Tbc Tbc - - s esetek sürgősségi s esetek sürgősségi ellátása ellátása * * Dr. Varga Imre Dr. Varga Imre 2006. 2006.
TbcTbc--s esetek sürgősségi s esetek sürgősségi ellátásaellátása
**
Dr. Varga ImreDr. Varga Imre2006.2006.
A tbc jellemzőiA tbc jellemzői
HajdanHajdan„„morbusmorbus hungaricushungaricus””Nagy mortalitásNagy mortalitásManifesztManifeszt betegségbetegségKözismert voltKözismert voltSok drámai esetSok drámai esetGyógyszerek: hatásosakGyógyszerek: hatásosakFő tényező: rossz Fő tényező: rossz szociális körülményekszociális körülmények
NapjainkbanNapjainkban
nem népbetegségnem népbetegségKevés halálesetKevés halálesetLappangó, Lappangó, atípusosatípusosKevesen ismerik felKevesen ismerik felKevés a súlyos tünetKevés a súlyos tünetSok a Sok a polirezisztenspolirezisztensFő tényező: Fő tényező: immunlaesioimmunlaesio
Mikor kell a tbcMikor kell a tbc--s beteget s beteget kórházban kezelni?kórházban kezelni?
Fertőzőképessége miattFertőzőképessége miattComplianceCompliance--problémákproblémák miattmiattÁllapota miattÁllapota miatt
A tbcA tbc--s beteg súlyos tüneteis beteg súlyos tünetei
Lázas, toxikus állapotLázas, toxikus állapotHaemoptoeHaemoptoe******A gyógyszerelés súlyos mellékhatásaiA gyógyszerelés súlyos mellékhatásai
Lázas, toxikus állapotLázas, toxikus állapot
MiliarisMiliaris tbc, súlyos tbc, súlyos cavernáscavernás tbctbcMycobacteriaemiaMycobacteriaemia, láz, lázCachexiaCachexiaAnaemiaAnaemiaDyspnoeDyspnoe
HaemoptoeHaemoptoe 1. A vérzés forrása1. A vérzés forrása
SzubakutSzubakut phthisisphthisis: felmart kisebb erek: felmart kisebb erekMeszes csomók: felmart nagyobb erekMeszes csomók: felmart nagyobb erekRasmussenRasmussen--aneurysmaaneurysma: : cavernákcavernák falában falában képződött képződött arteriásarteriás értágulatértágulat******NotaNota benebene: : malignusmalignus transzformáció!transzformáció!Műtéti terület, varratMűtéti terület, varrat
HaemoptoeHaemoptoe 2.2.
A vér: friss, piros, habos, törmelékesA vér: friss, piros, habos, törmelékesTesthelyzettől, mozdulattól függő lehetTesthelyzettől, mozdulattól függő lehetSugárvérzés: 1 percen belül fatálisSugárvérzés: 1 percen belül fatálisTeendő (ha van): szisztémás Teendő (ha van): szisztémás vérzéscsillapítás, lokális vérzéscsillapítás, vérzéscsillapítás, lokális vérzéscsillapítás, mesterséges mesterséges embolisatioembolisatio, , transcatheterestranscatheteresballonos ballonos occlusioocclusio, intézetbe , intézetbe utalás/szállítás, műtétutalás/szállítás, műtét
A A haemoptoehaemoptoe jelentőségejelentősége
Kis Kis ––és közepes vérmennyiség: a és közepes vérmennyiség: a légzőfelületlégzőfelület lefedődése (megfullad) lefedődése (megfullad) →→fontos a vfontos a véérzrzőő oldal ismerete, erre oldal ismerete, erre fektetni, ha lehet: betamponfektetni, ha lehet: betamponáálni, lni, megopermegoperáálni, ha nem: vlni, ha nem: véérzrzééscsillapscsillapííttáássNagy vérmennyiség: keringésNagy vérmennyiség: keringés--összeomlás, összeomlás, csak akkor van esély, ha a vérzés csak akkor van esély, ha a vérzés alábbhagy vagy megáll alábbhagy vagy megáll
A A haemoptoehaemoptoedifferenciáldiagnosztikájának differenciáldiagnosztikájának
sürgősségi szempontjaisürgősségi szempontjai
Varga Imre dr.Varga Imre dr.DE OEC TüdőklinikaDE OEC Tüdőklinika
20062006
Első kérdés: Első kérdés: vér vér vagy nem vér?vagy nem vér?
Elkülönítendő: Elkülönítendő: -- emésztett véremésztett vér-- nem friss vér nem friss vér -- vérnek tűnő vérnek tűnő
gyomortartalom: vörösbor, gyomortartalom: vörösbor, meggylémeggylé, , paradicsom paradicsom
Második kérdés: köpi vagy hányja?Második kérdés: köpi vagy hányja?
Forrás:Forrás: GI traktusGI traktus LégutakLégutak Közös Közös aerodigestaerodigest..
