Page 1
TUBERKULOSIS PARU
I. KASUS
No. Rekam Medik : 696309
Nama Pasien : Tn. YA
Umur : 36 tahun, 9 bulan, 0 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL. Mamuju Blok C No 140 BSP Makassar
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 12-04-1978
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 12-01-2015
Perawatan Bagian : Infection Center
I.2 Anamnesis :
a. Keluhan utama : Batuk Darah
b. Anamnesis terpimpin:
Dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya batuk darah 3
hari yang lalu. Volumenya sekitar 1 gelas. Hari ini batuk darah bercampur lendir.
Riwayat batuk lama ada, sudah sekitar 9 bulan. Riwayat batuk darah sebelumnya
tidak ada. Riwayat berobat TB sebelumnya tidak ada. Demam tidak ada, keringat
pada malam hari ada. Riwayat penurunan berat badan ada. Riwayat merokok aktif
ada hingga saat ini, 1 bungkus 2 hari. Sejak >10 tahun terkahir.
1.1 Pemeriksaan Fisis
a. Status Generalis
Keadaan umum : Keadaan sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Status Gizi : Gizi kurang
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
1
Page 2
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7oC
c. Mata
Kelopak mata : Edema (-)
Konjungtiva : Anemia (-)
Sclera : Ikterus (-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor
d. THT : Dalam batas normal
e. Mulut
Bibir : Pucat (-), Kering (-)
Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1, Hiperemis (-)
f. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Massa tumor (-)
Nyeri tekan (-)
Pembesaran thyroid (-/-)
g. Paru – paru
a. Inspeksi: simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot-otot bantuan
pernapasan, hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-).
b. Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-),vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)
c. Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi: pekak ke timpani.
d. Auskultasi: BP = vesikuler
BT = Wheezing (-/-) Ronchi (-/-)
e. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi :Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan
2
Page 3
tidak ada
f. Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, ikut gerak nafas, distensi abdomen
(-), meteorismus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-),hepar (tidak teraba),
lien (tidak teraba)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
1.2 Laboratorium
Laboratorium ( 15 - 12 -2014)
Kesan : Pemeriksaan Laboratorium
dalam batas normal
1.3 Radiologi
3
Pemeriksaan Hasil
WBC 9.3 x 103/mm3
RBC 4.98 x 106/dL
HGB 9.7 g/dL
HCT 31 %
PLT 369 x 103/mm3
Pemeriksaan Hasil
Sputum BTA 1X +
Sputum BTA 2X +
Sputum BTA 3X ++
Page 4
a. Foto Thoraks AP
Hasil pemeriksaan:
- Bercak berawan pada lapangan atas kedua parudan lapangan tengah paru kiri
disertai garis fibrosis yang meretraksi kedua hilus.
- Cor dengan cardiothoraks index dalam batas normal, aorta normal
- Kedua sinus baik, kedua diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan: TB paru dupleks lama aktif
1.5 Diagnosis
Hemoptoe ec. TB paru
1.6 Terapi
4
Page 5
1.Diet biasa
2.IVFD RL 28 tetes permenit
3.Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv
4.Codein 10 mg/8 jam/oral
5.Paracetamol 500 mg/8 jam/ oral (bila demam)
II. Tinjauan Pustaka
5
Page 6
II.1 Definisi
TB adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama di kenal
pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal didaerah urban,
lingkungan yang padat, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan vertebra
torak yang khas TB dari kerangka yang di gali di Heidebierg dari kuburan zaman
neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding
piramid di Mesir kuno pada tahun 2000-40000 SM. Hipocrates telah
memperkenalkan terminologi phthisis yang diangkat dari bahasa Yunani yang
menggambarkan tampilan TB paru.1
TB paru adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis,yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau
diberbagai organ tubuh yang lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen
yang tinggi.2
TB adalah sejenis penyakit paru yang disebabkan karena infeksi bakteri
Mycobacterium tuberculosis.3
II.2 Anatomi Paru
Paru-paru merupakan bagian dari sistem respirasi yang terletak pada rongga
dada. Antara paru kiri dan paru kanan dipisahkan oleh mediastinum. Setiap
bagian paru tersusun oleh lobus-lobus yang tersusun dari alveolus. (1) Masing
masing paru berbentuk seperti kerucut dengan bagian apeks yang tumpul yang
terletak disekitar sternum setinggi costa 1 anterior. Bagian basal dari paru-paru
terletak di bagian atas dari diafragma.(2) Paru-paru kanan secara anatomis memiliki
3 buah lobus yaitu lobus atas, tengah dan lobus bawah, sedangkan paru-paru kiri
memiliki 2 buah lobus yaitu lobus atas dan lobus bawah. Masing masing paru
memiliki 10 buah segment paru yang terbagi berdasarkan cabang utama dari
bronkus.(2)
6
Page 7
Paru-paru sendiri memiliki pembungkus yang dikenal dengan pleura. Tiap
paru memiliki pleura masing-masing. Pleura terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura
viseralis yang berhubungan langsung dengan permukaan paru dan pleura parietalis
yang membatasi bagian dalam dari dinding dada, permukaan atas dari diafragma,
dan sisi lateral dari pericardium dan mediastinum.(3) Diantara pleura viseralis dan
pleura parietalis terdapat ruang potensial yang dikenal dengan kavum pleura yang
secara fisiologis berisi cairan serous yang berfungsi untuk meminimalisasi
gesekan saat proses pernapasan. Selain cairan serous, potensial spase di kavum
pleura juga dapat terisi oleh udara, darah dan nanah (pus).(1,3)
Gambar 1: sistem respirasi pada manusia (kiri) dan struktur alveolus (kanan)(11)
7
Page 8
Gambar 2 : anatomi paru paru(11)
Gambar 3: Gambaran normal foto thoraks(14)
8
Page 9
Ket:
1. Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
2. Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua lapangan paru
3. Cor: bentuk dan ukuran normal, aorta normal
4. Kedua sinus costophrenicus dan diafragma dalam batas normal
5. Tulang tulang intake
II.3 Epidemiologi
Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah
China dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India dan Indonesia
berturut-turut: 1.828.000, 1.414.000, dan 591.000 kasus.(3) Perkiraan kejadian di
BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan
survei kesehatan rumah tangga 1985 dan kesehatannasional 2001, TB menempati
ranking nomor tiga sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi
nasional terkahir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian
TB di Indonesia relatif terlepas dari angka pandemi HIV karena masih relatif
rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah di masa datang melihat
semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ketahun.3,4
II.4 Etiologi
Penyebab dari penyakit tuberkulosis paru adalah terinfeksinya paru oleh
Mycobacterium tuberkulosis yang merupakan kuman berbentuk batang dengan
ukuran sampai 4 mikron dan bersifat anaerob. Sifat ini yang menunjukkan kuman
lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, sehingga paru-
paru merupakan tempat prediksi penyakit tuberkulosis.Kuman ini juga terdiri dari
asal lemak (lipid) yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih
tahan terhadap gangguan kimia dan fisik.Penyebaran Mycobacterium tuberkulosis
yaitu melalui droplet nukles, kemudian dihirup oleh manusia dan menginfeksi.2,3
9
Page 10
II.5 Patofisiologi
A. Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman di batukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei di sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat
menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar
ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan
gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi
ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan
paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer.
Kuman akan pertama kali dihadapi oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.
Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari
percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dan sekretnya.2
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma
makrofag. Di sini ia bisa terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang
bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil
dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) ghon. Sarang
primer ini dapat terjadi di setiap bagian jarinagn paru. Bila menjalar sampai ke
pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran
gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfadenopati regional
kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti
paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka tejadi
penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.2,3
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus. Sarang primer
limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer. Semua proses ini
memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:2
1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.
10
Page 11
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,
kalsifiksi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang lausnya
>5 mm dan ± 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman
yang dormant.
3. Berkomplikasi dan menyebar.
B. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa . Mayoritas reinfeksi
mecapai 90%. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,
alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca primer ini
dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru. Invasinya adalah ke
daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru-paru.3,4
Sarang ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10
mimggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-
sel Histiosit dan sel Datia Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan
jaringan ikat. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia
menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas
pasien.2,5
II.6 Cara Penularan
Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah perkotaan
kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas
peningkatan jumlah kasus TB. Proses terjadinya infeksi oleh M. Tuberkulosis
biasanya secara inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang
paling sering dibanding organ lainnya. Penularan lewat nuclei, khususnya yang
didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang
mengandung basil tahan asam (BTA).2
II.7 Manifestasi Klinik
11
Page 12
Adapun tanda dan gejala TB dapat bermacam-macam antara lain: 1,2
1. Demam
Umumnya subfebris, kadang-kadang 40-410C, keadaan ini sangat
dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi
kuman tuberculosis yang masuk.
2. Batuk
Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.Batuk ini diperlukan untuk
membuang produk radang.Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non
produktif).Keadaan setelah timbul peradangan menjadi produktif
(menghasilkan sputum atau dahak).Keadaan yang lanjut berupa batuk darah
haemaptosis karena terdapat pembuluh darah yang cepat.Kebanyakan batuk
darah pada TB terjadi pada dinding bronkus.
3. Sesak nafas
Pada gejala awal atau penyakit ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak
nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya
sudah setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri dada
Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura,
sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi, gejala ini akan jarang
ditemukan.
