Tatalaksana Kehamilan Dengan Riwayat Bekas Seksio Sesaria

TATALAKSANA KEHAMILAN DENGAN RIWAYAT BEKAS SEKSIO SESARIA

  Referat

Mohammad FahlevyPeserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing :Dr. Hj. Vauline Basyir, SpOG (K)

BAB IPENDAHULUAN

• Terjadi penurunan vbac sejak tahun 1996 - 2007 banyak sebab medis seperti kemungkinan ruptur uterine yang disebabkan gagalnya VBAC.

• Angka keberhasilan pada kandidat yang baik 60-80%.

• Tatalaksana kehamilan dengan riwayat seksio caesarea dimulai dari pemeriksaan antenatal (Antenatal Care) guna menapis kandidat dan menilai risiko dan kesiapan sarana dan prasarana

BAB IITatalaksana Kehamilan Bekas Seksio Caesarea

FREKUENSI• 1 dari 10 wanita di Amerika melahirkan dengan

riwayat seksio cesarea setiap tahunnya• Di Amerika Serikat pada tahun 1970 hingga tahun

2007 terdapat peningkatan persalinan secara Sectio Caesaria, yaitu dari 4,5 persen menjadi 31,8 persen

• Lebih dari 20.000 persalinan telah diteliti dengan presentasi antara 60-80% berhasil dengan persalinan secara pervaginam

• VBAC mengalami penurunan dalam 10 tahun. Dari 1998-2002, – tingkat kelahiran cesarea meningkat, sementara

tingkat VBAC menurun dari 28% menjadi 13%. Dengan asumsi tingkat keberhasilan dari VBAC sebanyak 70% dari keseluruhan persalinan

• Ini berkorelasi dengan penurunan sebesar 40% menjadi 20% TOLAC

Konseling Antenatal• Konseling antenatal harus didokumentasikan• pengumpulan data mengenai persalinan

sebelumnya – bila memungkinkan termasuk laporan operasi

seksio caesareae dan indikasi operasi sebelumnya.– Apabila terdapat kontraindikasi maka ahli

kebidanan dapat memberikan masukan akan keputusan persalian,

• VBAC sebaiknya telah di diskusikan sebelum kehamilan 24 minggu dan keputusan akhir sebelum minngu ke 36 usia kehamilan

Pada pengambilan keputusan persalinan ibu hamil diberi informasi keberhasilan VBAC dan direkomendasikan informasi mengenai :

• Kemungkinan keberhasilan VBAC yang cukup tinggi (72-76%)• Di informasikan tentang risiko absolut terjadinya ruptur uteri yang sangat

rendah (74 per 10.000)• Diberikan informasi mengenai peningkatan risiko dilakukan transfusi

darah dan endometritis pada VBAC dibandingkan seksio caesareae elektif• Ibu hamil dengan riwayat seksio caesareae sebelumnya apabila memilih

seksio caesaeae elektif harus diberitahukan mengenai komplikasi serius yang mungkin terjadi pada kehamilan selanjutnya

• Data yang terbatas mengenai keamanan dan efektivitas VBAC pada kehamilan kembar dan inter delivery time yang singkat.

• Semua ibu hamil dengan riwayat seksio caesareae harus dirujuk ke spesialis obstetri dan ginekologi selama priode antenatal terutama sbelum usia kehamilan 36 minggu

• Tidak dianjurkan pemeriksaan radiologi pelvimetri pada ibu dengan riwayat seksio caesareae.

