Teo Hodanić, diplomski rad - bib.irb.hr · (FDI), je dualni sistem odnosno dvostrukim brojevima za pojedini zub (2). Znak luka, kuta, korijena i nagib kliničke krune zuba su znakovi

Teo Hodanić, diplomski rad

Sadržaj

1. UVOD .................................................................................................................................... 1

2. ANATOMIJA STOMATOGNATOG SUSTAVA .......................................................................... 2

2.1. Maksila, gornja čeljust .................................................................................................. 2

2.2. Mandibula, donja čeljust ............................................................................................... 2

2.3. Čeljusni zglob ................................................................................................................ 3

2.4. Žvačni mišići .................................................................................................................. 4

2.5. Usna šupljina ................................................................................................................. 5

2.6. Desni ............................................................................................................................. 5

2.7. Zubi................................................................................................................................ 5

2.8. Jezik ............................................................................................................................... 9

3. FIZIOLOGIJA STOMATOGNATOGA SUSTAVA ..................................................................... 11

4. BIOMEHANIKA .................................................................................................................... 13

4.1. Okluzija ........................................................................................................................ 14

4.1.1. Okluzalni kontakti ................................................................................................ 16

4.1.2. Koncepcije okluzije ............................................................................................... 17

4.1.3. Kretnje čeljusti ..................................................................................................... 20

5. PLANIRANJE MOSTOVA ...................................................................................................... 24

5.1. Indikacije i kontraindikacije za izradu mosne konstrukcije ......................................... 26

5.2. Analiza zuba nosača .................................................................................................... 27

5.3. Nadomještanje izgubljenoga zuba .............................................................................. 31

5.4. Žvačne sile ................................................................................................................... 32

6. RASPRAVA .......................................................................................................................... 37

7. ZAKLJUČAK ......................................................................................................................... 40

8. SAŽETAK ............................................................................................................................. 41

9. SUMMARY .......................................................................................................................... 42

10. LITERATURA ..................................................................................................................... 43

11. ŽIVOTOPIS ........................................................................................................................ 45


1

1. UVOD

Zubi su bitna sastavnica za očuvanjem zdravlja, funkcije i izgleda žvačnog

sustava. Položaj i oblik zubi u čeljustima određen je genetskom determinantom,

ravnotežom sila mišića obraza i jezika, temporomandibularnim zglobovima i kostima

čeljusti, silama žvakanja te različitim silama koje djeluju tijekom rasta i razvoja.

Čovjeka karakteriziraju dvije denticije, mliječni i trajni zubi (1,2).

Trajno zubalo se sastoji od trideset i dva zuba, smještena bilateralno simetrično u dva

zubna luka. Gornji zubni luk tvori poluelipsu, a donji parabolu koja blago divergira

prema otraga. Zbog većih dimenzija prednjih gornjih sjekutića zubni luk gornje

čeljusti nešto je veći od luka donje no to često zna biti kompenzirano i manjim

dimenzijama maksilarnih umnjaka. Svaki zubni luk ima šesnaest zubi, četiri

sjekutića, dva očnjaka, četiri pretkutnjaka i šest kutnjaka, a svaki zub pokazuje

morfološku različitost koja je objašnjiva njegovom funkcijom. Prednji zubi su

predviđeni za sječenje hrane, dok lateralni imaju ulogu u žvakanju. Tu je činjenicu

potrebno uzeti u obzir u planiranju protetske terapije i procjeni pojedinog zuba za

moguću opteretivost. Pogreške u planiranju protetske terapije često dovode do

preranih gubitaka fiksnoprotetskih nadomjestaka i to najčešće gubitkom njegove

biološke komponenete (2).


2

2. ANATOMIJA STOMATOGNATOG SUSTAVA

Stomatognati sustav se sastoji od gornje i donje čeljusti,

temporomandibularnoga zgloba, žvačnih mišića i organa u usnoj šupljini (3).

2.1. Maksila, gornja čeljust

Gornja čeljust je središnja i najveća kost gornjeg dijela viscerokranija. Spaja

se sa svim kostima lica i nosi zube. Šuplja je i naizgled krhka, ali može podnositi

golem tlak što ga na nju preko donje čeljusti prenose žvačni mišići. Čeljusna

šupljina, sinus maxillaris jeveliki zračni prostor koji zauzima najveći dio gornje

čeljusti. Na maksili se razlikuje trup maksile koji ima oblik četverokuta i četiri

nastavka: processus frontalis, processus alveolaris, processus palatinus i processus

zygomaticus (3).

2.2. Mandibula, donja čeljust

Donja čeljust je jedina kost koja tvori pravi zglob s lubanjskim kostima. Na

njezin razvitak i oblik utječe vlak žvačne muskulature, oblik neurokranija i lučenje

endokrinih žlijezda. Mandibula ima trup i dvije grane. Trup, corpus mandibulae, je

nalik na potkovu i tvore ga dva luka što idu prema naprijed i sastaju se pod kutom od

60 do 70 stupnjeva. Iz luka izrasta sa svake strane po jedna grana, ramus mandibulae.

Kut koji se nalazi na prijelazu trupa u granu jest angulus mandibulae. Na vanjskoj

strani trupa nalazi se otvor, foramen mentale, na koji ulazi nervus mentalis. Otvor se


3

nastavlja u kanal mandibule kroz koji prolazi ogranak treće grane nervusa

trigeminusa, nervus alveolaris inferior. Na trupu donje čeljusti razvija se alveolarni

nastavak koji nosi zube. Na njemu se nalaze alveole omeđene interalveolarnim

pregradama, a alveoli su podijeljene septama koje se nalaze između zubnih

korijenova (3).

Ramus mandibulae je široka, plosnata koštana ploča. Prema gore završava dvama

izdancima. Processus coronoideus je trokutast i zašiljen i za njega se hvataju tetivne

niti temporalnog mišića. Stražnji izdanak je deblji i prema gore se širi u zglobni

nastavak, processus condylaris. Zglobni se nastavak zglaba sa zglobnom plohom na

sljepoočnoj kosti (3).

2.3. Čeljusni zglob

Temporomandibularni zglob je jedini sinovijalni zglob između lubanjskih

kostiju. Čine ga glava čeljusne kosti, caput mandibulae i mandibularna udubina na

sljepoočnoj kosti, fossa mandibularis ossis temporalis. Zglobni kolut, discus

articularis dijeli zglobnu šupljinu na dva dijela. Gornja strana je konkavna, a u

području zglobne udubine je konveksna. Donja strana diska pokriva glavu donje

čeljusti. Zglobna ovojnica je široka vezivna opna koja je čvrsto srasla uz zglobni

kolut tako da je zglob podijeljen u dva dijela. Čeljusni zglob sadrži i zglobne sveze,

ligamentum laterale i ligamentum mediale, koji pojačavaju zglobnu ovojnicu (3).

Temporomandibularni zglob je jajoliki zglob. Moguće su dvije vrste pokreta:

klizanje prema naprijed i rotacija. Kad se mandibula spušta tijekom otvaranja usta,


4

njezina glava i zglobni disk klize prema naprijed. Istodobno se glava mandibule

rotira na donjoj strani zglobnog diska. Usta se otvaraju djelovanjem sile teže

iplatizme, digastričnog mišića, milohioidnog mišića i pterigoidnog lateralnog mišića.

Usta zatvaraju isključivo temporalni mišić, maseterični mišić i pterigoidni medijalni

mišić. Donja čeljust se može i rotirati, to se gibanje obavlja naizmjenično prvo u

jednom, pa u suprotnom čeljusnom zglobu. Tu funkciju obavljaju pterigoidni

lateralni mišić i dijelovi temporalnog mišića (3).

2.4. Žvačni mišići

U žvačne mišiće se ubrajaju četiri mišića koji pokreću donju čeljust u

temporomandibularnom zglobu. To su maseter, temporalni mišić te pterigoidni

lateralni i medijalni mišići. Pri žvakanju pomažu i pomoćni žvačni mišići; digastrični

mišić, milohioidni mišić i geniohioidni mišić. Ti se mišići hvataju na mandibulu i

svojom kontrakcijom proizvode pokret u temporomandibularnom zglobu.

Maseterični i temporalni mišići obostranom kontrakcijom podižu donju čeljust i

zatvaraju zube tijekom žvakanja. Sudjeluju i pri retruziji donje čeljusti dok

temporalni mišić tijekom žvakanja pomiče čeljust u stranu. Pterigoidni lateralni i

medijalni mišići obostranom kontrakcijom izbacuju mandibulu prema naprijed.

Jednostranom kontrakcijom pomiču donju čeljust u stranu i omogućuju mljevenje

hrane. Uz to lateralni pterigoidni mišić spušta mandibulu, a medijalni mišić ju podiže

(3).


5

2.5. Usna šupljina

Usna šupljina u užem smislu omeđena je sprijeda i lateralno zubnim

lukovima, gore tvrdim i dijelom mekog nepca, dolje jezikom i dnom usne šupljine, a

straga drugim dijelom mekog nepca. Straga se nalazi suženje kojim usna šupljina

prelazi u ždrijelo (3).

2.6. Desni

Desni, lat. gingivae, građene su od čvrstog vezivnog tkiva pokrivenoga

sluznicom. Oblažu alveolarne nastavke gornje i donje čeljusti. Sluznica gingivese

uvlači u međuzubne prostore kao interdentalne papile i oblikuje prsten oko zubnog

vrata. Osjetna inervacija desni dolazi od alveolarnih živaca koji inerviraju zube, ali i

od bukalnog živca, infraorbitalnog, palatinalnog i mentalnog živca (3).

