Teorías del Espectro Depresión - Ansiedad como potencial para riesgo suicida Carlos A. Cabán, M.D., D.F.A.P.A.

Teorías del EspectroTeorías del Espectro Depresión - Ansiedad Depresión - Ansiedad

como potencial para riesgo suicidacomo potencial para riesgo suicida

Carlos A. Cabán, M.D., D.F.A.P.A.

ObjetivosObjetivos

• Familiarizar con las teorías de depresión y ansiedad las entidades más comunes.

• Familiarizar con el espectro de los desórdenes.

• Datos básicos de los mecanismos envueltos.

• Impacto psicosocial.

PremisasPremisas

• Definiciones básicas

• Interfases

• Espectro (Universidad Pisa, Pittsburgh, San Diego) subumbrales, comorbilidad.

Modelos de Espectro en PsiquiatríaModelos de Espectro en Psiquiatría

• OCS (Hollander, 1995)

• Schizophrenia S.(Kety,1975; Andreasen, 1995; Winokur, 1984)

• Espectro Bipolar (Akiskal, 1995)

• Pánico Agorafobia S.(Cassano, 1997)

• Espectro de ánimo (Cassano, 1999)

AntecedentesAntecedentes

• Las categorías actuales fallan en conceptualizar el continuum entre los síntomas clásicos y las aúreas del prodromo, presentaciones atípicas o psicopatología subclínica.

Concepto de EspectroConcepto de Espectro

• Los síntomas, signos, rasgos, estilos de vida y razgos de personalidad están ligados en forma dimensional, INDEPENDIENTE, de los criterios clásicos de diagnóstico.

• Se crea realmente un continuum que a veces no corresponde a las definiciones clásicas de las condiciones.

DepresiónDepresión

• Es un trastorno en el estado de ánimo de la persona, que se traduce en una alteración en el funcionamiento biológico, social y profesional.

EpidemiologEpidemiologííaa

• El 17% de la población en los Estados Unidos reporta haber tenido un episodio depresivo a lo largo de su vida.

• La edad promedio es tarde en los 20’s. La mayoría de los casos cerca de los 40’s.

• Duración de seis meses a dos años sin tratamiento.

Es pobremente diagnosticadaEs pobremente diagnosticada

• La mayoría de las personas que padecen de depresión pasan desapersividas a su médico primario.

• Se estime en un 22.7% los casos que se tratan

• Se encontró que solo un 13.7% recibían dosis

adecuadas de antidepresivos.Well KB et al. Am .J Psychiatry1994,151 694

DisfunciDisfuncióón Socialn Social

• Se considera más devastadora que otras condiciones crónicas como:

– Hipertensión Arterial– Diabetes mellitus– Osteoartritis

• Wells K.B. et al. J.A.M.A.1989, 262; 914-919.

Costo EconCosto Econóómicomico

• Se considera una enfermedad desastrosa económicamente.

• El costo directo se estima en 45.2 billones.• Afecta a uno de cada cinco ciudadanos.• 24 billones se pierden directamente en

ausentismo y baja productividad.Paul keck Jr.M.D. A.P.A.1997

Factores de riesgoFactores de riesgo

• Historial. Familiar

• Sexo femenino

• Estrésores de vida

• Patrones de personalidad

• Pérdida de los padres antes de los 11 años

• Desorden de ansiedad.

• Episodios previos

• Problemas de sueño

CronicidadCronicidad

Probabilidad de recurrencia:

• Un episodio-------50%

• Dos episodios----80%

• Tres episodios----90%

Cirterios DSMIV TRCirterios DSMIV TR

• +/- 5 síntomas incluyendo estado de ánimo deprimido y/o anedonia.

• Otros síntomas por lo menos por dos semanas.

• Cambio en peso.

• Cambio en actividad psicomotora.

• Pérdida de energía.

