HEMOSTASIA SECUNDARIA
HEMOSTASIA Secundaria - ZIPPEDEl factor VI o acelerina no es una
entidad separada y se le ha desestimado como factor
individual.FactorNombres alternativos
IFibringeno
IIProtrombina
IIITromboplastina tisular, tromboplastigenasa, tromboquinasa,
factor tisular
IVCalcio
VFactor lbil, proacelerina, globulina aceleradora
VIIFactor estable, proconvertina, protrombina del suero,
autoprotrombina I
VIIIFactor antihemoflico, globulina antihemoflica, factor
antihemoflico A, tromboplastingeno,
cofactor plaquetario I
IXFactor antihemoflico B, componente tromboplstico del plasma,
factor Christmas, autoprotrombina II,
cofactor plaquetario II
XFactor Stuart-Prower, autoprotrombina III
XIFactor antihemoflico C,
antecedente de tromboplastina plasmtica
XIIFactor Hageman, factor de vidrio, factor de contacto, factor
de superficie, factor promotor del cogulo
XIIIFactor de Laki-Lorand, factor estabilizante de fibrina
Otros factores incluidos en el proceso de coagulacin sangunea
son:FactorNombres alternativos
Precalicrena Factor de Fletcher
Ciningeno de alto peso molecularFactor de Fitzgerald
Estadios de la coagulacin sangunea
La denominada cascada de la coagulacin se compone, segn algunos
autores, de tres estadios, cada uno caracterizado por la formacin
de un elemento particular.Estadio I: Formacin de la tromboplastina
plasmtica.
La tromboplastina plasmtica resulta de la asociacin entre los
factores X y V de la coagulacin y consiste en un complejo enzimtico
capaz de interactuar con la protrombina (factor II). En la va
intrnseca (va de contacto) de la coagulacin.El factor XIIa activa
entonces al factor XI y ste activa a su vez al factor IX. El factor
IXa forma un complejo con el factor VIII, que se activa cuando se
separa del factor de von Willebrand. Asimismo, el complejo
IXa-VIIIa (complejo tenasa) activa al factor X. El estadio I de la
va intrnseca de la coagulacin dura aproximadamente de 3 a 5
minutos.
En la va extrnseca de la coagulacin.
conformada por la tromboplastina tisular, calcio y el factor
VIIa activa a los factores IX y X.
La va extrnseca de la coagulacin se desencadena cuando la sangre
se expone a tejidos lesionados, ya que el factor tisular (factor
III) no se origina en el plasma sino en los fibroblastos, clulas
endoteliales, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. En condiciones
fisiolgicas normales, el factor tisular no se expresa en las
membranas celulares, pero puede aparecer por efecto de ciertas
endotoxinas bacterianas y de una citosina, el factor de necrosis
tumoral (TNF). Como podr notarse, el factor X puede activarse
mediante reacciones en ambas vas (intrnseca y extrnseca), siendo el
calcio y los fosfolpidos de las plaquetas agregadas necesarios para
su activacin total.Estadio II: Conversin de la protrombina.El
factor X activado, ya sea siguiendo la va intrnseca o la va
extrnseca de la coagulacin, cataliza la conversin de protrombina a
trombina, en presencia de calcio, fosfolpidos plaquetarios y del
factor V. Esta reaccin se desarrolla en cerca de 8 a 15 segundos.
La trombina es una proteasa capaz de hidrolizar el fibringeno y
realizar acciones adicionales. Las actividades mediadas por esta
proteasa son las siguientes:
Degrada el fibringeno, liberando a partir de l los monmeros de
fibrina y los fibrinopptidos A y B. Activa el factor XIII de la
coagulacin (factor estabilizante de fibrina).
Activa los factores V y VIII de la cascada de la coagulacin.
Al asociarse a la trombomodulina de la membrana de clulas
endoteliales (las clulas endoteliales cerebrales no expresan esta
glucoprotena) y ser modificada por aqulla, activa a la protena
C.
Estadio III: Conversin de fibringeno a fibrina.Este proceso, que
se desarrolla en menos de un segundo, incluye la liberacin de dos
pares de polipptidos (fibrinopptidos A y B). La fibrina se
estabiliza por medio del factor XIII (se requiere calcio).
MECANISMOS DE CONTROL DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA1. Flujo sanguneo
intravascular. 2. Remocin heptica de factores de la coagulacin. El
hgado remueve de la circulacin sangunea a la fibrina soluble y al
factor Xa de la coagulacin. 3. Fibrinlisis. La plasmina (o
fibrinolisina), la molcula representante del sistema fibrinoltico,
participa en el control de la hemostasia secundaria al reducir la
concentracin plasmtica de fibringeno, fibrina y los factores V,
VIII y XII de la coagulacin.4. Inhibidores plasmticos naturales. El
plasma humano contiene protenas que inhiben la accin de los
factores activados de la coagulacin. Entre estos inhibidores,
resaltan los referidos a continuacn: Antitrombina III: es un
inhibidor de serina-proteasas capaz de inactivar a la trombina, la
calicrena plasmtica, los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, y, en menor
grado, a la plasmina. Cuando la concentracin plasmtica de
antitrombina III es menor que el 70% de su valor normal, se
considera un gran riesgo de trombosis. Heparina: al unirse a la
antitrombina III, le induce un cambio conformacional que le
confiere mayor afinidad por la trombina.