2.7. Zubi

Postavljeni su u gornjoj i donjoj čeljusti u dva usporedna luka, maksilarni i

mandibularni. Anatomski se dijeli na krunu, vrat i korijen. Dio koji se vidi u usnoj

šupljini je kruna zuba. Zubni vrat je dio zuba između krune i korijena i pokriven je

sluznicom u zdravih zubi. Korijen zuba nalazi se u zubnoj alveoli i završava

apeksom. U klinici se zdravi zub dijeli na kliničku krunu koja odgovara anatomskoj

kruni i klinički korijen koji obuhvaća anatomski vrat i korijen zuba. Tijekom života

klinička kruna se produžava zbog propadanja potpornih struktura zuba. Zub je


6

građen od cakline, dentina i cementa. Uzubu se nalazi pulpna komorica, ispunjena

zubnom pulpom, koja se proteže kroz krunu, korijen i završava otvorom na apeksu

zuba. Zub u zubnoj alveoli učvršćuje periodont (3,4).

Zubi izbijaju dva puta tijekom života. Prvi niz zuba nije trajan i počinje se

zamjenjivati oko šeste godine života. To su mliječni zubi kojih ima 20. Njih

nadomještaju trajni zubi kojih ima trideset i dva. Dijele se na sjekutiće, očnjake,

pretkutnjake i kutnjake. U mliječnom zubalu ne postoje pretkutnjaci nego su na

njihovom mjestu dva kutnjaka (3).

Zubalo se obilježava koordinatnim križem, koji čine vertikalna linija (ordinata) i

horizontalna linija (apscisa). Ordinata je medijalna linija koja dijeli zubni niz na

lijevi i desni, dok apscisa dijeli gornji i donji zubni niz. Na taj način, zubalo je

podijeljeno u četiri polja ili kvadranta. U praksi se zubi najčešće označavaju

Zsigmondoyevim sustavom, gdje se upisuju arapski brojevi od 1 do 8 u pojedine

dijelove kvadranta. Sjekutić uz medijalnu liniju označen je s brojem 1, a umnjak s

brojem 8. Često označavanje zubi, preporučeno od Svjetske udruge stomatologa

(FDI), je dualni sistem odnosno dvostrukim brojevima za pojedini zub (2).

Znak luka, kuta, korijena i nagib kliničke krune zuba su znakovi kojima se može,

svakom zubu, odrediti mjesto i položaj u čeljustima. Znak luka označava veću

zaobljenost vestibularne stjenke krune zuba na njezinom mezijalnom dijelu, te čini

konveksniji i kraći luk, a distalni dio manje konveksan i dulji. Znak kuta pokazuje da

je spojište mezijalne vestibularne stjenke krune zuba s incizalnim bridom ili griznom

plohom slabije zaobljen od distalnog. Na distalnoj stijenci kut je veći od devedeset

stupnjeva. Znak korijena odnosi se na nagib korijena naspram krune zuba. Kod


7

inciziva i gornjih premolara je os korijena nagnuta prema distalno u odnosu na

krunu. Većina korjenova, u apikalnom dijelu, skreću manje ili više prema distalno,

gledajući sa vestibularne ili oralne strane. Oralni nagib krune imaju samo donji zubi,

a najviše je uočljiv kod bočnih zubi (1,2).

Za pravilan prijenos žvačnih sila sa zubi na parodont i koštanu strukturu bitne su

kontaktne točke. Kod mlađih osoba, kod kojih postoji potpuni zubni niz, svi se zubi

međusobno dodiruju osim umnjaka na distalnoj strani. U funkciji tijekom života

dolazi do abrazije pa se kontaktne točke pretvaraju u kontaktne plohe. Kontakti su

važni za ravnomjerni prijenos opterećenja žvakanja, održava zube u nizu i sprječava

pomicanje zubi u horizontalnom smjeru. Zaštićuje interdentalne papile te

onemogućuje zadržavanje hrane u interdentalnim prostorima. Oštećenje krune,

karijesom destruirani zub, vađenje zuba i/ili neispravan protetski rad mogu

poremetiti pravilan odnos kontaktnih točaka, što može dovesti do poremećaja

okluzije i artikulacijske ravnoteže (1,2).

Za fiksnoprotetski rad važna je dužina i volumen korijena, konfiguracija, pravac i

položaj korijena. Broj korjenova se mijenja ovisno o vrsti zuba. Sjekutići, očnjaci,

donji pretkutnjak i drugi gornji najčešće imaju po jedan korijen. Gornji prvi

pretkutnjak ima dva korijena postavljena u vestibulo-oralnom položaju. Donji

kutnjaci imaju, također, dva korijena od kojih je jedan postavljen mezijalno, a drugi

distalno. Gornji kutnjaci imaju tri korijena postavljena vestibularno i palatinalno.

Kod nekih zubi postoji varijacija u broju korjenova pa tako može očnjak imati dva

korijena, a prvi gornji pretkutnjak jedan korijen. Treći molar je najvarijabilniji u


8

broju korjenova. Kod gornjeg se može mijenjati broj korjenova od jedan do pet, a

kod donjih jedan masivan ili dva kao i drugi donji kutnjaci (2).

Maksilarna arterija opskrbljuje i donje i gornje zube preko svojih grana. Donja

alveolarna arterija za donji zubni niz te gornja stražnja alveolarna arterija, gornje

prednje alveolarne arterije i infraorbitalna arterija za gornji zubni niz. Vene

odgovaraju arterijama i završavaju u pterigoidnom venskom spletu. Limfa iz zuba se

slijeva u submandibularne limfne čvorove, a iz prednjeg dijela desni donje čeljusti i u

submentalne čvorove (3).

Živčana opskrba zuba gornje čeljusti odlazi od ogranaka maksilarnog živca: nn.

alveolares superiores za kutnjake daju rr. alveolares superiores posteriores, za

pretkutnjake r. alveolaris superior medius i rr. alveolares superiores anteriores za

sjekutiće i očnjake. Zube donje čeljusti inervira mandibularni živac svojom granom

n. alveolaris inferior. Ogranci tog živca oko zuba tvore plexus alveolaris inferior i

opskrbljuju zube i desni (Slika 1.) (3).

Slika 1. Anatomija zuba. Preuzeto iz: (5)


9

2.8. Jezik

Jezik je vrlo pokretljivi mišićni organ. Važan je za razne životne funkcije:

sisanje, uzimanje hrane, žvakanje, pripremanje zalogaja, gutanje i govor. Služi i kao

organ za okus i opip. Kontrakcijom jezik potiskuje hranu iz usne šupljine u ždrijelo.

Istodobno povlači grkljan prema gore, a epiglotis potiskuje dolje i tako zatvara ulaz u

grkljan (3).

Jezik se sastoji od vrha, tijela i korijena. Tijelo se nalazi u usnoj šupljini,a korijen u

srednjem dijelu ždrijela. Oralni dio jezika je pomičan i učvršćen za dno usne

šupljine. Faringealni dio je slabo pomičan (3).

Površina jezika koja dolazi u dodir s nepcem naziva se hrptom jezika, dorsum

linguae. Ona strana koja naliježe na dno usne šupljine je facies inferior linguae.

Granica tijela i korijena je brazda, sulcus terminalis linguae. S donje strane jezika, u

medijanoj crti, nalazi se sluznični nabor, frenulum linguae (3).

Jezik je prekriven sluznicom, tunica mucosa linguae. Površina jezične sluznice

baršunasta je i hrapava zbog mnoštva jezičnih bradavica. Nitaste bradavice ili

filiformne papile nalaze se na hrptu, vrhu i rubovima jezika sve do granične brazde.

Najmanje su i najbrojnije te nemaju okusnih pupoljaka. Gljivaste bradavice,

fungiformne papile, razbacane su između nitastih bradavica, a najbrojnije su na

rubovima. Imaju okusne pupoljke. Ograđene bradavice, papile valate, nalaze se

ispred granične brazde. Sa svake strane po četiri. Te bradavice ne strše nego su

utisnute u dubinu i opasane su jarkom u kojem se nalaze okusni pupoljci. Listaste

bradavice, papile foliate, nalaze se na lateralnim rubovima jezika. Slabo su razvijene


10

u čovjeka. Na jezičnom hrptu, oko okusnih pupoljaka, se nalaze male serozne

žlijezde koje svojim sekretom ispiru okusne pupoljke. Na korijenu je jezično

limfatično tkivo koje izgrađuju limfatični čvorići (3,4).

Razlikuje se vanjska i unutarnja skupina jezičnih mišića. Vanjski jezični mišići

mijenjaju položaj jezika dok unutarnji mijenjaju njegov oblik. Ti mišići se hvataju na

vezivnu ovojnicu oko jezika, koja modulira njihovo djelovanje. U medijalnoj liniji

između lijeve i desne strane jezika nalazi se vezivna ploča, septum. S jedne i druge

strane na pregradu se hvataju jezični mišići. Postoje četiri vanjska jezična mišića čije

je najvažnije djelovanje pokretanje jezika, mogu i mijenjati njegov oblik. To su: m.

genioglossus, hyoglossus, styloglossus i palatoglossus (3).