5. Malaise
Penyakit TB paru bersifat radang yang menahun.Gejala malaise sering
ditemukan anoreksia, berat badan makin menurun, sakit kepala, meriang,
12
Page 13
nyeri otot dan keringat malam.Gejala semakin lama semakin berat dan
hilang timbul secara tidak teratur.
II.8 Klasifikasi TB Paru
Klasifikasi tuberculosis berdasarkan hasil pemeriksaan BTA menurut PDPI
terbagi menjadi dua yaitu (3,5,6)
1. Tuberculosis paru BTA (+)
a. Sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukan hasil
BTA (+).
b. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukan BTA positif
dan kelainan radiologic menunjukan gambaran Tuberculosis aktif.
c. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukan BTA positif
dan biakan positif.
2. Tuberculosis paru BTA (-)
a. Hasil pemeriksaan dahak tiga kali menunjukan BTA negative
b. Gambaran klinik dan radiologic menunjukan tuberculosis aktif
serta tidak respon dengan pemberian antibiotik spectrum luas.
c. Hasil pemeriksaan dahak tiga kali menunjukan BTA negative dan
biakan Mycobacterium Tuberculosis positif.
d. Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum
diperiksa.
PDPI juga mengklasifikan penderita penyakit tuberculosis berdasarkan
riwayat pengobatan sebelumnya yaitu(3,7) :
1. Kasus baru
Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)
2. Kasus Kambuh
Adalah penderita tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberculosisdan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian
kembali lagi berobat dengan hasil pemerikasaan dahak BTA positif atau
biakan positif.
13
Page 14
Bila hanya menunjukan perubahan pada gambaran radiologic sehingga
dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
Infeksi sekunder
Infeksi jamur
TB paru kambuh
3. Kasus pindahan
Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten
dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut
harus membawa surat rujukan/pindah.
4. Kasus lalai berobat
Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang satu bulan, dan berhenti 2
minggu atau lebih kemudian dating lagi berobat
5. Kasus gagal
Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi
positif pada akhir bulan kelima atau penderita dengan hasil BTA negative
gambaran radiologic positif menjadi BTA positif pada akhir bulan kedua
pengobatan dan atau gambaran radiologiknya mengalami perburukan.
6. Kasus kronik
Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah
selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
7. Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik negative dan gambaran radiologic paru
menunjukan lesi TB inaktif terlebih gambaran radiologik serial menunjukan
gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih
mendukung atau pada kasus dengan gambaran radiologic meragukan lesi TB
aktif namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak
ada perubahan gambaran radiologic.(3)
Klasifikasi tuberculosis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi (3,5,6)
a. Tuberkulosis primer
Tubekulosis primer terjadi karena infeksi melalui pernapasan (inhalasi) oleh
mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen
14
Page 15
akibat penyakit ini dapat berlokasi dimana saja dalam paru-paru, namun
sarang dalam parenkin paru-paru sering disertai oleh pembesaran kelenja
limfe regional (kompleks primer). Salah satu komplikasi yang timbul adalah
pleuritis, karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui penyebaran
hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena
perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun atelektasis
tuberkulosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang primer
tersembunyi di belakangnya.
Gambar 4 : Tuberkulosis primer pada foto Thorax PA. Gambaran bercak berawan pada kedua
apex paru dengan kavitas pada lobus atas paru.(8)
b. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis re-infeksi
Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini
pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada
seseorang yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi
tidak diketahui dan menyembuh sendiri.
Sarang-sarang yang terlihat pada foto rontgen biasanya berkedudukan dilapangan
atas dan segmen apikal lobus bawah, walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi
dilapangan bawah, yang biasanya disertai oleh pleuritis. Pembesaran kelenjar-
kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang ditemukan.(7,8,10)
Klasifikasi tuberkulosis sekunder
15
Page 16
Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberkulosis
Association(8,9,12)
1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) ; luas sarang-sarang yang
kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan
iga 2 depan; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus
berada dalam daerah tersebut di atas. Tidak ditemukan adamonya lubang
(kavitas).
2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis): yaitu luas
sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru,
sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat
bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi
daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu
lobus.
3. Tubekulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang
dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua diatas paru,
atau bila ada lubang-lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang
melebihi 4 cm.
Gambar 5: Skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis
Association(3)
Ada bebrapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto rontgen.
Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu: (3,6,7)
16
Page 17
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas
dengan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan
densitasnya sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis, atau pita
tebal, berbatas tegas dengan densitas tinggi.
