Material didáctico creado por Mar Benito, MSc https://www.linkedin.com/in/marbenito/ Aplicaciones clínicas de la genómica en tumores de origen desconocido y de mal pronóstico MÓDULO 2: APLICACIONES CLÍNICAS DE LA GENÓMICA EN ONCOLOGÍA CURSO DE MEDICINA GENÓMICA EN ONCOLOGÍA Y APLICACIONES CLÍNICAS Material didáctico: Módulo 2- Clase 4
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Material didáctico creado por Mar Benito, MSc https://www.linkedin.com/in/marbenito/
Aplicaciones clínicas de la genómica en tumores de origen desconocido y de mal pronóstico
6. INFORMACIÓN ADICIONAL Y PREGUNTAS.................................................................................9
Aplicaciones cínicas de la genómica en tumores de origen desconocido y de mal pronóstico
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1. EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN DE LOS TOD
Los tumores o cánceres de origen desconocido (TOD o COD) son un grupo muy
heterogéneo de enfermedades. En inglés se les denomina CUP (cancer unknown primary). Se
definen como: presencia de un tumor metastásico confirmado histológicamente, cuyo lugar
de origen primario se desconoce, a pesar de realizar un estudio diagnóstico pormenorizado
y estandarizado. El estudio incluye:
- Anamnesis y examen físico
- TAC torax-abdomen-pelvis
- Pruebas consideradas básicas
En los estudios de las autopsias se puede observar que en el 75% de los casos los pacientes
tienen tumores pequeños ocultos muy difíciles de detectar. En el 25% de los casos tampoco
se encuentra el origen del tumor en la autopsia. Estos pequeños tumores pueden proceder
de 25 órganos diferentes y suelen ser adenocarcionomas, pequeñas lesiones pancreáticas,
del tubo digestivo, vías biliares, etc.
Hoy en día un tercio de los cánceres se presentan de forma metastásica, y en estos casos
entre un 3-5% no se puede establecer el tumor primario después de hacer estudios
exhaustivos. Los estudios holandeses hablan de un 2-3% de tumores sin un origen claro,
mientras que los estudios americanos hablan de un 2.3% de pacientes, que suponen unos
30.000 individuos en la población america, en los que no se puede determinar el origen
tumoral. En el registro escocés (diapositiva 4) se puede observar que con el tiempo va
descendiendo el número de tumores de origen desconocido. Esto es debido a las nuevas
tecnologías, la introducción de la inmunohistoquímica en los años 80, y la tecnología
molecular que se ha desarrollado en los últimos años.
- El COD es el décimo tumor más frecuente, con una incidencia similar o superior al del
cáncer gástrico.
- Es la cuarta causa de muerte por cáncer en ambos sexos.
- La incidencia es variable según los países y regiones.
- Los pacientes con este tipo de tumores suelen ser tener entre 60 y 75 años.
En los casos de COD es muy importante hacer una biopsia para poder determinar el tipo
histológico, que puede ser:
- adenocarciomas (50-60%)
- adenocarcinomas pobremente diferenciados o indiferenciados (20-30%)
- carcinoma de células escamosas (15%)
- tumores neuroendocrinos (raros)
- sarcomas, linfomas y melanomas no se presentan normalmente como COD
DIAPOSITIVAS 2-6
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En los años 80 el 15% de los pacientes con COD presentaban un pronóstico más favorable y
un mayor beneficio de los tratamientos quimioterápicos. Este grupo estaba formado por:
Mujeres con adenocarcinomas en ganglios linfáticos axilares: hoy en día se sabe que
lo que tienen estas pacientes es un tumor oculto en mama.
Mujeres con carcinomatosis peritoneal: generalmente tienen un tumor de ovario o de trompas de falopio, para el que existe un tratamiento específico basado en cirugía y quimioterapia con carboplatino y taxol.
Pacientes con carcinomas escamosos de la región cervical o de los ganglios inguinales.
