Page 1
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 1/18
1
BAB I
PENDAHULUAN
Peritonitis Tuberkulosis adalah sebuah infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis (TBC) di sebuah tempat yang jarang di
ekstrapulmonel yaitu peritoneum. Risikonya meningkat pada pasien dengan
sirosis, infeksi HIV, diabetes melitus, keganasan yang mendasari, mengikuti
pengobatan dengan anti-tumor nekrosis faktor (TNF) agen, dan pada pasien yang
menjalani dialisis peritoneal ambulatori kontinyu.
Infeksi paling sering terjadi disertai reaktivasi dari focus tuberkulosis laten
dalam peritoneum yang menyebar dari focus infeksi paru-paru secara hematogen.
Dapat juga terjadi melalui TBC aktif dan TBC millier menyebar secara
hematogen.Sedangkan pemasukan kuman pada rongga peritoneum transmurall
dari usus kecil yang terinfeksi dan infeksi dari tuberkulosis salpingitis lebih jarang
terjadi.
Sejalan dengan pertumbuhan penyakit ini peritoneum visceral dan parietal
menjadi semakin bertebaran dengan tuberkel-tuberkel. Asites merupakan
perkembangan sekunder dari penyakit ini yang bertujuan untuk mengeluarkan
cairan protein dari tuberkel, mirip dengan mekanisme yang menyebabkan asites
pada pasien dengan carcinoma peritoneal. Lebih dari 80 persen pasien Peritonitis
Tuberkulosis telah ditemukan adanya asites pada saat terdiagnosa.
Page 2
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 2/18
2
BAB II
PERITONITIS
DEFINISI
Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan
pembungkus visera dalam rongga perut.
Peritonitis adalah suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum
yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.
Gambar . Peritonitis
Page 3
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 3/18
3
KLASIFIKASI
Peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a.Peritonitis bakterial primer
Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada
cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen.
Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atau
Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:
1.Spesifik : misalnya Tuberculosis
2.Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.
b.Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi
gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak
akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multiple organisme
dapat memperberat terjadinya infeksi ini.
Bakteri anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar
pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi. Selain itu luas dan lama
kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis.
c.Peritonitis tersier
- Peritonitis yang disebabkan oleh jamur
- Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii
misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.
d.Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:- Aseptik/steril peritonitis
- Granulomatous peritonitis
- Hiperlipidemik peritonitis
- Talkum peritonitis
Page 4
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 4/18
4
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis yang terjadi ditandai adanya nyeri abdomen (akut
abdomen) dengan nyeri tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum
viseral) kemudian lama kelamaan makin jelas lokasinya (peritoneum parietal).
Tanda-tanda peritonitis umumnya hampir sama dengan infeksi berat lainnya,
yakni demam tinggi atau pasien yang dalam keadaan sepsis dapat terjadi
hipotermi, takikardi, dehidrasi, hingga hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat
biasanya mempunyai “punctum maximum” di tempat tertentu sebagai sumber
infeksi.
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan
tanda – tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri
tekan dan defans muskular, pekak hati bias menghilang akibat udara bebas di
bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan
sementara usus.
Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi
takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini
menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran
peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita
bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.
Page 5
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 5/18
5
BAB III
PERITONITIS TUBERKULOSIS
DEFINISI
Peritonitis Tuberkulosis merupakan suatu peradangan peritoneum parietal
atau visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis, dan
terlihat penyakit ini mengenai seluruh peritoneum, alatalat sistem gastrointestinal,
mesenterium dan organ genitalia interna.
EPIDEMIOLOGI
Peritonitis Tuberkulosis lebih sering dijumpai pada wanita disbanding pria
dengan perbandingan 1,5 : 1 dan lebih sering pada decade 3 dan 4. Tuberkulosis
peritoneal dijumpai 2% dari seluruh tuberkulosis paru dan 59,8% dari
tuberkulosis abdominal.
Di Negara yang sedang berkembang, Peritonitis Tuberkulosis masih sering
dijumpai terutama di Indonesia, sedangkan di Amerika Serikat dan Negara Barat
lainnya walaupun sudah jarang ada kecenderungan meningkat dengan
meningkatnya jumlah penderita AIDS dan imigran. Karena perjalanan penyakit
berjalan perlahan-lahan dengan gejala yang tidak jelas maka diagnosa sering sulit
ditegakan atau lambat terdiagnosa.
ANATOMI
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:
1.Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika
serosa).
2.Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.
3.Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.
Bagian parietal mempunyai banyak persyarafan dan ketika teriritasi akan
menyebabkan rasa sakit yang hebat yang terlokalisir pada area tertentu.
