KEGUNAAN TEKNIK KNEE-CHEST POSITION PADA PRESENTASI BOKONG I. Pendahuluan Presentasi bokong adalah keadaan di mana janin terletak memanjang dengan bagian terbawah bokong. 1 Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor persalinan: jalan lahir (passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). Jenis malpresentasi yang paling lazim yaitu letak sungsang. Kelainan presentasi ini sangat mempengaruhi peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. 2,3 Posisi janin pada presentasi bokong ditentukan dengan merujuk kepada sakrum janin sebagai denominator terhadap panggul ibu. Posisi yang mungkin terjadi pada presentasi bokong, yaitu sakrum anterior (SA), sakrum posterior (SP), sakrum kiri transversus (LST), sakrum kanan transversus (RST), sakrum kiri anterior (LSA), sakrum kiri posterior (LSP), sakrum kanan anterior (RSA), dan sakrum kanan posterior (RSP). 4 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KEGUNAAN TEKNIK KNEE-CHEST POSITION PADA
PRESENTASI BOKONG
I. Pendahuluan
Presentasi bokong adalah keadaan di mana janin terletak memanjang
dengan bagian terbawah bokong.1 Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal
didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%,
majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat terjadi
manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor persalinan: jalan lahir
(passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). Jenis malpresentasi yang
paling lazim yaitu letak sungsang. Kelainan presentasi ini sangat mempengaruhi
peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal.2,3
Posisi janin pada presentasi bokong ditentukan dengan merujuk kepada
sakrum janin sebagai denominator terhadap panggul ibu. Posisi yang mungkin
terjadi pada presentasi bokong, yaitu sakrum anterior (SA), sakrum posterior
(SP), sakrum kiri transversus (LST), sakrum kanan transversus (RST), sakrum
kiri anterior (LSA), sakrum kiri posterior (LSP), sakrum kanan anterior (RSA),
dan sakrum kanan posterior (RSP).4
Gambar 1. Posisi janin pada letak sungsang dengan sakrum sebagai denominator(dikutip dari kepustakaan 6)
1
Gambar 2. Beberapa Posisi Denominator Sakrum Pada Janin Dengan Presentasi Bokong (dikutip dari kepustakaan 7 )
II. Klasifikasi
Dikenal beberapa jenis letak sungsang sesuai dengan sikap fetus, yaitu:4,8
a. Presentasi bokong murni (Frank breech)
Pada presentasi bokong murni, kedua paha fleksi dan lutut ekstensi pada
permukaan anterior tubuh. Akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
terangkat ke atas sehingga ujungnya dapat setinggi bahu atau kepala janin.
Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
Sekitar 60% hingga 65% presentasi bokong murni lebih sering terjadi pada
persalinan aterm.
b. Presentasi bokong kaki sempurna (Complete breech)
Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua paha maupun kedua lutut
fleksi sehingga kedua kaki berada di samping bokong. Presentasi bokong
kaki sempurna sangat jarang terjadi, yaitu sekitar 5%.
c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (Incomplete breech)
2
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, selain bokong bagian terendah
juga terdapat kaki atau lutut. Satu atau kedua pinggul fleksi tak sempurna, di
mana ekstremitas bawah yang terletak paling bawah dapat diraba satu kaki
atau kedua kaki. Terjadi pada 25% hingga 35% presentasi bokong pada bayi
prematur.
d. Presentasi kaki (Footling breech)
Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki, di mana
kedua tungkai ekstensi di bawah level bokong.