DSM- IV-TRDSM- IV-TR

• Sentimientos de menosvalía

• Culpa excesiva o inapropiada

• Baja concentración

• Problemas de sueño

• Ideas recurrentes de muerte o suicidio

PRESCRIPTIONS FOR ENERGY CAPSDr. Jenike MD Harvard Medical School

S I G ; E C A P S

DepresiDepresióón y Suicidion y Suicidio

• Apróximadamente el 15% se suicida.• 30 veces más riesgo que la población general.• Factores de riesgo; historial previo de intentos,

historial familiar de intentos, paso de hospital a ambulatorio.

• Desempleo*, divorcio, vivir solo.• EXPLORAR

Evolución de la psicofarmacologíaEvolución de la psicofarmacología

• 1. E.C.T

• 2. Isoniacina, Reserpina

• 3. Tricíclicos

• 4. IERS

• 5. IERSNE

• 6. Potenciación

• 7. En el desarrollo, bloqueadores de la Proteína P)

Objetivos TerapéuticosObjetivos Terapéuticos

Controlar mejorar los síntomas

Promover un mejor funcionamiento

Mejorar la calidad de vida

Prevenir relapsos y/o recurrencias

Reducir la carga al sistema de salud

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

• Primeros desarrollos- por CARAMBOLA

• NUEVOS MEDICAMENTOS

• -Por manipulación Molecular

*farmacocinética

*farmacodinámica

MetodologíaMetodología

• INCLUSION: Que tenga un mecanismo de acción preciso

• EXCLUSION: Que tenga efecto en otros sistemas

• RESULTADO: Eficacia + mejor tolerancia + amplio índice terapéutico

Pasos al considerar un antidepresivoPasos al considerar un antidepresivo

• SEGURIDAD

-interacción drogas

• TOLERABILIDAD

-Aguda y crónica

• EFICACIA

-comienzo de acción

-tratamiento

-actividad en

subpoblaciones (viejos, niños)

• PRECIO

• -costoefectividad

• SIMPLICIDAD

• -dosificación

• -necesidad de monitoreo

Efectos secundariosEfectos secundarios

• Gastro Intestinales

• -náusea

• -diarrea

• -estreñimiento

• -dispepsia

• -aumento en peso

• -anorexia

• Sexuales

• -pérdida de líbido

• -problemas eyaculación

• -impotencia

• -anorgasmia

• Cardiovasculares

• -hipertensión

• -arritmias

• -hipotension ort.

• OTROS

• -boca seca

• -sudoración

Efectos secundariosEfectos secundarios

• SNC

• *Activación *Sedación

• -insomnio -somnolencia

• -ansiedad -fatiga

• -nerviosidad

• -agitación

• -temblores

• -convulsiones

Alternativas de manejoAlternativas de manejo

• PSICOTERAPIA- Cognitiva

• ECT

MAOI

TCA

SSRI

SSNERI

OTROS

Niveles de Severidad en DepresiónNiveles de Severidad en Depresión

• Nivel I-Asintomático.

• Nivel II-subsíndrome-1-2 Sx.

• Nivel III-Intermitente-3-4 Sx.

• Nivel IV-Depresión Mayor.

Depresión RefractareaDepresión Refractarea

• Se refiere a un episodio depresivo que no responde a ser tratado con dos medicamentos diferentes, en dosis adecuadas por tiempo apropiado.

Depresión RefractareaDepresión Refractarea

• Alternativas de tratamiento

*Augmentación

*Litio

*Potenciación

*Symbyax

*Abilify

Depresión en el viejoDepresión en el viejo

• La presentación puede ser diferente

• 50% de pacientes cardíacos se deprimen

• Las quejas mayores son somáticas y no se encuentra causa

• Responden a antidepresivos

• Pérdidas, enfermedades concurrentes

economía

Dolor crónico y depresiónDolor crónico y depresión

• Es bien frecuente

• Estos pacientes están más propensos al suicidio

• NE se postula que está envuelto

• Cymbalta vs Effexor vs Pristiq

Volver al nivel previo de Volver al nivel previo de funcionamientofuncionamiento

Desórdenes de AnsiedadDesórdenes de Ansiedad

• Comprende una serie de condiciones caracterizadas por una sensación de incomodidad continua asociada a ansiedad, intranquilidad, miedo, disforia, pensamientos y/o actividades compulsivas.