4. Kavitas (lubang).
5. Sarang kapur (kalsifikasi).
Cara pembagian ini masih banyak dipergunakan di Eropa, tapi di Indonesia
hampir tidak dipergunakan lagi. Yang mulai lebih banyak dipergunakan
adalahcara pembagian yang lazim diperguakan di Amerika Serikat, yaitu(3,12)
1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah
atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya
menunjukkan bahwa proses aktif.
2. Lubang (kavitas): ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang-lubang
sangat kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity).
3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur yang biasanya
menunjukkan bahwa proses telah tenang.
c. Tuberculosis miliar (miliary tuberculosis)
Jika basil tuberculosis dalam jumlah banyak menyebar melalui aliran darah,
basil tuberkulosis tadi dapat menempel dan menyebar di tempat baru di seluruh
organ tubuh, dan akan terjadi lesi granuloma di tempat yang baru tersebut. Lesi
granuloma ini berukuran ± 2mm. Ahli patologi melihatnya seperti tebaran
juwawut (millet seed) dan menamakannya miliary tuberculosis. Tuberkulosis
miliar terjadi hanya pada pasien yang mempunyai imunitas selular tidak adekuat.
Hal ini biasanya terjadi pada bayi atau anak yang berumur kurang dari 5 tahun
yang belum memiliki imunitas selular yang mantap, tetapi juga dapat terjadi pada
orang dewasa yang menderita keganasan, status nutrisi yang buruk, alkoholisme,
atau pada pasien yang mendapat pengobatan imunosupresif, serta pada pendetita
HIV. Tuberkulosis miliar sering disertai gejala sistemik berupa demam dan lesu.
17
Page 18
Berat badan menurun dratis, kelelahan dan anoreksia. Batuk dan dispnea
merupakan gejala yang jelas.(7)
Gambar 6: Tampak bercak-bercak miliar pada seluruh lapangan kedua paru(8)
Ciri radiografi TB miliar adalah pola miliar pada rontgen dada. Miliar
merujuk pada "benih millet" ukuran nodul (±2 mm) terlihat pada rontgen dada.
Lesi miliar yang halus terbaik digambarkan dalam foto yang kurang tembus,
terutama ketika bidang paru-paru di antara tulang rusuk secara hati-hati diteliti.
Pada sekitar 10% kasus, nodul mungkin lebih besar dari 3 mm diameter. Foto
dada polos biasanya normal pada timbulnya gejala, dan temuan awal, terlihat
dalam 1-2 minggu, mungkin hiperinflasi. Perubahan khas berkembang selama
perjalanan penyakit, mendapatkan radiografi dada periodik pada pasien dengan
demam yang tidak diketahui asalnya mungkin bermanfaat. Dalam era pemindaian
pra-CT, diagnosis TB miliar sering pada radiografi dada dan tampak jelas hanya
pada otopsi. Bukti dari penelitian yang diterbitkan menunjukkan bahwa pola
milier klasik mungkin tidak jelas pada hingga 50% pasien dengan TB miliar.
Diagnosis TB milier menjadi lebih mudah ketika ada bayangan miliar khas pada
foto toraks, dibandingkan dengan mereka yang tidak menunjukkan pola klasik.
Dengan demikian, jika ada indeks kecurigaan yang tinggi dari TB milier dan
rontgen dada atipikal, disarankan agar High Resolution CT-Scan dilakukan untuk
mendukung diagnosis.(3,5,8)
18
Page 19
II.9 Penatalaksanaan
Di Indonesia Program nasional penanggulangan TB menggunakan paduan
OAT, yaitu : kategori 1(2HRZE/4H3R3); kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3),
kategori 3 (2HRZ/4H3R3); dan paduan obat sisipan (HRZE).1,2
Berikut ini, kategorisasi OAT dan prosedur pemantauan kemajuan hasil
pengobatan menurut Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia :
1. Obat kategori 1 (2HRZE/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari isoniasid (H), rifampisin(R), pirazinamid (Z) dan
ethambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2
HRZE). Tahap ini diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari
isoniazid (H0 dan rifampisin(R) yang diberikan tiga kali dalam seminggu
selama 4 bulan (4H3R3).
Obat ini diberikan pada penderita baru TB paru BTA positif, penderita TB
paru BTA negative rontgen positif yang “sakit berat”, dan pada penderita
TB ektra paru berat.11
2. Obat kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Tahap intensif diberikan slama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan
izoniasid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), ethambutol (E) dan suntikan
streptomisin setiap hari di unit pelayanan kesehatan (UPK). Tahap ini
dilanjutkan dengan isoniazid (H), rifampicin(R), pirazinamid (Z), dan
ethambutol (E) setiap hari selama 1 bulan. Setelah itu diteruskan dengan
tahap lanutan 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam
seminggu. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah
penderita selesai menelan obat.
