T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ, KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK ADANA-2006
78
Embed
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİ TIP FAKÜLTES İK ...Cerrahi Anabilim Dalı’nda 01.10.2001–01.10.2005 tarihleri arasında gelişimsel maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE
ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ,
KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ
Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK
ADANA-2006
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE
ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ,
KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ
Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK
ADANA-2006
TEŞEKKÜR
Bu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. Sabri Acartürk’e,
olgularını benimle paylaşan Prof. Dr. Cemil Dalay’a, arşivlerini kullanımıma açan Diş
Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Serdar Toroğlu
ve çalışma arkadaşlarına, ihtisas sürem boyunca eğitimime katkıda bulunan Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın tüm sayın Öğretim Üyeleri ve birlikte
çalışma fırsatı bulduğum mesai arkadaşlarıma, desteği ile her zaman yanımda olan eşim
Işın Selin Seküçoğlu’na ve hayatımıza renk katan biricik oğlum Doruk İzzet Seküçoğlu’na
teşekkür ederim.
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
TABLO LİSTESİ IV
ŞEKİL LİSTESİ V
KISALTMA LİSTESİ VII
ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIII
ABSTRACT – KEYWORDS X
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Tarihçe 2
2.1.1. Mandibuler Osteotomiler in Tarihçesi 2
2.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi 5
2.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi 7
2.2. Anatomi 8
2.2.1. Mandibulanın Anatomisi 8
2.2.2. Maksillanın Anatomisi 9
2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmeleri 12
Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar (12)
Sfenopalatin arterin bir dalı nazopalatin arter adı ile burun içerisinde öne-aşağıya
doğru uzanır ve insiziv foramenden geçerek büyük palatin arter ile anastomoz yapar.
Maksiller arterin desenden palatin arter dalı pterigopalatin fossada ayrılarak büyük palatin
kanalda ilerler. Kanal içinde verdiği kimi küçük dallar asendan faringeal arter ve fasial
arterin asendan palatin dalının oluşturduğu küçük palatin arter ile anastomozlaşır. Kendisi
büyük palatin foramenden geçerek damağa ulaşır ve büyük palatin arter adını alır (Şekil 7) (8,26,27).
10
Büyük palatin arter
Eksternal karotid arter
Fasiyal arter
Asendan palatin arter
Küçük palatin arter
Asendan faringeal arter Maksiller arter
Desenden palatin arter
Nazopalatin arter
Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu (12)
Anatomik çalışmalar göstermiştir ki; maksillanın aşağı doğru kırılmasının ardından
sadece asendan faringeal arter ve fasial arterin asendan palatin dalı tüm maksillayı
besleyebilmektedir (Şekil 8) (28).
Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük palatin arterle
anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım yönünü göstermekte (12)
11
2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi
Ortognatik cerrahi ile dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinden önce ortodontist
ve maksillofasiyal cerrah hastayı çene ve ilişkili yapılarının muskuloseletal, dento-osseöz
ve yumuşak doku deformiteleri yönünden iyice değerlendirmeli ve tanıya uygun tedavi
planını beraber ortaya koymalıdırlar.
Fasiyal estetik değerlendirme hastanın fotoğrafları üzerinde yapılan oransal
değerlendirmelerdir. Hastanın yüz tipi belirlenir, deri ve kas gibi yumuşak dokuların kemik
yapı ile ilişkisi kayıt edilir. Burun, dudak-diş yapısı, çene ucu gibi noktalar orta ve alt yüz
değerlendirmesinde temel yapılardır. Bu değerlendirmeler sırasında vertikal üçte bir oranı,
transvers beşte bir oranı gibi klasik ölçümlerden faydalanılır (Şekil 9) (29).
Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır (29)
Oral muayenede dento-osseöz yapıların fonksiyonel ve estetik deformiteye katkıları
incelenir. Dikkat edilmesi gereken noktalar okluzal ilişki, okluzal düzlem, “overbite”,
“overjet”, “crossbite” ve “open bite” gibi kapanma kusurlarıdır (Şekil 10, 11, 12). Bunlarla
birlikte diş ve dişeti sağlığı, gömük dişler, dil ile ilgili problemler de kayıt edilmelidir.
12
Şekil 10. (A) “Angle” normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve “overbite” mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine “overbite” ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde (3)
“Angle” sınıflandırma sistemi alt ve üst dişlerin sadece ön-arka düzlemdeki
ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Okluzal pozisyonun yüz iskeleti veya kranyum
ile olan ilişkisinin veya maloklüzyonun hangi çeneden kaynaklandığının belirlenmesini
sağlayamaz. Örnek olarak uzun veya kısa yüz tipi bulunan veya protruzif veya retruzif yüz
yapısına sahip bir hastada sınıf I oklüzyon ortaya çıkabilir (3).
A B
Şekil 11. (A) “Overbite”; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. “Overjet”; horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) “Anterior openbite”(3)
13
Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı (29)
TME, hasta muayenesinde özel bir yere sahiptir. Cerrahi öncesi tedavi edilmemiş
bir TME disfonksiyonu veya tanısı konmamış bir TME patolojisi, cerrahi sonrası ağrı,
kondiler rezorpsiyon, relaps ve fasiyal asimetri ile sonuçlanabilir. Bu nedenle hem cerrahi
öncesi hem de cerrahi sonrası takibi gerekmektedir (29,30).
Hastaların değerlendirilmesi aşamasında en fazla kullanılan radyografiler lateral ve
posteroanterior sefalomaterik grafiler, panoramik grafi ve periapikal grafilerdir (Şekil 13).
Panoramik ve periapikal grafiler diş dizilimi, kök açılanmaları, ve diğer dişsel patolojileri
tespit etmekte kullanılır. Lateral ve posteroanterior sefalometrik grafiler ise çene
deformitelerinin tanısında en çok faydalanılan grafilerdir. Kemik yapı, dentoalveoler yapı
ve yumuşak dokunun transvers, ön-arka ve vertikal düzlemdeki ilişkilerinin
değerlendirilmesi amacıyla kullanılır (29). Çok sayıda farklı sefalometrik analiz yöntemi
bulunmaktadır. Ancak bunların hiçbiri klinikte mutlak sonuç olarak
değerlendirilmemelidir. Bazen klinik veriler ile sefalometrik analizin sunduğu veriler
farklılık gösterebilir. Bu durumda cerrah klinik bulguları ön planda tutarak sefalometrik
analizi kendi gözlemlerine yardımcı veriler olarak değerlendirmelidir (3,29).
A B
Şekil 13. “Angle” sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri
Cerrahi öncesi hastanın değerlendirilmesi sürecinde belki de en değerli veriler
model artikülatörlerden elde edilir (Şekil 14). Bu modeller hastanın çene yapılarının üç
boyutlu olarak değerlendirilmesine olanak tanırken yerleştirildikleri artikülatörler de
14
çenelerin ilişkisi ve manüplasyonlarının sonuçları üzerine fikir sahibi olunmasına katkıda
bulunur (3,29).
Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik değişimleri
izlenebilmektedir
2.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi
Maloklüzyonların iskeletsel ve dental komponentlerinin ve bunların oklüzyona
katkılarının tespit edilmesi cerrahi öncesi ortodontik tedavi planı açısından son derece
önemlidir.
Dentoskeletal deformitelerde dişler, iskeletsel uyumsuzluğun yarattığı fonksiyon
kaybını en aza indirmek amacıyla normal oküzyona yakın dental ilişkiyi sağlayacak şekilde
dizilim gösterirler. Bu kompanzasyon her üç düzlemde de karşımıza çıkabilir (31,32).
Ön – arka düzlemde kompanzasyon, sınıf II oklüzyonu bulunan hastalarda maksiller
insiziv dişlerin retroklinasyonu, mandibuler insiziv dişlerin proklinasyonu şeklinde görülür.
Sınıf III oklüzyonu bulunan hastalarda ise maksiller insizivler proklinasyon, mandibuler
insizivler ise retroklinasyon gösterirler. Her iki maloklüzyonda da dişler “overjet”i azaltma
yönünde bir hareket içindedirler (31,32).
15
“Anterior openbite” ile seyreden malkolüzyonlarda, hem maksiller hem de
mandibuler insizivler vertikal yönde uzayarak ön teması sağlamaya çalışırlar (31,32).
Maksilla ile mandibula arasında ark uygunsuzluğunun bulunduğu durumlarda ise
dişler transvers yönde hareketle içe veya dışa rotate olarak kompanzasyonu sağlamaya
çalışırlar (31,32).
Diş diziliminin ortodontik tedavi yardımıyla cerrahi öncesi dekompanzasyonu,
cerrahinin önündeki dental kısıtlamaları ortadan kaldırır (31,32).
Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri (31,32)
• Dişlerin bazal kemikler üzerinde hizalanıp pozisyon verilmesi
• Dişlerin aşırı intrüzyon ve ekstrüzyonlarının önlenmesi
• Dişlerin dekompanzasyonu
• Dental ark ekspansiyonunun kalıcı olmasının sağlanması
• Kalıcı ortodontik tedavi sağlanması
Ortodontik tedavi cerrahi sonrası dönemde de sürmelidir. Operasyondan 4 – 6 hafta
sonra başlayan bu tedavi sürecinde diş diziliminin ince düzenlemesi yapılır (31).
16
2.5. Operasyon Teknikleri
İlk ortognatik cerrahi girişimlerin 1800’lerin ikinci yarısında başlamasından sonra
çene deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla, gerek mandibuler gerekse maksiller pek çok
teknik tarif edilmiştir. Her tekniğin birbirine avantaj ve dezavantajları olmasına karşın
günümüzde bazı teknikler diğerlerine göre oldukça sık tercih edilmektedir (1, 8, 12).
2.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi
BSSRO alt çene deformitelerinin düzeltilmesinde vazgeçilmez bir cerrahi
uygulamadır. Horizontal düzlemdeki deformiteler de dahil olmak üzere mandibulanın tüm
hareketlerinde birinci seçenektir. Ancak mandibuler progeni vakalarında eğer 7 – 8
mm’den fazla geri çekme planlanıyorsa ters “L” veya intraoral vertikal ramus osteotomisi
(İVRO) daha uygun olabilir (8, 13).
Ağız içi mukoza insizyonu ramusun ön kenarının üçte iki üst kısmından başlar,
birinci molar dişin distaline kadar uzanır. Ramusun medial ve lateral yüzü koronoid
proçese kadar, mandibulanın lateral yüzü ve alt kenarı önde birinci molar diş seviyesine
kadar diseke edilir (3,8,13).
Medial osteotomi hattı lingulanın hemen üzerinden oklüzal düzleme 45 derecelik
açıyla oluşturulur. Osteotomi aşağı ve dışa doğru devam ettirilir. Medial osteotomi
tamamlandıktan sonra kesi oklüzal düzleme dik bir şekilde eksternal oblik kenardan
mandibulanın alt kenarına doğru, distal kısmı birinci molarla ikinci molar diş arasında
kalacak şekilde uzatılarak tamamlanır (Şekil 15). Daha sonra nazikçe korteksler ayrılır.
operasyondan bir hafta sonraki muayenelerinde alt dudak ve mental bölgede uyuşukluk
olduğu gözlendi. Bu hastaların 1 yıl sonraki kontrollerinde ise 7 tanesinde (%33,3)
uyuşukluğun azalmış olarak sürdüğü, diğer tüm hastalarda tama yakın düzelme olduğu
belirlendi.
Hastaların yapılan sefalometrik analizleri sonucunda elde edilen verilerin T1-T2 ve
T2-T3 farklarının ortalamaları ve standart hataları ile T1-T2/T2-T3 farklarının korelasyon
analizleri Tablo 3’te verilmiştir. Bu analizlerde, maksilla ve mandibuladaki cerrahi hareket
ve relapsın yönü dikkate alınmaksızın sadece büyüklükleri kullanılmıştır.
Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarının operasyon sonrası hareketle korelasyonu
–
T1-T2, cerrahi değişim; T2-T3, operasyondan sonraki 1 yıl içindeki değişim; T1-T2/T2-T3, cerrahi değişim miktarı ile cerrahi sonrası değişimin korelasyonu; FO, farkların ortalaması; SH, standart hata, *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001; istatistiksel olarak anlamlı fark
T1-T2 (FO ± SH)
3,4 ± 0,6**
4,5 ± 0,8**
7,8 ± 1,0***
2,1 ± 0,7*
4,1 ± 1,0**
4,1 ± 0,6***
3,5 ± 0,9*
3,6 ± 1,0**
T2-T3 (FO ± SH)
0,5 ± 0,4
0,6 ± 0,3
2,2 ± 0,7*
0,3 ± 0,3
0,7 ± 0,4
0,7 ± 0,2*
0,5 ± 0,2
0,6 ± 0,4
Değişkenler
A – N┴Fh (mm)
A – FH (mm)
Pg – N┴FH (mm)
Pg FH (mm)
SNA o
SNB o
PD/FH o
MD/FH o
n (hasta)
19
19
21
21
19
21
19
21
T1-T2 / T2-T3 (P)
0,030*
0,860
0,255
0,661
0,611
0,073
0,278
0,081
36
Sefalometrik analizde değerlendirdiğimiz tüm nokta ve açılarda operasyon öncesi
dönem ile operasyon sonrası birinci hafta arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur. Operasyonun birinci haftası ile operasyondan bir yıl sonraki ölçümler
incelendiğinde ise mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketinin karşılığı olan Pg–N┴FH
ve SNB değerlerindeki değişimin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
Operasyon sırasında yapılan hareket miktarı ile operasyondan sonraki birinci hafta
ve birinci yıl arasındaki hareket miktarının birbiri ile ilişkili olup olmadığının
değerlendirilmesi amacıyla yapılan korelasyon testinde “A” noktasının horizontal
düzlemde yaptığı cerrahi değişim miktarının aynı noktanın cerrahi sonrası relaps miktarı ile
ilişkili olduğu saptandı. Bu ilişki diğer nokta ve açılar arasında tespit edilmedi.
Maksilla ve mandibulanın her yöndeki hareketlerinin kendi içlerindeki ortalama
değerleri de incelendi. Her gruptaki ortalama hareket miktarı ve ortalama relaps miktarları
bulundu. Relapsın harekete göre oranı tespit edildi. Tablo 4’te bu ortalama değerler
görülmektedir.
Tablo 4. Maksilla için “A” noktası ve mandibula için “Pg” noktasının, maksilla ve mandibulanın her
yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonraki değişimleri ve relaps oranları
Hareket n
(hasta)
Ortalama ilerletme
(mm)
Ortalama relaps (mm)
% relaps
Maksilla yukarı 7 5,3 0,5 9
Maksilla ileri 15 3,9 1,1 28
Maksilla aşağı 10 4,8 1,0 20
Mandibula ileri 11 7,4 2,6 35
Mandibula geri 12 7,8 1,5 19
37
5. TARTIŞMA
Ortognatik cerrahi; 1849 yılında Hullihen’in “anterior openbite” ve mandibuler
progenisi bulunan bir hastanın oklüzyonunu düzeltmek amacıyla mandibuler osteotomi
uygulamasından başlayıp günümüze kadar gelen, maksilla ve mandibulanın konjenital veya
gelişimsel anomalilerinin ve travmaya sekonder deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla
kullanılan tedavi yaklaşımıdır (1,8).
Maksillomandibuler kompleksin konjenital anomalileri; “Apert” ve “Crouzon”
sendromlarına bağlı maksiller hipoplaziler, “Treacher Collins” ve “Turner” sendromlarına
bağlı mikrognati veya hemifasiyal hipertrofi ve hiperpituitarizme bağlı makrognati şeklinde
ortaya çıkabilir (41).
Gelişimsel anomaliler, dentoskeletal deformitelerin en sık sebebidir (3). Genetik
veya çevresel nedenlere bağlı ortaya çıkabilirler. Gelişim gerilikleri (maksiller yetersizlik
veya mandibuler retrogeni) veya aşırı gelişim (mandibuler progeni) şeklinde sonuçlanabilir
ve ön – arka düzlemde (“Angle” sınıf II veya III oklüzyon), vertikal düzlemde (“openbite”
veya “deepbite”) veya transvers düzlemde (“crossbite”) deformitelere yol açabilirler (1).
Biz bu çalışmamızda maksilla ve mandibulanın, konjenital veya travmatik nedenler
dışında, sadece gelişimsel anomalilere bağlı deformiteleri nedeniyle ortognatik cerrahi
uyguladığımız hastaları retrospektif olarak inceledik.
Konjenital damak yarıkları maksillanın normal iskeletsel gelişimini etkileyerek
maksiller retrüzyon ve kollapslara yol açtığı gibi, damak yarığının onarılması amacıyla
yapılan primer ve sekonder cerrahi girişimlere bağlı ortaya çıkan skar dokusu da
maksillanın fizyolojik gelişimini etkilemektedir (42). Damak yarıklarına bağlı maksiller
deformitelerin ortognatik cerrahi ile düzeltilmesi sırasında, önceki operasyonlara ait bu skar
dokusu hem maksillanın öne alınmasını kısıtlamakta, hem de relaps oranlarını
arttırmaktadır (43).
Kraniyofasiyal disostosis sendromları (“Apert” veya “Crouzon”) veya “Treacher
Collins” sendromu gibi konjenital anomaliler nedeniyle ortognatik cerrahi uyguladığımız
hastaların eşlik eden geniş kraniyofasiyal deformiteleri nedeniyle sefalometrik analizlerinin
gelişimsel maloklüzyonu bulunan hastalarla karşılaştırılması mümkün olmamaktadır. Aynı
zamanda yine bu hastaların bir kısmında damak yarığı sendromun bir parçası olmakta ve
38
yukarıda değindiğimiz sebeplere bağlı olarak operasyonun kısa ve uzun dönem sonuçları
sağlıklı maloklüzyon grubuna göre farklı olabilmektedir (44).
