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Enfermedades Infecciosas 18-02-2015
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Tema 13: Infecciones en el paciente inmunodeprimido
1.- Concepto
La inmunodeficiencia es un estado patolgico en el que el sistema
inmune no cumple con el papel de
proteccin que le corresponde, dejando al organismo vulnerable a
la infeccin y neoplasia.
En consecuencia, estos pacientes presentarn infecciones
repetidas, ms graves o inusuales
(oportunistas): Las infecciones oportunisas son las que slo
afectan a inmunocomprometidos, y estn
producidas por microorganismos poco patgenos (ej: CMV).
1.1.- Evolucin histrica de la patologa infecciosa
La patologa infecciosa ha evolucionado favorablemente a lo largo
del ltimo siglo, siguiendo una
lnea generalmente descendiente (excepto a un aumento de TBC por
VIH en los 90) [hay grficas,
pero slo ocupan espacio].
Sin embargo, el nmero de pacientes inmunodeprimidos (con la
subsiguiente morbilidad y
mortalidad) se ha disparado gracias a los tratamientos
oncolgicos, trasplantes de rganos, medicina
invasida, SIDA, terapias monoclonales, etc.
2.- Patogenia
El organismo cuenta con varios sistemas de defensa contra la
infeccin: Barreras cutneo-mucosas,
inmunidad innata e inmunidad adaptativa.
INNATA ADAPTATIVA
Molculas Limitadas.
Comunes a varios patgenos.
Ilimitada.
Especficas de cada patgeno
Receptor Constantes.
Definido por el genoma (TLR)
Por precombinacin.
Receptor linfocito T (TCR)
Receptor linfocito B (BCR)
Inmunoglobulinas
Clulas Granulocitos, monocitos,
macrfagos, clulas NK
Linfocitos T (CD4 y CD8)
Linfocitos B, clulas plasmticas
Elementos solubles Lisozimas, complemento,
citoquinas, interferones
Anticuerpos (sintetizados por linf
B), perforinas
Tipos de respuesta Invariable Mejora con el aprendizaje.
Memoria
Tiempo de respuesta Minutos-horas Das-semanas
Desencadenante proceso Molculas del patgeno Seales de alarma de
la inmunidad
innata.
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3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias
3.1.- Clasificacin segn elemento afectado
No hay una relacin invariable, pero en general, cada defecto de
la inmunidad se relaciona con unas
infecciones concretas.
DEFECTO PATGENO
GRANULOCITOPENIA Staph. Aureus, CNSS,V. strep, Enterococci,
E.coli, Pseudomonas
aeruginosa, K. pneumoniae, otros bacilos gran negativos.
Aspergillus
spp.
LESION PIEL/MUCOSA CNSS, Staph. Aureus, Pseudomonas aeruginosa y
otros bacilos gran
negativos. Candida spp, C strep, enterococci
INMUNIDAD CELULAR Microorganismos intracelulares y latentes:
HSV, VZ, EBV, CMV, RSV,
TBC, Aspergillus y otros hongos. Toxoplasma gondii.
INMUNIDAD HUMORAL Microorganismos encapsulados: Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus influenzae
DISFUNCIN ESPLNICA Streptococcus pneumoniae, Haeomophilus
influenzae, Neisseria
meningitidis.
COMPLEMENTO Neiserie meningitides, Neiseria gonorrea.