Faktor-faktor yang mempengaruhi VBAC

Karakteristik Maternal

• Obesitas• Usia

– Wanita yang lebih > 40 tahun yang telah mengalami kelahiran cesarea sebelumnya risiko yaitu sekitar 3 kali

• Ras tidaklah berpengaruh

Jenis Insisi pada uterus• Klasik histerotomi• Low vertikal (Krönig) histerotomi• Low transverse (Kerr) histerotomiPenutupan insisi sebelumnya• berbagai penelitian melaporkan tidak adanya keterkaitan

penutupan satu atau dua lapis dan risiko terjadinya ruptur uterus

• walaupun Bujold dkk (2002) penutupan lapisan tunggal menimbulkan risiko empat kali lipat dibandingkan dengan penutupan lapis ganda

• Parkland hospital dan University of Alabama di Birmigham penjahitan uterus satu lapis dengan jahitan running-lock yang menciptakan penjahitan yang lebih hemostatik, dengan setiap jahitan menembus seluruh ketebalan miometrium

Berat lahir• BB > 4000 gr meningkatkan risiko kegagalan

VBAC• Belum dapat dibuktikan bahwa dengan

semakin besarnya ukuran janin dapat meningkatkan risiko ruptura uteri dengan VBAC

Riwayat obstetri dan Indikasi persalinan cesarea sebelumnya

• CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%)• fetal distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah VBAC (69-

73%).• ndikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes, dan plasenta

previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-89%).• Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang terkait

dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien untuk tidak melakukan VBAC

• Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan jumlah kelahiran cesarea sebelumnya

• Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan jumlah kelahiran cesarea sebelumnya

Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

• pasien dengan satu persalinan pervaginam sebelumnya, tingkat keberhasilan VBAC 89%

• tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, yaitu sekitar 70%.

• pasien dengan VBAC sebelumnya, tingkat keberhasilan 93% dibandingkan dengan pasien tanpa VBAC sebelumnya, yaitu sebanyak 85 %

Usia Gestasi

• Bertambahnya usia kehamilan dengan tingkat peningkatan kelahiran cesarea yaitu,– berat lahir meningkat, – meningkatnya risiko intoleransi janin terhadap

persalinan, dan meningkatnya kebutuhan untuk induksi persalinan.

• Usia kehamilan yang lebih dari 41 minggu masih dikaitkan dengan gagalnya percobaan VBAC

Jarak Kehamilan

terjadinya risiko ruptur uteri akan meningkat jika bekas luka histerotomi tidak punya waktu

yang cukup untuk penyembuhan

sebanyak 1,4 persen perempuan yang menjadi ruptur uteri. Jarak persalinan selama 18 bulan atau kurang dikaitkan dengan risiko

tiga kali lipat pada persalinan berikutnya dibandingkan dengan interval persalinan lebih

dari 18 bulan

tiga kali lipat peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita dengan interval kehamilan kurang

dari 6 bulan dibandingkan dengan jarak persalinan 6 bulan atau lebih. Namun, interval

persalinan 6 sampai 18 bulan, tidak meningkatkan risiko ruptur uteri

Riwayat histerotomi yang tidak diketahui

• Beberapa penelitian meneliti masalah ini telah menunjukkan bahwa tingkat terjadinya ruptura uteri untuk pasien dengan insisi uterus yang tidak diketahui adalah sekitar 0.6%

Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Skor Angka Keberhasilan (%)

0-2

3

4

5

6

7

8-10

42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

95-99

Total 74-75

Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein dkk

Nilai scoring Keberhasilan

4

6

8

10

12

58 %

67 %

78 %

85 %

88 %

Nomogram prediktor keberhasilan VBAC Cunningham 2010

Induksi persalinan

• Pasien yang menjalani induksi persalinan berada pada risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uterus, tetapi masih dapat dilakukan, dengan tetap mengawasi dan memperhatikan risiko terjadinya ruptur uteri

• Induksi persalinan meningkatkan kemungkinan tidak berhasilnya VBAC dan risiko untuk seksio cesarea dapat meningkat sampai 2-3 kali.

Ruptura Uteri. Ruptura uteri didefinisikan

sebagai terjadinya robekan dari miometrium dengan atau tanpa

ekstrusi dari bagian-bagian janin ke dalam rongga

peritoneum

Jarang, namun erat kaitannya dengan

morbiditas dan mortalitas ibu serta janin

• Jenis dan lokasi insisi uterus sebelumnya membantu untuk menentukan risiko ruptura uteri.