Peritonium parietal dipersyarafi oleh serabut tepi yang berasal dari T6-L1 (syaraf
somatik) sedangkan peritoneum visceral di persyarafi oleh serabut sensoris yang
menerima rangsangan melalui syaraf simpatis dan N.Splanchnicus T5-L3.
Page 6
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 6/18
Page 7
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 7/18
7
Gambar : Peritonium
Dengan demikian :
- Duodenum terletak retroperitoneal;
- Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
- Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
- Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat
penggantung disebut mesocolon transversum;
- Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;
- Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.
Page 8
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 8/18
8
ETIOLOGI
Mycobacteria merupakan famili Mycobacteriaceae dan golongan
Actynomycetales. M. Tuberculosis berbentuk batang, tidak berspora, merupakan
bakteri aerob, ukuran 0,5-3 μm. Bersifat netral dalam pewarnaan Gram.
PATOGENESIS
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberkulosis melalui beberapa cara :
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba fallopi yang terinfeksi
Pada kebanyakan kasus Peritonitis Tuberkulosis terjadi bukan sebagai
akibat penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang
terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses
primer terdahulu (infeksi laten “Dorman infection”). Infeksi masih dalam fase
laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa
berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat.
Page 9
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 9/18
9
KLASIFIKASI
Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa
1. Bentuk eksudatif
Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang
banyak gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada
bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-
kecil berwarna putih kekuning-kuningan milier nampak tersebar di peritoneum
atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.
Disamping partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel yang lebih
besar sampai sebesar kacang tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan
peritoneum berupa kongesti pembuluh darah. Eksudat dapat terbentuk cukup
banyak menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah dinding perut
menjadi tegang. Cairan asites kadangkadang bercampur darah dan terlihat
kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan. Omentum
dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor.
2. Bentuk adhesif
Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak
dibentuk. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas
antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor kadang-
kadang terbentuk fistel. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketan. Kadang-
kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus dan
peritoneum parintel kemudian timbul proses nekrosis. Bentuk ini sering
menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar.
Page 10
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 10/18
10
3. Bentuk campuran
Bentuk ini kadang-kadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi
melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan
dalam kantong-kantong perlengketan tersebut. Pemberian hispatologi jaringan
biopsi peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang
terdiri dari sel-selepitel dan sel datia langerhans dan pengkejutan umumnya
ditemukan.
GAMBARAN KLINIS
Keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan sehingga
penderita tidak menyadari keadaan ini. Lama keluhan biasanya berkisar 2 minggu
sampai dengan 2 tahun rata-rata 16 minggu. Peritonitis (tuberkulous) memberikan
gambaran klinis yang tidak khas seperti adanya demam, penurunan berat badan,
keringat malam, nyeri yang samar, dan distensi abdomen. Asites dapat secara
klinis terdeteksi pada 80 persen dari kasus.
Tabel : Keluhan pasien PeritonitisTuberkulosis menurut beberapa penulis
Laboratorium :
Anemia, Leukosistosis ringan atau leukopenia, trombositosis, gangguan
faal hati, dan sering dijumpai laju endap darah (LED) yang meningkat, sedangkan
hasil tes tuberculin (TST) tidak selalu positif pada pasien Peritonitis Tuberkulosis.
Cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml)
dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi
peritoneum perkutan atau secara laparoskopi granuloma tuberkuloma yang khas,
dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.
Page 11
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 11/18
11
Pada pemeriksaan cairan ascites umumnya memperlihatkan exudat dengan
protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-3000 sel/ml. Biasanya > 90% limfosit
LDH meningkat. Cairan ascites yang purulent dapat ditemukan begitu juga cairan
ascites yang bercampur darah (serosanguines). Pemeriksaan basil tahan asam
didapati hasilnya < 5% yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan < 20%
hasil positif. Perbandingan serum ascites albumin (SAAG) pada peritonitis
tuberculosis < 1,1 gr/dl. Perbandingan glukosa darah dengan cairan ascites pada
peritonitis tuberculosis < 0,96.
USG :
Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat dilihat adanya cairan dalam rongga
peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantongkantong). Menurut
Rama dan Walter B, gambaran USG yang sering dijumpai antara lain cairan yang
bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen,
massa illeocecal, dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya
penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum.
Gambar : USG pada Peritonitis Tuberkulosis
Page 12
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 12/18
12
CT Scan :
Pemeriksaan CT Scan untuk Peritonitis Tuberkulosis tidak ada ditemui
suatu gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran
peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan
dengan adanya gejala klinik dari tuberkulosis.
Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan
tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran
CT Scan terhadap peritoneum parietalis. Adanya peritoneum yang licin dengan
penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu
peritonitis tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan
peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal
Gambar : CT scan Pada Peritonitis Tuberkulosis
Peritonoskopi (Laparoskopi) :
Peritonoskopi / laparoskopi merupakan cara yang relatif aman, mudah dan
terbaik untuk mendiagnosa Peritonitis Tuberkulosis terutama bila ada cairan
asites.
Simptom sakit perut yang tak jelas penyebabnya dan cara ini dapatmendiagnosa 85% sampai 95% dan dengan biopsi yang terarah dapat dilakukukan
pemeriksaan histologi dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar
85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemui BTA
hampir 75%.
Page 13
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 13/18
13
Hasil histologi yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang
lebih spesifik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejutan.
Gambar : Tuberkel pada Peritonitis Tuberkulosis
Gambaran yang dapat dilihat pada tuberkulosis peritoneal :
1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang
dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula
dijumpai permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan
merupakan sebagai nodul.
2. Perlengketan dapat bervariasi dari sederhana sampai hebat (luas) diantara
alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak
anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding
peritoneum dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus
mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif.
3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat
kasar yang kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.4. Cairan asites sering dijumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang
cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragik juga
dapat dijumpai.
Page 14
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 14/18
14
DIAGNOSIS
Sulit untuk mendiagnosis Peritonitis Tuberkulosis. Gejala pada pasien
mungkin hanya demam, penurunan berat badan, keringat malam, nyeri abdomen
yang samar, dan distensi abdomen. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya
asites.
Pada pemeriksaan laboratorium hanya ditemukan anemia, leukosistosis
ringan atau leukopenia, trombositosis, gangguan faal hati, dan sering dijumpai
laju endap darah (LED) yang meningkat, sedangkan pada test tuberculin hasilnya
tidak selalu positif.
Pada pemeriksaan cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih
dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan
kultur. Cara yang paling efektif untuk menentukan diagnosis dengan biopsi
peritoneum perkutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma
tuberkuloma yang khas.
PENGOBATAN
Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat
seperti streptomisin, INH, Etambutol, Rifampicin dan Pirazinamid memberikan
hasil yang baik. Paduan obat yang digunakan pada fase insentif biasanya
Rifamficin, INH dan Pirazinamid berlangsung selama 2 bulan sedangkan pada
fase lanjutan selama 4 bulan hanya diberikan Rifampicin dan INH saja.
Page 15
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 15/18
15
Tabel : dosis obat anti tuberculosis
Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dengan dosis 1 -2
mg/kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis selama 2 – 4 minggu dalam dosis penuh
dilanjutkan taffering off dalam waktu yang sama dapat mengurangi perlengketan
peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa
kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian namun pemberian
kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi
terhadap Mycobacterium tuberculosis.
Laparotomi dilakukan jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti
obstruksi usus, perforasi adanya cairan asites yang bernanah.
PROGNOSIS
Peritonitis Tuberkulosis jika dapat segera ditegakkan dan mendapat
pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.
Page 16
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 16/18
16
BAB IV
KESIMPULAN
1. Peritonitis Tuberkulosis biasanya merupakan proses kelanjutan
tuberkulosa ditempat lain.
2. Oleh karena itu gejala klinis yang bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan
sering diagnosa terlambat baru diketahui.
3. Dengan pemeriksaan diagnostik, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosis.
4. Dengan pemberian obat anti tuberkulosa yang adekuat biasanya
pasien akan sembuh.
Page 17
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 17/18
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Schwartz SI, et al. Principles of surgery. 7th ed. Vol. 2. New York, NY :
McGraw- Hill ; 1999 : 1524 – 1534.
2. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat. Buku Ajar Imu Bedah . Revisi Ed, 1997 :
222 – 225.
3. J Hossain,et all. Laparoscopy in tuberculous peritonitis. Didapat dari:
http://lib.bioinfo.pl/meid:96537
4. K N Sin Fai Lam,et all. Singapore medical journal. Diagnosis of
tuberculosis peritonitis. Didapat dari:
Http://www.sma.org.sg/smj/4009/articles/4009cr3.html
5. Yilin Vogel,et all. Journal of medical case report. Tuberculous peritonitis
in a German patient with primary billiary sirosis. Didapat dari:
http://jmedicalcasereports.com/content/2/1/32
6. Sri maryani sutadi. Peritonitis tuberculosis. Didapat dari:
http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani.pdf
7. Peritonitis, pedih dan sulit diobati. 2007. Didapat
dari:http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?
IDNews=403
Page 18
8/12/2019 Tb Peritonitis
http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 18/18
18