1 UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal MODULO IV DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA MORFOLOGICA GENERAL, OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA LIMA – 2012 I N S T I T U T O N A C I O N A L M A T E R N O P E R I N A T A L A S O C I A C I O N D E M E D I C O S
UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR NACIONAL MATERNO PERINATAL ASOC IACION DE MED Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal LIMA – 2012 1 IN ST IT U T O I C O S Diplomado en Ecografía Morfológica Módulo IV 2 ULTRASONOGRAFÍA DEL TÓRAX FETAL NORMAL Diplomado en Ecografía Morfológica Módulo IV 3 1. MEDIDA DEL TÓRAX Diplomado en Ecografía Morfológica Módulo IV presentan para calcular las circunferencias torácica y abdominal. 4
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UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR
ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO
PERINATAL
Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal
MODULO IV
DIPLOMADO EN
ECOGRAFÍA MORFOLOGICA GENERAL,
OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
LIMA – 2012
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NACIONAL MATERNO
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Diplomado en Ecografía Morfológica Módulo IV
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TEMA N°1
APARIENCIA ULTRASONOGRAFICA
DEL TÓRAX FETAL: PULMÓN Y
MEDIASTINO
Diplomado en Ecografía Morfológica Módulo IV
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ULTRASONOGRAFÍA DEL TÓRAX FETAL NORMAL
Los pulmones pueden ser identificados al final del primer trimestre. Tempranamente la definición
del pulmón se infiere más por las estructuras que lo rodean. Estas incluyen, sobre todo, las
costillas superolaterales y el corazón (y en menor extensión otras estructuras mediolaterales). En
su porción inferior, el pulmón, en la primera mitad del embarazo, se funde de manera
imperceptible con el hígado.
La porción muscular del diafragma aparece como una banda convexa que se vuelve cada vez más
visible con el crecimiento fetal, lo que mejora la visibilidad del pulmón a medida que aumenta la
edad gestacional. Sin embargo, los lóbulos pulmonares no son visibles en el feto normal, aunque
pueden observarse si existe derrame pleural. Los pulmones fetales aparecen homogéneos y con
ecogenicidad moderada. En la gestación temprana, el parénquima aparece con una ecogenicidad
similar o ligeramente menor que la del hígado. A medida que la gestación progresa hay una
tendencia al incremento de la ecogenicidad pulmonar en relación con la del hígado.
Aunque algunos hallazgos ultrasonográficos (pulmones pequeños, pulmones ecogénicos) no
predicen con seguridad la función pulmonar, se ha observado una relación entre hipoplasia
pulmonar y una circunferencia torácica pequeña. Las medidas de la circunferencia torácica se
obtienen en un plano transverso a nivel de la vista de las cuatro cavidades cardíacas. Existen varios
nomogramas de estas mediciones, comparadas con la edad gestacional. Sin embargo, las medidas
de la circunferencia del tórax tienen un número de "errores" potenciales para predecir o excluir la
hipoplasia pulmonar:
Los pulmones pueden ser hipoplásicos, a pesar de una cavidad torácica normal o grande,
lo que puede ocurrir en condiciones que influyen adversamente en el crecimiento
pulmonar, como sucede en los derrames pleurales y la hernia diafragmática.
Pueden ocurrir falsos negativos, ya que durante un examen en el 2do. trimestre, aun
cuando el tórax no esté creciendo normal, la circunferencia torácica todavía no ha caído
por debajo del quinto percentil para una edad gestacional dada. También, si la gestante es
examinada sonográficamente después de una ruptura prematura de membranas ocurrida
en el 2do. trimestre, el tórax puede ser normal; al prolongarse el periodo de latencia y
presentarse el oligoamnios, se podrá desarrollar la hipoplasia pulmonar.
La edad gestacional puede ser errónea o desconocida.
Es raro que los pulmones con peso normal se asocien con displasia pulmonar letal.
En la práctica diaria puede ser problemático el uso de gráficos publicados, que a veces no
caracterizan a la población estudiada por el sonografista. Muchos investigadores
aconsejan el uso de la relación circunferencia torácica/circunferencia abdominal (CT/CAB)
que en el embarazo normal es mayor que 0,80 a partir de las 20 semanas (Fig.1). Otros
autores han planteado la medición de la longitud del pulmón para el diagnóstico de la
hipoplasia pulmonar. Sin embargo, estas son menos convenientes que la relación CT/CAB,
debido a que las dificultades técnicas para realizarlas son mayores que las que se
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presentan para calcular las circunferencias torácica y abdominal.