Protena C: esta molcula, cuya sntesis requiere vitamina K, se
convierte en su forma activa por accin de la trombina luego de que
esta ltima se ha unido a la trombomodulina de la membrana de clulas
endoteliales. La protena C activada degrada selectivamente a los
factores Va y VIIIa de la coagulacin. Protena S: esta molcula,
tambin dependiente de vitamina K, acta como cofactor de la protena
C activada en su funcin degradante sobre los factores Va y
VIIIa.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hemofilia A
Deficiencia del factor VIII de la coagulacin sangunea
Trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X.
Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de
sangrados y el hecho de ser del sexo masculino. El sangrado es la
caracterstica ms importante de esta enfermedad. La hemorragia puede
ocurrir ya desde poco despus del nacimiento luego de un trauma o
intervencin como la circuncisin. Otros problemas hemorrgicos se
observan cuando el nio comienza a gatear y caminar. Entre los
sntomas asociados a la hemofilia A, podramos citar: Hemorragia,
Sangrado espontneo, Sangrado en el interior de las articulaciones y
el correspondiente dolor y edema , Hemorragias del tracto
gastrointestinal y urinario, Sangre en la orina o en las heces,
Sangrado prolongado secundario a heridas traumticas, extracciones
dentales o ciruga. las pruebas de laboratorio muestran lo
siguiente: Prolongado tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA o TPT)
Tiempo de protrombina (TP) normal
Tiempo de sangrado normal
Concentracin plasmtica normal de fibringeno
Pobre actividad del factor VIII al anlisis con el antgeno
plasmtico de este factor.
El tratamiento estndar implica el reemplazo del factor de
coagulacin faltante. La hemofilia leve se puede tratar con
desmopresina, la cual ayuda a que el cuerpo libere factor VIII que
se encuentra almacenado en el revestimiento de los vasos sanguneos.
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar
concentrado de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de
practicar una extraccin dental o ciruga, con el fin de prevenir el
sangrado. Es necesaria la vacunacin contra la hepatitis B, dado que
hay un aumento en el riesgo de exposicin al virus de la hepatitis,
debido a las frecuentes infusiones de hemoderivados. Los pacientes
que desarrollan un inhibidor para el factor VIII pueden requerir
tratamiento con otros factores de la coagulacin, tales como el
factor VIIa, que pueden ayudar a la coagulacin incluso en ausencia
del factor VIII. Las complicaciones son: .Deformidades articulares
crnicas, transfusiones de sangre repetitivas pueden incrementar el
riesgo de contraer VIH y hepatitis, Otra posible complicacin es una
hemorragia intracerebral.
Prevencin
Asesoramiento gentico.
Diagnstico prenatal intrauterino con la terminacin del embarazo
como una opcin.
Hemofilia B Es un trastorno hereditario de la coagulacin
sangunea causado por la deficiencia del factor IX de la coagulacin.
Es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X. Sntomas
iguales a la A.
Laboratorio igual a A, pero con el factor IX disminuido.
Tratamiento: Infusin de concentrados del factor IX para
reemplazar el factor defectuoso.
Compliaciones: Igual a A.
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand es el defecto heredado de la
coagulacin ms frecuente, causado por una alteracin cuantitativa o
cualitativa del factor de von Willebrand (FvW).
SUBTIPODEFINICINFRECUENCIAHERENCIAAUTOSMICA
Tipo 1Deficiencia parcial cuantitativa del
FvW.70-80%Dominante
Tipo 2
Deficiencia cualitativa del FvW.
2A
Disminucin de la funcin del FvW asociada a ausencia de los
multmeros de mayor tamao de esta molcula.10-15%
Dominante
Rara vez recesiva
2BAumento de la afinidad del FvW por la glucoprotena Ib
plaquetaria
< 5%
Dominante
2M Disminucin de la funcin del FvW, sin ausencia de multmeros de
mayor tamao del FvW.
RaroDominante
2N
(Normanda)Disminucin de la afinidad del FvW por el Factor
VIII.
RaroRecesiva
Tipo 3Deficiencia completa del FvW.