Grubun homojenitesini korumak amacıyla travma ve konjenital anomalilere bağlı
maksillomandibuler deformite nedeniyle ortognatik cerrahi uygulanan hasta grubu çalışma
dışında tutulmuştur.
Maloklüzyonlar, kimi hasta gruplarında çenenin iskeletsel ilişkisinin iyi olduğu
ancak sadece dişsel dizilimin bozuk olduğu tablolar şeklinde görülebileceği gibi, alt ve üst
çenenin iskeletsel ilişkisinin ileri derecede bozuk olduğu ciddi rahatsızlıklar şeklinde de
ortaya çıkabilir. İlk grup hastada ortodontik diş hareketleri dizilimin düzeltilmesi için
yeterli olabilirken, daha ağır vakalarda olası üç tedavi seçeneği vardır: (1) büyüme
modifikasyonu (dişlerden alınan kuvvetler yardımıyla gelişimi devam eden çenenin
şekillendirilmesi), (2) kamuflaj (çenenin uyumsuzluğunun dişlerin ortodontik hareketleri ile
kamufle edilmesi), (3) ortognatik cerrahi (2).
Büyümenin devam ettiği dentoskeletal deformitesi bulunan genç hastalarda büyüme
modifikasyon yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmakla birlikte bu uygulamanın kapasitesi
büyüme süresi ile sınırlıdır (2).
Ortodontik kamuflaj yöntemleri ile çene uyumsuzluğu bulunan hastalarda kabul
edilebilir dental kapanma sağlanabilmekte, ancak hastalarda fasiyal estetik sorunlar devam
etmektedir (2).
Gelişimi tamamlanmış, dental ve iskeletsel komponentlerin birlikte eşlik ettiği
maloklüzyon hastalarında ortognatik cerrahi tek seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır (2,45).
Proffit ve arkadaşları (45), gelişimini tamamlamış hastalar arasında yaptıkları bir çalışmada
ortodontik tedavi uygulanan sınıf II oklüzyonu bulunan 40 hastanın tedavi sonrası
sonuçlarını, aynı tanı ile ortognatik cerrahi uyguladıkları 40 hastanın sonuçları ile
karşılaştırdıklarında cerrahi uygulanmış hasta gurubunda sonuçların çok daha tatmin edici
olduğunu göstermişlerdir.
Ancak yine de orta ve ağır derecede oklüzal bozukluk ve dentoskeletal
deformitelerin bulunduğu erişkin hasta grubunda ortodontik tedavi ile ortognatik cerrahinin
birlikte uygulanması en kalıcı fonksiyonel ve estetik sonucu sağlayacaktır (32).
Bu noktada, maloklüzyonların iskeletsel deformitelerin yanında dental
komponentlerinin ve bunların oklüzyona katkılarının da tespit edilmesi, cerrahi öncesi
ortodontik tedavi planı açısından son derece önemlidir (31).
39
Dişler genellikle iskeletsel patolojileri kompanse etmeye ve koşullara en uygun
oklüzyonu sağlamaya yönelik gelişim gösterirler. Bu iskeletsel anomalilerin kamuflajlarını
ortadan kaldırabilmek, gerçek patolojiyi görüp değerlendirebilmek ve uygun tedavi planı
yapabilmek için, diş dizilimlerindeki kompanzasyon ortodontik tedavi ile ortadan
kaldırılmalıdır (31,32).
Ortognatik cerrahi öncesi uygulanan ortodontik tedavi, cerrahi planlanmayan bir
hastaya uygulanacak ortodontik tedaviden farklıdır. Burada, normal oklüzyona yaklaşmaya
çalışan dişler ortodontik hareketlerle normal oklüzyondan uzaklaştırılır. Amaç, diş
diziliminin dekompanzasyonu ile cerrahinin önündeki dental kısıtlamaların ortadan
kaldırılması ve cerrahi sonrası normal iskeletsel ilişki ile birlikte dental ilişkinin de
sağlanmasıdır (46).
Ortodontik hazırlık evresi, hastaya göre değişmekle birlikte, genellikle uzun bir süre
gerektirmektedir. Proffit ve arkadaşları (47), 346 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada
ortalama ortodontik hazırlık evresinin muayenehanede takip edilen hastalarda 18 ay,
üniversitede takip edilen hastalarda ise 24 ay olduğunu tespit etmişlerdir.
Luther ve arkadaşları (46) da benzer bir çalışma yürütmüş ve ortalama cerrahi öncesi
ortodontik tedavi süresinin 17 ay sürdüğünü belirtmişlerdir. Çalışmalarında maloklüzyon
tipinin ve tedavi sürecinde diş çekimi yapılmasının süreye etkilerini araştırmışlardır. Ancak
her iki paramatrenin de anlamlı farklılık yaratmadığını tespit etmişlerdir.
Dowling ve arkadaşlarının (48) yayınlarında ise ortalama cerrahi öncesi tedavi süresi
15,4 ay olarak belirtilmiştir. Bu süreyi uzatan faktörler diş çekimi, ortodontistin tecrübesi,
hastanın 40 yaşının altında olması ve üniversite dışında hasta takibi olarak sıralanmıştır.
Bizim hasta grubumuzda, cerrahi öncesi ortodontik hazırlık süresi 9 ile 72 ay
arasında değişmekteydi. Ortalama süre ise 33,4 aydı. Ortodontik tedavi süresinin literatüre
göre daha uzun sürmesinin çalışma koşulları ile ilişkili olduğuna inanmaktayız. Ortodonti
ile Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dallarının oldukça geniş hasta
yelpazeleri ve yoğun programları arasında yer alan ortognatik cerrahi hastalarının, spesifik
ve branşlaşmış kurumlarda takip ve tedavilerinin daha kısa sürmesinin doğal olduğunu
düşünmekteyiz.
Diğer tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi, ortognatik cerrahinin de bir takım
komplikasyonları mevcuttur. Bunlar; vasküler hasarlanmalara bağlı kanamalar ve iskemik
problemler, sinir hasarlarına bağlı parezi ve paresteziler, kullanılan fiksasyon sistemine
40
bağlı yabancı cisim reaksiyonları ve enfeksiyonlar, maksiller osteotomiler sonrası görülen
oftalmik komplikasyonlar, TME hastalıkları ve relapslar olarak sayılabilir (49-62).
Alt dudak ve mental bölgede parestezi, BSSRO’nin en sık operasyon sonrası erken
dönem komplikasyonudur. Ortognatik cerrahi sonrası İAS hasarlarının çoğu mandibulanın
serbestlenip yeni yerine tespit edilirken sinirin gerilmesi veya kemik segmentleri arasında
sıkışması sonucu oluşan nöropraksiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Ancak nadir de olsa
aksonotmezis ve nörotmezise bağlı ciddi sinir hasarları da olabilmektedir. İAS’in geri
dönüşsüz hasarlanması durumunda mandibuler kanal rejenerasyon için doğal bir yol teşkil
edebilir. Sinirin tam kesiye uğraması ve cerrahın bunu tespit etmesi halinde ise primer
onarım önerilmektedir (13).
Raveh ve arkadaşlarının (63) yaptıkları bir çalışmada, BSSRO sonrası nörosensoriyal
kayıp oranı hemen cerrahi sonrası dönemde %97 olarak tespit edilmiştir. Becelli ve
arkadaşlarının (64) yaptıkları başka bir çalışmada ise bu oran %85 olarak bulunmuştur.
Literatürde geç dönem his kaybı oranları %15 ile %85 arasında verilmektedir. Ancak bu
çalışmaların çoğunda hasta sayısı 7 ile 26 arasındadır (65-69). Hasta sayısının 500’ün
üzerinde olduğu çalışmalarda ise kalıcı sinir hasarı oranı %32 ile %39 arasında
değişmektedir (34,49).
Bizim çalışmamızda, operasyondan bir hafta sonra yapılan muayenede İAS
parestezisi oranı %85,7 olarak bulunmuştur. Operasyondan bir yıl sonraki oranımız ise
%33,3’tür. Bu oranlar literatürde verilen çok daha büyük serideki oranları karşılamaktadır.
İAS parestezisi, operasyonun sonucu ne kadar iyi olursa olsun, hastanın tedavi sonu
memnuniyetini azaltmaktadır. Ancak hastanın operasyon öncesi bilgilendirilmesi sinir
Maksillanın yukarı doğru hareketi özellikle ön yüz yüksekliğinin azaltılma ihtiyacı
bulunan uzun yüz olgularında, “anterior openbite” olsun veya olmasın, endikedir (72). Çoğu
cerrah tarafından en stabil ortognatik cerrahi olarak görülmektedir (73).