Pacientes con carcinomas indiferenciados y rasgos neuroendocrinos. Hombres con metástasis óseas y elevación de PSA, puede tratarse de un cáncer de
próstata. Hombres jóvenes con carcinomas poco diferenciados en línea media, pueden tener
un tumor germinal que se trata con poliquimioterapia. En estos pacientes se puede detectar alfa-fetoproteína o beta-gonadotropina coriónica en tejido.
En los años 90 e inicios de los 2000, el 85% de los pacientes recibían quimioterapia
empírica basada en platino, pero solo un grupo pequeño de pacientes obtenía un beneficio
significativo. Los estudios de fase II con esta terapia demostraron una tasa de remisión del
25-55% y una mediana de supervivencia de 9 meses.
Los factores pronósticos que se seguían en esta época eran el estado general, la LDH sérica y
las metástasis hepáticas.
En los últimos 10-15 años se han introducido las nuevas tecnologías:
Avances en protocolos de inmunohistoquímica
Avances en estudios moleculares para la clasificación del tejido de origen
(plataformas moleculares)
Estudios de secuenciación masiva
Estamos ante un grupo muy heterogéneo de pacientes, donde no hay unas líneas de
investigación muy definidas. Tenemos que ver que nos pueden revelar los estudios
académicos moleculares y de secuenciación masiva para poder avanzar en este campo de la
medicina.
Para el tratamiento de los COD también ha sido importante el establecimiento de comités o
boards multidisciplinarios, en los que colaboran diferentes especialistas para acelerar el
proceso diagnóstico (medicina interna, anatomía patología, radiodiagnóstico, medicina
nuclear, enfermería, etc.).
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2. ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON COD
El estudio de los pacientes con COD está orientado a identificar subgrupos de pacientes que
puedan beneficiarse de una terapia específica efectiva. El diagnóstico se tiene que hacer
rápido en base a:
Historia clínica
Análisis
TAC (tórax-abdomen-pelvis)
Biopsia (no PAAF) (planificación precoz). No basta hacer una punción, porque la
citología no permite dar un diagnóstico adecuado ni poder aplicar las nuevas
tecnologías.
Mamografía
Marcadores tumorales séricos:
- Varones con metástasis óseas de adenocarcinoma: PSA
- Varones con carcinomas indiferenciados en línea media o retroperitoneales: β-HCG y AFP
- Mujeres con ascitis, carcinomatosis peritoneal: CA12.5, CEA
- Ante sospecha de hepatocarcinoma: AFP
Tomografía por emisión de positrones (PET)
- Afectación ganglionar escamosa (puede localizar el primario en un 30% de los casos)
- 68GaDOTATOC PET/TAC (tumores neuroendocrinos). Ejemplo (diapositiva 12): en este
caso con el TAC no se veía ninguna tumoración en la zona de cabeza y cuello, que sí que se
evidenció con la PET/TAC.
Examen del área OTRL, laringoscopia, cavum:
- Casos de afectación ganglionar cervical
Broncoscopia:
- Sintomatología pulmonar, o adenopatías hiliares o mediastínicas
Gastroscopia:
- Síntomas abdominales, test de sangre oculta en heces (+)
Colonoscopia:
- Síntomas abdominales, test de sangre oculta en heces (+)
- Afectación ganglionar inguinal
- Afectación metastásica peritoneal o hepática
Ecografía testicular en casos con enfermedad retroperitoneal o mediastínica
Gammagrafía con octeotride si biopsia sugiere un tumor neuroendocrino /
68GaDOTATOC PET/TC.
Obtención de la muestra histológica:
- Biopsias con aguja gruesa
- Obtención de suficiente tejido para múltiples estudios (inmunohistoquímica, moleculares, genéticos, microscopia electrónica)
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DIAPOSITIVAS 10-14
2.1 Estudio histológico
Sobre la biopsia se tienen que hacer:
Cortes representativos de Hematoxilina-Eosina
Tinción histoquímica (reticulina, Masson, PAS…)
Estudios de inmunohistoquímica (batería o paneles)
- Identificación de dianas terapéuticas (Her2/neu…)