T.C ÇUKUROVA ÜNVERSTES SALIK BLMLER ENSTTÜSÜ ANATOM ANABLM DALI AMFOTERSN B LPD FORMÜLASYONLARININ SIÇAN BÖBRE ÜZERNE ETKLERNN NCELENMES ükriye Deniz Akman- MUTLUAY DOKTORA TEZ DANIMANI Prof. Dr. M. Gülhal BOZKIR ADANA- 2007
T.C ÇUKUROVA ÜN VERS TES SA!LIK B L MLER ENST TÜSÜ ANATOM ANAB L M DALI
AMFOTER S N B L P D FORMÜLASYONLARININ SIÇAN
BÖBRE! ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES
"ükriye Deniz Akman- MUTLUAY
DOKTORA TEZ
DANI"MANI Prof. Dr. M. Gülhal BOZKIR
ADANA- 2007
T.C ÇUKUROVA ÜN VERS TES SA!LIK B L MLER ENST TÜSÜ ANATOM ANAB L M DALI
AMFOTER S N B L P D FORMÜLASYONLARININ SIÇAN
BÖBRE! ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES
"ükriye Deniz Akman- MUTLUAY
DOKTORA TEZ
DANI"MANI Prof. Dr. M. Gülhal BOZKIR
ADANA- 2007
Bu çalõ ma Çukurova Üniversitesi Bilimsel Ara tõrma Projeleri Birimi tarafõndan TF 2004 D1 No’lu Proje olarak desteklenmi tir.
KABUL VE ONAY FORMU
Çukurova Üniversitesi Sa lõk Bilimleri Enstitüsü
Anatomi Anabilim Dalõ Doktora Programõ Çerçevesinde yürütülmü olan ‘‘Amphotericin B
Lipid Formülasyonlarõnõn Sõçan Böbre!i Üzerine Etkilerinin "ncelenmesi’’ adlõ çalõ ma,
a a!õdaki jüri tarafõndan Doktora tezi olarak kabul edilmi tir.
Tez Savunma Tarihi: 28.09.2007
"mza
Prof. Dr. M. Gülhal Bozkõr
Çukurova Üniversitesi
Jüri Ba kanõ
mza mza
Prof. Dr. Fahri Dere Prof. Dr. Ufuk Özgü Mete
Çukurova Üniversitesi Çukurova Üniversitesi
Jüri Üyesi Jüri Üyesi
mza mza
Prof. Dr. Ye im Ta ova Prof. Dr. Erdem Gümü burun
Çukurova Üniversitesi Gaziantep Üniversitesi
Jüri Üyesi Jüri Üyesi
Yukarõdaki tez, Yönetim Kurulunun……………….......... tarih ve……………………..sayõlõ
kararõ ile kabul edilmi tir.
Prof. Dr. Halil Kasap
Enstitü Müdürü
TE EKKÜR
Doktora çalõ malarõm sõrasõnda eme!i geçen, yönlendiren, de!erli hocalarõm
Anabilim Dalõ Ba kanõmõz Sayõn Prof. Dr. Fahri DERE' ye, tez konumun seçilmesi,
yürütülmesi, de!erlendirilmesi ve tamamlanmasõnda yardõmlarõnõ esirgemeyen bana
daima destek olan yönlendiren danõ man hocam Sayõn Prof. Dr. Memduha Gülhal
BOZKIR’a sonsuz te ekkür ve saygõlarõmõ sunarõm. Bu çalõ manõn her a amasõnda
elektron mikrograflarõn elde edilmesinde yardõmlarõnõ esirgemeyen Histoloji-
Embriyoloji Anabilim Dalõ ö!retim üyelerinden Sayõn Prof. Dr. Ufuk Özgü METE’ye,
yardõmlarõnõ gördü!üm Enfeksiyon Hastalõklarõ Anabilim Dalõ ö!retim üyelerinden
Sayõn Prof. Dr. Ye im TA"OVA’ya, istatistiksel de!erlendirmede yardõmcõ olan sayõn
Doç. Dr. Gül ah "EYDAO#LU’na, çalõ malarõm sõrasõnda örneklerin alõnmasõnda her
türlü deste!ini gördü!üm çalõ ma arkada õm Ö!r. Gör. Dr. Põnar KARAKA"’a
te ekkürlerimi sunarõm. Ayrõca bu günlere gelmemde çok büyük emekleri olan sevgili
annem ve bilge insan babam Prof. Dr. Hasan Akman’a, her zaman beni destekleyen,
sabõr gösteren ve cesaretlendiren sevgili e im Kerem ve ailesine te ekkür ederim.
". Deniz Akman-MUTLUAY
i
!Ç!NDEK!LER
Sayfa No
KABUL VE ONAY
TE EKKÜR i
!Ç!NDEK!LER ii
TABLOLAR D!Z!N! v
EK!LLER D!Z!N! vi
S!MGELER VE KISALTMALAR D!Z!N! viii
ÖZET ix
ABSTRACT xi
1. G!R! VE AMAÇ 1
2. GENEL B!LG!LER 4
2.1.Böbrek Anatomisi 4
2.1.1. Yüzleri 5
2.1.2. Sa! böbrek ön yüz kom ulu!u 5
2.1.3. Sol böbrek ön yüz kom ulu!u 6
2.1.4. Sa! ve sol böbre!in arka yüz kom uluklarõ 6
2.2. Kenarlarõ 7
2.2.1. Margo lateralis 7
2.2.2. Margo medialis 7
2.3. Uçlarõ 7
2.3.1. Extremitas superior 7
2.3.2. Extremitas inferior 8
2.4. Böbre!i Saran Kõlõflar 8
2.4.1. Capsula fibrosa 8
ii
2.4.2.Capsula adiposa 8
2.4.3. Fascia renalis 9
2.5. Böbre!in $ç Yapõsõ 9
2.5.1. Medulla renalis 10
2.5.2. Cortex renalis 10
2.5.3. Sinüs renalis 12
2.6. Lipid Ta õyõcõlarla Amfoterisin B Uygulanmasõ 12
2.6.1. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) 13
2.7.2 Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) 14
2.7.3 Amfoterisin B kolloidal dispersiyon (ABCD) 15
3. GEREÇ VE YÖNTEM 16
3.1. Ara tõrmada kullanõlan deney hayvanlarõ ve bakõmlarõ 16
3.2. Deneyin Prosedürü 17
3.3. Böbreklerin Çõkarõlmasõ 17
3.4. Kan Analizleri 18
3.5. Böbrekten Elektron Mikroskobu için Örneklerin alõnmasõ 18
3.6. Elektron Mikroskobik Doku Hazõrlama Yöntemi 18
3.7 $statistiksel analiz 20
4. BULGULAR 21
4.1. Biyokimyasal Bulgular 21
4.1.1. 14 ve 28 Günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) gruplarõnõn
kar õla tõrõlmasõ
4.1.2. 14 ve 28 Günlük amfoterisin B lipid kompleksi gruplarõn kar õla tõrõlmasõ
4.1.3. 14 Günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük amfoterisin B
lipid kompleksi (ABLC) gruplarõnõn kar õla tõrõlmasõ
iii
4.1.4. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük amfoterisin B
lipid kompleksi (ABLC) gruplarõnõn kar õla tõrõlmasõ
4.1.5. 14 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük kontrol
gruplarõnõn kar õla tõrõlmasõ
4.1.6. 14 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) ve 14 günlük kontrol
gruplarõnõn kar õla tõrõlmasõ
4.1.7. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük kontrol
gruplarõnõn kar õla tõrõlmasõ.
4.1.8. 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) ve 28 günlük kontrol
gruplarõnõn kar õla tõrõlmasõ
4.1.9. Plazma Elektrolit De!erleri 30
4.2. Elektron Mikroskobik Bulgular 37
4.2.1.Kontrol grubu–14 gün 37
4.2.2. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) grubu–14 gün 41
4.2.3. Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) grubu–14 gün 45
4.2.4. Kontrol grubu–28 gün 49
4.2.5. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün 52
4.2.3. Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) grubu–28 gün 57
5. TARTI MA 60
6. SONUÇLAR 68
7. KAYNAKLAR 70
8. ÖZGEÇM! 75
iv
TABLOLAR D!Z!N!
TABLO 1. Elektron Mikroskobik Doku Takip Yöntemi
TABLO 2. 14 ve 28 günlük 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB)
uygulamasõ sonucunda plazma elektrolit de!erleri
TABLO 3. 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi uygulamasõ sonucunda
plazma elektrolit de!erleri
TABLO 4. 14 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük amfoterisin B-
lipid kompleks uygulamasõ sonucunda plazma elektrolit de!erleri
TABLO 5. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük amfoterisin B-
lipid kompleks uygulamasõ sonucunda plazma elektrolit de!erleri
TABLO 6. 14 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük kontrol
gruplarõnõn plazma elektrolit de!erleri
TABLO 7. 14 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi ve 14 günlük kontrol gruplarõnõn
plazma elektrolit de!erleri
TABLO 8. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük kontrol
gruplarõnõn plazma elektrolit de!erleri
TABLO 9. 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi ve 28 günlük kontrol gruplarõnõn
plazma elektrolit de!erleri
v
EK!LLER D!Z!N!
"ekil 1. Böbreklerin pozisyonu 4
"ekil 2. Böbre!in iç ve dõ kenarlarõ 5
"ekil 3. Sa! ve sol böbre!in ön yüz kom uluklarõ 6
"ekil 4. Böbre!in içyapõsõ 10
"ekil 5. Bowman kapsülü 11
"ekil 6. Amfoterisin B lipid kompleksi molekülü 14
"ekil 7. Amfoterisin B koloidal dispersiyon molekü 15
"ekil 8. Polikarbonat effaf kafesler 16
"ekil 9. Perfüzyon 18
"ekil 10. Tüm gruplardan elde edilen plazma kreatin düzeyleri 30
"ekil 11. Tüm gruplardan elde edilen plazma kan üre azotu düzeyleri 31
"ekil 12. Tüm gruplardan elde edilen plazma fosfor düzeyleri 32
"ekil 13. Tüm gruplardan elde edilen plazma magnezyum düzeyleri 33
"ekil 14. Tüm gruplardan elde edilen plazma sodyum düzeyleri 34
"ekil 15.Tüm gruplardan elde edilen plazma potasyum düzeyleri 35
"ekil 16.Tüm gruplardan elde edilen plazma klor düzeyleri 36
"ekil 17. Kontrol grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 38
"ekil 18. Kontrol grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 39
"ekil 19. L-AMB (Ambisome) grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 41
"ekil 20. L-AMB (Ambisome) grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 42
"ekil 21. L-AMB (Ambisome) grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 43
"ekil 22. ABLC (Abelcet) grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 45
"ekil 23. ABLC (Abelcet) grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 46
vi
"ekil 24. ABLC (Abelcet) grubu–14 gün Elektron Mikroskopisi 47
"ekil 25. Kontrol grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 49
"ekil 26. Kontrol grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 50
"ekil 27. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 52
"ekil 28. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 53
"ekil 29. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 54
"ekil 30. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 55
"ekil 31. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 57
"ekil 32. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 58
"ekil 33. L-AMB (Ambisome) grubu–28 gün Elektron Mikroskopisi 59
vii
S!MGELER VE KISALTMALAR D!Z!N!
L-AMB Lipozomal amfoterisin B (Ambisome)
ABLC Amfoterisin B lipid kompleksi (Abelcet)
mmol/L Milimol/litre
mmol/D Milimol/desilitre
viii
ÖZET
Amphotericin B Lipid Formülasyonlarõnõn Sõçan Böbre"i Üzerine
Etkilerinin !ncelenmesi
Amfoterisin B’nin lipid formülayonlarõndan olan lipozomal amfoterisin B (L-
AMB) ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC), sistemik mantar
enfeksiyonlarõnõn tedavisinde kullanõlmaktadõrlar. Bu lipid formülasyonlarõn,
amfoterisin B’ye nazaran daha az nefrotoksik etkilerinin oldu"u bilinmektedir.
Çalõ#mamõzda amfoterisin B’nin 2 ayrõ lipid formu olan amfoterisin B lipid
kompleksi ve lipozomal amfoterisin B’nin uzun ve kõsa süreli tedavi
uygulamalarõ sõrasõnda sõçandaki nefrotoksik etkilerini morfolojik olarak
incelemeyi hedef aldõk. Bu amaçla 36 tane Wistar albino tipi sõçanlar 6 gruba
ayrõldõ. 1.deney grubuna 0,9 molar serum fizyolojik verilerek kontrol grubu
olu#turulurken, 2 ve 3. gruplarõmõza sõrasõyla intraperitoneal olarak 14 gün
süreyle 5 mg/kg Lipozomal Amfoterisin B ve 5 mg/kg Amphoterisin B lipid
kompleksi uygulanmõ#tõr. 4. deney grubuna 28 gün süreyle 0,9 molar serum
fizyolojik verilerek kontrol grubu olu#turulurken, 5 ve 6. gruplarõmõza sõrasõyla
intraperitoneal olarak 28 gün süreyle 5 mg/kg Lipozomal Amfoterisin B ve 5
mg/kg Amphoterisin B lipid kompleksi uygulanmõ#tõr. Deney gruplarõna ait kan
de"erleri kontrol gruplarõ ile kar#õla#tõrõldõklarõnda plazma kreatin, kan üre
azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de"erleri farklõ de"ilken;
plazma klor de"eri dü#ük çõkmõ#tõr. !statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr
(p< 0,05). Grup 3 ve 6 arasõnda ise plazma sodyum ve fosfor de"erleri farklõ
çõkarken ( p< 0,05), Grup 2 ve 5 arasõnda elektrolit de"erlerinde istatistiksel
olarak anlamlõ bir fark gözlenmemi#tir. Elektron mikroskobik incelemelerde 2.
ve 3. deney gruplarõmõzõn proksimal tübül hücreleri genellikle normal
yapõdaydõ. Epitel hücrelerin apikal sitoplazmalarõnda de"i#ik büyüklükte
lizozomlar ve küçük vakuolar yapõlar gözlenirken, 5. ve 6. gruplarõn proksimal
tübül hücrelerinde, lizozomlarda ve apikal sitoplazmada yerle#im gösteren
vakuolar yapõlarda artõ# oldu"u dikkat çekti.
ix
Sonuç olarak; 14 gün ve 28 gün olmak üzere e#it sürelerde ve dozlarda (5
mg/kg) liposomal amfoterisin B (L-AMB) ve amfoterisin B lipid kompleksi
(ABLC) uygulamasõna maruz kalan sõçanlarõn böbrek dokularõ elektron
mikroskobik düzeyde de"erlendirildi"inde, 14. günde her iki ilaç grubundaki
proksimal ve distal tübül epitel hücrelerinin bu ilaçlardan önemli oranda
etkilenmedikleri, 28 günlük uygulamada ise her iki ilacõn da özellikle proksimal
tübül hücrelerinde yapõsal de"i#ikliklere neden olduklarõ belirlenmi#tir.
Anahtar Sözcükler: Amfoterisin B lipid formülasyonlarõ, sõçan böbre"i,
nefrotoksisite, ultrastrukturel
x
ABSTRACT
The Effects of Amphotericin B Lipid Formulation on Rat Kidney
Amphotericin B lipid complex (ABLC) or liposomal Amphotericin B (L-
AMB) are used in clinics for the treatment of systemic fungal infections. Lipid
formulations of amphotericin B are less toxic than conventional amphotericin B.
The goal of our study was to compare the nephrotoxicity effects of Amphotericin B
lipid complex and liposomal Amphotericin B which are two separate lipid forms of
Amphotericin B on rat kidneys at long and short term treatment applications. For
this purpose 36 Wistar Albino rats were divided into six groups. While Group 1 is
composed as a control group by administrating intraperitoneal 0, 9 molar Serum
physiologic; meantime Group 2 and 3 are treated 5 mg/kg liposomal Amphotericin
B and 5 mg/kg Amphotericin B lipid complex for 14 days. While Group 4 is
composed as a control group by administrating intraperitoneal 0, 9 molar Serum
physiologic for 28 days; meantime Group 5 and 6 are treated 5 mg/kg liposomal
Amphotericin B and 5 mg/kg Amphotericin B lipid complex for 28 days.
When the blood levels between the control group and experimental groups
for 14 and 28 days were compared, no value changes were seen for plasma creatin
bun, phosphor, magnesium, sodium and potassium; nevertheless, the decrease was
seen plasma chlore. By the way there is a significant difference statistically, which
is p value = 0,014< 0, 05. Plasma Sodium and Phosphor values differ between
Groups 3 and 6 (p< 0, 05), however no significant difference is observed between
Groups 2 and 5 due to electrolyte values.
At the ultrastructural examination of 2nd and 3rd Groups, the proximal
tubule cells were observed normal. In the epithelial cells of apical cytoplasm,
different sized lysosomes and small vacuolar structures were observed. After all in
Groups 5 and 6, vacuolar structures are increased which are located in the
lysosomes of proximal tubule cells and in the apical cytoplasma. As a result, if the
kidney tissues of rats are evaluated at the electron microscopic level which are
exposed to the treatment of equal periods (14 and 28 days) and equal dosages (5
mg/kg liposomal Amphotericin B and 5 mg/kg Amphotericin B lipid complex); it is
xi
found that proximal and distal tubule epithelial cells are not affected from these
treatments after 14th day, but after 28 days this treatment caused little changes in
these cells.
