Tera Pia Nut Ric Ional

IIRRMMAANNDDAADDEE DDOO SSEENNHHOORR JJEESSUUSS DDOOSS PPAASSSSOOSS EEHHOOSSPPIITTAALL DDEE CCAARRIIDDAADDEE

MMAANNUUAALL DDEE TTEERRAAPPIIAA DDEE NNUUTTRRIIÇÇÃÃOOPPAARREENNTTEERRAALL EE EENNTTEERRAALL

EEMMTTNN

FLORIANÓPOLIS 2001

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EEQQUUIIPPEE MMUULLTTIIPPRROOFFIISSSSIIOONNAALL DDEE TTEERRAAPPIIAA NNUUTTRRIICCIIOONNAALL

- EMTN -

José Roberto Carvalho Diener, MédicoEspecialista em Nutrição Parenteral e Enteral e em Medicina Intensiva

Coordenador da EMTM

Deise Marinho da Silva, EnfermeiraDiretora de Enfermagem

Patrícia Tomelin, Nutricionista

Lúcia Maria Pereira da Silveira, Farmacêutica

AGRADECIMENTO: À EMTN do Hospital Universitário da UFSC pela autorização deutilizar e adaptar parte do conteúdo do Manual de Terapia de Nutrição Parenteral eEnteral do HU – UFSC 2001

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SUMÁRIOIntrodução ................................................................................................

Atuação EMTN .........................................................................................

Indicações da Terapia Nutricional .........................................................

Estimativa das necessidades nutricionais ...........................................

Necessidades de calorias e proteínas.....................................

Necessidades de carboidratos, gorduras e água...................

Necessidades de eletrólitos e micronutrientes.......................

Nutrição Parenteral .................................................................................

Indicações, contra-indicações .........................................................

Como calcular as necessidades nutricionais..................................

Recomendações para a prescrição .................................................

Composição e características das soluções ..................................

Controle clínico e laboratorial...........................................................

Complicações.....................................................................................

Conduta na febre durante NPT .........................................................

Cuidados com o catéter venosos central ........................................

Procedimento para troca da solução de Nutrição parenteral .......

Administração de emulsão lipídica ................................................

Nutrição Enteral .................................................................................

Acesso ao trato gastrointestinal ...........................................

Recomendações para administração de medicamentos..............

Bibliografia ...............................................................................................

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INTRODUÇÃO

Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentosterapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional pormeio da Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes desatisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por viaoral.

Estima-se que quase metade dos adultos hospitalizados apresenta desnutriçãoleve ou moderada e que 5 a 10% apresenta desnutrição grave. A desnutriçãopredispõe ao desenvolvimento de inúmeras complicações e geralmente estáassociada com uma evolução clínica desfavorável. A manutenção ou a restauraçãode um estado nutricional adequado é um aspecto importante para orestabelecimento da saúde.

No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido aoestado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos einfecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições,principalmente quando a ingesta nutricional é insuficiente.

Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente emmelhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismoatuando na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem acorreção da desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação do deficit calórico-proteico que costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou ahospitalização, a otimização do estado metabólico incluindo a administração delíquidos e eletrólitos e a diminuição da morbidade com a consequente redução doperíodo de recuperação do doente.

Este manual contém o resumo da padronização dos procedimentos específicosdas várias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Todos osprofissionais envolvidos na assistência aos pacientes adultos internados no HCdevem observar a padronização de procedimentos e normatizações descritasindependente de pertencerem ou não à EMTN.

ATUAÇÃO DA EMTN

O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pelaassistência aos pacientes internados no Hospital de Caridade na avaliação eadministração da terapia de nutrição parenteral e enteral. A EMTN está disponívelpara consultoria e assessoria e também realiza visitas periódicas de avaliação aospacientes em terapia nutricional.

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A Terapia Nutricional e a atuação da ENTM estão regulamentadas pela AgênciaNacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde – Portarias 272 de 1998 e63 de 2000 (www.anvisa.gov.br).

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

São candidatos a TN doentes que não podem comer, não devem comer ou quenão comem o suficiente. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes dedesnutrição ou estão ou ficarão sem ingesta oral por mais de 5 - 7 dias. Tambémrecomenda-se TN precoce nos doentes criticamente enfermos como medida paramanter a integridade funcional do trato gastrointestinal e reduzir a incidência decomplicações infecciosas.

A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidadede vida. A decisão para iniciar TN basear-se-á no grau de comprometimentonutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doentepermanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral.

Sempre que possível optar pela nutrição enteral (NE) reservando a nutriçãoparenteral (NP) para as situações onde a via enteral está contra-indicada ou éinsuficiente para suprir todas as necessidades. Não encarar a NE e a NP comoterapêuticas antagônicas pois dependendo do caso está indicado uma ou outramodalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de ambas.

PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e asrotinas administrativas e operacionais do HC, tanto a nutrição parenteral quanto anutrição enteral devem ser prescritas em formulário próprio, em 2 vias.

O médico deve indicar a formulação e a velocidade de administração da NP. ANE deve ser preenchida pelo médico no campo Prescrição Médica e pelonutricionista no campo Prescrição Dietética. A primeira via das prescrições fica noprontuário e a segunda via será arquivada pela EMTM por 5 anos.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A avaliação nutricional visa identificar pacientes com comprometimento do estadonutricional ou com risco aumentado de desenvolver desnutrição. Deve-se analisar ahistória, a composição corporal, o estado bioquímico, a capacidade funcional e oestado metabólico do paciente. É possível avaliar o estado nutricional pormetodologia subjetiva e objetiva (ANEXO I).

