Ana Santonja Calderón Fisioterapeuta Abordaje desde un punto de pista BIOPSICOSOCIAL TENDINOPATÍA AQUÍLEA Gestión de la carga
Ana Santonja CalderónFisioterapeuta
Abordaje desde un punto de pista BIOPSICOSOCIAL
TENDINOPATÍA AQUÍLEAGestión de la carga
Maffulli et al .
‘’Síndrome clínico caracterizado por 3 elementos :DOLOR , HINCHAZÓN Y DISCAPACIDAD FUNCIONAL, correspondiente con el patrón histológico de tendinosis’’
Tendinopa)a Aquilea.
ETIOLOGÍA DE LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS Y DEL DOLOR
VEGF
MMPs
TIMP3
VEGF y ENDOESTATINAS
VEGF
MMPs
TIMP3
T.Pufe et al (2005)
VEGF se expresa en tendones fetales pero NO en adultos
Las ENDOESTATINAS son fragmentos de 20KDa de colágeno tipo XVII con una fuerte potencia antiangiogénica
Inhiben la proliferación , migración y apoptosis de las células endoteliales
ANGIOGÉNESIS
VEGF
MMPs
TIMP3
T.Pufe et al (2005)
PEPEL DE LA ANGIOGÉNESIS: cicatrización heridas, osificación, procesos tumorales…VEGF es uno de los factores ANGIOGÉNICOS MÁS IMPORTANTES
TENDÓN PATOLÓGICO: la NEOVASCULARIZACIÓN hace que el tendón sea hiperpermeable a las macromoléculas circulantes, asociada a ésta encontramos también un proceso de NEOINERVACIÓN
DEGRADACIÓN DE LA MATRIZ
Alteración de las propiedades del tendón
ROTURA /LESIÓN
Adaptación funcional de la anatomía y la fisiología
T.Pufe et al (2005)Tendón de tracción VS Tendón de
deslizamiento
Adaptación funcional de la anatomía y la fisiología
PERSPECTIVA BIOMECÁNICA ‘’Teoria de Pauwel’s’
El fibrocartílago se encuentra en las áreas expuestas a estrés de cizalla.Encontramos colágeno tipo II en el fibrocartílago
¿Y este rollo para que?
Si en el tendón de Aquiles no nos afecta
¿Es el tendón de Aquiles un ejemplo )pico de tendón de tracción?
Resultado de esta torsión: se generan fuerzas de presión donde se encuentran los haces de los tendones
Ésta es la condición para la formación de fibrocartílago
FUERZAS MECÁNICAS REPETITIVAS
Las caracterís]cas anatómicas de este tendón unidas a una sobrecarga mecánica repeXXva/ ausencia de ésta hará que haya un aumento del proceso de degradación neta frente al proceso de síntesis neta de colágeno
Dock
ing,
J. C
ook
.201
9
S. P
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M
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2010
Terminología para los transtornosrelacionados con el tendón de Aquiles
C.N
. Van
Dijk
(201
1)
PREVENCIÓN Y BIOMECÁNICA
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO ES LA PRIORIDAD PARA EVITAR LAS CONSECUENCIAS DE
UNA TA (TENDINOPATÍA AQUILEA) NO HAY DIFERENCIAS biomecánicas entre los sujetos con tendinopaAa y sujetos asintomáCcos
IGOR SANCHO et al (2019)
Los sujetos con TA reducen su flexión dorsal durante la carrera , posible mecanismo de protección
ÁNGULO DE EVERSIÓN DEL RETROPIE Y DURACIÓN DE LA PRONACIÓNNo hay diferencias estadís]camente significa]vas entre grupos
TEORÍA DEL LATIGAZO
Clement et al
PREVENCIÓN Y BIOMECÁNICA
ALTERACIONES EN LA PRESIÓN PLANTAR VARIAN PRE/POST TA
DISMINUCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL CENTRO DE PRESIÓN
DISTRIBUCIÓN DE LA FUERZA DIRIGIDA LATERALMENTE
(En corredores que acabaron desarrollando TA)
Ans Van Ginckel (2009)
SE REDUCE EL MOMENTO EXTERNO Y EN CONSECUENCIA LA CARGA MÁXIMA EN EL TA
PREVENCIÓN Y BIOMECÁNICA
ALTERACIONES NEUROMUSCULARES DURANTE LA CARRERA
Ans Van Ginckel (2009)
Se ha observado una actividad reducida de la musculatura glútea en el momento de contacto con el talón.Esta alteración podría estar relacionada con el aumento de rango de RI de cadera durante la postura media en el pico vGRF(fuerza de reacción vertical del suelo)
ABORDAJE MULTIFACTORIAL
Tendinopa5a de la porción media del tendón de Aquiles.
