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Technische Universität München
II. Medizinische Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar
der Technischen Universität München Abteilung für Nephrologie
Zentrum für Prävention und Sportmedizin an der Technischen Universität München
Makro- und Mikrozirkulation bei normalen und hochnormalen
Blutdruckwerten
Karla Maria Eberhardt
Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Medizin genehmigten Dissertation. Vorsitzender: Univ.-Prof. Dr. E. J. Rummeny Prüfer der Dissertation:
1. Priv.-Doz. Dr. M. Baumann 2. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. U. Heemann Die Dissertation wurde am 29.11.2011 bei der Technischen Universität München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 20.06.2012 angenommen.
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Makro- und Mikrozirkulation bei normalen und hochnormalen
Blutdruckwerten
Karla Maria Eberhardt
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Meiner Familie und
für Lore
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Inhaltsverzeichnis: 1. Einleitung: 9
1.1 Blutdruck und Bluthochdruck 9 1.1.1 Epidemiologie und Krankheitskosten 9 1.1.2 Definition und Klassifikation 10 1.1.3 Formen der Blutdruckmessung 11
1.2 Pathologische Manifestationen des Blutdrucks 12 1.2.1 Folgeerkrankungen der Mikrozirkulation 12 1.2.2 Folgeerkrankungen der Makrozirkulation 15
1.3 Bedeutung von Prähypertonie und Hypertonie 18 1.3.1 Kardiovaskuläres Gesamtrisiko 18 1.3.2 Prähypertonie als Risiko- und Prognosefaktor 19
2. Zielsetzung 21 3. Material und Methoden 22
3.1 Kollektiv 22 3.2 Methodik 22
3.2.1 Untersuchungsaufbau und Ablauf 22 3.2.2 Anthropometrie 23 3.2.3 Klinische Blutdruckmessung 23 3.2.4 Häusliche Blutdruckselbstmessung 24 3.2.5 Pulswellenanalyse und zentrale Blutdruckmessung 25 3.2.6 Fundusfotografie und statische Gefäßanalyse 25 3.2.7 Laborchemische Diagnostik 27
3.3 Statistische Methoden 28
4. Ergebnisse 30 4.1 Beschreibung des Probandenkollektivs 30
4.1.1 Verschiedene Methoden der Blutdruckmessung 30 4.1.2 Einteilung in Blutdruckkategorien 32 4.1.3 Parameter der Anthropometrie 37 4.1.4 Parameter der Mikrozirkulation 37 4.1.5 Parameter der Makrozirkulation 39
4.2 Korrelationsanalyse 40 4.2.1 Korrelation von Blutdruck und Mikrozirkulation 40 4.2.2 Korrelation von Blutdruck und Makrozirkulation 45 4.2.3 Korrelation von Blutdruck und Anthropometrie 49
4.3 Vergleich der Blutdruckkategorien anhand der Mikrozirkulation 53 4.3.1 Unterschiede bei klinischer Blutdruckmessung 53 4.3.2 Unterschiede bei zentraler Blutdruckmessung 56 4.3.3 Unterschiede bei häuslicher Blutdruckselbstmessung 59
4.4 Lineare Regressionsanalyse 61 4.4.1 Allgemeine Analysekriterien 61 4.4.2 Klinisch gemessener arterieller Mitteldruck 61 4.4.3 Zentral gemessener arterieller Mitteldruck 64 4.4.4 Selbstgemessener häuslicher arterieller Mitteldruck 66
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5. Diskussion 69 5.1 Gesamtübersicht der Untersuchungsergebnisse 69 5.2 Bedeutung der Untersuchungsergebnisse 69
5.2.1 Blutdruckbedingte Veränderung der Mikrozirkulation 69 5.2.2 Manifestation des hochnormalen Blutdrucks 70 5.2.3 Aussagekraft der verschiedenen Blutdruckmessungen 71 5.2.4 Gegenüberstellung von AVR und CRAE 74 5.2.5 Bedeutung der übrigen Kollektivcharakteristika 75 5.2.6 Bedeutung des peripheren systolischen Blutdrucks 76
5.3 Stärken und Schwachpunkte 77 5.3.1 Limitierende Faktoren 77 5.3.2 Methodische Stärken 78
6. Zusammenfassung 79 7. Literaturverzeichnis 80 8. Tabellenverzeichnis 100 9. Abbildungsverzeichnis 103 10. Anhang 105
10.1 Anschreiben 105 10.2 Einverständniserklärung 106 10.3 Formblatt Untersuchungsbefund 107
11. Danksagung 108 12. Lebenslauf 109
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Abkürzungsverzeichnis: A.
Abb.
Arteria,-ae; Arterie
Abbildung
ABPM Ambulatory Blood Pressure monitoring, ambulante 24-Stunden
Blutdruckmessung
Abteilung für Nephrologie
AG
II. Medizinische Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar
der Technischen Universität München - Abteilung für Nephrologie
Aktiengesellschaft
AIx Augmentation Index, Augmentationsindex
AP Augmentation pressure, Augmentationsdruck
ARIC
AT
Atherosclerosis Risk in Communities
Augentropfen
AVR Arteriolar-to-venular ratio, Verhältnis von Arteriolen und Venolen
der zentralen Retinaanteile
BMI Body-mass-index, Körpermaßindex
BUF Bauchumfang
bzw. beziehungsweise
ca. circa
CAFE Conduit Artery Functional Endpoint
CBPM Central Blood Pressure measurement, zentrale Blutdruckmessung
CIS HK Chronische ischämische Herzkrankheit
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
cm Zentimeter, 1cm = 0,01m
CRAE Central retinal arteriolar equivalent, mittlerer Durchmesser der
zentralen retinalen Arteriolen
CRVE Central retinal venular equivalent, mittlerer Durchmesser der
zentralen retinalen Venolen
cDBP Central diastolic blood pressure, zentraler diastolischer Blutdruck
cMAP Central mean arterial blood pressure, zentraler arterieller Mitteldruck
cPP Central pulse pressure, zentraler Pulsdruck
cSBP Central systolic blood pressure, zentraler systolischer Blutdruck
DBP Diastolic blood pressure, diastolischer Blutdruck
d.h. das heißt
dl Deziliter, 1dl = 0,1l
dpt. Dioptrie, 1dpt = 1/m
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eGFR Estimated glomerular filtration rate, errechnete glomeruläre
Filtrationsrate
ESC European Society of Cardiology, Europäische Gesellschaft für
Kardiologie
ESH European Society of Hypertension, Europäische Gesellschaft für
Hypertonie
Ess. Hypertonie
et al.
Essentielle (primäre) Hypertonie
Et alii, -ae; und andere
g Gramm
Gesundheitsausgaben Ausgaben, für den Endverbrauch von Gesundheitsgütern und -
dienstleistungen sowie Investitionen im Gesunheitssektor
GFR
GmbH
Glomerular filtration rate, glomeruläre Filtrationsrate
Gesellschaft mit beschränkter Haftung
h Stunde
HBPM Home Blood Pressure monitoring, häusliche Blutdruckselbstmessung
hDBP Home diastolic blood pressure, häuslicher diastolischer Blutdruck
HDL High-density-lipoprotein
hMAP Home mean arterial blood pressure, häuslicher arterieller Mitteldruck
hPP Home pulse pressure, häusliche Pulsdruckamplitude
hSBP
IBM
Home systolic blood pressure, häuslicher systolischer Blutdruck
International Business Machines Corporation
ICD 10-DRG
IL
Inc.
10th Version of the International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems, 10. Revision der internationalen
statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme
Illinois, Bundesstaat der Vereinigten Staaten von Amerika
Incorporated, Corporation, Kapitalgesellschaft
kg Kilogramm, 1kg = 1000g
Krankheitskosten Ausgaben, die unmittelbar mit einer medizinischen Heilbehandlung,
Präventions-, Rehabilitations- oder Pflegemaßnahme verbunden sind
KVE Kardiovaskuläre Erkrankung
l Liter
LDL Low-density-lipoprotein
Lp(a) Lipoprotein (a)
m
m2
Meter
Quadratmeter
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µm Mikrometer, 1µm = 0,000 001m
MAP Mean arterial blood pressure, arterieller Mitteldruck
Med. Beh. Eigenanam. Medizinische Behandlung in der Eigenanamnese
mg
min.
Milligramm, 1mg = 0,001g
Minute
Mio. Million
ml Milliliter, 1ml = 0,001l
mm Hg Millimeter Quecksilbersäule
N. Nervus,-i; Nerv
n
Nr.
Gesamtzahl der Untersuchungseinheiten
Nummer
OBPM Office Blood Pressure measurement, klinische Blutdruckmessung
oDBP Office diastolic blood pressure, klinischer diastolischer Blutdruck
oMAP Office mean arterial blood pressure, klinischer arterieller Mitteldruck
oPP Office pulse pressure, klinische Pulsdruckamplitude
OR Oregon, Bundesstaat der Vereinigten Staaten von Amerika
oSBP Office systolic blood pressure, klinischer systolischer Blutdruck
p Signifikanzniveau
PAMELA Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni
PP Pulse pressure, Pulsdruck, Pulsdruckamplitude
PREVENT
Pty Ltd
Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of
Norvasc Trial
Proprietary limited (company), Aktiengesellschaft mit Eigenkapital, entspricht deutscher GmbH
PWV
P1
P2
P3
Pulse wave velocity, Pulswellengeschwindigkeit
Pulsdruckwellenbasis
Erste Pulsdruckwellenspitze
Zweite Pulsdruckwellenspitze
r Korrelationskoeffizient
R2 Bestimmtheitsmaß
RAAS, RAA-System Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
RF Risikofaktor
S-CHOL
SEVR
Gesamtcholesterinkonzentration im Serum
Subendocardial viability ratio, Buckberg Ratio
S-HDL High-density-lipoprotein Konzentration im Serum
S-LDL Low-density-lipoprotein Konzentration im Serum
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8
S-KREA Kreatininkonzentration im Serum
S-TAG Triacylglyzeridkonzentration im Serum
SBP Systolic blood pressure, systolischer Blutdruck
SD Standardabweichung
Tab. Tabelle
u.a. unter anderen, unter anderem
UACR Urine Albumin-to-Creatinine Ratio, Verhältnis von Albumin und
Kreatinin im Urin
U-ALB
UG
Albuminkonzentration im Urin
Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt)
U-KREA
USA
Kreatininkonzentration im Urin
United States of America, Vereinigte Staaten von Amerika
v.a. vor allem
WCE White-coat effect, Weisskittel-Effekt
WHO World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation
Zentrum für Prävention und
Sportmedizin
Zentrum für Prävention und Sportmedizin an der Technischen
Universität München
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1. Einleitung: 1.1 Blutdruck und Bluthochdruck
1.1.1 Epidemiologie und Krankheitskosten „Es gibt nur eine Gesundheit und eine Menge von Krankheiten.“, bereits Wilhelm von
Humboldt1 war sich dieser Tatsache bewusst. „Eine Menge von Krankheiten“ bedeutet auch
eine Menge an Kosten. So verwundert es nicht, dass die Gesundheitsausgaben der
Bundesrepublik Deutschland in den vergangenen 15 Jahren um ca. 100 000 Mio. Euro auf
insgesamt 278 345 Mio. Euro im Jahr 2009 angestiegen sind2. Genaue Analysen der
deutschen Gesundheitsdaten zeigen, dass die größte absolute Fallzahl3, die höchste Anzahl an
Sterbefällen4 und der höchste Kostenanteil5 auf Erkrankungen des Kreislaufsystems entfallen.
Die Hypertonie hat nicht nur den größten Anteil an den Gesamtkosten kardiovaskulärer
Erkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland, sondern ist auch der wesentliche
Risikofaktor für „eine Menge von Krankheiten“ des Herz-Kreislaufsystems, vor allem für
zerebrovaskuläre Erkrankungen und ischämische Herzkrankheiten6. Tabelle 1.2 zeigt die
häufige Koinzidenz von Hypertonie und anderen kardiovaskulären Krankheiten. Weltweit
gesehen belegt die Hypertonie ebenfalls Platz eins der bedeutendsten Risikofaktoren und ist
verantwortlich für 7,512 Mio. Todesfälle pro Jahr. Bei einer Prävalenz von 23%, werden 51%
der Todesfälle im Rahmen von zerebrovaskulären Erkrankungen und 45% der Todesfälle
bedingt durch ischämische Herzerkrankungen der Hypertonie zugeordnet7. Darüber hinaus
wurde festgestellt, dass normaler8, bzw. hochnormaler9 Blutdruck ebenfalls mit einem
erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht.
Tabelle 1.1:
Absolute Fallzahl3, Sterbefälle4 und Krankheitskosten in Mio. Euro5 der deutschen Krankenhäuser zu
ausgewählten Diagnosen im Jahr 2008
ICD10-DRG Bezeichnung Absolute
Fallzahl Sterbefälle Krankheitskosten
I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems 2 675 770 356 729 36 973
I10-I15 Hypertonie 255 990 31 076 9 059
I20-I25 Ischämische Herzkrankheiten 682 764 134 822 6 202
I30-I52 Sonstige Formen der Herzkrankheit 819 131 91 830 7 676
I60-I69 Zerebrovaskuläre Krankheiten 356 024 63 127 8 128
I70-I79 Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 228 772 20 689 -
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1.1.2 Definition und Klassifikation Deutsche11, britische12 und europäische13 Gremien berufen sich bei der Einteilung der
verschiedenen Blutdruckstadien auf eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) von 199914 (Tab.1.1). Voraussetzung für alle Einteilungen sind mindestens zwei
korrekte Blutdruckmessungen, im Rahmen von mindestens zwei Arztbesuchen. Zu beachten
ist, dass Patienten deren systolischer und diastolischer Blutdruck in unterschiedlichen
Kategorien liegen, nach der höheren Kategorie klassifiziert werden sollten. Die isolierte
systolische Hypertonie kann ebenfalls unterteilt werden: Grad 1: 140-159 mm Hg, Grad 2:
160-179 mm Hg, Grad 3: ≥180 mm Hg15.
Die 2003 veröffentlichte Einteilung der American Heart Association® fasst Blutdruckwerte
zwischen 120/80 und 139/89 mm Hg in der neuen Kategorie „Prähypertensiv“ zusammen und
unterteilt die Hypertonie nicht mehr in Stufe 2 und 316.
Tabelle 1.2: Ausgewählte Hauptdiagnosen und häufigste Nebendiagnosen der vollstationären Patienten/innen in
deutschen Krankenhäusern 201010
ICD10-DRG Bezeichnung Absolute
Fallzahl
Nebendiagnosen
Rang 1 Rang 2 Rang 3 I50 Herzinsuffizienz 370 465 CIS HK Vorhofflattern/flimmern Ess. Hypertonie
I20 Angina pectoris 254 619 CIS HK Ess. Hypertonie Lipidämie
I63 Hirninfarkt 229 798 Ess. Hypertonie Hemiparese,-plegie Sprech/Sprachstörungen
I48 Vorhofflattern/flimmern 249 742 Ess. Hypertonie Med. Beh. Eigenanam. CIS HK
I21 Akuter Myokardinfarkt 211 772 CIS HK Ess. Hypertonie Lipidämie
I25 CIS HK 191 057 Ess. Hypertonie Lipidämie Herz-/Gefäßimplantate
I70 Atherosklerose 177 512 Ess. Hypertonie CIS HK Lipidämie
Tabelle 1.3: Definition und Klassifikation der Blutdruckstadien in mm Hg14
Kategorien Systolisch Diastolisch
Optimal <120 <80
Normal 120-129 80-84
Hoch normal 130-139 85-89
Stufe 1 Bluthochdruck (leicht) 140-159 90-99
Stufe 2 Bluthochdruck (mittel) 160-180 100-109
Stufe 3 Bluthochdruck (schwer) ≥180 ≥110
Isolierter systolischer Bluthochdruck ≥140 <90
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1.1.3 Formen der Blutdruckmessung Im Rahmen der Blutdrucküberwachung wird die klinische Blutdruckmessung (Office Blood
Pressure measurement, OBPM) nach wie vor als Referenz für Klassifikation und Therapie der
Bluthochdruckerkrankung verwendet, obwohl andere Methoden, wie die ambulante 24-
Stunden Blutdruckmessung (Ambulatory Blood Pressure monitoring, ABPM) oder die
häusliche Blutdruckselbstmessung (Home Blood Pressure monitoring, HBPM) deutliche
Vorteile aufweisen17. Als bedeutendste Einschränkungen des OBPM sind der Weißkittel-
Effekt (WCE: White-coat effect) und die maskierte Hypertonie zu nennen. Ersterer beschreibt
einen Blutdruckanstieg im Rahmen einer Blutdruckmessung in medizinischer Umgebung und
führt zu klinischen Blutdruckwerten die über den häuslichen „Alltags – Blutdruckwerten“
liegen. Ursache ist eine Alarmreaktion des Körpers mit reflektorischer Aktivierung des
sympathischen Nervensystems und Katecholaminausschüttung der Nebennieren18-20, die meist
auf die Nervosität der Patienten zurückzuführen ist. Im Gegensatz dazu beschreibt die
maskierte Hypertonie Patienten mit normalen klinischen und hohen häuslichen
Blutdruckwerten17. Verglichen mit der häuslichen Blutdruckselbstmessung ist die ambulante
24-Stunden Blutdruckmessung teurer, zudem für die Patienten in der Anwendung
unangenehmer und schwieriger durchzuführen bzw. auszuwerten. Größter Vorteil des HBPM
ist die Möglichkeit kostengünstig, mehrere „Alltags – Blutdruckwerte“ von verschiedenen
Uhr- und Tageszeiten zu gewinnen. Außerdem kann der Patienten aktiv in die
Blutdruckkontrolle mit eingebunden und dadurch seine Compliance in Bezug auf die Therapie
verbessert werden. Darüber hinaus scheint die prognostische Aussagekraft des HBPM
bezüglich der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität von hypertensiven Patienten der des
OBPM ebenbürtig, wenn nicht sogar überlegen17.
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1.2 Pathologische Manifestationen des Blutdrucks
1.2.1 Folgeerkrankungen der Mikrozirkulation Die Mikrozirkulation gilt als frühester Angriffspunkt der Hypertonie21. Sie umfasst alle
Gefäße, deren Durchmesser kleiner als 300 µm ist: Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Ihre
Hauptfunktion besteht in der Regulierung von Blutfluss und Blutdruck entsprechend dem
Sauerstoffbedarf des Gewebes. Somit ist sie für den überwiegenden Anteil des peripheren
Widerstandes verantwortlich22. Die durch Hypertonie verursachte Schädigung der
Mikrozirkulation folgt drei Pathomechanismen: Zuerst werden Steuerungsmechanismen des
Gefäßtonus beeinträchtigt, woraus eine zu starke Vasokonstriktion bzw. eine zu geringe
Vasodilatation als Antwort auf Veränderungen des Blutdrucks resultiert23/24. Daran schließen
sich anatomische Veränderungen der Widerstandsgefäße an. Glatte Muskelzellen in der
Gefäßwand hypertrophieren, wodurch das Verhältnis der Gefäßwanddicke zum Gefäßlumen
stark zunimmt25. Zuletzt kommt es zur Rarifikation, zur Ausdünnung von Arteriolen und
Kapillaren in bestimmten Kreislaufregionen26/27. Die vorhandene Gefäßoberfläche, die zur
Blut- und damit Sauerstoffversorgung der Endorgane benötigt wird, sinkt. Diese Veränderung
der Perfusion vergrößert die Diffusionsstrecke zwischen Blutgefäßen und Körperzellen. Es
kommt zur Ischämie und folglich zu Endorganschäden wovon manche zu einem weitern
Anstieg des Blutdrucks führen. So entsteht ein nahezu irreversibler Kreislaufmechanismus.
Beispiele für Endorganschäden sind die zerebrale28 und die koronare Mikroangiopathie29, die
hypertensive Nephropathie30 und die hypertensive Retinopathie31/32. Einige organspezifische
Veränderungen eignen sich als Parameter um die Progredienz der Bluthochdruckerkrankung
zu quantifizieren bzw. um Therapieerfolge zu evaluieren.
Tabelle 1.4: Keith-Wagener-Barker Klassifikation der Hypertensiven Retinopathie33
Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Arteriolenverengung + ++ +++ ++++
Arteriovenöse Kreuzungszeichen + ++ +++
Intraretinale Blutungen + ++
Harte Exsudate + ++
Cotton-wool Herde + ++
Mikroaneurismen + ++
Papillenödem +
Makulaödem +
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Ein Beispiel dafür ist die Ermittlung der Gefäßdurchmesser von Arteriolen und Venolen am
Augenhintergrund sowie die Berechnung der AVR mittels digitaler Fundusfotografie bei
früher hypertensiver Retinopathie34. Bluthochdruck selbst führt direkt oder indirekt durch
vasoaktive Substanzen, wie Angiotensin II und Endothelin-1, zu pathologischen
Veränderungen der Fundusgefäße32. Anhand dieser Veränderungen erfolgt die Klassifikation
der hypertensive Retinopathie in vier verschiedene Stadien33 (Tab. 1.4). Früheste Symptome
sind fokale und generalisierte Arteriolenverengung, wovon letztere sich durch die AVR, die
arteriole-to-venule-ratio beschreiben lässt. Sharrett et al. zeigten im Rahmen der
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, dass eine Abnahme der AVR und somit
eine zunehmende Arteriolenverengung mit einem langfristigen Blutdruckanstieg korreliert35.
Sie identifizierten Parameter der Fundusfotografie, die leicht zugänglich sind und nicht-
invasiv untersucht werden können, als Indikatoren für die fortschreitende Schädigung der
Mikrozirkulation durch Bluthochdruck. Diese Ergebnisse wurden von der Beaver Dam Eye36-
38, der Blue Mountains Eye39-41, der Rotterdam42/43 und der Cardiovascular Health44 Study
bestätigt, die Untersuchungstechnik evaluiert und weiterentwickelt45-48.