Obat kategori 2 ini diberikan pada penderita kambuh (relaps), penderita
gagal (failure), dan penderita dengan pengobatan setelah lalai (after
default).11
19
Page 20
3. Obat kategori 3 (2HRZ/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan
(2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan
diberikan 3 kali seminggu (4H3R3). Obat kategori 3 ini diberikan pada
penderita baru BTA negative dan rontgen positif sakit ringan, serta
penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa
unilateral, TB kulit, TB tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar
adrenal.
4. Obat sisipan (HRZE)
Obat ini diberikan apabila pada akhir tahap intensif dari pengobatan dengan
kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan sputum masih BTA positif.
Obat sisipan (HRZE) diberikan setiap hari selama 1 bulan.
Hampir semua obat anti TB mempunyai efek samping. Efek samping pada
hati didapat pada pemberian isoniazid, rifampisin, pirazinamide, etionamide, dan
PAS dan yang mempunyai efek samping neuritis adalah isoniazid, streptomisin
(nervus vestibularis), dan etambutol (nervus optikus) bahkan sikloserin
mempunyai efek psikosis sampai ke konvulsi. Oleh karena itu, pengawasan
terhadap adanya efek samping pada setiap pengobatan TB perlu dilakukan.2
II.10 Diagnosis
Dari uraian-uraian sebelumnya, TB paru cukup mudah dikenal mulai dari
keluhan-keluhan klinis, gejala-gejala, kelainan fisis, kelainan radiologis, sampai
dengan kelainan bakteriologis.4
1. Hasil anamnesis ditemukan gejala sebagai berikut:Demam, batuk, sesak
nafas, nyeri dada, dan malaise.4
2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan rontgen adalah sangat penting umtuk diagnosis tuberkulosis
paru, karna(3,8)
20
Page 21
- Bila klinis ada gejala-gejala TB paru, hampir selalu ditemukan kelainan
pada foto rontgen.
- Bila klinis ada persangkaan gejala TB paru, tetapi pada foto rontgen tidak
terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bahwa penyakit
yang diderita bukanlah TB.
- Pada pemeriksaan rontgen rutin (check up) mungkin telah ditemukan
tanda-tanda pertama TB, walaupun klinis belum ada gejala.
Sebaliknya bila tidak ada kelainan pada foto rontgen belum berarti tidak
ada TB sebab kelainan pertama pada foto rontgen biasanya baru kelihatan
sekurang-kurangnya 10 minggu setelah infeksi oleh basil tuberkulosis.
- Sesudah sputum posistif pada pemeriksaan bakteriologik, tanda
tuberkulosis yang penting adalah bila ada kelainan pada foto rontgen
- Ditemukannya kelainan pada foto rontgen belum berari bahwa penyakit
tersebut aktif.
- Dari bentuk kelainan pada foto rontgen (bayangan bercak-brcak, awan-
awan, dan lubang, merupakan tanda-tanda aktif; sedangkan ayangan garis-
garis dan sarang kapur merupakan tanda tenang) memang dapat diperoleh
kesan tentang aktivitas penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat
diperoleh melalui kombiasi dengan hasil pemeriksaan klinis/laoratoris.
- Pemeriksaan rontgen penting untuk dokumentasi, penentuan lokalisasi
proses dan tanda perbaikan atau perburukan dengan melakukan
perbandingan dengan foto-foto yang terdahulu.
3. Mikrobiologi (4)
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah sputum pada pagi hari.
Bilasan lambung dan cairan pleura, serta biakan dari cairan bronkoskopi.
Kultur digunakan untuk diagnosis dan tes resistensi. Diagnosis pasti
ditegakkan berdasarkan adanya BTA (basil tahan asam) pada pengecatan.
Pengecatan secara langsung maupun kultur dari kuman merupakan
diagnosis pasti. Tes resistensi dikerjakan sebagai bahan pertimbangan dalam
penanganan tuberkulosis. Pada anak anak dapat dilakukan pemeriksaan dari
cairan lambung. Cairan pleura, cairan bilasan bronkoskopi, serebrospinal,
21
Page 22
urin dan cairan sendi dapat digunakan sebagai bahan untuk pemeriksaan.
