TA DI RUM Tarif Pelayanan Kesehat Rektor Universitas Airla A. TARIF RAWAT JA Karcis Rawat Jalan No. Jeni 1 Karcis kunjun 2 Karcis kunjun 3 Konsultasi an 4 Kartu Identita B. TARIF RAWAT DA Karcis Rawat Darur No. Jeni 1 Karcis kunjun 2 Konsultasi an 3 Kartu Identita C. TARIF RAWAT IN Sewa Ruangan dal No. Sewa 1. Ruang D. TARIF RAWAT IN Sewa Kamar Rawa No. Klasifikas Kelas 1. Kelas III ARIF PELAYANAN KESEHATAN MAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLA tan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Me angga Nomor: 28/H3/PR/2011. ALAN is Karcis Tarif (Rp) K ngan pertama 20.000 ngan berikutnya 15.000 ntar unit kerja 15.000 Sekali konsul as Pasien 30.000 Termasuk Re untuk semua ARURAT rat is Karcis Tarif (Rp) K ngan pertama 25.000 ntar unit kerja 15.000 Sekali konsul as Pasien 30.000 Termasuk Re untuk semua NTENSIF lam rupiah (di luar sewa alat dan obat-oba Tarif Klasifikasi Kelas ( III II I 150.000 200.000 250.000 30 NAP at Inap si Fasilitas Tarif (R 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, TV, AC, Free WiFi 100.0 UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT 1 N ANGGA engacu pada Peraturan Keterangan ltasi ekam Medik berlaku unit kerja Keterangan ltasi ekam Medik berlaku unit kerja atan) (Rp) VIP VVIP 00.000 350.000 Rp) Keterangan 000
17
Embed
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
1
TARIF PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada PeraturanRektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.
A. TARIF RAWAT JALANKarcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 20.0002 Karcis kunjungan berikutnya 15.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja
B. TARIF RAWAT DARURATKarcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja
C. TARIF RAWAT INTENSIFSewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
D. TARIF RAWAT INAPSewa Kamar Rawat Inap
No. KlasifikasiKelas
Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.
Kamar mandi dalam,TV, AC, Free WiFi
100.000
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
1
TARIF PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada PeraturanRektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.
A. TARIF RAWAT JALANKarcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 20.0002 Karcis kunjungan berikutnya 15.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja
B. TARIF RAWAT DARURATKarcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja
C. TARIF RAWAT INTENSIFSewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
D. TARIF RAWAT INAPSewa Kamar Rawat Inap
No. KlasifikasiKelas
Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.
Kamar mandi dalam,TV, AC, Free WiFi
100.000
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
1
TARIF PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada PeraturanRektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.
A. TARIF RAWAT JALANKarcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 20.0002 Karcis kunjungan berikutnya 15.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja
B. TARIF RAWAT DARURATKarcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja
C. TARIF RAWAT INTENSIFSewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
D. TARIF RAWAT INAPSewa Kamar Rawat Inap
No. KlasifikasiKelas
Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.