3.1.1.- Alteracin de la inmunidad innata
Se trata de una disminucin del nmero y/o funcin de los
neutrfilos. Encontramos una
vulnerabilidad a sufrir sepsis por microorganismos que en
situaciones normales colonizan el
organismo:
Escherichia coli y enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, SNC
Estreptococos grupo viridans y Enterococcus spp
Hongos
3.1.2.- Alteracin de la inmunidad humoral
Encontramos una alteracin en la sntesis y/o funcin de
inmunoglobulinas que aumenta la
susceptibilidad a sufrir infecciones por bacterias
encapsuladas:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Otros: Neiseria
3.1.3.- Alteracin de la inmunidad celular
Encontramos un aumento en la susceptibilidad hacia
microorgaismos patgenos intracelulares
(latentes):
Bacterias
L. Monocytogenes
Nocardia spp
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TBC y otras mycobacterias
Hongos
P. jiroveci
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Virus
Herpesvirus: CMV, VHS, VVZ, VEB, VHH-6
Virus respiratorios
Parsitos: T. gondii
3.2.- Clasificacin etiolgica de las inmunodeficiencias
Podemos diferenciar las inmunodeficiencias en primarias y
secundarias:
I. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: De origen gentico. Son un
problema peditrico que no
vamos a ver en este tema.
II. INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
i. Secundarias a procesos patolgicos
Malnutricin
VIH-SIDA
Prdida de protena (especialmente si IgG baja pero IgA e IgM
normales):
Sndrome nefrtico, quemaduras severas, prdida de protena por
enteropata.
Enfermedades metablicas: Diabetes, enfermedad heptica,
uremia.
ii. Secundaria a frmacos (iatrogenia)
Drogas inmunosupresoras
Agentes inmunomoduladores: Rituximab (afecta a linfocitos B),
infliximab,
etanercept, adalimumab, anakinra (afectan inmunidad celular)
Hipogammaglobulinemia inducida por drogas como algunos
antiepilpticos
(difenilhidantoina, carbamacepina, valproato).
3.3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias por gravedad
SIDA: Es el mximo nivel de
inmunosupresin. Se valora por
niveles de CD4. Actualmente es raro
verlo en nuestro medio gracias a la
medicacin.
Cncer: Se valora por neutrfilos
Trasplantados: No tenemos un
marcador claro de inmunosupresin
Alteraciones metablicas y
nutricionales.
En este tema veremos el trasplante y
cncer
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4.- Infeccin en el paciente que ha recibido un trasplante
El nmero de pacientes trasplantados aumenta todos los aos. En
2013 se llevaron a cabo ms de
3500 trasplantes en Espaa (2500 de rin).
Todas las bases de datos coinciden en que la infeccin es la
causa de muerte ms importante en
estos pacientes (infeccin > fallo agudo del injerto >
muerte sbita > tumores). Por lo tanto, es de
vital importancia obtener en estos pacientes un punto
equilibrado de inmunosupresin que
prevenga el rechazo y la infeccin. Para ello ser necesario
llevar a cabo una inmunosupresin
selectiva (personalizada) a cada paciente teniendo en cuenta el
rgano trasplantado, los mecanismos
de accin de los frmacos, las caractersticas clnicas del
paciente, etc.
4.1.- Estado neto de inmunosupresin en pacientes
trasplantados
Son varias los factores que condicionan el estado de
inmunodepresin en los pacientes trasplantados
(siendo el ms importante el tratamiento inmunosupresor).
Tratamiento inmunosupresor: Dosis, duracin, secuencia temporal
(rea bajo la curva)
Inmunodeficiencias subyacentes: Diabetes, malnutricin,
uremia
Integridad de las barreras mucocutneas: Intubacin, drenajes,
catteres, vas centrales
Tejidos desvitalizados, colecciones
Neutropenia, linfopenia
Coinfecciones virales: CMV, VEB
4.1.1.- Tratamiento inmunosupresor en trasplantados
Clsicamente se ha seguido el Trpode Inmunosupresor:
Corticoesteroides
Inhibidores de la Calcineurina: CsA, Tracolimus
Inhibidores de la sntesis de purinas: Azatioprina, MFM
4.2.- Infecciones oportunistas en pacientes trasplantados
La inmunidad celular es la ms afectada en estos pacientes, por
lo que predominarn las infecciones
propias de la inmunosupresin celular:
Virus: CMV, VEB, VVZ, VH6, VH7, VH8, VHC, VHB
Bacterias: Listeria, Nocardia, TBC, Legionella
Hongos: Aspergillus, Cryptoccocus neoformans, Candida,
Pneumocystis (ha pasado de
categora de parsito a hongo).