ClasificaciClasificacióónn

• Ataque de pánico• Desorden de pánico• Agorafobia• D. de pánico sin ago.• D. de pánico con ago.• Agorafobia sin D.P.• Fobia

• Des. Obsesivo Compulsivo

• P.T.S.D.• Desorden de estrés

agudo• G.A.D.• Ansiedad por condición

médica.• Ansiedad NOS

Espectro de AnsiedadEspectro de Ansiedad

Tipico-DSM IV

Subumbral

Prodromo

Sequela

Complicacionesbzd,

alcoholComorbilidad

Atípico

Estrés Estrés – – Ansiedad Ansiedad – – Síndrome MetabólicoSíndrome Metabólico

• La Escuela de Salud Pública publicó recientemente estudio que reportó que más del 40% de la población de San Juan padece de síndrome metabólico.

Cascada Tóxica Cascada Tóxica

TeoTeoríríasas

• Depresión - desregulación de neurotransmisores, (Serotonina, Norepinefrina).

• Ansiedad-desregulación del sistema gabinérgico.

• Síndromes mixtos. (N.E., 5HT, Gaba, Dopa)

Niveles de Severidad AnsiedadNiveles de Severidad Ansiedad

• Dependerá del cuadro clínico específico.

• También es un espectro donde vemos sobreposición de síntomas en diferentes situaciones.

• Se postulan mecanismos de enfrentar estrés juegan un papel importante. (PTSD). Resilencia

SSííndromes Mixtosndromes Mixtos

• Depresión Agitada Bipolar y Pánico

• Pánico y Agorafobia Esquizo. y Depre.

• Depresión y OCD PTSD y Depresión

Objetivos TerapeúticosObjetivos Terapeúticos

• Minimizar la incomodidad del paciente

• Reducir la disfunción

• Devolver al nivel previo de funcionamiento

• Disminuir las probabilidades de incapacidad

Alternativas de TratamientoAlternativas de Tratamiento

• Serotonérgicos ***

• Noradrenérgicos

• Gabinérgicos

• Potenciadores; Bloqueadores de dopamina de segunda generación, combinación, litio

Análisis del TratamientoAnálisis del Tratamiento

• Psicofarmacología Genéricos vs Marca

• Características del paciente

• Cumplimiento

• Implicaciones a largo plazo

• duración del tratamiento

• terapia de mantenimiento

(luego de dos episodios)

FarmacoterapiaFarmacoterapia

• Bioequivalencia

• Acción corta vs. acción prolongada

• Xanax, ativan vs. klonopin o tranxene

Respuestas del pacienteRespuestas del paciente

• Varían

• Ganancias secundarias

• Conflictos de pareja o familia

• Lectura paralela de la vida (caracterológico)

• Comorbilidad

• Cumplimiento

Duración del TratamientoDuración del Tratamiento

• 6 meses 1r

• Exacerbación

• Recurrencia

• “Down Regulation”

ResumenResumen

• 1-La depresión es una enfermedad común con alta morbilidad y mortalidad.

• 2-Es altamente tratable,y poco diagnosticada.

• 3-El tratamiento farmacológico ha avanzado grandemente gracias al dominio de la farmacocinetica y farmacodinamica,a traves de la manipulación molecular, aumentando efectividad y disminuyendo efectos secundarios.

• 4-Estamos en el umbral de una nueva era en el control efectiva de la depresión.

ResumenResumen

• La ansiedad afecta a un por ciento alto de la población.

• Se deben buscar detonantes, de haberlos, trabajarlos

• No se ha visto abuso en pacientes “bona fide”.

Que hacer si no hay respuestaQue hacer si no hay respuesta

• Llamarlo caracterológico

• II. Llamar la línea síquica

• III. Coja vacaciones

• IV Refiera