Četiri unutarnja jezična mišića, m. longitudinalis superior, longitudinalis inferior, m.

transversus linguae i m. verticalis linguae, svojom kontrakcijom izdužuju ili

proširuju jezik. Jezik prima motoričnu, senzibilnu i senzoričnu inervaciju. Motorična

inervacija dolazi podjezičnim živcem, n. hypoglossus. Senzibilna i senzorička

inervacija dolazi od n. lingualis, n. glosopharyngeus i n. laryngeus superior (3).

Arterijska opskrba jezika dolazi preko jezične arterije. Limfa jezika odlazi u

submentalne limfne čvorove, submandibularne čvorove, donje i gornje dubinske

vratne čvorove uz jugularnu venu (3).


11

3. FIZIOLOGIJA STOMATOGNATOGA SUSTAVA

Stomatognati ili žvačni sustav je funkcijska cjelina unutar čovjekovog

organizma, a sastoji se od zubi i pripadajućih potpornih i okolnih mekih tkiva, donje

i gornje čeljusti, lijevog i desnog temporomandibularnog zgloba, žvačnih mišića,

usana, mišića jezika i pripadajućeg krvožilnog i živčanog tkiva. Aktivnost

cjelokupnog žvačnog sustava regulira i koordinira visoko usavršeni živčani kontrolni

sustav. Mišići potaknuti živčanim impulsima iz CNS izvršavaju različite funkcijske

zadaće. Čeljusti, temporomandibularni zglob sa pripadnim ligamentima te zubi i

njihov potporni aparat čine pasivne komponente žvačnog sustava (2,6).

Usklađena aktivnost svih komponenti ima važnu ulogu u održavanju zdravlja i

funkcijskog kapaciteta mastikatornog sustava. Žvačni sustav izložen je stalnim

promjenama koje utječu na njegovu stabilnost. Adaptacijski mehanizmi na

funkcijsko trošenje zubne supstance (kompenzatorna erupcija zuba, mezijalni pomak,

promjena okluzijskog oblika) primjer su nastojanja za održavanjem funkcijske

ravnoteže sustava tijekom života (2).

Mastikacija se sastoji od ritmičkih, dobro kontroliranih pokreta otvaranja i zatvaranja

usta i zubi. Žvačne funkcije obuhvaćaju uzimanje hrane, odgrizanje, žvakanje i

pripremanje hrane za probavu, te gutanje i stvaranje glasova. Žvakanje je funkcija

motoričkog i sekretornog karaktera. Predstavlja početnu fazu probave pri čemu se

hrana pretvara u male komadiće radi lakšeg gutanja. Prednji zubi imaju zadatak

odgrizanja hrane svojim incizalnim rubom, dok kvržice i fasete na bočnim zubima

služe usitnjavanju. Donja čeljust ide, za vrijeme odgrizanja hrane, u protruzijsku i

laterotruzijsku kretnju omogućujući sjekutićima komadanje hrane. Potom se hrana


12

pomoću jezika preusmjerava na lateralne zube i daljnju obradu. Žvačni ciklus

prestaje kad bolus dostigne konzistenciju povoljnu za gutanje (1,2).

Svi dijelovi žvačnog sustava su međusobno povezani i ovisni preko podražaja iz

CNS-a funkcijskim kretnjama, morfologijom i stanjem zdravlja pojedinih dijelova

(Slika 2.) (2).

Slika 2. Fiziologija stomatognatog sustava. Preuzeto iz: (1)


13

4. BIOMEHANIKA

Biomehanika je područje mehanike koja se bavi njezinom primjenom na

biološke sustave. Biomehanika stomatognatog sustava bavi se utvrđivanjem

mehaničkih naprezanja u orofacijalnom području, istraživanjem reakcija različitih

vrsta tkiva i gradivnih materijala na mehaničko naprezanje te proučavanjem

mehaničkih naprezanja na tkivima stomatognatoga sustava (2). Osnovni oblici

naprezanja, kojima su podvrgnuti zubi i zubni nadomjesci su vlačno, tlačno i smično

naprezanje (Slika 3.) (6).

Slika 3. Vlačna, tlačna i smična naprezanja. Preuzeto iz: (6)

U fiziološkim uvjetima postoji ravnoteža između djelujućih sila i otpornosti na

opterećenje koja imaju zubi i parodont. Takav međuodnos osigurava stabilnost zuba i

zubnog luka, ali i stabilnost TMZ te pravilnog odnosa gornje i donje čeljusti (6).

Bitan čimbenik za procjenu zuba kao nosača fiksnoprotetskog nadomjeska je njegova

pokretljivost. Fiziološka pokretljivost zuba jednokorjenskih zubi iznosi 0.15 mm,

višekorjenskih zubi iznosi 0.10 mm, intruzija (25 µm), orovestibularno naginjanje


14

(56 – 108 µm) (6). Pričvrsna vlakanca parodonta amortiziraju i distribuiraju žvačne

sile od zuba na kost i obrnuto. Širina im je promjenjiva, od 0,15 do 0,38 milimetara, s

tim da su najraširenija vlakanca u cervikalnom dijelu zuba, a najuža u srednjoj

trećini. Veličina destrukcije parodontnih vlakanaca, najčešće bakterijskim

infekcijama, bitno utječe na biomehaniku zuba nosača. Zubi u funkciji prenose

žvačna opterećenja na svoje potporne strukture, koje imaju specifičnu građu s

obzirom na funkciju. Mandibula je građena od spongioze i izrazito jake kompakte,

prema tome dovoljno jaka da podnese opterećenja koja proizvedu žvačni mišići u

procesu žvakanja. Maksila ne mora sama podnositi žvačna opterećenja jer s ostatkom

viscerokranijuma tvori funkcijsku cjelinu svezanu uz bazu lubanje. Sile koje

proizvedu mišići se prenose preko trajektorija u regiji očnjaka, pterigoidnoj regiji i

molarnom nastavku. Žvačne sile nisu konstantne i u procesu žvakanja mijenja se

odnos gornje i donje čeljusti u horizontalnoj i vertikalnoj dimenziji (2).

4.1. Okluzija

Osnovne funkcije stomatognatnog sustava, žvakanje, gutanje i govor, ovise

ne samo o položaju zuba u zubnim lukovima već i o međusobnim odnosima

nasuprotnih i susjednih zuba (7). Anderson definira pojam okluzije kao tijesan

kontakt kada se zubi mandibule dovode u kontakt sa zubima maksile (8). McNeill

definira okluziju kao funkcijski odnos između komponenata stomatognatnog sustava

čovjeka u kojeg spadaju zubi, parodont, neuromuskularni sustav, čeljusni zglobovi i

kraniofacijalni skelet (9).


15

Okluzija označava odnos maksilarnih i mandibularnih zubi tijekom funkcijskih

dodira za vrijeme žvakanja. Ona nije statički, nepromjenjivi strukturni odnos, nego

dinamički fiziološki odnos između različitih tkivnih sustava. Kada je ravnoteža

narušena, nastali poremećaji mogu štetno djelovati na zube i potporna parodontna

tkiva. Prerani kontakti mogu uzrokovati poremećaje na temporomandibularnom

zglobu, mišićima i zubima na zahvaćenoj i suprotnoj strani (7).

Okluzija se može podijeliti u tri osnovna tipa:

-Fiziološka okluzija, nazvana još i „normalna“ okluzija

-Nefiziološka okluzija, obično se naziva „traumatska“ ili „patološka“

-Okluzija liječenja, ili „terapijska“ okluzija (7)

Angle je definirao okluziju kao normalne odnose okluzijskih ravnina i nagiba zubi

kada su čeljusti zatvorene. Klasificirao je okluziju na temelju optimalnih morfoloških

odnosa između zubi gornje i donje čeljusti. Njegov postulat bio je da su gornji prvi

molari „ključ okluzije“ te da odnos gornjih i donjih molara treba biti takav da

meziobukalna kvržica gornjeg molaraokludira s bukalnom fisurom donjeg molara

(7).

Maksilarni i mandibularni zubni luk okludiraju na precizan i točan način.

Mandibularni zubni luk je neznatno kraći (126 mm) od maksilarnog zubnog luka

(128 mm). Ta razlika je rezultat manje meziodistalne širine mandibularnih inciziva u

odnosu na maksilarne. S obzirom da su gornji zubi smješteni bukalnije u odnosu na


16

donje, u normalnom okluzijskom odnosu stražnjih zuba bukalne kvržice donjih zuba

okludiraju sa centralnim jamicama gornjih zuba, a palatinalne kvržice gornjih zuba

sa centralnim jamicama donjih zuba. Prema tome, bukalne kvržice donjih zuba i

palatinalne kvržice gornjih zuba nazivaju se centričnim ili potpornim kvržicama. One

su odgovorne za održavanje udaljenosti između gornje i donje čeljusti, odnosno, za

održavanje vertikalne dimenzije okluzije. Navedene kvržice, koje su široke i

zaobljene, također imaju i značajnu ulogu pri žvakanju budući da se kontakt

ostvaruje ne samo na njihovim unutrašnjim nego i na vanjskim površinama. Nasuprot

centričnim kvržicama nalaze se necentrične kvržice ili kvržice vodilje, gornje

bukalne i donje lingvalne. Glavna uloga tih kvržica je odmicanje mekih tkiva jezika i

obraza, održavanje zalogaja hrane na okluzijskoj površini tijekom žvakanja te u

pojedinim slučajevima omogućavanje dodira kojima se osigurava i kontrolira

povratna neuromuskularna sprega žvačnog ciklusa, one pozicioniraju mandibulu (7).