Kamar mandi dalam,TV, AC, Free WiFi
100.000
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
2
No. KlasifikasiKelas
Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
2. Kelas II 4 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.
Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, TV, Free WiFi
200.000
3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.Kamar mandi dalam, ACWashtafel, TV, Free WiFi
300.000
4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- sofa, dan- tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamarmandi dalam, Washtafel
700.000
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
3
E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
G. TARIF PELAYANAN MEDIKa) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP
1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.0002. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.0003. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.0004. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
3
E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
G. TARIF PELAYANAN MEDIKa) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP
1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.0002. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.0003. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.0004. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
3
E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
G. TARIF PELAYANAN MEDIKa) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)
No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP
49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00050 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00051 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00050 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00051 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00050 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00051 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Muluta) Ortodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,002 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,003 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,004 Kontrol 2.500,005 Retainer RA dan RB 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Relief of Pain 15.000,002 Pulpcapping 25.000,003 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,004 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,005 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,006 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,007 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,008 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,009 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,0010 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,0011 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,0012 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,0013 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,0014 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,0015 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,0016 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,0017 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,0018 Mahkota Pigura 150.000,0019 Mahkota Porselen 200.000,0020 Pasak (1) + Inti 70.000,0021 Pasak (2) + Inti 100.000,0022 Penyemenan (G.I.C) 30.000,0023 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,0024 Incisi untuk Drainase 20.000,0025 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,0026 Hemi seksi 100.000,0027 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,0028 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,0029 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0030 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,0031 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0032 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,0033 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,0034 Veneer direct 100.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
9
J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Muluta) Ortodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,002 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,003 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,004 Kontrol 2.500,005 Retainer RA dan RB 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Relief of Pain 15.000,002 Pulpcapping 25.000,003 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,004 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,005 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,006 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,007 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,008 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,009 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,0010 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,0011 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,0012 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,0013 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,0014 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,0015 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,0016 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,0017 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,0018 Mahkota Pigura 150.000,0019 Mahkota Porselen 200.000,0020 Pasak (1) + Inti 70.000,0021 Pasak (2) + Inti 100.000,0022 Penyemenan (G.I.C) 30.000,0023 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,0024 Incisi untuk Drainase 20.000,0025 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,0026 Hemi seksi 100.000,0027 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,0028 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,0029 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0030 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,0031 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0032 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,0033 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,0034 Veneer direct 100.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
9
J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Muluta) Ortodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,002 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,003 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,004 Kontrol 2.500,005 Retainer RA dan RB 600.000,00
b) Konservasi Klinik I dan II
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Relief of Pain 15.000,002 Pulpcapping 25.000,003 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,004 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,005 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,006 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,007 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,008 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,009 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,0010 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,0011 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,0012 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,0013 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,0014 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,0015 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,0016 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,0017 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,0018 Mahkota Pigura 150.000,0019 Mahkota Porselen 200.000,0020 Pasak (1) + Inti 70.000,0021 Pasak (2) + Inti 100.000,0022 Penyemenan (G.I.C) 30.000,0023 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,0024 Incisi untuk Drainase 20.000,0025 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,0026 Hemi seksi 100.000,0027 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,0028 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,0029 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0030 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,0031 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0032 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,0033 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,0034 Veneer direct 100.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
10
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)35 Veneer indirect 150.000,0036 Inlay komposit 75.000,0037 Inlay porselen 100.000,0038 Onlay porselen 100.000,0039 Apeksifikasi 100.000,0040 Pin retained 100.000,0041 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00
c) PeriodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,003 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,004 Curettage per regio 30.000,005 Occlusal Adjustment 10.000,006 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,007 Uppercullectomy 75.000,008 Flap Operasi per Regio 150.000,009 Gingivectomy per Regio 150.000,0010 Gingival graft per Regio 200.000,0011 Operasi Interseptik 200.000,0012 Frenectomy 150.000,0013 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,0014 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,0015 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,0016 Incisi Abses Intra Oral 50.000,0017 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,0018 Kontrol 5.000,0019 Kontrol + Repack 15.000,0020 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,0021 Splinting Fiber per Gigi 75.000,0022 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,0023 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,0024 Kompomer (Sinar) 75.000,00
d) Pedodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,003 Dental Health Education 15.000,004 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,005 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,006 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,007 Tumpatan Sementara 10.000,008 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
10
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)35 Veneer indirect 150.000,0036 Inlay komposit 75.000,0037 Inlay porselen 100.000,0038 Onlay porselen 100.000,0039 Apeksifikasi 100.000,0040 Pin retained 100.000,0041 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00
c) PeriodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,003 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,004 Curettage per regio 30.000,005 Occlusal Adjustment 10.000,006 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,007 Uppercullectomy 75.000,008 Flap Operasi per Regio 150.000,009 Gingivectomy per Regio 150.000,0010 Gingival graft per Regio 200.000,0011 Operasi Interseptik 200.000,0012 Frenectomy 150.000,0013 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,0014 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,0015 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,0016 Incisi Abses Intra Oral 50.000,0017 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,0018 Kontrol 5.000,0019 Kontrol + Repack 15.000,0020 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,0021 Splinting Fiber per Gigi 75.000,0022 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,0023 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,0024 Kompomer (Sinar) 75.000,00
d) Pedodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,003 Dental Health Education 15.000,004 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,005 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,006 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,007 Tumpatan Sementara 10.000,008 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
10
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)35 Veneer indirect 150.000,0036 Inlay komposit 75.000,0037 Inlay porselen 100.000,0038 Onlay porselen 100.000,0039 Apeksifikasi 100.000,0040 Pin retained 100.000,0041 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00
c) PeriodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,003 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,004 Curettage per regio 30.000,005 Occlusal Adjustment 10.000,006 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,007 Uppercullectomy 75.000,008 Flap Operasi per Regio 150.000,009 Gingivectomy per Regio 150.000,0010 Gingival graft per Regio 200.000,0011 Operasi Interseptik 200.000,0012 Frenectomy 150.000,0013 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,0014 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,0015 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,0016 Incisi Abses Intra Oral 50.000,0017 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,0018 Kontrol 5.000,0019 Kontrol + Repack 15.000,0020 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,0021 Splinting Fiber per Gigi 75.000,0022 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,0023 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,0024 Kompomer (Sinar) 75.000,00
d) Pedodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,003 Dental Health Education 15.000,004 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,005 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,006 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,007 Tumpatan Sementara 10.000,008 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
11
9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,0010 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,0011 Tumpatan Komposit 50.000,0012 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,0013 Tumpatan Komponer 75.000,0014 Tumpatan Inlay 60.000,0015 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,0016 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,0017 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,0018 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,0019 Perawatan Pulp Capping 25.000,0020 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,0021 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,0022 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,0023 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,0024 Perawatan Apeksifikasi 100.000,0025 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,0026 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,0027 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,0028 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,0029 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,0030 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,0031 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,0032 Exposure Mahkota Gigi 75.000,0033 Upperculectomy 75.000,0034 Preorthopaedic Trainer 150.000,0035 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,0036 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,0037 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,0038 Space Regainer Lepasan 150.000,0039 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,0040 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,0041 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,0042 Incline Bite Plane 150.000,0043 Alat Lepasan per Rahang 150.000,0044 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,0045 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,0046 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,0047 Pembuatan PSO + Strap 350.000,0048 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,0049 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,0050 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,0051 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,0052 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,0053 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,0054 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,0055 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
11
9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,0010 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,0011 Tumpatan Komposit 50.000,0012 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,0013 Tumpatan Komponer 75.000,0014 Tumpatan Inlay 60.000,0015 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,0016 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,0017 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,0018 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,0019 Perawatan Pulp Capping 25.000,0020 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,0021 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,0022 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,0023 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,0024 Perawatan Apeksifikasi 100.000,0025 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,0026 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,0027 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,0028 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,0029 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,0030 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,0031 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,0032 Exposure Mahkota Gigi 75.000,0033 Upperculectomy 75.000,0034 Preorthopaedic Trainer 150.000,0035 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,0036 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,0037 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,0038 Space Regainer Lepasan 150.000,0039 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,0040 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,0041 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,0042 Incline Bite Plane 150.000,0043 Alat Lepasan per Rahang 150.000,0044 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,0045 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,0046 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,0047 Pembuatan PSO + Strap 350.000,0048 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,0049 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,0050 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,0051 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,0052 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,0053 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,0054 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,0055 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