Proffit ve arkadaşlarının (72) yaptıkları bir çalışmada maksillanın yukarı doğru
hareketi sonrası tel ile tespit uygulanan hastaların %20’sinde, cerrahi sonrası ilk 6 hafta
içinde maksillanın yine yukarı doğru 2 ile 4 mm arasında yer değiştirdiği tespit edilmiştir.
Sonraki 1 yıl içerisinde ise aynı hastalarda maksillanın aşağı doğru yer değiştirmeye
başladığı izlenmiştir. Sonuç olarak birinci yılın sonunda tel ile tespit uygulanmış olan
hastaların %90’ında maksillanın cerrahi sonrası noktasında olduğu tespit edilmiştir. Tel ile
tespit uygulanan hastalar ve rijid fiksasyon uygulanan hastaları karşılaştırdıklarında
aralarında stabilite açısından fark bulamamışlardır. Bu çalışmada, diğerlerinden farklı
olarak araştırmacılar relaps ile karşılaşılan hastaların sayısını oranladıklarından, relaps
miktarları diğer çalışmalar ile karşılaştırılamamaktadır.
Literatürde maksiller gömme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1
yıl sonraki relaps oranları Tablo 5’te verilmiştir.
Tablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve oranları
Yazar Yıl Hasta Sayısı Greft
Maksiller gömme (mm)
Relaps (mm) (%)
Emshoff ve ark.(74) 2003 26 - 3,0 0,3 (%10)
Landes ve Ballon(21) 2006 13 - 3,3 0,7 (%21)
Bizim Çalışmamız 2006 7 - 5,3 0,5 (%9)
Bizim maksiller gömme uyguladığımız toplam 7 hastamızda ortalama 5,3 mm’lik
cerrahi yer değiştirme sağlanırken operasyon sonrası bir yıllık dönemde ortalama 0,5 mm
relaps ile karşılaşıldı. Relaps oranı %9 olarak tespit edildi. Maksiller gömme 2 hastada tek
başına, 5 hastada ise maksiller ilerletme ile birlikte uygulandı. Bu sonuçlar literatür
değerleri ile uyum göstermiştir.
45
Maksiller ilerletme ile ilgili literatür çalışmalarının hemen tümünde, rijid fiksasyon
ile artmış stabilite söz konusudur. Ancak rijid fiksasyon da her hastada stabiliteyi garanti
edememektedir (71). Hoffman ve arkadaşları (75), yaptıkları bir çalışmada rijid fiksasyon
uygulanan maksiller ilerletme olgularında 1 yıl sonra ortalama %10 oranında relaps ile
karşılaşmışlardır. Bununla birlikte Landes ve Ballon’un (21) yaptıkları bir çalışmada
maksiller ilerletme sonrası relaps oranları %44 olarak tespit edilmiştir.
Opere edilmiş damak yarıklı hastalarda yumuşak dokudaki skar nedeniyle relaps
oranının fazla olması ve büyük miktarda cerrahi yer değiştirme yapılan hastalarda
osteotomi hattındaki geniş defekte bağlı kemik temasının az olması nedeni ile yara
iyileşmesinin daha uzun sürmesi bu iki grup hastada greft kullanma ihtiyacını doğurmuştur.
Çalışmalar greft ile birlikte rijid fiksasyon uygulanan maksiller ilerletme olgularının
stabilite yönünden daha iyi sonuç verdiğini belirtmektedir (76,77). Literatürde maksiller
ilerletme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları
Tablo 6’da verilmiştir.
Tablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların kullanılan greft
materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Kliniğimizde 15 hastamıza Le Fort I osteotomi sonrası maksiller ilerletme
uyguladık. Bu hastaların 8 tanesinde maksilla aynı zamanda aşağı, 5 tanesinde ise yukarı
doğru hareket ettirildi. 2 hastamızda ise maksilla sadece ilerletildi. Ortalama cerrahi
yerdeğiştirme miktarımız 3,9 mm idi. Cerrahiden 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı 1,1
mm olarak tespit edildi. Relaps oranımız % 28 idi. Bu oran oldukça yüksek olmakla birlikte
literatürdeki veriler sadece ilerletme yapılan hastaların oranlarını yansıtmaktadır. Bizim
çalışmamızda maksillanın sadece öne hareket ettirildiği 2 hasta olması genel bir kanıya
varmamıza yetmeyeceği için, maksillası diğer yönlerdeki hareketler ile birlikte öne doğru
da hareket ettirilen her hasta bu grupta incelendi. Diğer düzlemlerdeki hareketlerin
stabiliteyi etkilediği tahmin edilmektedir. Benzer şekilde yüksek relaps oranları bildiren
Landes ve Ballon’un çalışmalarında da maksillaları birkaç düzlemde birden hareket
ettirilmiş hastalar her düzlem gurubu içinde ayrı ayrı yer almışlardır (21).
Maksiller aşağı doğru yer değiştirme, relaps oranı en yüksek uygulamalardandır.
Relaps, çiğneme kaslarının mandibulayı yukarı doğru çekmesine ve dolayısıyla
mandibulanın da maksillayı yukarı doğru itmesine bağlıdır (79). Rijid fiksasyon
uygulanmayan hemen her olgu maksilladaki vertikal değişimini kaybeder. Ancak rijid
fiksasyonda da ciddi relaps eğilimi bulunmaktadır (72). Maksiller aşağı çekme sonrası rijid
fiksasyon uygulanan hastalarda relaps oranları üzerine yapılan çalışmalarda %48’e varan
oranlar bildirilmiştir (80).
Maksillanın aşağı doğru hareketinin önündeki bu relaps engelini aşabilmek için
yapılan öneriler; zigomatikomaksiller “butress”a mutlaka plak yerleştirilmesi, osteotomi
hattında oluşan mesafenin greft ile doldurulması, eş zamanlı mandibuler müdahale ile
maksilla üzerindeki ters yöndeki kuvvetin azaltılması, posterior maksillanın relaps oranının
anterior maksillaya göre daha fazla olması nedeniyle hareketin mümkün olduğunca
anteriordan yapılmasıdır (72,80). Greft ve rijid fiksasyonun birlikte uygulandığı olgularda
literatürdeki relaps ortalaması %4’e kadar inebilmektedir (81). Literatürde maksiller aşağı
çekme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları
Tablo 7’de verilmiştir.
47
Tablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama
ve düşük komplikasyon oranları ile gerekli özellikleri karşılamaktadırlar (83). Literatürde
gözenekli hidroksiapatit ve gözenekli polietilen en sık kullanılan alloplastik greft
materyalleridir (83,86,87 ).
Biz, Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda maksillanın aşağı ve/veya öne doğru
hareketi sonrası oluşan kemik defektinin 5 mm ve üzerinde olması nedeniyle greft
materyali olarak 3 hastamızda gözenekli polietilen (Medpor®), 10 hastamızda ise
emilebilen spongiöz at kemiği (Osteoplant®-flex) kullandık. Erken vakalarımızda Medpor®
kullanırken 2002 yılından sonraki vakalarımızda Osteoplant®-flex kullanmaya başladık. Bu
materyal ıslatılınca yumuşaması nedeniyle kolay şekillendirilebilen, her şekilde defekte
rahatlıkla yerleştirilebilen ve en önemlisi de 9 ile 12 ay arasında tamamen absorbe olarak
yerini yeni kemik dokusuna bırakan demineralize ve deantijenik at kaynaklı spongiöz
kemik dokusudur (88).
BSSRO; mandibuler ilerletme için kullanışlı bir teknik olarak ortaya çıkmasının ve
1970’lerden itibaren kullanımının artmasının ardından en sık tercih edilen mandibuler
ortognatik cerrahi yöntemi olmuştur (13,14,89). O zamandan günümüze kadar BSSRO’nin en
önemli komplikasyonu relapslar olmuştur (70). Pepersack ve Chausse (90) mandibuler relapsı
mandibulanın cerrahi sonrası 1,5 mm hareketi olarak tariflerken, Franco ve arkadaşları (91)
cerrahi sonrası “Pogonion”un %1’lik geri hareketi olarak kabul etmişlerdir. Proffit ve
arkadaşları (39) ise horizontal ve vertikal düzlemde 2 mm’nin üzerindeki hareketler ile 2
derecenin üzerindeki açısal değişimleri relaps olarak tarif etmişlerdir.