4.1.1. Okluzalni kontakti

Okluzalni kontakti nastaju kada centrične kvržice dodiruju nasuprotnu liniju

centralnih jamica, odnosno marginalni greben i interproksimalni prostor (oba

susjedna rubna grebena). Dodirno područje ne osiguravaju samo vrhovi kvržica, već

kružno područje oko vrška kvržice s polumjerom od 0.5 mm. U većini slučajeva

svaki zub okludira sa dva nasuprotna zuba, izuzev donjih centralni inciziva i gornji

treći molar, što omogućuje raspodjelu okluzijskih sila na nekoliko zuba, odnosno

putem kontaktnih točaka na cijeli zubni luk. Što je više zubi koji okludiraju, smanjuje

se sila na pojedinom zubu, koja prosječno tijekom funkcije iznosi 176,4 N (18 kg), a


17

potencijalno oštećenje i poremećaj bilo koje komponente stomatognatnog sustava

svodi se na minimum. Potporne strukture zuba najbolje podnose vertikalne sile

usmjerene na dužinsku os zuba koje nastaju kada vrh kvržice dolazi u kontakt s

nasuprotnom centralnom jamicom. Postupak usmjeravanja okluzijskih sila kroz

dužinsku os zuba poznat je pod nazivom aksijalno opterećenje. Aksijalno opterećenje

se može postići na dva načina: kontaktima vrha kvržice sa ravnom površinom, dnom

fisure ili marginalnim grebenom (obično jatrogeno) tripodizacijom, recipročnim

kontaktima na kosinama. Oba načina eliminiraju sile koje ne prolaze kroz dužinsku

os zuba i na taj način dopuštaju potpornim strukturama zuba da preuzmu

potencijalno štetne sile i da ih znatno ublaže (Slika 4.) (7).

Slika 4. Sile tijekom okluzijskih kontakata. Preuzeto iz: (6)

4.1.2. Koncepcije okluzije

Prema načinu na koji se zubi dodiruju postoje tri koncepta okluzije:

- očnjakom vođena okluzija

- unilateralno grupno vođena okluzija

- bilateralno grupno vođena okluzija (bilateralno balansirana okluzija) (1).


18

Očnjakom vođena okluzija je najčešći koncept kod prirodnih zubi. U ustima sa

zdravim parodontom i minimalnom istrošenošću zubnog tkiva, zubi su postavljeni na

način da preklop prednjih zubi sprječava bilo kakve dodire stražnjih zubi

laterotruzijske i mediotruzijske strane pri mandibularnim kretnjama. Prema ovoj

okluzijskoj koncepciji, prednji zubi podnose cjelokupno opterećenje dok su stražnji

zubi diskludirani tijekom kretnji mandibule. Željeni je rezultat izostanak trošenja

zubnog tkiva zbog trenja. Položaj maksimalne interkuspidacije podudara se s

idealnim kondilnim položajem mandibule. U tom su položaju svi stražnji zubi u

dodiru i prenose žvačno opterećenje dužinskom osi zubi. U isto vrijeme, prednji su

zubi u laganom dodiru ili su neznatno izvan njega (otprilike 25 mikrona), rasterećeni

od djelovanja kosih žvačnih sila koje bi djelovale na prednje zube ukoliko bi na

njima postojali dodiri. Budući da prednji zubi štite stražnje zube pri svim kliznim

kretnjama mandibule, a stražnji zubi štite prednje u položaju maksimalne

interkuspidacije, ovaj tip okluzije naziva se uzajamno zaštićena okluzija. Da bi se

rekonstruirala uzajamno zaštićena okluzija, potrebni su parodontno zdravi prednji

zubi. Ukoliko je prisutan gubitak koštane strukture prednjeg dijela čeljusti ili

nedostaju očnjaci, međučeljusne odnose bi trebalo preoblikovati u okluziju po

principu grupne funkcije (unilateralno uravnotežene) (11).


19

Unilateralno uravnotežena okluzija se vrlo često naziva i grupna funkcija.

Kod unilateralno uravnotežene okluzije svi zubi laterotruzijske strane trebali bi biti u

dodiru tijekom laterotruzijske kretnje mandibule. S druge strane, zube na

mediotruzijskoj strani trebalo bi osloboditi. Grupna funkcija zubi laterotruzijske

strane omogućava prijenos okluzijskog opterećenja. Manjak zubnih kontakata na

mediotruzijskoj strani štiti te zube od razornih, koso usmjerenih žvačnih sila koje

djeluju ukoliko postoje prijevremeni dodiri zubi na toj mediotruzijskoj strani.

Nepostojanje kontakata na mediotruzijskoj strani štite kvržice zubi koji osiguravaju

centričan položaj mandibule od trošenja zubnog tkiva, a to su bukalne kvržice donjih

i palatinalne kvržice gornjih zubi. Prednost ove koncepcije je očuvanje okluzije (11).

Bilateralno uravnotežena okluzija je okluzijska koncepcija koja se u današnje

vrijeme ne koristi tako često kao u prošlosti. Radi se o protetskoj koncepciji koja

zahtijeva maksimalan broj zubi u dodirima tijekom svih kliznih kretnji mandibule.

Osobito je upotrebljiva pri izradi potpunih proteza kod kojih je važno da dodiri zuba

na mediotruzijskoj strani sprječavaju odizanje potpune proteze s njenog ležišta.

Potom je ovaj koncept primijenjen i na prirodnim zubima pri okluzalnoj

rehabilitaciji. Opterećenje prirodnih zubi se nastojalo smanjiti njegovim

raspoređivanjem opterećenja na što veći broj zubi. Kao rezultat velikog broja zubnih

dodira pri mandibularnim kretnjama u svim smjerovima, pojavila se opsežna

istrošenost okluzalnih ploha zubi uslijed trenja (11).


20

4.1.3. Kretnje čeljusti

Temporomandibularni zglob omogućuje kretnje mandibule u sve tri prostorne

ravnine (horizontalnoj, sagitalnoj i frontalnoj). Graničnim kretnjama smatraju se one

u kojima je mandibula u krajnjem položaju koji dopuštaju anatomske strukture.

Točka koja predstavlja referentnu oznaku na mandibuli je spojište centralnih

mandibularnih sjekutića. Postoji šest osnovnih graničnih mandibularnih položaja, to

su:

- položaj centrične relacije (CR)

- položaj maksimalne interkuspidacije (MI)

- položaj desne lateralne kretnje (DL)

- položaj lijeve lateralne kretnje (LL)

- položaj maksimalne protruzije (MP)

- položaj maksimalno otvorenih usta (MO) (10)

Otvaranje i zatvaranje usta počinje u položaju CR. CR je granični i referentni

položaj mandibule prema mandibuli, odnosno jedini ponovljivi položaj mandibule

koji je definiran odnosom kondila prema zglobnoj pločici i zglobnoj jamici. Pri

otvaranju usta, u početnom dijelu kretnje, kondili rotiraju oko osi koja prolazi kroz

centar oba kondila i ta se kretnja naziva čista šarnirska kretnja. Do otprilike 25 mm

pokret otvaranja odvija se kao čista šarnirska kretnja. Nakon te amplitude kondili

kližu - translatiraju i dodatno rotiraju po anteriornoj kosini zglobne jamice sve do

maksimuma kretnje otvaranja. Otvaranje usta u odrasla čovjeka moguće je u rasponu


21

od 35 - 70 mm. U kretnji zatvaranja usta postoji istovremena rotacija i translacija

kondila i vraćanje u zglobnu jamicu (1,10).

U kretnji prema naprijed (protruzija) se simfiza (točka između centralnih

mandibularnih inciziva), pomiče prema naprijed putanjom u obliku složene krivulje,

koju u idealnoj okluziji određuju TMZ i prednji zubi. Kretnju sprijeda vode

palatinalne plohe gornjih inciziva i incizalne površine donjih mandibularnih inciziva,

a nakon bridnog kontakta sjekutića incizalni rubovi gornjih zubi i lingvalne plohe

donjih. Kondili se translatiraju prema naprijed i dolje istovremeno disokludirajući

stražnje zube (1,10).

Kretnja u stranu (laterotruzija) se događa kada se mandibula pomakne u jednu

stranu, tako da su mandibularne bukalne kvržice u kontaktu sa maksilarnim bukalnim

kvržicama i nagibima. Ta strana se tada naziva radnom ili funkcijskom stranom. U

isto vrijeme zbog pomaka mandibule mijenja se i odnos kvržica gornjih i donjih zuba

na suprotnoj strani te se ona naziva neradna ili nefunkcijska strana (balansna).