HaemoptoeHaemoptoe -- + + ++
HaematHaemat--emesisemesis
++ -- (+)(+) -- (+)(+)
Kvalitás/eredet összefüggésKvalitás/eredet összefüggés
KvalitásKvalitás Sötét, Sötét, törmelétörmelé--keskes
Szúrós, Szúrós, savanyúsavanyú
Friss, Friss, pirospiros
HabosHabos
GIGI + + + + -- (+)(+) --
Alsó Alsó légutaklégutak
--(+)(+) -- (+)(+) ++ ++
Közös Közös aerodigaerodig..
-- -- ++ -- (+)(+)
Harmadik kérdés: Harmadik kérdés: embolia/infarctusembolia/infarctusvagy egyéb?vagy egyéb?
KvaliKvali--tástás
HirteHirte--lenséglenség
paO2paO2↓↓paCO2 paCO2 ↓↓
EmboliEmboliaforrásaforrás
EKG, EKG, echoecho
DD--dimerdimer, , APTI, APTI, LDH LDH ↑↑
TüdőinTüdőinfarctusfarctus
++ ++++ +(+(--)) ++ ++
Más Más vérzésvérzés
-- (+)(+) -- -- (+)(+) -- (+)(+) -- (+)(+)
Véres köpet Véres köpet tüdőembolisatiotüdőembolisatio utánután
Az összes esetnek csak 10%Az összes esetnek csak 10%--ábanábanOka: vérzéses Oka: vérzéses infarctusinfarctusVéres Véres pulmonalispulmonalis folyadékgyülemfolyadékgyülemMennyisége ritkán nagy, inkább csökkenőMennyisége ritkán nagy, inkább csökkenőGyakran alvadékosGyakran alvadékosLaborok, képalkotók alátámasztjákLaborok, képalkotók alátámasztják
KezeléseKezelése
HeparinHeparin –– LMWHLMWH
Megfontolás: Megfontolás: paraneoplasiásparaneoplasiás emboliaembolia
A véres köpet egyéb eredete I. A véres köpet egyéb eredete I. InfekciókInfekciók
Bronchitis (60%!)Bronchitis (60%!)TbcTbcPneumoniaPneumoniaAbscessusAbscessusMycosisokMycosisok ((ActinomycosisActinomycosis))ProtozoonProtozoon ((PneumocystisPneumocystis cariniicarinii))HelminthiasisHelminthiasis ((AscarisAscaris))
Kettős Kettős abscessusabscessus a bal a bal hilushilus mellettmellett((abscedálóabscedáló pneumoniapneumonia))
A véres köpet egyéb eredete II.A véres köpet egyéb eredete II.Fejlődési rendellenességek és Fejlődési rendellenességek és
keringési okokkeringési okokAVA: AVA: anteriovenosusanteriovenosus anastomosisanastomosis v. v. fistulafistulaBronchiectasiaBronchiectasiaSzívSzív--és és nagyérfejlődésinagyérfejlődési rendellenességek rendellenességek ((EisenmengerEisenmenger))BalszívfélBalszívfél--elégtelenségelégtelenség (BP túlterhelés), (BP túlterhelés), fiziológiás fiziológiás shuntökshuntök megnyílásamegnyílásaTüdőoedemaTüdőoedema(nagyvérköri) (nagyvérköri) TensiokiugrásTensiokiugrás, , hypertoniahypertoniaPrimaerPrimaer pulmonalispulmonalis hypertoniahypertonia
KisKis--és nagyvérköri keringési és nagyvérköri keringési elégtelenség (elégtelenség (tüdőoedematüdőoedema és és
mellkasi mellkasi folyadékgyülemfolyadékgyülem))
A véres köpet egyéb eredete III. A véres köpet egyéb eredete III. DaganatokDaganatok
Tüdőrák: laphám, kissejtes Tüdőrák: laphám, kissejtes ›› ttööbbibbiMetastasisokMetastasisok: csak ha : csak ha ááttttöör a r a hhöörgrgőőrendszer felrendszer feléé (nyel(nyelőőcscsőőrráák)k)BenignusBenignus tumorok: tumorok: histiocytomahistiocytomaEgyEgyééb tumor: b tumor: HodgkinHodgkin ((--cavernacaverna), ), leukaemialeukaemiaTumorszerTumorszerűű elvelvááltozltozáás: s: catamenialiscatamenialishaemoptysishaemoptysis: : pulmpulm. . endometriosisbanendometriosisban
A véres köpet egyéb eredete IV.A véres köpet egyéb eredete IV.SérülésekSérülések
Sérülés: Külső: erőszakos cselekmények, Sérülés: Külső: erőszakos cselekmények, balesetek, orvosi beavatkozások (mellkasi balesetek, orvosi beavatkozások (mellkasi drainagedrainage): bordatörés, ): bordatörés, intercostalisintercostalisáthatoló sérülés.áthatoló sérülés.Sérülés: Belső: Idegentestek (nyelőcső Sérülés: Belső: Idegentestek (nyelőcső is!), orvosi beavatkozások (BF kimetszés)is!), orvosi beavatkozások (BF kimetszés)
A véres köpet egyéb eredete V.A véres köpet egyéb eredete V.Szisztémás és „Szisztémás és „multiorganmultiorgan” ”
betegségekbetegségekHaemosiderosisHaemosiderosisThrombopeniaThrombopeniaDICDICGoodpastureGoodpasture--sysy ((haemorrhagiáshaemorrhagiáspulmorenalispulmorenalis sysy.).)