Mandibuler ilerletme sonrası stabilite, erken relaps ve geç relaps olmak üzere ikiye
ayrılabilir. Erken relaps osteotomi sonrası mandibulanın fiksasyonu ile cerrahi sonrası ilk
49
6-8 hafta arasında görülen ve daha çok osteotomi segmentleri arasındaki harekete bağlı
ortaya çıkan relapstır. Tel ile tespit uygulanan hastalarda en fazla relaps bu dönemde
gerçekleşir (4,73). Erken relapsa neden olduğu düşünülen mekanizma distal mandibuler
segmentin hareketinin suprahyoid ve infrahyoid kas grupları üzerinde gerilim yaratması ve
kasların mandibulayı geriye çekmesidir (92). Ancak Chung ve arkadaşları (93) mandibulanın
öne doğru, çene ucunun saatin aksi yönünde rotasyonu olmaksızın, hareketinin hyoid kas
grubunda çok ciddi gerilime neden olmadığını ve kasların bu değişime adapte olduğunu
belirtmişlerdir. Buna rağmen özellikle tel ile tespit uygulanan mandibuler ilerletme
olgularında suprahyoid miyotomi hala bir proflaktik cerrahi olarak uygulanabilmektedir (73).
Erken relaps rijid fiksasyonda da gözlenir. Ancak burada relaps mandibuler
hareketin büyüklüğü ile ilişkilidir (73). Gassmann ve arkadaşları (94) erken dönem relapsları
önlemek amacıyla bu dönemde MMF uygulanmasının uygun olabileceğini belirtmişlerdir.
Ancak cerrahi öncesi ortodontik tedavi nedeniyle dişlerin mobilitesinin geçici olarak artmış
olmasından dolayı, MMF’un mandibuler ilerletme sonrası relapsı engelleyemeyeceğini ileri
sürenler de vardır (92).
Geç relapsın en önemli etkeni ilerleyici kondil rezorpsiyondur (95,96). Kondilin
normal şeklini kaybedip parmak benzeri bir yapı alması olarak tarif edilebilir. Moore ve
arkadaşları, mandibula ramusunda %6’nın üzerinde bir kısalmanın rezorpsiyon olarak
değerlendirilebileceğini belirtmişlerdir (97). BSSRO ile mandibuler ilerletme uygulanan
hastalarda progresif kondil rezorpsiyonu görülme insidansının % 2,3 ile % 7,7 arasında
olduğu bildirilmiştir (73,95). Kondiler rezorpsiyonun oluşmasında hasta kaynaklı etkenler
(genç bayan hasta, cerrahi öncesi TME hastalığı olması, yüksek mandibuler düzlem açısı,
kısa arka yüz yüksekliği) ve cerrahi etkenler (büyük mandibuler ilerletmeler, saatin tersi
yönde rotasyon) rol oynayabilir (98). Radyolojik belirtileri en erken cerrahiden 6 ay sonra
ortaya çıkar. Radyolojik belirtilerden çok daha önce relaps ve TME ağrısı gibi klinik
belirtiler gösterir (97).
Proffit ve arkadaşlarının (72) yaptıkları çalışmada mandibuler ilerletme yapılan
hastalardan tel ile tespit uygulananlar ile rijid fiksasyon uygulananlar arasında ilk 6 hafta
içinde relaps açısından rijid fiksasyon lehine ciddi bir üstünlük varken, 1 yıl sonunda tel ile
fiksasyon uygulanan grupta relapsta iyileşme görülmüş ve her iki grup arasında stabilite
açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu çalışmada, diğerlerinden
50
farklı olarak araştırmacılar relaps ile karşılaşılan hastaların oranlarını verdiklerinden, relaps
miktarları diğer çalışmalar ile karşılaştırılamamaktadır.
Dolce ve arkadaşlarının (70) yaptıkları benzer bir çalışmada ise cerrahiden 1 yıl
sonraki sonuçlar değerlendirildiğinde tel ile tespit uygulanmış hastaların %30’unda relaps
gözlenirken rijid fiksasyon uygulanmış grupta relaps son derece düşük çıkmıştır.
Kendilerinden önceki çalışmalarda çıkan farklı sonuçları hasta gruplarının benzer özellikler
taşımamasına bağlamışlardır. Yaş, cinsiyet, ırk ve morfolojik özellikleri benzer iki grup
hastaya benzer cerrahi müdahaleler uygulanması sonrası kendilerinin elde ettikleri sonucun
daha gerçekçi olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde mandibuler ilerletme hareketi sonrası
rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları Tablo 8’de verilmiştir.
Tablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama
cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Yazar Yıl Hasta sayısı
Mandibuler ilerletme
(mm) Relaps
(mm) (%) Hoffman ve Moloney(99) 1995 15 12,7 2 (%17)
Dolce ve ark.(70) 2000 71 4,9 0,4 (%8)
Borstlap ve ark.(92) 2004 222 5,6 0,9 (%16)
Landes ve Ballon(21) 2006 18 6,3 4,2 (%67)
Bizim Çalışmamız 2006 11 7,4 2,6 (%35)
Biz mandibuler ilerletme işlemini 8 hastamızda uyguladık. Bunların 6’sında
mandibula sadece ilerletilirken, 2 tanesinde aynı zamanda saat yönünde rotate ettirildi. Bu
hastalarımızda mandibulanın horizontal düzlemdeki ortalama 7,4 mm’lik hareketi için
ortalama 2,6 mm’lik relaps ile karşılaşıldı. Bu oransal olarak ilerletmenin %35’ine denk
gelmektedir. Bu uygulamamızdaki yüksek relaps oranın nedeni araştırıldığında, özellikle
fazla miktarlarda ilerletme yapılan bazı vakalarda oluşan relaps hareketinin büyüklüğünün,
relaps oranını arttırdığı gözlenmiştir.
51
Mandibuler ilerleteme ile birlikte distal segmentin saatin tersi yönde rotasyonunun
relapsı arttırdığı bilinmektedir (72). Özellikle uzun yüz yüksekliklerinin kısaltılması veya
“anterior openbite” deformitelerinin onarılması amacıyla distal mandibuler segmente
uygulanan bu müdahale, proksimal segmenti etkileyerek, kondil başının rotasyonuna neden
olmaktadır. Bu rotasyon sonucunda, kondil başının hiç yüke maruz kalmamış ön-üst yüzü
büyük bir baskı ile karşılaşmış olur. Aynı zamanda suprahyoid kas gruplarının gerilmesine
de neden olan bu hareket, ki mandibuler ilerletmenin tek başına neden olduğu gerilimden
daha büyük gerilime neden olur, mandibulanın arka-aşağı doğrultuda çekilmesi ile
sonuçlanır. Bu geri çekilme kondil üzerindeki basıncı daha da arttırır (98). Bu tablo
sonucunda ortaya çıkan mekanik kuvvetler kondilin adaptasyon kapasitesini aşarsa kondiler
rezorpsiyon ve dolayısı ile relapslar oluşur (7).
Bu nedenle günümüzde ön yüz yüksekliğinin kısaltılması veya “anterior openbite”
deformitesinin düzeltilmesi gereken durumlarda, mandibuler rotasyon yerine maksiller
cerrahi tercih edilmektedir (72).
Biz distal mandibuler segmentin saat yönünün tersine rotasyonu gereken 3
hastamızda da eş zamanlı maksiller cerrahi de uyguladık. Hastalarımızda “pogonion”
noktasında ortalama 3,5 mm’lik bir yükselme sağlanmasına karşın 1 yıllık takip sonunda
hiç relaps ile karşılaşmadık.
Mandibuler geri çekme işlemi ile ilgili literatür verileri, stabilitenin bu uygulama
için hala ciddi bir sorun olduğunu göstermektedir (16,100,101). Literatürde verilen relaps
oranları %2,4 ile %91 arasında değişmektedir (89,102). Politi ve arkadaşları (100) mandibuler
geri çekme sonrası tel ile tespit ve rijid fiksasyon uygulanan iki hasta grubu arasında,
operasyon sonrası birinci yılın sonunda stabilite açısından anlamlı fark olmadığını
(sırasıyla; %48 ve %55) tespit etmişlerdir. Yaptıkları çalışmada geri çekme miktarı ile
relaps arasında bir korelasyon olduğunu da belirlemişlerdir. Proffit ve arkadaşlarının (72)
yaptıkları bir çalışmada, BSSRO ile mandibuler geri çekme uygulanan hastalarla İVRO ile
mandibuler geri çekme uygulanan hastalar karşılaştırılmıştır. BSSRO uygulanan hasta
grubunda daha fazla ileri doğru relaps eğilimi olurken, İVRO uygulanan hastalarda
cerrahiden 1 yıl sonra mandibulanın cerrahi sonrası döneme göre daha da geriye yerleşme
eğiliminde olduğunu tespit etmişlerdir.
Mandibuler geri çekme uygulamasında ramusun geriye itilmesi sonrasında
proksimal mandibuler segmente yapışan çiğneme kaslarının ramusu yeniden eski
52
pozisyonuna getirmeye çalışmaları ve dilin çene üzerindeki etkisinin iskeletsel relaps
açısından önemli faktörler olduğu düşünülmektedir (72,103,104). Eggensperger ve
arkadaşları(105); mandibuler geri çekme uyguladıkları 12 hastanın 12 yıl sonraki
takiplerinde aldıkları verilerde mandibuler ramusun vertikal uzunluğunun 2,1 mm
azaldığını tespit etmişlerdir. Bu değişimin kondiler rezorpsiyon ile ilişkili olduğunu ve
relapsa katkısı olabileceğini belirtmişlerdir.