Parsitos: Toxoplasma gondii, Leishmania donovani, Strongyloides
stercoralis
Estas infecciones pueden tener su origen en:
Donante*: Infeccin latente o activa (previamente al explante
suelen estar en UCI,
intubados lo cual puede suponer una infeccin).
Proceso quirrgico: Ciruga de explante, preservacin, ciruga de
implante
Receptor*: Infeccin latente o activa
*Tanto en donante como el receptor suelen ser individuos que
estn en contacto con el medio
sanitario durante largos peridos posibilidad de infeccin
nosocomial.
Inhibicin del estmulo
proliferativo linfocitario a
varios niveles
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4.3.- Secuencia temporal de inmunosupresin en trasplantados
En un primer momento es cuando ms inmunosupresin se da, pero no
es hasta el mes siguiente que
no vemos afectacin clnica, ya que ste es el tiempo que tardan
los inmunosupresores en hacer
efecto. Si no hay problemas se va bajando la inmunosupresin
gradualmente, intentando asemejarse
lo mximo posible a la poblacin normal (pero siempre hay un grado
de inmunosupresin).
4.4.- Cronologa infeccin postrasplante
En esta grfica vemos la infeccin ms caracterstica de cada
momento.
En la imagen vemos una
representacin de la intensidad de la
inmunodepresin
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4.4.1.- Infecciones en primer mes
Este es el momento en el que se dan dosis de inmunosupresin ms
altas, pero an no han hecho
efecto, por lo que las infecciones de estos pacientes sern las
mismas que las de cualquier otro
paciente intervenido quirrgicamente:
Infeccin post-quirrgica: Herida quirrgica, neumona, infeccin
urinaria, infeccin de vas
centrales
Infecciones no detectadas presentes en el momento del
trasplante
Herpes: Se ve alguna reactivacin del herpes con poca
importancia.
4.4.2.- Infecciones del 2-6 mes tras el trasplante
Es el momento en el que pueden aparecer infecciones graves:
Infecciones virales: HSV, CMV, Herpes Zoster, Hepatitis. El CMV
es el microorganismo que
ms vigilancia recibe en estos pacientes.
Infecciones oportunistas: Listeria, Aspergillus, Toxoplasma,
Pneumocystis
Infeccin urinaria: importante en el trasplante renal
Tuberculosis: Importante en nuestro medio
4.4.3.- Infecciones tardas: > 6 meses
Si todo ha ido bien y se han podido bajar las dosis de
inmunosupresin, la infeccin cada vez se
parece ms a la de un paciente inmunocmpetente. Las infecciones
oportunistas se dan en aquellos
pacientes con mucho rechazo en las que ha habido que mantener
altas dosis de inmunosupresin.
Infecciones bacterianas y virales habituales en la comunidad
Enfermedad invasiva por CMV
Hepatitis vital crnica
4.5.- Infeccin postransplante
Esta tabla indica que en estos pacientes hay que ampliar el
espectro de microorganismos
etiolgicamente sospechosos.
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Por ejemplo, ante una neumona, aunque sospechemos una NAC habr
que ampliar el espectro y
sospechar una posible LEgionella, TBC, CMV No se puede dar un
tratamiento emprico que cubra a
todos estos patgenos, por lo que hay que hace un diagnstico
etiolgico.
A la hora de valorar procesos infecciosos en estos pacientes
habr que tener en cuenta unos
principios bsicos:
La primera causa de fiebre es la infeccin
Estos pacientes tienen una respuesta inflamatoria atenuada
o Puede abolir sntomas/signos tpicos
o Sensibilidad disminuida de serologa, tests cutneos y
radiologa
Agresividad diagnstico-teraputica: Es importante identificar el
agente causal, por lo que se
usarn tcnicas diagnsticas agresivas (broncoscopias,
punciones).