Des Weiteren kann von bluthochdruckbedingten Schäden der Mikrozirkulation, die einfach zu
evaluieren sind, auf weitere Endorganschädigungen geschlossen werden, deren Untersuchung
aufwändiger ist49/50. Besonders Arteriolen von Gehirn und Augenhintergrund gleichen sich in
anatomischen, physiologischen und embryologischen Eigenschaften31. Folglich wurde der
Zusammenhang von Veränderungen dieser Gefäßgebiete intensiv untersucht und zeigte, dass
eine niedrigere AVR mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko51 einhergeht. Wong et al.
ermittelten, bei Patienten mit subkortikalen Läsionen der weißen Substanz und gleichzeitiger
Retinopathie ein sehr viel höheres Schlaganfallrisiko, als bei Patienten mit nur einer der
beiden Erkrankungen52/53.
Die Nieren sind nicht nur für die Ätiopathogenese der primären Hypertonie wichtig, so wird
beispielsweise eine geringere Anzahl an Nephronen54 mit einem erhöhten Hypertonierisiko in
Verbindung gebracht, sondern sind auch Manifestationsorte blutdruckbedingter
Schädigungen. Die hypertensive Nephropathie ist definiert als langsame Verschlechterung der
Nierenfunktion durch langjährige Hypertonie und manifestiert sie sich in einer zunehmenden
Proteinurie30/55. Unbehandelt kann sie über Jahre zur terminalen Niereninsuffizienz führen,
wobei das Risiko hierfür mit steigendem Blutdruck zunimmt56/57. Die pathogenetischen
Grundlagen und pathophysiologischen Mechanismen sind noch nicht vollständig aufgeklärt,
jedoch derzeit Gegenstand intensiver Forschung58.
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Die Nieren reagieren besonders empfindlich auf einen erhöhten Blut- bzw. Pulsdruck (PP), da
den glomerulären Kapillaren nur die afferenten Arteriolen vorgeschaltet sind. Die Regulation
der glomerulären Filtration erfolgt durch die Widerstände der afferenten und efferenten
Arteriolen. Steigen Blut- und Pulsdruck in den afferenten Arteriolen, erhöht sich auch der
hydrostatische Druck in den Glomeruli und folglich die glomeruläre Filtration.
Autoregulationsmechanismen des renalen Blutflusses und der GFR wirken dem entgegen,
indem durch tubulo-glomeruläres Feed-back der Myotonus der afferenten und efferenten
Arteriolen gesteigert und das RAA-System aktiviert wird. Überschreiten Blut- und Pulsdruck
jedoch permanent den maximal möglichen Widerstand der Arteriolen, führt dies zu
endothelialer Dysfunktion59 und zu einem veränderten Verhältnis zwischen Filtrationsdruck
und Natriurese. Letzteres resultiert in einer dauerhaften Aktivierung des RAA-Systems60. Im
Verlauf dekompensieren die Widerstandsgefäße, es kommt zur Druckschädigung der
glomerulären Kapillaren und zum Podozytenverlust der glomerulären Filtrationsbarriere61/62.
Die defekte Filtrationsmembran wird vermehrt durchlässig für Proteine, die wiederum mit
zunehmender Konzentration die Resorptionskapazität des proximalen Tubulus
überschreiten63/64. Aus diesem Grund ist die Ausscheidung von Albumin im Urin ein
frühzeitiger klinischer Marker des Erkrankungsprogresses55/65. Da die vermehrte
Proteinfiltration wiederum zur Schädigung von Tubuli und Interstitium führt, steigt das
Ausmaß der Albuminurie mit zunehmender glomerulärer und tubulärer Schädigung63/64.
Im Rahmen der Aktivierung von RAAS wird vermehrt Angiotensin-II und Endothelin-1
freigesetzt, das die Produktion von Kollagen I und IV induziert. Letzteres lagert sich u.a. in
den Nierengefäßwänden ab66, führt dort zu fortschreitender Arteriosklerose und wird häufig
begleitet von einer interstitiellen Nephritis. Der benignen Nephrosklerose der Nierenrinde
schließen sich ischämiebedingt tubulointerstitielle Fibrose und Tubulusatrophie des
Nierenmarks an. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommt es zur Abnahme der GFR67
und zum Anstieg der Kreatininkonzentration im Serum68. Zusätzlich fördert Angiotensin II
die Hypertrophie der Gefäßwandmuskulatur im Bereich der Makrozirkulation und unterdrückt
Tabelle 1.5: Pathomorphologische Stadien der Hypertensiven Nephropathie71
Stadien: Albuminurie: UACR:
1) Mikroalbuminurie
2) Benigne hypertensive Nephrosklerose mit Makroalbuminurie
3) Arterio-arteriosklerotische Schrumpfniere mit Niereninsuffizienz
20-200 mg/l
>300 mg/l/24h
>300 mg/l/24h
30-300 mg/g
>300 mg/g/24h
>300 mg/g/24h
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parallel dazu die Elastinsynthese69. Insbesondere letzteres lässt die arterielle Gefäßsteifheit,
sowie Puls- bzw. Blutdruck weiter ansteigen70.
Wichtigste Risikofaktoren für einen rasch progredienten Krankheitsverlauf sind ein hoher
systolischer Blut-30/56/65/72 bzw. Pulsdruck60/73/74 und eine zunehmende Mirkoalbuminurie64/75.
Zwischen diesen Risikofaktoren besteht eine komplexe Verbindung, da alle sowohl Folge als
auch Ursache einer Nierenfunktionsverschlechterung sein können und sich gegenseitig
beeinflussen. So korrelieren Blut- und Pulsdruck nicht nur positiv mit dem Ausmaß der
Mikroalbuminurie76-80, sondern letztere erhöht auch wiederum das Risiko eine Hypertonie zu
entwickeln81. Ferner belastet eine fortgeschrittene Nierenfunktionseinschränkung durch
Volumeninstabilität und Überladung das Herz-Kreislaufsystem und beschleunigt die generelle
Gefäßkalzifikation 82-84.
1.2.2 Folgeerkrankungen der Makrozirkulation Im Gegensatz zur Mikrozirkulation umfasst die Makrozirkulation Herz, Venae Cavae und
Aorta sowie deren Äste bis zu den kleinen Arterien und Venen, die größer als 300µm sind.
Hauptaufgaben der Makrozirkulation sind Bluttransport und -verteilung, sowie die
Umwandlung der vom Herz ausgehenden pulsatilen Blutströmung in eine kontinuierliche
Strömung22/85. Diese „Windkesselfunktion“ verschlechtert sich mit zunehmendem Alter86/87,
da die großen Gefäße vom elastischen Typ kalzifizieren, dilatieren und versteifen88-90.
Klassische Indices hierfür sind eine abnehmende Compliance der Aorta82, ein abnehmender
diastolischer Blutdruck (DBP), sowie ein Anstieg von systolischem Blutdruck (SBP),
Pulsdruck91, Pulswellengeschwindigkeit (PWV)88 und Augmentationsindex (AIx)85. Neben
dem Alter beeinflussen auch Hypertonie88 und Pulsdruck92 den Progress der Gefäßversteifung
und initiieren eine adaptive Umverteilung des Wandmaterials der großen Arterien. Vermehrte
druckbedingte Wanddehnung und lokale Entzündungsmechanismen zerstören organisierte,
elastische Fasern, die anschließend vermehrt durch unorganisierte kollagene Fasern ersetzt
werden68/93. Letztere sind v.a. bei starker Wanddehnung für die Elastizität der großen Arterien
verantwortlich, während elastische Fasern diese Aufgabe nur bei geringer bis moderater
Dehnung erfüllen90. Fragmentierte und einzelne elastische Fasern begünstigen die
Gefäßverkalkung durch Anlagerung von Phosphat und Kalzium. Durch nicht-enzymatische
Glykosylierung werden elastische und kollagene Fasern inadäquat vernetzt und der Aufbau
der Gefäßwand weiter geschwächt. In Tiermodellen zeigten sich kleinere Fenestrationen
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der Lamina elastica interna93. Letztendlich führen diese Pathomechanismen, begünstigt durch
endotheliale Dysfunktion und erhöhte RAAS-Aktivität zur Verdoppelung oder
Verdreifachung von Intima- und Mediadicke, sowie zur Hypertrophie der glatten Gefäß-
Muskelzellen68. Zudem wurden Gene entdeckt, die PP94/95, PWV96/97, und AIx98-100
beeinflussen, folglich eine erbliche Grundanlage für arterielle Gefäßversteifung darstellen.
Für die Beeinträchtigung der Transportfunktion der elastischen Gefäße sind überwiegend
arteriosklerotische Veränderungen verantwortlich, die auch den Progress der
Gefäßversteifung beschleunigen42.
Die PWV-Analyse ist die einfachste, robusteste und am besten reproduzierbare nicht-invasive
Methode85. Sie ist der Goldstandard für die Evaluation der arteriellen Gefäßsteifheit. Die
Analyse der arteriellen Pulswellenform ist eine indirekte, einfache, nicht-invasive, aber
ungenauere und störanfälligere Untersuchungsmethode der arteriellen Gefäßsteifheit.
Beeinflusst wird sie u.a. von Körpergröße, Herzfrequenz, Gefäßtonus, PWV, Ursprung der
Reflektion, Pulswellenamplitude und ventrikulärem Auswurf101-105. Im klinischen Gebrauch
ist die PWV- der Pulswellenanalyse vorzuziehen. Bei terminaler Niereninsuffizienz oder
Hypertonie erwiesen sich AIx106/107 und zentraler PP jedoch als unabhängige, aussagekräftige
Prognostika85/108.
Abbildung 1.1:
Form der arteriellen Pulsdruckwelle in der A. Carotis, dargestellt durch Applanations-Tonometrie85.
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17
Die Form der arteriellen Pulswelle setzt sich zusammen aus einer vorwärts gerichteten
Pulsdruckwelle, die vom linken Ventrikel des Herzens erzeugt wird und einer reflektierten
Pulsdruckwelle, die im Bereich der peripheren Gefäße, an Kreuzungspunkten und Orten der
Impendanzänderung, entsteht109/110. Solange die Elastizität der großen Gefäße besteht setzen
sich die Druckwellen mit moderater Geschwindigkeit fort. Die reflektierte Pulswelle erreicht
Aortenwurzel und Herz während der Diastole und begünstigt so die koronare Durchblutung.
Mit zunehmender Gefäßversteifung, steigt die PWV. Die reflektierte Pulswelle wird schneller
fortgeleitet und erreicht die zentralen Gefäße frühzeitiger. Sie addiert sich zum PP in der
späten Phase der Systole, erhöht demzufolge den systolischen Blutdruck und vermindert
gleichzeitig den diastolischen Blutdruck22/110. Messparameter dafür sind Augmentationsdruck
(AP) und Augmentationsindex (AIx). Der absolute Wert des AP ergibt sich aus der Differenz
zwischen zweiter und erster Spitze der systolischen Pulsdruckwelle: AP = P2 - P1. Der AIx
gibt den AP als Prozentanteil des PP wieder: AIx = AP / PP [%] 85/108-110.
Eine dauerhafte Zunahme der arteriellen Gefäßsteifheit im Bereich der Makrozirkulation
resultiert in größeren Blutdruckamplituden. Diese müssen von allen präkapillären
Widerstandsgefäßen bewältigt werden60/64 und führen letztendlich zu Schädigungen im
Bereich der Mikrozirkulation. Im vorhergehenden Abschnitt wurden die blutdruckbedingten
Veränderungen der renalen Mikrozirkulation bereits ausführlich diskutiert. Als weiteres
Beispiel wird nun kurz die kardiale Mikrozirkulation betrachtet.
Durch frühzeitige Pulsdruckwellenreflektion erhöht sich die Nachlast in der Systole, während
die Durchblutung der Koronaren in der Diastole abnimmt111. Ersteres bedeutet, dass das Herz
gegen einen größeren Widerstand anpumpen muss, wodurch sich der kardiale
Sauerstoffbedarf erhöht. Langfristig adaptieren die Herzmuskelzellen und hypertrophieren83.
Verringerte diastolische Koronardurchblutung und konzentrische kardialer Hypertrophie
begünstigen gemeinsam die Entstehung einer myokardialen Ischämie. AIx, AP und PP gelten
als unabhängige Prädiktoren der ischämischen Herzerkrankung112/113, die wiederum zu
Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz, beides mögliche Ursachen eines Herzversagens, führen
kann.82/68/110/111/114/115.
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18
1.3 Bedeutung von Prähypertonie und Hypertonie
1.3.1 Kardiovaskuläres Gesamtrisiko In den vorrausgehenden Absätzen wurde gezeigt, dass Bluthochdruck116, isolierter
systolischer Bluthochdruck117 und auch hochnormaler oder sogar normaler Blutdruck8/9/43, ein
wesentlicher Risikofaktor für eine Reihe kardiovaskulärer Erkrankungen ist. Es gilt, dass
jeder Anstieg um 20/10 mm Hg gegenüber dem optimalen Wert von 120/80 mm Hg zu einer
Verdoppelung des kardiovaskulären Risikos führt71. Alle Formen von Bluthochdruck sollten
jedoch nie isoliert betrachtet und therapiert werden, da das individuelle kardiovaskuläre
Risikoprofil eines Patienten von weiteren Risikofaktoren abhängt.
Diese Risikofaktoren treten selten einzeln, meist kombiniert auf118, korrelieren miteinander
und beeinflussen sich gegenseitig. So begünstigt zunehmendes Alter sowohl die Entstehung
einer Hypertonie119, als auch die einer Mikroalbuminurie75. Die beiden Risikofaktoren Alter
und Hypertonie manifestieren sich wiederum in einer zunehmenden Arteriolenverengung am
Fundus38 oder einer zunehmenden Versteifung der großen Gefäße vom elastischen Typ117. Ein
erhöhter AIx geht mit anderen Risikofaktoren wie Rauchen120, Hypercholesterinämie87,
Diabetes Mellitus121, und Arteriosklerose112 einher. Zunehmende Versteifung der zentralen
Gefäße50/122-124, fortgeschrittene hypertensive Retinopathie125, Mikroalbuminurie21/126/127 und
sogar eine milde Nierenfunktionseinschränkung ohne Mikroalbuminurie67/127/128 sind mit einer
erhöhten kardiovaskulären Mortalität assoziiert. Ferner steigen das kardiovaskuläre Risiko
von Hypertonikern, wenn parallel dazu die Nierenfunktionsparameter sinken129 oder der
Pulsdruck steigt128/130/131.
Tabelle 1.6: Risikofaktoren (RF) für kardiovaskuläre Erkrankungen (KVE); modifiziert11
RF für KVE
Endorganschäden
Diabetes mellitus
Klinisch manifeste KVE
− Höhe des SBP und DBP − Linksseitige ventrikuläre − Nüchtern-Blutzucker − Zerebrovaskuläre
− Männer > 55 Jahre Hypertrophie < 126 mg/dl Erkrankungen
− Frauen > 65 Jahre − Hinweis durch Ultraschall- − Postprandialer Blut- − Herzerkrankung
− Rauchen untersuchung auf Arterien- zucker > 198 mg/dl − Nierenerkrankung
− Dyslipidämie wandverdickung oder − Periphere
− C-reaktives Protein ≥ 1mg/dl atherosklerotische Plaques Gefäßerkrankungen
− Bauchfettleibigkeit − Mikroalbuminurie − Fortgeschrittene
− Familienanamnese der − Serumkreatininkonzentration Retinopathie
frühzeitigen KVE leicht erhöht
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19
Aus diesem Grund wurde eine Klassifikation entwickelt, die das individuelle kardiovaskuläre
Gesamtrisiko eine Pateinten anhand des Auftretens und der Anzahl oben genannter
Risikofaktoren einteilt13. Letztere bildet die Basis für Therapieempfehlungen- und ziele.
Beispielsweise sollte der Blutdruck eines Patienten mit Diabetes Mellitus und Hypertonie
medikamentös auf Werte unter 130/80 mm Hg eingestellt werden. Ähnlich sollten bei der
Therapie von Hypertonikern mit deutlicher Nierenfunktionseinschränkung normale oder sogar
optimale Blutdruckwerte erreicht werden132. Im Gegensatz dazu liegen die Blutdruckzielwerte
isolierter Hypertoniker ohne weitere Risikofaktoren lediglich unter 140/90 mm Hg.
1.3.2 Prähypertonie als Risiko- und Prognosefaktor Die Basisuntersuchungen bedeutender prospektiver Kohortenstudien zu Gefäßveränderungen
bei Hypertonie liegen bereits 10-20 Jahre zurück. Nachuntersuchungen der ARIC133, Blue
Mountains Eye39/40, Rotterdam43 oder Beaver Dam Eye134 Studie ergaben, dass normaler bzw.
hochnormaler Blutdruck ebenfalls zu generalisierter Fundusarteriolenverengung führt,
allerdings erst nach einem längeren Zeitraum. Diese Gefäßveränderungen43 sind auch bei
Normotensiven, Prähypertonikern oder Patienten mit einem metabolischen Syndrom135,
Indikatoren für die Entwicklung einer Hypertonie40.
Die Mikroalbuminurie ist nicht nur Zeichen einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung sondern
auch ein allgemeiner kardiovaskulärer Risikofaktor. In Kollektiven mit hochnormalem
Blutdruck zeigte sich eine doppelt so hohe Mikroalbuminurieinzidenz als in Kollektiven mit
optimalem Blutdruck. Ebenso verhielt es sich für eine Albuminurie unterhalb der Grenzwerte
zur Mikroalbuminurie65/71. Das Verhältnis von Albuminurie und hochnormalem Blutdruck
verstärkt sich mit zunehmendem Alter signifikant. Darüber hinaus haben Prähypertoniker,
Tabelle 1.7: Blutdruck und kardiovaskuläres Gesamtrisiko; modifiziert11
Andere RF und
Krankheitsgeschichte
Blutdruck (mm Hg)
Normal Hoch normal Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
Keine anderen RF Durchschnittlich Durchschnittlich Leicht erhöht Mäßig erhöht Hoch
1-2 RF Leicht erhöht Leicht erhöht Mäßig erhöht Mäßig erhöht Sehr hoch
3 ≥ RF/ Diabetes/
Endorganschäden Mäßig erhöht Hoch Hoch Hoch Sehr hoch
Klinisch manifeste
KVE Hoch Sehr hoch Sehr hoch Sehr hoch Sehr hoch
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20
verglichen mit Normotensiven, auch ein erhöhtes Risiko eine chronische Niereninsuffizienz
zu entwickeln30/56/57.
Die Entwicklung einer Hypertonie ist bei Prähypertensiven mit einer Zunahme des BMI136,
des linksventrikulären Volumens137 und der arteriellen Gefäßsteifheit138 assoziiert. Sowohl
durch PWV-Analyse als auch durch echokardiographische Messung der Aortasteifheit kann
bei Normotensiven die Langzeitprognose des Blutdrucks und die Wahrscheinlichkeit für die
Entwicklung einer Hypertonie evaluiert werden139/140. Erhöhter PP und Serumcholesterinwert
beschleunigen die Gefäßversteifung, während eine erhöhte HDL-Konzentration im Serum
diese verzögert141. Zudem ist bei Prähypertensiven im Vergleichen zu Normotensiven die
Gefäßwanddicke der A. Carotis communis erhöht. Sie gilt als weiterer unabhängiger
Parameter für eine fortgeschrittene Schädigung der Makrozirkulation142.
Prähypertension gilt als Risikofaktor für die Entwicklung einer Hypertonie, wobei eine
weitere Differenzierung zwischen hochnormalem und normalem Blutdruck möglich ist, denn
erstere ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für den Progress zur Hypertonie assoziiert143.
Vasan et al. erkannten 2001 den Zusammenhang zwischen hochnormalem Blutdruck und
einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen9. Im Jahr 2005 zeigten Qureshi et
al., dass Prähypertonie speziell das Risiko für eine koronare Herzerkrankung oder einen
Myokardinfarkt steigert8 und 2007 konnte von Erdogan et al. bewiesen werden, dass
Prähypertensive eine geringere koronare Flussreserve haben als Normotensive29. Dies führt
letztendlich zu der Schlussfolgerung, dass hochnormaler Blutdruck ebenfalls ein
kardiovaskulärer Risikofaktor ist144, dessen Aussagekräftigkeit im Zusammenhang mit
anderen kardiovaskulären Risikofaktoren leider nicht eindeutig geklärt ist145/146.
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21
2. Zielsetzung
Verschiedene Erkrankungen teilen gemeinsame Risikofaktoren und können deshalb parallel
zueinander auftreten. Gleichzeitig führt die Schädigung eines bestimmten Organs und dessen
Dysfunktion zu systemischen Auswirkungen, welche wiederum Schädigungen anderer
Organe nach sich ziehen können. Zu hoher Blutdruck beeinträchtigt sowohl Makrozirkulation
als auch Mikrozirkulation und führt langfristig zu Veränderungen an verschiedenen Organen,
die sich u.a. als Erkrankungen von Niere, Augen, Herz und Gefäßen manifestieren. Ähnlich
verhält es sich bei Prähypertonie, allerdings treten die Veränderungen erst nach einem
längeren Zeitintervall auf. Der Zusammenhang zwischen Hypertonie und verschiedenen
Endorganschädigungen wurde bereits in zahlreichen Studien ausführlich untersucht. Auch der
Zusammenhang zwischen Prähypertonie und Veränderungen von Makro- und
Mikrozirkulation wurde, wenn auch nicht ganz so häufig, untersucht. Im Gegensatz dazu ist
das Wissen um den Zusammenhang zwischen hochnormalem Blutdruck und Veränderungen
der retinalen und renalen Mikro- bzw. Makrozirkulation bei jungen Probanden noch gering.