Bila pasien tidak dapat mengeluarkan sputum maka dapat diberikan aerosol,
terutama larutan garam, yakni dengan cara aerasi. Pada prinsipnya
diperlukan waktu selama 3 – 8 minggu untuk menumbuhkan kuman
tuberkulosis pada pembiakan dan waktu yang lebih lama untuk menilai tes
resistensi. Apabila klinis dan radiologi menunjukkan kecurigaan terhadap
tuberkulosis dan ditambah dengan hasil pemeriksaan dari basil tahan asam
yang positif maka pengobatan harus segera diberikan tanpa menunggu basil
dari biakan kuman dan tesresistensi.1,2,4
4. Tes tuberkulosis
Tes Mantoux diberikan dengan menyuntikkan 0,1 cc PPD secara
intradermal. Kemudian diameter indurasi yang timbul dibaca 48 – 72 jam
setelah tes. Dikatakan positif bila diameter indurasi lebih besar dari 10
mm.1,2
Tes Heaf dipakai secara luas untuk survey. Satu tetes dari 100.000 IU
tuberkulin/cc melalui 6 jarum, dipungsikan ke kulit. Hasilnya dibaca setelah
3 -7 hari maka didapat gradasi tes sebagai berikut :2,4
Gradasi I : 1 – 6 indurasi papula yang halus
Gradasi II : adanya cincin indurasi yang dibentuk oleh sekelompok
papula
Gradasi III : indurasi dengan diameter 5 – 10 mm
Gradasi IV : indurasi dengan diameter lenih dari 10 mm
Hasilnya adalah :
1. Gradasi II – IV tanpa BCG menunjukkan adanya infeksi atau gradasi III
2. IV dengan vaksinasi BCG menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis.
3. Vaksinasi BCG sebelumnya hanya akan menghasilkan gradasi I – II.
4. Anergi terjadi pada sarkoidosis, infeksi HIV, imunosupresi, atau beberapa
minggu setelah kena campak.
5. TB miliar atau tuberkulosis usia tua menunjukkan reaksi yang lemah atau
mungkin sama sekali tidak terjadi reaksi.
5. Biopsi jaringan
22
Page 23
Biopsi dilakukan terutama pada tuberkulosis kelenjar leher dan di bagian
lainnya., akan tetapi dapat juga dilakukan biopsy paru. Terdapatnya
gambaran perkejuan sel Langhans bukanlah merupakan suatu diagnosis dari
tuberkulosis oleh karena dasar dari diagnosis yang positif adalah
ditemukannya kuman Mycrobacterium tuberculosa.4
6. Bronkoskopi
Bilasan transbronkial dapat digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis tuberkulosis, baik melalui pemeriksaan langsung maupun melalui
biakan. Hasil dari biopsy pleura dapat memperlihatkan suatu gambaran
tuberkulosis dan dapat digunakan untuk bahan pemeriksaan BTA (basil
tahan asam).6
II.11 Diagnosis Banding
Pneumonia
Peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus,
jamur, parasit). (Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk). Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, aspirasi
bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain)disebut pneumonitis.(11)
Foto toraks (PA / lateral ): infiltrat sampai konsolidasi dengan “ air
bronchogram “, penyebaran bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.(11)
- Gambaran pneumonia lobaris Sitreptococcus pneumonia
- infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia Pseudomonas
aeruginosa
- konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan Klebsiela pneumoniae
23
Page 24
Gambar 7: foto thoraks AP/Erect dari Streptococcus pneumoni : tampak perselubungan
homogen yang menutupi diafragma kanan dan gambaran air bronchogram pada lapangan
paru dexra .14,
Gambar 8: pneumonia lobaris. Posteroanterior (A) dan lateral (B). Tampak perselubungan homogen pada lapangan atas paru kanan. Kasus pada pasien perempuan berusia 50 tahun dengan
pneumococcus pneumonia (14)
24
Page 25
Gambar 9: Bronchopneumonia. Tampak gambaran bercak berawan yang tidak merata pada
lapangan atas paru kanan dan lapangan bawah paru kiri (14)
Abses Paru
Infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir
sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada
satu lobus atau lebih. (11)
Foto toraks PA dan lateral membantu untuk melihat lokasi lesi dan bentuk
abses paru. Pada hari-hari pertama penyakit, foto dada hanya menunjukkan
gambaran opak dari satu atau lebih segmen paru atau hanya berupa gambaran
densitas homogen yang berbentuk bulat. Kemudian akan ditemukan gambaran
radiolusen dalam bayangan infiltrat yang padat. Selanjutnya bila abses tersebut
mengalami ruptur sehingga terjadi drainase abses yang tidak sempurna kedalam
bronkus, maka akan tampak kavitas ireguler dengan air fluid leveldi dalamnya.
Gambaran khas abses paru anaerobik kavitasnya soliter yang biasanya pada
infeksi paru primer sedangkan abses paru sekunder lesinya bisa multipel. (11)
- Laboratorium : leukositosis, LED meninggi..