A avaliação subjetiva global (ASG) é uma metodologia essencialmente clínica. Érápida, eficiente e tem baixo custo. Consta de uma rotina clínica que avalia; perdade peso, ingesta alimentar, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional,demanda metabólica, diagnóstico e exame físico dirigido ao estado nutricional.

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Quando realizada de maneira sistematizada fornece resultados comparáveis àavaliação objetiva por métodos antropométricos e bioquímicos.

ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Peso corporal

1. Pesar o paciente para obter o peso atual. Se existir edema, estimar o“peso seco” subtraindo o excesso causado pelo acúmulo de líquido.

+ tornozelo 1 kg++ joelho 3-4 kg+++ coxa 5-6 kg++++ anasarca 10-12 kg

2. Calcular o peso ideal a partir da altura em centímetros pela fórmula a ou b:

a. Mulher: 45,4 kg para 150 cm + 2,3 kg para cada 2,5 cmadicionaisHomem: 48,1 kg para 150 cm + 2,7 kg para cada 2,5 cmadicionais

b. IMC ideal (médio: 21 � e 22 �) x altura2 em metros

3. Para pacientes obesos acima de 125% do peso ideal, usar o pesoajustado no cálculo das necessidades nutricionais.

Peso ajustado = (peso atual – peso ideal). 0,25 + peso ideal

Necessidade calórica total

1. Estimativa rápida considerando o grau de estresse da condição clínica

25 cal/kg/dia estresse leve (infecção leve, cirurgia eletiva)30 cal/kg/dia estresse moderado (infecção grave, pós-op. complicado)35 cal/kg/dia estresse severo (sepse, trauma, pancreatite, queimado)

2. Estimativa do Gasto Energético de Repouso (GER) pela equação de Harris-Benedict e fator de correção para o grau de estresse

a. Cálculo do GER

Mulher = 655 + 9,7 peso em kg + 1,8 altura em cm – 4,7 idade anosHomem = 66 + 13,7 peso em kg + 5 altura em cm – 6,8 idade anos

*usar o peso atual. Em obesos > 125% do peso ideal usar o peso ajustado

b. Fatores de correção para o grau de estresse metabólico

cirurgia eletiva, infecção leve, pneumonia, AVC 1,2 – 1,3 GER

infecção grave, pós-op. complicado 1,4 – 1,5 GER

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SIRS, politrauma, pancreatite grave, grande queimado 1,5 – 1,7 GER

Necessidades de proteínas

1. Estimativa inicial pela condição clínica

a. Manutenção, sem estresse 0,8 – 1,0 g/kg/diab. Estresse leve a moderado 1,2 – 1,5 g/kg/diac. Estresse severo 1-5 – 2,0 g/kg/dia

2. Cálculo do Balanço Nitrogenado para avaliar o grau de catabolismo protéico eajustar o aporte de proteína.

a. Coletar urina de 24 horas as segundas-feiras para dosagem de uréia.A uréia representa 85% da excreção total de nitrogênio. Uma gramade nitrogênio representa a perda de 30 gramas de massa muscularmagra.

b. Multiplicar o valor da uréia em gramas por 0,46 para obter o N2

urinário e somar 4 gramas para as demais perdas.

c. Dividir a quantidade diária de proteína ingerida por 6,25 paradeterminar o nitrogênio ingerido.

d. O balanço nitrogenado representa a diferença do nitrogênio ingerido eo excretado. Um valor negativo traduz hipercatabolismo e indica anecessidade de aumentar o aporte de proteína. Um balançoequilibrado ou positivo indica uma oferta protéica adequada.

Necessidades de carboidratos

1. Uma quantidade mínima de 100 – 150 g de glicose deve ser administradadiariamente para suprir as necessidades metabólicas do SNC, tecidos dereparação, hemácias e leucócitos.

2. Um grama de carboidrato administrado por via enteral produz 4 calorias. Umgrama de glicose por via parenteral produz 3,4 calorias.

3. Em geral 50% das calorias totais são supridas pelos carboidratos (ou 70% dascalorias não protéicas).

4. A taxa ótima de infusão parenteral de glicose é de 4 – 5 mg/kg/min nãodevendo exceder 7 mg/kg/min.

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Necessidades de gorduras

1. Os lipídios são uma fonte calórica por excelência, produzindo 9 calorias porgrama. São componentes essenciais das membranas celulares e tambéminterferem na resposta inflamatória.

2. Regimes nutricionais sem lipídios desencadeiam deficiência de ácidos graxosessenciais com síndrome clínica característica. A oferta de 0,1 g/kg/dia deácido linolêico (ácido graxo essencial ω-6) é suficiente para prevenção.

3. Na nutrição enteral em geral 20-30% das calorias provém dos lipídios.

4. A suplementação de emulsão lipídica 1 a 2 vezes por semana é suficientepara evitar a síndrome de deficiência. A suplementação diária é recomendadaquando existe intolerância à glicose, no estresse metabólico acentuado e nanutrição parenteral por veia periférica.

5. Na suplementação parenteral diária administra-se 0,5 – 1,0 g/kg/dia de lipídiossob a forma de emulsão a 10 ou 20% (30 – 40% das calorias não protéicas).As emulsões a 20% contendo 50% de triglicerídeos de cadeia longa (TCL) e50% de cadeia média (TCM) parecem ser melhor metabolizadas.

Necessidades de água

a- O requerimento básico de água do adulto é estimado em 30-40 ml/kg/dia.Outra maneira de determinar é calcular 100 ml/kg para os primeiros 10 kg, 50ml/kg para os próximos 10 kg e 20 ml/kg para cada kg de peso adicional.

b- As perdas extras provenientes de SNG, fístulas, diarréia ou sudoreseexcessiva devem ser medidas ou estimadas e acrescidas ao requerimentobásico.