Deshalb beschäftigte sich diese Arbeit mit verschiedenen Parametern die hinweisend für eine
Beeinträchtigung der retinalen bzw. renalen Mikrozirkulation oder Veränderungen der
Makrozirkulation sind und betrachtete diese in einem sehr jungen Probandenkollektiv mit
überwiegend hochnormalem Blutdruck. Sie evaluiert die entsprechenden Parameter sowohl
bei normalem/optimalen, als auch bei hochnormalem und hohem Blutdruck und stellte diese,
mit einem deutlichen Focus auf den hochnormalen Bereich, einander gegenüber.
Darüberhinaus verglich sie die prognostische Aussagekraft von drei verschiedenen Methoden
der Blutdruckmessung bezüglich blutdruckbedingter Veränderungen von retinaler bzw.
renaler Mikro- und Makrozirkulation. Aus diesem Grund wurden neben einer klinischen
Blutdruckmessung, auch der häusliche und der zentrale Blutdruck ermittelt.
Als Vertreter der retinalen Mikrozirkulation dienten die Durchmesser von Fundusarteriolen
und -venolen und die daraus errechnete AVR. Die untersuchten Parameter der renalen
Mikrozirkulation waren Albuminausscheidung, Kreatininkonzentration im Serum und eGFR.
Repräsentanten der Makrozirkulation sind der mit Hilfe der arteriellen Pulswellenanalyse
erfasste AIx, sowie die Serumkonzentrationen von Cholesterin, Triacylglyceriden und
Lipoproteinen. Als Basisparameter der Anthropometrie dienten Alter, Größe, Gewicht, Body-
mass-index und Bauchumfang.
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22
3. Material und Methoden 3.1 Kollektiv Primäre Einschlusskriterien des Probandenkollektivs waren: männliches Geschlecht, gesunder
Allgemeinzustand, d.h. keine kardiovaskulären Systemerkrankungen und eine
Altersbegrenzung von 18-40 Jahren (Geburtsjahrgänge 1968-1991). Als Probanden wurden
43 Patienten des Zentrums für Prävention und Sportmedizin rekrutiert, bei denen in
Routineuntersuchungen hochnormale Blutdruckwerte festgestellt worden waren. Zusätzlich
nahmen 37 Studenten verschiedenster Fakultäten an der Untersuchung teil, wodurch sich ein
Gesamtkollektiv von 80 Probanden (n=80) ergab.
Ein erster Kontakt wurde durch ein Anschreiben, das über Anlass und Inhalt der
Untersuchung informierte, hergestellt (siehe 10.1). Anschließend erfolgten die persönliche
telefonische Einladung zur Teilnahme an der Untersuchung und die Terminvereinbarung. Die
Untersuchungen fanden in der Ambulanz des Zentrums für Prävention und Sportmedizin
sowie in Raum Nr. 2.44 der Abteilung für Nephrologie des Klinikums rechts der Isar statt. Für
die Durchführung der Untersuchungen wurde ein Zeitraum von 6 Monaten benötigt.
3.2 Methodik
3.2.1 Untersuchungsaufbau und Ablauf
Tabelle 3.1:
Untersuchungen, differenziert nach Makro- und Mikrozirkulation
Standardisierter Untersuchungsablauf
Mikrozirkulation
Makrozirkulation
Begrüßung, Einführung, Fragen, Unterzeichnen der
Einverständniserklärung, Applikation des Mydriatikums
Anthropometrie + +
Klinische Blutdruckmessung +
Pulswellenanalyse/zentrale Blutdruckmessung + +
Fundusfotografie/statische Gefäßanalyse +
Urinprobe/Blutentnahme + +
HBPM +
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23
Von allen Probanden liegt eine unterschriebene Einverständniserklärung vor (siehe 10.2). Ein
standardisierter Untersuchungsablauf war mit den Betreuern dieser Promotion bereits im
Vorfeld ausgearbeitet und festgelegt worden. Dessen exakter chronologischer Ablauf ist in
Tabelle 3.1 dargestellt, das Formblatt des Untersuchungsbefundes ist unter 10.3 abgebildet.
Vor Beginn der Untersuchung erfolgte die Aufklärung der Probanden über Ablauf und Ziel
der Studie mit anschließender Unterzeichnung der Einverständniserklärung.
3.2.2 Anthropometrie Das Alter der Probanden wurde anhand ihres Geburtsdatums berechnet, das der
Patientendatei des Zentrums für Prävention und Sportmedizin entnommen werden und durch
Befragung der Patienten überprüft werden konnte. Die übrigen Probanden, die bisher nicht an
das Zentrum für Prävention und Sportmedizin angebunden waren belegten ihre Angaben
durch Vorlage des Personalausweises. Größe und Gewicht der Probanden wurden erfragt, der
Bauchumfang (BUF) wurde mit Hilfe eines Maßbands gemessen. Um stets ein vergleichbares
Resultat zu gewährleisten, wurde es immer auf Höhe des Bauchnabels angelegt. Des Weiteren
waren die Probanden aufgefordert, dicke Jacken und Pullover abzulegen. Der Body-mass-
index (BMI) wurde anhand folgernder Formel147/148 berechnet und auf zwei Dezimalen
gerundet:
BMI [kg/m2] = Körpergewicht [kg] / Körpergröße [m]2
3.2.3 Klinische Blutdruckmessung Die Messung des klinischen Blutdrucks (Office Blood Pressure measurement: OBPM) der
Probanden erfolgte mit automatischen Blutdruckmessgeräten vom Typ OMRON M9
Premium (OMRON Medizintechnik, Mannheim, Deutschland), wobei die Richtlinien der
European Society of Hypertension (ESH) von 200313 eingehalten wurden. Nachdem die
Probanden für fünf Minuten entspannt im Untersuchungsraum gesessen hatten und dabei
Tabelle 3.2:
Internationale Klassifikation von Untergewicht, Übergewicht und Adipositas anhand des BMI in kg/m2 147
Untergewicht: <18,50 Adipositas I: 30,00 – 34,99
Normalgewicht: 18,50 – 24,99 Adipositas II: 35,00 – 39,99
Übergewicht: 25,00 – 29,99 Adipositas III: >40,00
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24
die Möglichkeit hatten sich mit der Umgebung vertraut zu machen sowie Fragen zur
bevorstehenden Untersuchung zu stellen, erfolgte die Blutdruckmessung in selbiger Position.
Die Probanden saßen ruhig auf einem Stuhl, hatten den Rücken durch die Stuhllehne
unterstützt und durften die Beine nicht überschlagen. Die Blutdruckmanschette wurde am
Oberarm, 2-3 cm oberhalb der Fossa cubitalis direkt auf der Haut angebracht. Der Arm wurde
bequem auf einer Ablage positioniert, so dass sich die Manschette auf Herzhöhe befand.
Während der Blutdruckmessung durfte nicht gesprochen werden, bei Störungen durch die
Umgebung, wurde die Messung wiederholt. Gemessen wurde sowohl am rechten als auch am
linken Oberarm, mit einer einminütigen Pause zwischen beiden Messungen. Der klinische
systolische und diastolische Blutdruck eines Probanden errechnete sich aus den Mittelwerten
beider Messungen. Als Abkürzungen des klinisch gemessenen systolischen und diastolischen
Blutdrucks sind oSBP (office systolic blood pressure) und oDBP (office diastolic blood
pressure) definiert. Zusätzlich wurden aus diesen beiden Blutdruckwerten noch der klinische
arterielle Mitteldruck (office mean arterial blood pressure: oMAP) und die klinische
Pulsdruckamplitude (office pulse pressure: oPP) anhand folgender Formeln berechnet:
0.33 (oSBP) + 0.67 (oDBP) = oMAP35.
oSBP – oDPB = oPP85.
3.2.4 Häusliche Blutdruckselbstmessung Neben der konventionellen klinischen Blutdruckmessung wurden die Probanden gebeten,
selbstständig drei weitere Blutdruckmessungen zu Hause durchzuführen und deren Ergebnisse
zu übermitteln. Diese häuslichen Blutdruckselbstmessungen (Home Blood Pressure
monitoring: HBPM) sollten an jeweils drei verschiedenen Tagen etwa zum gleichen Zeitpunkt
im Zeitraum von 9.00-21.00 Uhr durchgeführt werden. Die Probanden waren angehalten
dabei auf eine ruhige, entspannte Atmosphäre, korrekte Körper- und Armhaltung, sowie die
korrekte Position der Blutdruckmanschette zu achten. Gegebenenfalls konnte ein
Blutdruckmessgerät, Typ OMRON M9 Premium, des Zentrums für Prävention und
Sportmedizin ausgeliehen werden. Als Abkürzungen der selbstgemessenen Blutdruckwerte
sind hSBP (home systolic blood pressure) und hDBP (home diastolic blood pressure)
definiert. Aus diesen Werten der Blutdruckselbstmessung wurden auch arterieller Mitteldruck
(home mean arterial pressure: hMAP) und Pulsdruck (home pulse pressure: hPP) errechnet.
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25
3.2.5 Pulswellenanalyse und zentrale Blutdruckmessung Zur nichtinvasiven Bestimmung der zentralen Blutdruckparameter wurde die arterielle
Pulswellenanalyse unter Verwendung des Arteriographen SphygmoCor® (AtCor Medical Pty
Ltd, West Ryde, New South Wales, Australia) durchgeführt85/109/149. Der SphygmoCor®,
bestehend aus Mikrotonometer und Rechenmodul, wurde an einen Laptop mit der
SphygmoCor® Software Version 8 angeschlossen. Für eine optimale Pulswellenanalyse
sollten zentraler systolischer Blutdruck, zentraler Pulsdruck und Augmentationsindex (AIx)
herangezogen werden85/110/150.
Vor der Messung erfolgte die Eichung des SphygmoCor® auf den aktuellen, klinisch
gemessenen Blutdruck des Probanden151 und die Eingabe von Geburtsdatum, Größe und
Gewicht. Der Proband wurde entspannt auf dem Rücken gelagert. Arme und Beine waren
jeweils parallel zueinander angeordnet und ausgestreckt. Auf das rechte Handgelenk wurde
nach manueller Palpation der A. Radialis in stabiler Dorsalextension mit leichtem Druck das
Tonometer aufgesetzt. Nach Anpassen der Tonometerposition war auf dem Bildschirm des
Laptops eine regelmäßige und stabile Pulswelle zu erkennen. Betätigen der Leertaste initiierte
die Messung und Analyse der Pulswelle über ein Zeitintervall von 10 Sekunden. Die
SphygmoCor® Software errechnete anhand einer Transferfunktion149/152-154 folgende zentrale
Blutdruckwerte (Central Blood Pressure measurement: CBPM): den zentralen systolischen
und diastolischen Blutdruck, sowie den zentralen Mitteldruck den zentralen Pulsdruck und
den Augmentationsindex. Als Abkürzungen dieser zentral gemessenen Blutdruckwerte sind
cSBP (central systolic blood pressure), cDBP (central diastolic blood pressure), cMAP
(central mean arterial pressure), cPP (central pulse pressure) und AIx85 (Augmentationindex)
definiert. Zur Qualitätssicherung war ein Operator-Index ≥ 80 erforderlich. Die aktuellen
Richtlinien zur Durchführung der Pulswellenanalyse wurden beachtet149/155.
3.2.6 Fundusfotografie und statische Gefäßanalyse Die Untersuchung des Augenhintergrundes erfolgte prinzipiell nach den Methoden und
mathematischen Formeln entwickelt von Parr et al.156/157 und Klein et al.158.
Zur Fotografie des Fundus wurde die mydriatische Augenkamera Zeiss FF 450 plus (Carl
Zeiss Meditec AG, Jena, Deutschland) verwendet. Fotografiert wurde das linke Auge, nach
Induktion einer reversiblen Mydriasis durch Tropicamid (Mydrum® AT, Chauvin ankerpharm
GmbH, Berlin, Deutschland). Der Kamerabildwinkel betrug 30°.
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26
In drei Ausnahmefällen musste auf das rechte Auge ausgewichen werden. Grund dafür war
bei einem Probanden ein Keratokonus, bei zwei weiteren Probanden ein Visus von weniger
als 0,3 dpt. Alle drei konnten mit ihrem linken Auge die Positionierungsnadel der Kamera
nicht fixieren, so dass auf Grund von Bewegungsartefakten, kein Foto mit ausreichender
Qualität erstellt werden konnte. Nach Zentrierung der Kamera auf die Papilla N. optici und
Einstellung von Schärfe, Licht- sowie Blitzintensität erfolgte die Fotografie in schwarz-
weißer Qualität. Zur digitalen Darstellung der Bilder wurde die Visualis Software verwendet,
zur statischen Gefäßanalyse die Vesselmap 2 Software (beide IMEDOS System UG, Jena,
Deutschland). Auf den digitalen Fotos mussten die Arteriolen und Venolen der Retina
manuell differenziert und markiert werden. Das Analysefeld lag im Bereich zwischen dem
doppelten und dreifachen Radius der Papilla N. optici (siehe Abb. 3.1: Zone B).
Die Vesselmap2 Software errechnete den durchschnittlichen Gefäßdurchmesser der
Arteriolen (CRAE) und Venolen (CRVE) des Augenhintergrundes nach dem Prinzip
beschrieben von Hubbard et al. und Knudtson et al. Zusätzlich wurde die Arteriole-to-venule
ratio (AVR) bestimmt, die als Verhältnis der durchschnittlichen Gefäßdurchmesser beider
Gefäßarten definiert ist159.
Abbildung 3.1:
Darstellung des Analysefeldes (Zone B) bei der statischen Fundusgefäßanalyse
Page 29
27
3.2.7 Laborchemische Diagnostik Zusätzlich zur klinischen und apparativen Diagnostik wurde von den Probanden 10 ml
Mittelstrahlurin abgegeben und es erfolgte eine periphere venöse nicht-nüchtern
Blutentnahme aus der A. cubitalis zur Gewinnung von Serum aus 7,5 ml Vollblut.
Die Serumkonzentrationen von Cholesterin (S-CHOL) und Triacylglyceriden (S-TAG)
wurden enzymatisch bestimmt, die Konzentrationen der High-Density-Lipoproteine (S-HDL)
und Low-Density-Lipoproteine (S-LDL) wurden mittels selektiver Fällung quantifiziert.
Die Kreatininkonzentration wurde sowohl im Urin (U-KREA), als auch im Serum (S-KREA)
mittels Jaffe-Methode bestimmt. Zur Feststellung und Quantifizierung einer Albuminurie (U-
ALB) wurde ein Albumin-Assay durchgeführt. Albuminurie und Kreatininkonzentration im
Urin wurden zur Urine Albumin-to-Creatinine Ratio (UACR)7/82/137/159/160 zusammengefasst.
Abbildung 3.2:
Beispielbefunde der statischen Fundusgefäßanalyse: links niedrige AVR bei starker Fundusarteriolenver-
engung - rechts hohe AVR bei Fundusarteriolen mit größerem Durchmesser als Fundusvenolen
Tabelle 3.3:
Normwerte der laborchemisch erfassten Parameter in mg/dl71
U-ALB: 3,5-5,0 S-CHOL: 140-240
S-KREA: 0,5-1,0 S-LDL: <160
S-TAG: 70-200 S-HDL: > 40
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Das Vorliegen einer Mikroalbuminurie definierte sich durch eine UACR im Bereich von 20-
200 mg/g bzw. eine Albuminausscheidung im Bereich von 20-200 mg/dl.
Die glomeruläre Filtrationsrate wurde anhand der CKD-EPI-Formel161 für hellhäutige Männer
aus der Kreatininkonzentration im Serum berechnet:
S-KREA ≤ 0,9 mg/dl: eGFR[ml/min] = 141 x (S-KREA [mg/dl]/0,9)-0,411 x (0,993)Age bzw.
S-KREA > 0,9 mg/dl: eGFR[ml/min] = 141 x (S-KREA [mg/dl]/0,9)-1,209 x (0,993)Age.
Eine glomeruläre Filtrationsrate über 60 mg/dl spricht für funktionstüchtige Nieren, allerdings
ist die Aussagefähigkeit der eGFR im pathologischen Bereich wesentlich größer als im
Normbereich und wird deshalb überwiegend zu Überwachung und Evaluation einer
insuffizienter Nierenfunktion verwendet.
3.3 Statistische Methoden Die Probandendaten wurden mit Hilfe des Tabellenkalkulationsprogramms Microsoft Office
Excel 2007 (MicrosoftCorporation, Portland, OR, USA) gesammelt und aufbereitet. Zur
nachfolgenden statistischen Auswertung wurde PASW Statistics 18 (SPSS Inc., IBM
Company, Chicago, IL, USA) verwendet.
Die Deskription erfolgte für alle Parameter der drei verschiedenen Blutdruckmessungen, wie
auch für die Parameter der Mikro- und Makrozirkulation im Gesamtkollektiv. Zur Testung der
Variablen auf Normalverteilung wurde der Kolmogorov-Smirnov-Test verwendet.
Normalverteilte Variable wurden zusammen mit ihrer Standardabweichung angegeben, nicht-
normalverteilte Variable mit ihrer 25.- und 75.- Perzentile. Unterschiede zwischen den
Blutdruckparametern der verschiedenen Methoden der Blutdruckmessung wurden mit Hilfe
der T-Tests für verbundene Stichproben quantifiziert. Das Konfidenzintervall lag bei 95%.
Anhand der drei verschiedenen Blutdruckmessungen wurde das Gesamtkollektiv dreimal in
die Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal unterteilt. Die Kategorisierung
erfolgte für die klinische Blutdruckmessung anhand der gültigen Leitlinien. Für die zentrale
Messung und die häusliche Blutdruckselbstmessung wurden neue Grenzwerte definiert.
Um den Zusammenhang zwischen Blutdruck und Anthropometrie, Makro- bzw.
Mikrozirkulation zu evaluieren, wurden im Gesamtkollektiv und innerhalb der drei
Kategorien der klinischen Blutdruckmessung bivariate Korrelationsanalysen durchgeführt.
Dabei wurden die verschiedenen Blutdruckparameter der drei Blutdruckmessungen mit den
Parametern von Anthropometrie, Mikro- und Makrozirkulation korreliert und das Ausmaß der
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29
Korrelation mit Hilfe des Korrelationskoeffizienten nach Pearson quantifiziert. Das
Signifikanzniveau p wurde auf einer Höhe von mindestens 0,05 festgelegt.
Um die prognostische Aussagekraft der drei verschiedenen Blutdruckmessungen zu
evaluieren, wurden die Kategorien der verschiedenen Blutdruckmessungen anhand der
Parameter der Mikrozirkulation einander gegenübergestellt und ein ANOVA-Test für mehr
als 2 Gruppen durchgeführt. Das Signifikanzniveau p wurde wiederum auf einer Höhe von
mindestens 0,05 festgelegt.
Abschließend wurde mit Hilfe der Regressionsanalyse der Einfluss mehrerer parallel
wirkender Parameter von Anthropometrie, Makro- und Mikrozirkulation auf den arteriellen
Mitteldruck untersucht. Dazu wurden zwei Modelle gebildet, die sich in CRAE und AVR
unterschieden und ansonsten UACR, eGFR, AIx, S-HDL, BMI und Alter enthielten. Die
Ausführung der Regressionsanalyse erfolgte zum einen mit Einschluss aller Parameter
gleichzeitig und zum anderen mit schrittweisem Einschluss der Parameter nacheinander.
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30
4. Ergebnisse 4.1 Beschreibung des Probandenkollektivs
4.1.1 Verschiedene Methoden der Blutdruckmessung Zentraler Aspekt der Untersuchung war der Vergleich von drei verschiedenen Methoden der
Blutdruckmessung im Hinblick auf deren Aussagefähigkeit bezüglich Anthropometrie,
Makro- und Mikrozirkulation. Aus diesem Grund wurde neben dem klinischen Blutdruck,
auch der zentrale Blutdruck gemessen und von den Patienten zusätzlich drei häusliche
Blutdruckselbstmessungen durchgeführt. Von insgesamt 80 Probanden, die an der
Untersuchung teilgenommen hatten, führten 72 (90%) die Blutdruckselbstmessung zu Hause
korrekt durch und übermittelten zuverlässig ihre Blutdruckwerte. Von 8 Probanden (10%)
wurden die Ergebnisse der Blutdruckselbstmessung nicht abgegeben. Tabelle 4.1. stellt die
Mittelwerte der verschiedenen Methoden der Blutdruckmessung einander gegenüber.
Die höchsten systolischen Blutdruckwerte wurden im Rahmen der klinischen Messung erzielt.
Durchschnittlich lagen deren Werte 6 mm Hg über den systolischen Blutdruckwerten der
Blutdruckselbstmessung bzw. 17,4 mm Hg über den systolischen Blutdruckwerten der
zentralen Blutdruckmessung. Ein T-Test für verbundene Stichproben bewies den
signifikanten Unterschied zwischen den mittleren systolischen Blutdruckwerten der drei
verschiedenen Blutdruckmessmethoden (siehe Tab. 4.2).
Die zentrale Blutdruckmessung zeichnete sich durch die im Mittel höchsten diastolischen
Blutdruckwerte aus. Diese unterscheiden sich ebenfalls signifikant von den durchschnittlichen
Tabelle 4.1:
Blutdruckmittelwerte (mm Hg) und Standardabweichung (SD) der verschiedenen Blutdruckmessungen im
Gesamtkollektiv; n=80/72
Klinischer Blutdruck
n=80
Zentraler Blutdruck
n=80
Häuslicher Blutdruck
n=72
SBP 132,4 ± 9,1 115,0 ± 8,7 126,4 ± 9,6
DBP 82,6 ± 7,6 83,6 ± 7,9 76,6 ± 7,0
MAP 99,1 ± 7,1 94,0 ± 7,6 93,0 ± 6,7
PP 49,8 ± 8,5 31,4 ± 6,4 49,9 ± 9,3
SBP: Systolischer Blutdruck MAP: Arterieller Mitteldruck
DBP: Diastolischer Blutdruck PP: Pulsdruck
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31
diastolischen Blutdruckwerten der beiden anderen Blutdruckmessungen. Zwischen den
diastolischen Blutdruckmittelwerten der klinischen und der häuslichen Messung zeigte sich
kein signifikanter Unterschied.