Key Words: Amphotericin B lipid formulations, rat kidney, nephrotoxicity,
ultrastucturel
xii
1. G R ! VE AMAÇ
Epidemiyolojik verilere göre sistemik mantar enfeksiyonlarõnõn sõklõ õ
gittikçe artmakta, hematolojik malignansi gibi immun sistemi baskõlanmõ! kanser
hastalarõnda, AIDS ve organ nakli geçirmi! ki!ilerde önemli bir risk faktörü
olu!turmaktadõr 1, 2, 3.
Son 40 yõldõr amfoterisin B sistemik mantar enfeksiyonlarõnõn tedavisinde
geni! spektrumlu etkisinden dolayõ primer olarak kullanõlmaktadõr 4. Buna kar!õlõk
klinik olarak tanõmlandõklarõndan bugüne kadar nefrotoksik etkileri oldu u pek çok
ara!tõrmacõ tarafõndan bildirilmi!tir 5, 6. Amfoterisin B tedavisinin hastalarda ate!,
titreme, hipertansiyon ve hipoksi gibi akut yan etkiler azotemia, renal tubuler
asidozis, P ve Mg dengesinin artmasõna ve elektrolit dengesinin bozulmasõna neden
olmaktadõr. Ne yazõk ki bu ilacõn meydana getirdi i akut ve kronik toksik etkiler,
tedavinin hastalar için tolere edilebilmesini güçle!tirmektedir. Bu nedenle immun
sistemi zayõf olan hastalarda profilaktik olarak kullanõmõ sõnõrlanmaktadõr 7. Ayrõca
bazen immun sistemi baskõlanmõ! hastalarda yüksek dozun kullanõlmasõna ra men
yaygõn mantar enfeksiyonlarõnõ kontrol etmek mümkün olamamaktadõr 7, 8.
Amfoterisin B’ nõn nefrotoksik ve di er yan etkilerinden dolayõ bu ilacõn daha az
yan etkileri olan alternatif lipid formlarõ geli!tirilmi!tir. Bu lipid formlarõn böbrekte
amfoterisin B’ye oranla daha az yan etkileri oldu u bildirilmi!tir 9.
Amfoterisin B’nin lipid formülasyonlarõ Lopez-Berestein ve arkada!larõ
tarafõndan geli!tirilmi!tir. Bu formülasyonlar iki fosfolipid dimistrol fosfatdikolin
(DMPC) ve dimistrol fosfat digliserol (DMPG) 7,3 %5 - %10 oranõnda amfoterisin
B’nin karõ!õmõndan olu!mu!tur 10, 11. Bu lipozomal formülasyonlarõn nötropenik
sõçan modellerinde klasik amfoterisin’e göre kandida enfeksiyonlarõnõn tedavisinde
daha etkili olduklarõ ileri sürülmü!tür 11. Daha sonra yapõlan çalõ!malar, suda ve
ya da çözülebilir özelli inden dolayõ lipid formülasyonlarõn sistemik kandida
tedavisinde ideal olarak kullanõlabilece ini göstermi!tir 12.
Klasik amfoterisin B’nin ba!lõca 3 tane lipid formülasyonu geli!tirilmi! olup,
pek çok ülkede enfeksiyonlarõn tedavisinde yaygõn olarak kullanõlmaktadõr. Birinci
amfotersin B lipid formülasyonu, gerçek lipozom içerisinde bulunan amfoterisin
1
B’dir ve Ambisome olarak adlandõrõlõr. "kinci, amfoterisin B lipid kompleksidir ve
ticari ismi Abelcet’tir. Üçüncü amfoterisin B lipid formülasyonu, amfoterisin B
koloidal dispersiyon’dur ve Amphocil olarak adlandõrõlõr. Genel olarak lipozomal
formdaki amfoterisin B preperasyonlarõnõn, klasik amfoterisin B‘ye oranla dü!ük
renal konsantrasyonlarõ olmakta, karaci er ve dalaktaki retiküloendotel dokularda
birikim göstermektedir. Farmakokinetik çe!itlilikleri ve dokuda olu!turduklarõ
harabiyetler molekülün büyüklü üne, miktarõna ve molekülü olu!turan lipidin
tipine göre de i!mekte olup %33 oranõnda amfoterisin B içermektedir 13.
Son 20 yõldõr tanõmlanan amfoterisin B’nin lipid formülasyonlarõ’nõn
potansiyel avantajlarõ, klasik amfoterisin B’nin yüksek dozda verilmesine ve daha
az yan etki görülmesine olanak tanõmaktadõr. Bununla birlikte lipid formülasyonlar
da dozun artõ!õna ba lõ olarak karaci erde, dalakta ve akci er dokularõnda ilacõn
konsantrasyonlarõnõn dramatik olarak küçük de i!ikliklerle arttõ õ ve klasik formun
böbrekteki etkilerine benzer, fakat daha az toksik özellikler gösterdi ini bildiren
çalõ!malarda kar!õmõza çõkmaktadõr 14, 15, 17. New ve arkada!larõ amfoterisin B’nin
dü!ük toksik etkisinin liposamal ilaç kullanõmõ ile ili!kili oldu unu
bildirmi!lerdir16.
Amfoterisin B lipid kompleksi, ABLC (Abelcet) ve klasik amfoterisin B’nin
dokular üzerindeki etkileri sõçan, tav!an, köpek gibi pek çok hayvan deneylerinde
kar!õla!tõrmalõ olarak çalõ!õlmõ!tõr. Dokulardaki konsantrasyonlarõnõ ölçmek amacõyla
tek doz 1 mg/kg amfoterisin B verilen ve tek doz 1mg/kg abelcet verilen
kar!õlatõrmalõ bir çalõ!mada, karaci erde, dalakta, akci erde ve plazma düzeylerinde
Abelcet konsantrasyonun klasik formülasyona göre daha dü!ük oldu u saptanõrken
böbrekteki ilaç konsantrasyonun ise klasik amfoterisin formülasyonla benzer de erde
oldu u bildirilmi!tir 14, 18, 19. Di er taraftan karaci er nakli geçirmi! olan 86 hastadan
40 tanesi 1mg/kg 5 gün süresince lipozomal amfoterisin B, L-AMB (Ambisome)
tedavisi almõ! ve bu tedavi sonunda hiçbir hastada gerek karaci erde gerekse de
böbrekte her hangi bir toksik etkiye rastlanmamõ!tõr 21. Dolayõsõyla, karaci er nakli
olan hastalarda lipozomal amfoterisin B tedavisinin avantajlõ ve tolere edilebilir
oldu u tanõmlanmõ!tõr 21. Farmakolojik olarak lipozomal amfoterisin B, klasik
amfoterisin B ile kar!õla!tõrõldõ õnda; da õlõm volumünün daha az ama serum
konsantrasyonunun daha fazla oldu u saptanõrken, primer olarak karaci er ve
2
dalaktaki retikuloendotelyel hücrelerden elimine edildi i bildirilmi!tir 21.
Çalõ!mamõzda amfoterisin B’nin 2 ayrõ lipid formu olan amfoterisin B lipid
formülasyonu (Ambisome) ve amfoterisin B lipid kompleksinin (Abelcet) uzun ve
kõsa süreli tedavi uygulamalarõ sõrasõnda sõçandaki nefrotoksik etkilerini morfolojik
olarak incelemeyi hedef aldõk. Bu hedef do rultusunda e!it sürede ve dozlarda
intraperitoneal olarak uygulanan bu ilaçlarõn böbrek dokusundaki etkilerini ince
yapõ düzeyinde ara!tõrmayõ amaçladõk.
3
2. GENEL B LG LER
2. 1. BÖBREK ANATOM S
Böbrekler vücudun metabolik aktivite sonucu oraya çõkan artõk ürünleri ile fazla
suyun organizmadan dõ!arõ atõlmasõnda rol oynayan organlardõr. Bu yol ile vücudun
elektrolit ve kan dengesi sa lanõrken, kan basõncõnõn üzerinde dolaylõ etkileri de
vardõr 22, 23.
Böbrekler karõn arka duvarõnda columna vertebralis’in iki yanõnda
retroperitoneal olarak yerle!mi!tir (#ekil 1). 12. torakal vertebra ile 3. lumbal
vertebra seviyeleri arasõnda bulunur. Alt uçlarõ crista iliaca’dan 2.5 cm. daha
yukarõdadõr. Karõn bo!lu unun sa - üst kõsmõnda karaci erin bulunmasõ nedeniyle
sa böbrek, sola göre biraz daha a!a õdadõr 22, 23, 24, 25, 26.
!ekil 1. Böbreklerin pozisyonu
Böbreklerin uzun ekseni a!a õ dõ!a, transvers ekseni ise arkaya dõ!a do rudur.
Taze eri!kin böbrekler kõzõl-kahve renginde olup, yakla!õk 11 cm. uzunlu unda, 6
cm. geni!li inde ve 3 cm. kalõnlõ õndadõr. Sol böbrek, sa böbre e göre biraz daha
uzun ve dardõr. Ortalama a õrlõ õ yeti!kin erkeklerde 150 gr. kadõnlarda ise 135
gr.’dõr 22, 23, 24, 25.
Böbrekler !ekil olarak fasulyeye benzerler. Öne ve dõ!a bakan yüzüne facies
4
anterior, arkaya ve içe bakan yüzüne facies posterior, iç kenarõna margo medialis,
dõ! kenarõna ise margo lateralis adõ verilir (#ekil 2.) 22, 23, 24, 25.
!ekil 2. Böbre in iç ve dõ! kenarlarõ.
2. 1. 1. Yüzleri
Facies Anterior
Böbreklerin ön yüzleri konvekstir. Öne ve biraz dõ!a bakar. Ön yüz kom!ulu u
sa ve sol böbrekte farklõdõr 22, 23, 24.
2. 1. 2. Sa" böbrek ön yüz kom#ulu"u:
Ön yüzün yukarõda ve iç yanda kalan küçük bir bölümü sa böbreküstü bezi
ile geride kalan geni! alan ise karaci erin sa lob alt yüzü ile kom!uluk yapar. Alt
ucun dõ! yarõsõ flexura coli dextra ile medial yarõsõ ise ince ba õrsak kõvrõmlarõ ile
kom!udur. Ön yüzün medialde kalan dar alanõ ve hilum renale, duodenum’un ikinci
parçasõ ile kom!uluk yapar. Sa böbre in ön yüzünün karaci er ve ince ba õrsaklar
ile kom!u oldu u alanda periton bulunur. Böbreküstü bezi, duodonum ve
kalõnba õrsaklarla kom!u oldu u alanlarda ise peritonsuzdur ve fascia renalis
aracõlõ õ ile olur (#ekil 3.) 22, 23, 24, 25.
5
2. 1. 3. Sol böbrek ön yüz kom#ulu"u:
Sol böbrek üst ucunun medialde kalan dar bir alanõ sol böbreküstü bezi ile
kom!udur. Üst orta kõsmõ mide, üst- lateral kõsmõ dalak, hilum renale’ye yakõn kõsmõ
pankreas, alt ucun lateral kõsmõ flexura coli sinistra ile medial kõsmõ ise ince
ba õrsak kõvrõmlarõ ile kom!uluk yapar. Mide, dalak ve ince ba õrsak kõvrõmlarõ ile
kom!ulu u periton aracõlõ õyladõr. Di er olu!umlar fascia renalis’e yapõ!õk
durumdadõr (#ekil 3.) 22, 23, 24, 25.
!ekil 3. Sa ve sol böbre in ön yüz kom!uluklarõ.
Facies posterior:
Böbreklerin arka yüzleri arkaya ve biraz içe bakar. Arka yüz peritonsuz olup ya
dokusu içine gömülü vaziyettedir 22, 23, 24, 25.
2. 1. 4. Sa" ve sol böbre"in arka yüz kom#uluklarõ:
Her iki böbre in de arka yüzleri, üst yarõda diaphragma ile alt yarõda içten dõ!a
do ru sõrasõyla m. pasoas major, m. quadratus lumborum ve m. transversus
6
abdominis ile kom!udur. Bu kaslar ile böbreklerin arka yüzü arasõnda, yukarõdan
a!a õya do ru sõrasõyla, n. subcostalis, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis yer
alõr. Sa böbrek arka yüzü üst yarõda diaphragma aracõlõ õ ile resessus
costodiaphragmaticus ve 12.costa ile kom!uluk yaparken, sol böbrek biraz daha
yüksekte yer almasõ nedeniyle, 11. ve 12. costa’lar ile kom!udur (#ekil 1) 22, 23, 24, 25.
2. 2. Kenarlarõ:
2. 2. 1. Margo lateralis:
Böbre in lateral kenarõ biraz arkaya ve yukarõya bakar. Konveks olan margo
lateralis, margo medialis’e göre daha kalõndõr. Sa böbre in dõ! kenarõ periton ile
karaci erin sa lobundan ayrõlõr. Sol böbre in dõ! kenarõ üstte periton ile örtülü olup
dalak ile kom!udur 22, 23, 24, 25.
2. 2. 2. Margo medialis:
Böbre in bu kenarõ orta kõsmda konkav, üst ve alt uçlarda ise konveks bir !ekil
gösterir. Orta kõsõmda vertikal olarak uzanan yarõ a hilum renale denir. Buradan
böbre e giren ve çõkan olu!umlar geçer. Hilum renale’den böbre in içindeki sinus
renalis denilen bo!lu a girilir. Hilum renale’de bulunan olu!umlar önden arkaya
do ru v. renalis, a. renalis’in birkaç dalõ ve pelvis renalis’tir. Sa böbre in iç kenarõ,
özellikle yukarõda vena cava inferior’a yakõndõr. Sol böbre in iç kenarõ aorta’dan 2–
2,5 cm. kadar dõ!tadõr 22, 23 24.
2. 3. Uçlarõ:
2. 3. 1. Extremitas superior:
Böbre in üst ucu, alt uca göre daha kalõn ve birbirine daha yakõndõr. Bu uca
glandula suprarenalis oturur 22, 23, 24.
7
2. 3. 2. Extremitas inferior:
Böbreklerin alt uçlarõ üst uçlarõna göre daha ince ve birbirlerinden daha uzakta
bulunurlar. Alt uçlar sa da crista iliaca’dan 3–4 cm. solda 5 cm. kadar yukarõda
bulunur ve m. psoas ve m. quadratus lumborum ile kom!uluk yaparlar 22, 23, 24.
2. 4. BÖBRE$ SARAN KILIFLAR:
Böbre i içten dõ!a do ru capsula fibrosa, capsula adiposa ve fascia renalis olmak
üzere 3 kõlõf sarar.
2. 4. 1. Capsula fibrosa:
Sa lam kollajen liflerden yapõlmõ! olan bu kõlõf böbre i dõ!tan saran fibröz bir
kapsüldür. Bu kapsül normal bir böbrekten kolayca ayrõlabilir. Bu tabaka hilus
yakõnõnda iki yapra a ayrõlõr. Dõ! yaprak, hilus’tan böbre e giren ve çõkan
olu!umlarõn üzerine atlar ve bunlarõ her taraftan sarar. "ç yaprak sinus’a sokulur ve
sinus’un iç yüzünü örter. Capsula fibrosa’nõn altõnda böbrek dokusuna sõkõca yapõ!õk
ve düz kas lifleri bulunduran ince bir subfibröz tabaka vardõr. Bu tabaka sinus’un iç
yüzünü de örter ve burada düz kas lifleri fazlala!õr ve özellikle papilla’larõn etrafõnda
sõkõla!arak kas halkalarõ meydana getirirler. Subfibröz tabakada bulunan düz kas
lifleri kasõldõklarõ zaman böbre i küçültmezler. Bu subfibröz tabakada bulunan düz
kas lifleri, böbre in iç basõncõ arttõ õnda bu basõnça kar!õ koyarak böbre in
geni!lemesine engel olur. Bu !eklide daha dõ!ta bulunan sert ve elastikiyeti az olan
capsula fibrosa’nõn gerginli ini azaltõr.
Capsula fibrosa, altõnda bulunan subfibröz yapõya gev!ek ve seyrek uzantõlar ile
tutunmu!tur. Bundan dolayõ capsula fibrosa normal durumda böbrekten kolayca
sõyrõlabilir 22, 23, 24, 25, 26.
2. 4. 2 Capsula adiposa:
Capsula fibrosa’yõ saran zengin ya dokusudur. Bu ya tabakasõnõn kalõnlõ õ
8
!ahsõn !i!manlõk durumuna ba lõ olarak de i!ir. Capsula adiposa böbre in arka ve
yan yüzlerinde daha zengin olmasõna kar!õlõk, ön yüzünde az miktarda bulunur.
Perirenal ya tabakasõ, hilum renale’den geçerek sinus renalis’e girer ve buradaki
yapõlarõn arasõnõ doldurur.