Necessidades de eletrólitos e micronutrientes

1. Os níveis séricos dos eletrólitos podem variar rapidamente no início da TN eportanto necessitam monitoração freqüente para melhor reposição. Asnecessidades diárias estão referidas abaixo.

Necessidades basais durante TN parenteral e enteral

Eletrólito

SódioPotássioCálcioFósforoMagnésio

Requerimento diário

1-2 mEq/kg1-2 mEq/kg10-15 mEq10-45 mmol10-25 mEq

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2. Os micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) são repostos nos pacientesem TN em quantidades iguais ou superiores às necessidades diáriasrecomendadas.

Necessidades diárias de vitaminas

Vitamina

A (UI)

D (UI)

E (UI)

K (mg)

C (mg)

B1 (mg)

B2 (mg)

B# (mg)

B5 (mg)

B6 (mg)

Ac. Fólico (µg)

Biotina (µg)

B12 (µg)

NDR

5000

200-400

3-12

2,5

30-95

0,3-1,6

0,4-1,8

5-20

2-7

0,3-2,2

25-400

10-100

0,3-2,6

Solução multivitaminica MVI

3300

200

10

-

100

3,0

3,6

40

15

4,0

400

60

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Necessidades diárias de oligoelementos

Zinco (mg)Cobre (mg)Cromo (µg)Manganês (mg)Selênio (µg)

Via enteral

11-251,5-3,050-200

2-555-770

Via parenteral

3-40,5-1,5

10-200,2-0,8

20-40

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NUTRIÇÃO PARENTERAL

A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional eexistir contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprirtodas as necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a NP podeser administrada por veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha definidapela duração prevista da NP, estado das veias periféricas e necessidadesnutricionais.

Indicações absolutas para nutrição parenteral

1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condições:

- ressecção intestinal maciça (> 70% delgado)- síndrome do intestino curto por doença prévia- doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal porpelo menos 5-7 dias: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn

2. Pancreatite severa necessitando repouso intestinal por mais de 5 dias

3. Fístula êntero-cutânea:- com indicação de repouso por mais de 5-7 dias- débito elevado (> 500 ml)- fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias

4. Transplante de medula óssea

5. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado

Indicações relativas para nutrição parenteral

1. Diarréia severa por má-absorção

2. Mucosite ou anorexia severa por quimioterapia, radioterapia ou transplante demedula óssea

3. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias

4. Sangramento gastrintestinal com necessidade de repouso GI prolongado

Contra-indicações

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A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ouquando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovaçãoque a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destespacientes.

Como calcular as necessidades nutricionais na nutrição parenteral

1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”. Sefor obeso usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso ideal.

2. Estimar a necessidade de proteínas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0-2,0dependendo do grau de estresse metabólico.

gramas de proteínas x 4 = calorias protéicas

3. Estimar a necessidade calórica total: a maioria dos pacientes necessita 25-30cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metabólico estimar 30-35 cal/kg/dia.Ou empregar a equação de Harris-Benedict com fator de correção.

4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipídios a ser administrada:

calorias não protéicas = calorias totais – calorias protéicas

*gramas de glicose = (0,7 x calorias não protéicas)/ 3.4

gramas de lipídio = (0,3 x calorias não protéicas)/ 9

*em regimes sem lipídio diário multiplicar por 1,0 (100% das calorias nãoprotéicas)

5. Calcular as necessidades diárias de líquidos e eletrólitos

água: 30-40 ml/kg/diasódio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/lpotássio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/lcloreto: 30-60 mEq/lcálcio: 10-15 mEq/diafósforo: 10-15 mMol/lmagnésio: 10-30 mEq/dia

6. Se os níveis de eletrólitos estiverem dentro da faixa habitual selecionar aformulação padronizada que melhor atenda as necessidades do paciente erepor as perdas adicionais fora da solução de NP.

7. Repor as necessidades diárias das vitaminas e oligoelementos com solução demultivitaminas (MVI) e solução de oligoelementos em soro à parte fora da NP.Nos pacientes com perdas intestinais elevadas, repor 12 mg de zinco por litrode líquido perdido mais o requerimento básico.

8. Para pacientes com necessidades especiais ou que necessitem restrição dealgum componente, prescrever formulação individualizada.

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Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral

1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmicaIndivíduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato séricoestiver dentro da faixa de normalidade.

2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade calculada igual oumenor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentração final de glicosedeve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada localpara preservar as veias.

3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado,comprovado radiologicamente. É recomendável cateter exclusivo para a NP delume único. Porém, se as condições do paciente exigirem cateter multi-lume,reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a via distal.

4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, glicose,uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina,globulina, colesterol, triglicerídeos, transaminases e fosfatase alcalina.

5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar asolução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem toleradaprogredir para 100% do calculado no dia seguinte.

6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regularsubcutânea para manter níveis glicêmicos abaixo de 200-220 mg/dl. Se osníveis se mantiverem abaixo de 200 mg/dl monitorar a glicemia de 24/24 horas.

7. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidosgraxos (administração 1-2 x por semana) e como fonte calórica (administraçãodiária). A administração diária é recomendada para pacientes com intolerânciaà glicose e pacientes gravemente enfermos com alto nível de estressemetabólico. Limitar a oferta a 20-30% das calorias não protéicas.

8. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas àssoluções de glicose e aminoácidos (mistura 3 em 1). Na administração isoladalimitar o tempo máximo de infusão a 12 horas para diminuir o risco decontaminação. Na administração conjunta na solução 3 em 1 o tempo máximode infusão é de 24 horas. A velocidade máxima de infusão da solução isoladaé de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da solução 20%).