¿POR DÓNDE EMPEZAMOS?
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(200
8)
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IDENTIFICAR EN QUE MOMENTO DEL PROCESO SE ENCUENTRA EL TENDÓN DE NUESTRO PACIENTE
PASO 1
DIAGNÓSTICO.TEST Y ESCALAS
Royal London Hospital Test
Los resultados se clasifican como dolor a la palpación presente en dorsiflexión o ausente. En los tendones asintomáticos, la prueba se realiza seleccionando una zona del tendón 3 cm proximal a su inserción en el calcáneo cuando el tobillo se mantiene en posición neutra.
Mafulli et al (2003)
Historia del paciente y los hallazgos del examen isico
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL .TEST DE EVALUACIÓN.
Victorian InsXtute of Sports Assessment-Achilles (VISA A)Mafulli et al (2003)
El cuestionario VISA-A contiene 8 preguntas que cubren 3 dominios del dolor (preguntas 1 a 3), función (preguntas 4 a 6) y actividad (preguntas 7 y 8.)
Una persona Asintomática punturá 100
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL .TEST DE EVALUACIÓN.
Nivel de dolor 5 subidas de talón en escaleras y durante la carrera y se indica el grado de dolor en una EVA de 100 mm
Las pruebas de imagen son una ayuda en la evaluación,
! !ESTRUCTURA DOLOR
23% DE LOS TENDONES ASINTOMÁTICOS ANORMALES SE VUELVEN SINTOMÁTICOS
2% DE LOS TENDONES ASINTOMÁTICOS NORMALES SE VUELVEN SINTOMÁTICOS
EXISTEN ANORMALIDADES ESTRUCTURALES EN EL 59% DE LOS TENDONES ASINTOMÁTICOS
Y EN POBLACIÓN DEPORTISTA: 89%
PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE CARGAS
Paso 2PROGRAMAR UN
PROTOCOLO DE CARGAS
¿DOSIS ÓPTIMA?
TIPO DE CONTRACCIÓN
MAGNITUD DE
LA CARGA
FRECUENCIA
DE LA CARGA
DURACIÓN DE
LA INTERVENCIÓN
John Head (2019)
ECL no es superior a HSR
TIPO DE CONTRACCIÓN
MAGNITUD DE CARGA
FRECUENCIA DE LA CARGA
DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
MAYOR MAGNITUD DE CARGA , MEJORES RESULTADOS
• En muchos estudios ha demostrado ser Subóp]ma(HL)
• Mayor sa]sfacción en HSR, Silvernagel vs Alfredson; 3 veces /semana VS 2 veces/día
12 semanas de protocolo mejores resultados que protocolos más cortos (8 semanas)
Paciente con AT parece
beneficiarse con frecuencia
de carga baja Beyer et al (2015) Silbernagel (2015) Yu et al (2013)
Ambas influyen en Fmax y Magnitud de Alargamiento
Isométrico:40/60seg 4/5 veces/día. Inhibición descendente.