2. 4. 3. Fascia renalis:
Karõn duvarõndaki subperitoneal fasiyanõn bir devamõ olan fascia renalis, capsula
adiposa ve böbreküstü bezini mü!terek sarar. Fascia renalis böbre in dõ! kenarõnda
iki yapra a ayrõlõr. Bu yapraklardan ön yüzde seyreden yapra a fascia prerenalis
denir. Fascia prerenalis böbre in ön yüzünde mediale do ru uzanarak di er
böbre in aynõ yapra õ ile birle!ir. Karõn arka duvarõndaki fascia retrorenalis ise
böbrekleri arkadan sararak m. psoas major’un fascia’sõ ve fascia prevertebralis ile
birle!ir. Fascia renalis’in bu iki yapra õ yukarõda birle!erek diaphragma’nõn
fascia’sõ ile, a!a õda ise fascia iliaca ile devam eder. Fascia renalis ve karõn arka
duvarõndaki periton arasõnda pararenal ya tabakasõ bulunur. Böbrekleri yerinde
tutan en önemli olu!umlar böbreklerin damarlarõ ve fascia renalis’tir. Ayrõca
Capsula adiposa ve pararenal ya dokusuda yardõmcõ olur 22, 23, 24, 25, 26.
2. 5. BÖBRE$ N Ç YAPISI:
Taze bir böbre i kenarlarõndan geçen vertikal bir kesitle ikiye ayõrdõ õmõzda,
renk, fonksiyon ve orijin olarak farklõ iki bölümden olu!tu unu gözleriz. Daha açõk
renkli olan dõ! kõsmõna cortex renalis, daha koyu renkli ve çizgili görünümlü iç
kõsmõna medulla renalis denilir. Cortex renalis idrar yapan olu!umlarõ içerir.
Medulla renalis ise toplayõcõ kanallardan olu!ur. Orta kõsmõnda bulunan ve hilum
renale’ye açõlan bo!luk ise sinüs renalis adõnõ alõr (#ekil 4).
9
!ekil 4. Böbre in iç yapõsõ.
2. 5. 1. Medulla renalis:
Köken olarak üreter tomurcu undan meydana gelir ve fonksiyonel olarak,
idrarõn içeri inde de i!iklik yapmayan, sadece idrarõ ileten toplayõcõ kanallardan
olu!ur. Medulla renalis sayõlarõ 8-10 (bazen 18-20) arasõnda de i!en, pyramis renalis
(Malpighi piramitleri) denilen koni !eklindeki yapõlardan olu!ur. Bu piramitlerin
basis pyramidis denilen taban kõsõmlarõ böbre in dõ! kõsmõna, papilla renalis denilen
tepe kõsõmlarõ ise sinüs renalis’e bakar. Pyramis renalis’ler sinüs renalis etrafõnda
birbirine de meyecek !ekilde dizilmi!lerdir. Pyramis renalis’lerin arasõna columna
renalis denilen kortikal cevher uzantõlarõ girmi!tir. Bir pyramis renalis, papilla
renalis hariç tamamen cortex renalis ile çevrilmi!tir. "!te, bir pyramis renalis ve
etrafõnõ saran kortikal cevher bölümüne bir böbrek lobu (lobus renalis) denilir.
Böylece her böbrekte pyramis renalis sayõsõ kadar böbrek lobu bulunur. Pyramis
renalis’lerin taban kõsõmlarõndan kortikal cevhere do ru uzanan ve medullar cevhere
ait olan õ!õnsal yapõlara pars radiata (stria medullaris) denilir 22, 23, 24, 25, 26.
2. 5. 2. Cortex renalis:
Nefrojen kökenlidir. Fonksiyonel olarak idrar yapan olu!umlarõ içerir. Cortex
10
renalis, papilla’lar hariç pyramis renalis’lerin her tarafõnõ saran böbrek dokusudur.
Kortikal cevherin pyramis renalis’ler arasõnda kalan bölümüne columna renalis
denir. Capsula fibrosa ile pyramis renalis’lerin taban kõsõmlarõ arasõnda kalan, kabuk
!eklindeki kortikal cevher bölümü, taze preparatlarda bir lupla incelendi inde farklõ
iki yapõ izlenir. Bu yapõlardan striae medullaris, daha koyu renkli olup medullar
cevherin kortikal cevher içine gönderdi i õ!õnsal bir takõm uzantõlardõr. "ki striae
medullaris arasõnda kalan daha açõk renkli korteks bölümüne lobulus corticalis adõ
verilir. Burada kandan idrarõ süzen malphigi cisimcikleri (corpusculum renale) ve
idrar kanalcõklarõ bulunur. Taze preparatlarda küçük kõrmõzõ noktacõklar !eklinde
gözlenen Malphigi cisimci i, arteriola glomerularis afferens ve arteriola
glomerularis efferens’in olu!turdu u damar yuma õna glomerulus ve bunu saran
yapõya Bowman kapsülü denilir (#ekil 5).
!ekil 5. Bowman kapsülü
Her bir malphigi cisimci i ve buna ait idrar kanalcõ õ (tubulus proximalis +
henle kulpu + tubulus distalis) kandan idrarõ süzen bir birim olu!turur. Nefron
denilen bu birimler, her bir böbrekte yakla!õk 1.000.000- 1.250.000 adet arasõndadõr.
Her bir idrar kanalcõ õ kõsa bir ara parça ile toplayõcõ kanala açõlõr. Toplayõcõ
kanallarda birle!erek daha kalõn toplayõcõ kanallarõ olu!turur. Sonunda papilla
renalis’te bulunan, sayõlarõ 10-25 arasõnda de i!en ve foramina papillare veya poli
uriniferi denilen deliklerle calix renalis minor’a açõlõrlar. Toplayõcõ kanallar,
böbre in medullar cevherinde (pyramis renalis ve pars radiata) bulunur.
11
2. 5. 3. Sinüs renalis:
Böbre in medial kenarõndaki hilum renale denilen açõklõktan sinus renalis
denilen bo!lu a girilir. Böbre in dõ! yüzünü saran kapsula fibrosa’nõn iç yapra õ
papillalar hariç sinus renalis’in iç yüzünü, calix’lerin dõ! yüzünü örterek, pelvis
renalis’in dõ! yüzünde devam eder. Sinus renalis’de pelvis renalis, calix renalis’ler,
böbrek damarlarõ, sinirler yer alõr. Bu yapõlar arasõnda ba dokusu bulunur. Pyramis
renalis’lerin papilla renalis denilen tepelerinde pori uriniferi veya foramina papillare
denilen delikler bulunur. Toplayõcõ kanallar bu deliklerle calix minor’a açõlõrken, 2-3
calix minor bir calix major’u olu!tururlar. Sayõlarõ genellikle 3 olan calix
major’larda birle!erek pelvis renalis’i yaparlar. Böylece cortex renalis’deki
nefronlarda yapõlan idrar, toplayõcõ kanallar ile calix minor, calix major ve pelvis
renalis’e iletilir. Pelvis renalis, böbrekten çõkarken birden daralarak üreter’i
olu!turur. "drar calix’lerin ve pelvis renalis’lerin duvarlarõnda bulunan düz kaslarõn
kontraksiyonu ile ureter’e iletilir 22, 23, 24, 25, 26.
2.6. L P D TA!IYICILARLA AMFOTER S N B UYGULANMASI
Son 30 yõldõr, geni! spektrumlu güçlü antifungal etkisinden dolayõ Amfoterisin
B yaygõn mantar enfeksyonlarõnõn tedavisinde tercih edilmektedir 3, 4, 5, 17, 27. Buna
kar!õlõk amfoterisin B’nin kronik olarak böbrek yetmezli i ve akut olarak ate!,
anafilaksi, hipoksi gibi ciddi yan etkilerinden dolayõ, bu ilacõn lipid formülasyonlarõ
!eklinde uygulamayõ gündeme getirmi!tir. Bu tür uygulama ile bir yandan
Amfoterisin B'ye ba lõ yan etkileri azaltõrken, di er yandan antifungal etkinli in
sürdürülmesi amaçlanmõ!tõr 9, 10, 13. Günümüzde üç farklõ Amfoterisin B preparatõ
lipid ta!õyõcõlar içinde klinik çalõ!malarda kullanõlmaktadõr 3. Bu preparatlar
lipozomal amfoterisin B (L-AMB), amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC),
amfoterisin B koloidal dispersiyon (ABCD) olarak adlandõrõlmaktadõrlar. Bu her üç
preparatõn da ortak özellikleri, klasik Amfoterisin B’ye kõyasla çok daha yüksek
dozlarda verilebilmeleri, bu dozlarda daha güçlü antifungal etki göstermeleri ve
toksisitelerinin az olmasõdõr 3, 14, 15, 17, 28, 2 9.
12
2. 6. 1. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome):
Yapõlan çalõ!malarda lipozomal amfotersin B’nin yapõsõnõn ve toksisitesinin,
lipozomlarõn düzenleri ve büyüklüklerine göre de i!iklik gösterdi i bildirilmi!tir 30,
31. Küçük (<ew0,15) tek tabakalõ lipozomlar, retiküloendotelyal sistemden daha
yava! geçmekte ve plazma yarõlanma süreleri daha uzun olmaktadõr. Bunun yanõ
sõra daha büyük ve çok tabakalõ lipozomlarõn ise retiküloendotelyal sistemden
geçi!leri oldukça hõzlõdõr. Fakat karaci er ve dalaktaki birikimlerinden dolayõ
potansiyel sistemik hedefleri sõnõrlanmaktadõr. Ambisome, unilamellar lipozomal bir
formüldür ve 100 nm’den küçüktür 32.
Lipozomlar etraflarõ çift tabakalõ fosfolipid membranla çevrili veziküllerdir. Bu
veziküllerin içlerinde farklõ türden ilaçlarõ ta!õyarak tedavi amacõyla
kullanõlabilirlikleri 1970'li yõllardan bu yana ara!tõrõlmaktadõr 10, 13. Lipozomlar,
intravenöz olarak uygulanmalarõnõ takiben dola!õmdaki monositler ve
retiküloendotelyal sistemdeki fagositik hücreler tarafõndan endositoz yoluyla hücre
içine alõnõrlar. Parenteral uygulamadan sonra lipozomlarõn vücut içindeki da õlõmõ,
molekülün fizikokimyasal özellikleri ile yakõndan ili!kilidir. Bunlar arasõnda
molekülün büyüklü ü, elektriksel yükü ve kolesterol içeri i ilacõn organizmadaki
da õlõmõnõ belirleyen en önemli faktörlerdir. Lipozomlar intravenöz verilmelerinden
sonra en az iki farklõ grup plazma proteini ile reaksiyona girer. Bunlardan biri
opsoninler olup, vezikülün yüzeyine yapõ!arak fagositler tarafõndan molekülün
alõnmasõnõ kolayla!tõrõrlar. Di er grup yüksek dansiteli lipoproteinler (High Density
Lipoproteins, HDL) olup, lipozoma yapõ!tõ õnda çeperdeki fosfolipid moleküllerini
uzakla!tõrõp, lipozomun bozulmasõna ve sonuçta lipozom içindeki Amfoterisin B'nin
(veya di er ilacõn) dõ!arõ sõzmasõna neden olurlar. Çeper yapõsõnda kolesterol içeren
lipozomlar bozulmaya daha dayanõklõ olup, bu yapõdaki lipozomal Amfoterisin B
molekülleri ile daha yüksek Amfoterisin B doku düzeyleri sa lamak mümkün
olmaktadõr. Lipozomal amfoterisin B, gerçek lipozom olup küre !eklindedir ve
ortalama 80 nm büyüklü ündedir. Küçük molekül yapõsõndaki (100 nm'den küçük)
bu lipozomlar, daha büyük lipozomlara kõyasla mononükleer fagositer hücreler
tarafõndan daha geç fagosite edilir ve retiküloendotelal sistemden yava! atõlõrlar,
dolayõsõyla daha uzun süre dola!õmda kalõrlar 28, 32. Ayrõca bu moleküller karaci er
sinüzoid epitelindeki fenestrasyonlardan geçerek direkt karaci er parankim
13
hücreleriyle de temas edebilirler 13, 14, 15.
2.7.2 Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet):
Amfoterisin B-lipid kompleksi, amfoterisin B’nin ticari olarak kullanõlan ilk
lipid formülasyonu olup 20 Kasõm 1995 yõlõnda Amerika Birle!ik Devletleri gõda ve
ilaç idaresi (FDA) tarafõndan onaylanmõ!tõr 33. Amfoterisin B’nin çok tabakalõ
lipozomlardan olu!an formülasyonlarõ Lopez- Berestesin ve arkada!larõ tarafõndan
iki çe!it fosfolipidin karõ!õmõndan geli!tirilmi!tir 11, 13. Bu preparat 7:3:1 oranõnda
"dimyristoyl phosphatidylcholine", "dimyristoyl phosphatidylglycerol" ve %5- %10
mol oranõnda Amfoterisin B içermektedir 13, 28, 33. Karõ!õmdaki partiküller gerçek
lipozomlar (lipid veziküller) olmayõp 1.6–11.1 nm büyüklü ünde Amfoterisin B-
lipid kompleks partikülleridir 13, 34. Amfoterisin B-lipid kompleksi molekülleri,
birbiri içerisine geçmi! so an halkasõ yüzeyini andõran bir yapõdadõr. Bu çok
tabakalõ lipid vesikülleri, halkalarõ üzerinde oldukça fazla miktarda lipofilik ilacõ
ba layabilme özelli indedirler. Klasik amfotersin B den farklõ olarak amfoterisin B
lipid kompleksi, ribbona benzer bir yapõya sahiptir (#ekil 6).
!ekil 6. Amfoterisin B lipid kompleksi molekülü
Yapõlan çalõ!malarda ilacõn ribbon yapõsõnõn toksik etkiyi azalttõ õ bildirilmi!tir 34. Bu preparatõn molekül yapõsõnda, mol olarak daha yüksek oranda amfoterisin B
bulunmaktadõr. Dolayõsõyla amfoterisin B lipid kompleksi, bu büyük moleküler
yapõsõndan dolayõ, retikuloendotelyal sistem sayesinde, hõzlõ bir !ekilde
14
sirkülasyondan temizlenmektedir 11, 12, 33, 35, 36. Amfoterisin B’nin bu yeni lipozomal
formu, klasik amfoterisin B ile kar!õla!tõrõldõ õnda nötropenik sõçan modellerinde
candidiasis’in tedavi edilmesinde oldukça geli!mi! bir tedavi indeksi sa lamaktadõrlar 26, 37, 38, 39.
2.7.3 Amfoterisin B koloidal dispersiyon (ABCD):
Lipozomal Amfoterisin B preparatlarõ içinde en yenisi olan bu molekül, 122 nm
çapõnda, 4 nm kalõnlõ õnda, disk !eklinde ve içinde kolesterol sülfat ile birlikte 1,1
molar oranõnda Amfoterisin B içeren bir yapõdõr. Amfoterisin B’nin iki molekülü
kolesterol sülfatõn iki molekülüne ba lanõrlar. Ba lanan bu moleküller hidrofilik ve
hidrofobik olmak üzere iki bölümden meydana gelen bir tetramer olu!tururlar. Bu
tetramerler, silindir !eklindeki yapõnõn spiral kollarõ !eklinde toplanõrlar (#ekil 7) 13, 14,
15.
!ekil 7. Amfoterisin B koloidal dispersiyon molekülü.
15
3.GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Ara#tõrmada kullanõlan deney hayvanlarõ ve bakõmlarõ
Ç.Ü.T.F Tõbbi Bilimler Deneysel Ara!tõrma ve Uygulama Merkezi’nden,
ortalama a õrlõklarõ 190–290 gr olan 3 aylõk Wistar albino tipi erkek sõçanlar
çalõ!ma amacõyla kullanõldõ. 14 günlük ve 28 günlük olan deney gruplarõna hergün
8:30-10:00 saatleri arasõnda intraperitoneal olarak ilaç enjeksiyonlarõ yapõldõ.
Laboratuarõn ortam õsõsõ 22±2 0C’de sabit tutuldu. Havalandõrma, devamlõ çalõ!an
pencere tipi aspiratörle sa landõ. Odanõn penceresi siyaha boyanmõ! olup, günlük
12 saat aydõnlõk, 12 saat karanlõk olmak üzere ya!am sikluslarõna uygun
aydõnlatma sistemi kullanõldõ (07:00-19.00 aydõnlõk, 19:00-07.00 karanlõk).
Sõçanlar !ekil 8’te gösterilen polikarbonat !effaf kafeslerde (320×460×190 H
m/m) tutuldu. Kafeslerin içine altlõk olarak tala! serildi ve haftada iki kez olmak
üzere tala!larõ de i!tirildi (kafes temizlikleri yapõldõ). Hayvanlarõn sõçan yemi ve
musluk suyu ile ad libidium beslenmesi sa landõ. Tüm sõçanlarõn su besin alõmlarõ
serbest bõrakõldõ.
!ekil 8. Polikarbonat !effaf kafesler.