9. Ao iniciar a administração de emulsão lipídica fazer teste de sensibilidadeinfundindo a solução a 30 ml/hora durante 30 minutos. Se bem toleradaaumentar para a velocidade programada. As infusões subseqüentes nãonecessitam teste.

10. Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos detriglicerídeos estiverem acima de 350-400 mg/dl.

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11. As prescrições devem ser encaminhadas para a Farmácia até as 12 horas.

Composição e características das soluções padronizadas de NP

NOME Nutriflex plus1000

Nutriflex plus2000

Clinimix2.75/10

Clinimix4.25/25

Volume ml 1000 2000 2000 2000

Aminoácidosg/l

48 48 27,5 42,5

Glicose g/l 150 150 100 250

Na mEq/l 37,2 37,2 35 35

K mEq/l 25 25 30 30

Ca mEq/l 7,2 7,2 4,5 4,5

Mg mEq/l 11,4 11,4 5 5

Cl mEq/l 35,5 35,5 39 39

Acetato mEq/l 22,9 22,9 51 70

Fósforommol/l

10 10 15 15

Kcal totais 702 1404 900 2040

Kcal np/g N2 66 66 77 125

Osmolaridademosmol/l

1400 1400 920 1825

Uso permitido central central periférico/central central

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Administração

As soluções padronizadas Clinimix e Nutriflex não necessitam refrigeração. .Verificar se a fórmula descrita no rótulo confere com a prescrição médica. Fazerpressão para romper a divisão interna conforme a recomendação de cadafabricante.

As soluções produzidas por empresas de manipulação são conservadas emgeladeira conforme as instruções de cada empresa. Retirar a solução da geladeira1-2 horas antes da administração. . Verificar se a fórmula descrita no rótulo conferecom a prescrição médica. Observar contra a luz procurando possíveis alteraçõescomo: mudança de coloração, presença de partículas, precipitação, etc. Caso sejadetectado alterações não violar o invólucro e devolver para a Farmácia.

Instalar a bolsa de N.P. com técnica asséptica, fazendo uso de máscara. Antesde desconectar a junção cateter-equipo, realizar anti-sepsia da mesma com álcool70%, PVPI ou clorexidina. O equipo deve ser trocado juntamente com cada trocade bolsa de solução parenteral. Conectar o novo equipo segurando as duasextremidades com gaze estéril, sem que haja toque da mão na junção. Cobrir ajunção com gaze estéril, fixar com esparadrapo, de forma isolada do curativo dapunção.

Administrar a solução com bomba de infusão. O volume inicial não deveultrapassar 50 ml/hora nas primeiras 24 horas. Não fazer redução nem aumento degotejamento a fim de compensar planos atrasados. Trocar o frasco no horárioprevisto. Quando houver interrupção da infusão da solução, instalar soro glicosado10%.

Realizar dosagem capilar de glicemia de 6/6 horas e administrar insulina regularsubcutânea para manter níveis glicêmicos abaixo de 200-220 mg/dl. Após seconhecer a necessidade diária de insulina, pode-se repor a mesma na solução deNPT. Iniciar adicionando 50% da necessidade diária na solução e aumentarprogressivamente até obter a estabilização da glicemia.

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Controle clínico e laboratorial

A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para ajustar a NPT eprincipalmente para prevenir e corrigir precocemente possíveis complicações.Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da NPT e depois a cada 2semanas. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir registro dossinais vitais, exame físico e pesagem diária ou no mínimo 3 vezes por semana.

Parâmetros e freqüência dos controles

Inicial Diário Semanal 2/2 Semanas

Avaliação nutricional x x

Peso, balanço hídrico x x

Glicemia capilar 6/6 hs x (12/12 hs)

Glicemia, Na, K, Ca, P,Mg, uréia, creatinina,hemograma, TG

x x

Balanço nitrogenado x

Albumina e globulinas

TGO, TGP, bilirrubinas,

Fosfatase alcalina

x x

Coletar urina de 24 horas às segundas-feiras para dosagem de uréia edeterminação do balanço nitrogenado. A excreção urinária de nitrogênio avaliadaisoladamente permite estimar a magnitude do estresse metabólico à que o doenteestá submetido e auxilia na definição da composição do substrato nutricional à seradministrado.

O balanço nitrogenado por sua vez é um indicador útil para acompanhar aeficácia da NP que está sendo administrada. Um balanço negativo indica que a TNnão está sendo suficiente frente às demandas metabólicas do doente e necessitaser ajustada. Já um balanço equilibrado ou positivo indica uma oferta adequada denutrientes. Nos doentes com disfunção renal a taxa de aparecimento de nitrogêniourêico no sangue deve ser computada no balanço.

Grau de estresse metabólico

Leve Moderado Severo

N2 urina 24 hs

g/dia5-10 11-15 >15

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Complicações da nutrição parenteral

As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e sãoclassificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas.

Mecânicas

PneumotóraxHemotóraxEmbolia gasosaTrombose venosaRuptura do cateter

Metabólicas

HiperglicemiaHipoK, hipoMg, hipoPEsteatose hepáticaProdução excessiva CO2

Deficiência de ácidos graxos

Infecciosas

Sepse relacionada ao CVCTromboflebite sépticaPredisposição às infecçõesem geral

Conduta na febre durante a nutrição parenteral

A sepse relacionada à linha venosa é a complicação mais comum e a maisimportante e é indistinguível da sepse que se origina em outros focos de infecção.Em hospitais onde não existe um protocolo adequado de manejo, a incidência desepse pode chegar a 26% dos doentes. Já nos locais que seguem um protocoloestrito de cuidados esta incidência se mantém historicamente entre 3 e 5%.