1-5/10%
Recesiva
Los sntomas clnicos incluyen sangrados mucocutneos: equimosis,
epistaxis, gingivorragia, menorragia, hemorragia gastrointestinal,
especialmente en presencia de angiodisplasia y sangrados
postquirrgicos. Rara vez hay hemorragia articular o muscular. La
primera funcin del FvW es unirse y estabilizar la protena
procoagulante del FVIII. De esta forma, el FVIII, que es una
molcula lbil, cuando se acompleja al FvW se protege de la
inactivacin que pueden producirle factores activos como el FXa o la
protena C activada. Existe una variante de la enfermedad de von
Willebrand (EvW), el tipo Normanda, donde hay una alteracin en la
unin del FvW al FVIII, produciendo un acortamiento significativo en
la vida media del FVIII y as, reduccin de sus niveles plasmticos;
an cuando los niveles de FvW estn normales. Se le llama Normanda ya
que se identific en un enfermo procedente de esa regin francesa
(norte de Francia).TRASTORNOETIOLOGAFISIOPATOLOG.MANIFESTACIN
CLNICARECUENTO PLAQUET.TIEMPO DE SANGRADOTTPaTPAGREGACIN
PLAQUETARIA
Hemofilia AHerencia recesiva ligada al cromosoma XDficit del
FVIII-Hemartrosis
-hemorragias musculares inducidas por traumatismo
-artritis crnica
-no hay petequiasNormalNormalAumentadoNormalNormal
Enfermedad de von WillebrandHerencia autosmica
dominanteInestabilidad del FVIII por deficiencia del
FvW-Hemorragias mucosas
-equimosis
-hematomas
-petequiasNormalProlongadoNormal-aumentadoAumentadoAlterada
Como resultado de los bajos niveles de FVIII, muchos pacientes
son diagnosticados con hemofilia A, pues clnicamente se comportan
como pacientes hemoflicos. Coagulacin Intravascular Diseminada
Generacin abundante de fibrina intravascular Consumo de
plaquetas y factores procoagulantes Generalmente asociado a otras
enfermedades. Es un estado de hipercoagulabilidad desencadenado por
una serie de desrdenes como la sepsis, lesiones del endotelio,
complicaciones obsttricas (embolismo del lquido amnitico, aborto
sptico, etc.) o neoplasias. El proceso inflamatorio incluye el
factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1b (IL-1b), y la
interleucina-6 (IL-6), capaces de activar la coagulacin y de
inhibir la fibrinlisis, siendo la trombina el principal
procoagulante que estimula mltiples vas, interactuando con la
trombomodulina para activar la protena C.
Durante la sepsis, se encuentra una alteracin en la regulacin de
la trombomodulina por las citocinas inflamatorias, con reduccin de
la protena C. CAUSAS DE CID (Slo para tener una idea, no para
memorizar)
Infecciones Bacterias Gram (-)
Meningococo
Enterobacterias
Salmonella
Haemophilus
Pseudomonas
Bacterias Gram (+)
Neumococo
Estafilococo
Estreptococo hemoltico
Anaerobios
Micobacterias
Meningitis bacteriana
Shock sptico
Sepsis postesplenectoma
Hongos
Aspergillus
Histoplasma
Candida
Fiebre de las montaas rocosas
Virus
Varicela
Hepatitis
VIH
CMV
Protozoos: malaria
Neoplasias Tumores slidos
Adenocarcinoma
Linfoma
Leucemias
Promieloctica
Mieloide aguda
Enfermedades vasculares Aneurisma de aorta
Hemangioma gigante
Tumor vascular
Telangiectasias mltiples
Infarto agudo de miocardio
Vasculitis
Hepatopatas Hepatitis fulminante
Cirrosis
Obstruccin biliar
sndrome de Reye
Obstetricia Embolismo amnitico
"Abruptio placentae"
Aborto en 3 trimestre. A. sptico
Ruptura uterina
Feto muerto retenido
Mola hidatidiforme
Reacciones transfusionales
Hemlisis postransfusional
Transfusin masiva
Ciruga
Ciruga cardiovascular
Transplante heptico
Venenos
de serpientes
de insectos
Traumatismos
Crneo-enceflico
Quemaduras
Hipertermia. Golpe de calor
Hipotermia
Asfixia/Hipoxia
Rabdomilisis
Embolia grasa
ShockSndrome de distress respiratorio
Causas congnitas Dficit antitrombina III
Dficit protena C
Hiperlipoproteinemia tipos II y IV
Drogas teraputicas
Fibrinolticos
Emulsiones lipdicas
Trombocitopenia asociada a heparina
Concentrados de factores (IX-IXa)
Causas miscelneas Amiloidosis
Enteritis inflamatoria
Hemlisis intravascular aguda
Sarcoidosis
Anafilaxia
Pancreatitis
Fisiopatologa El endotelio vascular normal concentra las
molculas de antitrombina en su superficie y genera molculas de
trombomodulina. Si se produce trombina en las proximidades de este
endotelio, es capturada y neutralizada por la antitrombina o se une
a la trombomodulina, lo que altera la especificidad del sustrato de
tal manera que ya no es capaz de convertir el fibringeno en
fibrina. Por el contrario, la trombomodulina unida a la trombina
activa el sistema anticoagulante natural de protena C.