Fig. 1. La relación CT/CAB es mayor que 0,80 en casi todo
los embarazos normales a partir de la semana 20. A) Circunferencia
torácica; B) circunferencia abdominal
1. MEDIDA DEL TÓRAX
Los principales problemas en la medida ultrasonográfica del tórax fetal descansan en la selección
de planos de referencia que eviten cortes oblicuos. Para la medición de los diámetros del tórax,
Hansman considera el tronco fetal como dos conos truncados relacionados por sus bases, entre los
cuales se interpone un segmento cilíndrico de grosor variable.
El cono truncado craneal representa el tórax con el corazón, los pulmones y la parte superior del
hígado. El segmento medio representa el abdomen superior, con hígado, páncreas, bazo y
estómago. El cono truncado caudal contiene intestinos y vejiga. Para este autor, el segmento
medio, cilíndrico, es el sitio más apropiado para medir el tronco fetal, ya que aquí el diámetro y la
circunferencia son máximos y muestran la menor variación en dirección cráneo caudal. El área
guía anatómica sería el hígado. Para localizar este plano, se recomienda el proceder siguiente:
Localizar el eje largo del feto.
Rotar el transductor 90 grados y localizar el tórax inferior y el hígado.
Buscar la inserción del cordón umbilical en corte transversal, moviendo el transductor en
dirección craneal, para lo que se mantendrá el plano transverso hasta que desaparezca la
vena umbilical.
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Evitar presión excesiva sobre el abdomen materno.
Debe brindarse especial atención al sistema venoso del hígado fetal, incluida la vena umbilical, que
se presenta al examen ultrasonográfico como una doble banda no pulsátil que cursa en dirección
anteroposterior. Varios autores consideran la vena umbilical como un marcador importante para
identificar el plano transverso correcto. Por consiguiente, para medir el tronco fetal es necesario
realizar un corte transversal y localizar la vena umbilical moviendo entonces el transductor a lo
largo del eje fetal, hasta que un segmento corto de la vena sea localizado lo más lejos posible de la
pared anterior del abdomen. La presencia de un largo segmento de la vena probablemente indica
un plano inclinado, en el cual el diámetro anteroposterior aparecerá demasiado grande.
Si el plano de corte es correcto, será también posible calcular el área y la circunferencia del tórax.
Se recomienda que la medición de la circunferencia se obtenga en un plano transverso al nivel de
las cuatro cámaras del corazón.
Fig. 2. Corte transversal del tórax al nivel de las cuatro cámaras
cardiacas.
2. ANOMALÍAS INTRATORÁCICAS
Las malformaciones intrínsecas pulmonares presentan características ultrasonográficas específicas
que facilitan su diagnóstico. Estas pueden ser quísticas o sólidas. Cuando por su tamaño ya pueden
ser visualizadas por el examen ecográfico, generalmente ya existe compresión pulmonar,
desviación del mediastino y del corazón fetal.
Clasificación
- Sólidas:
Enfermedad adenomatoidea del pulmón de tipo sólido.
Secuestro pulmonar.
Teratoma.
Rabdomioma.
- Quísticas:
Enfermedad adenomatoidea del pulmón de tipo quístico.
Quiste branquial.
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Quiste neuroentérico.
Hernia diafragmática.
Enfisema lobar congénito.
Derrame pericárdico.
Atresia laríngea.
Atresia de la tráquea.
El aspecto ultrasonográfico de algunas de estas entidades puede ser similar, lo que dificulta su
diagnóstico diferencial.
3. ENFERMEDAD ADENOMATOIDEA DEL PULMÓN
Concepto
Constituye una anomalía del desarrollo pulmonar con un crecimiento excesivo de los bronquiolos
terminales y que muestra un amplio espectro de presentaciones clínicas.
Patogenia
No está esclarecida. Se ha considerado como:
Hamatoma torácico con elementos quísticos y sólidos que resulta del cese de la
maduración bronquial, con crecimiento excesivo de los elementos marginales.
Tipo de displasia focal.
La lesión casi siempre es unilateral, sin preferencia por uno u otro pulmón, en la que se
compromete un lóbulo o segmento, aunque en raras ocasiones afecta todo el pulmón.
Clasificación
La enfermedad adenomatoidea del pulmón se clasifica, según Stocker (1977), en tres categorías,
según hallazgos clínicos, patológicos e histológicos:
Tipo I: con áreas quísticas grandes en el pulmón, con un diámetro mayor que 2 cm y
componentes bronquiales bien diferenciados. Las lesiones de este tipo son fácilmente
visualizadas en la ultrasonografía prenatal (Fig. 5.3 a).
Tipo II: los quistes tienen un diámetro promedio menor que 1 cm, y semejan bronquiolos
terminales dilatados. Esta es la forma que más se asocia con otras anomalías congénitas
(Fig. 5.3 b).
