DGSM - HOMIC / DROSERVICIO LTDA - NIT: 800099283-5 7378599 Teléfono: 018000-180-095 RED MED - GRUPO DE CABALLERiA NO. 24 GR JOSE M CABAL - IPIALES I lillil IIIilIIMIIIIIIIIIIIIII Pagina 1 de 1 FORMULA MÉDICA AMBULATORIA Afiliado. 27378599- MEJIA DE ANDRADE-ESPERANZA - EJERCITO NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 19-04-2016 10:29:27 Nro de Formule: 191918 Fecha Forrvu.da: 19-04-2315 Documento: R70031 -23871 Cliente: CTC - FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1085282059 - MARIA DE LOS ANGELES RUALES ESCABAR Esm: 3008- GRUP. MEC. No. 3 GR. JOSE M. CABAL. Esrn Adscrita: 3008- GRUP. MEO. No. 3 GR. JOSE M. CABAL. OlE 10: I1OX Nro de Ingreso: Area de Servicio: Código Genenco Comercial Lote Vsnomiento Pedida Entregada 200165E VALSARTAN°HIOROCLOROTIAZIDA 160*12.5 MG DIOVAN HCT 160 MG*12.5 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS T4326 30-12-2018 46 56 200165 VALSARTANCHIOROCLOROTIAZIDA 160°12.5 MG DIOVAN HCT 160 MG*12.5 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS T4200 28-02-2018 14 14 Observaciones: \ çk - çiot .it)-k -' Fi n mcib 1 '122ioT3 - C. c4
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Teléfono: 018000-180-095 I lillil IIIilIIMIIIIIIIIIIIIII ...auditoriasama.anditel.com/Servicios3i_FFMM/Adjunto... · y terapÉutica del ssmp n! 33507 este documento debe ser diligenciado
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DGSM - HOMIC
/ DROSERVICIO LTDA
- NIT: 800099283-5 7378599
Teléfono: 018000-180-095
RED MED - GRUPO DE CABALLERiA NO. 24 GR JOSE M CABAL - IPIALES I lillil IIIilIIMIIIIIIIIIIIIII Pagina 1 de 1 FORMULA MÉDICA AMBULATORIA
Afiliado. 27378599- MEJIA DE ANDRADE-ESPERANZA - EJERCITO NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 19-04-2016 10:29:27 Nro de Formule: 191918 Fecha Forrvu.da: 19-04-2315 Documento: R70031 -23871 Cliente: CTC - FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1085282059 - MARIA DE LOS ANGELES RUALES ESCABAR
Esm: 3008- GRUP. MEC. No. 3 GR. JOSE M. CABAL. Esrn Adscrita: 3008- GRUP. MEO. No. 3 GR. JOSE M. CABAL. OlE 10: I1OX Nro de Ingreso: Area de Servicio:
(j J Carrera 1 No. 4A-142 ESTE AV. PANAMERICA (TeI:7733949)
HO5TC Consulta Externa
Usuario: CC 27378599 ESPERANZA MEJIA DE ANDRADE Género: Femenino Edad: 85 Año(s
Admin: E)ERCITO NACIONAL Cont: (003) EJERCITO NACIONAL Tipo UsuSrio: Fuerzas Militar No: 20150311004 8 - 1 Fecha: 11/03/2015 08:37:04 (Servicio Actual: AMBULATORIOS) Diagnostico: (110X) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) DXR1: 1720 DXR2: E040 Vi9encia de esta orden. 60 dias a partir de la fecha
PrescripCifl 576393 201503110048- 1
SIH/0.0 1/0 10-0 1-01
Nombre Cantidad Prescripción METOPROLOL TARTATO 50 MG TABLETA 50MG Tableta o tableta re 180 (1 TABLETA CADA VALSARTAN + HIDRO 160/12.5 MG (DIOVAN) Capsula 180 (1 TABLETA CADA ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA 100 MG 90 (1 DESPUES ALMt. ATORVASTATINA 20 MG TABLETA Tableta 90 (1 TABLETA NOCH
Observaciones. Elaboró: Recibí: Entregado por:
12HORAS) 1 2HORAS) ERZO) S)
- -:---" MANUEL ARMANDO CUASPUD ENRIQUEZ ESPERANZA MEJIA DE ANDRADE
ORMTO DE APROBACIÓN MED1SPØR- -- FUERA DEL MANUAL ÚNICO DE -
Y TERAPÉUTICA DEL SSMP N! 33507
ESTE DOCUMENTO DEBE SER DILIGENCIADO EN FORMA cori ÚNICAMENTE POR PARTE DEL MÉDICO ESPECIALISTA TRATANTE, ANEXAR LA FÓRMULA MÉDICA ORIGINAL.
EL INCUMPLIMIENTO DE CUALQUIERA DE ESTOS ASPECTOS NO PER EL ESTUDIO POR PARTE DEL COMITÉ TÉCNICO.
PLETA DEBE
/IITIRA
CTA No. _______________________ Fecha de Solicitud:
DATOS DE IDENTiFICACIÓN:
ombre de¡ Paciente; Edad: Jo. de identificacn Historia Clínica: Y - Sexo: F_ :uea EJC: FAC: _____ ARC: _____ PONAL: _______ HOMIC )irección: ____ Teléfono:
onibre Médico egistro Médico: /7 Especialidad:
1. MEDICAMENTO SOLICITADO FUERA DEL MANUAL ÚNICO DE MEDICAME
-. M
'-
1TOS:
MBULATORlO: ___________ HOSPITALARIO: __________ MIXTO: URGENTE (Vital): Principio activo: Concentración: J61 Presentación: jeJ7 / Dosis: C /,ti- Cantidad día: Duración de¡ Tratamiento: A Programa especal de: // Efectos adversos y posibles riesgos por el uso de] medicamento:
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III. DIAGNÓSTICO: Nombre y Código CIE 10 7/?) W. DESCRIBA EN FORMA RESUMIDA LA HISTORIA CLÍNICA:
?) // 7,
V. ALTERNATIVAS MANUAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS SSMP: Principio activo: / ç .- -/ Kl - Tiempo de utilización: Respuesta CUnica observad: No mejoría: /-. Reacción adversa: - Intoler Principio - . Tiempo de utilización: Z__i._. Respuesta Clínica observada: No mejoría: ,2_.eacciófl adversa: - intoler
incia:
ncia:
Principio activo: - Tiempo de utización: - cra — Respuesta Clínica observada: No mejoría: ____ Reacción adversa: _______ lfltolerai
No existe alternativa en el Manual:
V. CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD
Existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente. Si: >&. - __No: Si existe riesgo por favor justifiquelo
Está autorizado por el INVIMA la comercialización y expendio en Colombia del niedicamento para este diagnóstico; Si-.__I- No: _______ No Sabe: Análisis especializados, antibiogramas u otras pruebas que sirvan de soporte para el uso de esta medicación:_fl
Referejicias A i bliográjiças actualizadas de soporte: -. -
-
El comité no aprobará tratamientos experimentales, ni meTmønt1 , r4 fa- tratamientos expresamente excluidos del manual. Resoluci9 POS).
Perinente:' (
Firma del Médico soIicit
No. de Cedula: /-L-2j Registro Medico: 2>
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Firmas del Comité: /
P.. Cast ecio -
Aprobado SI: / a NO %ndiente Sopor ea Falta JustrficackT 7