Na suspeita de sepse relacionada à linha venosa, a decisão entre manter ocateter, retirá-lo ou trocá-lo com um fio-guia, deve ser individualizada para cadadoente e depende do tempo de uso do cateter, da necessidade de manter o acessovenoso profundo e do risco de estabelecer um novo acesso. Se o local de inserçãotiver aparência normal e se uma outra causa for encontrada para explicar a origemda sepse, o cateter pode permanecer, deve ser colhido sangue por veia periféricapara hemocultura e ser instituído tratamento adequado para a causa diagnosticada.

Se nenhuma causa for identificada ou se houver purulência no local de inserção,o cateter deve ser removido e encaminhado para estudo microbiológico. Se nãohouver sinais de infecção no local de inserção, uma substituição do cateter atravésde fio-guia pode ser empregada. Os resultados dos exames microbiológicos,determinarão se o cateter trocado poderá permanecer ou se também deverá serretirado e substituído por um novo acesso venoso em outro sítio anatômico.

Nos casos de sepse relacionada ao cateter, comprovados por hemoculturaspositivas e manifestações clínicas compatíveis, iniciar antibioticoterapia adequadapor um período de 14-21 dias. É aconselhável solicitar parecer da Comissão deControle de Infecção Hospitalar.

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CUIDADOS COM CATETER VENOSO CENTRAL

O cuidado adequado com o CVC e a linha venosa é fundamental para manter aesterilidade do sistema e evitar complicações infecciosas. Prestar atençãoprincipalmente para as conexões na ponta do equipo, canhão do cateter, extensãodo equipo e no orifício cutâneo. O curativo é realizado de rotina de 48 em 48 horascom técnica asséptica e deve ser coordenado com a troca da solução de NP,equipo e extensão. O curativo deve ser realizado imediatamente toda vez queestiver úmido, solto ou com sangue.

Procedimento de troca do curativo

A troca eletiva do curativo será realizada as segundas, quartas e sextas-feiras demaneira coordenada com a troca da solução de NP. Todos os passos devemobedecer estritamente os princípios de assepsia. O enfermeiro é o responável pelarealização do curativo.

1. Juntar todo o material necessário: próxima bolsa de NP, equipo dabomba de infusão, extensão de equipo e pacote de curativo , povidineou clorhexidine, luva de procedimento, luva estéril, álcool 70% eesparadrapo,

2. Lavar as mãos com povidine ou clorhexidina.3. Preparar o novo sistema de NP: perfurar a bolsa com o equipo,

pendurar a bolsa, conectar a extensão mantendo a esterilidade detodas as conexões, encher o equipo com a solução.

4. Colocar máscara em si próprio e colocar máscara no paciente, abrir opacote de curativo.

5. Lavar as mãos novamente com clorhexidina.6. Remover o curativo velho cuidadosamente: não tocar a área que

estava coberta pelo curativo.7. Colocar luva de procedimento.8. Limpar a conexão equipo-extensão a ser aberta com álcool 70%.

Solicitar que o paciente prenda a respiração, desconectar o extensor,conectar o novo sitema, iniciar gotejamento lento, desligar a soluçãoantiga.

9. Remover o par de luvas de procedimento e colocar luva estéril.10. Limpar a área de entrada do cateter com movimento circular com

swab embebido em povidine ou clorhexidina, do centro para fora.Repetir o passo com o segundo swab e depois com o terceiro. Deixarsecar.

11. Cobrir com curativo convencional.12. Fixar uma alça de equipo sobre o curativo com esparadrapo (permite

movimento do paciente sem puxar o cateter).13. Datar e assinar o curativo.14. Colocar o equipo na bomba de infusão, ligar a bomba e ajustar a

velocidade de administração.

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15. Registrar o procedimento no prontuário, anotando o estado do orifíciocutâneo de entrada do cateter.

16. Comunicar o médico assistente se houver hiperemia ou purulência noorifício cutâneo.

Cuidados com o sistema de infusão

1. Lavar as mãos cuidadosamente antes de qualquer manipulação dalinha venosa.

2. Limitar o tempo de infusão de cada bolsa a 24 horas.3. Trocar o equipo de administração cada vez que a bolsa for trocada.4. Trocar todo o sistema de infusão a cada vez que ocorrer toque

inadvertido que viole a esterilidade do sistema.5. Não usar torneiras em nenhum ponto da linha venosa.6. Não permitir nenhuma adição de medicamentos, eletrólitos ou

vitaminas à solução de NP na unidade de internação.7. Não permitir nenhuma infusão simultânea de soro, sangue ou

medicação na linha venosa da NPT.8. Usar sempre bomba de infusão para administrar a NP.9. Manter rigorosamente a velocidade de administração. Não alterar a

velocidade prescrita em nenhuma circunstância.

Procedimento para troca da solução de NP

Este procedimento é realizado nos dias alternados em que não é efetuado a trocado curativo do CVC.

1. Para as soluções mantidas sob refrigeração, retirar a bolsa de NP dorefrigerador 30 minutos antes da troca. As bolsas Nutriflex e Clinimixnão precisam de refrigeração.

2. Inspecionar a solução para verificar partículas, turbidez ouvazamentos.

3. Verificar o rótulo. Confirmar o nome do paciente, velocidade deinfusão e via de administração.

4. Lavar as mãos cuidadosamente com povidine ou clorhexidina.5. Passar com gaze álcool 70% numa bandeja de inox para servir de

apoio.6. Introduzir o equipo na bolsa de NP, encher o equipo com solução,

retirar todo o ar e recolocar o protetor na ponta do equipo, mantendo aesterilidade do sistema.