16
3.2. Deneyin Prosedürü
Deney kapsamõna alõnan 36 adet erkek sõçan, her grupta 6 sõçan olmak üzere 6
gruba ayrõldõ. 14 günlük çalõ!mada I. gruba yalnõzca serum fizyolojik uygulanarak,
kontrol grubu olarak de erlendirilirken, II. gruba; 5 mg/kg Lipozomal
Amphoterisin B, III. gruba; 5 mg/kg Amphoterisin B Lipid Kompleksi 14 gün
boyunca her gün aynõ saatte intraperitoneal olarak uygulandõ. 28 günlük çalõ!mada
kontrol grubu olarak kabul edilen IV. gruba yalnõzca serum fizyolojik
uygulanõrken, V. gruba; 5 mg/kg Lipozomal Amphoterisin B, VI. gruba; 5 mg/ kg
Amphoterisin B Lipid Kompleksi 28 gün boyunca her gün aynõ saatte
intraperitoneal olarak uygulandõ. 14 günlük ve 28 günlük ilaç uygulamasõnõn
sonunda son dozdan 24 saat sonra derin anestezi altõndaki sõçanlardan kan
örnekleri alõnarak nefrektomi yapõldõ.
Na, K, P, Mg üre ve serum kreatinleri analizleri için kan örnekleri; elektron
mikroskobik analizler için de doku örnekleri alõndõ.
3.3. Böbreklerin Çõkarõlmasõ
Ksilazin 10 mg/kg ( Rompun %2’lik, Bayer) ve 80 mg/kg ketamin ( Ketalar, Parke-
Davis) intraperitoneal (i.p.) olarak verilerek sõçanlarõn derin anestezileri sa landõ. Sõrt
üstü yatõrõlarak toraks bölgesi diseke edildi. Torakotomi yapõlarak, perfüzyon için
ye!il uçlu intravenöz kanül ( 18 Gauge kateter) ile sol ventrikülden aortaya girildi ve
sa atrium kesildi. Perfüsyon sõrasõnda önce dola!õmdaki kanõ bo!altmak amacõyla
250 cc % 0,9’luk NaCl eriyi i verildi (#ekil 9). Sa atriumdan berrak serum
fizyolojik gelince, perfüzyon solusyonu olarak Karnovsky solusyonu 350 cc verildi.
Perfüzyon i!lemi bittikten sonra abdominal bölge açõlarak böbrekler çõkarõldõ.
Hayvanõn abdominal kavitesi derin bir insizyonla açõldõ. Deri ve periton klemp ile
tutturularak abdominal kavite içerisinde kolayca çalõ!õlmasõ sa landõ. Ba õrsaklar bir
forseps yardõmõyla yukarõ do ru itildi. Açõkta kalan böbrekler ince bir forseps ile
tutularak eksize edildi. Her bir sõçanõn sol böbre inin korteksi elektron mikroskobik
inceleme için %5’lik gluteraldehit içeren tesbit solusyonu içerisine konuldu. Dokular
elektron mikroskobik incelemeler için takibe alõndõlar.
17
!ekil 9. Perfüzyon
3.4. Kan Analizleri
Anestezi altõndaki her bir hayvandan enjektör yardõmõ ile intrakardiyak
alõnan kan örnekleri cam tüpler içerisine konuldu. Bu örnekler; Heraeus, Labofuge
400, Germany. 3000 rpm’de 10 dakika santrifüj edilerek serumlarõ ayrõldõ. Serumlarõ
ayrõlan örnekler, COBAS "NTEGRA 800 cihazõnda çalõ!õlmaya uygun sodyum,
potasyum, fosfor, magnezyum, üre ve serum kreatini kitleri kullanõlarak,
biyokimyasal analizlerin ölçümlerinin yapõlmasõ sa landõ.
3.5 Böbrekten Elektron Mikroskobu için Örneklerin alõnmasõ
Sol böbrekten, di!ci mumu ile kaplanmõ! petri kutularõ içerisinde, bistüri yardõmõ ile
korteks ve medulla bölgelerinden 1mm3 boyutlarõnda doku örnekleri alõndõ. Bu
örnekler 4 saat süre ile elektron mikroskobu için Millonig fosfat tamponu ile
hazõrlanmõ! %5’lik gluteraldehit solüsyonu içinde tesbit edildi.
3.6 Elektron Mikroskobi Doku Hazõrlama Yöntemi (50)
Millonig fosfat tamponu ile çalkalanan bu dokular 1 gece bu tampon solüsyonu
içinde bekletildi. 2. gün dokular %1’lik Osmium Tetroksit solüsyonu ile ikinci kez
tesbit edildi ve tesbit sonrasõnda Millonig fosfat tamponu ile 10’ar dakika iki kez
yõkandõ. "kinci tespitten sonra derecesi giderek artan alkol serilerinden geçirilerek
18
dokulara dehidratasyon i!lemi yapõldõ (Tablo 1). Son %100’lük alkol de i!imine
kadar solüsyonlar +4ºC’de saklandõ. Daha sonraki i!lemler oda õsõsõnda
gerçekle!tirildi.
Dehidrate edilen doku parçalarõ daha sonra a!a õdaki solüsyonlar içerisinde
immerse edildi:
Propilen oksit + gömme materyali 30 dakika
Propilen oksit + gömme materyali 30 dakika
Bu i!lemden sonra doku parçalarõ içerisinde yeni hazõrlanmõ! gömme materyali
(rezin) bulunan tüplere alõndõ ve bir gece süreyle rotatorda karõ!tõrõldõ.
Gömme materyali
Araldite CY 212 20 ml
Sertle!tirici HY 964 20 ml
Hõzlandõrõcõ DY 064 0,6 ml
Plastikle!tirici (Dibütil fitalat) 0,1 ml
Gömme materyali olarak kullanõlan maddeler belirtilen ölçülerde cam kaba
aktarõlarak 10–15 dakika karõ!tõrõcõda döndürüldü ve hava kabarcõklarõ giderildi.
Ertesi sabah doku parçalarõ yeni hazõrlanmõ! gömme materyali kullanõlarak 00
polietilen beem kapsüllere gömüldü ve 60ºC etüvde 48 saat süreyle polimerize edildi.
Daha sonra elde edilen bloklar etüvden çõkarõlarak so umaya bõrakõldõ. Bloklardan
Reichart Ultracut S ultramikrotomu ile 500 Aº kalõnlõ õnda kesitler alõndõ. Kesitler
200–300 gözenekli bakõr gridlerde toplandõ ve %70’lik etil alkolde doymu! uranil
asetat ve Reynolds’un kur!un sitrat (Lead sitrat) solüsyonlarõ ile boyandõ. Boyanan
kesitler Zeiss E.M. 10 B elektron mikroskobu ile incelendi. Resimler fohar ve fortezo
kartlara basõldõ.
19
Tablo 1. Elektron Mikroskobik Doku Takip Yöntemi
Süre (dakika) Sõcaklõk (ºC)
% 50 Etil Alkol 15 +4
% 70 Etil Alkol 15 +4
% 86 Etil Alkol 15 +4
% 96 Etil Alkol 15 +4
% 100 Etil Alkol 10 +4
% 100 Etil Alkol 10 +4
% 100 Etil Alkol 10 Oda õsõsõnda
Propilen Oksit 15 Oda õsõsõnda
Propilen Oksit 15 Oda õsõsõnda
3.7 statistiksel analiz
Verilerin analizinde SPSS PC for Windows ver 15.0 paket programõ kullanõlmõ!tõr.
Ba õmsõz gruplarda % 95 güven sõnõrlarõ içinde ortalamalarõn kar!õla!tõrõlmasõna
dayalõ Student T testi kullanõlmõ!tõr. Veriler, ortalama ± standart sapma, ortanca, alt
de er ve üst de er (AD-UD) olarak gösterilmi!tir, p< 0.05 anlamlõlõk düzeyi olarak
kabul edilmi!tir.
20
4. BULGULAR
4.1. Biyokimyasal Bulgular
Amfoterisin B Lipid formülasyonu (L-AMB, Ambisome) ve Amfoterisin B Lipid
kompleksi’nin (ABLC, Abelcet) 14. ve 28. gün kan de erlerinin ortalama ± standart
sapma, alt ve üst sõnõr sonuçlarõ.
4.1.1. 14 ve 28 Günlük lipozomal amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) gruplarõn
kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 2. 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulamasõ sonucunda
plazma elektrolit de erleri.
Gruplar
Ort ±SS
Ortanca (AD-UD)
Ortalamanõn
std. Hatasõ
P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL)
2
5
0,4±0,0
0,4±0,0
0,45 (0,3–0,5)
0,4 (0,3–0,5)
0,0
0,0 0,721
Kan üre azotu (mg/dL)
2
5
27,0±2,4
30,6±4,1
27,5 (25–34)
31,50 (23–34)
1,0
1,7 0,093
Fosfor (mg/dL)
2
5
10,9±0,8
10,1±1,0
12,4 (9,1–14,2)
10,2(8,3–11,4)
0,3
0,4 0,173
Magnezyum (mg/dL)
2
5
3,6±0,4
3,3±0,3
3,90 (2,9–4,0)
3,25 (3,1–4,0)
0,2
0,1 0,193
Sodyum (mmol/L)
2
5
141,6±4,2
137,8±2,1
141,5 (136–148
141,5 (136–141
1,7
0,9 0,076
Potasyum (mmol/L)
2
5
6,8±1,0
8,1±0,8
6,7 (5,3–8,5)
8,2 (6,6–9,2)
0,4
0,4 0,052
Klor (mmol/L)
2
5
105,8±3,1
101,3±1,8
105,0 (102–111)
99 (104–102)
1,3
0,8 *0,014
n:6 Denek sayõsõ Grup 2: 14 günlük lipozomal amfoterisin B Grup 5: 28 günlük lipozomal amfoterisin B
*p< 0,05 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B arasõnda (Student t test)
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
21
Çalõ!mamõzda grup 2 ve 5 arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor,
magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri farklõ de ilken; plazma klor de eri farklõ
çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr (p< 0,05).
22
4.1.2. 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) gruplarõn
kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 3. 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleks uygulamasõ sonucunda plazma
elektrolit de erleri.
Gruplar
Ort±ss
Ortanca (AD-UD)
Ortalamanõn
std. hatasõ
P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL)
3
6
0,4±0,1
0,4±0,1
0,40 (0,3–0,5)
0,40 (0,3–0,5)
0,0
0,0 1,000
Kan üre azotu (mg/Dl)
3
6
29,2±3,8
29,7±2,7
33 (22–30)
29,5 (27–33)
1,6
1,1
0,798
Fosfor (mg/dL)
3
6
11,2±1,3
9,6±0,8
11,6 (10,2–12,3)
9,6 (8,5–10,6)
0,5
0,3
* 0,035
Magnezyum (mg/dL)
3
6
3,8±0,5
3,7±0,4
3,90 (3,1–4,3)
3,70 (3,0–4,2)
0,2
0,2 0,730
Sodyum (mmol/L)
3
6
144 ±5,4
139,2±2,4
144,0 (140–153)
139,0 (137–142)
2,2
1,0
* 0,045
Potasyum (mmol/L)
3
6
7,9±1,4
7,4±0,4
8,06 (6,03–9,89)
7,40 (6,9–7,9)
0,6
0,2 0,478
Klor (mmol/L)
3
6
106,2±4,6
102,7±1,6
105,5 (100–112)
102,5(101–105)
1,9
0,7 0,111
n:6 Denek sayõsõ Grup 3: 14. gün amfoterisin B-lipid kompleks (ABLC) Grup 6: 28. gün amfoterisin B-lipid kompleks (ABLC) * P< 0,05 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi arasõnda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Çalõ!mamõzda grup 3 ve 6 arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu, magnezyum,
klor ve potasyum de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark yoktur
(p>0,05). Buna kar!õlõk plazma sodyum ve fosfor de erleri farklõ çõkmõ!tõr. "statistiksel
olarak anlamlõ bir fark vardõr ve p de erleri sõrasõyla; p= 0,045, p = 0,035 olup (p<0,05).
23
4.1.3. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük amfoterisin B-lipid
kompleks gruplarõnõn kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 4. 14 günlük günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük amfoterisin B-lipid
kompleks uygulamasõ sonucunda plazma elektrolit de erleri.
Gruplar Ort±SS Ortanca (AD-UD) Ortalamanõn std. Hatasõ P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL) 2
3
0,4±0,1
0,4±0,1
0,45 (0,3–0,5)
0,40 (0,3–0,5)
0,0
0,0 0,448
Kan üre azotu (mg/dL)
2
3
27,0±2,4
29,2±3,8
27,5 (25–34)
33 (22–30)
1,0
1,6 0,269
Fosfor (mg/dL)
2
3
11,0±0,8
11,2±1,3
12,4 (9,1–14,2)
11,6 (10,2–12,3)
0,3
0,5 0,777
Magnezyum (mg/dL)
2
3
3,7±0,4
3,8±0,5
3,90 (2,9–4,0)
3,70 (3,0–4,2)
0,2
0,2 0,692
Sodyum (mmol/L)
2
3
141,7±4,2
144,7±5,4
141,5 (136–148
139,0 (137–142)
1,7
2,2 0,217
Potasyum (mmol/L)
2
3
6,9±1,1
7,9±1,4
6,7 (5,3–8,5)
7,40 (6,9–7,9)
0,4
0,6 0,314
Klor (mmol/L)
2
3
105,8±3,2
106,2±4,6
105,0 (102–111)
102,5(101–105)
1,3
1,9 0,887
n: 6 Denek sayõsõ Grup2: 14. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB)
Grup3: 14.gün amfoterisin B lipid kompleks (ABLC) * P< 0,05 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve amfoterisin B-lipid kompleksi arasõnda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Varyanslarõn e!it oldu u varsayõmõ altõnda varyanslarõn homojen oldu u test
edildikten sonra her iki grup (grup 2 ve 3) arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu,
fosfor, magnezyum, sodyum, potasyum ve klor de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel
olarak anlamlõ bir fark yoktur (p>0,05).
24
4.1.4. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük amfoterisin B lipid
kompleksi (ABLC) gruplarõnõn kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 5. 28 günlük lipozomal amfoterisin B ve 28 günlük amfoterisin B lipid
kompleksi uygulamasõ sonucunda plazma elektrolit de erleri.
Gruplar Ort±SS Ortanca (AD-UD) Ortalamanõn
std. Hatasõ P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL) 5
6
0,4±0,1
0,4±0,1
0,4 (0,3–0,5)
0,40 (0,3–0,5)
0,0
0,0 0,687
Kan üre azotu (mg/dL)
5
6
30,7±4,2
29,7±2,7
27,5 (25–34)
29,5 (27–33)
1,7
1,1
0,632
Fosfor (mg/dL)
5
6
10,2±1,0
9,6±0,8
12,4 (9,1–14,2)
9,6 (8,5–10,6)
0,4
0,3
0,343
Magnezyum (mg/dL)
5
6
3,4±0,3
3,7±0,4
3,90 (3,1–4,3)
3,70 (3,0–4,2)
0,1
0,2
0,163
Sodyum (mmol/L)
5
6
137,8±2,1
139,2±2,4
141,5 (136–148
139,0 (137–142)
0,9
1,0
0,334
Potasyum (mmol/L)
5
6
8,1±0,9
7,4±0,4
8,06 (6,03–9,89)
7,40 (6,9–7,9)
0,4
0,2
0,097
Klor (mmol/L)
5
6
101,3±1,9
102,7±1,6
102,5(101–105)
102,5(101–105)
0,8
0,7
0,217
n: 6 Denek sayõsõ Grup5: 28. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB) Grup6: 28.gün amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) * P<0,05 28 günlük lipozomal amfoterisin B ve amfoterisin B-lipid kompleksi arasõnda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Çalõ!mamõzdaki her iki grup (grup 5 ve 6) arasõnda plazma kreatin, kan üre
azotu, fosfor, magnezyum, sodyum, potasyum ve klor de erleri benzer çõkmõ!tõr.
"statistiksel olarak anlamlõ bir fark yoktur (p>0,05).
25
4.1.5. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük kontrol gruplarõnõn
kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 6. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük kontrol gruplarõnõn plazma
elektrolit de erleri.
Gruplar Ortalama Ortanca (AD-UD) Ortalamanõn
std. hatasõ P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL)
2
1
0,4±0,1
0,4±0,1
0,45 (0,3–0,5)
0,40 (0,3–0,5)
0,0
0,0
0,515
Kan üre azotu (mg/dL)
2
1
27,0±2,4
28,0±3,3
27,5 (25–34)
27,50 (25–34)
1,0
1,4
0,568
Fosfor (mg/dL)
2
1
11,0±0,8
12,1±2,0
12,4 (9,1–14,2)
12,4 (9,1–14,2)
0,3
0,8 0,233
Magnezyum (mg/dL)
2
1
3,7±0,4
4,0±0,5
3,90 (2,9–4,0)
4,15 (3,0–4,3)
0,2
0,2
0,274
Sodyum (mmol/L)
2
1
141,7±4,2
140,0±3,4
141,5 (136–148
140,5 (136–144)
1,7
1,4
0,469
Potasyum (mmol/L)
2
1
6,9±1,1
8,4±1,5
6,7 (5,3–8,5)
8,2 (6,75–10,6)
0,4
0,6
0,068
Klor (mmol/L) 2
1
105,8±3,2
101,5±1,0
105,0 (102–111)
101,5 (100–103)
1,3
0,4 *0,010
n: 6 Denek sayõsõ Grup 2: 14. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB) Grup 1: 14. gün kontrol * P< 0,05 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve kontrol gruplarõ arasõnda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Her iki grup (grup 2 ve 1) arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor,
magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak
anlamlõ bir fark yoktur (p>0,05). Buna kar!õlõk grup 1 ve 3 arasõnda plazma klor de eri
farklõ çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr (p< 0,05).