Tipo III: todo el pulmón está afectado, con pequeños quistes de diámetros menores que
0,5 cm que semejan bronquiolos. El aspecto ultrasonográfico es el de una masa ecogénica
que afecta uno o varios lóbulos pulmonares (Fig. 5.3 c). Adzich et al. (1998) la clasifican de
la forma siguiente:
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-Macroquísticas: quistes con diámetro igual a 5 mm o mayor.
- Microquísticas: diámetros de los quistes menor que 5 mm.
Fig.3. Enfermedad adenomatoidea. A) Tipo I; B) tipo II;
C) tipo III.
Asociación con otras enfermedades
- Tipo I:
Higroma quístico.
Hidrops no inmunológico.
- Tipo II:
Alrededor de 50 % de los fetos tienen otras anomalías significativas.
Miller, R.K., W.K. Sieber, E.J. Yunis (1980): Congenital cyst adenomatoid malformation of the lung:
a report of 17 cases and review of the literature. Pathol. Annu., 1:387-407.
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MALFORMACIONES TORÁCICAS
FETALES
INTRODUCCION
El presente capítulo abordará las malformaciones torácicas fetales (MFT) relacionadas a los
pulmones, espacio pleural y mediastino.
Las anomalías que involucran la estructuras intratorácicas son, en su mayoría, accesibles al
diagnóstico ultrasonográfico. En la evaluación del tórax fetal normal los órganos identificacles son
los pulmones y el corazón, sin embargo, ante situaciones patológicas, las estructuras torácicas
invisibles al examen normal, tales como el espacio pleural, el espacio pericárdico y mediastino, son
de fundamental importancia para afirmar un diagnóstico probable.
La importancia del diagnóstico prenatal (DPN) de las MFTreside en el hecho de que éstas son
responsables, al nacimiento, de los cuadros de insuficiencia respiratoria grave. El rastreo y
seguimiento adecuado de estas anomalías se vuelve fundamental para la programación de
asistencia neonatal especializada, la cual deber er inmediata.
DESARROLLO PULMONAR
Cuando se estudia el sistema pulmonar y sus anomalías, se vuelve esencial para el raciocionio
conocer su desarrollo intrauterino (cronología), su anatomía y su fisiología. La diferenciación de las
estructuras pulmonares ocurre, esquemáticamente, en cuatro o cinco periodos, siendo uno de
ellos en la fase embrionaria y los oros cuatro en la fase fetal (Fig. 19-1)
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Periodo embrionario: de los 26°/28° días posterior a la concepción hasta la 7ª semana.
Periodo pseudoglandular: de la 8ª semana hasta las 16ª/17ª semana.
Periodo canalicular: desde la semana 17 hasta la 24ª/25ª semanas.
Periodo sacular o de saco terminal: 24ª/26ª semanas hasta el término.
Perido alveolar: incluyéndose en el periodo anterior, siendo evidente a partir de la 36ª semana.
Anatomía del tórax
Durante la vida intrauterina, el área pulmonar es relativamente fácil de ser estudiada, en función
de la ventana ultrasonográfica creada pro el líquido amniótico. La sombra acústica proporcionada
pr las costillas, así como la posición fetal en el útero, puede perjudicar una evaluación más
detallada. Los pulmones aparecen en el interior de la caja torácica como áreas ligermanete
ecogéncias, pudiendo ser identificados ya en el primer trimestre se tiene condiciones para
evaluarlos adecuadamente.
La técnica del exámen para la evaluación torácica presenta algunas peculiaridades.
El tórax se caracteriza por formar un cono en su tercio superior y un cilindro en su tercio inferior,
siendo delimitado nítidamente de la siguiente manera:
Región posterior: vértebras dorsales.
Región posterolateral: segmentos costales osificados.
Región superior: clavículas y primeros arcos costales.
Región inferior: diafragma.
Se sabe que la caja torácica presenta modificaciones morfológicas y biométricas con la evolución
del embarazo, como también duranre el transcurrir del examen. Ese aspecto dinámico es de gran
importancia, ya que muestra la plasticidad del tórax, pudiendo ocurrir, de acuerdo con los
movimientos fetales o maternos, movimientos respiratorios y prsión intrauterina.
La diferencia de ecogenicidad de las estructuras torácicas entre sí (costillas/pulmones) y en
relación a los órganos abdominales adyacentes (pulmón/hígado) varía de acuerdo con la edad
gestacional. De manera general, los campos pulmonares presentan textura homogénea y grisácea,
siendo de tonalidad diferente del parénquima hepático. En relacidad, este último sólo se vuelve
menos denso en rlación a aquél en ele final de la gestación. Esta diferencia permite al examinador
identificar las cúpulas diafragmáticas, así como delimitar la región inferior del tórax.
