Terapéutica Antiinfecciosa Diagnóstico Clínico de infección bacteriana (80% faringitis virósicas) Identificación bacteriológica Test de sensibilidad-Antibiograma (en discos o placas y por turbidimetría) Farmacología de los agentes antimicrobianos
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Terapéutica Antiinfecciosa - Facultad de · PDF fileINHIBIDORES DE LA PROTEASA SAQUINAVIR INDINAVIR. ... Afectan el metabolismo de ácidos nucleicos: ... Irritación local y.....
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Terapéutica Antiinfecciosa
Diagnóstico Clínico de infección bacteriana (80% faringitis virósicas)
Identificación bacteriológica
Test de sensibilidad-Antibiograma(en discos o placas y por turbidimetría)
CLASIFICACIÓN GENERAL DE ANTIMICROBIANOS ANTIVIROSICOS
Infecciones no HIV Aciclovir, Famciclovir, Ganciclovir, Oseltamivir, Zanamivir
Infecciones HIV ANÁLOGOS DE DIDEOXINUCLEÓSIDOS Inhiben transcriptasa inversa viral a. AZT o Azidotimidina o zidovudina b. ddA o dideoxiadenosina c. ddC o dideoxicitidina o zalcitabina d. ddI o dideoxiinosina o didanosina Interfiere con retrotranscriptasa viral Ribavirina
INHIB. NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NEVIRAPINE(Viramune) FOSCARNET DELAVIRDINE
X- QUIMIOTERAPICOS ANTIBACTERIANOS: Sulfonamidas Sulfonamidas + Trimetoprim Nitrofuranos Derivados de Naftiridina y Quinolonas
ANTIBIÓTICOSMecanismo de Acción
Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana: Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactams, Vancomicina, Teicoplanina, Anitifúngicos (Clotrimazol, Fluconazol, Itraconazol).
Afectan la membrana celular bacteriana: Interfieren con la permeabilidad y ocasionan pérdida de material intracelular: Polimixina, Antifúngicos (Nistatina, Anfotericina B).
4. ESPECTRO SELECTIVO O DIRIGIDO: Carbenicilina, Piperacilina, Mezlocilina, Ticarcilina
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
PENICILINAS
Son bactericidas, de primera elección en numerosas infecciones, escasos efectos
adversos y costo relativamente bajo
Clasificación penicilinas
GRUPO PENICILINA G: Bencilpenicilina o penicilina G (sales
sódicas o potásicas Benzilpenicilina Procaína Benzilpenicilina Benzatina
ÁCIDO RESISTENTES (uso oral) Fenoximetilpenicilina o Penicilina V
Clasificación Penicilinas
GRUPO PENICILINAS PENICILINASA- RESISTENTE o
ANTIESTAFILOCOCOS
Oxacilina Cloxacilina
Dicloxacilina Nafcilina Meticilina
Clasificación penicilinas
GRUPO DE ESPECTRO AMPLIADO : AMINOPENICILINAS
Ampicilina Amoxicilina
GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO DIRIGIDO Carbenicilina
Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina
MECANISMO ACCIÓN
Unión covalente con PBP (proteínas fijadoras de penicilinas) en la membrana citoplasmática que sirven para la última fase de síntesis de proteoglicanos que forman la pared BACTERIANA.
Se inhibe la transpeptidación, se inhibe síntesis de peptidoglicano, resultando en la formación de una pared bacteriana defectuosa y la célula muere por lisis
RESISTENCIA
Inactivación del ATB por ßlacta-masas (+común, + 100 ßlactamasas)
Modificación del sitio de unión PBP
Acceso difícil del ATB al sitio de unión PBP
Presencia de una bomba de egreso
Estructura penicilina
Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón– Segundo nivel– Tercer nivel
Cuarto nivel– Quinto nivel
Penicilinas Naturales Penicilinas G y V
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Susceptibles a hidrólisis por betalactamasas del estafilococo y de
bacilos G -
GRUPO PENICILINA G
USOSInfecciones por estreptococo beta hemolítico
Sífilis
Infecciones por anaeróbios (+): periodontales, pulmonares
Penicilina G: Administración: Acido lábil (no V.O.), se usa
por vía intravenosa para infecciones graves (endocarditis bacteriana) o intramuscular (benzatínica)
Ventajas: bajo costo, fácil administración, excelente penetración a los tejidos e índice terapéutico favorable .