Cuando el endotelio se encuentra daado y se produce trombina en
sus proximidades, la trombina generada no puede ser capturada por
la antitrombina y tampoco puede unirse a la trombomodulina, por lo
que la trombina adquiere proporciones elevadas que resultan en la
formacin de un cogulo. La coagulacin intravascular diseminada tiene
lugar cuando este equilibrio entre los sistemas de coagulacin y de
anticoagulacin se rompe. Esto puede ocurrir, bien porque Cuando el
endotelio se encuentra lesionado en gran medida y libera el factor
tisular generando excesiva trombina, la cual sobrepasa la capacidad
de los mecanismos antitrombticos, como son la antitrombina III y el
inhibidor de la va del factor tisular, o porque los leucocitos
liberan en la sangre un exceso de factor tisular en respuesta a
endotoxinas, complejos inmunes o clulas cancerosas. De igual
manera, el veneno de la serpiente activa muchos de los componentes
del sistema de la coagulacin, mientras que el factor de necrosis
tumoral y la interleucina-1 incrementan la produccin del factor
tisular y reducen la expresin de la trombomodulina.
La trombina genera fibrina a partir del fibringeno con liberacin
de los fibrinopptidos A y B y de monmeros de fibrina, stos ltimos
son polimerizados en el cogulo de fibrina. Este depsito masivo de
fibrina condiciona consumo de plaquetas, generando una
trombocitopenia. El consumo exagerado de plaquetas y factores de la
coagulacin provoca las manifestaciones hemorrgicas caractersticas
del sndrome.
Por otra parte, en la CID existe un incremento en la activacin
de la plasmina, la principal enzima del sstema fibrinoltico, y esto
parece depender del endotelio vascular que secreta al activador
tisular del plasmingeno (t-PA), adems de la activacin de la fase de
contacto que favorece la formacin de la plasmina.La plasmina
circulante cliva el grupo carboxiterminal del fibringeno, generando
los productos de degradacin del fibringeno o PDF (X, Y, D y E), los
cuales interfieren con la polimerizacin de la fibrina,
solubilizndola y conduciendo por tanto a la hemorragia. La plasmina
circulante tambin acta sobre otros factores, biodegradndolos, tales
como el factor V, VIII, XI y XII, y sobre otras protenas
plasmticas, incluyendo la hormona del crecimiento, la
adrenocorticotropina (ACTH) y la insulina. Acta tambin sobre la
fibrina, liberando el dmero D (D-D) y puede activar el complemento,
especialmente la fraccin C1 y C3 y, eventualmente, las fracciones
C8 y C9, con lisis de glbulos rojos y lisis plaquetaria.
Una vez activado el factor XII de la coagulacin, se activa
tambin el sistema de las cininas, en el cual incrementa la
permeabilidad vascular, causando hipotensin y shock.Los rganos ms
frecuentemente afectados por microtrombos difusos son el rin y
pulmn, seguidos por cerebro, corazn, hgado, bazo, pncreas e
intestino. La necrosis tubular aguda es ms frecuente que la
necrosis cortical.
Una buena proporcin de enfermos con CID crnica, tienen
endocarditis trombtica no bacteriana, que implica a las vlvulas
mitral y artica. En estos casos, la lesin cardaca es fuente de
embolias e infartos isqumicos de cerebro, rin y
miocardio.Manifestaciones Clnicas
Usualmente consisten en fiebre, hipotensin, trombosis,
acrocianosis, gangrena, hemorragias mucocutneas en sitios de
heridas quirrgicas y en sitios de venopuncin, mal estado general y
datos indirectos del dao orgnico mltiple. El cuadro clnico de la
CID fulminante se caracteriza por trombosis y hemorragia, y se le
observa comnmente en sepsis por gram negativos, caso en que se
conoce como sndrome de Waterhouse Friderichsen. En ocasiones, la
CID crnica se acompaa de intenso depsito de fibrina en los
glomrulos renales e insuficiencia renal. MANIFESTACIONES CLNICAS EN
CID GRAVE
Sistema/rganoManifestaciones
PielPrpura, hemorragia por punciones, bulas hemorrgicas,
necrosis focal, gangrena de extremidades.
CardiovascularShock, acidosis, infarto de miocardio,
tromboembolismo en pequeos y grandes vasos.
RenalOliguria, azoemia, hematuria, necrosis tubular aguda,
necrosis cortical renal.
HgadoIctericia, dao parenquimatoso.
PulmnSndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia,
edema, hipoxemia.
Tracto gastrointestinalHemorragia, necrosis de mucosa,
lceras.
S. Nervioso CentralEstupor, coma, convulsiones, lesiones
focales, hemorragia intracraneal.
Glndula adrenalInsuficiencia crtico-suprarrenal, necrosis
hemorrgica.