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Sitematización
Básicamente el tórx puede ser examinado a través de tres planos ultrasonográficos: transversal,
sagital y frontal.
Plano transversal
Es obtenido mejor cuando el operador utiliza como parámetro la imagen cardiaca de las “cuatro
cámaras”, a nivel de la 6ª y 7ª vértebras torácicas, principalmente en el periodo gestacional
comprendido entre las 15ª y 20ª semanas. Los lóbulos pulmonares pueden ser identificados como
estructuras de ecogenicidad ligeramente disminuida, estando en el lóbulo medio derecho al lado
de las cámaras cardiacas derechas, el lóbulo inferior derecho atrás y al lado del atrio derecho, el
lóbulo superior izquierdo y el lóbulo inferior izquierdo atrás y a la izquierda del borde posterior
delas cámaras atriales.
A veces, se puede observar un discreto contorno hipoecogénico separando el miocardio del
pulmón, lo cual se cree como un “derrame pericárdico fisiológico”. Incluso en este corte, se deben
identificar la aorta torácica descendente y la vena ácigos principal. La primera es fácil de ser
reconocida y se sitúa anterior y a la izquierda de la columna. La segunda es menor y no pulsátil,
siendo frecuentemente reconocida a la derecha de la columan.
Plano sagital
Está compuesto esencialmente por un corte toracoabdominal longitudinal. Este plano se beneficia
por la ventana acústica del esternón, cuyos centros de osificación discontinuos e inconstante no
perjudican el examen de la cavida torácica.
El objetivo de este corte ultrasonográfico reside en:
- Mostrar las relaciones entre las vísceras torácicas y abdominales. - Identificar la integridad de la cúpula diafragmática.
Cuando se obtiene el plano parasagital izquierdo, el estómago es el principal parámetro, debiendo
su borde superior localizarse por debajo del diafragma (quedando al nivel de la 9ª vértebra
torácica). En los cortes parasagitales a la derecha ty sagital medial, la imagen de la cúpula
diafragmática delimita la relación entre el pulmón y el hígado. Delante de este último plano,
sagital medial, la aorta descendente se identifica fácilmente.
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Plano frontal
Es obtenido a tráves del corte tangencial a la cavidad torácica. Cuando es obtenido en corte
tangencial posterior permite:
- Rastrear las deformidades vertebrales y de los arcos costales, las cuales pueden ser observadas en las osteocondrodisplasias o en determinadas situaciones que pueden llevara a hipoplasia pulmonar.
- Diagnosticar deformidades o defectos de mineralización ósea, tales ocmo, osteogénesis imperfecta.
Biometría
La biometría de la caja torácica puede ser obtenida a través de sus:
- Diámetros anteroposterior y transversal, e incluso por la - Circunferencia correspondiente.
Los parámetros varían entre los autores, cada uno utilizando su propia técnica, inclusive ne
relación al sexo.
Desde el punto de vista práctico, el ultrasnografista debe optar por un plano que sea reproducible
y de fácil obtención.
El corte que llena mejor estas especifaciones es el tranversal, pasando por las “cuatro cámaras
cardíacas”. Este plano permite incluso calcular el índice cardiotorácico, principalmente, la relación
entre sus áreas, cuyo objetivo es averiguar la posibilidad de hipoplasia pulmonar.
Vintzileos y col. (1989). Evaluando seis parámetros ultrasonográficos diferentes en trece fetos de
alto riesgo para desarrollo de hipoplasia pulmonar fetal, concluyeron que el cálculo pro la fórmula:
(área torácica – área cardiaca)
________________________ x 100
área torácica
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fue el que presentó mayor eficacia (85% de sensibilidad y 85% de especificidad), no siendo influida
inclusive pro la ruptura prematura de membranas o variación de la edad gestacional. Además de
eso, este parámetro presenta la ventaja de poder ser utilizado en fetos con la circunferencia
abdominal aumentada o trastornada, como en los casos de uropatía obstructiva u onfalocele.
ANOMALIAS PULMONARES
Malformación adenomatosa quística pulmonar (MACP)
La MACP se caracteriza por una masa multiquística de tejido pulmonar, ligada a la proliferación
excesiva de las estructruas respiratorias terminales, como en los procesos tumorales,
reproduciendo el tejido del órgano maduro.