Kvržice na neradnoj strani u prirodnim odnosima rijetko su u kontaktu. Ova

terminologija preuzeta je iz koncepcije okluzijskih odnosa u totalnoj protezi i

primjenjuje se na promatranje okluzije zubi kod obostranih kontakata na totalnim

protezama (bilateralno balansirana okluzija). Bennetova kretnja je lateralni pomak

kondila. Kondil radne strane pomiče se u uglavnom samo u stranu. Kondil neradne

strane pri tome se pomiče naprijed, dolje i medijalno. Kondil neradne strane pomiče

se prema medijalnoj liniji na dva načina. Prvi se naziva progresivni lateralni pomak

(progressive side shift - PS). Pri tome je pomak prema medijalno kontinuiran i

povezan s pomakom kondila prema dolje i naprijed. U drugom slučaju postoji nagli


22

pomak kondila najprije prema medijalno, a zatim prema naprijed i dolje. Naziva se

imediatni lateralni pomak (immediate side shift - IS). Kut između lateralne kretnje

kondila na neradnoj strani i sagitalne ravnine (čiste protruzijske kretnje) naziva se

Bennetov kut (BK). Prosječno iznosi 15 stupnjeva. Bennetov kut ovisi o:

- morfologiji medijalne stjenke mandibularne udubine (što je medijalnije

postavljena stjenka mandibularne udubine veća je lateralna translacijska

kretnja)

- unutarnjem horizontalnom dijelu TM ligamenta koji je pričvršćen za

lateralni pol rotirajućeg kondila (10)

Oblik koji opisuje simfiza mandibulanih sjekutića u sagitalnoj ravnini pri

izvođenju graničnih kretnji sliči banani pa se i naziva Posseltova banana prema

autoru koju ju je prvi opisao. Granična kretnja u sagitalnoj ravnini opisuje se kao

kombinacija maksimalnog otvaranja usta iz položaja CR, zatvaranja u položaj MI,

protruzije i vraćanja iz položaja protruzije u položaj centrične relacije. Kretnja

otvaranja usta počinje u položaju CR i karakterizirana je dvojakim putem kojim

prolazi simfiza dok putuje prema točci centralne okluzije. Prvi dio te kretnje

karakteriziran je čistom rotacijom kondila do interincizalne udaljenosti gornjih i

donjih sjekutića od otprilike 25 mm. Nakon toga kretnja je kombinacija rotacije i

translacije u zglobu do položaja MI i karakterizirana je lukom nešto manje

zaobljenosti. Slijedeća granična kretnja počinje u položaju MI, a završava u položaju

protruzije. Oblika je blago zaobljenog luka i uključuje istovremenu rotacijsku i

translacijsku kretnju u TMZ-u. Retruzijska kretnja iz položaja protruzije započinje

horizontalnom translacijom mandibule i kondila TMZ-a. Tijekom te kretnje čeljust


23

vode anteriorne plohe kvržica gornjih stražnjih zubi i posteriorne plohe kvržica

donjih stražnjih zubi. Neposredno prije bridnog kontakta inciziva gornje i donje

čeljusti lingvalne plohe donjih zubu i incizalni bridovi gronjih zubi preuzimaju ulogu

vodilja i mandibula se pomiče prema dolje i natrag. Nakon što inzalni bridovi gornjih

i donjih zubi ostvare kontakt, ulogu vodilja preuzimaju palatinalne plohe gornjih zubi

i incizalni bridovi donjih zubi te se mandibula pomiče prema gore i natrag do požaja

MI. U otprilike 90% slučajeva se događa mali pomak prema dolje i natrag,mandibula

se vraća iz položaja MI u početni položaj CR (1,10).

Temporomandibularni zglobovi smatraju se posteriornim, a prednji zubi

anteriornim faktorima kontrole. Stražnji zubi nalaze se između tih kontrolnih

čimbenika i zato su pod jednakomjernim utjecajem svih čimbenika. Promjene u

anatomiji TMZ-a i prednjih zubi mogu utjecati na promjenu oblika kretnji

mandibule. Morfološke karakteristike svakog stražnjeg zuba moraju biti u harmoniji

sa zubima antagonistima i to pri svim ekscentričnim kretnjama mandibule. Zbog toga

je precizna morfologija zuba pod direktnim utjecajem puta kojim se mandibula kreće

(1,10).


24

5. PLANIRANJE MOSTOVA

Plan protetske terapije predstavlja slijed postupaka sa svrhom ponovne

funkcijske i estetske uspostave pacijentove denticije. Obveza doktora dentalne

medicine je detaljno objasniti pacijentu trenutno stanje, postupke koje je potrebno

provesti, orijentacijsko vrijeme trajanja liječenja, cijenu, postupke koji se od njega

očekuju i važnost kontrolnih pregleda. Potrebno je upoznati se s pacijentovim

očekivanjima i ponuditi alternativna terapijska rješenja (12).

Protetska terapija se provodi kroz sljedeća načela:

-korekcija postojećeg stanja

-prevencija napredovanja poremećaja

-uspostava narušene funkcije

-poboljšanje estetike (12)

Dijagnostički postupci uključuju detaljan klinički pregled, iscrpnu anamnezu, analizu

studijskih modela i rendgensku dijagnostiku. Studijski modeli su važni u planiranju

fisknoprotetskog rada. Daju informacije koje često nisu dostupne ili jednostavne za

vrijeme kliničkog pregleda. Za studijske modele potrebni su precizni otisci obje

čeljusti ireverzibilnim hidrokoloidom. Analiza studijskih modela daje uvid u:

- kolaps bočnog dijela zubnih lukova

- veličinu izrastanja zuba iznad prvotne okluzalne ravnine

- promjene zubnog pomaka u meziodistalnom smjeru

- promjene u uzdužnom nagibu zuba


25

- nalaz brušenih faseta na okluzalnim površinama

- nalaz međučuljusnih odnosa

- veličinu pomaka od medijalne linije

- ocjenu smjera žvačnih sila u području gdje je indicirana izrada

fiksnoprotetskog rada

- potrebu za uspostavom nove okluzalne ravnine

- ocjenu smjera namještanja budućeg mosta

- ocjenu bezubih prostora s obzirom na izbor i postavljanje oblika i tijela

mosta

- izgled obiju čeljusti i pripadajućih zubnih lukova prije i nakon provedenih

terapijskih postupaka (2)

Rendgenska slika daje objektivan prikaz različitih gustoća tkivnih struktura ili

patoloških promjena na njima. Rendgenogram je izvrsna dijagnostička metoda koja uz

ispitivanje vitalnosti zuba upotpunjava klinički pregled. Mogu se koristiti različite

tehnike snimanja zubi i čeljusti; intraoralne (retroalveolarne, ugriz u traku, aksijalne,

okluzalno kose i radioviziografija) ili ekstraoralne (kose, panoramske, telerendgenske i

kompjutorsko-tomogramske). Retrokoronarne (bite-wing) snimke su odlične za

analizu kruna, zubnih vratova i svih fiksnoprotetskih konstrukcija i promjena koje se

zbivaju oko njih. Dobro prikazuje odnos kruničnog završetka na vratu zuba kao i

postojanje karijesa ispod ispuna ili krunice. Jedna od najboljih i najraširenijih rtg

metoda, za plan protetske terapije, je ortopantomografska snimka. Brza je i ugodna za

pacijente, manja je količina zračenja te se jednom snimkom obuhvate obje čeljusti sa

zubima, kostima srednjeg lica i temporomandibularnim zglobovima (2).


26

5.1. Indikacije i kontraindikacije za izradu mosne konstrukcije

Donja dobna granica za izradu mosta je završen rast i razvoj skeleta.

Indikacija za izradu mosta je gubitak jednog pa do gubitka većeg broja zubi, pri

čemu se razlikuju motivi javljanja pacijenta u ordinaciju dentalne medicine.

Gubitkom jednog zuba, najčešće prvog molara, otvara se početna indikacija za izradu

mosta sa žvačnog, funkcijskog i profilaktičkog aspekta. U frontalnom dijelu usne

šupljine gubitak jednog ili više zubi je najprije estetska, a potom funkcijska i

fonetska indikacija. U lateralnom dijelu, rani gubitak prvog trajnog molara ima teže

posljedice na funkciju stomatognatog sustava od gubitka bilo kojeg drugog zuba. U

tom slučaju gubitak funkcije se procjenju u iznosu od 10-30%. Posljedice gubitka

jednog zuba su višestruke; elongacija antagonističkog zuba, pomicanje zubi

(naginjanje, rotacija, ekstruzija), razmicanje zubi (gubitak dodirne točke),

impaktiranje hrane (gingivitis, parodontitis), karijes, razgradnja alveolne kosti,

smetnje u statičkoj i dinamičkoj okluziji (prerani dodir, zapreke, prisilni zagriz),

premještanje žvačne funkcije unilateralno ili frontalno, parafunkcije, psihičke

smetnje (prednji zub), smetnje estetike i fizionomije te smetnje u govoru. Terminalna

indikacija za izradu mosta određuje situaciju kada se još uvijek može postaviti most

odnosno kada to više nije moguće već se ordinira parcijalna proteza (2,12).

Kontraindikacija za izradu mosta je dobna granica (18 godina) do koje najčešće nije

završen rast i razvoj čeljusti (2).

U planiranju mosne konstrukcije potrebno je uzeti u obzir niz čimbenika; biološki

čimbenik zuba nosača, Anteovo pravilo, razmještaj preostalih zubi, način prijenosa i

veličinu žvačnih sila te okluzijske odnose (12).


