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CURSO INTERACTIVO DE ENDOSCOPIA AVANZADA
EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE CCR 10.02.2011
Técnicas endoscópicas
DIAGNÓSTICAS AVANZADAS
María Pellisé
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona
[email protected]
CURSO INTERACTIVO ENDOSCOPIA AVANZADA
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1.Aumentar el rendimiento diagnóstico
Identificar lesiones planas
Identificar lesiones situadas detrás de haustras
2. Optimización del diagnóstico y tratamiento del cáncer
Distinción entre lesiones benignas y malignas
Determinar el grado de profundidad de la invasión tumoral antes de
una posible resección mucosa.
Identificación preoperatoria de los margenes tumorales
Vigilancia de la base de resección trás polipectomía o mucosectomía
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5. Optimización de recursos
Cápsula colónica, aeroscope, etc etc
3. Ser capaces de identificar lesiones “invisibles” =
displasia
colitis ulcerosa de larga evolución
E. Barrett
4. Ser capaces de identificar lesiones precursoras y /o
pacientes suceptibles
Focos de criptas aberrantes ?Alteraciones genéticas en
mucosa ?
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Técnicas endoscópicas auxiliares
Cromoendoscopia
NBI, FICE, i-Scan
Autofluorescencia (AFI)
Endomicroscopía confocal
Técnicas de mapeo o “bandera roja”:
mejoran la detección
Junto con sistemas de alta definición y
magnificación:
mejoran la caracterización
Técnica de contacto:
mejora la caracterización
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Técnicas endoscópicas auxiliares
Cromoendoscopia
NBI
FICE, i-Scan
AFI
Endomicroscopía confocal
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Tinción con colorantes de la superficie de la mucosa:
las irregularidades se realzan
Cromoendoscopia
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Material para lavar
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Tipos de tinciones
o ABSORTIVAS
• Azul de Metileno
0,1%
o DE CONTRASTE
• Índigo Carmín
0,1% - 0,5%
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Defecto de absorción
de azul de metileno
Realce del relieve
por índigo carmín
Tipos de tinciones
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Cromoendoscopia
selectiva con aguja de
esclerosis
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Pancromoendoscopia con catéter spray
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No displásica
Displásica
benig
na
malig
na
Caracterización de lesiones:
Patrón de criptas de Kudo
Endoscopio de magnificación
(>100 aumentos) mejora la
caracterización
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Pólipo hiperplásico Adenoma
Pseudopólipo Mucosa normal
Mejora de la caracterización
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Técnicas endoscópicas auxiliares
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan
AFI
Endomicroscopía confocal
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SISTEMAS DE ALTA DEFINICIÓN
HDTV tiene 4 veces más resolución que los sistemas convencionales
High-Definition Television (HDTV)
1080 scanning lines
Standard Television (SDTV)
576 scanning lines (PAL)
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Ángulo de 170º
Punto focal a 2mm + zoom 1,5 (x70)
Olympus CF H180AL/I
Campo de visión x47
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Narrow Band Imaging (NBI)
Con sólo apretar un botón
Reversible
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Narrow Band Imaging (NBI)
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PÓLIPOS
DETECCIÓN DE LESIONES
CARACTERIZACIÓNDE LESIONES
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NBI mejora la detección
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NBI mejora la caracterización
Adenoma
Pseudopólipo
inflamatorio
Adenoma
Pólipo
hiperplásico
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NARROW BAND IMAGING
Caracterización de lesiones
Las imágenes obtenidas con NBI presentan características addicionales a
las obtenidas con LB o CE.
El NBI es equivalente a la CE para diferenciar las lesiones neoplásicas de
las no neoplásicas.
Machida et al; Endoscopy 2004 ; Ming-Yao Su et al; Am J Gastroenterol 2006; M. Hirata et al GIE 2007 Jun;65(7):988-95; Han-mo Chiu et al Gut 2007
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Coloración marronacea (aumento de vascularización) = muy buena
correlación con adenoma
POTENCIALMENTE :
MÉTODO SIMPLE Y RÁPIDO !
Adenoma Hiperplásico
East J et al GIE 2007
NARROW BAND IMAGING
Caracterización de lesiones
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Inconvenientes de NBI
Restos fecales
Poca
profundidad
de campo
Dificultades en tejido inflamatorio
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Otras técnicas de cromoendoscopia electrónica (Computed virtual chromoendoscopy - Post-processing techniques)
i-Scan = sistema Pentax de alta resolución
FICE = Fujinon Intelligent Colour Enhancement
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Técnicas endoscópicas auxiliares
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan
Autofluorescencia: AFI
Endomicroscopía confocal
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Autofluorescencia (Autofluorescence Imaging = AFI)
Rayo incidente
1 Elastic Scattering 1
Simple difuso
Fluorescencia
F
Ramam scattering r
Epitelio
Celulas
Estroma
Fluorescencia Absorción Ramam scattering
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Autofluorescencia
Mucosa normal = verde
Mucosa displásica = violeta
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Endoscopic Tri-modal Imaging (ETMI)
HRE + AFI + NBI
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Inconvenientes de AFI
Imagen de poca resolución
Lesiones de color ambiguo
Lesiones inflamatorias o
isquémicas también pueden ser
violetas (falsos positivos)
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Técnicas endoscópicas auxiliares
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan
Autofluorescencia: AFI
Endomicroscopía confocal: eCLE, pCLE
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Minisonda confocal Cellvizio-GI, pCLE (Mauna-Kea)
Endomicroscopia confocal, eCLE (Pentax)
Endomicroscopía confocal
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Acriflavina tópica Tiñe los núcleos de las cél.
caliciformes
Fluoresceina endovenosa No tiñe los núcleos pero si los
capilares. Mucina es opaca
PRINCIPIOS BÁSICOS
Es necesario aplicar un contraste de fluorescencia
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PRINCIPIOS BÁSICOS
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Esófago
Ileón
Estómago
Estómago
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Mucosa normal
Displasia bajo grado
Displasia alto grado
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normal displasia cáncer
forma regular redonda
ampliada irregular
distribución
margarita imagen adenoma: fusionada tubulizada
perturbada:
células negras
PATRONES BÁSICOS
CRIPTAS
normal larga, en torno a las criptas
DBG sinuosa, muy clara señal
DHG tortuosa, + negra como flujo + lento
K irregular, membrana basal pérdida
VASCULARIZACIÓN
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Inflamatoria :
Infiltración de células: muy subjetivo
Leakage = extravasación de fluoresceína
Gaps = agujeros mucosos, proporcionales a la inflamación
Células muertas = shedding cells
PATRONES BÁSICOS
LÁMINA PROPIA
Normal DBG DHG K in situ
cripta redonda óvalo irregular desorganizada
núcleo normal + ++ +++
cel/nucl 1/0 -/0 -/+ -/++
vasc regular sinuoso tortuoso irregular
lamina pr normale leakage leakage+ gaps
REPRODUCIBILIDAD
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Limitaciones
Es difícil valorar el grado de displasia porque la fluoresceína no tiñe
los núcleos de las células
No es capaz de valorar el grado de infiltración de una lesión
Faltan substancias fluorescentes para uso en humanos
La interpretación de las imágenes de endomicroscopia confocal
requiere entrenamiento en histopatología
Equipo costoso
No existen estudios coste-eficacia ni que establezcan una aplicación
clínica clara ( de momento!)
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Nuevas indicaciones basadas en fisiopatologia
Revolución conceptual
“¿ Molecular Endoscopy ? “