Literatürde mandibuler geri çekme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan
hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları Tablo 9’de verilmiştir.
Tablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları
Yazar Yıl Hasta sayısı
Mandibuler geri çekme
(mm) Relaps
(mm) (%) Kobayashi ve ark.(102) 1986 44 8,4 0,2 (%2,4)
Marchetti ve ark.(89) 1999 15 2,4 2,2 (%91)
Mobarak ve ark.(106) 2001 80 6,9 1,3 (%19)
Eggensperger ve ark.(105) 2005 12 6,4 0,9 (%14)
Landes ve Ballon(21) 2006 12 7,2 0,7 (%10)
Bizim Çalışmamız 2006 12 7,8 1,5 (%19)
Biz mandibuler geri çekme uyguladığımız 12 hastanın 6’sında mandibulayı geri
çekerken aynı zamanda çene ucunu saat yönünde rotasyona da uğrattık, 3 hastada
mandibulayı geri çekerken aynı zamanda çene ucunu saatin aksi yönünde rotasyona
uğrattık, 3 hastada ise sadece distal segmenti geriye çektik. Bu hareket çeşitliliğine rağmen
relaps oranımız %19 olarak ortaya çıktı. Bu oran literatür verileri ile paralellik
göstermektedir.
Çalışmamızda aynı zamanda maksilla ve mandibulanın belirlenmiş noktalarının
cerrahi hareket ve relapslarını, hareket yönü dikkate alınmaksızın, sadece büyüklükleri
kullanılarak istatistiksel olarak incelediğimizde, cerrahi sonrası 1 yıllık takip sürecinde,
mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketinin karşılıkları olan “Pg – N┴FH” mesafesi
ile “SNB” açısındaki mutlak değişimlerin istatistiksel olarak anlamlı oldukları tespit edildi
53
(Tablo 3). Mandibuler ilerletme ve geri çekme işlemlerinin etkilerini yansıtan bu
verilerdeki değişimin anlamlı olmasındaki en büyük pay, relaps oranı %35 olarak bulunan
mandibuler ilerletme işlemine aittir (Tablo 4). İstatistiksel olarak anlamlı bulunan
değişimlerin rakamsal değerlerine baktığımızda ise “SNB” açısındaki değişimin ortalama
0,7 derece olduğunu görmekteyiz. Bu değer Proffit ve arkadaşlarının relaps tanımı olan “2
mm veya 2 derece”lik değişimin altında bir değişimdir. Her ne kadar “Pg – N┴FH”
mesafesindeki ortalama değişim 2,6 mm ile relaps tanımına uymaktaysa da, operasyon
sonrası ortodontik takiplerin de yardımı ile hastaların sonuçtan memnun kalmaları ve ikinci
bir operasyon ihtiyacı duymamaları klinik olarak amaca ulaşıldığını göstermektedir.
Çalışmamızda aynı zamanda cerrahi olarak yapılan hareketin boyutlarının
operasyon sonrası relaps üzerine etkisi olup olmadığı istatistiksel olarak incelendiğinde,
maksiller ilerletme uygulanan 19 hastada görülen relapsın, hareketin boyutları ile ilişkisinin
istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik. Diğer hiçbir yöndeki hareketin boyutları
ile relaps arasında anlamlı bir ilişki bulanamadı. Borstlap ve arkadaşları (92) yaptıkları bir
çalışmada, mandibuler ilerletmelerin boyutu ile relaps arasında doğrudan bir ilişki
olduğunu tespit etmişlerdir. Ancak Hoffman ve arkadaşlarının (107) maksiller ilerletme
üzerinde yaptıkları benzer bir çalışmada ilerletmenin boyutu ile relaps arasında herhangi bir
ilişki tespit edilememiştir. Dolayısı ile bizim bulduğumuz sonucun klinik olarak çok
anlamlı olduğunu söylemek mümkün değildir.
Rijid fiksasyonun ilk ortaya atıldığı dönemlerde relapsın sona ereceği ümit
ediliyordu. Ancak yapılan pek çok çalışmada ve bizim sonuçlarımızda da görülebileceği
gibi, rijid fiksasyona rağmen relaps hala ortognatik cerrahinin önemli bir problemidir.
Osteotomi hattının sıkı tespiti, özellikle uzun dönemde yumuşak dokuların ters yöndeki
gücünün önüne geçememektedir. Aynı zamanda kemik dokusu ve kondilde uzun sürede
oluşan yeniden şekillenme de relaps üzerinde önemli rol almaktadır.
Rijid fiksasyon bikortikal vidalar ile veya mini plak ve monokortikal vidalar ile
sağlanabilmekle birlikte, son 20 yıldır metalik mini plak ve monokortikal vida uygulaması
en çok tercih edilen yöntem olmuştur (8).
Günümüzde en sık kullanılan sistemler 2,0 mm titanyum plak-vida sistemleridir. Bu
sistemlerin en önemli dezavantajları enfeksiyonlar, migrasyonlar, ısı hassasiyeti ve ağrı,
ekspoze olabilmeleri, ele gelebilmeleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerini
kısıtlamaları olarak sayılabilir (20,21). Bunlarla birlikte, titanyum implantların etrafında
54
oluşan metallozis ve bunların lenfatik sisteme drenajı gösterilmiş ancak herhangi bir yan
etkisi tespit edilememiştir (108,109). Tüm bu dezavantajlarına rağmen plakların çıkartılma
oranı yaklaşık %12 olarak belirtilmiştir (21).
Titanyum plak-vidaların bu dezavantajlarını ortadan kaldırabilmek amacıyla, son
zamanlarda polilaktik asit ve poliglikolik asit içerikli, rezorbe olabilen sistemlerle ilgili
çalışmaların sayısı artmaktadır (20-24). Özellikle stabilite yönünden titanyum plak-vida
sistemi ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, her iki sistem için benzer sonuçlar ortaya
koymuştur (21,110,111). Ancak rezorbe olabilen sistemler hem pahalı, hem de kırılma,
büyüklük ve uygulama güçlüğü gibi dezavantajları nedeniyle henüz rutin kullanıma
girememiştir (112).
55
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
Gelişimsel maloklüzyonların tedavisinde en sık başvurulan ortognatik cerrahi
yöntemleri Le Fort I osteotomi ile BSSRO’dir. Ancak bu tür hastaların tedavilerinde sadece
cerrahi tedavi yeterli olamamaktadır. Ortognatik cerrahi öncesinde ve sonrasında
ortodontik tedavi uygulanması ile hem daha iyi, hem de daha kalıcı estetik ve fonksiyonel
sonuçlar elde edildiğini düşünmekteyiz.
Her cerrahi uygulamanın olduğu gibi bu ortognatik cerrahi tekniklerin de
kendilerine özgü komplikasyonları bulunmaktadır. Ancak deneyimli ve cerrahi prensiplere
uyan bir cerrahın elinde oldukça güvenli uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadırlar.
Olası komplikasyonlarla ilgili olarak hastaların bilgilendirilmesi ile komplikasyonun hasta
üzerinde yaratacağı etkinin hafifletilebilmesi mümkündür.
Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişiminde kilit nokta daima relapslar olmuştur.
Yapılan araştırmaların temelinde her zaman daha stabil sonuçlar elde etmek yatmıştır. Bu
amaçla üzerinde en çok durulan konu fiksasyon yöntemleri ve sonuçlarıdır. Osteotomi
hattının tespitinde titanyum alaşımlı plak-vida sistemleri ile rijid fiksasyon günümüzde
altın standarttır.
Biz çalışmamızda incelemiş olduğumuz tüm hastalarımıza operasyon sırasında 2,0
mm titanyum plak ve vidalar ile rijid fiksasyon uyguladık. Le Fort I osteotomi sonrası
maksiller osteotomi hattında oluşan kemik defektinin 5 mm’nin üzerinde olması halinde
mutlaka greft materyalleri kullandık. Kullanılan greft materyallerinin hem kemikleşmeyi
hızlandırdığını hem de erken relapsları önlediğini düşünmekteyiz. Operasyon sonrası tüm
hastalarımızı 6 hafta boyunca MMF ile takip ettik. MMF’un kullanımı sırasında sık takip
ve egzersiz uygulaması ile hiçbir hastamızda TME hastalığına yönelik bir şikayet ile
karşılaşmadık.
Çalışmamızda yer alan hastaların maksilla ve mandibulalarının her yöndeki
hareketleri incelendiğinde, mandibuler ilerletme uygulanan hastalarımızda bir yıl sonra
görülen relaps miktarının istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik. Bununla birlikte
maksilla ve mandibulalarına diğer tüm yönlerde hareket uygulanan hastalarda da;
istatistiksel olarak anlamlı olmasa da; farklı boyutlarda relapslarla karşılaştık. Elde
ettiğimiz veriler literatür bilgileri ile benzerlik göstermekteydi.
