TEMA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTErevistaamicac.com/HTA resistente2.pdf · Vasculitis. Colagenosis. ... Encefalopatía hipertensiva. Edema agudo del pulmón Nitroprusiato + nitroglicerina

TEMA:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE

DR. VICENTE MALTEZ MONTIEL

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

22670251 / 8854-7884

[email protected]

MANAGUA, JULIO 2011

1990 Fallecieron en el mundo 50.4 millonesde personas ECV, 6% por Hipertensión.

Duplica el peligro: cardiopatía isquémica,ICC, accidente cerebral isquémico yhemorragia, insuficiencia renal, arteropatíasperiféricas.

Nicaragua: IAM 1ra causa de muerte (2008) >500,00 hipertensos.

CLASIFICACIÓN SISTÓLICA

(MM HG)

DIASTÓLICA

(MM HG)

Normal < 120 < 80

Pre-hipertensión 120-139 80-90

HTA etapa 1 140-159 90-99

HTA etapa 2 >160 >100

HTA sistólica aislada >140 <90

Mejor definición de HTA: es el nivel de P.A. en

que el tratamiento que se emprenda disminuya

la morbilidad y mortalidad de origen

tensional.

Dos o más lecturas con el sujeto sentado

durante dos o más visitas a la clínica.

Variaciones de la PA y la detección de que la

PA en el hogar durante 24 h es más real:

Despierto: > 135/85 mm Hg

Dormido: > 120/75 = 140/90 clínica

Desconoce diagnóstico o tratamiento

inadecuado o no lo recibe.

Pre

Hipertensión

Arterial

40-45

Millones

Hipertensión

Arterial

controlada

60-70 Millones

(37% en la Meta)

Hipertensión

Arterial

NO controlada

NO resistente

Hipertensión

Resistente

3-11

Millones

HTA resistente: HTA que persiste con 3

medicaciones óptimas.

HTA bajo control que requiere 4 o más

medicaciones.

Importancia: reducción 96% eventos CV en 18

meses con triple terapia.

Asociaciones: edad, obesidad, diabetes, HVI,

raza negra, sexo femenino, enfermedad renal,

PA basal elevada.

Toma inadecuada PA. No reposo. Brazalete

pequeño.

Pobre cumplimiento del tratamiento: atención

primaria.

1er año= 40% abandona.

5-10 <40% continua.

HTA de bata blanca: 20-30% pacientes HTA-R.

diagnóstico MAPA/Holter 24 h.

Hipertensión maligna: es el síndrome de

aumento grave de la presión arterial, una PA

diastólica mayor de 140 mmHg relacionada

con daño vascular, que se manifiesta por

hemorragias, exudados y papiledema. Puede

haber antecedentes de hipertensión grave.

Fumadores. Puede haber enfermedad

renovascular o renal.

Es el término que se utiliza para

un síndrome similar sin

papiledema

COMUNES NO COMUNES

Obesidad

Apnea obstructiva del

sueño

Feocromocitoma

Enf. Renal

Paranquimatosa

Síndrome Cushing

Aldosteronismo primario Hiperparatiroidismo

Estenosis arteria renal Coartación aorta. Tumor

cerebral

Excreción de sodio

alterada

Incremento tono

simpático

Activación del eje

Renina-

Angiotensina-

Aldosterona

Especial: ancianos, R. negra, Enf. Renal.

Hallazgo común: que con ingesta > 10 gr.

Diarios de sodio se detecte HTA-R.

Inhibe medicamentos anti-hipertensivos,

↑ Consumo ↑ PA.

↑ Tono simpático.

↑ Peso corporal: SP-obesidad.

Analgésicos: AINES, inhibidores selectivos Cox 2.

Simpaticomiméticos: descongestionante, anorexígenos,

COCAÍNA.

Estimulantes.

Alcohol.

Anticonceptivos orales.

Ciclosporina.

Eritropoyectina.

Productos naturales.

Apnea: pausa respiratoria > 10 segs y se

observa.

Central (ACS): falta esfuerzo respiratorio.

AOS: se mantiene aunque resulte ineficaz.

↓Saturación arterial 4% por obstrucción VAS.

Índice Distress Resp (IDR) apneas e

hipoapneas mayor de 10 eventos por hora.

CLÍNICA

Obesidad frecuente Disfunción sexual

Hipersomnia diurna Cefalea matinal

Despertares nocturnos Enuresis nocturna

Ronquidos sonoros Deterioro intelectual

Dilema diagnóstico: nefropatía vs HTA/DM?

Mecanismo: hipervolemia, ↑ SRA, mixto.

Marcadores tempranos de daño renal y

enfermedad cardiovascular:

a) Macroalbuminuria: razón alb/creatinina en

orina >300 mg/g.

b) Microalbuminuria: razón alb/creatinina en

orina de 30-300 mg/g.

Producción excesiva de aldosterona

independiente del SRA 0.5-2% población.

Diferenciarlo: H. suprarrenal, carcinoma y

aldosteronismo que R-G.

Hipertensión arterial.

Clínica Hipopotasemia. Debilidad y

espasmos musculares. Parestesias,

cefaleas.

Magnesio bajo.

Alcalosis metabólica

1. Determinar ↑ aldosterona plasmática y la

ARP sin fármacos: si aldosterona (ng/dl)

plasmática y ARP (ng/ml/h) es > 20-25.