26
4.1.6 14 günlük amfoterisin B lipid kompleks ve 14 günlük kontrol gruplarõnõn
kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 7. 14 günlük amfoterisin B lipid kompleks ve 14 günlük kontrol gruplarõnõn
plazma elektrolit de erleri
Gruplar Ortalama Ortanca (AD-UD)
Ortalamanõn std.
hatasõ
P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL)
3
1
0,4±0,1
0,4±0,1
0,40 (0,3–0,5)
0,40 (0,3–0,5)
0,0
0,0 1
Kan üre azotu (mg/dL)
3
1
29,2±3,8
28,0±3,3
33 (22–30)
27,50 (25–34)
1,6
1,4 0,586
Fosfor (mg/dL)
3
1
11,2±1,3
12,1±2,0
11,6 (10,2–12,3)
12,4 (9,1–14,2)
0,5
0,8 0,358
Magnezyum (mmol/L)
3
1
3,8±0,5
4,0±0,5
3,90 (3,1–4,3)
4,15 (3,0–4,3)
0,2
0,2 0,519
Sodyum (mmol/L)
3
1
144,7±5,4
140,0±3,4
144,0 (140–153)
140,5 (136–144)
2,2
1,4 0,102
Potasyum (mmol/L)
3
1
7,9±1,4
8,4±1,5
8,06 (6,03–9,89)
8,22 (6,75–10,6)
0,6
0,6 0,515
Klor (mmol/L)
3
1
106,2±4,6
101,5±1,0
105,5 (100–112)
101,5 (100–103)
1,9
0,4 *0,037
n: 6 Denek sayõsõ Grup 3: 14. gün amfoterisin B lipid kompleks (ABLC) Grup 1: 14. gün kontrol *P<0,05 14 gün amfoterisin B lipid kompleks ve kontrol gruplarõ arasõnda(student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Çalõ!mamõzda grup 3 ve 1 arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor,
magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak
anlamlõ bir fark yokken (p>0,05); plazma klor de eri farklõ çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak
anlamlõ bir fark vardõr (p< 0,05).
27
4.1.7. 28 günlük lipozomal amfoterisin B ve 28 günlük kontrol gruplarõnõn
kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 8. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük kontrol gruplarõnõn plazma
elektrolit de erleri
Gruplar Ortalama Ortanca (AD-UD) Ortalamanõn
std. hatasõ
P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL)
5
4
0,4±0,1
0,4±0,1
0,4 (0,3–0,5)
0,4 (0,3–0,5)
0,0
0,0
0,664
Kan üre azotu (mg/dL)
5
4
30,7±4,2
27,0±2,3
27,5 (25–34)
26,5 (25–31)
1,7
0,9
0,089
Fosfor (mg/dL)
5
4
10,2±1,0
10,3±0,8
2,4 (9,1–14,2)
10,3 (9,4–11,4)
0,4
0,3
0,762
Magnezyum (mg/dL)
5
4
3,4±0,3
3,7±0,4
3,90 (3,1–4,3)
3,75 (3,3–4,2)
0,1
0,2
0,109
Sodyum (mmol/L)
5
4
137,8±2,1
136,8±2,2
41,5 (136–148
137,0 (134–140)
0,9
0,9
0,446
Potasyum (mmol/L)
5
4
8,1±0,9
7,3±1,0
8,06 (6,03–9,89)
137,0 (134–140)
0,4
0,4
0,159
Klor (mmol/L)
5
4
101,3±1,9
95,2±1,9
102,5 (101–105)
95,5 (92–973)
0,8
0,8
*0,001
n: 6 Denek sayõsõ Grup 5: 28. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB) Grup 4: 28. gün kontrol * P< 0,05 28 günlük lipozomal amfoterisin B ve kontrol gruplarõ arasõnda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Çalõ!mamõzda her iki grup (grup 5 ve 4) arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu,
fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak
anlamlõ bir fark yoktur. (p>0,05). Buna kar!õlõk her iki grup arasõnda plazma klor de eri
farklõ çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõdõr p =0,001 (p< 0,05)’dõr.
28
4.1.8. 28 günlük amfoterisin B lipid kompleks ve 28 günlük kontrol gruplarõnõn
kar#õla#tõrõlmasõ
Tablo 9. 28 günlük amfoterisin B lipid kompleks ve 28 günlük kontrol gruplarõnõn
plazma elektrolit de erleri.
Gruplar Ortalama Ortanca (AD-UD) Ortalamanõn
std. hatasõ
P de eri (2 yönlü)
Kreatin (mg/dL)
6
0,4±0,1
0,40 (0,3–0,5)
0,0
4 0,4±0,1 0,40 (0,3-0,5) 0,0
0,341
Kan üre azotu (mg/dL)
6
29,7±2,7
26,5 (25–31)
1,1
4 27,0±2,3 29,5 (27-33) 0,9
0,092
Fosfor (mg/dL)
6
9,6±0,8
10,3 (9,4–11,4)
0,3
4 10,3±0,8 9,6 (8,5-10,6) 0,3
0,159
Magnezyum (mg/dL)
6
3,7±0,4
3,75 (3,3–4,2)
0,2
4 3,7±0,4 3,70 (3,0-4,2) 0,2
0,892
Sodyum (mmol/L)
6
139,2±2,4
137,0 (134–140)
1,0
4 136,8±2,2 139,0 (137-142) 0,9
0,112
Potasyum (mmol/L)
6
7,4±0,4
137,0 (134–140)
0,2
4 7,3±1,0 7,40 (6,9-7,9) 0,4
0,822
Klor (mmol/L)
6
102,7±1,6
95,5 (92–973)
0,7
4 95,2±1,9 102,5(101-105) 0,8
*0,001
n: 6 Denek sayõsõ Grup 6: 28. gün amfoterisin B lipid kompleks (ABLC) Grup 4: 28. gün kontrol *P<0,05 28 gün amfoterisin B lipid kompleks ve kontrol gruplarõ arasõnda(student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er
Çalõ!mamõzdaki her iki grup (grup 6 ve 4) arasõnda plazma kreatin, kan üre
azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel
olarak anlamlõ bir fark yoktur (p>0,05). Her iki grup arasõnda (grup 5 ve 6) plazma klor
de eri farklõ çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr (p<0,05).
29
4.1.9. Plazma Elekrolit De"erleri
Plazma kreatin seviyesi, böbrek hasarlarõnõn de erlendirilmesinde bir ölçüttür.
Bütün gruplardan elde edilen plazma kreatin de erleri !ekil 10’da gösterilmi!tir. Plazma
kreatin de erlerinin gruplar arasõnda kar!õla!tõrõlmasõnda 14 ve 28 günlük kontrol
gruplarõn her ikisinde 0,4±0,1, Lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan 14 ve 28
günlük gruplarda; 0,4 ±0,0 ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) uygulanan 14 ve
28 günlük gruplarõn her ikisinde de 0,4±0,1 olarak bulundu. 14 ve 28 günlük kontrol
gruplarõ deney gruplarõ ile kar!õla!tõrõldõ õnda plazma kreatin de erlerinde anlamlõ bir
de i!iklik saptanmadõ (p>0,05).
!ekil 10. Tüm gruplardan elde edilen plazma kreatin düzeyleri.
30
Plazma kan üre azotu seviyeleri !ekil 11’de gösterilmi!tir. Ortalama plazma
fosfor de erleri dikkate alõndõ õnda 14 ve 28 günlük kontrol gruplarõnda; 28,0±3,3 ve
30,7±4,2, lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan 14 ve 28 günlük gruplarda;
27,0±2,4 ve 30,6±4,1 olarak bulunurken amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC)
uygulanan 14 ve 28 günlük gruplarda ise 29,2±3,8 ve 29,7±2,7 olarak bulunmu!tur. 14
ve 28 günlük kontrol gruplarõ, deney gruplarõ ile kar!õla!tõrõldõ õnda plazma kreatin
de erlerinde anlamlõ bir de i!iklik saptanmadõ (p>0,05).
!ekil 11. Tüm gruplardan elde edilen plazma kan üre azotu düzeyleri.
31
Gruplardan elde edilen plazma fosfor de erleri !ekil 12’de verilmi!tir. Ortalama
plazma fosfor de erleri dikkate alõndõ õnda 14 ve 28 günlük kontrol gruplarõnda;
12,1±2,0 ve 10,3±0,8, Lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan 14 ve 28 günlük
gruplarda; 10,9±0,8 ve 10,1±1,0 ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) uygulanan
14 ve 28 günlük gruplarda ise 11,2±1,3 ve 9,6±0,8 olarak bulundu. 14 ve 28 günlük
kontrol gruplarõ deney gruplarõ ile kar!õla!tõrõldõ õnda plazma fosfor de erlerinde
anlamlõ bir de i!iklik saptanmadõ (p>0,05). Buna kar!õn 14 ve 28 günlük amfoterisin B
lipid kompleksi (ABLC) uygulanan gruplarõn kar!õla!tõrõlmasõnda 28. günde plazma
fosfor de erinin anlamlõ olarak azaldõ õ dikkati çekti (p<0,05).
!ekil 12. Tüm gruplardan elde edilen plazma fosfor düzeyleri.
32
Gruplar arasõnda plazma magnezyum de erleri !ekil 13’te verilmi!tir. Ortalama
plazma magnezyum de erleri dikkate alõndõ õnda 14 ve 28 günlük kontrol gruplarõnda
sõrasõyla; 4,0±0,5 ve 3,7±0,4, lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan 14 ve 28
günlük gruplarda; 3,6±0,4 ve 3,3±0,3 olarak bulunurken amfoterisin B lipid kompleksi
(ABLC) uygulanan 14 ve 28 günlük gruplarda ise 3,8±0,5 ve 3,7±0,4 olarak
bulunmu!tur. Kontrol gruplarõ; 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB)
gruplarõ ile kar!õla!tõrõldõ õnda 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB)
gruplarõnda magnezyum seviyeleri dü!ük olmakla birlikte gruplar arasõndaki fark
anlamlõ de ildi (p>0,05).
!ekil 13. Tüm gruplardan elde edilen plazma magnezyum düzeyleri.
33
Sodyum plazma de erleri !ekil 14’te gösterilmi!tir. Sodyum plazma de erlerinin
gruplar arasõ kar!õla!tõrõlmasõnda; 14 ve 28 günlük kontrol gruplarõnda; 140,0±3,4 ve
136,8±2,2, Lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan 14 ve 28 günlük gruplarda;
141,6±4,2 ve 137,8±2,1 ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) uygulanan 14 ve 28
günlük gruplarda ise 144 ±5,4 ve 139,2±2,4 oldu u bulundu. 14 ve 28 günlük kontrol
gruplarõ deney gruplarõ ile kar!õla!tõrõldõ õnda sodyum plazma de erlerinde anlamlõ bir
de i!iklik saptanmadõ (p>0,05). Buna kar!õn 14 ve 28 günlük amfoterisin B lipid
kompleksi (ABLC) uygulanan gruplarõn kar!õla!tõrõlmasõnda 28. günde sodyum
de erinin anlamlõ olarak azaldõ õ dikkati çekti (p<0,05).
!ekil 14. Tüm gruplardan elde edilen plazma sodyum düzeyleri.
34
Plazma potasyum de erlerinin ortalamalarõ !ekil 15’te gösterilmi!tir. Plazma
potasyum de erlerinin gruplar arasõ kar!õla!tõrõlmasõnda 14 ve 28 günlük kontrol
gruplarõnda; 8,4±1,5 ve 7,3±1,0, lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan 14 ve 28
günlük gruplarda; 6,8±1,0 ve 8,1±0,8 olarak bulunurken amfoterisin B lipid kompleksi
(ABLC) uygulanan 14 ve 28 günlük gruplarda ise 7,9±1,4 ve7,4±0,4 olarak bulundu. 14
ve 28 günlük kontrol gruplarõ ile 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B gruplarõ
kar!õla!tõrõldõ õnda; lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulanan gruplarda plazma
potasyum de erleri 14 günlük uygulamalarda dü!ük, 28 günlük uygulamalarda yüksek
oldu u bulunurken gruplar arasõndaki fark anlamlõ de ildi (p>0,05). Aynõ !ekilde 14 ve
28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) gruplarõ kontrol gruplarõ ile
kar!õla!tõrõldõ õnda amfoterisin B lipid kompleksi uygulanan gruplarda plazma
potasyum de erleri 14 günlük uygulamalarda dü!ük, 28 günlük uygulamalarda yüksek
oldu u bulunurken gruplar arasõndaki fark anlamlõ de ildi (p>0,05).
!ekil 15. Tüm gruplardan elde edilen plazma potasyum düzeyleri
35
Klor, sodyumla birlikte vücut sõvõlarõnõn ozmolaritesini kontrol eder. Bütün
gruplardan elde edilen plazma klor seviyeleri !ekil 16’da gösterilmi!tir. Klor seviyesinin
gruplar arasõnda kar!õla!tõrõlmasõnda; 14 ve 28 günlük kontrol gruplarõnda klor seviyesi
sõrasõyla 101,5±1,0 ve 95,2±1,9 iken, 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-
AMB) uygulanan gruplarda; 105,8±3,2 ve 101,3±1,9, 14 ve 28 günlük amfoterisin B
lipid kompleks (ABLC) uygulanan gruplarda; 106,2±4,6 ve 102,7±1,6 oldu u
belirlendi. 14 ve 28 günlük kontrol gruplarõ deney gruplarõ ile kar!õla!tõrõldõ õnda klor
seviyesinin anlamlõ olarak arttõ õ bulundu (p<0,05). Her iki ilacõn birbiri ile
kar!õla!tõrõlmasõnda ise, klor de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir
fark yoktur (p >0,05).
!ekil 16. Tüm gruplardan elde edilen plazma klor düzeyleri.
36
4.2. ELEKTRON M KROSKOB K BULGULAR
Kontrol ve deney gruplarõna ait böbrek dokularõ elektron mikroskobunda
incelenerek, proksimal tübül, distal tübül ve renal cisimcik hücreleri de erlendirme
kapsamõna alõndõ.
4.2.1. Kontrol grubu–14 gün:
14 gün süreyle serum fizyolojik uygulanan kontrol grubuna ait biyopsi örneklerinin
incelemesinde, bir bazal lamina üzerinde yerle!im gösteren proksimal tübül epitel
hücrelerinin merkezi yerle!imli bir çekirde e ve apikalinde fõrçamsõ kenar olu!turan çok
sayõda mikrovilluslara sahip olduklarõ görülmekteydi. Hücrelerin sitoplazmalarõ
mitokondriyonlardan zengin olup, bunlarõn aralarõnda küçük lizozomlar ve apikal
yerle!imli küçük vakuolar yapõlar bulunmaktaydõ (#ekil17).
Apikalinde az sayõda kõsa mikrovilluslar bulunan distal tübül epitel hücreleri
ince bir bazal lamina ile sarõlmõ! olup çekirdek ve sitoplazmik organelleri normal
yapõlarõnõ korumaktaydõlar. Renal cisimcikler içerisinde bulunan visseral epitel hücreleri
podositler, glomerular kapiller endotelyal hücreleri ve bazal laminanõn normal histolojik
özelliklere sahip olduklarõ gözlenmekteydi (#ekil18).
37
!ekil 17: Grup I. Normal proksimal kõvrõntõlõ tübül. Mikrovilluslar (Mv), çekirdek (Ç),
mitokondriyonlar (M), lizozomlar (L). X6300.
38
!ekil 18. Normal distal kõvrõntõlõ tübül, Çekirdek (Ç), mitokondriyonlar (M), az sayõda
kõsa mikrovilluslar (Mv).X 10100
39
4.2.2. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) grubu–14. gün:
14 gün süreyle lipozomal Amfoterisin B (L-AMB) uygulanan gruba ait sõçanlardan
alõnan böbrek biyopsi materyallerinin elektron mikroskobik incelemesinde, proksimal
tübül hücrelerinin genellikle normal yapõlarõnõ koruduklarõ izlenmekteydi. Hücrelerin
çekirdekleri düzgün sõnõrlõ olup normal kromatin içeri ine sahiplerdi. Pleomorfizm
gösteren mitokondriyonlardan zengin hücrelerden lümene uzanan mikrovilluslar ve
hücrelerin altõnda uzanan bazal laminanõn normal yapõda olduklarõ görülmekteydi. Bazõ
proksimal tübüllerde ise hücrelerin bazal katlantõlarõnõn arttõ õ dikkati çekmekteydi. Bu
hücrelerin apikal sitoplazmalarõnda de i!ik büyüklükte lizozomlar ve küçük vakuoller
izlenmekteydi (#ekil 19) .
Bu gruba ait distal tübüllerde normal kromatin düzenlenmesine sahip düzgün
sõnõrlõ hücre çekirdekleri ve normal histolojik özelliklere sahip hücre organelleri,
apikalde az sayõda mikrovillus yapõlarõ ve hücreleri alttan çevreleyen bazal lamina
izlenmekteydi (#ekil 20).
Renal cisimcik içerisinde yer alan podositler, endotelyal hücreler ve mezangial
hücrelerde normal yapõlarõnõ korumaktaydõlar. Glomerular kapiller endotel hücreleri ile
podositler arasõnda uzanan bazal lamina normal kalõnlõktaydõ (#ekil 21).
