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I. OÍDO
CAPÍTULO 20
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN OTOLOGÍA. CONCEPTOS GENERALES. VÍAS
DE
ABORDAJE. CIRUGÍA DEL OÍDO MEDIO: MASTOIDECTOMÍA Y
TIMPANOPLASTIAS.
Dres. F. García de Pedro, O. Martín Ruiz, E. Scola Pliego
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid
INTRODUCCION El tratamiento de la otitis media crónica, el
colesteatoma y las secuelas de otorrea es, salvo contraindicación
formal, siempre quirúrgico. Si además obtenemos un resultado
funcional satisfactorio, la cirugía puede resolver el problema
otológico en un solo procedimiento. El tratamiento quirúrgico
recibe el nombre de timpanoplastia. Definimos timpanoplastia como
la operación dirigida a la reconstrucción de un oído medio alterado
por una lesión crónica de origen inflamatorio. La timpanoplastia
puede ser el tiempo reconstructivo de una mastoidectomía. Por
extensión, se llama también timpanoplastia al proceso de
erradicación de lesiones que puede incluir o no una mastoidectomía.
Historia Cirujanos como Jean Louis Petit (1750) y Jasser (1776)
practicaron la trepanación de la mastoides al parecer con éxito,
pero las indicaciones de la operación no fueron muy acertadas
extendiéndose a procesos como la sordera o los acúfenos. Debido a
los errores en las aplicaciones de la trepanación mastoidea, ésta
fue rechazada y abandonada. Se describe la primera mastoidectomía
en 1862 en Estados Unidos, por Turnbull; en 1863 se realiza la
primera en Inglaterra por Hinton. Schwartze y Eysel describen en
1873 las indicaciones de la mastoidectomía simple para tratar las
otitis media resistentes y desde entonces el desarrollo de la
operación fue imparable. En 1878 otros autores como Kessel, Wolf y
Stake realizan la primera mastoidectomía total vía
endoaural. En 1889 Kuster detalló los pasos de la mastoidectomía
total, definió las indicaciones y
planteó la remoción de la pared posterosuperior del conducto
auditivo externo
Se puede decir que hasta mediados del siglo pasado la cirugía
del oído medio permaneció estabilizada en la operación de
mastoidectomía radical o en alguna modificación de la misma como la
operación de Bondy. Pero en el año 1952 Wullstein y Zöllner por
separado publicaron las bases fisiopatológicas y los distintos
tipos de timpanoplastia, marcando el comienzo de la época de la
verdadera cirugía moderna del oído medio.
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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Objetivos de la cirugía de oído medio
• Resección de los tejidos patológicos. • Obtención de una
cavidad en el oído medio aireada, con un tímpano estable, móvil y
en
buena posición. • Reconstruir la membrana timpánica y el
mecanismo de transmisión del oído.
Concepto de curación Una otitis media crónica no
colesteatomatosa se considera curada cuando a los dos años del
tratamiento quirúrgico el tímpano se encuentra íntegro, recubierto
por epitelio y sin exudados u otorrea. Un colesteatoma se considera
curado cuando, a los diez años de una técnica quirúrgica cerrada o
a los cinco años en una técnica abierta no presenta infección,
colesteatoma recidivante o residual o reperforaciones del
neotímpano. TIPOS DE TIMPANOPLASTIA
• Miringoplastia • Timpanoplastia sin mastoidectomía •
Timpanoplastia con mastoidectomía
o Cerrada: Sin obliteración Con obliteración
o Abierta Sin obliteración Con obliteración
• Vaciamiento radical • Vaciamiento radical modificado •
Segundos tiempos
o Programados o Funcionales
La subdivisión entre cerradas y abiertas se realiza en base a la
conservación o no de dos espacios neumáticos cerrados ( caja
timpánica y apófisis mastoides ) independientes pero comunicados
entre si a través del áditus ad antrum. En las técnicas cerradas se
conserva la pared posterosuperior del CAE no siendo esto así en las
abiertas. Es muy importante que, si se realiza una obliteración en
un primer tiempo quirúrgico, se tenga la certeza absoluta de no ha
quedado ningún resto de matriz de colesteatoma, de la contrario se
deberá dejar para un segundo tiempo
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VÍAS DE ABORDAJE Abordaje transcanalar Es la realización del
procedimiento a través del CAE sin incisiones externas al meato y
con la ayuda de un espéculo de válvulas fijas o móviles. Está
indicada en aquellos conductos que permiten buena visualización de
la patología y dominio del área quirúrgica como son
miringoplastias, timpanotomías exploradoras y alguna
miringo-osiculoplastia. No es apto para mastoidectomías. Abordaje
endoaural Se realiza a través del CAE con la ayuda de incisiones
externas al meato que amplían el campo y permiten tallar colgajos.
Indicado para la mayor parte de las timpanoplastias y algunas
mastoidectomías. Incisión de Heermann:
• Heermann A: Es una incisión intercartilaginosa entre el
cartílago tragal y la raíz del hélix con trazado de sentido radial
lateral en posición doce de las manecillas del reloj. Permite
disecar fascia del músculo temporal. Ofrece un campo no muy amplio.
