1 2 3 4 Cara copy sheet : a. Klik kanan sheet yang akan dicopy b. Pilih Move or Copy... c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy d. Centang Create a copy e. OK 5 6 7 8 a. b. c. 9 Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Komisi Pemberantasan Korupsi Jalan Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi, Jakarta 12950 10 Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen pendukung atas kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat Berharga) dan sheet IV.4 (Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung atas kepemilikan harta pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formulir dan dokumen pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK. Sheet I “Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara”; Sheet Lampiran 3 “Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai Rp. 6000,-”; Sheet Lampiran 4 “Surat Kuasa (SKB) bermeterai Rp. 6000,-”, wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan ditandatangani masing-masing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh Anak Dalam Tanggungan. Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesuai kebutuhan (disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan). Setelah melakukan pengisian harta dan lampiran-lampiran, simpan file (Save-as ) formulir LHKPN tersebut dengan format [Nama]-[NomorIndukKependudukan]-[TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan- 327512345678912-2017.xls Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui email dengan alamat [email protected]dengan judul email Pelaporan LHKPN. Khusus untuk sheet lampiran 4 mengenai Surat Kuasa, selain wajib diisi oleh wajib lapor, juga wajib diisi oleh pasangan dan anak yang masih dalam tanggungan. Sheet lampiran 4 tersebut dapat dicopy sesuai dengan kebutuhan. Wajib lapor wajib mencetak dan menandatangani secara basah, khusus pada sheet : Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang telah diunduh dimulai dari Sheet I (Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) sampai dengan Sheet IV (Hutang). Apabila kolom isian harta tidak mencukupi sehingga memerlukan sheet tambahan, dapat dilakukan copy- sheet pada sheet yang dibutuhkan dengan catatan tidak merubah nama sheet yang telah ada. Setelah pengisian harta, penerimaan dan pengeluaran selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pengisian lampiran yang terdapat pada sheet lampiran 1 (Informasi Penjualan/Pelepasan Harta dan Penerimaan/Pemberian Hibah dalam Setahun) sampai dengan lampiran 4 (Surat Kuasa). Formulir LHKPN dengan format excel dapat diunduh pada website KPK dengan alamat website www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/formulir-lhkpn atau dapat diminta melalui email yang ditujukan kepada [email protected]dengan judul email Permintaan Formulir LHKPN. Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian formulir LHKPN yang dapat diunduh pada website KPK dengan alamat www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/petunjukteknis-lhkpn .
22
Embed
TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/ulp.pdf · Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
2
3
4
Cara copy sheet :
a. Klik kanan sheet yang akan dicopy
b. Pilih Move or Copy...
c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy
d. Centang Create a copy
e. OK
5
6
7
8
a.
b.
c.
9
Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Komisi Pemberantasan Korupsi
Jalan Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi, Jakarta 12950
10
Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen pendukung atas
kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat Berharga) dan
sheet IV.4 (Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat:
TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL
Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung atas kepemilikan
harta pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formulir dan
dokumen pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK.
Sheet I “Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara”;
Sheet Lampiran 3 “Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai Rp. 6000,-”;
Sheet Lampiran 4 “Surat Kuasa (SKB) bermeterai Rp. 6000,-”, wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan
ditandatangani masing-masing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh Anak Dalam
Tanggungan. Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesuai
kebutuhan (disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan).
Setelah melakukan pengisian harta dan lampiran-lampiran, simpan file (Save-as ) formulir LHKPN tersebut
dengan format [Nama]-[NomorIndukKependudukan]-[TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan-
327512345678912-2017.xls Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui email
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................
a.
b.
,
( )
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
JL. RAYA KENDALPAYAK KM 8 KOTAK POS 66 MALANG - 65101
BADAN LITBANG PERTANIAN KEMENTERIAN PERTANIAN
201722 Maret 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
SP
-
10,300,000
-
465,585,000
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
343,285,000
112,000,000
-
KETUA PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA BALITKABI MALANG
SALAM AGUS RIANTO
110,000,000
355,585,000
"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik
penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya
yang menjadi tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.
Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 4 dari 12
JAWA TIMUR
KENDALPAYAK
PAKISAJI
MALANG
INDONESIA
IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
(6)(5)
KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(3) (4)
LOKASI
(2)
343,285,000
Bangunan
Tanah
RAYA KENDALPAYAK 317/24
343,285,000
Sub Total/Total
1,011.00
Tanah
1,011.00
Bangunan
Tanah
Bangunan
(1)
Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 1
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 1
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 1
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Rp
Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 5 dari 12
MINIBUS
N 1516 FX
YAMAHA BEAT
BEBEK
N 3710 EEF
2003
2015
14,700,000
X
92,500,000
IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORANNILAI PEROLEHAN
(5)(4)
NO KEPEMILIKAN
(3)(2)
URAIAN
IZUSU 100,000,000
12,500,000
112,000,000
11,900,000 7,000,000
BEBEK
N 6668 DD X
Sub Total/Total
X
HONDA SUPRA
2006
(1)
Jenis 1) 2
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1) 2
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1) 1
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Rp
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 6 dari 12
Keterangan:
Sub Total / Total-
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)
Keterangan
IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Rp
Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 7 dari 12
-
IV.3. SURAT BERHARGA
NO
(4)
URAIAN
(6)(2)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
NO REKENING/
ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)
(5)(3)
NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Sub Total / Total
X
(1)
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)
(2)
INFO REKENING NILAI SALDO
(4)(3) (5)
1
1
1
1
10,300,000
10,300,000
-
10,300,000
1
1
Sub Total / Total
1
1
-
-
Nama Bank/Lembaga :
Keterangan
Keterangan
Keterangan
KeteranganNama Bank/Lembaga :
Nama Bank/Lembaga :
6400-01-012056-534
Nama Bank/Lembaga :
BRI
SALAM AGUS RIANTO
Indonesia (IDR)
Indonesia (IDR)
Indonesia (IDR)
Indonesia (IDR)
(1)
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Rp
Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 9 dari 12
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(5)(2) (3) (4)
X
NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN
IV.5. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Sub Total / Total -
Keterangan
(1)
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1) 2
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Rp
Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 10 dari 12
KOPERASI MANGGALA
BHAKTI
40,000,000
Keterangan
Keterangan
NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo
100,000,000
X
Keterangan
IV.6. HUTANG
(6)(2)
URAIAN NILAI SALDO HUTANG
(5)(3) (4)
75,000,000
BRI
BENTUK AGUNAN
35,000,000
X
110,000,000 Sub Total / Total
Keterangan
(1)
1. Rp Rp Rp
2. Rp Rp Rp
3. Rp Rp Rp
4. Rp Rp Rp
5. Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4 Rp
5. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 11 dari 12
81,312,980
- SUB TOTAL
SUB TOTAL
TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)
-
81,312,980
-
Hasil usaha/Sewa
Lainnya
V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
NO TOTAL PENERIMAAN
(3)
JENIS PENERIMAAN
(2)
Gaji dan tunjangan
A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN
Januari s.d. Desember Tahun
80,062,980
Penerimaan warisan
Penerimaan hibah/hadiah
Penerimaan lainnya
Penjualan atau pelepasan harta
80,062,980
1,250,000
-
-
-
B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Penerimaan dari pekerjaan lainnya
Tantiem, bonus, jasa produksi, THR
Honorarium
SUB TOTAL
Penghasilan dari profesi/keahlian
Bunga tabungan/deposito, dan lainnya
Hasil investasi dalam surat berharga
C. PENERIMAAN LAINNYA
Penerimaan hutang
81,312,980
1,250,000
2016
(1)
1. Rp
2 Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 12 dari 12
A. PENGELUARAN RUTIN
Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)
Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 72,000,000
LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN
URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO
(5)(4)(2) (3)
X
(1)
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv
(2)
LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
(3) (4)
X
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :Alamat :
,
*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv
22-03-17
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
SALAM AGUS RIANTO SP
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SALAM AGUS RIANTO SP
BOJONEGORO
3507193110710001JL. RAYA KENDALPAYAK 317/24, KENDALPAYAK, PAKISAJI, MALANG
.31 OKTOBER 1971
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Pemberi Kuasa,
MALANG
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
SALAM AGUS RIANTO SP
31 OKTOBER 1971
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Pemberi Kuasa,
MALANG 22-03-17
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JL. RAYA KENDALPAYAK 317/24, KENDALPAYAK, PAKISAJI, MALANG
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SALAM AGUS RIANTO SP
BOJONEGORO
3507193110710001
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RINGGA AGUSTIANA AFITCAHYANI
MALANG 24 August 1999
JL. RAYA KENDALPAYAK 317/24, KENDALPAYAK, PAKISAJI, MALANG
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
Pemberi Kuasa,
RINGGA AGUSTIANA AFITCAHYANI
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
MALANG 22-03-17
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
RINGGA AGUSTIANA AFITCAHYANI
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
MALANG 22-03-17
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RINGGA AGUSTIANA AFITCAHYANI
MALANG 24 August 1998
3507196408990001
JL. RAYA KENDALPAYAK 317/24, KENDALPAYAK, PAKISAJI, MALANG
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
PRATITIS OVILIA WILUNDHARI
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
MALANG 22-03-17
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRATITIS OVILIA WILUNDHARI
MALANG 04 August 1994
3507114406940001
JL. RAYA KENDALPAYAK 317/24, KENDALPAYAK, PAKISAJI, MALANG
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
BIBIT SRI SUNDARI
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BIBIT SRI SUNDARI
MALANG 18 October 1966
3507195810660001
JL. RAYA KENDALPAYAK 317/24, KENDALPAYAK, PAKISAJI, MALANG
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Meterai Rp. 6000,-
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................