No hay posibilidad de tratamiento emprico: Se llevar a cabo un
tratamiento emprico slo
mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnsticas.
El tratamiento emprico en
estos pacientes en principio es el mismo que en la PG, a no ser
que sospechemos algn
agente en concreto, en cuyo caso habr que cubrir lo bsico + la
sospecha.
Existe la posibilidad de mltiples infecciones simultneas
Estas infecciones una vez instauradas son graves, por lo que es
importante trabajar en la
prevencin
Mayor toxicidad de los tratamientos ya que los inmunosupresores
usan la va del citocromo
P450, al igual que muchos antibiticos (interacciones).
Situacin cronolgica
4.6.- Prevencin de la infeccin
La prevencin se basar en el uso de:
VACUNACIN previa al trasplante: Las vacunas vivas y atenuadas
estarn contraindicadas,
pero el resto se pueden dar sin problemas (aunque posiblemente
la respuesta sea
subptima).
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
o Quirrgia/Peritrasplante
Tuberculosis: Isoniacina 6-12 meses (+ piridoxina) en pacientes
con
Mantoux+
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Pneumocystis jirovecii: Cotricomazol (tambin efecto anti
toxoplasma,
nocardia, listeria) durante el periodo 1-6 mes.
Hongos: Fluconazol, Equinocandina como profilaxis en subgrupos
de riesgo
(fracaso renal).
o Postrasplante: Bacterias, virus, hongos, protozoos.
TRATAMIENTO ANTICIPADO: Es una modalidad de tratamiento en estos
pacientes que se
basa en administrar tratamiento a aquellos pacientes en los que
detectamos la infeccin
previamente a que desarrolle sntomas. Ej: Se hace semanalmente
una carga viral de CMV, y
cuando se detecta viremia positiva se da tratamiento (Acyclovir)
antes de que desarrolle la
enfermedad (unas 2 semanas antes).
Se pensaba que realizar trasplantes en pacientes VIH+ generara
mucha morbilidad, pero
actualmente se estn llevando a cabo estos trasplantes con
resultados positivos (en la F se han
hecho 50). El mayor problema lo generan las interacciones con
sus frmacos de base, por lo que se
han desarrollado pginas especficas para facilitar el tratamiento
de estos pacientes.
5.- Infecciones oportunistas en pacientes con neoplasia (slida o
hemtica)
5.1.- Conceptos clave a tener en cuenta
Fiebre: Temperatura oral >38,3C en una determinacin o 38C
durante al menos una hora
Neutropenia: Neutrfilos
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*El momento 1 es cuando se suele poner el antibitico.
Evaluacin segn Neutropenia
Se puede estratificar el riesgo de infeccin segn el grado de
neutropenia y la duracin de la misma:
GRADO NEUTROPENIA: Relacin inversamente proporcional
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RIESGO GLOBAL DE INFECCIN ENFERMEDAD O TIPO DE TTO PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA
BAJO RIESGO Neutropenia < 7 das Bacteriana: No
QT estndar en tumores slidos Fngica: No
Viral: No (excepto VHS/VVZ
previo)
RIESGO INTERMEDIO Neutropenia 7-10 das Bacteriana:
Considerar
profilaxis con quinolonas
Auto-TPH
Linfoma, MM, LLC
Anlogos de purinas
Fngica: Considerar profilaxis
de levaduras (azoles)
Viral: Durante neutropenia, al
menos 30 das post-TPH
ALTO RIESGO Neutropenia > 10 das Bacteriana: S (segn
epidemiologa local y tasas de
resistencias)
Alo-TPH
LA: Induccin, [consolidacin],
Alemtuzumab
Fngica: Considerar profilaxis
de hongos filamentosos
(azoles)
Viral: Segn esquemas y
estrategias del tipo de alo-TPH
5.5.- Infecciones en neutropenia
Las infecciones en neutropnicos suelen estar causadas por:
Bacterias: E.coli, Klebsiella, enterobacter, Pseudomonas
aerugiosa, ECN, S.Aureus (SASM),
Estreptococos grupo viridans, Corynebacterium spp. En general,
flora de tubo digestivo y piel.
o 45-70% Gram positivas
o 30-55% Gram negativas
Hongos: Poco frecuentes, pero muy graves
Los focos ms frecuentes son el respiratorio y la
bacteriemia.