Clasificada en tre los tumores como “hamartoma”, son raros, de etiología e incidencia
desconocida. Estudios tradicionales demuestran que la MACP, el secuestro pulmonar (SP) y el
quiste broncogénico (CB) surgen de eventos embriológicos distintos. En una publicación reciente
se refirió la coexistencia de MACP y SP, indicando que pudo haber una conexión embriológica en
su desarrollo.
La clasificación más comúnmente adoptada tiene como parámetro el tamaño de los quistes
encontrados (Fig. 19-2)
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- Tipo I: contiene varios quistes voluminosos, irregulares o quiste predominante rodeado por menores, midiendo en promedio de 3 a 7 cm de diámetro.
- Tipo II: contiene arios quistes dpequeños que miden hasta 12 mm. - Tipo III: compuesto por masa voluminosa densa, consistente, que contiene
microquistes (Fig. 19-4)
Cabe destacar, sin embargo, que en la mayoría de los casos la MACP presenta un patrón
histológico mezcaldo de tipo I con tipo II (Fig. 19-5), pudiendo hasta incluir patrón tipo III. (Fig. 19-
6)
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En 1985, Adzick y col. proponene una clasificación simplicada, dividiendo las MACP en dos grupos:
forma macroquísticas (quistes > 5mm) y forma microquística (quistes < 5mm).
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Diagnóstico prenatal
- Imágenes quísticas de tamaño variable, únicas o múltiples (más frecuentes), hipoecogénicas, homogéneas y no pulsátiles.
- Lesiones unilaterales (más común), alcanzando solamente un lóbulo pulmonar, preferiblemente el inferior.
- Lesiones bilaterlaes han sido descritas, asociadas principalmente al tipo III, cuya imagen ultrasonográfica es hiperecogénica, de aspecto sólido, ocupando los campos pulmonares.
Complicaciones
- Hipoplasia pulmonar. - Beta-hcgio por compresión esofágica mecánica. - Insuficiencia cardiaca debida a desviación del mediastino. - Derrame pleural.
Estos fenómenos llevan a instalación de hidropesía fetal con derrame pleural, ascitis y edema
subcutáneo, dependiente de la gravedad (tamaño de la lesión) y del tiempo de instalación del
cuadro. La presencia o no de hidropesía cambia el pronóstico y la conducta prenatal. Siendo así,
señales precoces de insuficiencia cardiaca deben ser investigadas a la ultrasonografía y
acompañadas también en los casos de pequeñas manifestaciones y estables.
Anomalías asociadas
Las anomalías asociadas a MACP son raras, aunque existen casos descritos que son acompañados
pro agenesia renal bilateral, riñones multiquísticos, displasias renales, hidrocefalia, anomalías
cardiacas (tetralogía de Fallot), atresia yeyunal o ileal, deformidades de la clavícula y columna,
sirenomelia y hernia diafragmática. La incidencia de anomalías cromosómicas también es muy
rara, no siendo cuantificada en la literatura.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es realizado frente a otras anomalías torácicas (Fig. 19-7), muchas veces
siendo realizado solamente en el periodo postnatal. Se debe certificar la integridad del diafrgama
y de la localización del estómago fetal para una diferenciación en los casos de hernia
También conocido como secuestro broncopulmonar, o incluso, lóbulo pulmonar accesorio. Se
trata de anomalía congénita, en la cual una masa de parénquima pulmonar es separada del
pulmón normal.
Ususlamente, no se comunica con las vías aéreas normales, y su aporte sanguíneo se hace por la
circulación sistématica, directamente de la aorta y no de la circulación arteria pulmonar normal.
Clasificación
Se basa en la extensión del revestimiento pleural, pudiendo entonces ser clasificado en dos tipos
(Fig. 19-8)
1. Extralobar: posee un revestimiento pelural propio y drena hacia la ciruclación sistemática. Acomete en su mayoría el hemitórax izqueirdo y generalmente localizado en la base pulmonar (77%), sin embargo, hay reportes de localización en mediastino, en el saco pericárdico, en la masa del diafrgma e infradiafragmático (5%).
2. Intralobar: se encuentra envuelto por el mismo revestimiento pleural del pulmón sano y con drenaje hacia las venas pulmonres, Acomete de igual forma de los dos hemitórax.
El diagnóstico ultrasonográfico es factible de ser realizado, aunque en algunas situaciones se hace
difícil. El volumen del SP es extremadametne variable. Puede tener patrón quístico o
pseudotumoral.
1. Tipo extralobar: masa ecogéncia de aspecto denso y de forma cónica o triangular, más comúnmente localizada entre el lóbulo inferior y el diafragma (Fig. 19-9).
2. Tipo intralobar: masa ecogéncia de aspecto denso, de forma redondeada y con localización más frecuente en los segmentos basales posteriores del lóbulo inferior.