PARA EVITAR RECIDIVAS ES IMPORTANTE EVALUAR Y REEVALUAR
EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:
-RIGIDEZ-DOLOR-HINCHAZÓN
POST ENTRENOAL DÍA SIGUIENTE
Antes de correr/saltar el paciente debe tener un DOLOR mínimo de 1/10 o 2/10 en NPRS
RECUPERACIÓN DEL TENDÓN
Planificar los entrenos teniendo en cuenta ]empos Síntesis/Degradación
Dejando 2/3 días entre entrenos de carga pesada
La TA ha demostrado tener un impacto psicosocial significativo que puede modular el grado de DOLOR Y FUNCIÓN
Myles Murphy et al (2018)
MONITORIZAR EL DOLOR durante las 24/48 h post ac>vidad es FUNDAMENTAL para determinar si el nivel de ac>vidad es apropiado
DIARIO DE DOLOR ! !
MONITORIZACIÓN DEL DOLOR
Silbernagel, Crossley (2015)TENER EN CUENTA OTROS FACTORES
RECUPERACIÓN DE LA FUERZARANGO DE MOVIMIENTODEMANDAS DEL DEPORTE ESPECÍFICO
PASO 3
PASO 3
Silbernagel, Crossley (2015)
TASA DE ESFUERZO PERCIBIDO (RPE)
SE REVISARÁN CADA 3 SEMANAS
SILB
ERN
AGEL
K, C
ROSS
LEY
K (2
015)
PASO 4
ASO 4
Días de realización: 3 veces por semana Cada sesión consta: de tres ejercicios a 2 piernas: A)Talón se levanta con la rodilla doblada en la máquina de elevación de pantorrillas sentado,B)El talón se eleva con la rodilla recta en la máquina de prensa de piernasC)El talón se eleva con la rodilla recta de pie sobre un peso de disco con el antepié con la barra sobre los hombros (Figura 1).
Series: 3 o 4 series en cada ejercicio con un descanso de 3 minutos entre series y un período de descanso de 5 minutosentre los 3 ejercicios.
Disminuyó el número de repeQciones,y la carga aumentó gradualmente, cada semana a medida que el tendón se más fuerte. Las repe>ciones y cargas fueron las siguientes: 3 veces, máximo 15 repeQciones (15RM), en la semana 1; 3 veces, 12RM,en las semanas 2 a 3; 4 veces, 10RM, en las semanas 4 a 5; 4 veces, athy. 8RM, en las semanas 6 a 8; y 4 veces, 6RM, en las semanas 9 a 12.Instrucciones de ejecución: Todos los ejercicios se realizaron en todo el rango de movimiento de la arQculación del tobillo y se indicó a los pacientes que pasaran 3 segundos completando cada fase excéntrica y concéntrica (es decir, 6 segundos por repeQción). Todos los pacientes fueron instruidos por un fisioterapeuta capacitado sobre cómo realizar los 3 ejercicios, y se les dieron instrucciones y un manual escrito sobre cómo progresar.
Beye
ret a
l (20
15)
PROTOCOLO HSR
PASO 5INTERVENCIÓN ACTIVA EN LA TACOMBINAR EJERCICIO CON RECONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR
‘’EL DOLOR ES UN SISTEMA DE SALIDA MÚLTIPLE CONSTRUIDO POR UNA NEUROFORMA INDIVUDUAL Y ESPECÍFICA. ESTA NEUROFORMA SE CONSTRUYE CUANDO EL CEREBRO CONCLUYE QUE LOS TEJIDOS CORPORALES ESTÁN EN PELIGRO Y SE REQUIERE ACTUAR.EL DOLOR ESTÁ ANATÓMICAMENTE UBICADO EN EL CUERPO VIRTUAL ‘’ Lorimer Moseley(2001)
ENTENDER EL DOLOR ES CLAVE PARA PODER EXPLICÁRSELO A NUESTRO PACIENTE
Abordar la tendinopa.a degenera0va teniendo en cuenta las caracterís0cas de cronificación del dolor
Adaptativo
Desadapta]vo
Esxmulo
Primeras 2h
10/12 h siguientes
Consolidación de la memoria a nivel celular , aparición de nuevas sinapsis (‘’Long term Facilitation’’)= HABITUACIÓN/SENSIBILIZACIÓN
La consolidación de sistemas ocurre durante las primeras 24h
HipocampoCórtex prefrontal
UN DOLOR PUEDE CRONIFICAR BIOLÓGICAMENTE EN 24h .