7. Colocar o paciente em posição horizontal.8. Abrir uma cuba estéril contendo gaze. Usar o papel da embalagem

para criar um campo estéril. Embeber as gazes na cuba com álcool70%.

9. Colocar luva de procedimento.

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10. Limpar a conexão equipo-extensor a ser aberta, com gaze embebidaem álcool 70%.

11. Colocar uma gaze embaixo da junção do equipo velho com o extensorpara criar um campo estéril.

12. Solicitar ao paciente para prender a respiração. Desconectar o equipovelho e conectar imediatamente o novo equipo.

13. Iniciar o gotejamento lento da nova solução. Desligar a bomba deinfusão, retirar o equipo velho, colocar o equipo novo e reiniciar ainfusão na velocidade prescrita. Regular o volume a ser infundido.

ATENÇÃO: Instalar soro glicosado 10% 80 ml/hora quando houver interrupção dainfusão de NPT por qualquer motivo. Interromper a administração de solução daNPT em caso de choque pirogênico trocando inclusive o equipo.

Administração de emulsão lipídica

1. Assim como na solução de NP, deve-se conservar em refrigerador a 40Cretirando no mínimo 2 horas antes da administração.

2. Administrar a solução em veia periférica ou central, conforme prescrição,através de bomba de infusão, iniciando com 30ml/hora por 30 minutos eaumentando progressivamente até atingir o volume desejado. A infusão deveser limitada a no máximo 24 horas. Adaptar o equipo próprio à solução comrigorosa assepsia, fazendo anti-sepsia da boca do frasco com PVPI ouclorohexidrina.

3. Estar atento a reações adversas imediatas: tremores, dispnéia, náuseas,vômitos, sudorese, calafrios e sonolência. Os efeitos colaterais podem estarligados à velocidade da infusão, formação do embolismo, microembolismogorduroso, infecções, alterações metabólicas e doença de base do paciente.

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NUTRIÇÃO ENTERAL

Segundo a Resolução nº 63 de 06/07/00 da ANVS/MS a Terapia de NutriçãoEnteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos paramanutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutriçãoenteral.

A nutrição enteral é a primeira opção para nutrir os pacientes com tratogastrointestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridadeda mucosa intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica ereduz a incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo,quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é maiseconômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicaçõesinfecciosas e metabólicas.

A NE precoce (24-72 hs após a admissão) está indicada nos pacienteshipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRSque apresentem trato gastrintestinal funcionante. Pacientes submetidos àventilação mecânica prolongada e demais pacientes que estejam em jejum pormais de 7 dias também são candidatos à terapia nutricional enteral. A NE seráiniciada com a sonda em posição gástrica, a não ser que exista contra-indicaçãoespecífica (risco elevado de aspiração, gastroparesia ou pancreatite aguda).

A NE está contra-indicada na presença de obstrução intestinal, hemorragiadigestiva, íleo severo, pancreatite aguda grave, anastomose gastrintestinal distalrecente, diarréia severa e vômitos incontroláveis.

Indicações

Desnutridos: jejum > 3 diasBem nutridos: jejum > 5 diasHipermetabólicos: precoce

Contra-indicações

Instabilidade hemodinâmicaObstrução intestinalPeritonite severaAnastomose gastrintestinal recenteSangramento digestivo maciço

Condições onde a nutrição enteral é comumente empregada

Sepse Cirurgias de cabeça e pescoçoPolitrauma Desnutrição graveQueimaduras extensas Doença inflamatória intestinalComa prolongado Fístula êntero-cutânea de baixo débitoInsuficiência respiratória Obstrução de esôfago

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Acesso ao trato gastrintestinalSONDAGEM NASOGÁSTRICA OU NASOENTERAL

ÉÉ aa ppaassssaaggeemm ddaa ssoonnddaa aattrraavvééss ddoo nnaarriizz oouu ddaa bbooccaa aattéé oo eessttôômmaaggoo oouu jjeejjuunnoo..TTeemm ppoorr ffiinnaalliiddaaddee aaddmmiinniissttrraarr nnuuttrriieenntteess nnoo eessttôômmaaggoo oouu nnoo dduuooddeennoo//jjeejjuunnoo..

MATERIAL:• Sonda nasogástrica 10 ou 12 Fr ou sonda nasojejunal 10 ou 12Fr• Guia flexível• Esparadrapo• Seringa 20 ml• Lubrificante ( água, solução salina ou gel solúvel em água ).• Gazes.• Cuba-rim• Copo com água para teste.• Toalha de rosto.• Estetoscópio.

TÉCNICA DE INSERÇÃO:• Explicar o procedimento ao paciente.• Proteger o paciente e a cama com a toalha, posicionando-o sentado. Se não

tiver condições para colaborar, fletir a cabeça para frente.• Retirar próteses dentárias, se necessário.• Medir o comprimento da sonda a partir do lóbulo da orelha até a base do nariz

e desta até a parte inferior do apêndice xifóide e acrescentar mais 03 cm. Paraposicionamento jejunal acrescentar 20 cm. Marcá-la com esparadrapo paravisualizar o tamanho da sonda a ser introduzida.

• Posicionar o paciente em semi-fowler, mantendo a cabeça em posição dedeglutição ( fletida para frente ).

• Testar as narinas e introduzir a sonda lubrificada na narina mais desobstruída.Passar a sonda até a nasofaringe, dirigindo-a para baixo e para trás. Quando asonda alcançar a faringe solicitar que o paciente degluta e se necessário dar-lheum gole de água.

• Não forçar a passagem da sonda caso esta apresente resistência. A rotaçãosuave pode ajudar.