Sólo sirve para timpanoplastias menores.
• Heermann B: Prolonga verticalmente la incisión
intercartilaginosa por delante del hélix con una extensión de hasta
2,5 centímetros más. Útil para la mayor parte de procedimientos de
timpanoplastia y para mastoidectomía subcortical y cortical.
• Heermann C: Prolonga la incisión B alrededor de la
implantación superior del pabellón auricular. Expone ampliamente la
fascia temporal. Puede descubrir ampliamente la cortical hasta la
punta de la mastoides.
Incisión de Lempert:
• Lempert I: Incisión intercartilaginosa en posición 12 hasta la
unión osteocartilaginosa, se une con una circunferencial lateral en
la pared posterior hasta las 6, se continúa superiormente la
circunferencial con otra por la pared anterior hasta las cuatro y
se unen los extremos de estas circunferencias con incisiones
radiales menores hasta el anulus.
• Lempert II: La incisión intercartilaginosa se prolonga en
sentido vertical para obtener un colgajo posterior más amplio
exponiendo mejor la cortical mastoidea.
• Lempert III: Se prolonga la circunferencial lateral hacia
abajo lo suficiente para permitir una retracción del tejido blando
para exponer en su totalidad la cortical y la punta de la
mastoides.
Incisión de Shambaugh: Al igual que la de Lempert se inicia con
una incisión intercartilaginosa en posición doce que conecta con
una circunferencial lateral en la pared posterior del canal a nivel
de la unión osteocartilaginosa hasta la posición 7 (en el oído
derecho y hasta la posición 5 en el izquierdo) continuándose en
dirección radial lateral hasta unos 2 ó 3 mm del borde del
cartílago de la concha. Se puede extender la incisión
intercartilaginosa en dirección vertical por delante del hélix para
disecar el plano perióstico y descubrir la cortical mastoidea.
Abordaje retroauricular Permite un acceso más amplio y de manera
menos traumática tanto a la caja del tímpano como a la apófisis
mastoides. Comenzamos desplazando el pabellón auricular hacia
delante con los dedos de la mano del cirujano. Realizamos la
incisión en la piel, separada del surco retroauricular según la
necesidad del campo quirúrgico. Se alcanza y se secciona el músculo
auricular posterior.
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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Continuamos la disección en profundidad hasta alcanzar la zona
posterior de la concha. Debemos tener siempre perfecto control del
CAE para ello lo más sencillo consiste en introducir el dedo o un
instrumento romo en el CAE, el cual hará impronta indicándonos la
dirección a seguir. El periostio es incidido detrás del meato óseo
del CAE y separado de la mastoides con un periostio tomo dejando
visible la cortical mastoidea y el meato óseo. El campo se puede
mantener con un separador autoestático. MIRINGOPLASTIA Consiste en
la simple reconstrucción de la membrana timpánica mediante injertos
sin reconstrucción osicular. Sus indicaciones mas frecuentes son
las secuelas de otorrea y las perforaciones traumáticas del
tímpano. Gran parte del éxito anatómico y funcional de una
miringoplastia depende de una adecuada selección de la vía de
abordaje y de la técnica específica. Tipos de injerto Piel:
mediante colgajos pediculados de la piel del CAE obtenemos un
colgajo con buena vascularización, aunque como inconveniente genera
un neotímpano muy grueso, produce acumulo de restos epidérmicos y
la retracción del colgajo dificulta la colocación en su lugar
definitivo. Vena: de fácil obtención y de grosor uniforme con una
adventicia rugosa que facilita la proliferación epitelial y una
intima lisa que evita adherencias con el oído medio. No se puede
usar en grandes perforaciones (por encima de 40% de superficie
timpánica). Fascia de músculo temporal: en la actualidad es el
injerto preferido por la gran mayoría de los cirujanos otológicos
dada su buena manejabilidad y su fácil obtención tanto por acceso
retroauricular como preauricular. Una vez extraída y limpia de
restos de grasa y músculo se deposita en una solución salina y
posteriormente se coloca estirada sobre una superficie metálica y
se seca con una fuente de calor. Obtenemos así una membrana delgada
de aspecto apergaminado, fácilmente maleable. La fascia proporciona
un soporte fibroso el tiempo suficiente para permitir la
reepitelización que cubrirá la perforación. Pericondrio: obtenido
de la región tragal o de la concha, aporta un injerto válido para
las perforaciones pequeñas y medianas, con muy buenos resultados.
Cartílago: utilizado en forma de empalizada es un injerto muy
consistente que evita hundimientos del neotímpano disminuyendo así
el riesgo de atelectasias y de adherencias a la caja. En casos
aislados en pequeñas perforaciones se puede colocar inlay de igual
modo a como se colocaría un drenaje transtimpánico. Grasa: para
perforaciones pequeñas. Fácil de obtener en el campo quirúrgico.
Las células adiposas desaparecen pronto pero la trama conjuntiva se
mantiene lo suficiente para permitir la reepitelización Aloinjertos
y homoinjertos: injertos en los que el donante tiene distinto
genotipo que el receptor. Su utilización ha caído debido a las
implicaciones medico-legales ante la posibilidad de transmisión de
Creutzfeldt-Jacob.