Da bei der zentralen Blutdruckmessung durchschnittlich die niedrigsten systolischen
Blutdruckwerte erzielt wurden, ergab sich hierfür auch der niedrigste mittlere Pulsdruck.
Dieser unterschied sich signifikant um 18,4 mm Hg bzw. 18,5 mm Hg von den mittleren
Pulsdruckwerten der klinischen Blutdruck- bzw. der häuslichen Blutdruckselbstmessung,
während die durchschnittlichen Pulsdruckwerte dieser beiden Untersuchungsmethoden
nahezu identisch waren.
Bezüglich des arteriellen Mitteldruckes differierten die Mittelwerte der klinischen
Blutdruckmessung signifikant von den Mittelwerten der beiden anderen Methoden.
Durchschnittlich lag der arterielle Mitteldruck bei klinischer Messung 5,1 mm Hg über dem
arteriellen Mitteldruck der zentralen Blutdruckmessung und 6,1 mm Hg über dem der
Blutdruckselbstmessung. Daraus erklärte sich auch, dass kein signifikanter Unterschied
zwischen den Mittelwerten der zentralen und der häuslichen Messung festgestellt werden
konnte. Tabelle 4.2:
Unterschiede der verschiedenen Methoden der Blutdruckmessung anhand eines T-Tests für verbundene
Stichproben; n=80/72
Signifikanz p Signifikanz p Signifikanz p
oSBP/cSBP <0,001* oSBP/hSBP <0,001* cSBP/hSBP <0,001*
oDBP/cDBP 0,068 oDBP/hDBP <0,001* cDBP/hDBP <0,001*
oMAP/cMAP <0,001* oMAP/hMAP <0,001* cMAP/hMAP 0,211
oPP/cPP <0,001* oPP/hPP 0,967 cPP/hPP <0,001*
* 95%-Konfidenzintervall c Zentrale Blutdruckmessung
o Klinische Blutdruckmessung h Häusliche Blutdruckselbstmessung
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32
4.1.2 Einteilung in Blutdruckkategorien
4.1.2.1 Allgemeine Einteilungskriterien
Die drei verschiedenen Blutdruckmessungen des Gesamtkollektivs wurden nach den
Leitlinien der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of
Cardiology (ESC) von 200713 (siehe 1.1.2.) in jeweils drei Untergruppen kategorisiert.
Anhand der systolischen und diastolischen Blutdruckwerte erfolgte die Einteilung in drei
Kategorien: Hoch für Blutdruckwerte ≥140/90 mm Hg, Hochnormal für Blutdruckwerte
≥130/85 mm Hg und Normal/Optimal für alle Blutdruckwerte unter 130/85 mm Hg.
Fielen systolischer und diastolischer Blutdruckwert in unterschiedliche Kategorien, wurde der
Proband nach dem höheren Blutdruckwert klassifiziert und folglich der höheren Kategorie
zugeordnet. Tabelle 4.3. zeigt die Anzahl der ausschlaggebenden Blutdruckwerte für die
Kategorisierung der drei verschiedenen Blutdruckmessungen.
4.1.2.2 Kategorien der klinischen Blutdruckmessung
Die klinischen Blutdruckmittelwerte des Gesamtkollektivs fielen in die Kategorie
Hochnormal. Die Unterteilung der klinisch gemessenen Blutdruckwerte ergab für die
Kategorien Hoch und Normal/Optimal eine Gruppe von jeweils 23 Probanden. In die
Kategorie Hochnormal fielen 34 Probanden. Somit hatten bei klinischer Messung mehr
Probanden Blutdruckwerte im hochnormalen als im hohen, normalen oder optimalen Bereich.
Der mittlere systolische Blutdruck in der Kategorie Hoch lag nur 1,3 mm Hg über dem
systolischen, der mittlere diastolische Blutdruck 0,5 mm Hg unter dem diastolischen
Tabelle 4.3:
Ausschlaggebende Blutdruckwerte für die Einteilung in drei verschiedene Blutdruckkategorien
SBP
bestimmt Kategorie:
DBP
bestimmt Kategorie:
SBP und DBP
bestimmen Kategorie:
Klinische Blutdruckmessung: 28 (35%) 12 (15%) 40 (50%)
Zentrale Blutdruckmessung: 8 (11%) 21 (25%) 51 (64%)
Häusliche Blutdruckmessung: 23 (32%) 13 (18%) 36 (50%)
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33
Grenzwert. Daraus folgt, dass die Probanden, die bei klinischer Messung hohe
Blutdruckwerte aufwiesen, überwiegend leichten Bluthochdruck der Stufe 1 hatten. Die
mittleren systolischen und diastolischen Blutdruckwerte in der Kategorie Hochnormal waren
beide unterhalb der definierenden Grenzwerte. Dies zeigt, dass bei 50% der Einteilung häufig
nur einer der beiden Blutdruckwerte im hochnormalen Bereich lag und damit
ausschlaggebend für die Kategorisierung war während sich der jeweils andere im normalen
oder sogar optimalen Bereich befand.
Bei 40 Probanden (50%) waren systolischer und diastolischer Blutdruckwert in der gleichen
Kategorie und somit beide ausschlaggebend für die Zuteilung des Probanden zu einer
entsprechenden Kategorie. Dies betraf insbesondere alle 23 Probanden (100%) der Kategorie
Normal/Optimal, des Weiteren 9 Probanden (26,5%) der Kategorie Hochnormal und 8
Probanden (34,8%) der Kategorie Hoch. Dagegen lag bei 28 Probanden (35%) nur der
systolische und bei 12 Probanden (15%) wiederum nur der diastolische Blutdruckwert in der
nächsthöheren Kategorie. Folglich hatten bei genauer Betrachtung der klinischen
Blutdruckmessung 19 Probanden einen isolierten systolischen hochnormalen Blutdruck und 9
Probanden einen isolierten systolischen hohen Blutdruck. Dies entsprach 55,9% der
Probanden in der Kategorie Hochnormal und 39,1% der Probanden in der Kategorie Hoch.
Bei jeweils 6 weiteren Probanden, also 17,6% der Kategorie Hochnormal und 26,1% der
Kategorie Hoch, konnte ein isolierter diastolischer hochnormaler bzw. hoher Blutdruck
festgestellt werden.
Tabelle 4.4:
Blutdruckwerte (mm Hg) der klinischen Blutdruckmessung (OBPM) leitliniengerecht unterteilt in die
Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=80
Hoch
n=23/28,8%
Hochnormal
n=34/42,5%
Normal/Optimal
n=23/28,8%
oSBP 141,3 ± 6,4 133,3 ± 4,6 122,2 ± 5,7
oDBP 89,5 ± 6,8 82,0 ± 5,5 76,7 ± 5,2
oMAP 106,7 ± 5,6 98,9 ± 3,7 91,7 ± 3,6 oPP 51,8 ± 8,0 51,3 ± 8,0 45,7 ± 8,4
oSBP: Klinischer systolischer Blutdruck oMAP: Klinischer arterieller Mitteldruck
oDBP: Klinischer diastolischer Blutdruck oPP: Klinischer Pulsdruck
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34
4.1.2.4 Kategorien der zentralen Blutdruckmessung
Die Unterteilung der zentral gemessenen Blutdruckwerte ergab eine schiefe Verteilung mit
drei unterschiedlich großen Gruppen für alle Kategorien. Zudem fiel auf, dass die Mittelwerte
von systolischem und diastolischem Blutdruck in der Kategorie Hoch sowie systolischem
Blutdruck in der Kategorie Hochnormal jeweils weit unter den kategorisierenden
Grenzwerten lagen. Auch übertraf der mittlere diastolische Blutdruck in der Kategorie
Hochnormal den entsprechenden Wert in der Kategorie Hoch (Tab.: 4.5).
Aufgrund des Amplifikation-Phänomens der arteriellen Pulsdruckwelle, unterscheiden sich
zentraler und peripherer Blutdruck85. Bei Gesunden ist der zentrale systolische Blutdruck
niedriger als der entsprechende peripher gemessene Wert, während der zentrale diastolische
Blutdruck über dem peripher gemessenen Wert liegt16/110 (siehe 1.2.2). Leider existieren
bisher keine gültigen Leitlinien zur Einteilung der verschiedenen Blutdruckkategorien bei
zentraler Messung. Die Grenzwerte für die Kategorien der zentralen Messung wurden,
angepasst an klinische Studien von Smulyan et al. 151 und Pauca et al.153, neu definiert: Hoch
für Blutdruckwerte ≥130/90 mm Hg, Hochnormal für Blutdruckwerte ≥115/85 mm Hg und
Normal/Optimal für alle Blutdruckwerte unter 115/85 mm Hg (siehe Tab. 4.6).
Die zentralen Blutdruckmittelwerte des Gesamtkollektivs fielen bei Berücksichtigung der
neuen Grenzwerte in die Kategorie Hochnormal. Die Neukategorisierung der zentral
gemessenen Blutdruckwerte ergab ebenfalls eine schiefe Verteilung mit drei verschieden
großen Gruppen. Die mittleren systolischen und diastolischen Blutdruckwerte der Kategorien
Hochnormal, sowie der mittlere diastolische Blutdruckwert der Kategorie Hoch lagen nun
jeweils über den kategorisierenden Grenzwerten.
Tabelle 4.5:
Blutdruckwerte (mm Hg) der zentralen Blutdruckmessung (CBPM) leitliniengerecht unterteilt in die
Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=80
Hoch
n=16/20,0%
Hochnormal
n=23/28,8%
Normal/Optimal
n=41/51,3%
cSBP 124,8 ± 7,2 117,8 ± 5,4 109,6 ± 6,5
cDBP 84,4 ± 4,4 87,1 ± 1,7 77,4 ± 4,7
cMAP 104,5 ± 4,6 97,3 ± 2,1 88,1 ± 4,3
cPP 30,7 ± 6,5 29,8 ± 4,9 32,5 ± 7,0
cSBP: Zentraler systolischer Blutdruck cMAP: Zentraler arterieller Mitteldruck
cDBP: Zentraler diastolischer Blutdruck cPP: Zentraler Pulsdruck
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35
Bei 51 Probanden (63,8%) befanden sich wieder beide Blutdruckwerte in der gleichen neu
definierten Kategorie und waren ausschlaggebend für die Zuteilung des Probanden. Dagegen
lag bei 8 Probanden (10%) nur der systolische und bei 21 Probanden (26,3%) lediglich der
diastolische Blutdruckwert in der nächsthöheren Kategorie. Folglich zeigten 7 Probanden
(24,1% der Kategorie Hochnormal) einen isolierten zentralen systolischen hochnormalen
Blutdruck. Ein Proband (5,9% der Kategorie Hoch) hatte einen isolierten zentralen
systolischen hohen Blutdruck. Bei weiteren 6 Probanden, 20,7% der Kategorie Hochnormal,
konnte ein isolierter zentraler diastolischer hochnormaler Blutdruck und bei 15 Probanden,
88,2% der Kategorie Hoch, ein isolierter zentraler diastolischer hoher Blutdruck festgestellt
werden.
4.1.2.5 Kategorien der häuslichen Blutdruckselbstmessung
Die Kategorisierung der Blutdruckselbstmessung anhand der Leitlinien von ESH und ESC13
ergab ebenfalls eine schiefe Verteilung. Die Gruppe mit normalen bzw. optimalen
Blutdruckwerten ist 5-mal so groß ist wie die Gruppe mit hohem Blutdruck und 2,5-mal so
groß wie die Gruppe mit hochnormalem Blutdruck (Tab.: 4.7). Im Jahr 2008 veröffentlichte
die ESH neue Leitlinien speziell zur häuslichen Blutdruckselbstmessung (HBPM)17, in denen
die Grenzwerte zur Kategorisierung der häuslichen Blutdruckwerte neu definiert wurden:
Hoch für Blutdruckwerte ≥135/85 mm Hg, Hochnormal für Blutdruckwerte ≥125/80 mm Hg
und Normal/Optimal für Blutdruckwerte unter 125/80 mm Hg. (siehe Tab. 4.8). Diese neue
Einteilung wurde auch zur Kategorisierung der häuslichen Blutdruckwerte der Probanden
verwendet. Die häuslichen Blutdruckmittelwerte des Gesamtkollektivs fielen bei
Tabelle 4.6:
Blutdruckwerte (mm Hg) der zentralen Blutdruckmessung (CBPM) definitionsgemäß unterteilt in die
Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=80
Hoch
n=17/21,3%
Hochnormal
n=29/36,3%
Normal/Optimal
n=34/42,5%
cSBP 125,1 ± 7,0 117,7 ± 4,8 107,7 ± 4,9
cDBP 93,9 ± 4,9 85,3 ± 4,4 77,0 ± 4,7
cMAP 104,2 ± 4,5 96,1 ± 3,2 87,2 ± 3,8
cPP 31,4 ± 6,9 31,9 ± 6,6 30,9 ± 6,2
cSBP: Zentraler systolischer Blutdruck cMAP: Zentraler arterieller Mitteldruck
cDBP: Zentraler diastolischer Blutdruck cPP: Zentraler Pulsdruck
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36
Berücksichtigung der neuen Leitlinien die Kategorie Hochnormal. Die Neukategorisierung
ergab drei Gruppen von 22, 23 und 27 Probanden. Die mittleren systolischen Blutdruckwerte
aller drei Kategorien lagen innerhalb der jeweiligen Grenzbereiche.
Bei 36 Probanden (50%) befanden sich beide Blutdruckwerte in der gleichen neu definierten
Kategorie und waren somit ausschlaggebend für die Zuteilung des Probanden. Dagegen lag
bei 23 Probanden (32%) nur der systolische und bei 13 Probanden (18%) wiederum nur der
diastolische Blutdruckwert in der nächsthöheren Kategorie. Somit hatten 10 Probanden einen
isolierten häuslichen systolischen hochnormalen Blutdruck und 13 Probanden zeigten einen
isolierten häuslichen systolischen hohen Blutdruck. Dies entsprach 43,5% der Probanden in
der Kategorie Hochnormal und 59,1% der Probanden in der Kategorie Hoch. Bei jeweils 7
weiteren Probanden, also 30,4% der Kategorie Hochnormal und 31,8% der Kategorie Hoch,
konnte ein isolierter diastolischer hochnormaler bzw. hoher Blutdruck festgestellt werden.
Tabelle 4.7:
Blutdruckwerte (mm Hg) der häuslichen Blutdruckselbstmessung (HBPM) leitliniengerecht unterteilt in die
Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=72
Hoch
n=9/12,5%
Hochnormal
n=18/25,0%
Normal/Optimal
n=45/62,5%
hSBP 140,4 ± 10,5 133,7 ± 2,9 120,6 ± 5,4
hDBP 82,1 ± 6,7 80,7 ± 6,0 73,8 ± 6,0
hMAP 101,6 ± 4,0 98,1 ± 3,9 89,2 ± 4,8
hPP 58,2 ± 15,1 53,1 ± 7,2 46,9 ± 7,1
hSBP: Häuslicher systolischer Blutdruck hMAP: Häuslicher arterieller Mitteldruck
hDBP: Häuslicher diastolischer Blutdruck hPP: Häuslicher Pulsdruck
Tabelle 4.8:
Blutdruckwerte (mm Hg) der häuslichen Blutdruckselbstmessung (HBPM) definitionsgemäß unterteilt in
die Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=72
Hoch
n=22/30,6%
Hochnormal
n=23/31,9%
Normal/Optimal
n=27/37,5%
hSBP 136,9 ± 7,5 126,2 ± 5,0 118,0 ± 4,5
hDBP 81,8 ± 6,4 77,8 ± 5,6 71,3 ± 4,5
hMAP 100,1 ± 4,1 93,7 ± 3,6 86,6 ± 3,7
hPP 55,1 ± 11,4 48,5 ± 8,4 46,8 ± 5,9
hSBP: Häuslicher systolischer Blutdruck hMAP: Häuslicher arterieller Mitteldruck
hDBP: Häuslicher diastolischer Blutdruck hPP: Häuslicher Pulsdruck
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37
4.1.3 Parameter der Anthropometrie Die Variablen der Anthropometrie ergaben ein niedriges medianes Probandenalter. Unter
genauer Berücksichtigung der Einschlusskriterien und exakt gleichmäßiger Verteilung der
Altersgruppen, wäre für das Alter des Probandenkollektivs ein Median von 29,0 Jahren zu
erwarten gewesen. Für die Untersuchung haben sich jedoch vermehrt jüngere Männer bereit
erklärt. Der Body-mass-index des Kollektivs, als zusammenführender Parameter von Größe
und Gewicht, befand sich gemessen an der internationalen Klassifikation von Untergewicht,
Übergewicht und Adipositas148 im normalgewichtigen Bereich. Nachdem anhand des BMI
nicht zwischen den Anteilen von Muskulatur und Fettgewebe der Gesamtkörpermasse
unterschieden werden kann162, wurde zur exakteren Evaluation des abdominalen Fettanteils
zusätzlich der Bauchumfang gemessen. Dieser lag im Median 6,5 cm unter dem Grenzwert
von 94 cm welcher auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hinweisen würde163 und Teil der
Definition des Metabolischen Syndroms ist164.
4.1.4 Parameter der Mikrozirkulation Als Parameter der Mikrozirkulation waren vor allem CRAE und AVR von Bedeutung, da sich
das CRVE in Abhängigkeit von Alter und Blutdruck nur geringfügig verändert34. Eine
mittlere AVR unter 1,0 bewies, dass im Gesamtkollektiv der mittlere Durchmesser der
Fundusarteriolen kleiner war als der mittlere Durchmesser der Fundusvenolen. Dies zeigten
auch der Mittelwert von CRAE und der Median von CRVE. Beide Parameter, das CRAE
stärker als das CRVE, lagen unterhalb der mittleren Normalwerte von gesunden Männern der
entsprechenden Altersgruppe. Die durchschnittliche AVR befand mit 0,83 ebenfalls
Tabelle 4.9:
Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Median mit 25.- und 75.- Perzentile der Variablen für die
Anthropometrie im Gesamtkollektiv; n=80
Variable
Mittelwert (SD) bzw.
Median (25.-, 27.-Perzentile)
Alter, (Jahre) 27,0 (23,0/33,0)
Größe, (m)* 1,82 ± 0,07
Gewicht, (kg) 79,5 (74,0/88,0)
BMI, (kg/m2) 23,7 (22,5/25,4)
BUF, (cm) 87,5 (84,0/95,8)
BMI: Body-mass-index BUF: Bauchumfang
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38
außerhalb des Normalbereichs, der für eine mediane Altersgruppe von 27 Jahren, bei ca. 0,86
beginnt165.
Im Gesamtkollektiv bestand, wie die Mediane von Albuminausscheidung im Urin und UACR
zeigen, eine Normoalbuminurie. Beide Parameter lagen im Median weit unterhalb der
Mikroalbuminuriegrenzewerte, von 20 mg/dl bzw. 20 mg/g. Laborchemisch wiesen mit einer
UACR von 40,2 mg/g, 182,6 mg/g und 198,0 mg/g lediglich 3 Probanden (3,8%) eine
Mikroalbuminurie auf. Bei 7 Probanden (8,8%) konnten Albuminausscheidung im Urin und
UACR nicht ermittelt werden. Die mittlere Serum-Kreatininkonzentration (S-KREA) lag
ebenfalls im Normbereich, wobei für gesunde, junge Männer, die regelmäßig Sport treiben,
auch Kreatininwerte im höheren Normbereich bzw. darüber möglich sind166. Grund dafür ist
der höhere Muskelanteil an der Gesamtkörpermasse, aus welchem mehr Kreatinin freigesetzt
werden kann. Für die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) wurden wiederum keine
pathologischen Ergebnisse errechnet. Deren Aussagekräftigkeit steigt allerdings erst im
pathologischen Bereich von unter 60 mg/dl wesentlich an166. Da die S-KREA bei 4 Probanden
(5%) nicht ermittelt werden konnte, ließ sich für diese auch keine eGFR errechnen. Die
Mikrozirkulationsparameter zeigten insgesamt ein sehr gesundes Probandenkollektiv mit
normal großen Fundusarteriolen und einer normalen Albuminausscheidung im Urin.
Tabelle 4.10:
Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Median mit 25.- und 75.- Perzentile der Variablen für die
Mikrozirkulation im Gesamtkollektiv; n=80/76/73
Variable
Mittelwert (SD) bzw.