2. Confirmación cifra elevada de aldosterona

en orina de 24 horas.

DISPLASIA

FIBROMUSCULAR

ATEROSCLEROSIS

Edad aparición <40 >45

Sexo 80% mujeres Fund. hombres

Distribución lesión Arteria renal principal

distal

Orificio aórtico y arteria

renal principal proximal y

ramas intrarenales.

Progresión Desconocida Frecuenteoclusión

Triade clásica. Cefalea episódica, diaforesisy taquicardia con o sin hipertensión (>90%).

Otros : ansiedad/alteraciones psiquiátricas,temblor, palidez, C. visuales, pérdida de

peso, poliuria, polidipsia, ↑ glicemia,miocardiopatía y arritmias.

Regla 10% : extrarenales, bilaterales,familiares, malignos.

Diagnóstico: normetanefrina y metanefrinalibres en plasma. TAC abdominal.

CH cuando PA presenta elevación de PAS>210

mmHg ó PAD>120mmHg.

EMERGENCIAS: presencia de daño,

establecido o en evolución: cerebro, riñón,

corazón y vasos sanguíneos.

URGENCIAS: elevación de cifras tensionales

en cifras de CH sin daño al órgano blanco.

Incremento súbito resistencias vasculares por

sustancias vasoconstrictoras.

Daño endotelial, necrosis fibrinoide

arteriolas.

Pérdida autoregulación vaso sanguíneo.

↑Isquemia ↑Liberación vasoconstrictores.

Se perpetua el círculo vicioso.

Descontrol de HTA crónica esencial (causa más

frecuente).

Suspensión súbita de antihipertensivos ej.

Betabloqueadores.

Feocromocitoma.

Glomerulonefritis aguda.

Reninismo primario e hiperaldosteronismo.

Vasculitis.

Colagenosis.

Eclampsia.

Hipertensión renovascular.

Simpaticomiméticos.

Síndrome Guillain-Barré

Lo inicial: diferenciar el tipo de CH – utilidad

invaluable.

Adecuada medición de la presión arterial.

Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva,

papiledema.

Exploración cardiovascular buscando datos IC

o disección aórtica.

Exploración neurológica:

• Desorientación.

• Alteraciones de la Conciencia,

• Convulsiones.

• Focalización.

• Laboratorio: creatinina, electrolitos, Rx tórax, ECG.

Objetivo: reducción de la PA a valores que

eviten la progresión del daño del órgano

afectado sin riesgo del daño isquémico.

Reducción del 25% de la PAM.

Condiciones que sugieren emergenciahipertensiva:

Angina inestable.

ICC.

ACV.

Papiledema (retinopatía IV)

IAM.

Edema agudo pulmonar.

Encefalopatía hipertensiva.

Edema agudo del pulmón Nitroprusiato + nitroglicerina

Encefalopatía hipertensiva Nitrop, labetalol, nicardipina.

Disección aórtica Nitrop + esmolol/labetalol

IAM Nitroglicerina + esmolol/labetalol

Eclampsia Hidralazina

Crisis adrenérgica Fenoldopam, nicardipina.

IRA Nicardipina, nitroglic.

Anemia microangiopática Fenoldopam, nicardipina

A. Confirmación de resistencia al tratamiento:

PA>140/90 ó 130/80 en pacientesdiabéticos o con enfermedad renal crónica,

Pacientes que reciben 3 fármacos(incluyendo diuréticos) en dosis óptimas,

Quienes requieren 4 o más medicacionesanti HTA.

Excluir pseudoresistencia:

- Cumple régimen del tratamiento?

- Monitoreo de presión (MAPA)

A. IDENTIFICAR Y SUPERAR

- Obesidad.

- Sedentarismo.

- Abuso de alcohol.

- Alto consumo de sal, dieta baja en fibra.

B. Descontinuar o minimizar:

- AINES.

- Simpáticomiméticos.

- Estimulantes.

- Anticonceptivos O.

- Efedra, regaliz.

Detectar causas secundarias de HTA:

- AOS.

- Aldosteronismo primario.

- Enf. Renal Crónica estenosis arteria renal.

- Feocromocitoma.

- Síndrome Cushing.

- Coartación Aorta.

Emergencias en UCI y urgencias puede ser

ambulatorio. Fármaco depende del

diagnóstico definitivo y existen condiciones

especiales como los ACV.

Evitar disminución abrupta de la PA,

reducción del 20% en las primeras horas es

lo óptimo.

Medicamentos sublinguales producen

reducción no controlada. Clonidina 0,1mg

c/20 min es fármaco útil.

Vigilancia estrecha para confirmar control

y eficacia terapéutica. Re-evaluación en 24

y 48 horas.

Dosis máxima de diuréticos incluyendo

antagonistas de mineralocorticoides.

Terapia combinada (diferentes mecanismosde acción),

Diuréticos del Asa en: enf. Renal crónica ycuando se usen potentes vasodilatadores tipominoxidil.

Prescripciones cómodas: ↓ número detabletas.

Bajar 10 kgs: 6-4.6 mmHg.

Sodio: <100 mEq/día 5-10/2-6 mmHg.

Alcohol: 2 bebidas/día.

Actividad física.

Dieta con fibra y baja de grasa.

Atención al estado mental y psicosocial.