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Técnicas quirúrgicas: REAVIVAMIENTO DE LOS BORDES En pequeñas
perforaciones de 1-2 mm. de diámetro a veces es suficiente con
eliminar con un pequeño ganchito el anillo fibroso del borde libre
de la perforación quedando un nuevo borde sangrante de donde
partirá la reepitelización. REAVIVAMIENTO DE BORDES Y CIERRE CON
GRASA O PAPEL Procedimiento igual que el anterior pero en el lugar
de la perforación se introduce un tapón de grasa obtenido
generalmente del lóbulo de la oreja. En lugar de grasa se puede
colocar un trocito de papel engomado a modo de parche con similares
resultados. También se ha descrito el uso del parche de papel para
mantener los bordes enfrentados en una perforación traumática
cuando aun esta fresca. TÉCNICA LATERAL U OVERLAY
Independientemente de la vía de acceso que empleemos, realizamos
una incisión en la piel del conducto en función de la posición que
ocupe la perforación en la membrana timpánica. En perforaciones
posteriores, realizamos dos incisiones en las paredes del conducto
siguiendo la dirección del mismo, alcanzando medialmente el ánulus,
una a las 12 y otra a las 6 (suponemos la membrana timpánica como
la esfera de un reloj representando el mango del martillo a las
12). Efectuamos otra incisión perpendicular a las anteriores en la
cara posterior del conducto que las una a unos 4-7 mm. del ánulus.
En perforaciones anteriores es posible realizar una única incisión
semicircular en la pared anterior del conducto entre las 12 y las
6. Despegamos la piel del conducto con una espátula roma hasta
alcanzar el rodete de Gerlach. En perforaciones anteriores si el
ángulo anterior es muy cerrado se puede rebajar fresando la pared
anterior del CAE (canalplástia). En perforaciones totales o
subtotales podemos despegar dos grandes colgajos, uno posterior que
despegaremos hacia fuera y otro anterior que se rebatiría hacia
arriba dejando la región mas medial del conducto libre de la piel
meatal y de la capa epidérmica del tímpano. Otra posibilidad es
resecar el colgajo anterior de piel para realizar una canaloplástia
de manera mas cómoda que luego se recolocará como injerto libre de
piel. Una vez que el despegamiento alcanza el anulus, nos
introducimos entre la capa epitelial y la capa fibrosa y las vamos
despegando hasta alcanzar la perforación sobrepasándola un mínimo
de 2 a 4 mm. A continuación introducimos el injerto entre las dos
capas hasta ocluir la perforación en su totalidad y se rebate el
colgajo tímpano meatal a su posición inicial y cubrimos el conjunto
con pequeñas cuadriculas de gelita o espongostán. colocamos el
injerto por debajo del mango del martillo. Reposicionamos los
colgajos y cubrimos con gelita o espongostán. Es importante que el
anestesista extreme la precaución al despertar al paciente ya que
al estar el injerto sobre la capa fibrosa del tímpano, los
esfuerzos, la tos o el valsalva al despertar pueden despegar el
injerto. Fig. 1,2,3
Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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dTÉCNICA MEDIAL, SUBFIBROSA O UNDERLAY Esta técnica recibe su
nombre por que el injerto se coloca por debajo de la capa fibrosa
del tímpano. Es una técnica mas sencilla que la lateral pero
presenta riesgo de fracaso por caída del injerto a caja por falta
de apoyo. Las incisiones y el despegamiento de la piel del conducto
son similar a lo explicado mas arriba en la técnica overlay. La
diferencia principal radica al alcanzar el rodete de Gerlach. En
este punto debemos desinsertar el anillo fibroso y despegar en
bloque el colgajo timpanomeatal y el tímpano, introduciéndonos con
la espátula en la caja, rebatiendo todo el colgajo hacia delante
incluyendo la perforación. Colocamos el injerto bajo los restos
timpánicos sobrepasando la perforación y apoyándolo, si ha sido
posible despegarlo, sobre el mango del martillo. Una vez se ha
comprobado que el injerto cubre por completo la perforación, se
llena la caja con gelita o espongostán para que den apoyo al
injerto impidiendo que este se hunda. Recolocamos el colgajo en su
posición original quedando este sobre el injerto y lo fijamos con
espongostán. Fig 4,5,6
Fig. 4 Fig. 5
Fig. 6
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Cada una de estas dos técnicas tiene sus ventajas e
inconvenientes. En esquema podemos señalar que la colocación del
injerto en un lecho interno es más rápida ya que no necesita
desepitelizar los restos timpánicos y el borramiento del ángulo
timpanomeatal anterior o la aparición de “perlas” de colesteatoma
son más raras. Por el contrario la necrosis parcial del injerto es
más frecuente al tener menor aporte vascular, y también son más
frecuentes su hundimiento y la aparición de fibrosis en la caja y
de bolsas de retracción por adherencias a la pared medial. Por el
contrario la colocación de un injerto en un lecho externo evita su
hundimiento, las bolsas de retracción etc., pero necesita una
desepitelizacion perfecta de los restos timpánicos para prevenir el
colesteatoma yatrógeno y el frecuente vorramiento del ángulo
timpanomeatal anterior es su mayor complicación. OTRAS TÉCNICAS
Técnica de Farrior-Cody: Esta técnica es una mezcla de las dos
técnicas anteriores. Emplea dos injertos de fascia temporal. Uno se
coloca medial a la perforación y por tanto a la capa fibrosa del
tímpano y el otro se coloca lateral al tímpano previamente
desepidermizado quedando así la perforación y la capa fibrosa del
tímpano atrapados entre los dos injertos a modo de sándwich.