Hallazgos de Laboratorio Trombocitopenia (menor de 50,000)
Esquistocitos o hemates fragmentados debido al atrapamiento y
lesin por los trombos de fibrina.
Prolongacin del TP y TTPa Prolongacin del tiempo de trombina
Concentracin baja de fibringeno. ( 16U. GPL > 18 U.MPL
(+) Intenso > 30U.GPL MPL.
(+) Muy intenso > 45U.GPL MPL.
Pruebas coagulomtricas
Prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Prolongacin del tiempo de veneno de vbora de Russel
Prolongacin del tiempo de caoln.
El hecho de que en un 30% no coexisten los anticuerpos
anticardiolipinas y el anticoagulante lpico hace necesario la
realizacin de estas pruebas, con la finalidad de poder identificar
los posibles pacientes con este sndrome.
Tratamiento1. - Identificacin de factores de riesgo adicionales
para eventos trombticos: Anticonceptivos orales, Hiperlipemias ,
Hipertensin arterial , Tabaquismo , Cirugas. 2. - Prevencin de
trombosis recurrentes3. - Prevencin de prdida fetales4. -
Tratamiento de la trombocitopeniaSNDROME NEFRTICO
Pacientes con SN tienen una elevada incidencia de complicaciones
tromboemblicas arteriales y venosas (10-50%), particularmente
trombosis de vena renal (TVR), la que se presenta con mayor
frecuencia en pacientes con glomerulopata membranosa (20-30%) y
glomerulonefritis membranoproliferativa .
Se han descrito una serie de anormalidades hemostticas que
conducen a un estado de hipercoagulabilidad. Los mecanismos que la
producen pueden dividirse en dos grandes grupos:
1. Sntesis aumentada de factores procoagulantes, entre los que
destaca el aumento del fibringeno (que se relaciona directamente
con la mayor sntesis de albmina), Factor V y Factor VIII
2. Prdida urinaria de factores anticoagulantes, especialmente de
antitrombina III, aunque tambin se ha descrito disminucin de la
actividad de la protena C y S, plasmingeno, antiplasmina y del
Factor XII
TROMBOSIS DE VENA RENAL (TVR)
La TVR constituye una de las complicaciones ms severas del SN
debido a su capacidad de generar episodios de tromboembolismo
pulmonar (TEP) en un 60-70% de los casos Cuadro clnico: El modo de
presentacin de la TVR vara de paciente en paciente pero puede
dividirse en un modo de presentacin agudo y crnico. El cuadro
crnico es el ms frecuente y generalmente asintomtico. Los exmenes
de eleccin para el diagnstico son la cavografa inferior con
venografa renal selectiva, la tomografa axial computada y la
resonancia nuclear magntica
Desrdenes de la Hemostasia en Enfermedad HepticaLas enfermedades
del hgado afectan a todas las funciones hemostticas.
En el laboratorio, las enfermedades del hgado pueden simular la
CID, y de hecho, tener un elemento de este sndrome. La
diferenciacin entre ambos es una tares difcil, a veces imposibles
para el mdico.
Todas las pruebas de deteccin para factores de coagulacin pueden
estar prolongadas incluso el TP, TTPa y el tiempo de trombina. La
concentracin del fibringeno, aunque de ordinario es normal, cuando
esta reducida es estable en el lmite inferior normal.
Las manifestaciones clnicas son mnimas excepto en casos de
enfermedades graves del hgado.Puede presentarse equimosis,
epistaxis. Son comunes las hemorragias por lesiones locales en vas
gastrointestinales . El tratamiento incluye el uso de productos de
reemplazo de acuerdo con lo necesario.
Desordenes de la Hemostasia en el Mieloma Mltiple
Entre las manifestaciones clnicas que podemos encontrar en el
mieloma mltiple resaltan los trastornos de la coagulacin como
hemorragias, por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas
recubiertas de anticuerpos o por interaccin del componente M ( IgG
en 53%, IgA en 25%, e IgD en 1% ), con los factores de la
coagulacin I, II, III, V, VII y VIII.
PRINCIPALES ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta
naturaleza qumica relacionados por su efecto biolgico. Se pueden
dividir en:
Anticoagulantes de accin directa: aquellos que por s solos son
capaces de inhibir la cascada de la coagulacin. Ejemplos:
inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban).
Anticoagulantes de accin indirecta: aquellos que mediante su
interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas,
alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin. Ejemplos:
inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada,
heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sdico); inhibidores
de la sntesis de factores de coagulacin (derivados del
dicumarol).
Heparina
Acta potenciando el efecto de la antitrombina III, un
anticoagulante natural que tiene la capacidad de neutralizar alguno
de los factores activados de la coagulacin, fundamentalmente la
trombina o factor II, el factor Xa, pero tambin neutraliza el
factor IXa y XIa. La heparina se ha clasificado segn la longitud de
la cadena de mucopolisacridos en heparina no fraccionada (HNF) con
pero molecular entre 5 y 30 kD y la heparina de bajo peso molecular
(HBPM) con peso molecular de 3 a 9 kD. Esta diferencia en longitud
de tamao de las cadenas es lo que confiere mayor especificidad a
las HBPM que solo pueden interaccionar con la antitrombina III para
acelerar la inactivacin del factor Xa; a diferencia de las HBPM,
las HNF incrementan la velocidad de inactivacin de los factores IIa
y tambin el Xa.