56
Sonuç olarak; ortognatik cerrahi uygulamalarının tümünde değişik oranlarda relaps
kaçınılmaz olmaktadır. Ancak rijid fiksasyon ve MMF’un birlikte uygulanması ve gerekli
koşullarda greft kullanılması ile olası erken relapsların önüne geçilebilmektedir.
2. Bailey LJ, Proffit WR, White RP, et al. Patient selection for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ,
Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery,Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 3-23 3. Schendel SA. Orthognathic surgey. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman JJ, Russell RC,
Vander Kolk CA, Eds. Plastic Surgery, Vol. 2, St. Louis: Mosby, 2000: 871-895 4. Berger JL, Kulbersh VP, Bacchus SN, et al. Stability of bilateral sagittal split ramus osteotomy:
Rigid fixation versus transosseous wiring. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000; 118 (4): 397-403 5. Epker BN, Wessberg GA. Mechanisms of early skeletal relapse following surgical advancement of
the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg, 1982; 20: 175-182 6. Cutbirth M, Van Sickels JE, Thrash WJ. Codylar resorption after bicortical screw fixation of
mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56: 178-182 7. Hoppenreijs TJM, Freihofer HPM, Stoelinga PJW, et al. Condylar remodelling and resorption after
Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite: A clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998; 27: 81-91
8. Bloomquist DS, Lee JL. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed.
Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1135-1178
9. Bloomquist DS. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM, Eds. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 3. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1992: 1416
10. Hausamen JE. The scientific development of maxillofacial surgery in the 20th century and an outlook
into the future. J Craniomaxillofac Surg, 2001; 29: 2-21 11. Patel PK. Craniofacial, Orthognathic Surgery. In: Persing J, Talavera F, Newsome RE, Slenkovich
N,Downey SE, Eds. Erişim: (http://www.emedicine.com/plastic/topic177.htm) 28.06.2006. Erişim tarihi: 09.10.2006
12. Stearns JW, Fonseca RJ, Saker M. Revascularization and healing of orthognathic surgical
procedures. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 151-168
13. Lupori JP, Kewitt GF, Van Sickels JE. Bilateral sagittal split osteotomy advancement and setback.
In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 297 – 310
14. Wyatt WM. Sagittal ramus split osteotomy: Literature review and suggested modification of
disorders: rigid fixation versus wire fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: 29 – 34
58
16. Chou JC, Fong HJ, Kuang SH, et al. A retrospective analysis of the stability and relapse of soft and
hard tissue change after bilateral sagittal split osteotomy for mandibular setback of 64 Taiwanese patients. J Oral Maxillofac Surg, 2005; 63: 355 – 361
17. Krekmanov L, Lilja J. Orthognathic surgery with no postoperative intermaxillary fixation. Scand J
Plast Reconstr Surg, 1987; 21: 189 – 197 18. Worrall SF. Changes in weight and body composition after orthognathic surgery and jaw fractures: a
comparison of miniplates and intermaxillary fixation. Br J Oral Maxillofac Surg, 1994; 32: 289 – 292 19. Luhr HG. The significance of condylar position using rigid fixation in orthognathic surgery. Clinics in
Plastic Surgery, 1989; 16: 147 – 156 20. Shand JM, Heggie AAC. Use of a resorbable fixation system in orthognathic surgery. Br J Oral
Maxillofac Surg, 2000; 38: 335 – 337 21. Landes C, Ballon A. Skeletal stability in bimaxillary orthognathic surgery: P (L/DL) LA-resorbable
versus titanium osteofixation. Plast Reconstr Surg, 2006; 118: 703 – 721 22. Norholt SE, Pedersen TK, Jensen J. Le Fort I miniplate osteosynthesis: A randomized, prospective
study comparing resorbable PLLA/PGA with titanium. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004; 33: 245 – 252 23. Dolamaz D, Uçkan S, Kubilay I, et al. Comparison of stability of absorbable and titanium screw
fixation in sagittal split ramus osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 127 – 132 24. Landes CA, Ballon A. Five-year experience comparing resorbable to titanium miniplate
osteosynthesis in cleft lip and palate orthoganthic surgery. Cleft Palate Craniofac, 2006; 43: 67 – 74 25. Epker BN. Vascular considerations in orthognathic surgery. I. Mandibular osteotomies. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol, 1984; 57 (5): 467-472 26. Arıncı K, Elhan A. Anatomi, Hareket Sistemi, 1. Baskı, Ankara, 1993 27. Arıncı K, Elhan A. Anatomi, Dolaşım Sistemi, 1. Baskı, Ankara, 1993 28. Siebert JW, Angrigiani C, McCarthy JG, et al. Blood supply of the Le Fort I maxillary segment: an
Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 82 - 97 32. Wolford LM, Stevao ELL, Alexander CM, et al. Orthodontics for orthognathic surgery. In: Michael
Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1111 – 1134
33. Werther JR, Hall HD. Vertical Ramus Osteotomy and the Inverted – L Osteotomy. In: Fonseca RJ,
Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 311 – 323
59
34. Westermark A, Bystedt H, Von Konow L. Inferior alveoler nerve function after mandibular osteotomies. Br J Oral Maxillofac Surg, 1998; 36(6): 425 – 248
35. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR. Treatment of temporomandibular dysfunction by intraoral
vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1990; 5: 9 – 27 36. Hall HD, McKenna SJ. Further refinement and evaluation of intraoral vertical ramus osteotomy. J
Oral Maxillofac Surg, 1987; 45: 684 – 688 37. Van Sickels JE, Tiner BD, Jetter TS. Rijid fixation of the inverted “L” osteotomy. J Oral Maxillofac
Surg, 1990; 48: 894 – 898 38. Turvey TA, Schardt-Sacco D. Le Fort I osteotomy. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral
and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 232 – 248 39. Proffit WR, Philips C, Turvey TA. Stability following superior repositioning of the maxilla. Am J
Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1179 – 1204
41. Spalding PM. Craniofacial Growth and Development: Current Understanding and Clinical
Considerations. In: Michael Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd
Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1051 – 1086 42. Mapes AH, Mazaheri M, Hardings RL, et al. A longitudinal analysis of the maxillary growth
increments of cleft lip and palate patients. Cleft Palate J, 1974; 11: 450 – 462 43. Ianetti G, Cascone P, Saltarel A, et al. Le Fort I in cleft patients: 20 years’ experience. J Craniofac
Surg, 2004; 15: 662 – 669 44. Posnick JC, Ruiz RL, Tiwana PS. Craniofacial Dysostosis Syndromes: Staging of Reconstruction. In:
Michael Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 901 – 929
45. Proffit WR, Phillips C, Tulloch JFC, et al. Surgical versus orthodontic correction of skeletal Class II
maloclusion in adolescents: Effects and indications. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1992; 7: 209 – 220
46. Luther F, Morris DO, Hart C. Orthodontic preperation for orthognathic surgery: how long does it
take and why? A retrospective study. Br J Oral Maxillofac Surg, 2003; 41: 401 – 406 47. Proffit WR, Miguel JA. The duration and sequencing of surgical orthodontic treatment. Int J Adult
Orthod Orthognath Surg, 1995; 10: 35 – 42 48. Dowling PA, Espeland L, Krogstad O, et al. Duration of orthodontic treatment involving
orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 146 – 152 49. Panula K, Finne K, Oikarinen K. Incidence of complications and problems releated to orthognathic
surgery: A review of 655 patient. J Oral Maxillofac Surg, 2001; 59: 1128 – 1136 50. Forsell H, Finne K, Forsell K, et al. Expectations and perceptions regarding treatment: A prospective
study of patients undergoing orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1998; 13: 107 – 113
60
51. Behrman SJ. Complications of sagittal osteotomy of the mandibuler ramus. J Oral Surg, 1972; 30: 554 – 561
52. Vries K, Devriese PP, Hovinga J, et al. Facialpalsy after sagittal split osteotomies:A survey of 1747
sagittal split osteotomies. J Craniomacillofac Surg, 1993; 21: 50 – 53 53. Sakashita H, Miyata M, Miyamoto H, et al. Peripheral facial palsy after sagittal split ramus
osteotomy for setback of the mandible: A case report. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996; 25: 182 – 183 54. Baek RM, Song YT. Transient total facial palsy after bilateral sagittal split ramus osteotomy. Plast
Reconstr Surg, 2003; 113: 1730 – 1733 55. Kramer FJ, Baethge C, Swennen G, et al. Intra- and perioperative complications of the Le Fort I
osteotomy: A prospective evaluation of 1000 patients. J Craniofac Surg, 2004; 15: 971 – 977 56. Van de Perre JP, Stoelinga PJ, Blijdrop PA et al. Perioperative morbidity in maxillofacial
orthopaedic surgery: a retrospective study. J Craniomaxillofac Surg, 1996; 24: 263 – 270 57. Bradley JP, Elahi M, Kawamoto HK. Delayed presentation of pseudoaneurysm after Le Fort I
101 – 107 59. MacIntosh RB. Experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus: A 13 year review. J
Maxillofac Surg, 1981; 8: 151 – 165 60. Lanigan DT, Hey J, West RA. Hemorrhage following mandibular osteotomies: A report of 21 cases. J
Oral Maxillofac Surg, 1991; 49: 713 – 724 61. Lanigan DT, Hey J, West RA. Aseptic necrosis following maxillary osteotomies: Report of 36 cases.