Gambar 3. Variasi Presentasi Bokong
(dikutip dari kepustakaan 6)
III.Insiden
Secara keseluruhan, presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari persalinan
tunggal, tapi memiliki insiden yang lebih tinggi pada persalinan kembar (25%
pada kembar pertama dan 50% pada kembar kedua adalah sungsang).7,9 Pada
kehamilan tunggal presentasi bokong dimana berat bayi kurang dari 2500 gram,
40% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 50%
letak kaki. Sedangkan pada bayi dengan berat lebih dari 2500 gram, 65%
merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 25% letak
kaki.4
3
Insiden presentasi bokong pada persalinan tunggal berdasarkan berat bayi
dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah:4
Tabel 1. Insidens presentasi bokong berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan
IV. Etiologi
Penyebab presentasi bokong dapat berasal dari : 8,9,10
a. Faktor ibu
Keadaan rahim : uterus arkuatus, uterus bikornis, mioma uteri
Keadaan plasenta: Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus karena
plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus, plasenta previa karena
menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
Keadaan jalan lahir : Kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, dan
tumor-tumor pelvis
b. Faktor janin
Prematuritas
Kelainan bentuk kepala seperti hidrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul dan dapat membatasi
kemampuan janin untuk mengambil bentuk presentasi kepala
Gemelli
Hidroamnion atau oligohidromion
Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
4
Berat Lahir (g)
Usia Kehamilan (minggu)
Insiden (%)
1000 28 35
1000–1499 28–32 25
1500–1999 32–34 20
2000–2499 34–36 8
2500 36 2–3
All weights 3–4
V. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, fetus masih
berukuran cukup kecil dalam menempati volume intrauterin sehingga dapat
berotasi dari presentasi kepala menjadi presentasi bokong dan kembali ke semula
dengan gerakan relatif. Seiring usia kehamilan dan berat badan janin bertambah,
hal tersebut semakin sulit dilakukan oleh janin.9 Pada kehamilan sampai kurang
lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.2
VI. Diagnosis
Anamnesis
Seorang wanita dengan kehamilan presentasi bokong, khususnya
menjelang aterm, akan mengeluh ketidaknyamanan di daerah subkostal dan
merasakan gerakan bayi di bagian bawah dari uterus.7
Pemeriksaan fisik
Palpasi (Pemeriksaan Leopold)
Pemeriksaan Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan
antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Pada palpasi teraba
bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak
dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada
pihak yang berlawanan. Di atas simfisis teraba bagian yang kurang
bundar dan lunak dicurigai bokong. Kadang-kadang bokong janin teraba
bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak
dapat digerakkan semudah kepala. 2,4,7
Auskultasi
5
DJJ terdengar paling jelas pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang
sama dengan punggung.7,8
Pemeriksaan dalam
Tidak teraba kepala yang keras, rata, dan teratur dengan garis-garis
sutura dan fontanella. Bagian terdepannya teraba lunak dan irreguler. Dapat
diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak
kaki). Anus dan tuber ischiadicum terletak pada satu garis. Kalau
pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3
tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os
sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processi
spinosi di tengah-tengah tulang tersebut.7,8
Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada
kaki teraba tumit, sudut 90°, dan jari-jarinya rata, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada
persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang
sulit membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke
dalam anus mengalami rintangan otot dan tidak mengisap, sedangkan jari
yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola
tanpa ada hambatan serta jari terasa terisap.8
Ultrasonografi (USG)
Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada
presentasi bokong. Pemeriksaan USG bertujuan untuk mengetahui jenis
presentasi bokong, taksiran berat badan janin, konfirmasi letak plasenta,
keadaan hiperekstensi kepala dan penilaian volume cairan air ketuban. Dari
pemeriksaan USG juga dapat diketahui kehamilan multipel, kelainan
kongenital, malformasi skeletal dan jaringan lunak dari fetus.2,4
6
VII. Penanganan Selama Kehamilan
Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang
dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu
versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu.
Namun baru versi luar yang direkomendasikan.2
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan
tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi
janin menjadi presentasi kepala. Perubahan spontan menjadi presentasi
kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu,
sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34
minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar.
Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas.
Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36
minggu. Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34
minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong
cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan
dengan segera, maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi
luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah
berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat
dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan
penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Dianjurkan
untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan
bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan
konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan
lain (bedah sesar), prognosis, dan bagaimana prosedur dilakukan.
Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah
prosedur dilakukan.2
7
Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya
dilaporkan dapat mencapai 66%, yaitu 33%-50% pada nullipara, dan 45%-
75% pada multipara. Tingkat keberhasilan semakin meningkat pada
multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal,
letak lintang, dan oblik. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya,
dianjurkan agar semua ibu hamil dengan presentasi selain kepala yang
memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup
bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus
diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin,
volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.2,9
Versi luar kontraindikasi dilakukan pada keadaan post operasi pada