Técnica de Perkins: Consiste en la colocación de un injerto de
fascia de temporal al que previamente se le da forma con un molde y
se fija con formaldehído al 4% o bien se deja simplemente secar
sobre el molde. El injerto se coloca por debajo del mango del
martillo de manera similar a las técnicas anteriores. Tiene la
ventaja de que mantiene el ángulo anterior perfectamente. Técnica
inlay: Útil para pequeñas perforaciones que no superen los 2 ó 3
mm. de diámetro. Tallamos un pequeño disco de cartílago del trago
conservando pericondrio en ambas caras que supera ligeramente el
tamaño de la perforación. Sobre el canto del disco se efectúa una
incisión a lo largo de toda la circunferencia. El injerto se encaja
en la perforación a la que previamente se le han reavivado los
bordes. TIMPANOPLASTIA SIN MASTOIDECTOMÍA El término timpanoplastia
fue acuñado por primera vez por Wullstein en el año 1953. Es una
intervención quirúrgica destinada a la reconstrucción de la
membrana timpánica y la cadena osicular. Pretende conseguir una
continuidad entre la membrana timpánica y la ventana oval; es
decir, una restauración del complejo timpanoosicular, con la
finalidad de permitir la transmisión de la onda sonora. Esta
continuidad se consigue mediante traslaciones, interposiciones y
columelizaciones con osículos, cartílago o prótesis. A menudo
requiere la resección de pólipos de la mucosa de oído medio,
granulomas de colesterol y placas de miringoesclerosis y
timpanoesclerosis. Clasificación de Wullstein modificada:
• Tipo I: Cadena íntegra y móvil. Miringoplastia. • Tipo II:
Martillo y estribo presentes y móviles. Interposición de restos de
yunque, cartílago
o PORP entre martillo y cabezuela del estribo. • Tipo III:
Estribo presente y móvil. Columelización entre neotímpano y
cabezuela del
estribo. • Tipo IV: Ausencia de toda la cadena. Platina móvil.
Columelización entre neotímpano y
platina. • Tipo V: Ausencia de toda la cadena. Platina fija.
Estapedectomía y columelización.
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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Reconstrucción de la cadena osicular con estribo presente (Tipos
II y III). Cadena osicular íntegra pero parcial o totalmente
anquilosada. En el caso de que la anquilosis sea atical se puede
introducir un ganchito en el ático entre el muro y la articulación
incudomaleolar intentando liberar las adherencias aticales. Si esto
no es posible debemos realizar una desarticulación
incudoestapedial. A continuación desarticularemos la unión del
yunque y el martillo para de esta forma extraer el yunque, que lo
podremos usar como elemento de interposición. En ocasiones la
cabeza del martillo permanece fija en el ático. En estos casos
realizaremos una aticotomía que nos permita seccionar y extraer la
cabeza del martillo, la cual podremos utilizar como elemento de
columelización. Si la anquilosis es masiva y afecta a la totalidad
de la cadena osicular no apreciándose relieves anatómicos de los
osículos lo más prudente es no seguir con la cirugía y aconsejar la
adaptación de prótesis auditiva. Cadena osicular erosionada y
estribo móvil. Cuando falta la rama larga del yunque,
desarticulamos el yunque del martillo y extraemos el cuerpo del
primero. Tallamos una cavidad en el cuerpo del yunque con una fresa
en la que se encajará la cabezuela del estribo. De esta manera el
cuerpo del yunque nos servirá de puente entre martillo y estribo o
entre neotímpano y estribo. Fig 7 En ausencia de yunque podemos
seccionar la cabeza del martillo y usar esta como interposición
entre el estribo y el resto maleolar o la membrana timpánica.
Previamente habremos tallado una cavidad en la cabeza del martillo
en la cual se encajará sobre la cabezuela del estribo. Si no
disponemos de martillo podemos intentar columelizar con fragmentos
de cartílago apoyados sobre el estribo y sirviendo de unión entre
este y la membrana timpánica. Existen diversidad de prótesis
parciales (PORPs) de materiales no biológicos con múltiples diseños
que permiten su adaptación en prácticamente cualquiera de las
situaciones anteriores. Ante el uso de una prótesis sintética es
importante recordar que no debemos apoyar la membrana timpánica
directamente sobre la prótesis sino interponer un fragmento de
cartílago para evitar su extrusión.
