This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
1. PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
atau pengobatan Prosedur pemberian informasiDokumen implementasi :Rekam medis
APK 1.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi Prosedur pemberian informasi tentang :o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang diharapkano perkiraan biaya
MPO 4.2 Regulasi : yang berhak menulis resep Kebijakan penulisan resep/ FPO Kebijakan batasan penulisan resep SK direktur tentang yang berhak menuliskan
resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya
MPO 4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasienDokumen implementasi :Rekam medis
MPO 5 Regulasi : persiapan & penyaluran - dispensingPedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril
MPO 5.1 Regulasi : Resep/pesanan obat ditelaah ketepatannya Kebijakan yang menetapkan petugas yang
MPO 5.2 Regulasi : sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan
yang menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat
MPO 6.2 Regulasi :Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, ketersediaan dan penggunaan obat sample
MPO 7.1 Regulasi : Medication errors SK panitia keselamatan pasien Kebijakan tentang identifikasi KNC dan
pelaporannya Pedoman pengorganisasian dan pelayanan
panitia keselamatan pasienDokumen implementasi : Laporan KNC Laporan IKP Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
8
3. TELAAH GLD (Governance, Leadership and Direction)/
TKP (Tatakelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANTKP 1 Regulasi RS: Tata Kelola
Pengorganisasian rumah sakit Hospital Bylaws SK pengangkatanDokumentasi :Bukti evaluasi kinerja
TKP 1.1 Regulasi :Ketentuan di Hospital bylaws,
- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit- Yang melakukan review berkala- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
Dokumentasi : SK Misi rumah sakit Dokumen review berkala
TKP 1.2 Regulasi RSKetentuan di Hospital by:laws :- Yang menyetujui renstra- Yang meneyetujui rencana tahunan- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur- Yang menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
Dokumen SK pemilik ttg renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital By Laws Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah
sakitTKP 1.3 Regulasi RS:
Ketentuan di hospital bylaws :- Yang memberikan persetujuan atas
anggaran modal dan operasional RS- Yang mengalokasikan sumber daya
Dokumen : RKATKP 1.4 Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;- Yang menetapkan Direktur rumah sakit- Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen SK penetapan direktur dan pejabat struktural
lainnya Dokumen penilaian kinerja Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP 1.5 Acuan:
9
Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS:Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienDokumentasi :Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
TKP 2 Regulasi : KepemimpinanPersyaratan Direktur RSUraian tugas DirekturDokumentasi : Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Hasil inspeksi dan rekomendasi
TKP 3 Dokumentasi : SK pengangkatan Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1 Dokumentasi : Undangan rapat dinkes Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah
sakit. Misal perkumpulan diabet, Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn
pemangku kepentingan Dokumen pelaksanaan, surat tugas
TKP 3.2 Regulasi :Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakitKebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,Dokumentasi : Renstra Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1 Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakaiDokumentasi : Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS Daftar alat dan obat standar Daftar mutasi alat dan obat.
TKP 3.3 Regulasi :Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak klinisKebijakan mengakhiri kontrakDokumentasi : Bukti kontrak Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan
pasien Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
10
Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.2 Regulasi SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujukKredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RSDokumentasi : Daftar dokter kerja sama Kontrak kerja Dokumen kredensial Audit kinerja
TKP 3.5 Regulasi RS ttg penerimaan , diklatbang stafDokumentasi : SK penunjukan sertifikat pelatihan Program pelatihan seluruh unit
TKP 4 Std: Pimpinan merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Dokumentasi :Struktur Organisasi RS dan unit kerja
TKP 5 PengaturanRegulasi RS tentang persyaratan jabatanRegulasi RS tentang uraian jabatanDokumentasi : Sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1 RegulasiKebijakan dan prosedur Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragamDokumentasi : Program kerja tiap unit RKA Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
TKP 5.1.1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen dan atau pelayanan /dept. lainDokumentasi : Rapat rutin Rapat koordinasi
TKP 5.2 Regulasi RS tentang standar fasilitas
11
Regulasi RS tentang standar ketenagaanTKP 5.3 Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjaTKP 5.4 Dokumentasi :
Pelaksanaan orientasi Program Orientasi
TKP 5.5 Dokumentasi : Program kerja Laporan bulanan ttg indikator mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis Laporan bulanan
TKP 6 Etika OrganisasiDokumentasi : SK Panitia etika RS Program kerja Panitia Etika RS
TKP 6.1 Dokumentasi : SK ijin RS Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS SK tarif RS Rincian tagihan kepada pasien
TKP 6.2 Regulasi RS: Etika rumah sakit SK Panitia Etik Rumah Sakit SK Komite Medik
Dokumentasi : Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Notulen rapat Laporan
12
4. TELAAH QPS (Quality Improvement and Patient Safety)/
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANPMKP 1 Acuan:
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
Regulasi RS: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSDokumen: Notulen rapat Laporan program peningkatan mutu dan
KPS 8.3 Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja
Dokumen: SK clinical instructur Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
KPS 8.4 Regulasi RS: Program kerja K3 RS Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius
terkait program PPIKPS 9 Dokumen:
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)
Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
kewaspadaan bencana dan evakuasiDokumen :Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
MFK 6.1 Dokumen : Program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi Posttest Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7 Regulasi tentang penanggulangan kebakaranDokumen : Program K3 Laporan kegiatan Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1 Dokumen :Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadamanDokumen : Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi
serta alat pemadam Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3 Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana KesehatanRegulasi tentang larangan merokok
MFK 8 Rencana Kerja dan Anggaran alat medisDokumen : Daftar inventaris peralatan medis Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis Bukti uji coba alat Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan
alatMFK 8.1 Regulasi tentang pemeliharaan alat
Dokumen implementasi : Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8.2 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Dokumen :Bukti penarikan produk/alat
MFK 9
MFK 9.1 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.
20
Dokumen : Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan
listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2 Dokumen : Daftar sumber alternatif air minum dan listrik Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan
listrik Data hasil ujicoba
MFK 10 Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunciDokumen : Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi
dan sistem kunci yang ada di RS Hasil pemeriksaan Bukti pemeliharaan Bukti uji coba
MFK 10.1 Regulasi RS : Pengadaan air bersih Pemantauan air bersih
MFK 10.2 Dokumen :Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
MFK 11 Rencana Kerja dan AnggaranDokumen : Program manajemen fasilitas dan keselamatan Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi
MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan
MFK 11.2 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utilitiDokumen implementasi : Program pelatihan Sertifikasi
MFK 11.3 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RSDokumen implementasi : Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS Pre/post test Sertifikasi
21
7. TELAAH IPSG (International Patient Safety Goals)/
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
EP DOKUMEN +/- KETERANGANSKP 1 Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS: Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi
SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telpSKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-
obat yang high alert Daftar obat-obatan high alert