Tecnicas de imagen en la isquemia cerebral

TECNICAS DE IMAGEN EN TECNICAS DE IMAGEN EN LA ISQUEMIA CEREBRAL. LA ISQUEMIA CEREBRAL. AplicacionesAplicaciones

Ruth Martín BoizasServicio de Radiología

Introducción.-Introducción.-

Sólo el 1-7% de los pacientes con isquemia cerebral aguda potencialmente tratables en U.S.A. reciben el tratamiento i.v. recomendado (tPA)Causas:

Imposibilidad de tratar en un período Imposibilidad de tratar en un período ventana de 3 horasventana de 3 horasCT no disponibleCT no disponiblePersonal no cualificadoPersonal no cualificado

Introducción.-Introducción.-

Recanalización arterial:En centros con unidades de ictus establecidas

Sólo en aquellos pacientes con oclusión de una arteria cerebral principal accesible con un microcatéter y dentro de las 3 a 5 horas tras el inicio de la clínica

TiposTrombolisis mecánica

Trombolisis química

Combinación de ambas

Imagen y tratamiento actual del ictusImagen y tratamiento actual del ictus

Factores determinantes para tratar un ictus:

Presentación clínica

Duración del inicio de los síntomas

Ausencia de alteraciones en CT basal

Importancia de la imagen en Importancia de la imagen en el tratamiento actual del ictusel tratamiento actual del ictus

Se basa en el hecho de que:Sólo los pacientes con áreas de isquemia cerebral reversible se van a beneficiar del tratamiento

La imagen puede identificar a estos pacientes

Importancia de la imagen en Importancia de la imagen en el tratamiento actual del ictusel tratamiento actual del ictus

¿Hay hemorragia?

¿Está ocluida una arteria principal?

¿Qué parte del parénquima está dañada irreversiblemente?

¿Existe penumbra?

Concepto de “penumbra isquémica”Concepto de “penumbra isquémica”

Existe un umbral de isquemia cerebral que se relaciona con la CBF y con la duración de ésta

Región periférica tisular susceptible de recuperación, irrigada por circulación colateral

Técnicas de imagen en el ictusTécnicas de imagen en el ictus

Protocolos empleados en unidades de ictusMRI CTMRI y CT

Técnicas de imagen en el ictusTécnicas de imagen en el ictus

Finalidad de estos protocolos: Valoración de

Estado parenquimatoso y vascular inicial

Efecto biológico del tratamiento

Transformación hemorrágica precoz

Resultado tisular final

Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:1.- CT inicial:

1. CT basal (sin contraste)2. Perfusión CT3. Angio CT (Debe incluir

arterias cervicales e intracraneales)

4. CT postcontraste

2.- CT 1 a 6 horas tras tratamiento:1. CT basal para ver

recanalización/reperfusión2. Perfusión CT3. AngioCT (Sólo cerebral si las

arterias cervicales eran previamente normales)

Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:

Si el paciente ha recibido tto intraarterial Si se ha estado monitorizando continuamente con doppler transcranealY se conoce con exactitud la situación del vaso (recanalización o persistencia de la oclusión)

No es necesario realizar angioCT dentro de las 6 primeras horas:

Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:

CT basal

AngioCT

3D CT basal3D CT basal

Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:

3. CT basal entre las 24 y 72 h de inicio de la clínica (sistemáticamente o sólo si empeora la clínica)

4. CT de seguimiento

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

Junto con angioCT aporta información funcional y estructural

Permite valorar CBV y CBF

LimitacionesUso de contraste iodado

Radiación ionizante

Personal cualificado

Postprocesamiento de la imagen

Perfusión CT dinámica

Es la medida de tasa de flujo hacia el lecho capilar en una masa de tejido como indicador primario de salud tisular

Parámetros:rCBV

rCBF

rMTT

rTTP

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámicarMTT = rCBV / rCVF

En un tejido isquémico:rCBV: Disminuido

rCBF: Disminuido

rMTT: Aumentado rCBV correspondería al core del infarto Si coinciden los mapas CBV y CBF-

MTT no existe penumbra Si CBV<<<CBF-MTT existe penumbra

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

CBV CBF MTT

Perfusión CT dinámica

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

CBV CBF

Estudio inicial

Estudio de seguimiento

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

Medidas de permeabilidad tisular

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

Sirve como pronóstico tisular:Algunos autores (Rohl et al.) han encontrado que la penumbra progresa a infarto por oclusión o estenosis de ACM o ACI cuando:

rCBF < 0.59rMTT > 1.63

No existe diferencia entre rCBV de la zona de penumbra y la infartada

Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica

En infartos lacunares de arterias lentículoestriadas son factores de mal pronóstico neurológico:

rCBF < 0.76

rMTT > 1.26

Modelos aplicables a nuestro medioModelos aplicables a nuestro medioUtilización del CT basal para seleccionar los pacientes que recibirán tto i.v. o intraarterial

Cuantificación de la isquemia:

Método ASPECTS

Alberta

Stroke

Program

Early

CT

Score

ASPECTSASPECTS

Método en el que se asigna una puntuación de integridad cerebral estudiando unas estructuras concretas. Signos de isquemia aguda en CT inicial valorados:

HipodensidadPérdida de diferenciación sustancia gris/sustancia blancaBorramiento de surcos

ASPECTSASPECTSValoración de integridad en 10 territorios de ACM:

Estructuras subcorticales: Caudado, lenticular, rodilla y brazo posterior de cápsula internaCorteza insular, M1, M2 y M3Regiones superiores: M4, M5 y M6

ASPECTSASPECTS

Si el resultado es >7 TtoSi el resultado es ≤7 o si existe > 1/3 de afectación de ACM

No ttoUsing the Baseline CT Scan to Select AcuteStroke Patients for IV-IA Therapy. M.D. HillA.M. Demchuk,T.A. Tomsick,Y.Y. Palesch,J.P. Broderick, on behalf of theIMS-1 Investigators. AJNR 27 Sep 2006 www.ajnr.org

Infarto en territorio de ACM izda. Puntuación = 8

ASPECTSASPECTS

ASPECTSASPECTS

Infarto en territorio de ACM derecha. Puntuación = 0

Perfusión CT dinámica vs CT basalPerfusión CT dinámica vs CT basal

PCT más fiable para detectar infarto

PCT más sensible, fiable y específico para valorar la extensión del infarto

PCT permite definir la penumbra isquémica

ConclusiónConclusión

En nuestro medio es factible la valoración del ictus mediante CT inicial con < 3 h de inicio de clínica

Es sencillo realizar los sucesivos controles que requieren los protocolos con CT

ConclusiónConclusión

El AngioCT y PCT, que aportan características funcionales a la valoración del ictus y cuantifican espacialmente mejor la extensión del infarto y del vaso ocluido , y aportan factores pronóstico al poder definir la penumbra, requieren la presencia de personal técnico y neurorradiológico específico

ConclusiónConclusión

La disponibilidad de angioCT y PCT permitiría ampliar el período ventana siempre que existiera “penumbra isquémica”También el PCT podría evitar el tratamiento a aquellos pacientes con déficits neurológicos isquémicos reversibles (RIND) que no van a evolucionar a infarto