Median (25.-, 27.-Perzentile)
CRAE, (µm)* 171,4 ± 17,0
CRVE, (µm) 205,5 (197,4/213,8)
AVR* 0,83 ± 0,08
U-ALB, (mg/dl) 2,2 (2,17/4,75)
UACR, (mg/g) 2,9 (1,66/7,2)
S-KREA, (mg/dl)* 0,70 ± 0,11
eGFR, (mg/dl)* 129,3 ± 10,2
U-ALB: Albuminkonzentration im Urin
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio
CRVE: Central retinal venular equivalent S-KREA: Kreatininkonzentration im Serum
AVR: Arteriolar-to-venular ratio eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate
Page 41
39
4.1.5 Parameter der Makrozirkulation Die Serumparameter des Lipidstoffwechsels wiesen ebenfalls auf ein sehr gesundes Kollektiv
hin, insbesondere da keine Nüchternblutentnahme vorlag. Bei 9 Probanden (11,3%) konnten
keine Konzentrationen von Gesamtcholesterin (S-CHOL), Triacylglyceriden und der High-
density-Lipoproteinfraktion im Serum (S-HDL) ermittelt werden. Von 4 Probanden (5%) war
keine Angabe zur Low-density-Lipoproteinkonzentration im Serum (S-LDL) vorhanden. S-
CHOL und S-LDL des Gesamtkollektivs lagen im Mittel weit unter den pathologischen
Grenzwerten von 200 bzw. 160 mg/dl. Für die Triacylglyceridkonzentration im Serum (S-
TAG), die besonders stark von vorhergegangener Nahrungsaufnahme beeinflusst wird, traf
dies ebenfalls zu. Lediglich die mittlere S-HDL entsprach exakt dem pathologischen
Grenzwert von 35 mg/dl. Der durchschnittliche Augmentationsindex (AIx) des
Probandenkollektivs befand sich ebenfalls im Normbereich.
Tabelle 4.11:
Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Median mit 25.- und 75.- Perzentile der Variablen für die
Makrozirkulation im Gesamtkollektiv; n=80/76/71
Variable
Mittelwert (SD) bzw.
Median (25.-, 27.-Perzentile)
AIx 1,0 (-1,8/3,0)
S-CHOL, (mg/dl)* 127,2 ± 35,4
S-TAG, (mg/dl) 102,0 (63,0/142,0)
S-HDL, (mg/dl)* 35,0 ± 9,8
S-LDL, (mg/dl) 71,0 (55,3/99,0)
S-TAG: Triacylglyceridkonzentration im Serum
AIx: Augmentationsindex S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
S-CHOL: Gesamtcholesterinkonzentration im Serum S-LDL: Low-density-lipoprotein im Serum
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40
4.2 Korrelationsanalyse
4.2.1 Korrelation von Blutdruck und Mikrozirkulation
4.2.1.1 Korrelationen im Gesamtkollektiv
Die Korrelationsanalyse von Blutdruck und retinaler Mikrozirkulation im Gesamtkollektiv
ergab bei allen drei Blutdruckmessungen einen signifikanten Zusammenhang von AVR und
diastolischen Blut- bzw. arteriellen Mitteldruckwerten (p≤0,01). Je höher die gemessenen
Blutdruckwerte waren, desto niedriger war die AVR. Das HBPM zeigte mit r=-0,334 für den
DBP und r=-0,318 für den MAP die höchsten Korrelationskoeffizienten. Es umfasste
allerdings auch das kleinste Kollektiv von nur 72 Probanden.
Abbildung 4.1:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von klinischem MAP
und AVR im Gesamtkollektiv; n=80
Page 43
41
Auch das CRAE korrelierte signifikant negativ mit Blutdruckparametern der drei Messungen
und zeigte so den Zusammenhang von hohem Blutdruck und niedrigem Durchmesser der
Fundusarteriolen auf. Die arteriellen Mitteldruckwerte aller drei Messungen korrelierten
signifikant mit dem CRAE. Der stärkste und signifikanteste Zusammenhang ergab sich für
den zentral gemessenen arteriellen Mitteldruck (r=-0,296, p≤0,01). Die systolischen
Blutdruckwerte korrelierten nur bei zentraler und häuslicher Messung signifikant mit dem
CRAE. Auch hier wiesen die zentral gemessenen systolischen Blutdruckwerte den stärksten
Zusammenhang (r=-0,259, p≤0,05) auf. Die Korrelation von diastolischen Blutdruckwerten
und CRAE war nur bei konventionell klinischer und zentraler Blutdruckmessung signifikant,
wobei ebenfalls letztere den stärkeren Zusammenhang zeigte (r=-0,281, p≤0,05). Für
Blutdruck und CRVE ergaben sich wie erwartet keine signifikanten Korrelationen. Als
einziger Blutdruckparameter korrelierte der Pulsdruck der konventionell klinischen Messung
signifikant positiv mit der Albuminausscheidung (r=0,311, p≤0,01) und der Urine
Abbildung 4.2:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von häuslichem MAP
und AVR im Gesamtkollektiv; n=72
Page 44
42
Albumine-to-Creatinine-ratio (r=0,274, p≤0,05). Da das Gesamtkollektiv jedoch keine
Funktionseinschränkung der renalen Mikrozirkulation aufwies und diese Korrelation bei
keiner weiteren Blutdruckmessung bestand, wurde sie nur als Tendenz interpretiert.
4.2.1.2 Korrelationen der klinischen Blutdruckkategorien
Die Korrelationsanalyse von Blutdruck und retinaler Mikrozirkulation bei klinischer Messung
erfolgte für die drei Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal getrennt. In den
Kategorien Hoch und Normal/Optimal ergaben sich keine relevanten signifikanten
Zusammenhänge.
In der Kategorie mit hochnormalen Blutdruckwerten bei klinischer Messung (n=34/31)
korrelierten die AVR und das CRAE signifikant negativ mit den diastolischen
Blutdruckwerten (r=-0,399, p≤0,05; r=-0,445, p≤0,05) und den arteriellen Mitteldruckwerten
(r=-0,360, p≤0,05; r=-0,456, p≤0,05) der häuslichen Blutdruckselbstmessung. Der
Zusammenhang zwischen AVR und Blutdruck war im Gesamtkollektiv ähnlich, jedoch
Tabelle 4.12:
Korrelation zwischen retinaler bzw. renaler Mikrozirkulation und Blutdruckwerten im Gesamtkollektiv;
n=80/72
CRAE:
AVR: UACR:
Klinischer oSBP - - -
Blutdruck: oDBP - 0,249* - 0,312 ** -
oMAP - 0,261* - 0,313** -
oPP - - 0,274*
Zentraler cSBP - 0,259* - -
Blutdruck: cDBP - 0,281* - 0,321** -
cMAP - 0,296** - 0,297** -
cPP - - -
Häuslicher hSBP - 0,247* - -
Blutdruck: hDBP - - 0,334** -
n=72 hMAP - 0,274* - 0,318** -
hPP - - -
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
* Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,05 (2-seitig) AVR: Arteriolar-to-venular ratio
** Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,01 (2-seitig) UACR: Urine Albumine-to-Creatinine-ratio
Page 45
43
weniger deutlich ausgeprägt, gesehen worden. Ferner war im Gesamtkollektiv auch der
selbstgemessene MAP mit dem CRAE weniger stark korreliert.
Beachtenswert ist, dass in der Kategorie Normal/Optimal der Zusammenhang von zentralem
diastolischen Blutdruck und CRAE nur knapp das erforderliche Signifikanzniveau von p≤0,05
verfehlte (r=-0,451, p=0,051). Hierbei hätte es sich ebenfalls um eine Korrelation gehalten,
die auch im Gesamtkollektiv signifikant war.
Keine relevanten Zusammenhänge konnten zwischen den Parametern der renalen
Mikrozirkulation und den klinisch gemessenen Blutdruckkategorien beobachtet werden.
Nachdem im Gesamtkollektiv lediglich klinisch gemessener Pulsdruck und UACR signifikant
miteinander korrelierten und sich das Gesamtkollektiv generell durch Normoalbuminurie
auszeichnete waren weitere Korrelationen nicht zu erwarten.
Abbildung 4.3:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von häuslichem MAP
und AVR im Kollektiv Hochnormal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=31
Page 46
44
Tabelle 4.13:
Korrelation zwischen retinaler Mikrozirkulation und Blutdruckwerten im Kollektiv Hochnormal bei
klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31
CRAE:
CRVE:
AVR:
Klinischer oSBP - - -
Blutdruck: oDBP - - -
oMAP - - -
oPP - - -
Zentraler cSBP - - 0,344* -
Blutdruck: cDBP - - -
cMAP - - -
cPP - - -
Häuslicher hSBP - - -
Blutdruck: hDBP - 0,445* - - 0,399*
n=31 hMAP - 0,456** - - 0,360*
hPP - - -
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
* Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,05 (2-seitig) CRVE: Central retinal venular equivalent
** Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,01 (2-seitig) AVR: Arteriolar-to-venular ratio
Page 47
45
4.2.2 Korrelation von Blutdruck und Makrozirkulation
4.2.2.1 Korrelationen im Gesamtkollektiv
Die Korrelationsanalyse von Blutdruck und den Parametern der Makrozirkulation im
Gesamtkollektiv ergab einen signifikanten Zusammenhang von Augmentationsindex und
zentralem systolischen Blut- (r=0,261, p≤0,05) bzw. zentralem Pulsdruck (r=0,274, p≤0,05).
Je höher die gemessenen zentralen Blutdruckwerte, umso höher war der Augmentationsindex.
Außerdem zeigten die häuslichen diastolischen Blutdruckwerte eine signifikante negative
Korrelation mit der HDL-Konzentration im Serum (-0,320/p≤0,05). Dieser Zusammenhang
bedeutet, dass im Gesamtkollektiv ein höherer häuslicher DBP mit niedrigeren HDL-
Konzentrationen im Serum einherging.
Tabelle 4.14:
Korrelation zwischen Makrozirkulation und Blutdruckwerten im Gesamtkollektiv; n=80
AIx:
Klinischer oSBP -
Blutdruck: oDBP -
oMAP -
oPP -
Zentraler cSBP 0,261*
Blutdruck: cDBP -
cMAP -
cPP 0,274*
Häuslicher hSBP -
Blutdruck: hDBP -
n=72 hMAP -
hPP -
AIx: Augmentationsindex * Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,05 (2-seitig)
Page 48
46
4.2.2.2 Korrelationen der klinisch gemessenen Blutdruckkategorien
Die Korrelationsanalyse von Blutdruck und Makrozirkulation bei klinischer
Blutdruckmessung erfolgte für die drei Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal
jeweils getrennt. In den Kategorien Hoch und Normal/Optimal ergaben sich keine relevanten
signifikanten Zusammenhänge.
Für die Kategorie Hochnormal zeigte sich wiederum eine signifikante positive Korrelation
von Augmentationsindex und zentralem systolischen Blut- (r=0,431, p≤0,05) bzw. zentralem
Pulsdruck (r=0,476, p≤0,05). Dieser Zusammenhang konnte ebenfalls im Gesamtkollektiv
nachgewiesen werden, dort jedoch war er deutlich geringer ausgeprägt.
Abbildung 4.4:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von zentralem SBP und
AIx im Gesamtkollektiv; n=80
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47
Darüberhinaus korrelierte im klinisch hochnormalen Kollektiv die HDL-Konzentration im
Serum negativ mit dem zentralen diastolischen Blut- (r=-0,412, p≤0,05) bzw. dem zentralen
arteriellen Mitteldruck (r=-0,433, p≤0,05).
Der negative Zusammenhang von diastolischem Blutdruck und HDL-Konzentration im
Serum war im Gesamtkollektiv weniger stark und signifikant bei der häuslichen
Blutdruckmessung beobachtet worden, die Korrelation von zentralem arteriellen Mitteldruck
und Serum-HDL jedoch nicht.
Tabelle 4.15:
Korrelation zwischen Makrozirkulation und Blutdruckwerten im Kollektiv Hochnormal bei klinischer
Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31
AIx: S-HDL:
Klinischer oSBP - -
Blutdruck: oDBP - -
oMAP - -
oPP - -
Zentraler cSBP 0,431* -
Blutdruck: cDBP - -0,412*
cMAP - -0,433*
cPP 0,476* -
Häuslicher hSBP - -
Blutdruck: hDBP - -
n=31 hMAP - -
hPP - -
*
Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,05 (2-seitig)
AIx: Augmentationsindex
S-HDL: HDL-Konzentration im Serum
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48
Abbildung 4.5:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von zentralem SBP und
AIx im Kollektiv Hochnormal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31
Page 51
49
4.2.3 Korrelation von Blutdruck und Anthropometrie
4.2.3.1 Korrelationen im Gesamtkollektiv
Die Korrelationsanalyse von Blutdruck und Anthropometrie im Gesamtkollektiv ergab die
meisten signifikanten Zusammenhänge für das HBPM. Es korrelierten Größe (r=0,240,
p≤0,05), Gewicht (r=0,347, p≤0,01), BMI (r=0,287, p≤0,05) und BUF (r=0,306, p≤0,01)
signifikant positiv mit den selbstgemessenen systolischen Blutdruckwerten. Auch der
selbstgemessene arterielle Mitteldruck zeigte eine signifikant positive Korrelation mit
Gewicht (r=0,279, p≤0,05), BMI (r=0,236, p≤0,05) und BUF (r=0,274, p≤0,05). Mit dem
Gewicht korrelierte zusätzlich der selbstgemessene Pulsdruck (r=0,233, p≤0,05) positiv. Aus
diesen Zusammenhängen erschließt sich die Aussage, dass höhere Blutdruckwerte des HBPM
mit höherem Gewicht, BMI und BUF einhergehen. Lediglich der Bauchumfang war bei
klinischer Blutdruckmessung ebenfalls mit dem SBP (r=0,233/p≤0,05) und dem MAP
(r=0,235/p≤0,05) positiv korreliert.
Tabelle 4.16:
Korrelation zwischen Anthropometrie und Blutdruckwerten im Gesamtkollektiv; n=80/72
Größe:
Gewicht: BMI: BUF:
Klinischer oSBP - - - 0,233*
Blutdruck: oDBP - - - -
oMAP - - - 0,235*
oPP - - - -
Zentraler cSBP - - -
Blutdruck: cDBP - - - -
cMAP - - - -
cPP 0,223* - - -
Häuslicher hSBP 0,240* 0,347** 0,287* 0,306**
Blutdruck: hDBP - - - -
n=72 hMAP - 0,279* 0,236* 0,274*
hPP - 0,233* - -
* Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,05 (2-seitig) BMI: Body-mass-index
** Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,01 (2-seitig) BUF: Bauchumfang
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50
4.2.3.2 Korrelationen der klinisch gemessenen Blutdruckkategorien
Die Korrelationsanalyse von Blutdruck und Anthropometrie bei klinischer Messung erfolgte
für die drei Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal getrennt. In der Kategorie
Hoch war lediglich die Körpergröße signifikant positiv mit den selbstgemessenen SBP-
(r=0,457, p≤0,05) und PP-Werten (r=0,440, p≤0,05) korreliert.
In der Kategorie Hochnormal waren Gewicht und Bauchumfang wiederum signifikant positiv
mit dem selbstgemessenen SBP (r=0,358, p≤0,05; r=0,414, p≤0,05) korreliert, ebenso war der
BUF wieder signifikant positiv mit dem selbstgemessenen MAP (r=0,370, p≤0,05) korreliert.
Alle drei Zusammenhänge waren stärker als im Gesamtkollektiv. Für den BUF zeigte sich
zusätzlich eine signifikant positive Korrelation mit dem zentralen SBP (r=0,382, p≤0,05).
Abbildung 4.6:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von häuslichem MAP
und BMI im Gesamtkollektiv; n=72
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51
In der Kategorie Normal/Optimal waren Körpergröße und zentraler PP (r=0,457, p≤0,05)
wieder signifikant positiv miteinander korreliert. Verglichen mit dem Gesamtkollektiv, war
der Zusammenhang jedoch stärker. Zusätzlich korrelierte auch der klinische PP (r=0,525,
p≤0,05) signifikant positiv mit der Körpergröße. Der BMI war stärker und signifikanter als im
Gesamtkollektiv mit den häuslichen SBP (r=0,507, p≤0,05) und MAP-Werten (r=0,562,
p≤0,01) korreliert. Zusätzlich ergab sich auch ein positiver Zusammenhang von häuslichem
DBP (r=0,449, p≤0,05) und BMI.
Abbildung 4.7:
Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammenhangs von häuslichem MAP
und BMI im Kollektiv Normal/Optimal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=23/20
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52
Tabelle 4.17:
Korrelation zwischen Anthropometrie und Blutdruckwerten im Kollektiv Hochnormal bei klinischer
Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31
Größe:
Gewicht: BUF:
Klinischer oSBP - - -
Blutdruck: oDBP - - -
oMAP - - -
oPP - - -
Zentraler cSBP - - 0,382*
Blutdruck: cDBP - - -
cMAP - - -
cPP - - -
Häuslicher hSBP - 0,358* 0,414*
Blutdruck: hDBP - - -
n=31 hMAP 0,373* - 0,370*
hPP - - -
* Signifikant a. d. Niveau von mind. 0,05 (2-seitig) BUF: Bauchumfang
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53
4.3 Vergleich der Blutdruckkategorien anhand der Mikrozirkulation
4.3.1 Unterschiede bei klinischer Blutdruckmessung Nach der Unterteilung des Gesamtkollektivs anhand der klinisch gemessenen Blutdruckwerte
in die Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal zeigten sich zwischen den
Kategorien signifikante Unterschiede der retinalen Mikrozirkulation.
In den Kategorien Hoch und Normal/Optimal unterschieden sich CRAE und AVR signifikant
voneinander. Ferner zeigte sich auch ein signifikanter Unterschied zwischen der AVR der
Kategorien Hoch und Hochnormal. Für die CRVE und UACR, als Parameter der renalen
Mikrozirkulation, ergaben sich keinerlei Unterschieden zwischen den Kategorien.
Der deutliche Unterschied von CRAE (p=0,018) und AVR (p=0,004) in den Kategorien Hoch
und Normal/Optimal verdeutlicht, dass in der Probandengruppe mit hohem Blutdruck bei
klinischer Blutdruckmessung eine stärkere Verengung der Fundusarteriolen vorlag, als in der
Probandengruppe mit normalem oder optimalem Blutdruck. Die unterschiedliche Ausprägung
der AVR (p=0,003) in den Kategorien Hochnormal und Normal/Optimal bewies, dass die
Verengung der Fundusarteriolen sogar in der Probandengruppen mit hochnormalem
Blutdruck bei klinischer Messung stärker ausgeprägt war als in der Gruppe mit normalem
bzw. optimalem Blutdruck. Diese Unterschiede erreichten bei klinischer Blutdruckmessung
Tabelle 4.18:
Unterschiede der retinalen und renalen Mikrozirkulation zwischen den Kategorien Hoch, Hochnormal und
Normal/Optimal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=80
Hoch:
n=23/28,8%
Hochnormal:
n=34/42,5%
Normal/Optimal:
n=23/28,8%
CRAE: 165,7 ± 12,9* 171,2 ± 16,2 177,5 ± 20,1
CRVE: 205,3 ± 17,8 210,7 ± 16,4 202,7 ± 19,8
AVR: 0,81 ± 0,07** 0,81 ± 0,07** 0,88 ± 0,08
UACR: 15,0 (1,5/8,6) 10,1 (1,7/7,1) 4,3 (1,8/4,9)
* Signifikanzniveau ≤ 0,05 gegenüber Kontrollgruppe
Normal/Optimal
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
CRVE: Central retinal venular equivalent
** Signifikanzniveau ≤ 0,005 gegenüber Kontrollgruppe
Normal/Optimal
AVR: Arteriolar-to-venular ratio
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio
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54
sogar im insgesamt sehr jungen und gesunden Gesamtkollektiv statistische Signifikanz.
Zudem erreichte die AVR in den Kategorien Hoch und Hochnormal einen nahezu identischen
Wert. Für die Parameter der renalen Mikrozirkulation konnten, ebenso wie für die CRVE
keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Blutdruckkategorien festgestellt werden.
Abbildung 4.8:
Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der CRAE innerhalb der Kategorien Hoch,
Hochnormal und Normal/Optimal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=80; *p≤ 0,05
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55
Abbildung 4.9:
Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der AVR innerhalb der Kategorien Hoch,
Hochnormal und Normal/Optimal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=80; **p≤ 0,005
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56
4.3.2 Unterschiede bei zentraler Blutdruckmessung Nach der Unterteilung des Gesamtkollektivs anhand der zentral gemessenen Blutdruckwerte
in die Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal, wurden signifikante Unterschiede
der retinalen Mikrozirkulation zwischen den drei verschiedenen Kategorien deutlich.
In den Kategorien Hoch und Normal/Optimal unterschieden sich CRAE und AVR signifikant
voneinander. Ein signifikanter Unterschied des CRAE und der AVR konnte auch zwischen
den Kategorien Hoch und Hochnormal beobachtet werden. Das CRVE und die UACR der
drei Kategorien unterschieden sich nicht signifikant voneinander.
Der signifikante Unterschied von CRAE (p= 0,039) und AVR (p=0,025) in den Kategorien
Hoch und Normal/Optimal verdeutlichte, dass in der Probandengruppe mit hohem Blutdruck
bei zentraler Blutdruckmessung eine stärkere Verengung der Fundusarteriolen vorlag, als in
der Probandengruppe mit normalem oder optimalem Blutdruck. Die unterschiedliche
Ausprägung von CRAE (p=0,002) und AVR (p=0,019) in den Kategorien Hochnormal und
Normal/Optimal ist signifikant und bewies, dass die Verengung der Arteriolen am Fundus
sogar in den Probandengruppen mit hochnormalem und normalem bzw. optimalem Blutdruck
bei zentraler Messung unterschiedlich stark ausgeprägt war. Zudem erreichte die AVR in den
Kategorien Hoch und Hochnormal einen nahezu identischen Wert. Sogar in diesem insgesamt
sehr jungen und Probandenkollektiv waren diese Unterschiede bei zentraler
Tabelle 4.19:
Unterschiede der retinalen und renalen Mikrozirkulation zwischen den Kategorien Hoch, Hochnormal und
Normal/Optimal bei zentraler Blutdruckmessung (CBPM); n=80
Hoch:
n=17/21,3%
Hochnormal:
n=29/36,3%
Normal/Optimal:
n=34/42,5%
CRAE: 168,3 ± 16,9* 165,2 ± 16,4** 178,3 ± 15,4
CRVE: 209,2 ± 20,1 204,1 ± 15,7 208,0 ± 18,9
AVR: 0,81 ± 0,07* 0,81 ± 0,08* 0,86 ± 0,07
UACR: 3,7 (1,3/6,6) 12,2 (1,9/8,2) 10,7 (1,7/5,7)
* Signifikanzniveau ≤ 0,05 gegenüber Kontrollgruppe
Normal/Optimal
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
CRVE: Central retinal venular equivalent
** Signifikanzniveau ≤ 0,005 gegenüber Kontrollgruppe
Normal/Optimal
AVR: Arteriolar-to-venular ratio
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio
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57
Blutdruckmessung statistisch signifikant. Dagegen konnten für die Parameter der renalen
Mikrozirkulation, wie auch für die CRVE, keine statistisch signifikanten Unterschiede
zwischen den drei Blutdruckkategorien festgestellt werden. Im Vergleich zur klinischen
Blutdruckmessung unterschieden sich bei zentraler Messung die Kategorien mit hohem bzw.
hochnormalem Blutdruck häufiger und deutlicher von der Kontrollgruppe mit optimalem
bzw. normalem Blutdruck anhand der Parameter der retinalen Mikrozirkulation. Zu beachten
ist hier allerdings, dass dies nur dann galt, wenn die Grenzwerte der drei Blutdruckkategorien
nicht leitliniengemäß, sondern anhand der in 4.1.2.2 genannten Definition eingeteilt wurden.
