Temporomandibularni zglob Temporomandibularni zglob (TMZ) (TMZ) prof. dr. sc. Stipan prof. dr. sc. Stipan Janković Janković
Temporomandibularni zglob (TMZ)Temporomandibularni zglob (TMZ)
prof. dr. sc. Stipan Jankovićprof. dr. sc. Stipan Janković
ANATOMIJAANATOMIJA TMZ
1) zglobna jamica na temporalnoj kosti, 2) kondil na mandibuli, 3) zglobna pločica – diskus, 4) retrodiskalno tkivo, 5) sinovijalna vrećica, 6) donji pterigoidni mišić, 7) gornji pterigoidni mišić, 8) gornja zglobna pukotina, 9) donja zglobna pukotina, 10) donji retrodiskalni ligament, 11) gornji retrodiskalni ligament, 12) zglobna čahura, 13) temporalni mišić, 14) slušni hodnik na temporalnoj kosti, 15) medijalni pterigoidni mišić
RADIOLOŠKE TEHNIKE SNIMANJA TMZRADIOLOŠKE TEHNIKE SNIMANJA TMZ
PANORAMSKO SNIMANJE TMZPANORAMSKO SNIMANJE TMZ
• najčešća tehnikanajčešća tehnika
• prikaz koštanih i dentalnih struktura obje čeljusti (kondila, prikaz koštanih i dentalnih struktura obje čeljusti (kondila,
fraktura, luksacija, deformacija, itd.)fraktura, luksacija, deformacija, itd.)
• nedostaci: superponirane anatomske strukture, nedostaci: superponirane anatomske strukture,
neprikazivanje, slabiji prikaz ili distorzijaneprikazivanje, slabiji prikaz ili distorzija
Ortopantomogram-superponirane kraniofacijalne koštane strukture (1 i 2) i cervikalna kralježnica (3)
TRANSKRANIJALNA PROJEKCIJATRANSKRANIJALNA PROJEKCIJA
prikaz koštane strukture glavice i vrata kondila i osteoartrotskih promjena
prikaz lateralne trećine kondila, zglobne kvržice i zglobne prikaz lateralne trećine kondila, zglobne kvržice i zglobne
jamicejamice
lateralna kosa projekcijalateralna kosa projekcija
1. Glenoid fossa (articular fossa)
2. Mastoid air cells3. Lateral pole of condyle4. External auditory meatus5. Medial pole of condyle6. Zygomatic process of
temporal bone7. Articular tubercle (articular eminence)8. Sigmoid notch (mandibular
notch)
Snimka sa zatvorenim ustima (transcranial projection)
1. Glenoid fossa (articular fossa)2. Mastoid air cells3. External auditory meatus4. Mastoid process5. Medial pole of condyle6. Posterior border of ramus of mandible7. Zygomatic process of temporal bone8. Articular tubercle (articular eminence)9. Lateral pole of condyle10. Sigmoid notch (mandibular)
Snimka pri otvorenim ustima (transcranial projection)
TRANSFARINGEALNA PROJEKCIJATRANSFARINGEALNA PROJEKCIJA
indikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na indikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na
frakturu glave ili vrata kondilafrakturu glave ili vrata kondila
osteoartritis ili KAosteoartritis ili KA
TM ili ciste kondilarne glaveTM ili ciste kondilarne glave
uspravni sjedeći položajuspravni sjedeći položaj
snop zraka pod kutem od 15snop zraka pod kutem od 15°°
TOMOGRAFIJATOMOGRAFIJA
nema superpozicije anatomskih struktura iznad i nema superpozicije anatomskih struktura iznad i
ispod razine odabranih slojevaispod razine odabranih slojeva
presjeci debeli 1 mm s razmakom od po 2 mmpresjeci debeli 1 mm s razmakom od po 2 mm
prikaz smještaja glavice u zglobuprikaz smještaja glavice u zglobu
nakon ortopantomogramanakon ortopantomograma
pri otvorenim i zatvorenim ustimapri otvorenim i zatvorenim ustima
indikacijeindikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na : bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na
patološki proces glavice, fraktura vrata ili kondilarne patološki proces glavice, fraktura vrata ili kondilarne
glavice, hiper(hipo)plazija kondila.glavice, hiper(hipo)plazija kondila.