27

5.2. Analiza zuba nosača

Svaki protetski rad trebao bi podnositi određenu količinu žvačnog tlaka. O

ovome se posebno vodi računa u postupku oblikovanja i izrade mosta, s obzirom da

se sile, koje bi u normalnim uvjetima podnosili zubi, sada prenose preko

međučlanova i njihovih veza na zube nosače. To znači da zub nosač mora podnijeti

svoje, ali i opterećenje za sve izgubljene zube bezubog prostora. Opterećenje na

uporišne zube je manje ako je njihov broj veći u odnosu na broj zubi koji se

nadomještaju. Poželjno je da je zub nosač vitalan. Ako je zub endodontski saniran,

bez simptoma, s radiološki vidljivim zadovoljavajućim punjenjem i potpunim

brtvljenjem kanala, može se iskoristiti kao zub nosač. Međutim, da bi se osigurala

dugotrajnost fiksnoprotetskog nadomjeska, svaki zub nosač trebao bi posjedovati

dovoljno zdrave strukture zuba. Karijesne lezije se odstranjuju i izgubljeni dijelovi

zubnog tkiva se nadoknađuju materijalima za ispune. Ako se izgubi veći dio krune

zuba i preostali dio ne osigurava retenciju krunice primjenjuje se neki od sustava

nadogradnji; konfekcijske ili individualne prema indikaciji (11).

Sve zube, kod kojih je tijekom brušenja došlo do otvaranja pulpne komorice,

potrebno je endodontski sanirati prije izrade fiksnoprotetskog nadomjeska (11).

Prije izrade nadomjeska, okolno potporno tkivo koje okružuje zub nosač također

mora biti zdravo, bez upalnih promjena. Zubi nosači ne smiju biti pomični, s obzirom

na to da su s fiksnim nadomjeskom dodatno opterećeni (11).

Izuzetno važan pokazatelj sposobnosti zuba nosača upodnošenju opterećenja

je biološki čimbenik. Biološki čimbenik predstavlja otpornost zuba na opterećenje.


28

Otpornost je određena morfološkom građom i stanjem zuba i pričvrsnih vlakanaca.

Parodontna vlakna i gust kapilarni splet odgovorni su za amortizaciju žvačnih sila.

Potporni aparat zuba održava biostatičku ravnotežu žvačnog sustava. Čvrstoća

višekorijenskih zuba ovisna je o broju, smjeru i rasporedu korjenova. Najpovoljniji

su masivni divergentni korjenovi okruglog presjeka sa širokim bazama i većom

površinom periodontne membrane. Korijeni, koji su na poprečnom presjeku širi u

vestibulolingvalnom smjeru nego meziodistalnom, pogodniji su od okruglastih.

Višekorijenski stražnji zubi, sa široko razdvojenim korijenima pružaju bolju potporu

od korijenja koje se međusobno spaja ili su koničnog oblika. Zub sa koničnim

korijenom može se iskoristiti kao zub nosač pri izradi mostova s kraćim rasponom,

pod uvjetom da su ostali čimbenici zadovoljeni. Jednokorijenski zub, nepovoljnog

oblika ili zakrivljenog korijena u apikalnoj trećini, poželjniji je od jednokorijenskog

zuba čiji je korijen savršeno koničan (Slika 5.) (2,10).

Slika 5. Biološki faktor zuba nosača. Preuzeto iz: (12)


29

Omjer krune i korijena je omjer dužine zuba od njegove okluzijske površine

do alveolarnog vrška te dužine korijena umetnutog u alveolarnu koštanu strukturu.

Idealan omjer krune i korijena zuba kod potencijalnog zuba nosača fiksnoprotetskoga

rada iznosi 2 : 3. Omjer 1 : 1 je najmanji prihvatljivi omjer u uobičajenim

okolnostima. Ponekad se omjer krune i korijena zuba veći od 1 : 1 može smatrati

prihvatljivim, a to je u slučaju kada se nasuprot nadomjesku u suprotnoj čeljusti

nalazi proteza te je stoga žvačna sila i naprezanje koje se prenosi na zub nosač

smanjena. Okluzijska sila koja se stvara kod protetskih nadomjestaka slabija je od

sila u prirodnoj denticiji. Zub nosač mosta s manje poželjnim omjerom krune i

korijena zuba ima veću trajnost ukoliko se u suprotnoj čeljusti nalaze parodontno

kompromitirani zubi. Omjer krune i korijena, sam za sebe, nije dostatan kriterij za

procjenu opteretivosti potencijalnog zuba nosača (11).

Pri procjeni potencijalnog zuba nosača, u obzir je potrebno uzeti i korijensku

površinu zuba odnosno područje periodontalnog ligamenta, veze između korijena i

okolne koštane strukture. Veći zubi imaju veću korijensku površinu i bolje podnose

žvačno opterećenje. Ukoliko se izgubi okolna, pričvrsna struktura uslijed parodontne

bolesti, zahvaćeni zubi imaju manju sposobnost opteretivosti kao nosači nadomjeska.

Gubitak parodontne potpore resorpcijom korijena milimetar po milimetar, nije ni

upola presudno kao gubitak vrška alveolarne kosti (11).

Raspon međučlanova u fiksnoprotetskom radu ovisi o zubima nosačima i

njihovoj sposobnosti podnošenja dodatnog opterećenja. Postoji opće pravilo o broju

nedostajućih zubi koje je moguće uspješno nadoknaditi, tzv. Anteov zakon. Anteov

zakon kaže da ukupna korijenska površina svih zubi nosača mora biti podjednaka ili


30

nadmašiti korijensku površinu zubi koji se nadoknađuju. Što znači da jedan

izgubljeni zub nadoknađuju dva zdrava zuba nosača. Ako nedostaju dva zuba, ovaj je

gubitak moguće nadoknaditi mostom uz određena ograničenja. Ukoliko ukupna

korijenska površina zuba koji je potrebno nadoknaditi nadmašuje ukupnu korijensku

površinu zuba nosača, izrada mosta postaje upitna (2,11).

S obzirom na raspored preostalih zuba, most se može fiksirati linijski i

površinski, odnosno poligonski. Linijski se spajaju po ravnoj crti ili krivulji. Statički

gledano, opterećenje po krivulji je mnogo nepovoljnije nego po ravnoj crti. U

površinskoj fiksaciji opterećenje raste s povećanjem površine poligona (2).


31

5.3. Nadomještanje izgubljenoga zuba

Obostrano sidrenje je statički najpovoljnije rješenje za nadomjestak jednog

zuba. Da bi se spriječilo djelovanje transverzalnih sila, dobro je dodati još jedan

sporedni nosač jer se produžuje sustav sidrenja, a samim time djeluje stabilizirajuće.

Kratki bezubi prostor se ponekad zatvara privjesnim mostom, tj. član se dodaje samo

na jedan nosač. Ovakvo rješenje je povoljno ako je nosač vitalan, dobrih okluzijskih

odnosa i velikog biološkog čimbenika. Ukoliko se radi o dubokom zagrizu,

preporučljivo je dodati mezijalni nosač kao krunicu ili inlay. Taj upirač neutralizira

vertikalno opterećenje privjeska koji djeluje na nosač u smjeru izvrtanja i

horizontalnu žvačnu komponentu koja okreće nosač. Znatno je manji učinak inlay-a

na stražnje zube. Dodatna protetska rješenja, za nadomjestak prednjeg zuba, ovisno o

veličini i izgledu potencijalnog nosača, su dvostruko jednostrano sidrenje, most na

lijepljenje i simetrično obostrano sidrenje (2,12).

Za zatvaranje slobodnog prostora od dva zuba potrebno najmanje dva nosača,

koji imaju biološki čimbenik veći od zubi koji se nadomještaju. Podvostručenje

nosača kompenzira djelovanje horizontalnih, sagitalnih i transverzalnih sila.

Najpovoljnije je ako tijelo mosta leži između nosača. Nedostatak gornjih sjekutića

rijetko se sanira sidrenjem na lateralnim sjekutićima. To je moguće ako je luk plitak,

a zagriz normalan. U svakom drugom slučaju potrebno je uključiti očnjake (2,12).

Kod nadomještanja više zuba postoji opasnost od nefiziološkog opterećenja

nosača zbog jakih horizontalnih i transverzalnih sila. Nastaje zaokretni moment sile

oko jačeg zuba nosača što dovodi do rasklimavanja i propadanja slabijeg zuba

nosača. Rješenje se sastoji u podvostručenju nosača. Manjak četiri gornja sjekutića


32

nadomješta se sidrenjem na oba očnjaka. To je dozvoljeno ako se radi o skoro

linijskom spoju zuba nosača, fiziološkoj okluziji i zdravoj potpori zuba. Potrebno je

podvostručenje nosača uključivanjem prvog pretkutnjaka, ako je strelica izbačenog

luka duga, a parodontna potpora oslabljena, jer bi došlo do izvrtanja i torzije očnjaka

u funkciji. Manjak četiri donja sjekutića nadomješta se sidrenjem na očnjacima.

Manjak drugog premolara i prvog molara te manjak oba premolara i prvog molara

rješava se mostom od očnjaka do drugog molara, a ako je prisutan i treći molar

potrebno ga je uključiti. Treći molar bitno je uključiti u mosnu konstrukciju jer

dolazi do distalizacije, stvaranja džepova, retencije hrane te upale. Posebice ako se

radi o gornjoj čeljusti (2,12).

5.4. Žvačne sile

Žvačne sile imaju važan utjecaj na biomehanička svojstva zuba i potpornih

struktura. One su uvjet, izraz i mjerilo žvačne funkcije. Rezultat su kontrakcije

žvačne muskulature. Njihova jačina je individualna i ovisi o snazi, razvijenosti i

tonusu žvačnih mišića, facijalnim skeletnim odnosima te tipu okluzijskih kontakata.