Fig. 7
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Reconstrucción de la cadena osicular con estribo ausente (Tipos
IV y V). Platina móvil. Nuestro objetivo será conseguir una
transmisión entre la membrana y la platina. Esto lo podemos
realizar con el yunque tallado en caso de que podamos disponer del
mismo o bien mediante prótesis sintéticas de reemplazo osicular
total (TORPs). Fig. 8 Platina anquilosada. En caso de encontrarnos
como único resto una platina anquilosada podemos o bien fresar un
pequeño orificio en la platina sobre el que introduciremos el
pistón de una prótesis total o extraer la platina por completo y
sellar la ventana oval con vena, grasa o pericondrio sobre el que
colocaremos la prótesis que comunique la membrana timpánica con la
ventana oval. En caso de timpanoesclerosis a tímpano abierto el
paciente debe ser advertido de la necesidad de que la
osiculoplastia debe hacerse en un segundo tiempo tras conseguir un
tímpano íntegro tras la miringoplastia. No obstante la indicación
de este segundo tiempo con cirugía platinar debe ser cuidadosamente
sopesada tendiendo en cuenta los resultados diferentes que podemos
obtener y que a veces son decepcionantes. Así pues, si el conjunto
de la cadena osicular está fijo, si la conducción ósea no es
excelente, si persiste una insuficiencia tubárica, la abstención
terpéutica y la prescripción de una prótesis auditiva sobre un
tímpano cerrado puede ser lo más aconsejable.
Fig. 8
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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Fracaso en las reconstrucciones. Los fracasos, que producen mal
resultado funcional a corto o largo plazo, suelen ser debidos
principalmente a:
• Fijaciones. De los materiales de reconstrucciones a
estructuras vecinas. Es importante evitar el contacto entre las
prótesis y el marco timpanal o el promontorio. Si existe riesgo se
deberá interponer algún material bioinerte como el silástic que
puede permanecer en el oído medio indefinidamente o retirarse en un
segundo tiempo quirúrgico.
• Desplazamientos. De los osículos o de las prótesis que han
quedado en equilibrio.
• Reabsorciones. Sobre todo cuando se utiliza cartílago como
material de reconstrucción.
• Extrusiones. Las prótesis pueden obstruirse cuando ejercen
excesiva presión sobre el
tímpano o por una insuficiencia de la trompa de Eustaquio que
retrae la membrana timpánica.
• Intrusiones. Cuando la prótesis de reconstrucción ejerce una
excesiva presión sobre la
platina existe un riesgo de que esta se rompa y la prótesis
irrumpa en el vestíbulo con el consiguiente resultado de
cofosis.
TIMPANOPLASTIAS CON MASTOIDECTOMÍA Intervención quirúrgica para
la resección de procesos patológicos de la caja timpánica y de la
apófisis mastoides con plastia de la membrana timpánica y la cadena
osicular. Mastoidectomías Las mastoidectomías pueden ser parciales
o totales. Las totales implican la resección de todas las celdillas
neumáticas llegando hasta la punta de la mastoides. Las parciales
dejan algunas celdas o la punta. Timpanoplastia cerrada Mediante
esta técnica se conserva la neumatización de la mastoides, sus
limites externos y la mucosa que recubre sus paredes. Al finalizar
la intervención el oído se compone de dos cavidades independientes,
pero comunicadas entre si por el áditus ad antrum. Para ello se
conserva o reconstruye, total o parcialmente la pared posterior del
CAE. En la intervención se realiza una plastia de la caja timpánica
para reconstruir la membrana timpánica y la cadena osicular. El CAE
queda recubierto por piel y conserva su tamaño y forma
prácticamente iguales a los que tenía antes de la intervención. La
mastoidectomia en esta técnica es casi siempre parcial. Si
realizamos obliteración de la mastoides esta será siempre total.
Iniciamos la intervención con un abordaje retroauricular. Tras
localizar el CAE y una vez abierta su pared posterior colocamos dos
separadores autoestáticos, uno en sentido vertical y otro en
sentido horizontal que nos permita una correcta exposición del
campo. Despegamos y extraemos un injerto de fascia de músculo
temporal que mas tarde emplearemos en la reconstrucción de la
membrana timpánica. Sobre el tejido musculoperióstico que cubre la
mastoides realizamos una incisión a la altura de la línea temporal
y otra perpendicular a esta que la comunique con la punta de la
mastoides. Con un desperiostizador despegamos los colgajos
anterior, posterior y superior exponiendo la cortical mastoidea.
Despegamos la pared posterior del CAE hasta llegar al anulus y
levantamos el rodete fibroso para explorar el oído medio y el
estado de la cadena de huesecillos.
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Usando una fresa y un aspirador irrigador comenzamos la
mastoidectomía. Iniciamos la resección de la tabla externa de la
mastoides conservando la pared posterior ósea del CAE. Debemos
identificar superiormente por transparencia los vasos de la
duramadre de la fosa media, inferiormente el color azul del seno
sigmoide, posteriormente el ángulo de Citelli o ángulo sinodural y
anteriormente el nervio facial. Continuamos fresando en profundidad
hasta localizar y abrir el antro identificando el conducto
semicircular lateral, la fosita incudis y la apófisis corta o
posterior del yunque. Habitualmente nos encontramos el antro
ocupado por colesteatoma que debemos despegar con extremo cuidado
para evitar exponer una posible fístula del canal semicircular o
una dehiscencia del nervio facial. En caso de encontrar una fístula
debemos dejar matriz de colesteatoma sobre ella hasta el final de
la cirugía. Si la fístula es menor de dos milímetros se puede
intentar despegar el colesteatoma. Si es mayor de dos milímetros,
con matriz muy adherente o localizada sobre el promontorio de la
cóclea, no se debe tocar para evitar producir daño neurosensorial,
pudiendo intentar eliminarla en un segundo tiempo quirúrgico.