Tomografija TMZ
ARTROGRAFIJA TMZARTROGRAFIJA TMZ
kontrastna metodakontrastna metoda
prikazuje intrakapsularnu anatomiju i prikazuje intrakapsularnu anatomiju i
morfologijumorfologiju
indikacijeindikacije: klinički znakovi unutarnje : klinički znakovi unutarnje
poremećenosti TMZ, patološka stanja poremećenosti TMZ, patološka stanja
diska, perforacija diska, preoperacijski uvid diska, perforacija diska, preoperacijski uvid
u stanje zgloba.u stanje zgloba.
Prikaz dislokacije diska- strelica
CT TMZCT TMZ
odličan prikaz koštanih struktura zglobaodličan prikaz koštanih struktura zgloba
manje pouzdan prikaz diskamanje pouzdan prikaz diska
3D prikaz, multiplanarni presjeci3D prikaz, multiplanarni presjeci
nedostaci:nedostaci: ne može pratiti dinamiku i perforaciju diska, artefakti ne može pratiti dinamiku i perforaciju diska, artefakti
(proteze, ispuni, osteosinteze, itd.)(proteze, ispuni, osteosinteze, itd.)
MRMR TMZ
neinvazivna, bez ionizirajućeg zračenjaneinvazivna, bez ionizirajućeg zračenja
odlična kontrastna rezolucija i dobra prostorna rezolucijaodlična kontrastna rezolucija i dobra prostorna rezolucija
bolji prikaz diska i okolnih mekih struktura od CT-a bolji prikaz diska i okolnih mekih struktura od CT-a
prikaz TMZ u sagitalnoj i koronarnoj ravniniprikaz TMZ u sagitalnoj i koronarnoj ravnini
bolji prikaz diska pri otvorenim ustimabolji prikaz diska pri otvorenim ustima
kontraindikacijekontraindikacije: ugrađeni srčani stimulatori, cerebralne aneurizmatske : ugrađeni srčani stimulatori, cerebralne aneurizmatske
klipse, metalne srčane proteze, klaustrofobijaklipse, metalne srčane proteze, klaustrofobija
MR prikaz TMZ
PATOLOŠKE PROMJENE ČELJUSNOG PATOLOŠKE PROMJENE ČELJUSNOG ZGLOBAZGLOBA
poremećaj funkcije sa ili bez simptoma boliporemećaj funkcije sa ili bez simptoma boli
češće u žena starije dobičešće u žena starije dobi
klinička slikaklinička slika: glavobolje, zujanje i šum u uhu (tinitus), : glavobolje, zujanje i šum u uhu (tinitus), odontalgia i otalgiaodontalgia i otalgia
ETIOLOGIJAETIOLOGIJA
1.1. vanjski čimbenicivanjski čimbenici: :
a)a) trauma zglobatrauma zgloba
b) jatrogena-nakon operacijskog b) jatrogena-nakon operacijskog zahvatazahvata
2.2. unutarnji čimbeniciunutarnji čimbenici::
lokalne patološke promjene lokalne patološke promjene zglobnih zglobnih
strukturastruktura
BOLESTI I POREMEĆAJI TMZBOLESTI I POREMEĆAJI TMZ
1.1. upale (serozna, gnojna, RA, psorijatični artritis)upale (serozna, gnojna, RA, psorijatični artritis)
2.2. unutarnja poremećenost zglobaunutarnja poremećenost zgloba
3.3. ograničena pokretljivost zglobaograničena pokretljivost zgloba
4.4. razvojne anomalijerazvojne anomalije
5. tumori5. tumori
AKUTNA SEROZNA UPALAAKUTNA SEROZNA UPALA
posljedica sinovitisaposljedica sinovitisa
klinička slikaklinička slika: bol u mirovanju- : bol u mirovanju- pojačava se pomicanjem i dovodi pojačava se pomicanjem i dovodi do trizmusa.do trizmusa.