Razlikuju se sile na bočnim zubima (jače) od onih na prednjim zubima (slabije) zbog

morfoloških različitosti, različitosti položaja i nagiba u nizu, broj i oblik korjenova,

strukture potporne kosti, kontaktnih odnosa parova antagonista. Sile se mijenjaju

tijekom života zbog promjene tonusa muskulature, promjene oblika okluzijske plohe

zuba, promjena međučeljusnih odnosa. Žvačne sile koje se stvaraju kod

fiksnoprotetskih pacijenata su nešto manje nego kod kontinuiranog zubnog niza, a

znatno veće nego kod djelomične proteze (1/3 do 1/4 manje) (2,6,13).


33

Promjena visine okluzijskih ploha iznad okluzijske ravnine uzrokuje povećanje

aksijalnih sila. Te sile u smjeru uzdužne osovine zuba djeluju na zube za vrijeme

gutanja, govora, međusobnih zubnih kontakata. Zubi su dnevno u kontaktu 17,5

minuta, od čega 8,5 otpada na gutanje. Kontakt zubi za vrijeme gutanja traje 1

sekundu, a za vrijeme žvakanja 0,3 sekunde (2,6).

Najveća i primarna kočnica prekomjernom razvijanju žvačnih sila, a u cilju zaštite

zuba i potpornih struktura, su osjetljivost i kapacitet parodontne membrane, odnosno

proprioceptivni sustav žvačnih mišića, kapsule TMZ-a pa i sluznice usta. Biološki

kapacitet mišićja redovito je mnogo veći od stvarno izraženih vrijednosti žvačnih sila

(2,13).

Žvakanje je zapravo ciklus sila, pri kojem treba razlučiti prenose li se žvačne sile pri

mjerenju preko zuba, sluznice ili fiksno-protetskog nadomjeska. Mobilni protetski

nadomjestak prenosi 1/3 do 1/4 prirodnog žvačnog pritiska. Fiksnoprotetski rad

omogućuje žvakanje maksimalnim tlakom, ako je funkcionalno prilagođen

potpornim tkivima (14).

Prva mjerenja snage žvačnih mišića proveo je Borelli, 1681. godine. Black je 1895.

napravio dinamometar na mehaničkom principu mjerenja tlaka. Istraživanja

konstrukcijom mehaničkog gnatodinamometra nastavlja Haber, 1926. godine. Boss

je 1940. godine konstruirao bimetar za mjerenje žvačnog tlaka kod bezubih osoba.

Lancet, Worner, Brekhus, Kelly, su autori aparata za mjerenje žvačnih sila na

hidrauličnoj osnovi. Ivaniš i Živko su konstruirali elektronski gnatodinamometar s

mjernom trakom kao senzorom (2,14).


34

Za ispitivanje sila konstruiran je gnatodinamometar na mehaničkom principu.

Opskrbljen je manometrom koji omogućuje očitavanje vrijednosti do 2% pogreške

mjerenja. Na ljestvicu mjerne ure se prenosi sila, koja se mjeri deformacijom

zavojnice, opruge ili okvirnog kućišta (2,14).

Za mjerenje sile hidrauličkim uređajem postoje dva sustava rada: zatvoreni i otvoreni

Zatvoreni se sastoji od cilindra s klipom, koji je zglobnom vezom učvršćen s

mjernim okvirom. Cilindar je spojen s uređajem za mjerenje tlaka putem fleksibilne

cijevi. Ulje se najčešće koristi kao prijenosni medij tlaka, dok sa vodom ili zrakom

postaju osjetljivi na promjene u mediju, čime se gubi točnost očitavanja. Prikladniji

je za mjerenje sila u ustima. Kod otvorenog sustava se vrijednost tlaka očitava iz

volumena tekućine koja isteče tijekom mjerenja (2).

Promjena električnog otpora, rezonancije i indukcije karakteristika su električnog

uređaja za mjerenje sila. Danas se primjenjuju elektrootporne mjerne trake malih

dimenzija i velike otpornosti koji omogućuju mjerne konstrukcije zagriznih

elemenata minimalnih dimenzija (2).

Jedini aktivni sustav za mjerenje sila je na osnovi piezoelektričnog učinka. Dolazi do

promjene kristalne strukture materijala pod opterećenjem. Ugrađeni kristal se

deformira pri zagrizu posredstvom okvira i nastaje piezoelektrični učinak. Zatim se

rezultati dobiveni mjerenjem preračunavaju u jedinice sile (2).

Rezultati većine ispitivanja dali su odgovor da je sila žvakanja u žena u prosjeku

manja nego u muškaraca. Žvačni tlak u fronti rijetko prelazi 30 kp kod žena,


35

lateralno 60 kp; kod muškaraca 40 kp frontalno, a lateralno 80 kp. Najniži tlak u

fronti izmjeren je 20 kp u žena, a u muškaraca 25 kp (14).

Žvačne sile pojedinaca ovise o spolu, dobi, zubnom statusu, konstituciji, treningu,

anesteziji, vrsti prehrane, utjecaju vanjskih čimbenika i dr. Kod Eskima i australskih

domorodaca, koji se, uglavnom, hrane žilavom hranom, su vrijednosti žvačnih sila

velike (oko 1600N), za razliku od američke populacije (oko 500 N), čija je prehrana

mekša i žvačne sile manje (2).

Značajan utjecaj na intenzitet žvačnih sila ima status zubi. Lokalni patološki nalaz

zuba i njegovih potpornih struktura, kao što su pulpitis, karijes, apikalna destrukcija,

parodontna oboljenja i disfunkcija TMZ-a umanjuje vrijednosti žvačnih sila. Gubitak

jednog ili više prirodnih zuba reducira moguća žvačna opterećenja radi gubitka

dodirnih točaka i prekida lanca jednakomjernog opterećenja zubnog niza. Gubitak

samo jednog zuba može uzrokovati i do sedamnaest mogućih promjena unutar

stomatognatog sustava. Sve te potencijalne promjene odlučuju da li će jedan zub

ispuniti svoju funkciju nosača kroz duže vrijeme i što valja poduzeti da se poboljša

njegova opteretivost. Vitalnost, odnosno nevitalnost zuba također utječe na

vrijednosti sila. Na nevitalnom se zubu mogu uočiti veće vrijednosti sila jer manjka

refleks boli kroz pulpno tkivo. Na svim mjestima zubnog niza nije jednako žvačno

opterećenje. Vrijednosti sila rastu od sprijeda prema straga i najveće su u području

prvog kutnjaka, pa tako na sjekutićima iznose 1/3 do 1/4 sila izmjerene na

kutnjacima (2,13).

Receptori u parodontu imaju važnu ulogu u opterećenju zuba. U slučaju

preopterećenja reagiraju bolom i tako utječu na smanjenje mišićne aktivnosti.


36

Sluznica dopušta manja opterećenja nego zub, jer njeni senzorički elementi ranije

reagiraju na tlak nego proprioceptori parodonta (2).

Psihičko stanje ispitanika, utjecaj samog ispitivača, mjernog instrumenta, osjetljivost

mjernog aparata su čimbenici zbog kojih se dobivene vrijednosti žvačnih sila treba

shvatiti relativnima. Važno je poznavati individualne vrijednosti žvačnih sila koje će

poslužiti u dijagnostici, planiranju i uspjehu protetske terapije, ali i drugih

stomatoloških zahvata (2).


37

6. RASPRAVA

Biomehanika zuba nosača je bitna odrednica planiranja fiksnoprotetske

terapije. Ključni je čimbenik funkcijske trajnosti mosne konstrukcije. Pogreške u

procjeni moguće opteretivosti potencijalnog zuba nosača mogu dovesti do preranog

gubitka nadomjeska i time nezadovoljstva pacijenta terapijom. Čak i stari kliničari

smatraju da je planiranje, odnosno odabir terapijskog rješenja za pojedini klinički

slučaj najteži dio u provođenju protetske terapije. Iskustvom, kroz godine rada doktor

dentalne medicine postaje sve vještiji u brušenju uporišnoga zuba, ili u uzimanju

otiska. Određivanje vertikalnih i horizontalnih međučeljusnih odnosa kao vrlo teške

faze u protetskoj terapiji se kroz vrijeme i klinički rad savlada, ali planiranje uvijek

ostaje problem. Ljudski organizam je nepredvidljiv. U kliničkom radu se mogu naći

endodontski nesanirani zubi kao nosači i većih mosnih konstrukcija koji su desetljeće

u ustima bez loših kliničkih simptoma i uglavnom se otkriju slučajnim rendgenskim

nalazom. S druge pak strane uredno endodontski saniran zub zna pokazati recidiv

nakon kratkog vremena. Postoje situacije kada terapeut očekuje problem bilo zbog

složenosti zahvata ili narušenog općeg zdravlja pacijenta, a njegov organizam u

fizičkom i psihičkom smislu u potpunosti prihvati terapiju. S druge pak strane

postoje situacije gdje se sa sigurnošću može reći da je svaka izvedbena faza učinjena

po pravilima struke, da je laboratorijski rad izrađen i obrađen korektno pa ipak kroz

neko vrijeme dođe do komplikacija i terapija se proglasi neuspješnom. Uz sve to, što

je lijepo objašnjeno u ovom radu, čimbenici o kojima je potrebno voditi računa u

planiranju protetskoga rada ima puno. Često je vrlo teško postaviti „križaljku“ i

odrediti koji zub se vadi, a koji ostaje i kako će se iskoristiti kao član protetske


38

konstrukcije. Potrebno je poznavati vrijednost žvačnih sila, prehrambene navike

pacijenta i posebice njegove higijenske navike. Koliko puta se može vidjeti da vrlo

lijepa protetska rješenja imaju loš ishod jer je loša higijena kompromitirala rad.