Debemos realizar una aticotomía amplia para tener acceso a las
paredes superior, medial y lateral del ático. Algunos autores
aconsejan el uso de un endoscopio quirúrgico para visualizar y
manipular la pared lateral del ático. Si el colesteatoma ocupa el
receso facial y las zonas próximas a la ventana oval se puede
realizar una timpanotomía posterior para acceder a la zona. En caso
de que el martillo y el yunque estén amputados por el colesteatoma
se deben extraer. Antes de extraer el yunque debemos estar seguros
de que la unión incudoestapedial está desarticulada. Eliminando el
yunque exponemos la fosita incudis permitiéndonos abrir el receso
facial disecando lateralmente el nervio facial. En este momento
comenzamos la exéresis del colesteatoma que deberá seguir tanto en
la técnica cerrada como en la abierta los mismos pasos; primero en
la mastoides de atrás hacia delante hacia el ático; en el ático de
arriba hacia abajo y de delante hacia atrás todo en dirección a las
ventanas donde se terminará la exéresis del colesteatoma. En caso
de timpanoplastia cerrada la conservación de la pared posterior del
conducto hace más difícil erradicar el colesteatoma de algunas
localizaciones (el receso facial, el seno timpánico, hipotímpano,
ático anterior y fosita surpatubárica, trompa de Eustaquio,
ventanas. Por ello para la exéresis del colesteatoma debemos
efectuar las maniobras combinadamente por vía del conducto y a
través de la timpanotomía posterior. Es posible usar una lámina de
plástico (silástic) para mantener abierta la comunicación de la
cavidad mastoidea con la cavidad timpanal, que se retirará en un
segundo tiempo quirúrgico. Después de despegar y eliminar la matriz
de colesteatoma de caja, ático, antro y mastoides, procedemos a la
reconstrucción de la membrana timpánica, colocando el injerto por
debajo de la capa fibrosa del resto timpánico. Una vez colocado el
injerto, lo desplazamos anteriormente para reconstruir el ático con
cartílago de la concha auricular y la cadena osicular. Si la
reconstrucción no se puede hacer en un único tiempo quirúrgico, en
la primera intervención preparamos el oído para obtener unas
cavidades bien neumatizadas cubiertas por mucosa y un neotímpano
fino, estable y en buena posición. En un segundo tiempo haremos la
reconstrucción osicular. Rellenamos la caja timpánica y la cavidad
de mastoidectomía con espongostán y rebatimos el resto timpánico y
la piel del CAE sobre el injerto de fascia, comprobando con un
espéculo que la perforación queda cubierta por completo y la piel
del conducto en la posición deseada. Sobre el tímpano colocamos
láminas de espongostán hasta ocupar el conducto prácticamente en su
totalidad. También se puede colocar un taponamiento autoexpandible
empapado en suero fisiológico con o sin antibiótico para mantener
los colgajos del CAE en posición. Cerramos la incisión posterior
con dos planos (algunos autores aconsejan sólo suturar piel y
eliminar el tejido celular subcutáneo para evitar retracciones). Al
final de la intervención colocamos un vendaje compresivo sobre el
pabellón y mastoides que se retirará al segundo día de la cirugía.
El taponamiento se retirará en 5 a 7 dias. Fig. 9,10,11
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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Fig. 9 Fig. 10
Fig. 11
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Segundo tiempo programado Intervención quirúrgica que tiene como
finalidad:
• Extracción de elementos plásticos dejados en el oído medio
durante un primer tiempo quirúrgico para favorecer la cicatrización
y la regeneración mucosa
• Revisión de cavidad mastoidea y de caja timpánica y comprobar
la ausencia de enfermedad o resecar colesteatoma residual si lo
hubiera
• Reconstrucción de cadena osicular • Obliterar la mastoides en
casos de timpanoplastias o vaciamiento radical en los que el
riesgo de colesteatoma residual sea elevado y no este aconsejado
realizar en un primer tiempo
En muchas ocasiones se puede realizar mediante una timpanotomía
exploradora que nos permite descartar la presencia de perlas
residuales en el oído medio. Mediante un abordaje posterior podemos
valorar mejor la existencia de perlas de colesteatoma en mastoides,
ático, antro y recesos posteriores. Los segundos tiempos se deben
realizar entre los doce y dieciocho meses en el adulto y nueve
meses en el niño, tiempo en el cual, en caso de persistir matriz de
colesteatoma ha podido formar perlas visibles sin estar demasiado
avanzado. Timpanoplastia abierta Supone la creación de una cavidad
aislada de la caja por el neotímpano que englobe el espacio del
CAE, el ático, el antro y las celdas mastoideas. Fig 12 No se
conserva ni la neumatización ni los limites externos de la
mastoides. El CAE queda incluido a la cavidad de la mastoidectomía.