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5.6.- Tratamiento de las infecciones en neutropnicos
Ante signos de infeccin en los pacientes neutropnicos, la
aproximacin clnica se basa en empezar
un tratamiento antibitico emprico y reevaluar la situacin en
48h: Si empeora o sigue con fiebre, se
amplia el espectro.
Como (casi) siempre son los mismos agentes etiolgicos, se puede
seguir un tratamiento emprico
que los cubra a todos: Antibacterianos core para monoterpaia (o
ncleo de combinada)
Piperacilina/Tazobactam
Cefepima?
Carbapenems: Imipenem-ciliastatina, Meropenem, Doripenem?
Ceftazidima?
Hay que valorar el riesgo y reevaluar a los 3-5 das para, en
funcin del estado del paciente,
mantener tratamiento emprico, ampliar espectro, etc.
Es importante tener en cuenta las resistencias, en las cuales
intervendrn factores propios de la
institucin y del paciente:
Institucin
Porcentaje de sensibilidad a P.Aeruginosa
Incidencia de bacterias G- productoras de BLEE. SARM
endmico?
Porcentaje de estreptococos del grupo viridans resistentes a
peniclinas
Paciente
Categora de riesgo. Es el primer episodio?
Antibioterapia previa. Profilaxis previa con
Fluoroquinolonas
Tiene colonizacin por microorganismos resistentes? Ej: SARM,
ERV
Presencia de sepsis o FOD
Infeccin localizada
Alergias
Insuficiencia renal o heptica
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5.6.1.- Cubrir Gram+?
Est en debate las indicaciones de cobertura de Gram+. En
general, no se cubre en las de bajo riesgo
y en las de alto riesgo se cubre si hay sospecha de infeccin por
G+. A veces se cubre de entrada y
despus se va desescalando.
Segn IDSA (2011) hay que cubrir Gram+ cuando.
Infeccin relacionada con el catter clnicamente sospechada e
importante (bacteriemia,
celulitis).
Alta probabilidad de infeccin por G+ debida a existencia de
mucositis grado 3.
Hipotensin u otros parmetros de afectacin hemodinmica o
cardiovascular, con presencia
de criterios de sepsis grave o shock sptico.
Colonizacin conocida por neumococos resistentes a penicilinas o
cefalosporinas o por SARM
Aislamiento de microorganismos G+ en los hemocultivos, en espera
de la identificacin final
Quimioterapia intensiva con altas dosis de citarabina
Uso de fluoroquinolonas en regmenes de profilaxis o de
descontaminacin selectiva
Despus hay que reevaluar al paciente y ampliar espectro
(antibitico, dar antifngicos) o no en
funcin de la situacin del paciente.
El tratamiento se mantendr durante diferentes periodos de tiempo
segn el foco infeccioso:
Piel y tejidos blandos: 7-14d
Bacteriemia g+: 7-14 d
Bacteriemia S.Aureus: 4-6 semanas (14 das tras hemocultivo
negativo)
Bacteriemia G-: 10-14d
Candidemia: 14 das tras hemocultivo negativo
Sinusitis: 10-21d
Neumonia: 10-21d
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Intraabdominal: Hasta que desaparezcan sntomas y signos, y
recuperacin de neutropenia
Meningitis: 21-42d
6.- Otras inmunodeficiencias: Esplenectomizados, Tratamientos
biolgicos [Creo que dijo
que est fuera del temario].