Nedostatak higijene u kratkom periodu može dovesti do korozijskih promjena na

površini nadomjeska koje će bez sumnje dovesti do narušavanja zdravlja

marginalnog parodonta i narušavanja kvalitete nadomjeska. Produkti metabolizma

bakterija zakiseljuju okoliš i pospješuju korozijske procese koji dovode do konačne

degradacije gradivnoga materijala odnosno nadomjeska. Uz sve to mora se uzeti u

obzir i opće zdravlje pacijenta koje isto tako utječe na reaktivnost organizma

odnosno na inkorporaciju nadomjeska u milje usne šupljine. Iz svega navedenoga

jasno je da se pregledu pacijenta mora posvetiti velika pažnja. Anamneza treba biti

iscrpna, pomoću koje će se terapeut u što većoj mjeri upoznati s pacijentom,

njegovim tegobama, ali i željama. Često je ponekad potrebno i nerealna očekivanja

pacijenta svesti na prihvatljiviju razinu. Studijski modeli i kvalitetne rendgenske

slike bit će od velike pomoći. Dijagnostičko navoštavanje i izrada provizorija na

takvom radu će također biti od velike koristi. Dat će smjernice terapeutu u

definiranju konačnoga izgleda fiksnoprotetskoga rada, dat će smjernice zubnom

tehničaru,ali isto tako će dati uvid i pacijentu u njegov konačan izgled i konačan

ishod terapije. Ovakvim radom koji se za laika čini složenim i dugotrajnim urodit će

višestrukom koristi jer će olakšati rad cijelom timu, a pacijenta učiniti ravnopravnom

sastavnicom tima. Ujedno, međusobna komunikacija s kolegama od velike je koristi,

posebice ako se radi o mlađim kolegama bez dovoljno iskustva. Razmjena stavova i

mišljenja bez zadrške te prikazi različitih kliničkih situacija bit će od velike pomoći.

Poznato je da će istu kliničku situaciju različiti terapeuti riješiti na različit način,


39

ovisno o znanju i kompetenciji, iskustvu, preferencijama, opremljenosti suradnog

zubnog laboratorija i financijskih sposobnosti pacijenta.

Zaključno se može reći da je savjestan i odgovoran rad ključ uspješno

provedene protetske terapije.


40

7. ZAKLJUČAK

1. Biomehanika stomatognatog sustava bavi se naprezanjima u orofacijalnoj regiji i

analizom reakcija bioloških struktura na naprezanja

2. Biomehanika zuba nosača uključuje analizu biološkog čimbenika, Anteov zakon,

raspored preostalih zubi, način spajanja uporišnih zubi, žvačne sile i okluzijske

odnose

3. Moguća opteretivost zuba mosnom konstrukcijom je bitan čimbenik uspješnosti

fiksnoprotetske terapije

4.Opteretivost uporišnoga zuba temelji se na anatomsko-fiziološkim značajkama

stomatognatoga sustava

5. Planiranje se često smatra najtežom fazom protetske terapije


41

8. SAŽETAK

Biomehanika je područje mehanike koja se bavi njezinom primjenom na

biološke sustave. Biomehanika stomatognatog sustava bavi se utvrđivanjem

mehaničkih naprezanja u orofacijalnom području, istraživanjem reakcija različitih

vrsta tkiva i gradivnih materijala na mehaničko naprezanje te proučavanjem

mehaničkih naprezanja na tkivima stomatognatog sustava. Osnovni oblici

naprezanja, kojima su podvrgnuti zubi i zubni nadomjesci su vlačno, tlačno i smično

naprezanje. Mostovi su fiksnoprotetska sredstva za dugotrajnu žvačno-funkcijsku,

fonetsku, estetsku i profilaktičku terapiju i rekonstrukciju stomatognatog sustava.

Svaki se most sastoji od četiri dijela. Dva koja pripadaju organizmu i dva koja

pripadaju mosnoj konstrukciji. Biološki dijelovi mosne konstrukcije su uporišni zubi

s pripadajućim parodontnim tkivom i koštana alveola s pripadajućim dijelom skeleta.

Tehnološkom dijelu pripadaju sidra i tijelo mosta. Mosnom konstrukcijom

uspostavlja se kontinuitet zubnoga niza i raspodjeljuje žvačni tlak na sve podležuće

strukture. U planiranju protetske terapije bitno je procijeniti moguću opteretivost

uporišnih zubi, jer preostali zubi podnose opterećenje onih kojih nema.

Biomehaničke odlike zuba nosača temelje se na anatomsko-fiziološkim značajkama

stomatognatoga sustava. Bitni čimbenici u procjeni moguće opteretivosti su biološki

čimbenik, Anteov zakon, raspored preostalih zubi, način spajanja uporišnih zubi,

žvačne sile i okluzijski odnosi.


42

9. SUMMARY

Biomechanics of abutment teeth

Biomechanics is a part of mechanics which studies its application to

biological systems. Biomechanics of the stomatognathic system deals with

mechanical strain in orofacial area, conducts research on reaction of different tissues

and dental materials to mechanical strain, and studies application of mechanical

strain to stomatognathic system tissues. Main types of the strain, which teeth and

dental appliances undergo, are: tensile, compressive and shearing strain. Dental

bridges are fixed dental prosthesis for long-term chewing-functional, phonetic,

aesthetic and preventive therapy and reconstruction of the stomatognathic system.

Each bridge consists of four parts; two parts belonging to the body and two parts

belonging to the bridge construction. The biological parts of the bridge construction

are anchoring teeth with accompanying periodontal tissue and alveolar bone with

frame. The technological part consists of anchores and pontics. The bridge

construction enables continuity of the dental line and distributes chewing forces on

all the underlying structures. When planning prosthetic therapy, it is important to

predict the possible load capacity of the anchoring teeth, since the teeth left

undertake the burden of those teeth that have been missing. Biomechanical

characteristics of the anchoring teeth are based on anatomic-physiological attributes

of the stomatognathic system. Important factors in estimating the possible load

capacity are: biological characteristics, Ante’s Law, remaining teeth allocation, ways

of connecting anchoring teeth, chewing forces and occlusion condition.


43

10. LITERATURA

1. Ramfjord S. P, Ash MM. Occlusion. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1983.

2. Ćatović A. Klinička fiksna protetika. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu,

Stomatološki fakultet; 1999.

3. Krmpotić-Nemanić J, Marušić A. Anatomija čovjeka. 2. kor. iz. Zagreb:

Medicinska naklada; 2007.

4. Križan Z. Kompedij anatomije čovjeka: Pregled građe glave, vrata i leđa. 2.

iz. Zagreb: Školska knjiga; 1989. 46-9.

5. Dental Studio Vukić [homepage on internet]. Zagreb: Marko Vukić; c 2015

[cited 2015 Sep 10]. Implantologija; [about 1 screen]. Available from:

http://www.dentalvukic.com/hr/stomatoloske-usluge/implantologija/o-zubu-i-

korijenu-zuba/

6. Mehulić K. Ocjena potencijalnih zuba nosača. Dostupno na

http://elearning.sfzg.hr/www/index.php

7. Illeš D, Rukavina M. Prvi tajni molar "ključ okluzije" - prikaz slučaja. Sonda.

2013;14(25):81-2.

8. Anderson D. M. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia: WB

Saunders; 1994. p. 1167.

9. McNeill C. Fundmental treatment goals. In: McNeill C. Science and Practice

of Occlusion. Chicago: Quintessence Publishing; 1997. 306-22.

10. Bauer A, Gutowski A. Gnatologie – Einfuhrung in Theorie und Praxis,

Berlin: Quintessenz; 1984.


44

11. Shillingburg T. H, Hobo S, Whitsett D. L, Jacobi R, Brackett E. S. Osnove

fiksne protetike. Prvo hrvatsko izdanje prema 3. engleskom izdanju. Zagreb:

Media ogled d. o. o; 2008.

12. Mehulić K. Predavanje: Planiranje mosta. Dostupno na

http://elearning.sfzg.hr/www/index.php

13. Ivaniš T, Živko-Babić J, Štalec J. Status frontalnih zuba i intenzitet žvačnih

sila. Acta Stomatol Croat. 1988; 22 (2): 107-8.

14. Živko J, Kosovel Z, Lazić B. Rezultati preliminarnih ispitivanja žvačnog

tlaka gnatodinamometrom vlastite konstrukcije. Acta Stomatol Croat. 1977;

11(107): 107-9.


45

11. ŽIVOTOPIS

Teo Hodanić, rođen je 1988. u Rijeci. Osnovnu školu „Fran Krsto Frankopan“ je

završio u Vrbniku na otoku Krku 2003. godine. Maturirao je 2007. godine Prvu

riječku hrvatsku gimnaziju u Rijeci. Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

upisao je 2007. godine. Apsolvirao je 2015. Koautor je s mentoricom diplomskog

rada na jednom stručnom radu.

Aktivno igra ragbi u ragbi klubu Rijeka.

Služi se engleskim jezikom.

Teo Hodanić, diplomski rad - bib.irb.hr · (FDI), je dualni sistem odnosno dvostrukim brojevima za pojedini zub (2). Znak luka, kuta, korijena i nagib kliničke krune zuba su znakovi

Documents