El mapeo con doppler a color convencional o de amplitud pude auxiliar en la identificación del os
vasos nutricionales del secuestro, aumentado asíal a certeza diagnóstica.
Generalmente, el diagnóstico ultrasonográfico es realizado en la búsqueda de malformaciones, o
incluso en fetos con hidropesía de carácter no inmune.
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Complicaciones
- Hipoplasia pulmonar - Beta-hcgio por compresión ecofágica mecánica. - Insuficiencia cardiaca debido a shunt izquierda-derecha por el suplemento
sanguíneo anómalo. - Derrama pleural.
Anomalías asociadas
El secuestro pulmonar es una de las malformaciones que se refiere al grupo de anomalías
respiratorias y gastrointestinales originarias del brote embrionario del intestino anterior.
- Las anomalías extrapulmonares ocurren en 10% a 14% de los casos de secuestro intralobar, incluyendo deformidades esqueléticas en el 4% de los casos (tórax en barril y polidactilia), hernia diafrgmçatica, anomalías cardiacas, renales y cerebrales.
- En la variedad extralobar, estas anomalías llegan al 59%, incluyendo hernia diafragmática (28% a 50%), anomalías cardiacas (CIV, CIA, ausencia de pericardio, truncus arteriosus, 8%), defectos vertebrales, megacolon.
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Diagnóstico diferencial
- MACP. - Enfisema lobar congénito. - Hernia diafragmática (del hígado o el bazo)
Quiste broncogénico (CB)
Son quistes pulmonares verdaderos, formando parte del grupo de anomalías respiratorias y
gastrointestinales originarias del brote embrionario del intestino anterior al comienzo de la
embriogénesis, con revestimiento del epitelio columnar ciliado y puden contener cartílagos en sus
paredes. Habitualmente, no hay comunicación con el árbol traqueobronquial.
En cuanto a su localización, puden ser:
- Intrapulmonares. - Madiastínicos.
Diagnóstico ultrasonográfico
- Imagen quística uniloculada en el interior del paréqnuima pulmonar.
B
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Complicaciones
- Hidrops (raramente). - Distensión del pulmón distal por compresión de la tráquea o bronquso en casos
de localización mediastínia del quiste.
Anomalías asociadas
- Raras
Diagnóstico diferencial
- MACP.
Atresia laríngea (AL)
La atresia laríngea es definida como la ausencia completa de la luz de la laringe. Puede ser dividida
en tres tipos:
- Tipo I: atresia infra- y supraglótica. - Tipo II: atresia infraglótica - Tipo III: atresia glótica.
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Diagnóstico ultrasonográfico
- Pulmones de dimensiones y con patrón de ecogenicidad aumentados. - Tráquea dilatada, debido al acúmulo de las secreciones pulmonares en el árbol
traqueobronquial, puede observarse también en algunos situaciones (Fig. 19-10)
Complicaciones
- Hidrops (raramente) - Distensión del pulmón distal por compresión de la tráquea o bronquios en casos
de localización mediastínica del quiste,
Anomalías asociadas.
- Raras.
Diagnostico diferencial
- MACP
Sindrome de Fraser (SF)
El síndrome de Fraser (SF) es una rara nomalía con múltiples malformaciones (herencia
autosómica recesiva) caracterizadas por grados variables de criptoftalmía, sindactilia, genitales
ambiguos, atresia de laringe, malformaciones nasales y de la oreja, agenesia renal, hendidura
palatina, defectos esqueléticos, hernia umbilical y retardo mental en los sobrevivientes. Otras
anomalías asociadas al SF son defectos cariovasculares, ano imperforado, hipoplasia intestinal,
aplasia del timo y malformaciones cerebrales. El SF tiene un riesgo de recurrencia del 25% siendo
el diagnóstico prenatal fundamental para el consejo genético de los familiares.
Los marcadores ultrasonográficos del síndrome de Fraser fueron propuestos por Berg y col. (2001)
(Cuadro 19-1).
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Diagnóstico diferencial
- Agenesia o atresia de laringe y/o tráquea - MACP tipo III. - Agenesia/displasia renal. - Ascitis fetal de varias etiologías. - Cromosomopatías, de forma particular la trisomía 13 (síndrome de Patau), en
virtud de la mayor incidencia de defectos faciales.