40
!ekil 19. Proksimal kõvrõntõlõ tübül. Normal yapõsõnõ koruyan mitokondriyonlar (M),
de i!ik büyüklükte lizozomlar (L), küçük vakuoller (V), ince bazal lamina (Bl). X
6300.
41
!ekil 20. Distal kõvrõntõlõ tübül. Hücrelerin çekirdekleri (Ç), sitoplazmalarõnda
mitokondriyonlar (M) normal yapõda izlenmektedir. X 8100.
42
!ekil 21. Renal cisimcik kapsamõndaki hücreler ve glomerular bazal membran (gbm)
normal histolojik özelliklere sahiplerdir. X 6300.
43
4.2.3. Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) grubu–14 gün:
14 gün süreyle Amfoterisin B-lipid kompleks (Abelcet) uygulanan gruptan elde
edilen böbrek biyopsi materyallerine ait mikrograflarda proksimal tübül epitel
hücrelerinin genellikle normal histolojik yapõda olduklarõ izlenmekteydi. Düzgün
sõnõrlara ve normal kromatin içeri ine sahip hücre çekirdekleri, pleomorfizm gösteren
mitokondriyonlar, çok sayõda lizozomlar ve apikalde yo unla!mõ! de i!ik büyüklükte
vakuolar yapõlar gözlenmekteydi. Hücrelerden lümene do ru, fõrçamsõ kenar olu!turan
çok sayõda mikrovilluslar uzanmakta olup bunlarõn altõndaki apikal sitoplazmada
pinositotik vesiküller bulunmaktaydõ. Tübüller ince bir bazal lamina ile
çevrelenmi!lerdi. Bazõ hücrelerde ise vakuolar yapõlarda artma ve sitoplazmada yer yer
litik alanlarõn bulundu u dikkati çekmekteydi (#ekil 22, 23).
Distal tübüllerin epitel hücrelerinde çekirdek ve sitoplazmik organellerin normal
yapõda olduklarõ izlenmekteydi. "nce bir bazal lamina ile sarõlmõ! tübül hücrelerinin
apikalinde az sayõda kõsa mikrovillus yapõlarõ bulunmaktaydõ. Hücreler
mitokondriyonlardan zengin olup bunlarõn aralarõnda lizozomal yapõlar görülmekteydi.
Bowman kapsülünün visseral yapra õnõ olu!turan podositler, podositlerin
pediselleri, glomerular kapiller endotelyal hücreleri, bunlarõn arasõnda uzanan bazal
lamina ve mezangial hücreler normal yapõlarõnõ korumaktaydõlar (Resim 24).
44
!ekil 22. Proksimal kõvrõntõlõ tübül. Hücrelerin apikalinde çok sayõda vakuolar
yapõlar (V) bulunmaktadõr. Çekirdek (Ç), mitokondriyonlar (M), lizozomlar (L),
ince bazal lamina (Bl).X 6300.
45
!ekil 23. Proksimal kõvrõntõlõ tübül. Elektron dens görünümlü hücrelerde geni! çaplõ
lizozomal yapõlar (L) ve litik alanlar (*) dikkati çekmektedir. X 6300.
46
!ekil 24. Podositler (Po), glomerular bazal membran (gbm) normal yapõdadõr. X 6300.
47
4.2.4. Kontrol grubu–28 gün:
28 gün serum fizyolojik uygulanan kontrol grubu proksimal tübül epitel
hücrelerinin merkezi yerle!imli yuvarlak !ekilli bir çekirdek ve çok sayõda
mitokondriyonlara sahip olduklarõ görülmekteydi. Mitokondriyonlar arasõnda yerle!im
gösteren lizozomlar, apikalde pinositotik vesiküller ve vakuolar yapõlar izlenmekteydi.
Tübüller dõ!tan ince bir bazal lamina ile çevrelenmi!lerdi.
Distal tübül epitel hücreleri de merkezi yerle!imli, kromatin da õlõmõ normal
yuvarlak bir çekirde e sahip olup sitoplazmalarõnda çok sayõda, de i!ik !ekillerde
mitokondriyonlar, lizozomlar ve apikalde kõsa mikrovillus yapõlarõ izlenmekteydi (#ekil
25).
Renal cisimcikler içerisinde, podositler, endotelyal ve mezangial hücreler ve
pedisellerin altõnda uzanan bazal lamina normal yapõda gözlenmekteydi (#ekil 26).
48
!ekil 25. Distal kõvrõntõlõ tübül. Normal yapõdaki epitelyum hücrelerinin çekirdekleri
(Ç), pleomorfizm gösteren mitokondriyonlar (M), mikrovilluslar (Mv). X 10100.
49
!ekil 26. Normal renal cisimcik. Podositler (Po), pediseller (Pe), glomerular bazal
membran (gbm).X 8100.
50
4.2.5. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) grubu–28. gün:
28 gün süreyle ambizom uygulanan sõçanlardan elde edilen kesitlerin incelemesinde,
proksimal tübül hücrelerinde lizozomlarda ve apikal sitoplazmada yerle!im gösteren
vakuolar yapõlarda artõ! oldu u dikkati çekmekteydi. Bu hücrelerde derin bazal
katlantõlar gözlenmekte olup bazal laminalarõ normal kalõnlõktaydõ. Bazal katlantõlarõn
üst kõsõmlarda birle!erek sitoplazmada geni! bo!luklar meydana getirdikleri
izlenmekteydi. Bazõ hücrelerin mikrovilluslar arasõndan lümene do ru çõkõntõlar
yaptõklarõ veya apikal sitoplazmalarõnõn lümene do ru balon !eklinde !i!kinlikler
olu!turduklarõ görülmekteydi. Bu hücrelerde lizozomal yapõlarda artõ! dikkati
çekmekteydi (#ekil 27, 28).
Benzer ultrastrüktürel de i!iklikler distal tübül hücrelerinde de görülmekteydi. Bu
hücrelerde derin bazal katlantõlarõn yanõ sõra çok sayõda vakuolar yapõlarõn varlõ õ
dikkati çekmekteydi. Membranla çevrili bu vakuolar yapõlar de i!ik büyüklükte olup
yer yer birle!erek sitoplazma içerisinde geni! bo!luklar olu!turmaktaydõlar. Bazõ
hücrelerin lümene do ru çõkõntõ yaptõklarõ ve lümen içerisinde hücresel artõklarõn
bulundu u görülmekteydi (#ekil 29).
Renal cisimciklerin yapõsõnda bir de i!iklik bulunmayõp kapiller endotelyal
hücreleri, podositler, bazal lamina ve podositlerin bazal lamina üzerine uzanan
pediselleri normal histolojik özelliklere sahiplerdi (#ekil 30).
51
!ekil 27. Proksimal kõvrõntõlõ tübül. Lümene do ru !i!kinle!mi! apikal sitoplazma (*),
lizozomlarda artma (L), apikal sitoplazmada vakuoller (V) , derin bazal katlantõlar(+).X
10100.
52
!ekil 28. . Proksimal kõvrõntõlõ tübül. Hücrenin lümene do ru çõkõntõ yaptõ õ ve bu
bölgede mikrovilluslarõn kayboldu u dikkati çekmektedir. Çekirdek (Ç), bazal lamina
(Bl) X 12400.
53
!ekil 29. Distal kõvrõntõlõ tübül. Derin bazal katlantõlar (+), birle!erek geni!
bo!luklar olu!turan (*) vakuoller (V), çekirdekler (Ç). X6300.
54
!ekil 30. Normal histolojik özelliklere sahip renal cisimcik. X 6300.
55
4.2.6. Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) grubu -28 gün:
28 gün süreyle Amfoterisin B-lipid kompleks uygulanan sõçanlardan alõnan doku
örneklerinin elektron mikroskobik incelemesinde oldukça elektron dens görünümlü
proksimal tübül epitel hücrelerinde vakuolar yapõlarõn arttõ õ ve çaplarõnõn geni!ledi i
dikkati çekmekteydi. Hücreler mitokondriyonlardan ve lizozomlardan zengin olup bazal
katlantõlarõn arttõ õ ve altta uzanan bazal laminanõn ondülalõ bir görünüm kazandõ õ
izlenmekteydi. Apikal sitoplazmadan lümene uzanan çok sayõda, uzun mikrovilluslar ve
tübül lümeninde hücre artõklarõ görülmekteydi (#ekil 31).
Distal tübüllerde epitel hücrelerinin çekirdek ve organelleri normal histolojik
özelliklere sahiplerdi. "nce bir bazal lamina üzerinde yerle!im gösteren epitel hücreleri
merkezi yerle!imli, yuvarlak !ekilli bir çekirdek, çok sayõda pleomorfizm gösteren
mitokondriyonlar, lizozomal yapõlar içermekte olup apikalinde az sayõda kõsa
mikrovilluslar bulunmaktaydõ (#ekil 32).
Renal cisimciklerin incelemesinde, mezangial hücreler, podositler, kapiller
endotelyal hücreler ile podosit pedisellerinin altõnda uzanan bazal laminanõn normal
yapõlarõnõ koruduklarõ gözlenmekteydi (#ekil 33).
56
!ekil 31. Proksimal kõvrõntõlõ tübül. Sayõca artmõ! ve yer yer geni!lemi! vakuoller ( ),
artmõ! bazal katlantõlar (+), ondülalõ görünüm almõ! bazal lamina (BL). X 6300.
57
!ekil 32. Distal kõvrõntõlõ tübül. Distal tübül epitel hücreleri normal yapõlarõnõ
korumaktadõr. Çok sayõda mitokondriyonlar (M) , çekirdek (Ç), kõsa mikrovilluslar
(Mv).X 10100.
58
!ekil 33. Renal cisimcik. Normal yapõda podosit (Po), pediseller (pe) , glomerular
kapiller (kap), glomerular bazal membran (gbm). X 6300.
59
5.TARTI!MA
14 ve 28 günlük sürelerde ve e!it dozlarda (5 mg/kg) intraperitoneal olarak
lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) ilaç
uygulamalarõna maruz kalan sõçanlarõn, böbrek dokularõ üzerindeki nefrotoksik
etkilerinin ara!tõrõldõ õ bu çalõ!mada, 14 günlük süre sonunda her iki ilaç uygulamasõnõn
da böbrek proksimal tübül epitel hücrelerinin sitoplazmalarõnda vakuoler yapõlar ve
lizozomlar olu!turdu u, 28 günlük sürede ise distal tübül ve özellikle proksimal tübül
epitel hücrelerindeki vakuoller yapõlarda ve lizozomlarda artõ! oldu u, hücre lümeninde
de membranla çevrili ince granüler yapõda hücresel artõklar oldu u bulunmu!tur.
"nsan ve mantar hücre membran sterollerine ba lanan, az miktarda suda
çözülebilme özelli i olan amfoterisin B, 1950 yõllõndan beri tercih edilen ilaç olmu!tur 4,
27, 40, 41, 42. Amfoterisin B geni! spektrumlu ve minimal düzeyde direnç kazanõlan bir ilaç
olup, ne yazõktõr ki akut ve klinik toksik etkilerinden dolayõ klinikte kullanõmõ
sõnõrlanmaktadõr 13, 14, 15, 16, 17. Amfoterisin B yüksek derecede lipofilik bir ilaç olup etkin
bir biçimde lipidler’le birle!mekte ve lipozom veya lipid bazlõ bir !ekle
dönü!ebilmektedir. 1980’li yõllarda bazõ ara!tõrmacõlar, amfoterisin B’yi lipid
ta!õyõcõlarla birle!tirmi!ler ve amfoterisin B’nin etkinli inde herhangi bir de i!iklik
olmadan toksik yan etkilerinin geriledi ini göstermi!lerdir 11. Buna göre, bu lipid
formlar amfoterisin B’nin toksisitesine nazaran daha iyi bir tedavi indeksi
sunmaktadõrlar. Günümüzde mevcut olan üç çe!it lipid formülasyonu pek çok ülkede
kullanõlmaktadõr 43, 44, 45, 46.
Sunulan çalõ!mada, amfotersin B lipid formülasyonlarõndan lipozomal
amfoterisin B (L-AMB) ve amfoterisin B lipid kompleksinin (ABLC) kõsa ve uzun
süreli e!it dozlarda uygulamalarõ sonucunda sõçan böbre inde olu!turdu u nefrotoksik
etkileri ultrastrukturel ve biyokimyasal analizler ile birlikte de erlendirilmi!tir.
Lipozomal amfoterisin B, klasik amfoterisin B ile kar!õla!tõrõldõ õnda geli!tirilmi!
koruyucu profili ile tek tabakalõ (unilamellar) lipozomal bir ilaçtõr 30, 32, 47. Lipozomal
amfoterisin B ve amfoterisin B’nin lipidler içindeki emilüsyonlarõ böbrekler üzerinde
koruyucu bir etki yapmaktadõrlar. Bu etki temelde memeli hücre membranõnõn
amfoterisin B’ye olan afinitesini de i!tirerek kendini göstermektedir 48. Serum kreatin
düzeylerinde belirgin bir artõ! klasik amfoterisin B uygulanan sõçanlarda gözlenirken,
60
lipozom kapsülleri ile birle!tirilmi! formüllerde sõçanlara verilen amfoterisinin B’ de
böyle bir de i!iklik görülmedi i bildirilmi!tir 49, 50.
Çalõ!mamõzda, sõçanlarda 14 ve 28 günlük sürelerde uygulanan lipozomal
amfoterisin B (L-AMB) ve amfoterisin B Lipid kompleksi (ABLC) ilaç dozlarõndan
sonra serum kreatin de erlerinde herhangi bir de i!iklik gözlenmemi!tir. Wingard ve
arkada!larõ 51, ABLC’in 3 ve 5 mg/kg’lõk günlük dozlarõ L-AMB ile kar!õla!tõrarak
yaptõklarõ bir çalõ!mada serum kreatin de erlerinin iki katõna çõktõ õnõ göstermi!lerdir.
Ayrõca bu çalõ!mada amfoterisin B Lipid kompleksi (ABLC)’in 3 ve 5 mg/kg’lõk günlük
dozlarõ, lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ile kar!õla!tõrõldõ õnda nefrotoksisitenin daha
fazla oldu u bildirilmi!tir 51.
Klasik Amfoterisin B böbreklerdeki kreatin kleransõnõ azaltarak, plazma kreatin
düzeyini ise artõrarak nefrotoksik etkisini göstermekte ve böbrek yetersizli ine neden
olmaktadõr 50. Görülen bu nefrotoksik etki, klasik amfoterisin B’nin damarlarda
vazokonstrüksiyon meydana getirmesi ve epitel hücre membranõna do rudan temas
etmesiyle ortaya çõkmaktadõr. Bu de i!iklikler glomerular filtrasyon hõzõnõn azalmasõna
ve tubuler fonksiyonlarõnõn bozulmasõna neden olmaktadõr 52. Yüksek derecede lipofilik
olu!u ve pratikte çözünebilir bile!iminden dolayõ amfoterisin B ço unlukla lipidlerle
veya lipozomlar içerisinde kullanõlmaktadõr. Bununla beraber ne yazõktõr ki lipozomal
amfoterisin B preparatlarõ tamamen nefrotoksik etkilerden uzak de ildir 43. Lipozom
kapsülleri ile birle!tirilen amfoterisin B, glomerüler filtrasyon ve tübüler hücre
membranõnõ toksik etkilerden korumaktadõr. Fakat ne yazõktõr ki N-asetil-b-
Dglukosaminidaz enzimlerinin üriner yoldan atõlõmõnõ da artõrmaktadõrlar. Elde edilen
bulgulara göre lipozomlar, amfoterisin B ile lizozomlar arasõndaki ili!kiyi artõrarak
hücre harabiyetlerindeki mekanizmaya kar!õ öncülük ettikleri bildirilmi!tir 49.
Klasik amfoterisin B uygulanarak yapõlan pek çok insan ve hayvan deneylerinde
bu ilacõn nefrotoksik oldu u ve böbreklerde harabiyet meydana getirdi i bilinmektedir 53, 54. Nefrotoksik etkiye sahip ba!ka ilaçlarda oldu u gibi klasik amfoterisin B ile
tedavi edilen hayvanlarõn böbreklerindeki kan akõmõnda azalma ve böbrek damarlarõnda
artan bir direnç görülmektedir 54, 55. Böbrekteki; sodyum, magnezyum ve potasyum gibi
iyonlarõn fazla miktardaki atõlõmõ, glomerüler ve tübüler bir bozuklu un i!areti olarak
kabul edilmektedir 56, 57, 58. Ayrõca renal tübülerde ki hasarlar serum klor düzeyinde
azalmaya yol açan patolojik durumdur.
61
Çalõ!mamõzda, 14 ve 28 günlük gruplar !eklinde lipozomal amfoterisin B lipid
formülasyonu (L-AMB) uygulanmasõ sonucunda, plazma elektrolit de erleri
ortalamalarõnõn kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum da
farklõ de erler göstermezken; plazma klor de erleri, 14. ve 28. günde sõrasõyla
105,8±3,1 mmol/L ve 101,3±1,8 mmol/L de erlerinde bulunmu!tur. 28. günde klor
de erinde bir azalma saptanmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr (p< 0,05).