• Suspender a progressão da sonda caso o paciente apresentar náuseas,vômitos, tosse, dispnéia ou cianose.

• Verificar se a sonda está no estômago, utilizando sempre os testes abaixo:a) Mergulhar a ponta externa da sonda na água e pedir ao cliente que expire,

se borbulhar, a sonda pode estar no pulmão e deve ser retirada.b) Adaptar uma seringa na ponta externa da sonda, insuflar ar 10 ml e

auscultar o estômago com estetoscópio. A entrada de ar no estômago provoca umruído característico do tipo bolhas na água.

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• Fixar a sonda. Trocar o local da fixação diariamente para evitar irritação eescamação da pele.

• Solicitar RX de abdome para comprovar o posicionamento da sonda.• Preencher o protocolo de acesso enteral.• Fazer higiene oral conforme prescrição de enfermagem.• Limpar diariamente a narina na qual a sonda está introduzida.• Aplicar creme ou vaselina nos lábios e narinas para prevenir a formação de

crostas.• Manter a cabeça do paciente elevada 30º no mínimo, enquanto o mesmo

permanecer com a sonda, a fim de minimizar o refluxo gastroesofagiano.• Manter o paciente em semi-fowler durante todo o período em que estiver

recebendo dieta

Nos doentes com dificuldade de esvaziamento gástrico e risco elevado de bronco-aspiração indica-se o posicionamento jejunal da sonda. Recomenda-se administrarmetoclopramida, por via endovenosa, previamente à introdução e deixar uma alçade 15-20 cm para permitir a progressão da sonda. O doente deve permanecer emdecúbito lateral direito por 1-2 horas para facilitar a migração através do piloro. Apassagem espontânea acontece em menos de 50% dos doentes. Também se podelançar mão de técnicas de manipulação às cegas e técnicas com contrôleradioscópico que conseguem a passagem trans-pilórica em 85% das vezes. Outraalterrnativa é a colocação trans-pilórica sob visão direta por endoscopia digestiva.

Quando a duração prevista da NE for superior à 30 dias, está justificado arealização de gastrostomia ou jejunostomia. As técnicas percutâneas endoscópicasdevem ser preferencialmente utilizadas quando disponíveis. Os acessospercutâneos podem ser realizados a beira do leito com anestesia local e índices decomplicações e mortalidade menores do que os acessos cirúrgicos convencionais.

Considerar a realização de jejunostomia trans-operatória por cateter nospolitraumatizados submetidos à laparotomia, nas cirurgias abdominais extensas emdoentes com risco de desenvolver complicações e nos doentes submetidos àressecções de neoplasias que serão tratados com quimioterapia ou radioterapiaintensiva. Se houver estabilidade hemodinâmica a NE pode ser iniciadaprecocemente após a cirurgia pois o intestino delgado é menos afetado pelo íleopós-operatório do que o estômago e o cólon.

Prescrição médica da nutrição enteral

A prescrição médica da NE compreende a determinação das diretrizes,prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estadoclínico nutricional do paciente. Deve especificar o volume total diário, a necessidadecalórica e protéica, a posição da sonda (gástrica, jejunal ou jejunostomia) e amaneira de administração (contínua ou intermitente). Especificar também anecessidade suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes àsdoenças presentes (diabetes mellitus etc).

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Prescrição dietética da nutrição enteral

A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou dacomposição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas dopaciente, de acordo com a prescrição médica.

A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada (poliméricapadrão, polimérica especializada ou oligomérica), o volume e o valor calórico aserem administrado em 24 horas, a densidade calórica, o teor de proteínas/dia, avelocidade de infusão, além de especificar alterações na composição química porrestrição ou acréscimo de nutrientes.

Seleção e características das formulações enterais

A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do pacientesuas necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as restriçõescausadas pela doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, aosmolaridade, o conteúdo dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos. As dietasenterais são classificadas em dois grupos; artesanais e quimicamente definidas (asdietas disponíveis no HC estão discriminadas abaixo).

a - artesanais ou naturais: preparadas com alimentos “in natura” e ouindustrializados, preparados integralmente na sala de manipulação de NE.

b - industrializados ou quimicamente definidas: formuladas e preparadasintegralmente pela indústria farmacêutica, exigindo pequena manipulação. Existemapresentações em pó e líquida.

1 - poliméricas: os nutrientes apresentam-se na sua forma intacta resultando emsolução de baixa osmolaridade e menor custo. Podem apresentar lactose ou não,sacarose ou não. As poliméricas padrão tem uma densidade calórica de 1,0kcal/ml; fornecem proteínas, carboidratos, lipídeos, vitaminas e sais minerais emquantidades suficientes para manter o estado nutricional. As poliméricasespecializadas apresentam acréscimo, diminuição ou modificação de nutrientes.Por exemplo, dietas para pacientes com insuficiência renal, pulmonar ou hepática.Estas dietas podem ter densidade calórica de 1,2 ou 1,5 kcal/ml.2 - oligoméricas ou com proteínas hidrolisadas: os nutrientes se encontram emforma mais simples ou hidrolisada como oligossacarídeos ou oligopeptídeos. Estasformulações requerem menor digestão e são melhor absorvidas do que aspoliméricas. São usadas em sondas nasojejunais ou jejunostomias.

3 - elementares ou monoméricas: constituídas de aminoácidos cristalinos, açúcaressimples, ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais.

