TD4traumatogenou

Traumatologie du genou L1 STAPS M.RIPAMONTI

Rappel anatomique

Vue interne Vue externe


Rappel anatomique

Asymtrie des condyles et des plateauxAsymtrie des condyles et des plateaux

Creux poplit ct ct interne interne ctct externeexterne

Les mnisques contribuent rendre concaves les glnes tibiales (surface peine concave pour le ct interne et convexe pour le ct externe)


Rappel anatomique

mnisques


Rappel anatomique

1/ Mnisque interne

2/ LLI

3/ corne antrieure

4/ ligament entre les mnisques

5/ LCA

6/ Mnisque externe corne antrieure

7/ LLE

8/ Poplit

9/mnisque externe corne post

10/ Ligament de Wrisberg

11/ LCP


Structure interne des mnisques

Rappel anatomique

Fibres de collagne concentriques. Forme triangulaire la coupe

Vascularisation uniquement priphrique par la capsule

ligamentaire (zone rouge) do meilleure cicatrisation des lsions en

zone rouge


Rle des mnisques

Rappel anatomique

Rle amortisseur

Rle stabilisateur

Rpartiteur des fluides

Rle proprioceptif


Rle amortisseur

Transmission de 40 90 % de la chargeAprs mniscectomie : augmentation de

235 % des zones de contrainte

75 % de laire de contact


Rle de cale stabilisatrice ( la diffrence prs que les mnisques sont mobiles)

Rle stabilisateur

Le segment postrieur du mnisque interne participe la stabilisation antrieure du genou

Augmentation de 30 % de la laxit antrieure en cas de mniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)


Cest lenveloppe ligamentaire qui limite lavance et le recul des mnisques

Mobilit des mnisques

Le mnisque externe avance en extension et recule en flexion

Le mnisque interne est moins mobile

Le compartiment interne est le compartiment de la stabilitlexterne celui de la mobilit


Mobilit des mnisques

Translation lors de la flexion-extension et de la rotation :Le condyle interne avance de 3.2 mm

Le condyle externe recule de 9.9 mm


En compression

Mnisques et Cartilages sont sollicits de

faon presque comparable

Compartiment externe Compartiment interne


Int

Ext


Pathologie des Pathologie des mnisques


Lsions du mnisque interne

Fissures verticales

Languettes Languettes

Fissures horizontales

Lsions radiaires

Lsions dgnratives

Kystes (rares au mnisque interne)


Mcanismes des dchirures verticales

Fissure priphrique oblique Verticale

Le mcanisme le plus classique est lcrasement de la corne mniscale postrieure lors de laccroupissement


Autres mcanismes des fissures verticales

Torsion brutales ou microtraumatismes rpts


Classification des lsions mniscales verticales de TRILLAT

Stade I : dchirure postrieure limite

Stade II dchirure largie vers lavant : anse de seau

Stade des languettes :

par dchirure transversale dune anse de seau

Stade III : anse de seau complte luxe en permanence

dans lchancrure inter condylienne


Blocage du mnisque interneimpossibilit dextension du genou

Anse de seau

Lanse de seau vient sinterposer en avant du condyle


Les languettes

Elles provoquent une instabilit (passage entre les surfaces articulaire), une hydarthrose (toutes les lsions peuvent saccompagner dune raction inflammatoire), une

impression de drangement interne (douleur)

Pas de limitation de la flexion (pas dobstacle mcanique)Pas de blocage (seul une anse de seau donne des blocages)Pas de blocage (seul une anse de seau donne des blocages)


Les autres lsions mniscales provoquent

Des douleurs Des douleurs

Une impression de drangement

Un panchement rcidivant

Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales


RadiologieLes mnisques ne se voient pas en radiologie standard

Genou normal


Arthrographie

Linjection dair (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des mnisques

Fissuration horizontale

Fissure verticale


IRM


On peut voir les mmes lsions que du cot interne

Lsions du mnisque externe

Fissures transversales plus frquentes

Lsions malformatives

kystes


Mnisque externeanomalies congnitales

Bilan

Les mnisques ont un rle mcanique trs important

On vite le plus possible de les rsquer

Les lsions sont trs diverses

Les sutures sont de plus en plus pratiques


Pathologie traumatique du systme extenseur

1/ Les lsions musculaires traumatiques


Lsions musculaires traumatiques

Contusions

longations

Dchirures ou claquages

Ruptures ou dsinsertions

(partielles-totales)