- Pemeriksaan sputum , pewarnaan Gram, Kultur dan pemeriksaan resistensi
terhadap antibiotik.7
25
Page 26
Gambar 10: Posisi Posterior˗Anterior: Terdapat area berbatas tegas transparan di lobus kiri atas
(panah putih). Kavitas diisi oleh cairan dan udara (air˗fluid˗level) (panah hitam). (14)
Gambar 11 :Tampak cavitas pada lobus atas paru kanan dengan gambaran air fluid level. (14)
‘
Bronkiektasis
26
Page 27
Gambaran khas untuk bronkiektasis biasanya menunjukkan kista-kista kecil
dengan air fluid level mirip seperti gambaran sarang tawon (honeycomb
appearance).7
Gambar 11 :Tampak dilatasi bronkus yang ditunjukkan oleh anak panah hitam. 14
Gambar 12: Tampak ring shadow yang menandakan adanya dilatasi bronkus11
27
Page 28
Gambar 13 : Tampak gambaran sarang tawon (honeycomb appearance)14
I. 12 Pencegahan
A. Vaksinasi
Vaksinasi BCG dapat melindungi anak yang berumur kurang dari 15 tahun
sampai 80%, akan tetapi dapat mengurangi makna dari pemeriksaan tes
tuberkulin.2
Adapun indikasi dari vaksin BCG (Bacillus Calmette Guerin) adalah :1,2
1. Pada Negara maju vaksinasi BCG ditujukan pada orang tes tuberkulin yang
negatif dana pada orang yang mempunyai risiko tinggi misalnya perawat
atau pekerja sukarela.
2. Pada Negara berkembang maka vaksinasi BCG hanya efektif diberikan pada
neonates.
B. Kemoprofilaksis
28
Page 29
Kemoprofilaksis terbagi dua yaitu:
1. Kemoprofilaksis primer
Kemoprofilaksis primer diberikan untuk membunuh kuman sebelum kuman
mempunyai kemampuan bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit.
Diberikan kepada ibu dengan BTA positif, yakni dengan dosis 5 mg/kg BB
yang dapat diberikan selama 3 bulan sampai BTA pada dahak ibu tidak
ditemukan lagi dan pada bayi dilanjutkan dengan vaksinasi BCG.2
2. Kemoprofilaksis sekunder
Kemoprofilaksis sekunder bertujuan untuk mencegah progresifitas dari
penyakit (pasien dengan tes tuberkulin positif dan vaksinasi BCG belum
pernah diberikan).2
II.13 Komplikasi
Komplikasi penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar
akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan
komplikasi lanjut.(11)
Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis
Komplikasi lanjut : Obstruksi jalan napas / SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkuloasis), fibrosis paru, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal
napas dewasa (ARDS), meningitis TB
Perjalanan penyakit TB paru lama aktif sampai menimbulkan komplikasi
dini maupun komplikasi lanjut berawal dari munculnya daerah konsolidasi
(sarang) pada lapangan paru. Konsolidasi ini biasanya muncul pada apeks lobus
atas atau bawah paru. Konsolidasi yang ada biasanya terpisah dan berupa nodul-
nodul serta bilateral. Infeksi yang progresif ditandai dengan meluasnya area
konsolidasi dan timbulnya kavitas. Maka akan terjadi fibrosis dan penyusutan
volume paru. Kavitas yang timbul biasanya berjumlah satu atau lebih, bisa
berukuran besar atau kecil, serta bisa tebal atau tipis dindingnya. Jika cavita
menjadi besar, maka akan berkembang pula ke arah bronkiektasis dan
emfisema(11).
29
Page 30
Fibrosis yang terjadi akan menarik trakea dari garis tengah tubuh,
menyebabkan elevasi dari hilus, dan distorsi parenkim paru. Hal ini akan
memberikan gambaran atelektasis.(11)
Gambar 14 : Tampak bilateral konsolidasi airspace (alveoli) dan multipel
kavitas(11).
30
Page 31
Gambar 15 : Tampak konsolidasi airspace dan area kavitas (11)
Gambar 16: Atelektasis ( Tampak elevasi hilus (panah kecil) dan penurunan
volume paru kiri. Selain itu terdapat gambaran Shift Mediastinum)(12).
31
Page 32
Gambar 17 : Tampak garis fibrosis pada kedua lapangan paru(12).
Gambar 18: Terjadi penarikan pada lobus atas paru kanan(11).
Selain itu, TB juga bisa menyebabkan pleuritis dan efusi pleura. Hal
ini terjadi karena meluasnya infiltrat langsung ke pleura atau melalui
32
Page 33
penyebaran hematogen. Pleuritis TB biasa terlokalisir dan membentuk
empiema.(9)
Gambar 19 : Terdapat empiema tuberkulus yang terjadi karena ruptur cavitas ke dalam
cavum pleura yang membentuk fistel bronkopleural. Pada gambar tampak efusi
pleura kiri dengan gambaran air-fluid level (anak panah) dengan gambaran
hidopneumotoraks akibat fistel bronkopleural.14
Gambar 20: Tampak perselubungan homogen pada paru kiri yang menandakan
adanya efusi pleura (anak panah)(13).