Desventajas: degradación por el ácido gástrico, destrucción por las betalactamasas bacterianas, y su asociación con el desarrollo de reacción alérgica.
Formas de Presentación de la Penicilina G
Penicilina G cristalina Na o K
Penicilina G procaínica (mezcla molar igual de penicilina y procaína). Adm. IM. es potencialmente más alergénica que la penicilina G cristalina
Penicilina G benzatínica cuando se requieren niveles de penicilina por periodos prolongados de tratamiento: sífilis temprana o latente, tratamiento para celulitis estreptocóccica o faringitis, y profilaxis contra estreptococos betahemolíticos
Penicilina VFenoximetilpenicilina
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Cuarto nivel Quinto nivel
Penicilina V
Resiste la degradación por el ácido gástrico.
Administración oral, alejada de los alimentos (1 a 2 horas antes)
Indicadas primariamente para infecciones no graves que involucren la garganta o tejidos blandos
Grupo Penicilinas Penicilinasas - Resistentes
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Cuarto nivel Quinto nivel
GRUPO PENICILINAS PENICILINASA- RESISTENTE o ANTIESTAFILOCOCOS
Oxacilina- V.O
Cloxacilina – V.O
Dicloxacilina – V.O
Nafcilina – V.O
Meticilina- Vía parenteral
Prototipo: Dicloxacilina
Este grupo de penicilinas poseen una cadena
lateral que inhibe la acción de la penicilinasa
y por consiguiente previenen la apertura del
anillo betalactámico.
Meticilina: nefrotóxica
GRUPO PENICILINAS PENICILINASA- RESISTENTE o ANTIESTAFILOCOCOS
Penicilinas semisintéticas, resistentes a la penicilinasa de estafilococos.
Activa contra estafilo y estreptococos.
Inactivas contra enterococos, bacterias
anaeróbicas y cocos y bacilos G-
Grupo Penicilinas de Espectro Ampliado
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Cuarto nivel Quinto nivel
GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO AMINOPENICILINAS
Semisintéticas, retienen el espectro de las penicilinas y tienen actividad mejorada contra bacilos Gram-: Inactivadas por la penicilinasa
Ampicilina
Amoxicilina
GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO AMINOPENICILINAS
Amoxicilina: absorción por vía G.I. más
rápida y completa que Ampicilina.
Los alimentos no interfieren con su
absorción.
Ventaja: puede administrarse cada 8 hs
GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO AMINOPENICILINAS
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Cuarto nivel Quinto nivel
PENICILINAS DE ESPECTRO DIRIGIDOANTIPSEUDOMONAS
Carboxipenicilinas
Acción: Antipeseudomonas y enterobacterias: E. coli-proteus-enterobacter
Carbenicilina
Ticarcilina
PENICILINAS DE ESPECTRO DIRIGIDOANTIPSEUDOMONAS
UreidopenicilinasMayor actividad contra PSEUDOMONASKlebsiella y anaerobios Gram (+):Fusobacteri–Peptoestreptococos-Clostridium
Mezlocilina
Piperacilina
Se usan por vía parenteral. Infecciones graves
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
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Cuarto nivel Quinto nivel
Inhibidores betalactamasas
• ACIDO CLAVULÁNICO
• TAZOBACTAM
• SULBACTAM
Inactivadores “suicidas”
E.I: La combinación de inhibidores de betalactamasas con antibióticos betalactámicos es bien tolerada. Los efectos adversos en aproximadamente 10% de los pacientes. Gastrointestinales: (+ frecuentes) diarrea, nauseas y vómitos, flatulencia, distensión abdominal, gastritis, estomatitis , ↑ transaminasas
El uso de inhibidores de ßlactamasa + ATB ß lactámicos debe realizarse en forma científica y racional, solo en infecciones causadas por productores de ß lactamasas. Son agentes de reserva, de gran utilidad en infecciones muy específicas.