Accident banal

Douleur retarde

Llongation

Douleur retarde

Poursuite de leffort

Cicatrisation en quelques jours


Rupture de plusieurs fibres

Douleur brutale

La dchirure ou claquage

Arrt de leffort, boiterie

Rcupration en 4 6 semaines


Rupture de plusieurs faisceaux

Douleur brutale

Impotence complte

La rupture

Impotence complte

Encoche prcoce

Rcupration en plus de 3 mois


tirement passif brutal Contraction excentrique

(dsquilibre agoniste/antagoniste)

Mcanisme des lsions indirectes

Facteurs favorisants Raideur musculo-tendineuse Fatigue, surentranement Absence dchauffement ge


La plus frquente.

Football +++ accident du shoot

Rupture totale = tt chirurgical

Rupture du droit antrieur


volution des lsions musculaires

Dgnrescence (qqs jours)

Rgnration musculaire

Production fibroblastique

La plupart des complications et des squelles sont lies lhmatome

Fibrose cicatricielle Ossification Enkystement


Sur le terrain : empcher la formation de l'hmatomeCompression et froidArrt immdiat

Secondairement : rduire le volume de l'hmatome

Traitement

Froid prolongMise en dchargePonction ventuelleDrainage posturalMassages de drainage distanceContention lastique

Retarder l'administration des anti-inflammatoires


Orienter les fibres rgnres et Optimiser leur fonction

(quilibre enzymatique, capillarisation)

Rducation prcoce vlo, natation, footing renforcement Rducation prcoce

- non agressive -

tirements

Contractions isomtriques

Contractions isotoniques concentriques puis excentriques

en dcharge puis en charge

renforcement isocintique

travail proprioceptif acclrations dmarrages, sauts travail spcifique comptition


Cicatrice fibreuse

Hmatome enkyst

Ossification

Dgnrescence graisseuse

Symptmes

Douleurs tranantes

Douleurs rcidivantes

Acclration et shoot impossibles

Complications des ruptures musculaires

Dgnrescence graisseuse impossibles

Diminution de la force

Prvention Prparation correcte

tirements Renforcement

excentrique Hygine de vie

Progressivit en dbut de saison

viter la rptition rapproche des matchs



2/ Ruptures du tendon quadricipital chez ladulte


Calcifications au sommet de la rotule



3/ Ruptures du tendon rotulien


Rparation chirurgicale : suture et protection par

un cerclage

Ncessit de vrifier lintgrit mniscale

Traitement chirurgical : ostosynthse par vis


Fractures de lextrmit distale du fmurdistale du fmur


Classification des fractures de lextr inf du fmur

Supra condyliennes : 45%

Supra et intercondyliennes : 35% Unicondyliennes 20%


Dplacement des fractures

Fracture sus et intercondylienne

Fracture supra condyliennes


Rduction par traction trans tibiale

La correction de la bascule requiert

une traction forte et un appui postrieur


Fractures comminutives


Fractures de lextrmit suprieure du tibiasuprieure du tibia


Compression axialeCompression axiale

Fracture bitubrositaire Fr. spinotubrositaires externes et internes Fracture bitubrositaire Fr. spinotubrositaires externes et internes

Classification en fonction du mcanisme

Fracture bitubrositaire Fr. spinotubrositaires externes et internes Fracture bitubrositaire Fr. spinotubrositaires externes et internes

FractureFracture--sparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes sparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes

Compression latraleCompression latrale


Fractures unitubrositaires

+ ruptures ligamentaires


Traitement orthopdique

Traction-mobilisation


Fractures de la patella


Traits de fractures

Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des

traumatismes de la route sont les causes les plus frquentes


Fracture comminutive

Elles sont souvent ouvertes


Luxation de la rotule1er pisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe

VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne


Les lsions habituelles rechercher

Rupture de laileron interne

ou arrachement osseux

Fracture de larte Fracture de larte mdiane de la rotule

Fracture du rebord de la trochle


Evolution

Elle se fait habituellement vers la gurison

Importance de la rducation Importance de la rducation Renforcement du quadriceps en particulier

du vastus mdialis

tirements du quadriceps et des ischio-jambiers

Les rcidives sont possibles


Ligaments du genou


En flexion,les fibres les plus antrieures du LCA se tendent et les fibres postrieures se dtendent


Vue interneVue interne

Le plan ligamentaire interne est constitu du LLI profond et du LLI superficiel avec, en arrire, le point d'angle postro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membraneux. Le mnisque interne est accol toute cette capsule par son mur.


Vue externeVue externe

Le plan ligamentaire externe est constitu par le LLE, qui va du condyle externe la tte du pron.

Le point d'angle postro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire o arrivent des fibres des tendons du poplit (ligament poplit arqu) et du biceps. La corne postrieure du mnisque externe est attache par les ligaments de Wriberg et de Humphrey.


Les stabilisateurs externes

Biceps

Fascia lata et bandelette ilio-tibiale

La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insre sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antrieure et externe


Vue postrieure

Le Point d Angle Postro-Externe (PAPE)

Jumeau externe

Ligt prono-poplitLigt poplit arquLigt fabello-pronier

Poplit

Linsertion du ligament externe sur le pron

Le tendon du poplit


Trochle fmorale

Plica infrapatellaire

Vue antrieure

Ligament adipeux

Rotule retourne


Vue antrieure des ligaments croiss Vue postrieure des ligaments croiss

Le ligament crois antrieur s'insre sur la face interne du condyle externe et sur la surface pr spinale du tibia.Le ligament crois postrieur est plus gros, il s'insre sur la face externe du condyle interne, en avant de l'chancrure et il s'insre en arrire sur le tibia, sur la surface rtro spinale.


Le contrle de la stabilit antrieure du genou est d au LCA qui est le premier ligament se rompre lors des sollicitations brutales postro-antrieures.

Les mnisques sont sollicites ensuite.

Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubrosit

La stabilit du genou

Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubrosit tibiale et sollicite le LCA, il exagre donc le tiroir, quand le LCA est rompu.

La contraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrire.

Les mouvements anormaux qui rsultent de cette translation mal contrle, entranent des lsions secondaires des mnisques et des cartilages, par cisaillement.


La stabilit du genou

Le contrle de la stabilit postrieure du genou est d au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antro-postrieurs en flexion. Il apparat alors un tiroir postrieur de 10 mm, au moins.

Au voisinage de l'extension, les coques postrieures se tendent Au voisinage de l'extension, les coques postrieures se tendent (et empchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont dtendues et permettent la rotation.

Le contrle de la stabilit latrale du genou est d au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicits dans les mouvements de rotation.


Ruptures desligaments du genouligaments du genou


Les traumatismes les plus frquents sont des torsions ou entorses

Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut tre accentue par un lment extrieur (le poids d'un adversaire, par exemple).

Certains sports sont prdisposants ce genre de lsions.

Les entorses du genou

Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

Certains sports sont prdisposants ce genre de lsions.


Les entorses

Internes

Externes

LCA

LCP

Combines Combines

Dans la majorit de ces cas, le traumatisme survient sur un genou flchi aux alentours de 30

Il y a des traumatismes latraux qui surviennent en extension complte et mme en hyperextension.

Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isole du LCA.


On parle d'entorse bnigne lorsqu'il y a longation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latralit

Signes cliniques des entorses bnignes- Douleur sur le trajet du ligament tir, plus souvent sa partie suprieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siger en bas et aussi au

Les entorses bnignes

niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siger en bas et aussi au milieu.

Affirmer le caractre bnin de l'entorse, cest faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuit des fibres ligamentaires.

-- Pas de laxit interne, c'est--dire pas de billement du ct interne lors de lamanuvre de valgus forc, en extension et en lgre flexion du genou

- Pas de laxit externe, lors du varus forc.

- Pas de mouvement anormal en tiroir antrieur ni postrieur.