Abbildung 4.10:
Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der CRAE innerhalb der Kategorien Hoch,
Hochnormal und Normal/Optimal bei zentraler Blutdruckmessung (CBPM); n=80; *p≤ 0,05, **p≤ 0,005
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58
Abbildung 4.11:
Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der AVR innerhalb der Kategorien Hoch,
Hochnormal und Normal/Optimal bei zentraler Blutdruckmessung (CBPM); n=80; *p≤ 0,05
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59
4.3.3 Unterschiede bei häuslicher Blutdruckselbstmessung Nach der Unterteilung des Gesamtkollektivs anhand der häuslichen Blutdruckselbstmessung
in die Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal unterschieden sich die Kategorien
Hoch und Normal/Optimal lediglich in der AVR signifikant voneinander.
Die unterschiedliche Ausprägung der AVR in den Kategorien Hoch und Normal/Optimal
verdeutlichte, dass in der Probandengruppe mit hohem Blutdruck bei häuslicher
Blutdruckselbstmessung eine signifikant stärkere Verengung der Fundusarteriolen vorlag, als
in der Probandengruppe mit normalem oder optimalem Blutdruck. Für die Parameter der
renalen Mikrozirkulation, CRAE und CRVE konnten keine signifikanten Unterschiede
zwischen den drei Blutdruckkategorien festgestellt werden, für das CRAE konnte allerdings
eine Tendenz abgelesen werden. Die CRAE der Kategorien Hoch und Hochnormal waren
nahezu identisch und gegenüber der CRAE der Kategorie Normal/Optimal erhöht. Beide
Beobachtungen erreichten jedoch keine statistische Signifikanz.
Im Vergleich zur klinischen und zur zentralen Blutdruckmessung unterschieden sich die
Kategorien des HBPM nur in einem Parameter der retinalen Mikrozirkulation signifikant.
Dieser Unterschied war annähernd so stark ausgeprägt (p=0,024) wie bei der zentralen
Blutdruckmessung (p=0,025). Zu beachten ist, dass die Grenzwerte der Blutdruckkategorien
wieder anhand der in 4.1.2.3 genannten Definition eingeteilt wurden. Außerdem muss
berücksichtigt werden, dass die Werte der häuslichen Blutdruckmessung von nur 72
Tabelle 4.20:
Unterschiede der retinalen und renalen Mikrozirkulation zwischen den Kategorien Hoch, Hochnormal und
Normal/Optimal bei häuslicher Blutdruckselbstmessung (HBPM); n=72
Hoch:
n=22/30,6%
Hochnormal:
n=23/31,9%
Normal/Optimal:
n=27/37,5%
CRAE: 167,1 ± 8,9 167,8 ± 21,8 176,4 ± 16,1
CRVE: 208,2 ± 19,6 205,4 ± 17,3 206,2 ± 17,5
AVR: 0,81 ± 0,06* 0,82 ± 0,10 0,86 ± 0,07
UACR: 4,0 (1,5/7,0) 14,8 (1,8/7,2) 4,7 (1,8/6,9)
* Signifikanzniveau ≤ 0,05 gegenüber Kontrollgruppe
Normal/Optimal
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
CRVE: Central retinal venular equivalent
** Signifikanzniveau ≤ 0,005 gegenüber Kontrollgruppe
Normal/Optimal
AVR: Arteriolar-to-venular ratio
UACR: Urine Albumine-to-Creatinine-ratio
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60
Probanden verfügbar waren und somit ein um 10% kleineres Kollektiv, als bei der klinischen
und zentralen Blutdruckmessung untersucht wurde.
Abbildung 4.12:
Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der AVR innerhalb der Kategorien Hoch,
Hochnormal und Normal/Optimal bei häuslicher Blutdruckselbstmessung (HBPM); n=72; *p≤ 0,05
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61
4.4 Lineare Regressionsanalyse
4.4.1 Allgemeine Analysekriterien Im vorrausgegangenen Abschnitt 4.2 zur Korrelationsanalyse ergaben sich bereits einige
Zusammenhänge von Blutdruck und einzelnen Parametern der Anthropometrie, Makro- und
Mikrozirkulation. Mit Hilfe der linearen Regressionsanalyse wurde anschließend der
Zusammenhang von Blutdruck und mehreren parallel wirkenden Parametern der Makro- und
Mikrozirkulation untersucht. Als abhängiger Blutdruckparameter wurde jeweils der arterielle
Mitteldruck der drei verschiedenen Blutdruckmessungen bestimmt, da dieser am häufigsten,
stärksten und signifikantesten mit verschiedenen Parametern der Makro- und
Mikrozirkulation korrelierte. Letztere wurden in zwei Modellen zusammengefasst. Als
Unterscheidungsmerkmal beider Modelle wurde der Einschluss von CRAE oder AVR
festgelegt. Die UACR, die eGFR, der AIx, die S-HDL, der BMI und das Alter wurden
dagegen als feste Bestandteile in beiden Modellen geführt. Die Ausführung der
Regressionsanalyse erfolgte mit jedem Model für jeden der drei unterschiedlich gemessenen
arteriellen Mitteldrucke jeweils zweimal. Zuerst wurde aller Parameter gleichzeitig in die
Analyse eingeschlossen, bei der zweiten Analyse erfolgte der schrittweise Einschluss der
Parameter nacheinander.
4.4.2 Klinisch gemessener arterieller Mitteldruck Die lineare Regressionsanalyse von klinisch gemessenem arteriellen Mitteldruck und Model 1
ergab bei Einschluss aller Parameter (Tab. 4.17) lediglich für das CRAE eine signifikante
Korrelation (p=0,006). Unter Berücksichtigung des R2-Wertes von 0,16 für das
Gesamtmodell, ließen sich im jungen und gesunden Gesamtkollektiv somit 16% des klinisch
gemessenen arteriellen Mitteldruckes durch das CRAE erklären.
In der schrittweisen linearen Regression von Model 1 und klinischem MAP (Tab. 4.18)
konnte ebenfalls nur für das CRAE eine signifikante Korrelation (p=0,006) festgestellt
werden, wobei die Güte des Gesamtmodells weiter nachließ und sich nur noch 10,5% des
klinisch gemessenen MAP durch die CRAE erklären ließen. Als weiterer Parameter verfehlte
das Alter mit einer Signifikanz von p=0,054 nur knapp das erforderliche Signifikanzniveau
und reihte sich als nächster, ebenfalls tendenziell wichtiger Parameter hinter dem CRAE ein.
Page 64
62
Die einfache Regressionsanalyse von Model 2 und klinischem arteriellen Mitteldruck (Tab.
4.19) erbrachte ausschließlich für die AVR eine signifikante Korrelation (p=0,002). Unter
Berücksichtigung eines R2 von 0,188, ließen sich mit diesem Model folglich 19% des
klinischen arteriellen Mitteldruckes durch das AVR erklären. Weiterhin erreichte das Alter
eine Signifikanz von r=0,086, weshalb es als zusätzlich tendenziell wichtiger Parameter in
dieser einfachen Regressionsanalyse erwähnt werden sollte.
Tabelle 4.21:
Model 1 der einfachen Regressionsanalyse des klinisch gemessenen arteriellen Mitteldruckes (oMAP);
R2=0,160; r=0,122; n=80
Konfidenzintervall Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
CRAE: -0,284 -0,050 -0,364 0,006*
UACR: -0,055 0,055 0,000 0,999
eGFR: -0,213 0,189 -0,017 0,906
S-HDL: -0,239 0,159 -0,054 0,689
AIx: -0,656 0,364 -0,073 0,570
BMI: -0,719 0,652 -0,013 0,922
Alter: -0,069 0,629 0,230 0,114
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio AIx: Augmentationsindex
eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate BMI: Body-mass-index
Tabelle 4.22:
Model 1 der schrittweisen Regressionsanalyse des klinisch gemessenen arteriellen Mitteldruckes (oMAP);
R2=0,105; r=0,006; n=80
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
CRAE: -0,253 -0,044 -0,324 0,006*
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
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63
Die schrittweise Regression von Model 2 und klinisch gemessenem MAP (Tab. 4.20) zeigte
zwei signifikante Korrelationen, eine ausschließlich für die AVR (p=0,005) und eine weitere
für die Kombination aus AVR (p=0,001) und Alter (p=0,015). Durch erstere ließen sich 11%,
durch zweitere 18% des klinischen MAP im Gesamtkollektiv erklären.
Tabelle 4.23:
Model 2 der einfachen Regressionsanalyse des klinisch gemessenen arteriellen Mitteldruckes (oMAP);
R2=0,188; r=0,058; n=80
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
AVR: -63,386 -15,240 -0,402 0,002*
UACR: -0,061 0,048 -0,027 0,823
eGFR: -0,261 0,139 -0,089 0,544
S-HDL: -0,216 0,172 -0,030 0,821
AIx: -0,527 0,438 -0,023 0,853
BMI: -0,613 0,696 0,016 0,900
Alter: -0,044 0,643 0,246 0,086
AVR: Arteriolar-to-venular ratio S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio AIx: Augmentationsindex
eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate BMI: Body-mass-index
Tabelle 4.24:
Model 2 der schrittweisen Regressionsanalyse des klinisch gemessenen arteriellen Mitteldruckes (oMAP);
R2=0,107; r=0,005 bzw. R2=0,182; r=0,001; n=80
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
AVR: -54,170 -9,844 -0,328 0,005*
AVR: -59,924 -16,113 -0,389 0,001*
Alter: 0,069 0,614 0,281 0,015*
AVR: Arteriolar-to-venular ratio
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64
4.4.3 Zentral gemessener arterieller Mitteldruck In der einfachen Regressionsanalyse von zentralem MAP und Model 1 ergab sich bei
Einschluss aller Parameter (Tab. 4.21) nur für das CRAE eine signifikante Korrelation
(p=0,013). Der R2-Wert des Gesamtmodelles lag bei 0,163, folglich war das CRAE im
Gesamtkollektiv für 16% des zentralen MAP verantwortlich.
Bei schrittweiser Regression von zentralem MAP und Model 1 (Tab. 4.22) entstand ebenfalls
nur für das CRAE eine signifikante Korrelation (p=0,011), bei gleichzeitig nachlassender
Güte des Gesamtmodells (R2=0,091). Das Alter verfehlte mit einer Signifikanz p=0,065
wieder das erforderliche Signifikanzniveau und konnte wiederum nur als tendenziell
wichtiger Parameter angesehen werden.
Die einfache Regressionsanalyse von Model 2 und zentral gemessenem MAP (Tab. 4.23)
erbrachte nur für die AVR eine signifikante Korrelation (p=0,003). Unter Berücksichtigung
des R2-Wertes von 0,199, konnten mit diesem Model ein Einfluss der AVR von 20% auf den
zentralen MAP gezeigt werden.
Tabelle 4.25:
Model 1 der einfachen Regressionsanalyse des zentral gemessenen arteriellen Mitteldruckes (cMAP);
R2=0,163; r=0,112; n=80
Konfidenzintervall Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
CRAE: -0,282 -0,035 -0,327 0,013*
UACR: -0,073 0,044 -0,060 0,617
eGFR: -0,186 0,238 0,036 0,807
S-HDL: -0,291 0,128 -0,105 0,438
AIx: -0,393 0,683 0,069 0,591
BMI: -1,002 0,445 -0,101 0,445
Alter: -0,092 0,644 0,215 0,139
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio AIx: Augmentationsindex
eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate BMI: Body-mass-index
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65
Die schrittweise Regression von Model 2 und zentralem MAP (Tab. 4.24) ergab zwei
signifikante Korrelationen, von denen wiederum eine ausschließlich für die AVR (p=0,008)
und eine weitere für die Kombination aus AVR (p=0,002) und Alter (p=0,019) nachgewiesen
werden konnte. Erstere erklärte bei einem R2-Wert von 0,099 bereits 10% des zentralen MAP.
Bei kombinierter Korrelation von AVR und Alter (R2=0,169) mit dem MAP ergab sich ein
Einfluss von 17%.
Tabelle 4.26:
Model 1 der schrittweisen Regressionsanalyse des zentral gemessenen arteriellen Mitteldruckes (cMAP);
R2=0,091; r=0,011; n=80
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
CRAE: -0,257 -0,035 -0,301 0,011*
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent
Tabelle 4.27:
Model 2 der einfachen Regressionsanalyse des zentral gemessenen arteriellen Mitteldruckes (cMAP);
R2=0,199; r=0,043; n=80
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
AVR: -64,665 -14,099 -0,381 0,003*
UACR: -0,078 0,036 -0,087 0,466
eGFR: -0,233 0,186 -0,032 0,825
S-HDL: -0,269 0,138 -0,084 0,522
AIx: -0,272 0,741 0,112 0,359
BMI: -0,907 0,468 -0,080 0,526
Alter: -0,061 0,661 0,233 0,102
AVR: Arteriolar-to-venular ratio S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio AIx: Augmentationsindex
eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate BMI: Body-mass-index
Page 68
66
4.4.4 Selbstgemessener häuslicher arterieller Mitteldruck
Tabelle 4.28:
Model 2 der schrittweisen Regressionsanalyse des zentral gemessenen arteriellen Mitteldruckes (cMAP);
R2=0,099; r=0,008 bzw. R2=0,169; r=0,002; n=80
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
AVR: -56,011 -8,926 -0,314 0,008*
AVR: -61,962 -15,270 -0,374 0,002*
Alter: 0,058 0,640 0,272 0,019*
AVR: Arteriolar-to-venular ratio
Tabelle 4.29:
Model 1 der einfachen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mitteldruckes (hMAP); R2=0,192;
r=0,094; n=72
Konfidenzintervall Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
CRAE: -0,199 0,037 -0,189 0,173
UACR: -0,098 0,039 -0,109 0,399
eGFR: -0,228 0,153 -0,060 0,698
S-HDL: -0,356 0,052 -0,208 0,142
AIx: -0,352 0,598 0,070 0,605
BMI: -0,166 1,182 0,204 0,137
Alter: -0,429 0,238 -0,087 0,568
CRAE: Central retinal arteriolar equivalent S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio AIx: Augmentationsindex
eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate BMI: Body-mass-index
Page 69
67
Die lineare Regressionsanalyse von selbstgemessenem MAP und Model 1 ergab bei
Einschluss aller Parameter (Tab. 4.26) keine signifikanten Korrelationen (R2=0,192). BMI, S-
HDL und CRAE zeigten mit p=0,137, p=0,142 und p=0,173 von allem eingeschlossenen
Parametern die höchste Signifikanzniveau und mussten somit als Parameter mit tendenziellem
Einfluss auf den häuslichen MAP berücksichtigt werden.
In der schrittweisen linearen Regression von Model 1 und selbstgemessenem MAP (Tab.
4.25) korrelierte nur der BMI signifikant (p=0,011). Die Güte des Gesamtmodells verringerte
sich auf R2=0,100. Folglich lassen sich 10% des häuslichen MAP durch den BMI erklären.
Tabelle 4.30:
Model 1 der schrittweisen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mitteldruckes (hMAP); R2=0,100;
r=0,011; n=72
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
BMI: 0,184 1,394 0,317 0,011*
BMI: Body-mass-index
Tabelle 4.31:
Model 2 der einfachen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mitteldruckes (hMAP); R2=0,221;
r=0,046; n=72
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
AVR: -47,440 -0,073 -0,265 0,049*
UACR: -0,110 0,024 -0,161 0,204
eGFR: -0,271 0,112 -0,129 0,410
S-HDL: -0,355 0,046 -0,211 0,128
AIx: -0,284 0,612 0,093 0,467
BMI: -0,141 1,149 0,202 0,123
Alter: -0,416 0,233 -0,083 0,574
AVR: Arteriolar-to-venular ratio S-HDL: High-density-lipoprotein im Serum
UACR: Urine Albumin-to-Creatinine-ratio AIx: Augmentationsindex
eGFR: Errechnete glomeruläre Filtrationsrate BMI: Body-mass-index
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68
In der einfachen linearen Regressionsanalyse von Model 2 und selbstgemessenem MAP (Tab.
4.27) fand sich nur für die AVR eine Korrelation von signifikantem Niveau (p=0,049). Bei
einem R2-Wert von 0,221, konnte die AVR in diesem Model 22% des häuslichen MAP
erklären. Von den übrigen Parametern des Model 1 erreichten BMI und S-HDL erneut mit
p=0,123 und p=0,128 das höchste Signifikanzniveau und wurden deshalb wieder als
tendenziell wichtige Einflussgrößen des selbstgemessen MAP berücksichtigt.
Die schrittweise Regression von häuslichem MAP und Model 2 (Tab. 4.20) zeigte zwei
signifikante Korrelationen, eine wiederum für die AVR (p=0,011) und eine weitere für die
Kombination aus AVR (p=0,038) und BMI (p=0,048). Bei R2-Werten von 0,100 und 0,158
konnte isoliert für die AVR ein Einfluss von 10% auf den selbstgemessenen MAP gezeigt
werden und für die Kombination aus AVR und BMI ergab sich ein Einflussbereich von 16%
des selbstgemessenen MAP im Gesamtkollektiv.
Tabelle 4.32:
Model 2 der schrittweisen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mitteldruckes (hMAP); R2=0,100;
r=0,011 bzw. R2=0,158; r=0,006; n=72
KI Beta
Signifikanz p
Untergrenze Obergrenze
BMI: 0,184 1,394 0,317 0,011*
BMI: 0,036 1,251 0,258 0,038*
AVR: -43,992 -0,215 -0,246 0,048*
BMI: Body-mass-index AVR: Arteriolar-to-venular ratio
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69
5. Diskussion 5.1 Gesamtübersicht der Untersuchungsergebnisse In einem sehr jungen Probandenkollektiv konnte eine Assoziation zwischen einer vermehrten
retinalen Gefäßverengung und der Höhe des Blutdrucks nachgewiesen werden. Neben der
blutdruckbedingten Veränderung der retinalen Mikrozirkulation, stellte das normale Ausmaß
der Albuminurie den unveränderten und intakten Zustand der renalen Mikrozirkulation dar.
Die Verengung der Fundusarteriolen war in den Kategorien Hoch und Hochnormal nahezu
identisch stark ausgeprägt und unterschied sich deutlich von der Kontrollgruppe
Normal/Optimal. Die AVR war im Rahmen aller Analysen der aussagekräftigste Parameter
der retinalen Mikrozirkulation und übertraf das CRAE an Signifikanz und Stärke. Das CBPM
war den anderen beiden Methoden der Blutdruckmessung im Nachweis der Korrelation von
Blutdruck und retinaler Mikrozirkulation überlegen. Die Werte des HBPM übertrafen darin
ebenfalls das OBPM.
Bei der Anthropometrie fielen BMI und BUF durch dezente Abweichung vom Idealbereich
auf. Beide Parameter und das Gewicht korrelierten positiv mit den Werten des HBPM. Die
lineare Regressionsanalyse identifizierte den BMI als Einflussparameter des häuslichen und
das Alter als Einflussparameter des klinischen bzw. zentralen arteriellen Mitteldrucks.
Obwohl keine pathologischen Veränderungen der Makrozirkulation festgestellt werden
konnten, ergab sich ein Zusammenhang von Augmentationsindex und Werten der zentralen
Blutdruckmessung. Die mittlere S-HDL-Konzentration erreichte den Grenzwert zum
pathologischen Bereich und korrelierte negativ mit dem diastolischen Blutdruck. Die lineare
Regressionsanalyse identifizierte ihren Einfluss auf den häuslichen arteriellen Mitteldruck.
5.2 Bedeutung der Untersuchungsergebnisse
5.2.1 Blutdruckbedingte Veränderung der Mikrozirkulation Im Gesamtkollektiv lagen die Parameter der retinalen Mikrozirkulation unterhalb der
altersspezifischen Normwerte165. Da das CRAE weiter als das CRVE vom Grenzwert entfernt
war, ergab sich, mit einer mittleren AVR von 0,83, ein für das mediane Alter um 0,03 zu
niedriger Wert. Tendenziell deuteten diese Messwerte auf eine vermehrte Verengung der
retinalen Gefäße, insbesondere der retinalen Arteriolen hin. Beides können frühe
Page 72
70
Symptome der Blutdruckmanifestation am Augenhintergrund sein und sich zur hypertensiven
Retinopathie, die mit einem langfristigen Blutdruckanstieg einhergeht, weiterentwickeln33/35.