II. Diskusi
33
Page 34
Seorang laki-laki usia 36 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan batuk
darah. Dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Volumenya sekitar 1
gelas. Hari ini batuk darah bercampur lendir. Riwayat batuk lama ada, sudah
sekitar 9 bulan. Riwayat batuk darah sebelumnya tidak ada. Riwayat berobat TB
sebelumnya tidak ada. Demam tidak ada, keringat pada malam hari ada. Riwayat
penurunan berat badan ada. Riwayat merokok aktif ada hingga saat ini, 1 bungkus
2 hari. Sejak >10 tahun terkahir.
Pada pemeriksaan tanda˗tanda vital didapatkan tekanan darah 120/70
mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 18 kali/menit, dan suhu 36,4oC. Pada
pemeriksaan fisis sema dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan sputum BTA 3x
didapatkan hasil pemeriksaan positif . Hal ini sesuai dengan klasifikasi
teuberkulosis yang dikeluarkan oleh PDPI yang dimana pada paien ini termasuk
penderita tuberculosis dengan BTA positif. Karna dari pemeriksaan bakteriologis
yang dilakuan berupa pemeriksaan sputum3x, semuahasilnya positif. Tn YA juga
termasuk dalam kategori pasien penderita tuberculosis yang merupakan kasus
baru karna belum pernah mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya. Pada foto
thoraks pasien terlihat bercak-bercak berawan pada lapangan atas kedua paru.
Gambaran bercak berawan pada foto thoraks penderita tuberculosis menunjukan
bahwa terdapat lesi aktif pada paru-paru.(5) selain itu, terdapat pula garis-garis
fibrosis di seluruh lapangan paru. Garis-garis fibrosis menunjukan pada lesi
merupakan lesi lama (post primer).. Kedua sinus baik, kedua diafragma baik.
Tulang-tulang intak, dengan kesan TB paru dupleks lama aktif. Hal ini sesuai
dengan yang mengatakan bahwa gambaran radiologis TB paru dupleks lama aktif
berupa Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru dan lapangan tengah paru
kiri disertai garis fibrosis yang meretraksi kedua hilus. Cor dengan cardiothoraks
index dalam batas normal, aorta normal. Kedua sinus baik, kedua diafragma baik.
Tulang-tulang intak, dengan kesan TB paru dupleks lama aktif
34
Page 35
DAFTAR PUSTAKA
1. Price, sylvia. Tuberculosis Paru dalam patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC
2006. P732˗743, 852˗861
2. Amin Zulkifli. Tuberculosis Paru, dalam ; Sudoyo Aru, Alwi Idrus,
Setiyohadi Bambang, dkk. Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Edisi V. 2009.
Jakarta: Interna Publishing p 2230-2239
3. Rasad, sjahriar. Tuberculosis Paru dalam Radiologi Diagnostik Edisi kedua.
Jakarta : FKUI. 2005. P131-147
4. Geo F, Brooks dkk. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. 2008. Jakarta :
EGC p325-330
5. Sutton, David, 2003, Textbook of Radiology and Imaging, London :
Churchill Livingstone.
35
Page 36
6. Adnan, M, Diktat Radiologi (II), Makassar, Bagian Radiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
7. Patel, Pradip R. Lecture Notes Radiologi. Edisi ke 2. Jakarta: Erlangga.
2007. P28˗29, 35˗40
8. Murtala, Bachtiar. Radiologi Trauma dan Emergensi. Bogor: IPB Press.
2012. P137˗138
9. Misra, R, dkk, 2007, A-Z of Chest Radiologi, England, Cambridge
University Press.
10. Soetikno, Ristaniah D. Radiologi Emergensi. 2011. Bandung: PT Refika
Aditama. p63˗69
11. Komplikasi tuberculosis dibuka pada website :
http://webcache.googleusercontent.com/search?
hl=id&q=cache:VRQ5KuYFGmAJ:http://repository.usu.ac.id/bitstream/
123456789/4/Chapter%252011.pdf%2Bkomplikasi+tb+usu&gbv=2&gs
12. Daley, Charles L, 2011, Radiographic Manifestations of Tuberculosis, San
Francisco: Curry International Tuberculosis Center.
13. R.G. Grainger; D.J. Allison. 2008, Diagnostic Radiology : A Textbook of
Medical Imaging, Volume One. Edisi V. China : Churcill Livingstones.
14. http://. radiopedia . org /search?hl=id&q=cache:VRQ5KuYFGmAJ:http://
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/4/Chapter%252011.pdf
%2Bkomplikasi+tb+usu&gbv=2&gs
36