- Vrifier l'intgrit du mnisque interne - En cas de doute :

- Refaire l'examen distance de la phase douloureuse aigu - L'arthroscopie est possible - l'IRM montre bien les mnisques, les ligaments et les cartilages.

Traitement des entorses bnignes


On peut prescrire le port dune attelle amovible titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement :

- Traitement antalgique et anti-inflammatoire.- Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire).- Reprise de l'appui ds que les douleurs seront attnues.- Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, ds que possible

L'volution est favorable een 3 semaines, en gnral, avec reprise progressive du sport

Les entorses internes peuvent laisser persister un flexum douloureux, qui peut tre confondu avec un blocage mniscal interne. Il s'agit en ralit d'une attitude antalgique fixe (syndrome secondaire des entorses de Trillat), qui doit cder avec la rducation (postures en extension).


Soit rupture d'un ligament priphrique (gravit moyenne) Soit rupture des croiss et de plusieurs ligaments (entorse grave)

Les ruptures des ligaments croiss sont trs souvent mconnues par le premier examinateur du bless (souvent par ignorance des tests

Les entorses graves

premier examinateur du bless (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thrapeutiques.

-L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien peru lors de l'accident et d'un dbotement du genou. Parfois on a une sensation immdiate d'instabilit avec sensation de "patte folle".


Les mcanismes sont le plus souvent

Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur)

Les entorses internes

(entorse typique du skieur)

Le valgus pur (traumatisme appuy sur un genou en extension)


Lsions du compartiment interne

La rupture des deux ligaments croisLa rupture des deux ligaments croiss survient lorsque le billement s survient lorsque le billement est de grande amplitude. Il y a alors des lsions importantes la est de grande amplitude. Il y a alors des lsions importantes la priphrie et aux mnisques (classiques pentades).priphrie et aux mnisques (classiques pentades).


Les traumatismes en varus flexion et rotation interneentranent une rupture du LCA puis des lsions externes et en cas de billement important, les 2 croiss

Frquence des arrachements osseux

- Tte du pron (LLE) +/- lsion du nerf sciatique poplit externe

- Insertion sur le condyle externe

- Rebord du plateau tibial externe

Les entorses externes

Varus-flexion-rotation interne

Rupture externe au milieu Dsinsertion infrieure osseuse Possibilit de lsion du SPE

- Rebord du plateau tibial externe


Hyper extension

Shoot dans le vide : rupture isole du LCA possible

L'hyper extension force lse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postrieures). Le LCA vient buter sur le rebord antrieur de l'chancrure intercondylienne (surtout si elle est troite). La contraction simultane du quadriceps augmente la subluxation et contribue la rupture.


La rupture du LCA est la plus frquente des lsions

ligamentairesligamentaires

il faut la rechercher en priorit par le test du tiroir antrieur et postrieur


Diagnostic de la rupture du LCADiagnostic de la rupture du LCA

Test du ressaut antro-latral


Test de Mac Intosh

Pivot schift test de Mac Intosh

tmoin dune rupture du LCA


L'immobilisation pltre

Elle permet d'obtenir la cicatrisation des ligaments rompus avec un espoir d'obtenir un "bout bout" correct, sans laxit rsiduelle gnante. Ceci est valable pour les ligaments priphriques.

Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison

Traitement des entorses graves

Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Le ligament se ncrose, surtout si les extrmits ne sont pas en contact.

Le LCP cicatrice mieux

Le pltre doit tre maintenu 45 joursIndications: Les ruptures ligamentaires priphriques et surtout chez le sujet g et le sujet non sportif (chez qui une laxit rsiduelle peut tre supporte).


L'immobilisation partielle avec rducation

On essaye souvent d'viter une immobilisation stricte et ses inconvnients sur la raideur et l'amyotrophie,

- en protgeant avec une attelle amovible et

Traitement des entorses graves

- en protgeant avec une attelle amovible et

- en rduquant prcocement la flexion.

Les ligaments priphriques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra tre reconstruit secondairement, en cas d'instabilit.