Die Korrelationsanalyse ergab einen signifikanten positiven Zusammenhang von Blutdruck
und Fundusarteriolenverengung. Im Gegensatz dazu fiel die Albuminurie, als repräsentativer
Parameter einer Beeinträchtigung der renalen Mikrozirkulation, in den Normalbereich und
ließ somit auf eine normale Nierenfunktion der Probanden und einen intakten Zustand der
renalen Mikrozirkulation schließen55. Das Ausmaß der Normoalbuminurie war sehr gering
und korrelierte nur geringfügig signifikant mit dem Blutdruck. Somit gelang in einem sehr
jungen Kollektiv der Nachweis, dass sich der Blutdruck bereits an der retinalen
Mikrozirkulation in Form einer vermehrten Gefäßverengung manifestieren und damit einer
Albuminurie, als Marker der renalen Mikrozirkulationsstörung, vorrausgehen kann.
Dieser Umstand kann durch die drei aufeinanderfolgenden Pathomechanismen der
hypertoniebedingten Mikrozirkulationsstörung erklärt werden (siehe 1.2.1). Die vermehrte
Engstellung der retinalen Gefäße des Probandenkollektivs spricht für eine Beeinträchtigung
der Steuerungsmechanismen des retinalen Gefäßtonus und schließt den Beginn adaptiver
Hypertrophieprozesse der glatten Gefäßmuskelzellen nicht aus21. Die Hoorn-Studie zeigte,
dass der Mikroalbuminurie pathophysiologisch ebenfalls eine endotheliale Dysfunktion des
Vas afferens vorausgeht23/167, was primär zur Erhöhung von glomerulärem Filtrationsdruck
bzw. glomerulärer Permeabilität und sekundär zur Schädigung der glomerulären
Filtrationsbarriere bzw. des proximalen Tubulus führt63/64. Somit spricht die Engstellung der
retinalen Gefäße der Probandenkollektivs für eine blutdruckbedingte Beeinträchtigung der
retinalen Mikrozirkulation und schließt daneben eine Beeinträchtigung der renalen
Mikrozirkulation nicht aus. Letztere kann bereits in Form einer endothelialen Dysfunktion
vorhanden sein und tritt vor der endgültigen Schädigung von Glomeruli bzw. proximaler
Tubuli und der damit verbundenen Manifestation einer Mikroalbuminurie auf.
5.2.2 Manifestation des hochnormalen Blutdrucks Bei Probanden mit hochnormalen Blutdruckwerten konnte ebenfalls eine vermehrte
Verengung der Fundusarteriolen nachgewiesen werden. Die Korrelationsanalyse ergab für das
hochnormale Kollektiv sogar einen stärkeren, positiven Zusammenhang von Blutdruck und
retinaler Mikrozirkulation als für das Gesamtkollektiv. In Folge dessen muss eine vermehrte
retinale Gefäßverengung bereits als Manifestation des hochnormalen Blutdrucks gesehen
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71
werden. Betrachtete man das Ausmaß der retinalen Gefäßverengung genauer, so war dies in
den Kategorien Hoch und Hochnormal fast identisch stark ausgeprägt. Beide Kategorien
unterschieden sich darin deutlich von der Kontrollgruppe Normal/Optimal, deren
Fundusarteriolen wesentlich weiter waren. Somit wurde deutlich, dass eine Beeinträchtigung
der retinalen Mikrozirkulation bereits bei hochnormalen Blutdruckwerten auftrat und genauso
stark ausgeprägt war wie bei hohen Blutdruckwerten.
Diese Ergebnisse müssen vor dem Hintergrund der ARIC- und der Blue-Mountains-Eye-
Studie betrachtet werden. Beide haben gezeigt, dass eine vermehrte Engstellung der retinalen
Gefäße der Entwicklung einer Hypertonie vorrausgeht40/133. Dies bedeutet für das
Probandenkollektiv, dass eine vermehrte Engstellung der retinalen Gefäße einem langfristigen
Anstieg des Blutdrucks vorausgehen und bereits genauso stark ausgeprägt sein kann wie bei
hohem Blutdruck. Die Probanden mit hochnormalem Blutdruck und einer, im Vergleich zum
altersspezifischen Normwert, erniedrigten AVR, müssen folglich als Risikokandidaten für die
Entwicklung einer Hypertonie gesehen werden43.
5.2.3 Aussagekraft der verschiedenen Blutdruckmessungen
5.2.3.1 Bewertung des OBPM
Beim Vergleich der drei verschiedenen Methoden der Blutdruckmessung, hatte das OBPM
die geringste Aussagekraft bezüglich Veränderungen von Makro- und Mikrozirkulation. Die
klinischen Blutdruckwerte korrelierten lediglich im Gesamtkollektiv mit Parametern der
retinalen Mikrozirkulation, das jedoch weniger stark und weniger signifikant als die Werte
des CBPM bzw. HBPM. Die positive Korrelation von klinischem Pulsdruck und Albuminurie
musste als Zufallsbefund bewertet werden, da sie nur einmal als schwach signifikantes
Ergebnis zu sehen war. Ein Zusammenhang von klinischem Blutdruck und Anthropometrie
bzw. Makrozirkulation ergab sich weder im Gesamtkollektiv, noch in den drei Kategorien.
Probanden mit hohem bzw. hochnormalem klinischen Blutdruck unterschieden sich nur in der
AVR beide signifikant von der Kontrollgruppe, während das CRAE nur für das Kollektiv mit
hohem klinischem Blutdruck eine signifikante Gefäßverengung zeigen konnte. Zudem ergab
das OBPM die höchsten systolischen Blut- bzw. arteriellen Mitteldruckwerte und umfasste in
den klinischen Kategorien Hoch bzw. Hochnormal mehr Probanden als die entsprechenden
zentralen oder häuslichen Kategorien. Verglichen mit den anderen beiden Gruppen, enthielt
die klinische Kategorie Normal/Optimal am wenigsten, die zentrale am meisten Probanden.
Page 74
72
Die wahrscheinlichsten Erklärungen für das schlechte Abschneiden des OBPM sind der
Weißkittel-Effekt (WCE: White-coat effect), das Phänomen der Pulswellenamplifikation und
das verhältnismäßig geringe kardiovaskuläre Risiko der Patienten. Ersterer beschreibt einen
Blutdruckanstieg bei Blutdruckmessung in medizinischer Umgebung und beruht auf einer
Alarmreaktion des Körpers18-19. Zweiteres erklärt eine überhöhte Einschätzung des Blutdrucks
durch die periphere Blutdruckmessung, zu der es häufig bei jungen, gesunden Erwachsenen
kommt. Deren zentrale Gefäße sind, insbesondere im Vergleich zu den peripheren muskulären
Gefäßen, noch sehr elastisch. Die kardiale Pulsdruckwelle setzt sich entlang des Gefäßnetzes
fort, wird an peripheren Kreuzungspunkten bzw. Orten der Impendanzänderung reflektiert
und dadurch verstärkt. Aus diesem Grund liegen peripher gemessener Puls- und systolischer
Blutdruck bei jungen Erwachsenen meist über den entsprechenden zentralen Werten85/168. Des
Weiteren konnte die PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects
of Norvasc Trial) Studie zeigen, dass die Mikroalbuminurie ein frühzeitiger und sensitiver
Indikator der kardiovaskulären Morbidität ist63/71/169. Folglich deutet das geringe Ausmaß der
Normoalbuminurie im Kollektiv ebenso auf ein sehr geringes kardiovaskuläres Risiko hin,
wie die Mittelwerte aller drei Blutdruckmessungen, die grundsätzlich im hochnormalen
Bereich lagen13. Bei einem so geringen kardiovaskulären Risiko hat sich das OBPM als
ungeeignete Untersuchungsmethode mit zu geringer Sensitivität erwiesen13/170.
5.2.3.2 Bewertung des CBPM
Bei der Gegenüberstellung der Aussagekraft der drei Blutdruckmessungen von bezüglich
Veränderungen der retinalen Mikrozirkulation, erwies sich das CBPM als zuverlässigste
Methode. Im Gesamtkollektiv korrelierten die zentralen Blutdruckwerte wesentlich stärker
und signifikanter mit den Parametern der retinalen Mikrozirkulation, als die häuslichen bzw.
klinischen Werte. Außerdem unterschieden sich sowohl die Probanden mit hohem, als auch
hochnormalem zentralem Blutdruck signifikant in AVR und CRAE von der Vergleichsgruppe
mit normalem/optimalem zentralem Blutdruck. Die retinale Gefäßverengung war in beiden
zentralen Blutdruckkategorien nahezu identisch stark ausgeprägt und konnte in beiden
Kategorien durch je zwei Parameter der retinalen Mikrozirkulation nachgewiesen werden.
Erklären kann dies die größere pathophysiologische Relevanz des zentralen Blutdrucks. Wie
die CAFE (Conduit Artery Functional Endpoint) Studie 2006171 und die Strong Heart Studie
20007172 zeigten, korreliert der zentrale Blutdruck, im Vergleich zur den peripheren
Page 75
73
Blutdruckmessungen, besser mit dem kardiovaskulären Risiko und hat einen größeren
prädiktiven Wert in Bezug auf Endorganschädigungen. Dies gilt nicht nur für
unterschiedlichen Stadien und Formen der kardiovaskulären Erkrankung, sondern auch in
gesunden Kollektiven168/173. Wie bereits anhand der Normoalbuminurie deutlich wurde,
handelte es sich bei dem untersuchten Kollektiv um Probanden mit einem insgesamt sehr
geringen kardiovaskulären Risiko63/76/169. Bestätigt wird dies auch durch den niedrigen
zentralen Blutdruck, der mit dem durchschnittlichen systolischen Wert von 115 mm Hg im
Gesamtkollektiv genau auf den Grenzwert zur Kategorie Hochnormal fällt und mit dem
durchschnittlichen diastolischen Wert von 83 mm Hg sogar noch im optimalen/normalen
Bereich liegt151/153.
Ferner verdeutlichte das CBPM auch am besten Veränderungen der Makrozirkulation. Ein
höherer zentraler systolischer Blut- und Pulsdruck korrelierte im Gesamtkollektiv und stärker
noch im hochnormalen Kollektiv mit einem höheren Augmentationsindex. Den
Zusammenhang von AIx und zentralem Blutdruck knüpft der Augmentationsdruck, denn aus
letzterem errechnet sich einerseits der AIx, zum anderen ist der Augmentationsdruck auch
Bestandteil des zentralen systolischen Blutdrucks und der zentralen Pulsdruckamplitude85/168.
5.2.3.3 Bewertung des HBPM
Oberflächlich betrachtet hatte das HBPM die geringste Aussagekraft. Berücksichtigte man
jedoch das um 10% kleinere Kollektiv und die Parameter der Anthropometrie, änderte sich
dies. Sowohl im Gesamtkollektiv, als auch in allen drei Kategorien korrelierte das HBPM am
besten mit Veränderungen der Anthropometrie. Des Weiteren war die Korrelation von HBPM
und retinaler Mikrozirkulation im Gesamtkollektiv nur geringfügig schwächer und genauso
signifikant wie der Zusammenhang von CBPM und retinaler Mikrozirkulation. Im
hochnormalen Kollektiv korrelierten die Blutdruckwerte stärker als im Gesamtkollektiv mit
den retinalen Parametern, die AVR konnte aber nur für Probanden mit hohem häuslichem
Blutdruck eine signifikante Fundusarteriolenverengung nachweisen. Bei genauer Betrachtung
von CRAE und AVR in den häuslichen Blutdruckkategorien Hoch und Hochnormal, fiel auf,
dass beide Kategorien in diesen Werten nahezu übereinstimmten und deutlich von der
Kontrollkategorie mit normalem/optimalem Blutdruck abwichen. Beide Parameter deuteten
somit eine stärkere Verengung der Fundusgefäße bei hohem bzw. hochnormalem häuslichem
Blutdruck an. Berücksichtigte man den kleineren Umfang des Kollektivs, erklärt sich warum
Page 76
74
diese Veränderungen der retinalen Mikrozirkulation in Verbindung mit dem HBPM kein
signifikantes Niveau erreichten.
Im Übrigen unterschieden sich HBPM und OBPM signifikant in den mittleren systolischen
und diastolischen Blutdruckwerten, beide stimmten jedoch im mittleren Pulsdruck
miteinander überein. Auch umfassten die häuslichen Kategorien Hoch bzw. Hochnormal
weniger und die häusliche Kategorie Normal/Optimal mehr Probanden als die entsprechenden
klinischen Gruppen. Diese Ergebnisse deuteten erneut auf den Weißkittel-Effekt im Rahmen
des OBPMs hin und unterstützten die Plausibilität des HBPMs. Nur ein gleichmäßiger Abfall
von systolischem und diastolischem Blutdruck zwischen klinischer und häuslicher
Blutdruckmessung, ermöglicht eine identische mittlere Pulsdruckamplitude.
Diese Überlegungen sind vereinbar mit den aktuellen Hypertonie-Management-Richtlinien
von ESH und ESC, die besagen, dass im Vergleich zum OBPM die prognostische
Aussagekragt des HBPMs für Auftreten und Progression blutdruckbedingter
Endorganschädigungen174/175 und im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko überwiegt13.
Letzteres wurde u.a. durch die PAMELA170 (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro
Associazioni) und die aktuellere Finn-Home Studie176 bestätigt. Von Stergiou et al.174 und
Gaborieau et al.175 wird das HBPM im Bezug auf blutdruckbedingte Endorganschädigungen
dem ABPM, der besten prognostischen Methode, sogar nahezu gleichgestellt. Das Kollektiv
ersterer umfasste 68 Probanden mit durchschnittlichen Blutdruckwerten im Bereich der
leichten Hypertonie in OBPM und HBPM. Zweitere untersuchten ein Kollektiv von 325
Probanden mit hochnormalen Werten im HBPM und knapp hypertensiven Werten im OPBM.
5.2.4 Gegenüberstellung von AVR und CRAE Die AVR war der aussagekräftigste Parameter für blutdruckbedingte Veränderungen der
retinalen Mikrozirkulation und übertraf das CRAE grundsätzlich an Stärke, Signifikanz und
Regelmäßigkeit. Die Korrelationsanalysen des Gesamtkollektivs ergaben für alle drei
Blutdruckmessungen einen signifikanteren und stärkeren Zusammenhang mit der AVR als
mit der CRAE, welcher auch im Kollektiv Hochnormal deutlich wurde. Die unterschiedliche
Ausprägung der retinalen Gefäßverengung in den Kategorien Hoch, Hochnormal und Optimal
konnte ebenfalls durch die AVR besser wiedergegeben werden. Im Rahmen der einfachen
linearen Regressionsanalyse konnte die AVR 19% des klinischen, 20% des zentralen und
22% des häuslichen arteriellen Mitteldrucks erklären, für das CRAE ergab sich immerhin ein
Page 77
75
Einfluss von 16% auf den klinischen und zentralen MAP. Bei schrittweiser
Regressionsanalyse verringerte sich die Bedeutung des CRAE weiter, für die AVR konnte
jedoch durch Kombination mit dem Probandenalter eine Auswirkung von 17% auf den
zentralen und 18% auf den klinischen MAP gezeigt werden. Ebenso ließ sich durch
Kombination von AVR und BMI bei schrittweiser Regression 16% des häuslichen MAP
erklären. Die Überlegenheit der AVR gegenüber dem CRAE als Parameter für
blutdruckbedingte Veränderungen der retinalen Mikrozirkulation war zu erwarten und ist
konform mit den Ergebnissen von Wong et al38/135/177.
5.2.5 Bedeutung der übrigen Kollektivcharakteristika Das Probandenalter belief sich im Median auf 27 Jahre, weshalb von einem sehr jungen
Kollektiv ausgegangen werden musste. Der mediane BUF der Probanden lag unterhalb des
Grenzwertes zum Metabolischen Syndrom164, barg jedoch mit 87,5 cm bereits ein über 5%-
iges Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes Mellitus165. Der altersspezifische
mediane BMI war im normalgewichtigen Bereich und deutete eine geringe Tendenz zum
übergewichtigen Bereich an. Tomiyama et al.136 und Grebla et al. 178 zeigten, dass
Übergewicht und männliches Geschlecht die Entstehung einer isolierten systolischen
Hypertonie begünstigen. Sowohl im Gesamtkollektiv, als auch in den Kategorien Hochnormal
und Normal/Optimal korrelierten BMI bzw. BUF und Gewicht positiv mit dem Blutdruck und
verdeutlichten, dass eine geringe Zunahme von BUF, Gewicht und folglich BMI einem
Anstieg des Blutdrucks vorrausgehen kann.
Obwohl die Probanden nicht durch eine Nüchternblutentnahme untersucht wurden, erreichte
lediglich die durchschnittliche S-HDL-Konzentration den pathologischen Grenzwert. Deshalb
überraschte es nicht, dass die Korrelationsanalyse von Blutdruck und Serumlipiden nur für
letztere einen signifikanten Zusammenhang ergab. Dieser besagte, dass niedrigere S-HDL-
Konzentrationen mit höheren Blutdruckwerten einhergehen. Dazu passt, dass die lineare
Regressionsanalyse S-HDL und BMI ebenfalls als tendenziell wichtige Einflussparameter des
häuslichen MAPs identifizierte. Die S-KREA des Gesamtkollektivs lag im Normbereich und
sprach, wie auch der normalgewichtige BMI, gegen einen überhöhten Anteil der Muskulatur
an der Gesamtkörpermasse166.
Page 78
76
5.2.6 Bedeutung des peripheren systolischen Blutdrucks Bei der Kategorisierung von OBPM und HBPM in Kategorien fiel auf, dass systolischer und
diastolischer Blutdruck von nur 50% der Probanden in einheitlichen Kategorien lagen und bei
50% der Probanden nur einer von beiden, meist der systolische Wert, für die Kategorisierung
ausschlaggebend war. Folglich ergab das OBPM bei 24% der Probanden einen isolierten
systolischen hochnormalen und bei 11% einen isolierten systolischen hohen Blutdruck. Das
HBPM führte bei 14% der Probanden zu einem isolierten systolischen hochnormalen und bei
18% zu einem isolierten systolischen hohen Blutdruck. Diese Zahlen verdeutlichten den
Einfluss des systolischen Blutdrucks auf periphere Blutdruckmessungen und zeigten die hohe
Prävalenz des isolierten systolischen Bluthochdruckes bzw. eines isolierten systolischen
hochnormalen Blutdruckes unter jungen, männlichen Erwachsenen auf178. Als physiologische
Ursachen werden verschiedene Mechanismen diskutiert179/180, u.a. ein erhöhtes kardiales
Schlagvolumen bzw. eine vermehrte Pulsdruckamplifikation. Regelmäßiger Ausdauersport
führt zur Adaptation des Herzens an die chronische physiologische Mehrbelastung. Durch
dezente exzentrische Hypertrophie nehmen Herzgröße und Myokardmasse, in begrenztem
physiologischem Ausmaß parallel zu den Innenvolumina beider Ventrikel, zu. Als Folge
dieser Anpassungsreaktionen sinkt die kardiale Ruhefrequenz und das Schlagvolumen steigt
an181/182. Da es sich bei den Probanden überwiegend um junge Männer, die regelmäßig
Ausdauersport treiben handelte, könnte ein physiologisch erhöhtes Schlagvolumen die hohe
Prävalenz des isolierten systolischen hochnormalen und hohen Blutdrucks erklären. Weiterhin
verdeutlichten die CBPM-Kategorien den Einfluss der Pulsdruckwellenamplifikation auf die
beiden peripheren Blutdruckmessungen. Von 64% der Probanden lagen beide zentralen
Blutdruckwerte in der gleichen Kategorie, der zentrale diastolische Wert bestimmte die
Zuordnung bei weiteren 25%, der zentrale systolische Wert bei den restlichen 11% der
Probanden. Somit war beim CBPM eine größere Übereinstimmung der Kategorien von
systolischem und diastolischem Blutdruck zu sehen, was die Plausibilität des CBPM
unterstützte und die Überschätzung des zentralen systolischen Blut- und Pulsdruckes durch
periphere Messungen verdeutlichte.
Page 79
77
5.3 Stärken und Schwachpunkte
5.3.1 Limitierende Faktoren Eine Schwäche ist, dass der Raucherstatus der Probanden nicht berücksichtigt wurde. Dieser
hätte erfragt und das Rauchverhalten anhand von „pack years“ quantifiziert werden können.
Beide Informationen sind wichtig, da sich regelmäßiger Nikotinabusus auf die Steifheit der
Gefäße auswirkt. Raucher haben, im Vergleich zu Nicht-Rauchern, häufig eine niedrigere
AVR34 und einen erhöhten AIx120. Außerdem wiesen Grebla et al. den Einfluss des Rauchens
auf die Entstehung der isolierten systolischen Hypertonie178 nach.
Fraglich erscheint auch die Aussagekraft der Serumlipidkonzentrationen, insbesondere die der
S-TAG, da keine Nüchternblutentnahme erfolgte. Ferner wäre die Analyse des Lipoprotein(a)
im Serum sinnvoller gewesen als die quantitative Messung von S-CHOL, S-LDL und S-HDL,
da das Lp(a) als sensitiverer Indikator für blutdruckbedingte Endorganschädigungen gilt183.
Als nächste Einschränkung ist die fehlende Messung von Herz-, bzw. Pulsfrequenz bei allen
drei Blutdruckuntersuchungen zu nennen. Die Analyse von klinischer, zentraler und
häuslicher Herzfrequenz, kann zur genaueren Veranschaulichung des Weisskittel-Effekts
verwendet werden. Letzterer definiert sich u.a. auch durch eine, gegenüber der häuslichen
erhöhte klinische Herzfrequenz18. Darüberhinaus wurde im Rahmen der CAFE-Studie der
große Einfluss der Herzfrequenz sowohl auf den zentralen systolischen Blut- als auch auf den
zentralen Pulsdruck gezeigt184. Ferner ist die Verlangsamung der Herzfrequenz einer der
kardialen Anpassungsmechanismen bei regelmäßigem Ausdauersport und geht mit einer
Erhöhung des ventrikulären Schlagvolumens einher. Wie bereits diskutiert, kann letzteres bei
jungen, gesunden Individuen zur isolierten systolischen Hypertonie führen. Zusätzlich hätten
Art, Ausmaß und Regelmäßigkeit des betriebenen Ausdauersports evaluiert werden können.