14 ve 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) gruplarõnõn
kar!õla!tõrõlmasõnda plazma elektrolit ortalamalarõ; kreatin, kan üre azotu, magnezyum,
klor ve potasyum da benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark yoktur
(p>0,05). Buna kar!õlõk 14. gün plazma sodyum ve fosfor de erleri sõrasõyla 144±5,4
mmol/L ve 11,2±1,3 mg/dL iken; 28. gün de erleri daha dü!ük saptanmõ! olup sõrasõyla
139,2±2,4 mmol/L ve 7,9±1,4 mg/dL’dõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr (p<
0,05). Bu de i!iklikler göz önüne alõndõ õnda, amfoterisin B lipid kompleksinin uzun
süreli kullanõmõnda elektrolit dengesinin gözlenmesi gerekti ini dü!ünmekteyiz.
14 günlük lipozoamal amfoterisin B (L-AMB) ve amfoterisin B lipid
kompleksi (ABLC) gruplarõnõn kar!õla!tõrõlmasõ sonucunda plazma elektrolit
de erlerinin ortalamalarõ benzer çõkmõ!tõr ve istatistiksel olarak anlamlõ bir fark yoktur
(p>0,05). Aynõ !ekilde 28 günlük lipozoamal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük
amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) gruplarõ arasõnda yapõlan kar!õla!tõrmada da, her
iki grup (grup 4 ve 5) arasõnda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum,
sodyum, potasyum ve klor de erleri benzer çõkmõ!tõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark
yoktur (p >0,05). Bu veriler õ!õ õnda her iki ilacõnda elektrolit dengesine olan etkilerinin
aynõ oldu unu söyleyebiliriz.
14 günlük amfotersin B lipid formulasyonu (L-AMB) ve 14 günlük kontrol
gruplarõnõn kar!õla!tõrõlmasõ sonucunda plazma kreatini, kan üre azotu, fosfor,
magnezyum, sodyum ve potasyum de erlerinin ortalamalarõ benzer çõkarken; klor
de erleri kontrol gruplarõna göre biraz yüksek çõkmõ!tõr. Deney grubunda klor de eri
105,8±3,2 mmol/L, kontrol grubunda 101,5±1,0 mmol/L olarak saptanmõ!tõr.
"statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr ve (p< 0,05).
14 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABCL) ve 14 günlük kontrol
gruplarõnõn kar!õla!tõrõlmasõ sonucunda plazma elektrolit de erlerinde anlamlõ bir
62
de i!iklik gözlenmemi!tir (p>0,05). Buna kar!õlõk klor de erlerinin ortalamalarõ, deney
ve kontrol grubunda sõrasõyla 106,2±4,6 mmol/L ve 101,5±1,0 mmol/L olarak
saptanmõ!tõr ve istatistiksel olarak anlamlõdõr (p< 0,05).
28 günlük amfotersin B lipid formulasyonu (L-AMB) ve 28 günlük amfotersin B
lipid kompleksi (ABLC) gruplarõ, 28 günlük kontrol grubuyla kar!õla!tõrõldõ õnda,
plazma kreatini, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erlerinin
ortalamalarõ benzer çõkarken; klor de erleri kontrol gruplarõna göre farklõ çõkmõ!tõr.
Lipozomal amfotersin B lipid formulasyonu (L-AMB) ve amfotersin B lipid kompleksi
(ABLC) gruplarõnda, klor de erleri sõrasõyla 101,3±1,9 mmol/L ve 102,7±1,6 mmol/L
olarak saptanõrken, kontrol grubunda 95,2±1,9 mmol/L olarak saptanmõ!tõr. "statistiksel
olarak anlamlõ bir fark vardõr (p< 0,05). Her iki ilacõn kõsa ve uzun süreli uygulandõ õ
gruplarda klor seviyesindeki artõ!õn tübüllerdeki de i!ikliklerden kaynaklanabilece i
dü!ünülmü!tür.
Amfoterisin B’nin lipid formülleri daha öncede belirtildi i gibi daha dü!ük
toksisite göstermektedirler 3, 14, 15, 17, 28, 29. Longuet ve arkada!larõnõn lipozomal
amfoterisin B ve klasik amfoterisin B ile kar!õla!tõrmalõ yaptõklarõ bir çalõ!mada,
sõçanlara 1,5 ve 3,5 mg/kg lipozomal amfoterisin B uygulamasõ sonucunda, böbrek
tübüllerinde klasik amfoterisin B’ye nazaran azalan toksisite oldu unu bildirmi!lerdir59.
Çalõ!mamõzdaki 14 ve 28 gün sürelerle e!it dozlarda uygulanan her iki ilaç
grubunda gerek kontrol gruplarõ ve gerek birbirleriyle kar!õla!tõrõldõklarõnda plazma kan
üre azotunda göze çarpan bir de i!iklik saptanmamõ!tõr (p>0,05). Longuet ve
arkada!larõ plazma kan üre azotunda göze çarpan bir artõ! oldu unu bildirmi!lerdir 59.
Böbreklerin iyon dengesini sa ladõklarõ bilinmektedir. Sodyum ve kalsiyum
ta!õma mekanizmalarõ böbreklerin distal tübül hücrelerinin bazolateral memranõnda
lokalize olduklarõ bilinmektedir60. Dolayõsõyla bu ta!õma sistemlerinin, distal
tübüllerdeki patolojilerden etkilenebilece ini ve iyonlarõn geri emilim mekanizmasõnda
önemli aksaklõklara neden olabilece ini dü!ünmekteyiz. Klasik amfoterisin B, hücre
membranõnõn geçirgenli ini de i!tirerek, tübüler ve vasküler düz kas hücrelerinin
fonksiyonunu bozarak çe!itli tübüler ta!õma defektlerine ve vazokonstriksüyona neden
olmaktadõr 41, 61, 54, 56, 52.
Çalõ!mamõzda e!it sürede ve dozlarda lipozomal amfoterisin B ve amfoterisin B
lipid kompleksi uygulanan sõçanlardan elde edilen kesitlerin elektron mikroskobik
63
incelenmesinde, renal cisimcikler içerisinde bulunan visseral epitelyum hücreleri
podositler, glomeruller kapiller endotelyal hücreleri ve bunlarõn arasõnda uzanan bazal
laminayla mezangial hücrelerin normal histolojik özelliklere sahip oldu u saptandõ
(#ekil 21, 24, 26, 30, 33). Doubek ve arkada!larõ, böbrek tübüllerinde ve
glomeruluslarõnda morfolojik hasarlar bildirmi!lerdir 42. Buna kar!õlõk bazõ morfolojik
tübüler hasara ra men, glomerulustaki bozukluklar fonksiyonel olabilmektedir. Ayrõca
aynõ ara!tõrmacõclar tübüler hücrelerin mitokondrilerinde harabiyet saptarken, bu
hücrelerin sitoplazmalarõnda küçük vakuolar yapõlarõn ve peroksizomlarõn
yo unluklarõnda bir artõ! oldu unu bildirilmi!lerdir 42.
14 günlük 5 mg/kg. lipozomal amfoterisin B uygulanan deney grubumuzun
proksimal tübül hücrelerinin genellikle normal yapõlarõnõ koruduklarõ izlenmi!tir.
Pleomorfizim gösteren mitokondriyonlardan zengin hücrelerin apikal sitoplazmalarõnda
de i!ik büyüklükte lizozomlar ve küçük vakuolar yapõlar gözlenmi!tir (#ekil 19) . Di er
taraftan 28 günlük 5 mg/kg. lipozomal amfoterisin B uygulanan sõçanlardan elde edilen
kesitlerin incelemesinde, proksimal tübül hücrelerinde lizozomlarda ve apikal
sitoplazmada yerle!im gösteren vakuolar yapõlarda artõ! gözlenirken, hücrenin lümene
do ru çõkõntõ yaptõ õ ve bu bölgede mikrovilluslarõn kayboldu u dikkati çekmekteydi
(#ekil 27, 28). Mihatsch ve arkada!larõ, sõçanlarõn böbrek proksimal tübül epitelyum
hücrelerinde, vakuollar yapõlarda artõ! ve mikrovillüslerde fõrça kenar kaybõ oldu unu
rapor etmi!lerdir 62. Mikrovilluslarõn hücrede yüzey alanõnõ arttõrmaya yönelik olarak
olu!an, özelle!mi! yapõlar oldu u bilinmektedir 63. Lipid içerisindeki amfoterisin B
molekülünün epitel hücrelerine girmek için önce mikrovillüslere tutundu unu ve bu
organellerde dejenerasyona neden olabilece ini dü!ünmekteyiz. Benzer ultrastrüktürel
de i!iklikler distal tübül hücrelerinde de görülmekteydi. Bu hücrelerde derin bazal
katlantõlarõn yanõsõra çok sayõda vakuolar yapõlarõn varlõ õ dikkati çekmekteydi.
Membranla çevrili bu vakuolar yapõlar de i!ik büyüklükte olup yer yer birle!erek
sitoplazma içerisinde geni! bo!luklar meydana getirmi!lerdir. Böbrek tübül hücrelerinde
görülen bu vakuoller yapõnõn endoplazmik retikulumun dilatasyonundan kaynaklandõ õ
dü!ünülmü!tür 62, 64, 65, 66. Ayrõca bazõ hücrelerin lümene do ru çõkõntõ yaptõklarõ ve
lümen içerisinde hücresel artõklarõn bulundu u görülmü!tür (#ekil 29). Aynõ !ekilde 28
gün süreyle amfoterisin B-lipid kompleksi (ABCD) uygulanan sõçanlardan alõnan doku
örneklerinin elektron mikroskobik incelemesinde proksimal tübül hücrelerinde tübül
64
lümeninde hücre artõklarõ görülmekteydi (#ekil 31). Toksik maddelere maruz kalan
hücrelerde; hücre metabolizmasõnõn bozularak hücre içinde zararlõ maddelerin birikmesi
ve organellerin dejenerasyonu sonucunda tüm bu yapõlarõn hücreden uzakla!tõrõlmasõnda
lizozomlarõn fonksiyon gördükleri bilinmektedir 67. Bu nedenle proksimal tübül
hücrelerinde görülen lizozomal yapõlarõn, bu hücrelerde lipozomal amfoterisin B
içerisindeki amfoterisin B’nin etkisine ba lõ olarak geli!ebilece i dü!ünülebilir. Di er
taraftan 28 gün süreyle amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) uygulanan grubun distal
tübüllerde epitelyum hücrelerinin çekirdek ve organelleri normal histolojik yapõlarõnõ
koruduklarõnõ tesbit ettik (#ekil 32).
14 gün süreyle amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) uygulanan gruptan elde
edilen böbrek biyopsi materyallerine ait mikrograftlarda proksimal tübül epitel
hücrelerinin genellikle normal histolojik yapõda olduklarõ gözlenirken, düzgün sõnõrlara
ve normal kromatin içeri ine sahip hücre çekirdekleri, pleomorfizm gösteren
mitokondriyonlar, çok sayõda lizozomlar ve apikalde yo unla!mõ! de i!ik büyüklükte
vakuolar yapõlar saptanmõ!tõr. Ayrõca bu ilaç grubunda hücrelerden lümene do ru,
fõrçamsõ kenar olu!turan çok sayõda mikrovilluslar uzanmakta olup bunlarõn tabanlarõ
arasõndaki apikal sitoplazmada pinositotik vesiküller gözlenmi!tir. Bazõ hücrelerde ise
vakuolar yapõlarda artma ve sitoplazmada yer yer litik alanlarõn bulundu u dikkati
çekmekteydi (#ekil 22, 23). Di er taraftan distal tübüllerin epitel hücrelerinde çekirdek
ve sitoplazmik organellerin normal yapõda olduklarõ saptanmõ!tõr. Yapõlan çalõ!malarda,
genel olarak hücre organellerinden mitokondriyalarda morfolojik bozukluklarõn ve !ekil
de i!ikliklerinin oldu u bildirilmi!tir 41, 61. Ayrõca Krej$í%ová ve arkada!larõ, böbrek
tübülleri epitel hücrelerinin stoplazmalarõnda, pinositotik vezüküllerin ve lizozomlarõn
yo unlu unda bir artõ! gözlemlemi!lerdir 61.
Çalõ!mamõzda 28 gün süreyle amfoterisin B lipid kompleksi uygulanan
sõçanlardan elde edilen mikrograftlardan proksimal tübül epitel hücrelerinde vakuolar
yapõlarõn arttõ õ ve çaplarõnõn geni!ledi i dikkati çekmekteydi. Hücreler
mitokondriyonlardan ve lizozomlardan zengin olup bazal katlantõlarõn arttõ õ ve altta
uzanan bazal laminanõn ondülalõ bir görünüm kazandõ õ izlenmekteydi. Apikal
sitoplazmadan lümene uzanan çok sayõda, uzun mikrovilluslar ve tübül lümeninde hücre
artõklarõ saptanmõ!tõr (#ekil 31). Distal tübüllerde ise epitel hücrelerinin çekirdek ve
organelleri normal histolojik özelliklere sahip olduklarõ tespit edildi. "nce bir bazal
65
lamina üzerinde yerle!im gösteren epitel hücreleri merkezi yerle!imli, yuvarlak !ekilli
bir çekirdek, çok sayõda pleomorfizm gösteren mitokondriyonlar, lizozomal yapõlar
içermekte olup apikalinde az sayõda kõsa mikrovilluslar gözlenmi!tir. (#ekil 32).
Proksimal tübüllerde ve distal tübüllerde görülen vakuolar yapõlarõn belirgin bir !ekilde
artõ!õ, gerek lipozomal amfotersin B gerekse de amfoterisin B Lipid kompleksi
preperatlarõnda birbirlerinden farklõ oldu u, proksimal tübül epitel hücrelerinin distal
tübül epitel hücrelerine göre bu iki ilaç formülüne kar!õ daha hassas olabilece i
dü!ündürmü!tür. Proksimal tübül hücrelerinin, distal tübül hücrelerine göre klasik
amfoterisin B’nin ve koloidal da õlõmlõ lipid formülünün nefrotoksik etkilerine kar!õ
daha hassas olduklarõ bildirilmi!tir 41, 61. Pek çok ara!tõrmacõ, hücrelerin uzun süreli
lipozom içerisindeki amfoterisin B’ye maruz kalmalarõyla olu!an toksik etkiler
sonucunda hücreler arasõ ta!õma fonksiyonunun ve hücre morfolojisinin de i!ti ini
bildirmi!lerdir 41, 48, 62, 64, 65, 66.
Böbreklerde meydana gelen toksisitenin mekanizmasõnõ özetlemek gerekirse;
amfotersin B, epitel hücre membranõnda porlar meydana getirmekte bu porlar da böbrek
tübüllerinde ta!õma ve fonksiyon bozukluklarõna sebep olmaktadõr. Bilindi i üzere
amfotersin B; glomerular filitrasyon oranõnda, böbrek kan akõmõnda azalmaya ve
iskemik hasarlara neden olan vazokonstrüksyondan sorumludur. Bu iki mekanizma ile
birlikte akut böbrek fonksiyon bozukluklarõ meydana geldi i bilinmektedir 52. Lipidler
içerisinde bir karõ!õm olarak kullanõlan amfoterisin B’nin etkinli i ‘Fransõz mayonezine’
benzetilmektedir. Karõ!õm içerisindeki ana maddeler bilinmekte fakat toksik etikleri
bilinmemektedir. Bütün bu lipid form’lar amfoterisin B içermekte olup !ekil, büyüklük,
retiküloendotelyal geçi! ve visseral diffüzyon açõsõndan farklõlõklar göstermektedirler.
Bu farklõlõklarõn farmakokinetik ve farmakodinamik olarak etkilerinin klinikteki
yararlarõ henüz belirsizdir 17.
Sonuç olarak; 14 gün ve 28 gün olmak üzere e!it sürelerde ve dozlarda (5
mg/kg) lipozomal amfoterisin B ve amfoterisin B lipid kompleksi (Abelcet)
uygulamasõna maruz kalan sõçanlarõn böbrek dokularõ elektron mikroskopik düzeyde
de erlendirildi inde, 14. günde her iki ilaç gruplarõndaki proksimal ve distal tübül epitel
hücrelerinin bu ilaçlardan önemli oranda etkilenmedikleri, 28 günlük uygulamada ise
her iki ilacõn da sõçan böbre inde nefrotoksik etkiler olu!turdu u ve özellikle proksimal
tübül hücrelerinde ince yapõsal de i!ikliklerin ortaya çõktõ õ görülmü!tür. Hücrelerdeki
66
de i!iklikler dikkate alõndõ õnda her iki ilacõn yapõsõnda bulunan amfoterisin B’nin
toksik etkisi nedeniyle böbrek fonksiyonlarõnõ de i!tirebilece i kanaatine varõldõ.
67
7. SONUÇLAR
Sunulan çalõ!mada amfoterisin B’nin 2 ayrõ lipid formu olan lipozomal
amfoterisin B ve amfoterisin B lipid kompleksi’nin 14 ve 28 gün süreli 5 mg/kg
dozlarõndaki uygulamalara maruz bõrakõlan sõçanlarõn, biyokimyasal kan de erleri ve
elektron mikroskopik bulgularõ kontrol grubu ile kar!õla!tõrõlarak de erlendirildi.