Ácido clavulánico
Amoxicilina + ácido clavulánico
otitis media, sinusitis, infecciones del tracto
respiratorio inferior, causadas por H. influenzae y B.
catarralis productoras de betalactamasas.
Tazobactam
Piperacilina + Tazobactamvía i.v. Útil en infecciones
hospitalarias respiratorias (neumonías),
intraabdominales, obstétricas - ginecológicas, en infecciones graves de
piel y tejidos blandos y en osteomielitis producida por agentes
multirresistentes
Sulbactam
Ampicilina + sulbactamuso parenteral - infecciones graves de piel,
infecciones ginecológicas e intraabdominales , infecciones respiratorias, infecciones de huesos y articulaciones, infecciones del SNC (meningitis),
infecciones urinarias y para la profilaxis quirúrgica.
Otras combinaciones: + Cefalosporinas
FARMACOCINÉTICA
Absorción V.O.: variable-depende de estabilidad en medio ácido y unión a proteínas (adm. alejadas de las comidas: 1 h antes o 2 después)
Absorción vía parenteral: completa y rápida. Grandes dosis por vía endovenosa (E.V.)
Formas especiales absorción retardada (P. Benzatínica) niveles sanguíneos y tisulares bajos por períodos prolongados. Infec. Strep. Beta hemolítico - sífilis
FARMACOCINÉTICA
Distribución corporal amplia.
No penetran la pared de las células
Niveles mas bajos que los
plasmáticos en SNC, próstata y ojos.
Mejora con meninges inflamadas
FARMACOCINÉTICA
Excreción: mayoría por vía renal
90% por secreción tubular
PROBENECID: altera la sec. tubular
También por saliva y leche materna
Vida media: 30-60 minutos
REACCIONES ADVERSASReacciones de Hipersensibilidad: rash
máculopapular o urticarial, fiebre, broncoespasmo, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens- Jhonson y anafilaxia
Irritación local y el dolor en el sitio de la inyección .
Diarrea, náuseas y vómitos Meticilina y Nafcilina pueden causar
granulocitopenia (en niños)Meticilina puede causar nefritis
RAM graves: Penicilina benzatínica Efectos adversos graves no inmunológicos a Penicilina BZ, por inyección intraarterial accidental en pacientes pediátricos (3 reportes). Efecto adverso conocido, grave, predecible y evitable.
La administración intravascular accidental, o cerca del paquete vasculo nervioso, puede producir complicaciones con daño neurovascular y/o compromiso de la circulación en sitio prox. o distales de la inyección. En Argentina fue reportado otro caso de necrosis del recto, vegiga neurogénica y déficit neurológico en el territorio ciático-poplíteo externo, como consecuencia de una inyección intraraterial accidental de penicilina benzatínica en un niño de 6 años de edad .También se ha descripto mielitis transversa, con parálisis permanente, gangrena que requirió amputación de dedos y porciones más proximales de extremidades y necrosis alrededor del sitio de la inyección.
Penicilina Benzatínica
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
CEFALOSPORINAS
Son bactericidas, de segunda elección en numerosas infecciones, escasos efectos
adversos y costo elevado
MECANISMO ACCIÓN
Unión covalente con PBP (proteínas fijadoras de penicilinas) en la membrana citoplasmática que sirven para la última fase de síntesis de proteoglicanos que forman la pared.