nema vidljivih RTG promjena u nema vidljivih RTG promjena u zglobuzglobu
gnojne upale rijetke - posljedica gnojne upale rijetke - posljedica neliječene frakture zglobaneliječene frakture zgloba
simptomi upale jače izraženi-simptomi upale jače izraženi-bolnost bolnost
zgloba na palpaciju i pri otvaranju zgloba na palpaciju i pri otvaranju ustausta
REUMATOIDNI ARTRITISREUMATOIDNI ARTRITIS
autoimuna sistemska bolestautoimuna sistemska bolest
seropozitivna artropatijaseropozitivna artropatija
češće u žena nakon 40. god.češće u žena nakon 40. god.
čeljusni zglob zahvaćen u 50% slučajeva - obostranočeljusni zglob zahvaćen u 50% slučajeva - obostrano
sinovitis, uz povećanu količinu zglobne tekućinesinovitis, uz povećanu količinu zglobne tekućine
stvara se panus - urasta u hrskavicu i disk → kolaps stvara se panus - urasta u hrskavicu i disk → kolaps
kondilakondila
klinička slika: akutna bolna osjetljivost iznad TMZ, koja klinička slika: akutna bolna osjetljivost iznad TMZ, koja
se pojačava pomicanjemse pojačava pomicanjem
CT TMZ- aplanacija i erozija artikulacijske plohe kondila i
zglobne jamice-kronični RA
Uznapredovala faza RA- (transkranijalna projekcija)- opsežna erozija kondila
MLADENAČKI REUMATOIDNI ARTRITIS MLADENAČKI REUMATOIDNI ARTRITIS (STILLOVA BOLEST)(STILLOVA BOLEST)
klinička slika: poliartritis, limfadenopatija, klinička slika: poliartritis, limfadenopatija, hepatosplenomegalijahepatosplenomegalija
češće u djevojčica, češće u djevojčica,
nagli početaknagli početak može dovesti do mikrognatije ili ankilozemože dovesti do mikrognatije ili ankiloze
Kronični RA u dječjoj dobi
PSORIJATIČNI ARTRITISPSORIJATIČNI ARTRITIS
u sklopu psorijazeu sklopu psorijaze
III. desetljeće životaIII. desetljeće života
uvijek zahvaćen jedan zglob (razlika od RA)uvijek zahvaćen jedan zglob (razlika od RA)
klinička slikaklinička slika: bolna osjetljivost i : bolna osjetljivost i zakočenost zglobazakočenost zgloba
OSTEOARTROZAOSTEOARTROZA
degenerativna bolest zglobne hrskavice, uz sekundrane upale degenerativna bolest zglobne hrskavice, uz sekundrane upale
zglobne ovojnicezglobne ovojnice
posljedica preopterećenja, mikrotraume, gubitka lokalne posljedica preopterećenja, mikrotraume, gubitka lokalne
prehrane i prekomjerne imobilizacije TMZprehrane i prekomjerne imobilizacije TMZ
gubitak kolagenih niti, ulceracije → gubitak hrskavice → gubitak kolagenih niti, ulceracije → gubitak hrskavice →
perforacija diskaperforacija diska
RTG vidljive promjene u kasnijim stadijima bolestiRTG vidljive promjene u kasnijim stadijima bolesti
suženje zglobnih prostorasuženje zglobnih prostora
rubni osteofitirubni osteofiti
okoštavanje kondilaokoštavanje kondila
Elyjeve cisteElyjeve ciste
Aktivni osteoartritis
promjene u području glavice kondila desnog TMZ - strelica
Kronični osteoartritis-CT sagitalna rekonstrukcija
osteoartrotske promjene desnog TMZ s formiranjem cista