La mastoides se recubre de piel. Si la cavidad es muy grande se
pueden realizar injertos bajo la piel que la obliteren parcial o
totalmente eliminando el riesgo de acumulo de descamación epitelial
y facilitando el control y la limpieza de la cavidad. Fig 13
Indicaciones para realizar una timpanoplastia abierta: En algunos
casos la decisión la tomamos ya preoperatoriamente, pero en otras
ocasiones decidimos hacer una cavidad abierta en base a los
hallazgos intraoperatorios.
• Indicaciones preoperatorios: o Complicaciones endocraneales o
endotemporales o Hipoacusia neurosensorial severa o Amplia erosión
del muro del ático o Oído único o Colesteatoma bilateral o Edad
avanzada o Dificultad en el seguimiento
• Indicaciones intraoperatorias: o Amplia fístula laberíntica o
Condiciones anatómicas adversas o Estenosis de la trompa ósea
Fig. 12 Fig. 13
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
14
MASTOIDECTOMÍA ABIERTA CON ABORDAJE ENDOAURAL El abordaje
anterior de carácter retrógrado de la mastoides se puede realizar
tras una incisión endoaural o una retroauricular. Comenzamos con
una ampliación del CAE en su superficie posterosuperior creando un
espacio meatal troncocónico de base externa que facilita el manejo
en toda su extensión. Tras ampliar el CAE se realiza una aticotomía
completa. Es conveniente realizar un fresado de la región anterior
del ático hasta dejarlo en continuidad con la pared anterior del
CAE. Continuamos la extirpación hacia el antro y celdas posteriores
y caudales en dirección al ángulo sinodural y la punta de la
mastoides. En caso de mastoides ebúrneas este fresado se puede
limitar al antro mastoideo y por consiguiente realizar una cavidad
pequeña que presentará menos problemas postoperatorios. Fig 13 Esta
vía nos permite ver directamente desde el principio la porción
timpánica del Falopio y el segundo codo del facial, por tanto
procedemos a rebajar el muro del facial y a regularizar el suelo
del CAE y la porción caudal de la cavidad. En las técnicas abiertas
el volumen de la caja timpánica se reduce a la mitad ya que
desaparece el receso facial y el neotímpano descansa sobre el
Falopio. El injerto timpánico (fascia temporal, pericondrio,
cartílago) se coloca medial al resto timpánico MASTOIDECTOMÍA
ABIERTA CON ABORDAJE RETROAURICULAR Comenzamos localizando la
espina de Henle y la línea temporal que nos delimitan anterior y
superiormente la resección ósea. Fresamos en el área cribiforme
profundizando en forma de embudo para que el campo sea lo más
amplio posible, controlando superiormente la duramadre de fosa
media, encontrándonos las celdas periantrales y posteriormente el
antro mastoideo. Localizamos el relieve del conducto semicircular
horizontal y el extremo posterior de la apófisis corta del yunque.
Continuamos el fresado en dirección posterior y caudal hasta
delimitar la prominencia ósea del seno lateral, el ángulo sinodural
y la punta de la mastoides. En este momento realizamos una
timpanotomía posterior para acceder a la caja timpánica y decidir
si precisamos una técnica abierta. Si es así procedemos a resecar
la pared posterior del CAE. La resección de la pared posterior del
CAE comienza al nivel del yunque puesto que aquí se corre menos
riesgo de lesionar el nervio facial. Una vez identificado el
segundo codo se lleva a cabo la resección del muro del facial. Para
conseguir una cavidad estable es muy importante que el muro del
facial esté rebajado al máximo. Es muy importante regularizar el
ático dejando su pared anterior en continuidad con la del meato y
el tegmen timpani en continuidad con el techo del antro. Se realiza
una meatoplastia para agrandar y adaptar el meato a las nuevas
dimensiones, resecando parcialmente el cartílago de la concha. Se
realiza así mismo una plastia de la caja timpánica para reconstruir
la membrana timpánica y la cadena osicular. Fig 14
Fig. 14
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Timpanoplastia a la demanda Esta técnica se fundamenta en las
siguientes premisas:
• Acceso quirúrgico más corto y directo a la lesión. •
Extirpación total del ático y la pared posterior del CAE
correspondiente al áditus y
antro mastoideo. • Tabicamiento a nivel del áditus separando la
cavidad antromastoidea eliminando así la
cámara neumática. El abordaje puede ser transmeatal, no
importando las dimensiones del CAE utilizando incisiones tipo
Herman, o bien retroauricular. Se inicia el fresado de la parte
superficial del CAE ampliando con cuidado toda la circunferencia
del conducto, prestando especial atención a las paredes posterior y
anterosuperior, profundizando poco a poco a todo lo largo del CAE.
Dependiendo de la situación de la lesión se clasifica en:
• Demanda tipo I: Lesión confinada al ático. • Demanda tipo II:
Lesión en ático y antro mastoideo. • Demanda tipo III: Se extiende
más allá del antro, afectando a la cavidad mastoidea.