ANOMALIAS DE LOS ESPACIOS PLEURALES
Derrames pleurales o hidrotórax
El término hidrotórax se refiere al acúmulo anormal de fluido en el espacio pleural, pudeiendo ser
uni (Fig. 19-11) o bilateral (Fig. 19-12), con etiología primaria o secundaria. El derrame primario es
más frecuente, siendo éste de origen quiloso. El derrame secundario puede estar asociado a
síndromes cormosómicos (p. ej., síndromede Down y de Turner), mendeliana o infecciosas (p. ej.,
toxoplasmosis, citomegalovirus). Generalmente se asocia a asictis, derrame pericárdico o edema
subcutáneo, configurando el cuadro de hidrops fetal, el cual puede ser de carácter inmune o no
inmune.
En este capítulo se estudia el derrame pleural primario, llamado quilotórax.
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Quilotórax
El quilotórax se caracteriza por el acúmulo de fluido pleural entre las pleuras parietal y visceral,
debido a a lterciones en la formación de los conductos linfátics torácias y anomalías en el drenaje
del conducto torácico. El acúmulo se puede dar tanto por el aumento en la producción como por
la disminución de la absorción. Son de predominio unilateral, siendo el lado derecho más
frecuentemente afectado. Raramente es bilateral.
Diagnóstico ultrasonográfico
- Imagen anecogénica en la periferie de la cavidad torácica, comprimiendo los pulmones, los cuales puden ser vistos con imágenes ecogénicas envueltas por el líquido pleural.
- Colecciones voluminosas pueden ocupar toda la cavidad torácica, provocando desviación del mediastino, compresión cardiaca y hasta inversión del diafragma.
- Muchas veces el derrame pleural se presenta dentro de un cuadro de l hidrops, siendo una de las hipótesis a ser evocada y la del quilotórax con el desarrollo de hidrops.
El diagnóstico de certeza generlamente es hecho a nivel postnatal, por la apariencia quilosa del
derrame pleural. El diagnóstico prenatal puede ser sospechado, posterior a la realización de
toracocentesis para análisis del líquido pleural y éste demuestra predominio y alta densidad a la
espectrofotometría y predominio de linfocitos a la citología.
Complicaciones
- Hipoplasia pulmonar. - Beta-hcgio por compresión esofágica mecánica. - Insuficiencia cardiaca debido a la desviación del mediastino. - Hidrops.
Anomalías asociadas.
- Linfangiectasias pulmonares congénitas. - Fístulas traqueoesofágicas. - Secuestro pulmonar extralobar. - Malformaciones complas (p. ej., síndrome de Klippel-Fiel) - Asociación a anomalías cromosómicas es frecuente, en especial al síndrome de
Down y al de Turner. - Síndromes que comprenden anomaías linfáticas y vasculares también pueden
estar asociadas.
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Diagnóstico diferencial
- Otras anomalías torácicas, tals como MACP, SP, hernias diafragmáticas. - Debe sospecharse en la presencia de imágenes septadas o componentes sólidos
en el líquido pleural. - Puede incluso estar relacionado con complicaciones de tumores torácicas
(neuroblastomas), causando cuadros de hemotórax.
ANOMALÍAS DEL MEDIASTINO
Mediastino anterior (MA)
El mediastino anterior queda entre el esternón y el corazón.
De las masas o tumores que pueden ser encontrados en el MA, los teratomas del saco pericárdico
son tumores ya descritos con diagnóstico prenatal. Su diagnóstico debe sopecharse frente a una
masa tumoral localizada en el espacio pericárdico rodeada por líquido, el cual envuelve al corazón
también.
Mediano posterior (MP)
El mediastino posterior fetal se sitúa en la línea media detrás del corazón y es revestido pro la
pleura visceral, queda entre el corazón y el esternón. Tejido neural y esofágico son los
compoenentes principales de esa parte del mediastino.
Los tumores neurogénico (p,. ej., neuroblastomas) son las masas del MP más frecuentemente
observados en los neonatos.
Los quistes entéricos aparecen en segundo lugar y ya fueron reportados en los fetos.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Embriología
Durante la tercera a la quinta semana de gestación el componente central diafragmático está
formado por el septo transverso. Esta estructura gradualmente se extiende posteriomente para
envolver el esófago y los grandes vasos, fundiéndose con el mesenterio intestinal en la octava
semana para formar las porciones posteromedial del diafragma. Los márgenes laterales derivan de
los músculos de la pared torácica. Las últimas áreas que se cierran son las poterolaterales
localizadas en el foramen pleuroperitoneal (Bochdalek). Durante esta fase, parte del intesitno está
herniado dentro del celoma umbilical. Hacia la 10ª semana de gestación, la rotación lleva al
retorno del intestino hacia dentro del abdomen. Si el cierre de foramen de Bochdalek no ocurre, la
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herniación del contenido abdominal puede ocurrir hacia dentro del tórax. No está claro si el
evento primario es la rotación prematura del intestino o el cierre diafragmático tardío.