La rducation sera trs importante


Suture simple des ligaments rompus, Suture associe des renforcements par des tendons prlevs au voisinage (tendon rotulien, tendon quadricipital ou tendons de la patte d'oie)

Traitement chirurgical des entorses graves

d'oie)

-Lorsque les ligaments sont rompus au voisinage des insertions osseuses, les fils de suture sont appuys sur l'os lui-mme travers des trous fors dans los, ce qui amliore la solidit.

- Lorsque les ligaments ont arrach leur insertion osseuse, on les rimplante soit pas des fils trans-osseux, soit par des vis ou des agrafes visses, en fonction du volume des fragments osseux


Rupture du LCA Suture au plafond au plancher LCP au plafond au plancher

Sutures des ligaments

Les fibres ligamentaires sont cousues avec des fils qui "chargent" les faisceaux rompus et sont nous travers los

Les fils ont un appui solide mais l'extrmit du ligament est souvent trs fragile et le ligament a subi une distension plastique importante avant la rupture et cause de cela, la cicatrisation reste alatoire

Rupture du LCA Suture au plafond au plancher LCP au plafond au plancher

Les sutures sont fragiles et ncessitent une protection par un pltre, ou une attelle Les sutures sont fragiles et ncessitent une protection par un pltre, ou une attelle


-En l'absence de traitement, et mme sur des genoux traits correctement, peut persister une certaine laxit ligamentaire et une instabilit.

- L'instabilit, lie une laxit ligamentaire anormale, est dcrite par les patients comme la survenue de drobements caractristiques, avec l'impression de dbotements de l'articulation.Il s'agit en fait d'un ressaut antro-latral dynamique, bien mis en vidence par les tests d'examen.

Linstabilit ligamentaire chronique

les tests d'examen. Le ressaut ne se produit pas forcment souvent ni systmatiquement lors de la course, car il peut tre contrl par le sujet, qui peut parvenir viter la situation critique de dclenchement. Lors de ces drobements, les mnisques peuvent subir des contraintes anormales et il se cre des dchirures surtout la partie postrieure du mnisque interne. Il peut y avoir une succession d'panchements, survenant aprs des efforts ou des pisodes d'instabilitLes cartilages fmoro-tibiaux aussi peuvent se dtriorer peu peu et long terme apparat l'arthrose.


Ruptures du LCP


Modalits de la rupture du LCP Moto : 44 % Voiture : 22 %

Sport : 26 %

Travail : 9% Travail : 9%

Lsions associesCutanes : pr tibiales : 22 %

pr rotule : 6 %

Fractures du fmur : 8,5 %

Fractures du tibia : 6,5 %

Fractures de la rotule : 4 %


Accidents de Sport : 26 %

Choc antrieur sur le tibia en flexion

Hyperflexion Traumatisme antrieur appuy


LCR rompu = tiroir postrieur Il existe souvent spontanment

On le recherche habituellement en flexion 70-90

Examen comparatif de profil


Le traitement orthopdique de la rupture isole du LCP est possible :

pltre en extension pendant 6 semaines

La cicatrisation du LCP est possible au prixdun tiroir post. rsiduel minime

- Le LCP est en effet plus gros que le LCA- Il est mieux vascularis

Traitement des ruptures fraches isoles du LCP

- Il est mieux vascularis - sa situation intrasynoviale est favorable- des fibres peuvent rester au contact quand le genou est en extension et cicatriser

Traitement conservateur La rducation doit viter de provoquer un tiroir post.

Pas de travail des ischio-Jambiers

Renforcer le quadriceps

Renforcer les jumeaux

Attelle protectrice


Evolution naturelle des ruptures isoles du LCP non traites

Evolution vers larthrose long terme (25 ans)

La rupture du LCP est souvent bien supporte

Stabilisation obtenue en 1 2 ans malgr le tiroir

Surcharge fmoro-patellaire frquente

Rarement une reconstruction du LCP est indique


Signes de linsuffisance chronique du LCP Douleurs

Fmoro-tibiales : 70 %

Fmoro-patellaires : 40 55 %

Evolution naturelle des ruptures isoles du LCP non traites

Instabilit Flottement plus que pivot

En relation avec la douleur

Si laxit postro-externe : Hyperextension

Laxit externe et billement la marche

TD4traumatogenou

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