Demanda tipo I. Ático aditotomía: Fresamos el ático anterior y
posterior hasta llegar al áditus ad antrum que es donde debe
terminar el colesteatoma. Eliminamos la cortical atical y
descubrimos el ático anterior formando una sola cavidad con el
resto del mesotímpano anterior. Con frecuencia el yunque y la
cabeza del martillo tienen que ser sacrificados por contacto
directo con el colesteatoma. Una vez que estamos seguros de haber
eliminado por completo el colesteatoma procedemos a tabicar a nivel
del áditus antral produciendo una antroexclusión y
áticoeliminación. El tabicamiento se realiza con cortical mastoidea
o cartílago. Demanda tipo II. Áticoaditoantrotomía. Aquí fresamos
hasta exponer por completo todo el antro, conformando una
aticoantrotomía hasta llegar a la línea de separación con la
meninge de la fosa media. Respetamos la pared posterior del CAE
adelgazándola al máximo. Tabicamos al igual que en el tipo I
configurando igualmente una antroexclusión y una aticoeliminación.
Demanda tipo III: Áticoaditoantrotomía y mastoidectomía
transcortical. Se realiza igual que la técnica tipo II añadiendo
una mastoidectomía transcortical clásica formando un puente óseo
que separa la antrostomía previa transcanalar de la mastoidectomía
recién realizada. Este puente óseo sirve de apoyo para el
tabicamiento. Como en toda cirugía se termina con adecuada
interposición de la fascia o cartílago para posteriormente rebatir
los colgajos timpanomeatales. VACIAMIENTO RADICAL El oído medio,
antro y mastoides son exteriorizados de manera que forman una
cavidad única junto con el CAE Fig 15. En esta técnica se retira la
membrana timpánica, yunque, martillo y cuerda del tímpano. No
realizamos plastia de membrana timpánica ni de cadena osicular. Se
realiza siempre una meatoplastia permitiendo una cómoda inspección
y limpieza de la cavidad. Esta cavidad se revestirá de tejido
epitelial cuya descamación es eliminada hacia el exterior. La
mastoidectomia es siempre total con resección de la punta de la
mastoides si está neumatizada. En esta intervención se reseca toda
la mucosa de la caja timpánica y no se realiza una reconstrucción
de la misma, anulando su espacio neumático dejando que los restos
de membrana timpánica se adhiera a su cara medial. Se puede colocar
una porción de fascia sobre la pared medial de la caja y mastoides
que ayudará a la epitelización de la misma. Se oblitera la trompa
de Eustaquio mediante tejidos que pueden ocupar el vestíbulo
tubárico o incluso todo el oído medio.
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Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos
generales. Vías de abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía
y timpanoplastias.
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También se puede realizar obliteraciones parciales o totales de
cavidad mastoidea y caja pudiendo quedar el CAE cerrado en fondo de
saco VACIAMIENTO RADICAL MODIFICADO El objeto de esta técnica es la
erradicación del colesteatoma del epitímpano y mastoides
convirtiendo estos espacios en una cavidad común de fácil acceso
mediante la eliminación de la pared posterosuperior del CAE. La
membrana timpánica y los restos osiculares funcionantes son
respetados. Conserva prácticamente intactos los mecanismos de
transmisión del sonido. Intervención similar a la timpanoplastia
abierta pero sin plastia de membrana timpánica ni de cadena
osicular. No se toca la caja timpánica conservando esta su mucosa y
neumatización normal. La técnica está indicada en colesteatomas
aticales con pars tensa íntegra y buena audición.
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Libro virtual de formación en ORL 17
PALABRAS CLAVE: Endoaural, Retroauricular, Miringoplastia,
Overlay, Underlay, Timpanoplastia, Antrostomía, Mastoidectomía
LECTURAS RECOMENDADAS: Ceccato SB, Maunsell R, Morata GC, Portmann
D. Comparative results of type II ossiculoplasty: incus
transposition versus titanium PORP (Kurz). Rev Laryngol Otol Rhinol
(Bord) 2005;126(3):175-9. Desaulty A, Shahsavari S, Pasquesoone X.
Ossicular reconstruction with autograft in type III. Rev Laryngol
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tympanoplasty: indications, techniques, and outcomes in a
1,000-patient series. Laryngoscope 2003 Nov;113(11):1844-56.
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reconstruction: a follow-up report. Otol Neurotol 2004
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reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration.
Laryngoscope 2005 Oct;115(10):1734-40.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/otorrino/mastoidectomia_a_demanda_olga_vicente.pdf#search=%22vias%20de%20abordaje%20otologia%22
Jung TT, Park SK. Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or
subtotal tympanic membrane perforation. Otolaryngol Head Neck Surg
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LaRouere MJ. Over-under tympanoplasty. Laryngoscope 2002
May;112(5):802-7 Kaylie DM, Gardner EK, Jackson CG. Revision
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mastoidectomy for prevention of retraction pocket. Otol Neurotol
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Evaluation of inlay butterfly cartilage tympanoplasty: a randomized
clinical trial. Laryngoscope 2001 Aug;111(8):1479-85. Olaizola F,
Gomez-Ullate R. Timpanoplastia..Doyma S.A. Madrid, 2001.