Farmacocintica de las heparinas
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
No se absorbe por la mucosa G.I por que posee unin inespecfica
sobre ciertas clulas y protenas plasmticas.
La va de eleccin es intravenosa.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Posee un alto ndice de biodisponibilidad cuando se administra
por va subcutnea.
Su vida media depende del preparado utilizado pero varia menos
que la de las HNFIndicaciones
Se considera el mejor anticoagulante y se recomienda para las
pruebas de fragilidad osmticas de los eritrocitos y determinacin de
G6PD.
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
Por va intravenosa, es el anticoagulante de eleccin cuando se
necesita un efecto rpido. Las HNF estn indicadas en la prevencin y
tratamiento de las trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar,
angina estable, infarto agudo del miocardio, ciruga cardiovascular,
angioplasta coronaria e implantacin de stents coronarios.
El sulfato de protamina administrado por va intravenosa
neutraliza a la heparina, principalmente la HNF, se considera como
el antdoto en caso de sobredosis o errores en el uso excesivo de
heparinas, combinndose en proporciones uno a uno. 1mg de protamina
neutraliza 100UI de heparina. El sulfato de protamina se administra
por va intravenosa diluida en 100ml de solucin salina normal, para
pasar en 15 minutos y as evitar el efecto hipotensor del
antdoto.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Se utiliza en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica. Es
ms segura y efectiva que la HNF en trombosis venosa profunda y
tromboembolia pulmonar.HeparinoidesEl sulfato de dermatano, acta
como anticoagulante al activar el cofactor II de heparina. Los
heparinoides muestran reaccin cruzada con heparina y tienen vida
media mas larga ( 24 horas .Anticoagulantes Orales
WARFARINA
Impide la reduccin de vitamina K, reaccin que es necesaria para
su accin como cofactor de la carboxilasa en la y-carboxilacin de
los residuos de acido glutmicos de los factores II, VII, IX y X de
la coagulacin. La ausencia de estos residuos ocasionan que estos
factores pierdan la capacidad de ser activados al carecer de sitios
de fijacin de calcio. Su efecto tarda aproximadamente V das y
depende de la vida media del factor II, aunque la prolongacin de
los tiempos de coagulacin comienza desde las primeras 48 horas
cuando desaparece de la circulacin el factor VII que posee la vida
media mas corta. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor
esencial para la sntesis heptica de las denominadas protenas
vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulacin
(protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas anticoagulantes
(protena C, protena S y ATIII).
Farmacocinetica
Se administran por va oral y se absorben rpidamente, de absorcin
de 90 minutos.
Se une fuertemente a la albmina plasmtica.
Indicaciones
Prevencin del tromboembolismo venoso durante las intervenciones
ginecolgicas y en cirugas ortopdicas.
Tratamiento de trombosis venoso profundo y embolismo pulmonar.
Estas incluyen administracin de anticoagulantes oral tras un curso
inicial de heparina como profilaxis secundario.
En fibrilacin auricular de forma indefinida en pacientes de alto
riesgo de ECV.
Efectos Adversos
Hemorragias, necrosis cutnea, alopecia, diarrea, nauseas,
urticaria y prurito.
HirudinaLa hirudina es una sustancia anticoagulante presente en
las glndulas salivares de las sanguijuelas y que fue descubierta en
1884 por J.B. Haycraft. Es un potente inhibidor natural directo de
la trombina. Se indica en pacientes adultos con trombocitopenia
asociada a heparina tipo II (TAH-II), en tratamiento por enfermedad
tromboemblica. Se contraindica en embarazo y lactancia e
hipersensibilidad conocida al frmaco.FIBRINLISIS
La fibrinlisis es un proceso especfico de disolucin de fibrina
por proteasas sanguneas, siendo la plasmina la enzima responsable
de dicha degradacin. La fibrinolisis es activada al mismo tiempo
que la coagulacin y ambas ocurren en un balance fisiolgico.Podramos
considerar dos clases de fibrinlisis:
Primaria: se refiere a la disolucin normal de cogulos.
Secundaria: representada por la disolucin o descomposicin de
cogulos y posible sangrado anormal debido a ciertos medicamentos,
condiciones mdicas, etc.
Principales componentes del sistema fibrinoltico1. PLASMINGENO.