Negyedik kérdés: melyik vérkörből Negyedik kérdés: melyik vérkörből vérzik?vérzik?
Vérkör:Vérkör: KisvérkörKisvérkör NagyvérkörNagyvérkörBronchitisBronchitis -- ++PneumoniaPneumonia ++ ++TbcTbc ++ ++TumorTumor ++ ++EctasiaEctasia -- ++SérülésSérülés ++ ++TüdőinfarctusTüdőinfarctus ++ --AVAAVA ++ --TüdőoedemaTüdőoedema ++ --
A tüdővérzés kezelése (az A tüdővérzés kezelése (az embolia/infarctusembolia/infarctus nélkül) I.nélkül) I.
1.) Szisztémás megfontolások: 1.) Szisztémás megfontolások: TensioTensio: : antitenzívantitenzív szerekszerekAlvadási paraméterek: Alvadási paraméterek: antikoagulánsokantikoagulánsokSugárkezelés: abbahagyni!Sugárkezelés: abbahagyni!2. ) Szisztémás vérzéscsillapítás2. ) Szisztémás vérzéscsillapítás3.) Lokális vérzéscsillapítás3.) Lokális vérzéscsillapítás
A tüdővérzés kezelése 2.A tüdővérzés kezelése 2.Szisztémás megfontolásokSzisztémás megfontolások
Nagyvérköri hipertónia: „fedőNagyvérköri hipertónia: „fedő--effektus”effektus”Lehetőleg ne értágítót* kapjon! Vízhajtó, Lehetőleg ne értágítót* kapjon! Vízhajtó, bétabéta--blokkoló: jó.blokkoló: jó.Tartós, nagydózisú Tartós, nagydózisú antikoagulánsantikoaguláns((posztopposztop. . intubáltintubált, lélegeztetett beteg!): , lélegeztetett beteg!): lassú, masszív lassú, masszív intrabronchialisintrabronchialis vérzés, vérzés, öntvénythrombusöntvénythrombusAspirinAspirin, , metoclopramidmetoclopramid: figyelembe venni!: figyelembe venni!
A tüdővérzés kezelése 3.A tüdővérzés kezelése 3.Szisztémás gyógyszeres Szisztémás gyógyszeres
vérzéscsillapításvérzéscsillapításVeszélyes!Veszélyes!Elvileg két típusú: a.) érösszehúzóElvileg két típusú: a.) érösszehúzó
b.) koagulátorb.) koagulátorAd a.) Ad a.) vazopresszinvazopresszin (POR(POR--8), adrenalin8), adrenalinAd b.) Ad b.) epszilonepszilon--aminokapronsavaminokapronsav, , ethamsilatethamsilat, , ReptilaseReptilase, C, C--vitamin, Kvitamin, K--vitaminvitaminKöhögéscsillapító! Köhögéscsillapító!
A tüdővérzés kezelése 4.)A tüdővérzés kezelése 4.)
Lokális gyógyszeres: Lokális gyógyszeres: vazokonstriktorokvazokonstriktorok, , koagulátorok (koagulátorok (ethamsilatethamsilat))Egyéb: mosás fiz sóval, Egyéb: mosás fiz sóval, laserlaser, , elektrokauterelektrokauter, tampon, műtét, tampon, műtétMegfontolás: a beteg elhelyezése, Megfontolás: a beteg elhelyezése, testhelyzete (ismerni kell a vérző oldalt!) testhelyzete (ismerni kell a vérző oldalt!)
Sürgős diagnosztikus tennivalók Sürgős diagnosztikus tennivalók indikálásaindikálása
Vérgáz: azonnalVérgáz: azonnalMrtgMrtg: azonnal: azonnalLabor: alvadás, Labor: alvadás, DD--dimerdimer, vérkép, LDH: , vérkép, LDH: mielőbbmielőbbCT: mielőbb, ha a beteg CT: mielőbb, ha a beteg mobilismobilis (nem (nem életmentő)életmentő)TüdőscanTüdőscan, , angioangio: opcionális: opcionális
Sürgős Sürgős bronchoscopiabronchoscopia indikálásaindikálása
Minimális vérzés: 48 órán belül BF indikáltMinimális vérzés: 48 órán belül BF indikáltMasszív vérzés: 200 ml/24 óránál több, de Masszív vérzés: 200 ml/24 óránál több, de nem sugárvérzés: eseti megfontolást nem sugárvérzés: eseti megfontolást igényel (a igényel (a bronchologusbronchologus dönt)dönt)Sugárvérzés: a Sugárvérzés: a bronchoscopiabronchoscopiaeredménytelen, így értelmetleneredménytelen, így értelmetlen
A tüdővérzés kiegészítő terápiájaA tüdővérzés kiegészítő terápiája
KöhögéscsillapítókKöhögéscsillapítókAntibiotikumAntibiotikum