De erlendirmeler sonucunda;
1- Kan analizleri sonucunda, çalõ!mamõzdaki 14 ve 28 gün sürelerle uygulanan her
iki ilaç grubunda gerek kontrol gruplarõ ve gerek birbirleriyle
kar!õla!tõrõldõklarõnda plazma elektrolit de erlerinden plazma kreatini, kan üre
azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erlerinin ortalamalarõ
benzer çõkarken; klor de erleri kontrol grublarõna göre farklõ çõkmõ!tõr (p< 0,05).
2- 14 ve 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi gruplarõnõn kar!õla!tõrõlmasõnda
14 günlük gruptaki plazma sodyum ve fosfor de erleri sõrasõyla 144±5,4 ve
11,2±1,3 iken; 28 günlük grupta bu de erler daha dü!ük bulunmu! olup sõrasõyla
139,2±2,4 ve 7,9±1,4’dõr. "statistiksel olarak anlamlõ bir fark vardõr ve p
de erleri sõrasõyla; p= 0,045, p = 0,035 olup p< 0,05’dir.
3- Sunulan çalõ!mada, e!it sürede ve dozlarda lipozomal amfoterisin B ve
amfoterisin B lipid kompleksi uygulanan sõçalardan elde edilen kesitlerin
elektron mikroskopik incelenmesinde, renal cisimcikler içerisinde bulunan
visseral epitelyum hücreleri podositler, glomeruller kapiller endotelyal hücreleri
ve bunlarõn arasõnda uzanan bazal laminayla mezangial hücrelerin normal
histolojik özelliklere sahip oldu u saptandõ.
4- 14 günlük 5 mg/kg. lipozomal amfoterisin B uygulanan deney grubumuzun
proksimal tübül hücrelerinin genellikle normal yapõlarõnõ koruduklarõ
izlenmi!tir.
5- 28 günlük 5 mg/kg lipozomal amfoterisin B uygulanan sõçanlardan elde edilen
kesitlerin incelemesinde, proksimal tübül hücrelerinde lizozomlarda ve apikal
sitoplazmada yerle!im gösteren vakuolar yapõlarda artõ! oldu u dikkati
çekmekteydi, ayrõca distal tübül hücrelerinde, hücresel artõklarõn birikti i ve
hücre organellerinde morfolojik de i!iklikler oldu u gözlendi.
6- 14 gün süreyle amfoterisin B lipid kompleksi uygulanan gruptan elde edilen
68
böbrek biyopsi materyallerine ait mikrograflarda proksimal tübül epitel
hücrelerinin genellikle normal histolojik yapõda olduklarõ görüldü.
7- 28 gün süreyle amfoterisin B lipid kompleksi uygulanan grubun distal tübüllerde
epitelyum hücrelerinin çekirdek ve organelleri normal histolojik yapõlarõnõ
koruduklarõnõ tesbit ettik buna kar!õlõk proksimal tübül epitel hücrelerinde
vakuolar yapõlarõn arttõ õ ve çaplarõnõn geni!ledi i dikkati çekmekteydi.
Bütün bu sonuçlar dikkate alõndõ õnda, 28 gün süreyle 5 mg/kg lipozomal
amfoterisin B uygulanan grupta distal tübül hücrelerinde görülen hücresel artõklarõn ve
lizozomal yapõlarõn, bu hücrelerde ki lipozomal amfoterisin B içerisindeki amfoterisin
B’nin etkisine ba lõ olarak geli!ti i dü!ünüldü. Renal tübüllerdeki morfolojik
de i!ikliklerin serum klor düzeyinde farklõlõklara yol açabilece i, ayrõca hücrelerdeki
de i!iklikler dikkate alõndõ õnda her iki ilacõn yapõsõnda bulunan amfoterisin B’nin
toksik etkisi nedeniyle böbrek fonksiyonlarõnõ de i!tirebilece i sonucuna varõldõ.
69
KAYNAKLAR
1. Bodey GP. The emergence of fungi as major hospital pathogens. J. Hosp Infect, 1988; (11): 411-426.
2. Dismukes WE. Cryptococcal meningitis in patient with A"DS. J Infect Dis, 1988; 157:624-628.
3. Anaissie E. Opportunistic mycoses in the immuncompromised host: experience at a cancer center and review. Clin Infect Dis, 1992; 14 (l1): S 43-53.
4. Ellis D. Ampotericin B: spectrum and resistance. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2002; 49, (1): 7-10.
5. Utz JP. Amphotericin B toxicity: Introduction. Ann Intern Med, 1964; 61: 334-338.
6. Miller R, Bates JH. Amphotericin B toxicity A Follow up report of 53 patients. Ann Intern Med, 1969; 71:1090-1095.
7. Denning, DW, Stevens DA. Antifungal and surgical treatment of invasive fungal aspergillosis: review of 2121 published cases. Rev Infect Dis, 1990; 12:1147-1201.
8. Walsh TJ, Dixon DM. Nosocomial aspergillosis: environmental microbiology, hospital epidemiology, diagnosis, and treatment. Eur J Epidemiol, 1989; 5:131-142.
9. Kanj SS, Welty-Wolf K, Madden J, Tapson V, Baz MA, Davis RD. Perfect, J.R. Fungal infections in liver transplant recipients. Medicine, 1996; 75:142-156.
10. John W, Walsh H, Walsh T. Lipid Formulation of Amphotericin B: Recent Progress and Future Directions. Clinical Infectious Diseases, 1996; 22 (Suppl 2): 133-144.
11. Lopez-Berestein G, Mehta R, Hopfer R, Mehta K, Hersh EM and Luliano RL. Liposome encapsulated amphotericin B for treatment of disseminated candidiasis in neutropenic mice. J
Infect Dis. 1984; 150:278-283.
12. Mehta J. Do variations in molecular structure affect the clinical efficacy and safety of lipid-based amphotericin B preparation? Leukemia research vol, 1997; 21(3): 183-188.
13. Hiemenz JW, Walsh TJ. Lipid formulations of amphotericin B. Journal of Liposome Research, 1998; 8 (4): 443-467.
70
14. Janoff AS, Perkins WR, Saletan S.L, Swenson CE. Amphotericin B lipid complex (ABLCTM): A molecular rationale for the attenuation of amphotericin B related toxicities. J.Liposome Res, 1993; 3:51-72.
15. Bangham AD. Liposomes: realizing their promise. Hosp Pract off Ed, 1992; 27(51):61-62.
16. New RRC, Chance ML, Heath S. Antileishmanial activity of amphotericin and other antifungal agents entrapped in liposomes. J Antimicrob Chemother, 1981; 8:371-381.
17. Dupont B. Overview of the lipid formulations of amphotericin B. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, 2002; 49:31-36.
18. Clark JM, Whitney RR, Olsen SJ, George RJ, Swerdel MR. Amphotericin B lipid complex therapy of experimental fungal infections in mice. Antimicrob Agents Chemother, 1991; 35:615-621.
19. Olsen SJ, Swerdel MR, Blue B, Clark JM, Bonner DP. Tissue distribution of amphotericin B lipid complex in laboratory animals. J Pharm Pharmacol, 1991; 43:831-835.
20. Smith OP. Gale R, Hamon M, Amphotericin B induced nephrogenic diabetes insipidus: resolution with its liposomal counterpart (letter). Bone Marrow Transplant, 1994; 13 (1):107-108.
21. Heinemann V, Bosse D, Jehn U, Debus A, Walchholz A, Forst H, Wilmanns W. Enhanced pulmonary accumulation of lipozomal amphotericin B (Ambisome) in acute liver transplant failure. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1997; 40:295-297.
22. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray’s Anatomy. 37th Ed. London: Churchill Livingstone, 1989: 1397-1406.
23. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy 4th Ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins. A Wolters Kluver Company Philadelphia, 1999: 279-287.
,
24. Dere F. Anatomi Atlası ve Ders Kitabı, 5. Baskõ, Adana: Nobel Tõp Kitabevi 1999; Cilt: 2: 957- 973.
25. Sancak B, Cumhur M. Fonksiyonel Anatomi, 3. Bask, Ankara: ODTÜ Yayõncõlõk 2004; 261-265.
26. GJ Romanes. Cunningham’s Textbook of Anatomy. 10th Ed. London. Oxford Medical Publication, 1964; 475-484.
27. Seabury JH, Dascomb HE. Experience with amphotericin B. Am. NY Acad Sci, 1960; 89: 202-220.
28. Tolemar J, Ringden O. Lipid formulations of Amphotericin B. less Toxicity But at What Economic cost? Drug Safety, 1995; 13 (4): 207-218.
71
29. Juliano RL, Grant CWM, Barber KR, et al. Mechanism of the selective toxicity of amphotericin B incorporated into liposomes. Mol Pharmacol, 1987; 31:1-11.
30. Fielding RM, Singer AW, Wang LH, Babbar S, Guo S. Liposomal drug delivery. Advantages and limitations from a clinical pharmacokinetics and therapeutic perspective. Clin. Pharmacokinet, 1991; 36:299- 307.
31. Gates C, Pinney RJ. Amphotericin B and its delivery by liposomal and lipid formulations. J. Clin. Pharm. Ther, 1993; 18: 147-153.
32. Adller- Moore JP and Proffitt RT. Development, characterization, efficacy and mode of action of Ambisome, a unilamellar liposomal formulation of amphotericin B. J. Liposome Res, 1993; 3:429-450.
33. Robinson RF, Nahata MC. A comparative review of conventional and lipid formulations of amphotericin B. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutic, 1999; 24: 249-257.
34. Janoff AS, Boni LT, Popescu MC, Minchey SR, Cullis PR, Madden TD, Taraschi T, Gruner SM et al. Unusual lipid structures selectively reduce the toxicity of amphotericin B. Proc Natl Acad Sci,
USA. 1988; 85: 6122-6126.
35. Sculier JP, Bron D, Coune F, Meunier F. Successful treatment with liposomal amphotericin B in two patients with persisting fungemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1989; 8: 903–906.
36. Janknegt R, de Marie S, Bakker-Woudenberg IAJM, Crommelin DJA. Liposomal and lipid formulations of amphotericin B: clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet, 1992; 23(4): 279–291.
37. Juliano R, Lopez-Berestein G, Mehta R, Hopfer R, Mehta K, Lasi L. Pharmacokinetic and therapeutic consequences of liposomal drug delivery: fluorodeoxyuridine and amphotericin B as examples. Biol Cell, 1983; 47: 39–46.
38. Lopez-Berestein G, Mehta R, Hopfer RL, et al. Treatment and prophylaxis of disseminated infection due to Candida albicans in mice with liposome-encapsulated amphotericin B. J Infect
Dis, 1983; 147:939–945.
39. Lopez-Berestein G, Mehta R, Hopfer R, et al. Effects of sterols on the therapeutic efficacy of liposomal-amphotericin B in murine candidiasis. Cancer Drug Delivery, 1983; 1.37–41.
40. Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C. et al. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N. Engl. J. Med, 1999; 340: 764–771.
41. Butler WT. Pharmacology toxicity and therapeutic usefulness of amphotericin B. JAMA, 1966; 195: 127-131.
72
42. Doubek M, Mayer J, Lauschova I et al. Comparison of the effect of amphotericin B desoxycholate and amphotericin B colloidal dispersion on renal functions and renal morphology in rats. Nephrology, 2005; 10:57–62.
43. Sarosi GA. Amphotericin B: Stil the ‘’gold standard’’ for antifungal therapy. Postgard Med, 1990; 151-166.
44. Prentice HG, Hann IM, Herbrecht R et al. A randomized comparison of liposomal versus conventional amphotericin B for the treatment of pyrexia of unknown origin in neutropenic patients. Br. J. Haematol. 1997; 98: 711–718.
45. Walsh TJ, Hiemenz JW, Seibel NT et al. Amphotericin B lipid complex for invasive fungal infections: Analysis of safety and efficacy in 556 cases. Clin. Infect. Dis, 1998; 26: 1383–1396.
46. White MH, Bowden RA, Sandler ES et al. Randomized, doubleblind clinical trial of amphotericin B colloidal dispersion versus amphotericin B in the empirical treatment of fever and
neutropenia. Clin. Infect Dis, 1998; 27: 296–302.
47. Boswell WG, Bekersky I, Buell D. et al. Toxicological Profile and Pharmacokinetics of a Unilamellar Liposomal Vesicle Formulation of Amphotericin B in Rats. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, Feb. 1998; 263–268.
48. Sawaya BP, Briggs JP, Schnermann J. Amphotericin B nephrotoxicity: The adverse consequences of altered membrane properties. J. Am. Soc. Nephrol, 1995; 6: 154–164.
49. Bates DW, Su L, Yu DT, et al. Mortality and costs of acute renal failure associated with amphotericin B therapy. Clinic Infect. Dis, 2001; 32: 686-693.
50. Joly P, Dromer F, Barge J, Yeni P, Seta N, Molas G and Carbon C. Incorporation of amphotericin B (AMB) into liposomes alters the AMB-induced acute nephrotoxicity in rabbits. J.
Pharm. Exp. Ther, 1989; 251: 311–316.
51. Wingard JR, White MH, Anaissie E, et al. A randomized double- blind study comparative trial evaluating the safety of liposomal amphotericin B versus amphotericin B lipid complex in the empirical treatment of febrile neutropenia. Clinical infectious Diseases, 2000; 31: 1155–1163.
52. Deray G. Amphotericin B nephrotoxicity. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2002; 49: 37-41.
53. Tolins JP, Raij L. Chronic amphotericin B nephrotoxicity in the rat: protective effect of prophylactic salt loading. Am. J. Kidney Dis, 1988; 11: 313-317.
54. Wasan KM, Vedel K, Lopez- Barestein G, Luck DR. Pharmacokinetics, tissue distribution and toxicity of free liposomal amphotericin B in diabetic rats. J. Infect. Dis, 1990; 161: 562-566.
73
55. Kim, JY, and Suh, KS. Light microscopic and electron microscopic features of cyclosporine nephrotoxicity in rats. Journal of Korean Medical Science, 1995; 10 (5): 352–359.
56. Cheng JT, Witty RT, Roobinson RR, Yarge WE. Amphotericin B nephrotoxicity: Increased renal resistance and tubule permeability. Kidney Int, 1982; 22: 626-633.
57. Mayer J, Doubek M, et al. Reduced nephrotoxicity of conventional amphotericin B therapy after minimal nephroprotective measures: Animal experiments and clinical study. J. Infect. Dis, 2002; 186: 379–388.
58. Gallis HA, Drew RH, Pickard WW. Amphotericin B: 30 years of clinical experience. Rev Infect Dis, 1990; 308-329.
59. Longuet P, Joly P, Amirault P et al. Limited protection by small unilamellar liposomes against the renal tubular toxicity induced by repeated amphotericin B infusions in rats. Antimicrob. Agents
Chemother, 1991; 35: 1303- 1308.
60. Ramachandran C and Brunette M. The renal Na+/ Ca2+ Exchange system is located exclusively in the distal tubule. Biochem. J, 1989; 257:259–264.
61. Krej%í&ová L, Lauschova I, Horky D. et al. Influence of amphotericin B deoxyholate or amphotericin B colloidal dispersion on renal tubule epithelium in rat. Biomed Papers, 2004; 148 (2):221–223.
62. Mihatsch, MJ, Thiel, G, and Ryffel, B. Histopathology of cyclosporine nephrotoxicity. Transplant Proc 1988; 20 (3 Suppl. 3): 759–771.
63. Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology. 2nd Ed, USA: W.B. Saunders Company, 1997.
64. Duncan, JI, Thomson, AW, Aldridge, RD, Simpson, JG, and Whiting, PH. Cyclosporine-induced renal structural damage: influence of dosage, strain, age and sex with reference to the rat and guinea pig. Clin Nephrol, 1986; 25 (1): 14–17.
65. Gillum, DM, Truong, L, Tasby, J, Migliore, P, and Suki, WN. A rodent model. Transplant,
1988; 46 (2): 285–292.
66. Verani, R. Cyclosporine nephrotoxicity in the Fischer rat. Clin Nephrol, 1986; 25 (1):9–13.
67. Leeson TS, Leeson CR, Paparo AA. Text\Atlas of Histology. 7 th. Ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 1988.
74
ÖZGEÇM !
#. Deniz Akman-MUTLUAY 1974 yõlõnda Almanya’da do du. "lkö renimine
Almanya’da ba!ladõ orta ve lise ö renimi ile birlikte Adana’da tamamladõ. 1993 yõlõnda
Çukurova Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Biyoloji bölümünü kazandõ ve 1997
yõlõnda da mezun oldu. 1998 yõlõnda, Kahramanmara! Sütçü "mam Üniversitesinin Fen
Bilimleri Enstitüsünde Yüksek Lisans e itimine ba!layan #.Deniz Akman-Mutluay,
aynõ yõl KSÜ Fen-Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümüne Ara!tõrma Görevlisi olarak
atandõ. 2000 yõlõnda yüksek lisansõnõ tamamlayarak 2001 yõlõnda Çukurova Üniversitesi
Sa lõk Bilimleri Enstitüsü Anatomi Anabilim Dalõnda doktora e itimine ba!layan #.
Deniz Akman-MUTLUAY, evli olup halen aynõ Anabilim Dalõnda görevini
sürdürmektedir.
75