Su concentracin plasmtica es de 2mm (20 mg/dl) y su vida media de
2,2 das. El gen que codifica esta protena est localizado en el
cromosoma 6. En su forma nativa el plasmingeno contiene cido
glutmico en posicin amino-terminal (Glu-plasmingeno), pudiendo ser
convertido por pequeas cantidades de plasmina a formas con lisina,
valina o metionina en dicha posicin, denominadas Lis-plasmingeno,
los cuales poseen mayor afinidad por la fibrina y se activan ms
fcilmente por los activadores fibrinolticos.2. ACTIVADORES DEL
PLASMINGENO. La activacin del plasmingeno a plasmina tiene lugar
por escisin del enlace Arg561-Val562 en la molcula del
Glu-plasmingeno por accin de los diferentes activadores. La
plasmina as formada es una sern-proteasa bicatenaria compuesta por
una cadena pesada derivada de la porcin amino-terminal, que
contiene 560 aminocidos y 5 kringles en donde se localizan los LBS,
y una cadena ligera derivada de la posicin carboxi-terminal
compuesta por 241 aminocidos, que contiene el centro activo formado
por los aminocidos serina, histidina y cido asprtico. ACTIVACIN
INTRNSECA. Actualmente se sabe que adems del factor XII existen
otras sustancias en la sangre, denominadas precursores, como la
precalicrena o el quiningeno de alto peso molecular (HMW-K) que
pueden inducir la activacin del plasmingeno. La activacin del
factor XII conduce a la generacin de calicrena que va a ser un
potente activador de la fibrinolisis intrnseca. Actualmente se ha
demostrado que la calicrena puede activar una forma proenzimtica de
la urocinasa (UK), habindose sugerido que ste podra ser el
principal mecanismo de activacin de la fibrinolisis
intrnseca.Activador tisular del plasmingeno (t-PA). Su concentracin
plasmtica es aproximadamente de 1-6ng/ml. El t-PA es una enzima
dbil en ausencia de fibrina, mientras que sta estimula
significativamente, aprox. 1.000 veces, la activacin del
plasmingeno y la formacin de plasmina, lo que se ha explicado por
la formacin de un complejo ternario entre el t-PA y el plasmingeno
a nivel de la superficie de la fibrina, que inducira un cambio de
conformacin de la enzima y el sustrato, lo que favorecera la
formacin local de plasmina y la degradacin de la fibrina in
situ.
Activadores tipo uroquinasa (UK) y prouroquinasa (u-PA y
scu-PA). La UK es una proteasa sernica similar a la tripsina. Es un
activador directo del plasmingeno, pero, a diferencia del t-PA,
carece de afinidad especfica por la fibrina, ya que activa
indiscriminadamente tanto al plasmingeno circulante como al unido a
la fibrina. ACTIVACIN EXGENA. Consiste en la activacin que se
produce por la accin de diferentes sustancias exgenas administradas
con fines teraputicos.
Inhibidores del Sistema Fibrinoltico Inhibidor del plasmingeno:
Inhibe de forma competitiva al plasmingeno por el que tiene
afinidad a nivel de los LBS. Aproximadamente el 50% del plasmingeno
se une a esta protena, lo que reduce la cantidad de plasmingeno que
puede unirse a la fibrina durante el proceso de
coagulacin.Inhibidores de los activadores del plasmingenoTipo
endotelial (PAI-1): Es el principal inhibidor fisiolgico de los
activadores tipo t-PA y u-PA y juega un importante papel en la
regulacin de la fibrinolisis. Es sintetizado por clulas
endoteliales y hepatocitos; est presente en los grnulos alfa de las
plaquetas (90%) y en el plasma (10%)Tipo placentario (PAI-2): Es
una alfa2-globulina aislada en principio a partir de monocitos y
placenta humana y presente en altas concentraciones en el plasma de
gestantes a trmino. Su papel fisiopatolgico no se conoce con
precisin.PAI-3: Se trata de un inhibidor de los activadores tipo
u-PA. Se aisl en la orina humana y ms tarde fue detectado en
plasma, en donde se encuentra a una concentracin de 2 mcg/mL.
Aparte de inhibir a u-PA, tambin neutraliza a la trombina, factor X
activado, factor XI activado y calicrena, reacciones que se ven
aceleradas en presencia de heparina. Proteasa nexina: Es una
protena sintetizada por fibroblastos, clulas epiteliales, clulas
miocrdicas y plaquetas. Inhibe u-PA, trombina, tripsina y tiene una
alta afinidad por la heparina.
Inhibibores de la plasmina
2-antiplasmina: Es una glicoprotena que se sintetiza en el
hgado. En el torrente sanguneo se encuentra de dos formas, un 70%
es funcionalmente activa y un 30% inactiva. Es el principal
inhibidor fisiolgico de la plasmina y representa el 75% de la
actividad antiplasmnica del plasma.