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FORMULAÇÕES ENTERAIS SISTEMA FECHADO DISPONÍVEIS

Produto Característica DensidadeCalóricakcal/ml

kcal nãoproteica porgrama N2

PTNg/l%

CHO g/l %

LIP g/l %

Hiper Diet

Standard

(Support)

500 e 1000 ml

s/sacarose

s/lactose

1,0 290 4016%

12349%

3935%

Hiper Diet

Multi Fiber

(Support)

500 e 1000 ml

fibras 15g/l

49% sol

51% insol

1,0 290 4016%

12349%

3935%

Hiper Diet

Energy Plus

(Support)

500 mls/lactoses/sacarose

1,5 440 6016%

18449%

5835%

Hiper Diet

HP/HG

(Support)

500 mlhiperproteicaglutamina 15g/ls/sacaroses/lactose

1,25 80:1 7524%

13042%

4934%

Peptison

(Support)

500 e 1000 ml

oligopeptídeos1, 0 145:1 40

16%18875%

105%

Impact(Novartis)

1000 mlarginina 12,5 g/limunomodulaçãouso restrito

1,0 71:1 5622%

13053%

2825%

Conteúdo de água livre nas fórmulas enterais

1,0 kcal/ml

1,5 kcal/ml

2,0 kcal/ml

80-86% de água

76-78% de água

69-71% de águaAdministração

No Hospital de Caridade emprega-se formulações em sistema fechado as quaispodem ser administradas de maneira contínua ou intermitente. A seguinte rotina érecomendada na administração contínua:

1. Iniciar a administração na velocidade de infusão de 30 ml/hora durante 4horas.

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2. Após estas 4 horas aspirar a sonda com seringa de 20 ou 50 ml para avaliaro resíduo gástrico.

3. Se >200 ml retornar 200 ml do aspirado ao paciente, suspender aadministração por 4 horas e iniciar Plasil® ou Plamet® 10 mg de 6/6horas.Reiniciar a dieta se volume residual < 200 ml em nova aspiração após 4horas.

4. Se <200 ml retornar o aspirado ao paciente, aumentar a velocidade deinfusão para 50 ml/hora e manter até a manhã seguinte.

5. Aumentar a velocidade de infusão em 25 ml/hora a cada 12 horas, se houvertolerância, até alcançar a velocidade final calculada anteriormente.

6. Verificar o volume residual gástrico de 4/4 horas durante 48 horas, depoisespaçar para 12/12 horas.

7. Lavar a sonda com 20 ml de água estéril de 4/4 horas.

8. Lavar a sonda com 20 ml de água estéril antes e após a administração dequalquer medicação. Usar de preferência medicação em apresentaçãolíquida. Comprimidos que se dissolvam totalmente em água, podem sermacerados e previamente dissolvidos em 20 ml de água.

9. Interrromper a administração da dieta em caso de distensão abdominalimportante, resíduo gástrico >200 ml, vômitos ou suspeita de bronco-aspiração.

10. Considerar a necessidade de posicionamento jejunal da sonda quandohouver risco muito elevado de bronco-aspiração ou volume residual gástricoseguidamente >200 ml sugerindo gastroparesia. Mesmo se existirgastroparesia, na maioria das vezes, é possível a administração jejunalefetiva.

Complicações da nutrição enteral

Cerca de 10 a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvemcomplicações relacionadas ao método.

Dentre as complicações, a aspiração bronco-pulmonar é uma das mais graves etemidas, ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nível deconsciência. Ela pode ocorrer de forma assintomática, ou desencadear quadros depneumonia aspirativa ou insuficiência respiratória aguda por aspiração maciça. Nãoestá provado que o posicionamento jejunal da sonda reduza significativamente orisco da aspiração. A elevação da cabeceira a 30 graus e a verificação periódica doresíduo gástrico são os meios recomendados para prevenir ou minimizar estacomplicação.

A diarréia é uma ocorrência comum em doentes recebendo NE e freqüentementeé atribuída à dieta, porém, apenas em 20% das vezes a dieta é a responsável. Asmedicações administradas pela sonda respondem por 61% dos casos e as

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infecções por Clostridium difficile por 17%. A diarréia associada à dieta, na maioriadas vezes, é de origem osmótica devido à má-absorção dos nutrientes causada pordesnutrição, antibióticoterapia ou hipoalbuminemia. Outra causa potencial dediarréia é a contaminação bacteriana devido ao preparo ou manipulaçãoinadequados da dieta.

As complicações associadas com a NE podem ser prevenidas e minimizadaspela monitoração preferencialmente obedecendo à um protocolo rígido de controleque inclua a administração da dieta, a avaliação da tolerância gastrintestinal e obalanço hidroeletrolítico.

Gastrintestinais

Distensão abdominalVômitosDiarréiaEsofagite

Mecânicas

Obstrução da sondaPerfuração de órgãosPosição incorreta SEinfusão venosa

Infecciosas

Pneumonia aspirativaSinusiteOtite média

Metabólicas

Sobrecarga hídricaHiperglicemiaSuperalimentaçãoDesequilíbrios hidro-eletrolíticos

Recomendações para administrar medicamentos por sonda enteral

Muitos medicamentos podem ser administrados por SE como uma alternativamais econômica e mais segura do que a administração parenteral. Porém antes daadministração deve ser verificado as particularidades farmacológicas daapresentação e obedecidas as recomendações abaixo.

1. Nunca misturar a medicação com a formulação enteral. Lavar a SE com 20 a30 ml de água antes e após a administração da droga.

2. Evitar administração conjunta de drogas. Administrar cada item emseparado, lavando sempre com água entre cada medicamento.

3. Não empregar apresentações de liberação lenta ou especial.

4. Diluir as apresentações líquidas hipertônicas com 30-60 ml de água.

5. Suspender a infusão da dieta por 1 hora antes e 1 hora após paramedicações que sofrem diminuição da absorção na presença de alimentoscomo: fenitoína, captopril e quinolonas.

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