6.1.- Esplenectomizado
Los esplenectomizados tienen un alto riesgo de sepsis fulminante
(sobre todo los nios y los
primeros aos post-ciruga) que se mantiene durante toda la vida
(5%).
El principal agente etiolgico de estas sepsis son bacterias,
especialmente bacterias encapsuladas:
Streptococo pneumoniae (50-90% de casos), Haemophilus
Influenzae, Neisserie meningitidis.
La prevencin de esta sepsis se basa en:
Educacin y concienciacin: Pacientes, familiares, personal
sanitario (antes se quitaban
bazos y no se remita al paciente a infecciosas).
Vacunacin: No se dispone de evidencias firmes para establecer
una gua o calendario
especfico de vacunacin en estos pacientes, pero algunos grupos
hacen algunas
recomendaciones:
o Recomendables y obligadas: Gripe y Pneumococo
o Opcionales y aconsejadas: Haemophilus Influenza, Meningococo,
VHB,
Difteria/ttanos. [l piensa que mejor ponerlas todas post-qx
porque igual despus el
paciente se va de vacaciones y no se acuerda de vacunarse].
o Contraindicadas: Agentes vivos o atenuados.
Quimioprofilaxis
6.2.- Tratamientos monoclonales
Culturilla: Los nombres de los Anticuerpos monoclonales tienen
cuatro componentes:
Prefijo que define de forma individual el producto: Ale-, Ri-,
Ab-, Ada-
Definicin de la patologa para la que se utiliza: -tu- (tumor),
-ci- (cardiovascular), -li- (sistema
inmune), -vi- (antiviral)
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Origen: -uma- (humanizado), -xim- (quimrico), -mum- (humano)
Letras para conocer que es un anticuerpo monoclonal: -mab
Las tasas de infecciones de estos pacientes es del 11%, que no
es especialmente alta, pero puede
pasar desapercibido y ser grave.
Los anti-TNF frenan la inmunidad celular, por lo que las
infecciones de estos pacientes recuerdan a la
del trasplantado o VIH, pero sern infecciones menos frecuentes y
menos graves.
Primoinfecciones, reinfecciones y reactivaciones de infecciones
latentes
Prdida de la arquitectura y funcin del granuloma
Desequilibrio de varios mecanismos de defensa bsicos e
inmunitarios especficos (Th1, Th2,
Th17, Treg)
Se realiza la misma estrategia profilctica:
Mantoux + booster/IGRAs: Si positivos, profilaxis.
Si corticoides >25mg/>3 semanas: Cotricomazol (profilaxis
Pneumocystis)
Vacunacin de gripe y neomococo
Vacunacin VHB en pacientes seronegativos sin infeccin previa
1.- Concepto
1.1.- Evolucin histrica de la patologa infecciosa
2.- Patogenia
3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias
3.1.- Segn elemento afectado
3.1.1.- Inmunidad innata
3.1.2.- Inmunidad humoral
3.1.3.- Inmunidad celular
3.2.- Segn etiologa
3.3.- Segn gravedad
4.- Infeccin en el paciente trasplantado
4.1.- Estado neto de inmunosupresin
4.1.1.- Tratamiento inmunosupresor
4.2.- Infecciones oportunistas en paciente
trasplantado
4.3.- Secuencia temporal de inmunosupresin
4.4.- Cronologa de la infeccin posttransplante
4.4.1.- Primer mes
4.4.2.- 2-6 meses
4.4.3.- >6 meses
4.5.- Infeccion
4.6.- Prevencin
5.- Infecciones oportunistas en el paciente con neoplasia
5.1.- Conceptos clave
5.2.- Estado de inmunosupresin del paciente
oncolgico
5.3.- Evaluacin del estado de inmunosupresin
5.4.- Profilaxis
5.5.- Infecciones en neutropnicos
5.6.- Tratamiento
5.6.1.- Cubrir Gram+?
6.- Otras inmunodeficiencias
6.1.- Esplenectomizados
6.2.- Tratamientos biolgicos