Die bedeutendste Limitierung der Untersuchung liegt jedoch im geringen Umfang des
Kollektivs und der Unvollständigkeit des HBPM sowie der Urin- und Serumparameter. An
dieser methodischen Schwäche leidet v.a. die Güte der Korrelations- und
Regressionsanalysen.
Page 80
78
5.3.2 Methodische Stärken Die Untersuchung zeichnet aus, dass die Ergebnisse von drei verschiedenen
Blutdruckmessungen, darunter eine häusliche Blutdruckselbstmessung, verglichen werden
konnten. Die Durchführung des HBPM setzt im Gegensatz zur Langzeitblutdruckmessung ein
hohes Maß an Patienten-Compliance voraus. Ihr Vorteil gegenüber dem OBPM liegt in der
Vermeidung des Weisskittel-Effekts. Durch zusätzliche Evaluation des zentralen Blutdrucks
und Berücksichtigung des Amplifikations-Phänomens, konnte eine Überschätzung des
peripher gemessenen, klinischen Blutdrucks vermieden werden. Der zentrale Blutdruck hat
zudem eine größere Relevanz für die Pathophysiologie kardiovaskulärer Erkrankungen13.
Hinzu kommt, dass durch strenge Auswahl der Probanden, ein sehr junges und gesundes
Kollektiv entstand. Wie die Rotterdam Studie zeigte, besteht bei jungen Menschen ein
stärkerer Zusammenhang von Blutdruck und retinaler Gefäßverengung42. Deshalb ist die
verhältnismäßig geringe Differenz zwischen der durchschnittlichen AVR der Probanden und
dem entsprechenden altersspezifischem Normalwert durchaus bedeutsam. Sie verdeutlicht,
dass sich bereits hochnormale Blutdruckwerte auf die retinale Mikrozirkulation auswirken.
Des Weiteren wurden die blutdruckbedingten Veränderungen der Mikrozirkulation parallel an
zwei verschiedenen Manifestationsorten untersucht. Unter Berücksichtigung des jungen
Alters und des guten Gesundheitszustandes, konnte nicht nur gezeigt werden, dass die
Veränderungen der retinalen Mikrozirkulation bereits bei durchschnittlich hochnormalen
Blutdruckwerten auftreten, sondern auch, dass sie den Veränderungen der renalen
Mikrozirkulation vorrausgehen.
Erwähnenswert ist außerdem die parallele Evaluation von Bauchumfang und BMI. Ersterer
zeichnet sich durch eine höhere Aussagekraft bezüglich des abdominalen Fettgehaltes aus,
wohingegen der BMI zwischen Muskelmasse und Fettmasse nicht unterscheiden kann180.
Beide Parameter gelten als wichtige Ursachen von Morbidität bzw. Mortalität und haben
einen hohen prädiktiven Wert für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen162/163/185.
Ein weiterer methodischer Vorteil beruht auf der ausschließlichen Rekrutierung von
männlichen Probanden. Sowohl AIx, als auch die Parameter der Nierenfunktion weisen
geschlechtsspezifische Unterschiede auf161/186. Wären Mitglieder beider Geschlechter ins
Kollektiv eingeschlossen worden, hätten alle Analysen für Männer und Frauen getrennt
durchgeführt werden müssen, die Kohorten wären kleiner und die Ergebnisse weniger
aussagekräftig geworden.
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79
6. Zusammenfassung In einem jungen Probandenkollektiv wurde der Zusammenhang zwischen Blutdruck und
retinaler bzw. renaler Mikrozirkulation, sowie Makrozirkulation untersucht und dabei drei
verschiedene Methoden der Blutdruckmessung einander gegenübergestellt.
Führendes Ergebnis war der Nachweis einer vermehrten retinalen Gefäßverengung, die im
Kollektiv mit dem Blutdruck assoziiert war. Daneben veranschaulichte die Normoalbuminurie
der Probanden den gesunden Zustand der renalen Mikrozirkulation. Somit wurde in einem
jungen Kollektiv nachgewiesen, dass sich der Blutdruck bereits an der retinalen
Mikrozirkulation, in Form einer vermehrte Gefäßverengung, manifestieren und einer, anhand
der Albuminurie messbaren, renalen Mikrozirkulationsstörung vorrausgehen kann.
Ferner zeigte sich, dass die Verengung der retinalen Fundusgefäße im Kollektiv mit
hochnormalem Blutdruck genauso stark ausgeprägt war wie im Kollektiv mit hohem
Blutdruck. Draus konnte die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die Verengung der
retinalen Fundusgefäße einem Blutdruckanstieg vorrausgeht.
Mit Hilfe der zentralen Blutdruckmessung konnten die blutdruckbedingten Veränderungen
der retinalen Mikrozirkulation am besten nachgewiesen werden. Ferner wies diese Methode
auch den engsten Zusammenhang mit den Parametern der Makrozirkulation auf. Als mögliche
Erklärung für die Überlegenheit des CBPMs dient die Tatsache, dass es sich beim
untersuchten Kollektiv um Probanden mit sehr geringem kardiovaskulären Risiko und sehr
geringen Beeinträchtigungen der retinalen Mikrozirkulation handelte. Das OBPM wiederum
hatte im Bezug auf Veränderungen von Makro- und Mikrozirkulation die geringste
Aussagekraft. Dieser Umstand kann durch den Weißkittel-Effekt (White-coat effect, WCE),
das Phänomen der Pulswellenamplifikation und das verhältnismäßig geringe kardiovaskuläre
Risiko der Patienten erklärt werden. Bezüglich der Aussagekraft fällt dem HBPM die
Mittelposition zu. Aufgrund des kleineren Kollektivs erreichte der Zusammenhang zwischen
HBPM und Parametern der retinalen Mikrozirkulation seltener signifikantes Niveau, war
jedoch annähernd so stark wie beim CBPM. Ebenso wird das OBPM vom HBPM in seiner
Aussagekraft bezüglich dem kardiovaskulären Risiko, der Inzidenz und der Progression
blutdruckbedingter Endorganschädigungen übertroffen.
Überzeugender Parameter der retinalen Fundusgefäßanalyse war die AVR. Daneben konnten
BMI und BUF als anthropometrische Einflussparameter des Blutdrucks identifiziert werden,
wie auch AIx und S-HDL, als Parameter der Makrozirkulation.
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8. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1.1: Ausgewählte Diagnosedaten der deutschen Krankenhäuser und Krankheitskosten in Mio. Euro im Jahr 2008………………………………………………………………..….... 9
Tabelle 1.2: Ausgewählte Hauptdiagnosen und häufigste Nebendiagnosen der vollstationären Patienten/innen in deutschen Krankenhäusern 2008……………………………………….... 10 Tabelle 1.3: Definition und Klassifikation der Blutdruckstadien in mm Hg………………… 10 Tabelle 1.4: Keith-Wagener-Barker Klassifikation der Hypertensiven Retinopathie……….. 12 Tabelle 1.5: Pathomorphologische Stadien der Hypertensiven Nephropathie………………. 14 Tabelle 1.6: Risikofaktoren (RF) für kardiovaskuläre Erkrankungen (KVE); modifiziert…...18 Tabelle 1.7: Blutdruck und kardiovaskuläres Gesamtrisiko; modifiziert……………………. 19 Tabelle 3.1: Untersuchungen, differenziert nach Makro- und Mikrozirkulation………...….. 22 Tabelle 3.2: Internationale Klassifikation von Untergewicht, Übergewicht und Adipositas anhand des BMI in kg/m2..…….…………………………………………………………….. 23
Tabelle 3.3: Normwerte der laborchemisch erfassten Parameter in mg/dl…………………... 27
Tabelle 4.1: Blutdruckmittelwerte (mm Hg) und Standardabweichung der verschiedenen Blutdruckmessungen im Gesamtkollektiv; n=80/72…………………….…………………… 30 Tabelle 4.2: Unterschiede der verschiedenen Methoden der Blutdruckmessung anhand eines T-Tests für verbundene Stichproben; n=80/72…………………………….………………… 31
Tabelle 4.3: Ausschlaggebende Blutdruckwerte für die Einteilung in drei verschiedene Blutdruckkategorien…………………………..…………………………………………….... 32 Tabelle 4.4: Blutdruckwerte (mm Hg) der klinischen Blutdruckmessung (OBPM) leitliniengerecht unterteilt in die Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=80…….......………………………………………………………………………..………. 33 Tabelle 4.5: Blutdruckwerte (mm Hg) der zentralen Blutdruckmessung (CBPM) leitliniengerecht unterteilt in die Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=80……………………………………………………………………………………..….... 34
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101
Tabelle 4.6: Blutdruckwerte (mm Hg) der zentralen Blutdruckmessung (CBPM) definitionsgemäß unterteilt in die Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=80………….................................................................................................................……. 35 Tabelle 4.7: Blutdruckwerte (mm Hg) der häuslichen Blutdruckselbstmessung (HBPM) leitlinienge-recht unterteilt in die Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=72…………………………………………………………………………………...…....... 36 Tabelle 4.8: Blutdruckwerte (mm Hg) der häuslichen Blutdruckselbstmessung (HBPM) definitionsge-mäß unterteilt in die Kollektive Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal; n=72……………………………………………………………………………………..….... 36 Tabelle 4.9: Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Median mit 25.- und 75.-Perzentile der Variablen für die Anthropometrie im Gesamtkollektiv; n=80………………... 37
Tabelle 4.10: Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Median mit 25.- und 75.-Perzentile der Variablen für die Mikrozirkulation im Gesamtkollektiv; n=80/76/73...……… 38 Tabelle 4.11: Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Median mit 25.- und 75.-Perzentile der Variablen für die Makrozirkulation im Gesamtkollektiv; n=80/76/71.…….… 39
Tabelle 4.12: Korrelation zwischen retinaler bzw. renaler Mikrozirkulation und Blutdruckwerten im Gesamtkollektiv; n=80/72………………..……………………………..42 Tabelle 4.13: Korrelation zwischen retinaler Mikrozirkulation und Blutdruckwerten im Kollektiv Hochnormal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31……….………. 44
Tabelle 4.14: Korrelation zwischen Makrozirkulation und Blutdruckwerten im Gesamtkollektiv; n=80……………………………………………………………………….. 45 Tabelle 4.15: Korrelation zwischen Makrozirkulation und Blutdruckwerten im Kollektiv Hochnormal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31..………………………….47
Tabelle 4.16: Korrelation zwischen Anthropometrie und Blutdruckwerten im Gesamtkollektiv; n=80/72……………………………………………...…………………….. 49 Tabelle 4.17: Korrelation zwischen Anthropometrie und Blutdruckwerten im Kollektiv Hochnormal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=34/31………………………….. 52
Tabelle 4.18: Unterschiede der retinalen und renalen Mikrozirkulation zwischen den Katego-rien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=80………………………………………………………………………...………………... 53
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102
Tabelle 4.19: Unterschiede der retinalen und renalen Mikrozirkulation zwischen den Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei zentraler Blutdruckmessung (CBPM); n=80………………………………………………………………………………………….. 56
Tabelle 4.20: Unterschiede der retinalen und renalen Mikrozirkulation zwischen den Katego-rien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei häuslicher Blutdruckselbstmessung (HBPM); n=72……………………………………………………………...………………... 59
Tabelle 4.21: Model 1 der einfachen Regressionsanalyse des klinischen arteriellen Mittel-druckes (oMAP); R2=0,160; r=0,122; n=80.....………………………….….……………….. 62 Tabelle 4.22: Model 1 der schrittweisen Regressionsanalyse des klinischen arteriellen Mittel-druckes (oMAP); R2=0,105; r=0,006; n=80………………………………...…….…………. 62
Tabelle 4.23: Model 2 der einfachen Regressionsanalyse des klinischen arteriellen Mittel-druckes (oMAP); R2=0,188; r=0,058; n=80………………………..…………….………….. 63 Tabelle 4.24: Model 2 der schrittweisen Regressionsanalyse des klinischen arteriellen Mittel-druckes (oMAP); R2=0,107; r=0,005 bzw. R2=0,182; r=0,001; n=80……………………….. 63
Tabelle 4.25: Model 1 der einfachen Regressionsanalyse des zentralen arteriellen Mittel-druckes (cMAP); R2=0,163; r=0,112; n=80………………………………...………………... 64 Tabelle 4.26: Model 1 der schrittweisen Regressionsanalyse des zentralen arteriellen Mittel-druckes (cMAP); R2=0,091; r=0,011; n=80…………………...…………………………….. 65
Tabelle 4.27: Model 2 der einfachen Regressionsanalyse des zentralen arteriellen Mittel-druckes (cMAP); R2=0,199; r=0,043; n=80……………………………...………………….. 65 Tabelle 4.28: Model 2 der schrittweisen Regressionsanalyse des zentralen arteriellen Mittel-druckes (cMAP); R2=0,099; r=0,008 bzw. R2=0,169; r=0,002; n=80……………………….. 66
Tabelle 4.29: Model 1 der einfachen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mittel-druckes (hMAP); R2=0,192; r=0,094; n=72…...…………………………...………………... 66 Tabelle 4.30: Model 1 der schrittweisen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mittel-druckes (hMAP); R2=0,100; r=0,011; n=72…………………...…………………………….. 67
Tabelle 4.31: Model 2 der einfachen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mittel-druckes (hMAP); R2=0,221; r=0,046; n=72……………………………...………………….. 67 Tabelle 4.32: Model 2 der schrittweisen Regressionsanalyse des häuslichen arteriellen Mittel-druckes (hMAP); R2=0,100; r=0,011 bzw. R2=0,158; r=0,006; n=72……………………….. 68
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9. Abbildungsverzeichnis Abbildung 1.1: Form der arteriellen Pulsdruckwelle in der A. Carotis, dargestellt druch Applanations-Tonometrie..……………………..……………………………………………. 16
Abbildung 3.1: Darstellung des Analysefeldes (Zone B) bei der statischen Fundusgefäß-analyse.......................................................................................................................................26
Abbildung 3.2: Beispielbefunde der statischen Fundusgefäßanalyse: links niedrige AVR bei starker Fundusarteriolenverengung – rechts hohe AVR bei Fundusarteriolen mit größerem Durchmesser als Fundusvenolen…….……………………………………………………….. 27
Abbildung 4.1: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von klinischem MAP und AVR im Gesamtkollektiv; n=80…………….……………..40 Abbildung 4.2: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von häuslichem MAP und AVR im Gesamtkollektiv; n=72…….……………...…….. 41
Abbildung 4.3: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von häuslichem MAP und AVR bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=31….. 43 Abbildung 4.4: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von zentralem SBP und AIx im Gesamtkollektiv; n=80….…………….…………….. 46
Abbildung 4.5: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von zentralem SBP und AIx im Kollektiv Hochnormal bei klinischer Blutdruck-messung (OBPM); n=34/31…………………….………………...…….……………...…….. 48
Abbildung 4.6: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von häuslichem MAP und BMI im Gesamtkollektiv; n=72…………….…………….. 50 Abbildung 4.7: Streu-Punktdiagramm mit Korrelationslinie zur Darstellung des Zusammen-hangs von häuslichem MAP und BMI im Kollektiv Normal/Optimal bei klinischer Blutdruckmessung (OBPM); n=23/20………….………………...…….……………...…….. 51 Abbildung 4.8: Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der CRAE innerhalb der Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei klinischer Blutdruck-messung (OBPM); n=80, *p≤0,05.…………………………………………………………... 54 Abbildung 4.9: Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der AVR innerhalb der Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei klinischer Blutdruck-messung (OBPM); n=80, **p≤0,005..……………………………………….………...…….. 55
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Abbildung 4.10: Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der CRAE innerhalb der Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei zentraler Blutdruck-messung (CBPM); n=80, *p≤0,05, **p≤0,005….………………………………………..….. 57 Abbildung 4.11: Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der AVR innerhalb der Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei zentraler Blutdruck-messung (CBPM); n=80, *p≤0,05……………………………….…………….…………….. 58 Abbildung 4.12: Boxplot zur Darstellung der unterschiedlichen Ausprägung der AVR innerhalb der Kategorien Hoch, Hochnormal und Normal/Optimal bei häuslicher Blutdruck-selbstmessung (HBPM); n=72, *p≤0,05………..………...…….……………………...…….. 60
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10. Anhang 10.1 Anschreiben
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10.2 Einverständniserklärung
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10.3 Formblatt Untersuchungsbefund
Untersuchungsbefund: Datum:
Probanden-ID:
Persönliche Daten: Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Anthropometrie: Alter (Jahre):
Größe (m):
Gewicht (kg):
BMI (kg/m2):
BUF (cm):
OBPM: oSBP (mm Hg):
oDBP (mm Hg):
oMAP (mm Hg):
oPP (mm Hg):
Statische CRAE (µm):
Fundusgefäßanalyse: CRVE (µm):
AVR:
CBPM: cSBP (mm Hg):
cDBP (mm Hg):
cMAP (mm Hg):
cPP (mm Hg):
SEVR:
AIx:
HBDM: hSBP (mm Hg):
hDBP (mm Hg):
hMAP (mm Hg):
hPP (mm Hg):
Laborchemische Blutentnahme: ¢ Erfolgt
Diagnostik: Urinprobe: ¢ Erfolgt
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11. Danksagung Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Uwe Heemann und Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Martin
Halle danke ich für die Überlassung dieses Promotionsthemas.
Herrn Dr. med. Henner Hanssen und insbesondere Herrn Priv.-doz. Dr. med. Marcus
Baumann, Ph. D. danke ich sehr für ihre ausgezeichnete Betreuung und Unterstützung bei der
Durchführung der gesamten Promotion.
Mein besonderer Dank gilt allen Probanden, die durch ihre Teilnahme diese Doktorarbeit erst
ermöglicht haben.
Bedanken möchte ich mich außerdem bei Herrn Dr.-Ing Konstantin Kotliar von der Abteilung
für Nephrologie der II. Medizinischen Klinik am Klinikum rechts der Isar für die Einführung
in die Bedienung der mydriatischen Augenkamera und der zugehörigen Vesselmap und
Visualis Software. Daneben danke ich Franziska Sattler und Martin Dürr, die sich beim
Erlernen der Fundusfotografie als Testpersonen zur Verfügung gestellt haben.
Ebenfalls danken möchte ich allen Mitarbeitern des Zentrums für Prävention und
Sportmedizin an der Technischen Universität München, sowie den Mitarbeitern des
Forschungslabors und der Ambulanz der Abteilung für Nephrologie der II. Medizinischen
Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar.
Meiner Familie danke ich für ihre Unterstützung, Verlässlichkeit und Ermutigung sowohl
während des Studiums, als auch darüber hinaus. Ganz besonders danke ich meiner Schwester
Johanna für ihre Hilfe bei der Probandenrekrutierung und meinen Geschwistern Klaus und
Laura, sowie meinem Lebensgefährten Priv.-doz. Dr. Marcus Treitl, die mir mit ihren
speziellen Fachkenntnissen immer hilfsbereit zur Seite gestanden haben.
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12. Lebenslauf Karla Maria Eberhardt Anschrift:
Geburtsdatum und -ort:
Telefon: Mobil: E-Mail:
Franz-Joseph-Str. 41 80801 München
26. Juli 1985, Günzburg
0 89/ 237 167 72 0 176/ 325 517 72 [email protected]
Schulbildung- und Abschluss: September 1991 – Juli 1995 September 1995 – Juli 2004 September 2001 – Juli 2002
Grundschule Ichenhausen Dossenberger-Gymnasium Günzburg Abiturnote 1,6 und Auszeichnung Dr. Schlaegl-Preis Maple Ridge High Secondary School Britisch Columbia, Kanada
Studium der Humanmedizin: Oktober 2004 – Oktober 2011
Ludwig-Maximilians-Universität München 1. Staatsexamen im März 2007, Prüfungsnote: 2,5 2. Staatsexamen im Oktober 2011, Prüfungsnote: 2,1
Praktika: Juli 2004 – September 2004 Juli 2005 – August 2005
Fachklinik Ichenhausen, m&i-Klinikgruppe Enzensberg Klinik Krumbach, Kreiskliniken Günzburg-Krumbach
Famulaturen: August 2007 – September 2007 September 2007 – Oktober 2007 September 2008 – Oktober 2008 März 2009 und August 2009
Universitätsklinikum Ulm, Augenklinik und Poliklinik Ophthalmologie Wolfart – Tagesklinik, Gräfelfing Anästhesie und Intensivmedizin Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA), Hamburg Hämatologie- und Onkologie Kinderklinik München Schwabing, Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin Pädiatrie
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Praktisches Jahr:
Februar 2010 – Juni 2010 Juni 2010 – Oktober 2010 Oktober 2010 – Januar 2011
Klinikum der Universität München, Medizinische Klinik – Innenstadt Innere Medizin Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum München Schwabing Chirurgie Klinikum der Universität München, Institut für klinische Radiologie Klinische Radiologie
Doktorarbeit: August 2008 – Oktober 2010 Eingereicht: November 2011
„Makro- und Mikrozirkulation bei normalen und hochnormalen Blutdruckwerten“
Abteilung für Nephrologie der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar und Zentrum für Prävention und Sportmedizin der Technischen Universität München
Fremdsprachen: Englisch, Französisch, Latein
Hobbies: Chorgesang, Yoga, Tennis