Se inhibe la transpeptidación, se inhibe síntesis de peptidoglicano y la célula muere
Autolisinas: enzimas bacterianas que remodelan y rompen la pared celular
RESISTENCIA
1. Inactivación del ATB por ßlactamasas (+común, + 100 ßlactamasas)
. ßlactamasas de stafilococos aureus, H.influenza y E. coli se relacionan con penicilinas y NO con cefalosporinas
. ßlactamasas producidas por pseudomonas, enterobacter todas hidrolizan penicilinas y cefalosporinas.
. Metalo- ßlactamasas: hidrolizan carbapenems
RESISTENCIA
2. Modificación del sitio de unión PBP
Esta es la resistencia del estafilococo a la meticilina ( baja afinidad para el ßlactamico)
RESISTENCIA
3. Acceso difícil del ATB al sitio de unión PBP
El acceso difícil ocurre con los G-( por la impemeabilización de la
membrana externa o regulación de las porinas)
4. Presencia de una bomba de egreso
Clasificación cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generación: (1964- 1969)Vía oral: Cefradina, Cefalexina Cefadroxilo
Vía parenteral: Cefalotina Cefapirina ,Cefazolina
Cefalosporinas de segunda generación: (1970-79)Vía oral:Cefaclor, Cefuroxima Cefatrizina, Cefprozil, Loracarbef
Vía parenteral: Cefamandol,Cefuroxima
CEFAMICINAS: Cefoxitina Cefotetan
Clasificación cefalosporinas
Cefalosporinas de tercera generación: (1980- 1989) resistentes a beta-lactamasas de G –
Excepción: Enterobacter cloacae, propensión a generar R
Ceftriaxona: N.gonorreae
Ceftazidima y Cefoperazona: únicas activas c Pseudomonas
Espectro AntibacterianoAmpliado contra G (-)
Gram (+): menor que las de 1er o 2da generación
Cefotaxima es la + activa del grupo
c/S.aureus Meticilino Sensible y S.pyogenes
Cefotaxima y ceftriaxona: c/neumococo
Actividad Anaerobia variable
Tercera Generación
La resistencia puede ser inducida rápidamente
durante la terapéutica por desrepresión
cromosómica de bacterias prod. ßlactamasas
Logran concentraciones terapéuticas en casi
todos los líquidos corporales, incluyendo LCR.
Cuarta generación
Comparable a las de 3ª generación
Un poco > resistencia a ßlactamasas
Util en infecciones nosocomiales con acinetobacter.
Cefepima : perfil similar a ceftazidima.
NO tienen indicación en APS
Farmacocinética1ª generación: oral y parenteral (i.m.), eliminación renal. Intervalo dosis varía de acuerdo al fármaco (6-8hs)
2ª generación:V. Oral y parenteral, eliminación renal Intervalo: variable 8-24 hs En gral. Las cefalosporinas son de rápida eliminación y t ½
corta
3ª generación: Oral y parenteral, eliminación renal (excepto ceftriaxona= 50% por bilis). Vida ½: 1 a 2 hs
Ceftriaxona (5 a 10 hs) 1dosis/díaIntervalo: oral= cada 12-24 hs
Usos clínicos 1ªgeneración
Rara vez son de 1ª elección. Streptococo pyogenes, S. aureus y otros G+(excepto cepas meticilino resistentes),También E.coli, anaerobios de la cavidad bucal (no B.fragilis)
V.oral: pueden usarse en Inf.T.Urinario, inf.menores por stafilococos y otras como celulitis o abscesos de tejidos blandos . NO en inf.graves.
Cefazolina(parenteral) de elección para profilaxis quirúrgica
(las de 2ª o 3ª no tienen ventajas y + caras)
Usos clínicos 2ª generación
Más activas que 1ª c/E.Coli, cubren además, H.Influenzae, B.catarralis:
Son de utilidad en Meningitis por neumococo, meningococo, H.influenzae y G- susceptible
Neumonías de origen comunitario
Indicadas en neutropénicos febriles
Sepsis Intra-Abdominal en combinación con Metronidazol
Enfermedades Venereas: CEFTRIAXONA: Gonorrea
4ª generación: = que 3ª
Usos clínicos 3ª generación
Ceftazidima y Cefoperazona
cuando se sospecha Infección Grave por
Pseudomona Aeruginosa:
infecciones hospitalarias, incluidas Neumonías e
Infecciones Urinarias post-instrumentación, Trat.