Potencialmente tenemos los mecanismos biológicos para que
esto pueda ocurrir Crais H.Barley
LA NOCICEPCIÓN INDUCIDA POR DAÑO EN EL TENDÓN NO PUEDE CONSIDERARSE COMO LA ÚNICA RAZÓN PLAUSIBLE EN LAS TENDINOPATÍAS PERSISTENTES
PERSISTENTESENSIBILIZACIÓN SN
Adaptativa
Desadapta]va DISCAPACIDAD
Melanie Plinsinga (2020)
Sensibilización Periférica
Sensibilización Central
¿CÓMO PODEMOS MEDIR EL GRADO DE SENSIBILIZACIÓN?
QST test ( Prueba Sensorial Cuantitativa)
M. M
ücke
(201
6)
Factores que influyen en la cronificación de dolor tendinoso
Afectación del Sistema Inhibitorio Descendente Procesos
emocionales y atención en el dolor
Sistema de control del estrés
Solapamiento con sistemas de memoria y aprendizaje
Factores Psicosociales
Conductas Miedo-Evitación
CREENCIAS
INFORMACIÓN
EXPECTATIVAS
SE HA VISTO QUE INFLUYEN DIRECTAMENTE EN LA EXPERIENCIA DE DOLOR.La relación entre paciente y fisioterapueta se ha visto que puede ser útil en la predicción y la influencia de las mejoras del dolor crónico
Adrian Mallows (2016)
TRABAJAR ALIANZA TERAPÉUTICA (AT)(PrácXca de las habilidades centradas en el paciente)
BIO
PSICO SOCIAL
AMBIENTE
PERSONA
Lean M Adams
Grise
llVa
rgas
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4)
EDUCACIÓN COMO ANALGÉSICO.NEUROCIENCIA DE LA EDUCACIÓN. PROGRAMA DE CARGAS
INDIVIDUALIZADO
OPTIMIZAREMOS EL MANEJO DE LA TA
REDUCIREMOS SU INFLUENCIA
INFLUIREMOS EN LA ESPERANZA Y CREENCIAS POSITIVAS
RECUPERACIÓN DE LA IDENTIDAD ATLÉTICA
Alfons Mascaró (2018)
DARLE LA IMPORTANCIA QUE MERECE AL TRABAJO MULTIMODAL
ESTRATEGIAS ACTIVAS DE AFRONTAMIENTO DEL DOLOR
Modificar FOCO de hipervigilancia.Emplear la atención selectiva en nuestro beneficio
EXPECTATIVAS
EXPECTATIVA + : RESPUESTAS PROPIAS OPIOIDES ENDÓGENOS.
EXPECTATIVA - : Libera sustancias algógenas , aumentará experiencia dolorosa
Técnicas de distracción durante el ejercicio o ac]vidad
CONTEXTO(entorno socioeconómico, laboral y familiar)
DERIVACIÓN
TRABAJAR LA ALIANZA TERAPÉUTICA
*Interacción centrada en la persona*Participación activa en el proceso de RHB*Entrenar la escucha activa
MEJORAR AUTOEFICACIA
Permi]r que el paciente vaya más allá de su dolor
percibido actual FUNDAMENTAL correcta elección de las palabras
que empleamos
Locus de control
Adrian James (2018)
Nuestros tratamientos no son mágicos . Generamos estímulos que interactúan con un Sistema Biológico.
Conocer los mecanismos que subyacen a nuestras terapias es imprescindible para mejorar los procesos de atención.
Ana Santonja Calderón@ana_santonja