Osteoartritis
(a) osteofiti-strelice;(b) zaravnjeni kondil;(c) reduciran zglobni prostor;(d) plitka artikularna fosa
UNUTARNJA POREMEĆENOST ZGLOBAUNUTARNJA POREMEĆENOST ZGLOBA
anatomske promjene u odnosima diska i kondilaanatomske promjene u odnosima diska i kondila
klinička slikaklinička slika: kapsularna i mišićna bol, jednostrana : kapsularna i mišićna bol, jednostrana glavobolja, zvukovi pri otvaranju i zatvaranju usta, nesklad glavobolja, zvukovi pri otvaranju i zatvaranju usta, nesklad zagriza u molarnoj regiji, iznenadna zakočenost čeljustizagriza u molarnoj regiji, iznenadna zakočenost čeljusti
1.1. POMAK DISKA S REDUKCIJOM (ILI BEZ) ŠIRINE POMAK DISKA S REDUKCIJOM (ILI BEZ) ŠIRINE ZGLOBNOG PROSTORAZGLOBNOG PROSTORA
u svim smjerovima- najčešće anteromedijalnou svim smjerovima- najčešće anteromedijalno
bol → kompresija živčanih receptora u kapsuli i stražnjem pričvrstkubol → kompresija živčanih receptora u kapsuli i stražnjem pričvrstku
klinička slikaklinička slika: škljocanje diska pri otvaranju usta, prednji pomak sa i bez : škljocanje diska pri otvaranju usta, prednji pomak sa i bez
redukcijeredukcije
zakočeni zglob ne škljocazakočeni zglob ne škljoca
stražnji pomak diska- rijetkostražnji pomak diska- rijetko
klinička slikaklinička slika: nemogućnost zagriza, bol u zglobu, prednji pomak donje : nemogućnost zagriza, bol u zglobu, prednji pomak donje
čeljustičeljusti
dg: MR ili artrografija zglobadg: MR ili artrografija zgloba
Pomak diska
Shematski i MR prikaz potpune anteriorne dislokacije diskusa
2.2. DEFORMACIJE I PERFORACIJA DISKADEFORMACIJE I PERFORACIJA DISKA
posljedica dugotrajnog pomaka diskaposljedica dugotrajnog pomaka diska
perforacija je posljedica traume stražnjeg pripoja perforacija je posljedica traume stražnjeg pripoja
diska s kondilarnom glavicomdiska s kondilarnom glavicom
kod sumnje na perforaciju metode izbora su kod sumnje na perforaciju metode izbora su
artrografija ili MRartrografija ili MR
3.3. PROMJENE POLOŽAJA KONDILAPROMJENE POLOŽAJA KONDILA
anteriorni pomak diska - bezubi, neusklađena okluzijaanteriorni pomak diska - bezubi, neusklađena okluzija
kranijalni pomak - preniska okluzija, sniženi zagrizkranijalni pomak - preniska okluzija, sniženi zagriz
kaudalni pomak - prenaglašena mišićna aktivnost u području gornjeg očnjaka kaudalni pomak - prenaglašena mišićna aktivnost u području gornjeg očnjaka
i pretkutnjakai pretkutnjaka
dg: tomografija, transkranijalne snimke zgloba, ortopantomografijadg: tomografija, transkranijalne snimke zgloba, ortopantomografija
Ortopantomogram-promjena položaja desnog kondila TMZ zbog reducirane potporne zone zagriza s desne strane
Ortopantomogram- strukturna morfološka adaptacija lijevog i desnog kondila zbog neadekvatne protetske rekonstrukcije
4.4. HIPOMOBILNOST I HIPERMOBILNOST ZGLOBAHIPOMOBILNOST I HIPERMOBILNOST ZGLOBA