Empírico Neutropénico Febril
Conviene combinar con un segundo agente antipseudomonas
(aminoglucósido, quinolona, aztreonam)
Efectos indeseables cefalosporinas
Similares a todos los ß lactámicos Diarrea: es el + frecuente, todas las de
amplio espectro por v.o. pueden dar diarrea por la baja biosdisponibilidad, queda mucha cefalosporina en la luz intestinal
Hipersensibilidad: Indice de RAM cruzadas entre ßlactámicos 5-10%. Rash - Fiebre
Enfermedad del suero por inmunocomplejos con vasculitis severas, algunas de 2ª s/todo cefaclor
Efectos indeseables cefalosporinas
Similares a todos los ß lactámicos
Pseudolitiasis biliar: ceftriaxona, se elimina 50% por bilis, alterando la calidad de la bilis, pudiendo asociarse a imágenes ecográficas que confunden con litiasis biliar
Las de amplio espectro asociadas a severas alteraciones de la ecologia bacteriana, ↑selección cepas resistentes (* nosocomios con las de 3ª)
CARBAPENEMS
IMIPENEM
MEROPENEM
ERTAPENEM
CARBAPENEMS IMIPENEM
ß-lactámico de amplio espectro y alta potencia.
Inhibe el desarrollo del 90% de las bacterias de importancia
clínica.
CARBAPENEMS IMIPENEM
Se une a PBP1 PBP2 y PBP3
Se administra cada 8 hs (por efecto inhibitorio
postantibiótico)
CARBAPENEMS IMIPENEM
Espectro antibacteriano Bacterias aerobias
Gram+: a)Muy susceptibles: Streptococo pn., Strep.A y B, Stafilococo aureus
b) Medianam.suscept.: Enterococos (MIC 3ug/ml)
c) Resistentes: S.aureus meticilino resistente.
CARBAPENEMS IMIPENEM
Espectro antibacteriano Bacterias aerobias
Gram-:
Neisserias meningitidis, gonorreae y H.influenzae (MIC 0,2ug/ml- tanto ßlactamasas + como -)
Infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentesTratamiento empírico en personas que recibieron múltiples antibióticosInfecciones polimicrobianas: aerobios, anaerobios, Gram -, Infecciones intraabdiominales, tejidos blandos, osteomielitis.Infecciones urinarias complicadas (en lugar de quinolonas)Neumonías. Infec.a pseudomonas combinar imipenem + AGMonoterapia en pacientes neutropénicos febriles
NO USAR IMIPENEM: infecciones de la comunidad , profilaxis quirúrgica, infecciones por Stafilococos meticilino resistentes, infecciones a P. no aeruginosa
IMIPENEM usos clínicos
NO USAR IMIPENEM:
infecciones de la comunidad profilaxis quirúrgica infecciones por Stafilococos
meticilino resistentes infecciones a P. no aeruginosa
ERTAPENEMMed Lett Drugs Ther 44, 25-26.2002
Amplio espectro - Mejor cobertura anaerobia que ceftriaxona
Menos dosis/ día que piperacilina-tazobactam, ticarcilina/ clavulánico
Útil en infecciones por anaerobios. Opción adecuada p/tratamiento domiciliario NO ofrece ventajas respecto ceftriaxona en la
neumonía de la comunidad. A diferencia de imipenem y meropenem, NO es
activo c/ Pseudomona y Acinetobacter, NO debería usarse para el tratamiento empírico de las infecciones nosocomiales
MONOBACTAMS: AZTREONAMEspectro antibacteriano Bacterias aerobias Gram - (resistentes a betalactamasas)