J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48: 142 – 156 62. Schendel SA, Mason ME. Adverse outcomes in orthognathic surgery and management of residual
problems. Clinics in Plastic Surgery, 1997; 24: 489 – 505 63. Raveh J, Vuillemin T, Lädrach K, et al. New techniques for reproduction of the condyle relation and
reduction of complications after sagittal ramus split osteotomy of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 1988; 46: 751 – 757
64. Becelli R, Fini G, Renzi G, et al. Complications of bicortical screw fixation observed in 482
mandibular sagittal osteotomies. J Craniofac Surg, 2004; 15: 64 – 68 65. Yoshida T, Nagamine T, Kobayashi T, et al. Impairment of the inferior alveolar nerve after sagittal
split osteotomy. J Cranio Maxillofac Surg, 1989; 17: 271 – 278 66. Posnick JC, Al-Quattan MM, Stepner NM. Alteration in facial sensibility in adolescentes following
sagittal split and chin osteotomies of the mandible. Plast Reconstr Surg, 1996; 97: 920 – 927 67. Leira JI, Gilhuus-Moe OT. Sensory impairment following sagittal split osteotomy for correction of
mandibular retrognathism. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1991; 6: 161 – 167 68. Zaytoun HS, Phillips C, Terry BC. Long-term neurosensory deficits following transoral vertical
ramus and sagittal split osteotomy for mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 193 – 196
61
69. Naples RJ, Van Sickels JE, Jones DL. Long-term neurosensory deficits associated with bilateral sagittal split osteotomy versus inverted “L” osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994; 77: 318 – 322
70. Dolce C, Van Sickels JE, Bays RA, et al. Skeletal stability after mandibular advancement with rigid
versus wire fixation. J Oral Maxillofac Surg, 2000; 58; 1219 – 1227 71. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary advancement: Review of
the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 207 – 213 72. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: A hierarchy of stability. Int J Adult Orthod
Orthognath Surg, 1996; 11: 191 – 204 73. Van Sickels JE, Richardson DA. Stability of orthognathic surgery: a review of rigid fixation. Br J
Oral Maxillofac Surg, 1996; 34: 279 -285 74. Emshoff R, Scheiderbauer A, Gerhard S, et al. Stability after rigid fixation of simultaneous
maxillary impaction and mandibular advancement osteotomies. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003; 32: 137 – 142
75. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece Le Fort I osteotomy to advance the
maxilla. Part 1. Stability resulting from non-bone grafted rigid fixation. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 221 – 225
76. Egbert M, Hepworth B, Mydall R, et al. Stability of Le Fort I osteotomy with maxillary
advancement: A comparison of combined wire fixation an rigid fixation. J Oral Maxillofac Surg, 1995; 53: 243 - 247
77. Waite PD, Tejera TJ, Anucul B. The stability of maxillary advancement using Le Fort I osteotomy
with and without genial bone grafting. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996; 25: 264 – 267 78. Louis PJ, Waite PD, Austin RB. Long-term skeletal stability after rigid fixation of Le Fort I
osteotomies with advancement. Int J Oral Maxillofac Surg, 1993; 22: 82 – 86 79. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary inferior repositioning:
Review of the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 2000; 15: 197 – 204 80. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Stability after surgical-orthodontic corrective of skeletal class III
malocclusion . 3. Combined maxillary and mandibular procedures. . Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1991; 6: 211 – 225
86. Kent JN, Zide MF, Kay JF, et al. Hydroxylapetite blocks and particles as bone graft substitutes in orthognathic and reconstructive surgery. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 597 – 605
87. Cenzi R, Farina A, Zuccarino L, et al. Clinical outcome of 285 medpor grafts used for craniofacial
89. Marchetti C, Gentile L, Bianchi A, et al. Semirigid fixation of the mandible in bimaxillary
orthognathic surgery: Stability after 18 months. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 37 – 45 90. Pepersack WJ, Chausse JM. Long-term follow-up of the sagittal splitting technique for correction of
mandibular prognathism. J Maxillofac Surg, 1978; 6: 117 – 140 91. Franco JE, Van Sickels JE, Thrash WJ. Factors contributing to relapse in rigidly fixed mandibular
osteotomies with miniplates: a prospective, multicentre study with two-year follow-up Part II. Radiographic parameters. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004; 33: 535 – 542
93. Chung DHC, Hatch JP, Dolce C, et al. Positional change of the hyoid bone after bilateral sagittal
split osteotomy with rigid and wire fixation. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 4: 382 – 389 94. Gassamann CJ, Van Sickels JE, Thrash WJ. Causes, location and timing of relapse following rigid
stabilized with miniplates. A 2-5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994; 23: 127 – 131 96. Crawford JG, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Stability after reoperation for progressive condylar
resorption after orthognathic surgery: report of seven cases. J Oral Maxillofac Surg, 1994; 52: 460 – 466
97. Moore K, Gooris P, Stoelinga PJW. The contributing role of condylar resorption to skeletal relapse
following mandibular advancement surgery. Report of five cases. J Oral Maxillofac Surg, 1991; 49: 448 – 460
98. Hwang SJ, Haers PE, Zimmermann A, et al. Surgical risk factors for condylar resorption after
orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: 542 – 552 99. Hoffman GR, Moloney FB. The stability of facial osteotomies: 4. Maxillary and mandibular (with or
without chin) advancement with rigid internal fixation. Aust Dent J, 1995; 40: 365 – 371 100. Politi M, Costa F, Cian R, et al. Stability of skeletal class III malocclusion after combined maxillary
and manidbular procedures: Rigid internal fixation versus wire osteosynthesis of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 169 – 181
101. Choi BH, Zhu SJ, Han SG, et al. The need for intermaxillary fixation in sagittal split osteotomy
102. Kobayashi T, Watanabe I, Ueda K, et al. Stability of the mandible after sagittal ramus osteotomy for
correction of prognathism. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 693–697
63
103. Gu G, Nagata J, Suto M, et al. Hyoid position, pharyngeal airway and head posture in relation to relapse after the mandibular setback in skeletal Class III. Clin Orthod Res, 2000; 3: 67 – 77
104. Kawakami M, Yamamoto K, Noshi T, et al. Effect of surgical reduction of the tongue on dentofacial
structure following mandibular setback. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 1188 – 1192 105. Eggensperger N, Raditsch T, Taghizadeh F, et al. Mandibular setback by sagittal split ramus
osteotomy: A 12-year follow-up. Acta Odontologica Scandinavica, 2005; 63: 183–188 106. Mobarak KA, Espeland L, Krogstad O. Mandibular advancement surgery in high-angle and low-
angle class II patients: Different long-term skeletal responses. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 119: 368 – 381
107. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece Le Fort I osteotomy to advance the
maxilla. Part 2. The influence of uncontrollable clinical variables. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 226 – 230
108. Jorgenson DS, Mayer MH, Ellenbogen R, et al. Detection of titanium in human tissues after
craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg, 1997; 99: 976 – 979 109. Rubin JP, Yaremchuk MJ. Complications and toxicities of implantable biomaterials used in facial
reconstruction and aesthetic surgery: A comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg, 1997; 100: 1336 – 1353
110. Costa F, Robiony M, Zorzan E, et al. Stability of skeletal class III malocclusion after combined
maxillary and mandibular procedures: Titanium versus resorbable plates and screws for maxillary fixation. J Oral Maxillofac Surg, 2006; 64: 642 – 651
111. Ueki K, Marukawa K, Shimada M, et al. Maxillary stability following Le Fort I osteotomy in
combination with sagittal split ramus osteotomy and intraoral vertical ramus osteotomy: A comparative study between titanium miniplate and poly-l-lactic acid plate. J Oral Maxillofac Surg, 2006; 64: 74 – 80
112. Landes CA, Kriener S. Resorbable plate osteosynthesis of sagittal split osteotomies with major bone
Adı Soyadı :Lütfi Tugay Seküçoğlu Doğum Tarihi ve Yeri :24.03.1975 - Antakya Medeni Durumu :Evli Adres :Sümer Mah. 39.Sok. Özütükenmez Sit. B2 Blok 6/23 Seyhan / Adana Telefon :0322 2240002 E-mail :[email protected] Mezun Olduğu Tıp Fakültesi :Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yabancı Diller :İngilizce