De acuerdo con el tiempo de aparición de la hernia diafragmática (HD) en el periodo embrionario,
una clasificación en cuatro grupos ha sido propuesta:
1. Herniación que ocurre ne la fase inicial de la ramificación broncogénica, llevando a severa hipoplasia pulmonar bilateral y la muerte fetal.
2. Herniación en la fase de ramificación broncogénica dital, ocasionando hipoplasia pulmonar unilateral con superviviencia fetal, dependiendo del balance entre la resistenca conductual y la hipertensión pulmonar.
3. Herniación que ocurre en el final de la gestación, con compresión del pulmón prácticamente normal con excelente pronóstico.
4. Herniación postnatal sin patología pulmonar y tasas de supervivencia elevadas.
Frecuencia
La incidencia de HD es de 1:2.200 a 1:5.000nacidos vivos. La tasa de mortalidad perinatal es de
60% a 80%.
La HD izquierda es 5 a 7 veces más comparada a la HD derecha, que posee pero pronóstico. Por lo
tanto, el mayor número de muertes es debido principalmetne a este último tipo.
Etiología
Algunos factores etiológicos han sido propuestos, como:
1. Droga: anticonvulsivantes, talidominada, quinina. 2. Hipovitaminosis A, pudiendo ser desarrollada en animales de laboratorio. 3. Diabetes materna. 4. Familiar, pudiendo ser recurrente en el 2% de los casos, siendo los fetos
masculinos más frecuente que en los femeninos en una proporción de 2:1, con mayor frecuencia de defectos bilaterales y menor incidencia de malformaciones graves.
5. Cromosomopatías, especialmente la trisomía 18.
Tipos
1. Bochdalek (85% - 90%). Ocurre 80% en el lado izquierdo, 15% en el lado derecho y 5% bilateral.
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Las estructuras del tracto digestivo frecuentemente encontradas son: intestino delgado:
90%; estómago: 60%; bazo y colon: 54%; páncreas: 24%. El hígado y la vesícula biliar son
encontrados cuanto la HD está a la derecha.
Defecto posterolateral en el canal pleuroperitoneal.
2. Morgagni (1% a 2%) Mayor frecuencia a la dercha, pudeiendo ser bilateral. Defecto paraesternal en la porción anterior del diafragma.
3. Eventración (5%) Cinco veces más común al a derecha Falla en la muscularización del diafragma.
4. Hernia hiatal.
Anomalías asociadas
Varias malformaciones pueden estar asociadas a la HD:
- Sistema nervioso central es la más común. - Defectos del tubo neural. - Cardiovasculares: tetralogía de Fallot, defectos septales. - Esqueléticas - Cromosomopatías: trisomía 18 y 21.
Diagnóstico ultrasonográficos
La HD puede ser identificada a partir de la semana 12 por medio de la ultrsonografía, siendo el
hallazgo del estómago en la región torácica la señal más sugestiva de la patología. Sin embargo,
como la HD es una malformación qe pude ser de inicio variable y potencialmente inestable,
dependiendo del tamaño del defecto, su diagnóstico en la mayoría de las veces solo es realizado
en el segundo y tercer trimestre.
Los hallazgos ultrasonográficos principales son:
1. Presencia de estructuras quísticas (asas intestinales, estómago) y/u otros órganos abdominales (hígado) en el interior del tórax (Fig. 19-13).
2. Desviación del corazón con pérdida de la estructura antómica del tórax (Fig. 19-14) 3. Disminución de la circunferencia abdominal fetal (no confundir con CIR
asimétrico). 4. Hipoplasia pulmonar, que es valorada por la relación diámetro
pulmonar/circunferencia torácica, medida al nivel de las cuatro cámaras cardiacas (fig. 19-15)
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Posee valor pronóstico: si < 0,09 indica hipoplasia pulmonar severa, con muerte fetal en 100% de los casos.
5. Beta-hcgio, debido a compresión esofágica, impidiendo el paso de líquido amniótico hacia el estómago adecuadamente.
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Pronóstico
Los factores que parecen influir las tasas de superivivencia fetal aportan aspectos interesantes
sobre la enfermedad:
- El tamaño del defecto es importante, ya que dtermina la cantidad de intestino o hígado que entre en el tórax.
- El tiempo de aparición también es importante: cuanto más precoz es la entrada del intestino en el tórax, peor es el pronóstico.
- El grado de hipoplasia pulmonar.
El pronóstico es mejor en las HD de inicio tardío, pero también con elevadas tasas de mortalidad
perinatal. La conducta dependerá del análisis del cariotipo fetal, presencia de otras
malformaciones asociadas o grado de hipoplasia pulmonar.
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