2- macroglobulina: Es una glicoprotena de sntesis heptica. Su
papel en la fibrinolisis se basa en inhibir el exceso de plasmina
una vez saturada la capacidad inhibitoria de la
2-antiplasmina.TRASTORNOS DE LA FIBRINLISIS
Entre las posibles causas de fibrinlisis primaria, destacan las
siguientes:
Aumento de activadores del plasmingeno en la circulacin:
Disminucin de los inhibidores de la plasmina /plasmingeno: Reduccin
del aclaramiento heptico de la plasmina o de los activadores del
plasmingeno: transplante heptico enfermedad heptica terminal con
hipertensin portal.
Manifestaciones ClnicasLa hemorragia debida a fibrinolsis
sistmica es muy severa. Debe sospecharse cuando los lugares de
venopuntura vuelven a sangrar. Puede presentarse hemorragia
cerebral, mas frecuentemente que en las otras coagulopatas
(adquiridas y congnitas ) o trastornos de la hemostasia primaria
.
Hallazgos de Laboratorio
La actividad fibrinoltica general de la sangre se mide mediante
pruebas de lisis del cogulo. El diagnstico se ayuda por la
interpretacin de una serie de pruebas de la coagulacin las cuales
incluyen pruebas del sistema fibrinlitico, bsqueda de la presencia
de esquizocitos en sangre (presente en la fibrinlisis secundaria) y
conteo de plaquetas (disminuido en la fibrinlisis secundaria). La
fibrinlisis se evala mediante pruebas de deteccin de los productos
de degradacin del fibringeno (PDF) en el plasma. Los PDF se forman
in vivo cuando el material procoagulante ingresa a la circulacin y
causa la activacin del coagulacin o de la fibrinlisis, o ambas.
Normalmente se encuentran menos de 5 mg/ml de PDF en la circulacin,
pero en estados patolgicos como CID, fibrinlisis primaria o
enfermedad heptica los la concentracin puede aumentar
significativamente.
Diagnstico
Si el test de lisis de las euglobulinas es normal podemos
desechar este diagnstico. No as lo contrario. Actualmente existen
test de ELISA que permiten determinar los complejos
plasmina-alfa-2-antiplasmina y detectar las fibrinlisis
primarias.
Tratamiento
Slo se realizar si la hemorragia es importante y la fibrinlisis
aguda . Deben administrarse productos sanguneos ( Plasma fresco que
posee la alfa-2-antiplasmina y factores de la coagulacin ) ,
crioprecipitado ( que aporta el fibringeno y el factor VIII ) y las
plaquetas ( para corregir el defecto plaquetario ) . En algunos
pacientes se necesitar el cido aminocaprico o el cido tranexmico
(impiden la fijacin del plasmingeno y la plasmina a la
fibrina).
Cuadro comparativo: Hallazgos de laboratorio y Tratamiento en
CID, fibrinlisis primaria y prpura trombocitopnica trombtica
(PTT)
PRUEBA DE LABORATORIOCIDFIBRINLISIS PRIMARIAPTT
PLT
SHAPE \* MERGEFORMAT
SHAPE \* MERGEFORMAT
Normal
FSPEsquizocitosNormalEsquizocitos
Tiempo de sangra
TP
NormalNormal
TPT
NormalNormal
TT
Normal
Fibringeno
Normal
PDF
Normal
Prueba de sulfato de protamina+--
Dmero D
NormalNormal
Lisis de EuglobinaNormal
Normal
TratamientoCorregir causa de CID, SostnPlasma fresco,
inhibidores de la fibrinlisisPlasmafresis
INR (INTERNACIONAL NORMALIZED RATIO)
Uso
El (INR) est diseado para el monitoreo de efectos
anticoagulantes a largo plazo. No es adecuado para evaluar la
funcin hemosttica de pacientes con deficiencia de factores,
enfermedad heptica, evaluacin prequirrgica etc.
Es el mtodo de eleccin para controlar el tratamiento
anticoagulante oral. El tiempo de protrombina es sensible a la
disminucin de 3 de los 4 factores dependientes de vitamina K (II,
VII y X).
El intervalo teraputico para un tratamiento anticoagulante oral
es de 2.0 a 4.5La Sociedad Britnica de Hematologa recomienda los
intervalos siguientes:
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (incluyendo pacientes
de alto riesgo): 2.0-2.5.
Profilaxis de la TVP en la ciruga de cadera o en la fractura
femoral, Tratamiento de la TVP, embolia pulmonar, ataques de
isquemia transitorios: 2.0-3.0.
TVP y EP recurrentes; infarto de miocardio, injertos arteriales,
prtesis cardacas, vlvulas protsicas: 3.0-4.5.
AplicacinEn la monitorizacin de los tratamientos
anticoagulantes. El INR no se debe utilizar en pacientes con
enfermedades hepticas.ISI (INDICE INTERNACIONAL DE
SENSIBILIDAD)
Valora las tromboplastinas que existen en el mercado, frente a
patrones de la OMS.En las etiquetas o insertos, de las
tromboplastinas comerciales, deber figurar el valor del ISI. Se
recomienda que est por debajo de 1.512