a) hipomobilnost - nemogućnost ili ograničena mogućnost otvaranja ustaa) hipomobilnost - nemogućnost ili ograničena mogućnost otvaranja usta
jednostrana ili obostranajednostrana ili obostrana
uzroci:uzroci: - upala i trauma (dovode do ankiloze) - upala i trauma (dovode do ankiloze)
dugotrajna i neprikladna imobilizacijadugotrajna i neprikladna imobilizacija
čeljustičeljusti
prednji pomak diskaprednji pomak diska
pojedine sistemske bolestipojedine sistemske bolesti
b) hipermobilnost - pomak kondila naprijed za više od 5 mm od kvržiceb) hipermobilnost - pomak kondila naprijed za više od 5 mm od kvržice
CT aksijalni presjek - srastanje s bazom lubanje u području lijevog TMZ (strelica)
ANKILOZA TMZANKILOZA TMZ
najčešće posljedica infekcije zgloba zbog traume i RA, najčešće posljedica infekcije zgloba zbog traume i RA,
nastaje i kao posljedica duže imobilizacije kod prijeloma kondila, te uslijed nastaje i kao posljedica duže imobilizacije kod prijeloma kondila, te uslijed
nasljednih i stečenih bolestinasljednih i stečenih bolesti
češće u djece - veći osteogeni potencijalčešće u djece - veći osteogeni potencijal
dijagnostika: CT je metoda izboradijagnostika: CT je metoda izbora
VANJSKA ANKILOZA - rijetkaVANJSKA ANKILOZA - rijetka
- posljedica stvaranja vezivne ili koštane ovojnice oko zgloba- posljedica stvaranja vezivne ili koštane ovojnice oko zgloba
UNUTARNJA ANKILOZAUNUTARNJA ANKILOZA
- koštana - češća, rijetko nastupi i okoštavanje- koštana - češća, rijetko nastupi i okoštavanje
- fibrozna - najčešće posljedica intrakapsularnog krvarenja - trauma- fibrozna - najčešće posljedica intrakapsularnog krvarenja - trauma
LAŽNA ANKILOZALAŽNA ANKILOZA
- posljedica mišićnog spazma, osificirajućeg miozitisa, hipoplazije - posljedica mišićnog spazma, osificirajućeg miozitisa, hipoplazije
koronoidnihkoronoidnih nastavaka
Tumori TMZTumori TMZ
primarni i sekundarni (presadnice) - rijetkiprimarni i sekundarni (presadnice) - rijetki
benignibenigni: osteomi, osteohondromi, osteoblastomi, hondroblastomi, : osteomi, osteohondromi, osteoblastomi, hondroblastomi,
fibromiksomi, hemangiomi, aneurizmatska koštana cistafibromiksomi, hemangiomi, aneurizmatska koštana cista
maligni (metastazemaligni (metastaze): dojka, bubreg, pluća, kolon, prostata, štitnjača): dojka, bubreg, pluća, kolon, prostata, štitnjača
maligni (primarnimaligni (primarni): hondroblastomi, osteogeni sarkomi, fibrosarkomi ): hondroblastomi, osteogeni sarkomi, fibrosarkomi
Osteohondrom kondila-CT + MR
Eozinofilni granulom-tomografija + CT
RAZVOJNE ANOMALIJE TMZ - rijetkeRAZVOJNE ANOMALIJE TMZ - rijetke
hiperplazija kondila (unilateralna ili bilateralna)hiperplazija kondila (unilateralna ili bilateralna)
hipoplazija kondilahipoplazija kondila
bifidni kondilbifidni kondil
anomalije u okviru pojedinih sindromaanomalije u okviru pojedinih sindroma
dijagnostikadijagnostika: konvencionalna RTG dijagnostika: konvencionalna RTG dijagnostika