• Insiden ruptura uteri sebesar 0.2-1.5% pada wanita dengan riwayat insisi low transverse,

• sekitar 1-1.6% pada wanita yang sudah memiliki low vertikal. • Risiko ruptura uteri adalah 4-9% dengan sayatan klasik atau

"T"; sehingga VBAC merupakan kontraindikasi dalam situasi ini• Risiko ruptura uteri setelah VBAC ke 0,

1, 2, dan 3 sebanyak 1.6%, 0.3%, 0.2%, dan 0.35%, masing-masing, menunjukkan bahwa risiko ruptura uteri menurun setelah VBAC

Tanda yang paling umum dari ruptura uteri

• Nyeri akut abdomen• Sensasi popping ( seperti akan pecah )• Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada

pemeriksaan Leopold• Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung

bayi• Preseting partnya tinggi pada pemeriksaan

pervaginam• Perdarahan pervaginam

Risiko kematian Ibu

• Tingkat kematian ibu yang menjalani pilihan persalinan secara sectio cesarea ulangan sebesar 5.6 per 100.000 dibandingkan dengan 1.6 per 100.000 untuk mereka yang memilih melakukan kelahiran melalui vagina.

Risiko pada janin

• Risiko kematian perinatal yang terkait sekitar 1.3 per 1000, di antara 15.515 wanita yang mencoba VBAC.

• Meskipun risiko absolut yang kecil, tingkat ini adalah 11 kali lebih besar dari risiko kematian perinatal pada 9014 wanita yang direncanakan kelahiran secara sectio cesarea yang berulang.

• asidosis metabolik berat, (0.4%)• Ensefalopati hipoksia iskemik (0.13%), • Meninggal (0.04%) • Risiko absolut ruptura uteri disebabkan oleh

proses kelahiran yang menyebabkan kematian atau cedera pada janin sekitar 1 per 1000

BAB IIIPENATALAKSANANAN

Pada kehamilan S

• Pemeriksaan antenatal harus sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan, degan melakukan penilaian terhadap faktor risiko.

• Jika terjadi anemia harus segera diatasi.• Sebelum 36 minggu sebaiknya telah di tentukan rencana persalinan

dan informed consent mengenai risiko yang dapat terjadi.• Pasien harus dirujuk segera mungkin / trimester III ke RS Kabupaten

atau pada RS yang mampu laksana menangani pasien dengan VBAC• Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu

in partu.

Pada persalinan

• Jika pasien dalam fase persalinan, pasien harus diawasi ketat :– Tanda-tanda vital– Rasa sakit pada parut / uterus bagian bawah– Perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan– Tentukan letak / presentasi janin dan turunnya presentasi.

• Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan, jika kriteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontraindikasi.

• Lakukan penilaian partus percobaan setiap dua jam, kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio cesarea ulangan.

• Pemriksaan CTG (Cardiotocografi) secara bekelanjutan sangat disarankan, untuk menilai keadaan janin, dan CTG yang abnormal sering didapatkan pada keadaan rupture uteri.

• Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps (cunam).

• Indikasi untuk melakukan seksio cesarea elektif adalah :– Seksio cesarea yang lalu adalah korporal– Ada panggul sempit / CPD– Malpresentasi– Diabetes mellitus– Penyembuhan luka seksio cesarea yang lalu tidak baik.

• Insisi pada seksio cesarea ulangan sedapat mungkin pada daerah segmen bawah rahim kecuali tidak memungkinkan misalnya :– Perlengketan segmen bawah rahim– Segmen bawah rahim belum terbentuk– Gawat janin– Plasenta previa– Akan dilakukan sterilisasi.

• Indikasi untuk seksio cesarea ulangan dengan sterilisasi– Anak sudah cukup– Penyembuhan luka operasi yang pertama tidak baik– Ada indikasi absolut– Seksio cesarea ulangan kedua atau lebih (tidak mutlak).

• Indikasi untuk melakukan seksio cesarea dengan histerektomi– Atonia uteri– Plasenta akreta– Ruptura uteri

• Penyulit-penyulit pada seksio cesarea ulangan :– Perlengketan peritoneum– Perdarahan karena atonia uteri– Febris puerperalis– Wound dehiscene (luka terbuka)

Perawatan intrapartum Ketika masuk• Setiap fasilitas harus memiliki kebijakan tertulis untuk memberitahukan

dan konsultasi dokter kandungan ketika seorang wanita direncanakan VBAC

• Melihat catatan rencana pesalinan pada antenatal disiapkan dalam konsultasi dengan pasien dan mnilai kembali jika perlu

• Perawatan intrapartum terus-menerus dianjurkan untuk memungkinkan identifikasi cepat dan manajemen jika terjadi ruptur uterus :– Pengawasan dengan ketat 1:1 jika memungkinkan

• Kanula intravena dengan ukuran yang cukup besar dipasang untuk melakukan resusitasi cepat (16 gauge atau lebih besar) pada awal persalinan

• Darah diambil untuk persiapan

Pemantauan ibu• Pemantauan ibu harus mencakup :• Kontraksi selama minimal 10 menit dari setiap

30 menit• Nadi tiap ½ jam• Tekanan darah tiap 2 jam• Suhu tiap 4 jam• Pengamatan pada perdarahan pervaginam

Pemantauan janin• Pemantauan janin elektronik secara terus

menerus selama terjadinya kontraksi rahim sangat dianjurkan. Apabila terjadi penurunan dari denyut jantung janin, perlu dipikirkan terjadinya ruptura uteri.

Kala II persalinan• Beritahu dokter kandungan ketika menilai / dianggap

pembukaan lengkap• Jangka waktu tidak boleh melebihi 2 jam :• Kala II memanjang jika :

– Lebih dari 1 jam aktif mengedan, tidak ada kemajuan persalinan– Lebih dari 30 menit aktif mengedan jika kelahiran normal

sebelumnya• Vakum ekstraksi atau forceps diindikasikan untuk

memperpendek tahap kedua persalinan jika berkepanjangan

• Kontraindikasi VBAC – Riwayat seksio cesarea klasik atau inverted T.– Riwayat histerotomi atau miomektomi yang menembus kavum

uteri.– Riwayat insisi pada uterus selain dari seksio cesarea transversal

pada segmen bawah tanpa komplikasi, harus dilakukan penilaian lengkap mengenai riwayat operasi sebelumnya.

– Riwayat dua kali seksio cesarea transversal pada segmen bawah tanpa komplikasi bukan merupakan kontraindikasi VBAC, namun sebelumnya diberikan informasi yang lengkap termasuk risiko ruptur uteri lima kali lebih besar.

– Riwayat ruptur uteri atau risiko ruptur berulang tidak diketahui.• Tiga atau lebih riwayat seksio cesarea.

• Pengawasan partus percobaan– Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi

partus atau augmentasi diakukan setelah dilakukan konseling pada pasien dan dijelaskan risiko peningkatan ruptur uteri 2-3 kali pada pasien trial of scar.

– Penggunaan anestesi regional pada bekas seksio cesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri, ternyata tidak meningkatkan bahayanya.

– Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea tidak perlu dilakukan kecuali ada perdarahan atau tanda-tanda ruptura ueteri yang lain.

Algoritma 1 Kehamilan pada seksio cesareaSumber : Karkata 2012

BAB IVKESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

– Antenatal care pada pasien dengan riwayat sectio cesarea harus dapat melakukan penapisan risiko, dan saat usia kehamilan 36 minggu harus dapat diputuskan rencana tatalaksana persalinannya.

– Persalinan pervaginam setelah seksio cesarea, dianjurkan kepada wanita yang sudah memenuhi syarat.

– Kandidat VBAC harus diseleksi ketat agar tidak terjadi komplikasi.– Apabila diputuskan VBAC harus dilakukan close monitoring serta ada tim

yang siap melaksanakan emergensi seksio cesarea.

Saran• Perlu konseling kepada wanita hamil dengan riwayat seksio cesarea

mengenai keuntungan dan kerugian VBAC, agar menurunkan angka seksio cesarea ulangan.