11
9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,0010 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,0011 Tumpatan Komposit 50.000,0012 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,0013 Tumpatan Komponer 75.000,0014 Tumpatan Inlay 60.000,0015 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,0016 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,0017 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,0018 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,0019 Perawatan Pulp Capping 25.000,0020 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,0021 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,0022 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,0023 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,0024 Perawatan Apeksifikasi 100.000,0025 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,0026 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,0027 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,0028 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,0029 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,0030 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,0031 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,0032 Exposure Mahkota Gigi 75.000,0033 Upperculectomy 75.000,0034 Preorthopaedic Trainer 150.000,0035 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,0036 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,0037 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,0038 Space Regainer Lepasan 150.000,0039 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,0040 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,0041 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,0042 Incline Bite Plane 150.000,0043 Alat Lepasan per Rahang 150.000,0044 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,0045 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,0046 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,0047 Pembuatan PSO + Strap 350.000,0048 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,0049 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,0050 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,0051 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,0052 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,0053 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,0054 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,0055 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
12
e) RadiologiNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,002 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,003 Konvensional Foto Panoramic 65.000,004 Konvensional Foto Oclusal 50.000,005 Digital Foto Intra Oral 60.000,006 Digital Foto Cephalometry 100.000,007 Digital Foto Panoramic 90.000,00
f) Bedah Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,002 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,003 Pemeriksaan + Punksi 20.000,004 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,005 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,006 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,007 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,008 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,009 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,0010 Incisi Intra Oral 50.000,0011 Incisi Estra Oral 85.000,0012 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,0013 Alveolektomi per Regio 55.000,0014 Odontektomi 250.000,0015 Biopsi 40.000,0016 Eksisi Epulis 50.000,0017 Mucocele 100.000,0018 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,0019 Operasi Kista Kecil 100.000,0020 Operasi Kista Besar 300.000,0021 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,0022 Operasi Torus Kecil 150.000,0023 Operasi Torus Besar 250.000,0024 Operasi Frenektomi 100.000,0025 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,0026 Uppercullectomy 75.000,0027 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,0028 Replantasi 100.000,0029 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,0030 Operasi Odontoma 150.000,0031 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,0032 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,0032 Penambahan Absorbable Suture 50.000,0033 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
12
e) RadiologiNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,002 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,003 Konvensional Foto Panoramic 65.000,004 Konvensional Foto Oclusal 50.000,005 Digital Foto Intra Oral 60.000,006 Digital Foto Cephalometry 100.000,007 Digital Foto Panoramic 90.000,00
f) Bedah Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,002 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,003 Pemeriksaan + Punksi 20.000,004 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,005 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,006 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,007 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,008 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,009 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,0010 Incisi Intra Oral 50.000,0011 Incisi Estra Oral 85.000,0012 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,0013 Alveolektomi per Regio 55.000,0014 Odontektomi 250.000,0015 Biopsi 40.000,0016 Eksisi Epulis 50.000,0017 Mucocele 100.000,0018 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,0019 Operasi Kista Kecil 100.000,0020 Operasi Kista Besar 300.000,0021 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,0022 Operasi Torus Kecil 150.000,0023 Operasi Torus Besar 250.000,0024 Operasi Frenektomi 100.000,0025 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,0026 Uppercullectomy 75.000,0027 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,0028 Replantasi 100.000,0029 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,0030 Operasi Odontoma 150.000,0031 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,0032 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,0032 Penambahan Absorbable Suture 50.000,0033 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
12
e) RadiologiNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,002 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,003 Konvensional Foto Panoramic 65.000,004 Konvensional Foto Oclusal 50.000,005 Digital Foto Intra Oral 60.000,006 Digital Foto Cephalometry 100.000,007 Digital Foto Panoramic 90.000,00
f) Bedah Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,002 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,003 Pemeriksaan + Punksi 20.000,004 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,005 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,006 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,007 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,008 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,009 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,0010 Incisi Intra Oral 50.000,0011 Incisi Estra Oral 85.000,0012 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,0013 Alveolektomi per Regio 55.000,0014 Odontektomi 250.000,0015 Biopsi 40.000,0016 Eksisi Epulis 50.000,0017 Mucocele 100.000,0018 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,0019 Operasi Kista Kecil 100.000,0020 Operasi Kista Besar 300.000,0021 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,0022 Operasi Torus Kecil 150.000,0023 Operasi Torus Besar 250.000,0024 Operasi Frenektomi 100.000,0025 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,0026 Uppercullectomy 75.000,0027 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,0028 Replantasi 100.000,0029 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,0030 Operasi Odontoma 150.000,0031 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,0032 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,0032 Penambahan Absorbable Suture 50.000,0033 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00
UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT
13
g) ProstodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Overdenture Lengkap 1 Rahang 300.000,002 Overdenture Sebagian 1 Gigi 150.000,003 Rebasing GT Lengkap 1 RH 150.000,004 Relining GT Lengkap 1 RH 150.000,005 Relining GT Lepasan 1 RH 60.000,006 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH 70.000,007 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH 140.000,008 Reparasi + 1 Gigi 90.000,009 Obturator Lengkap 1 RH 400.000,0010 Obturator Sebagian 1 Gigi 150.000,0011 Obturator Bayi 175.000,0012 Reparasi Obturator Bayi 75.000,0013 Protesa Mata Okular 175.000,0014 Protesa Mata Orbital 350.000,0015 Protesa Hidung 350.000,0016 Protesa Telinga 350.000,0017 Diagnosa Perawatan 30.000,0018 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB 400.000,0019 GT Lengkap 1 Rahang 250.000,0020 GT Lengkap Flat RA / RB 500.000,0021 GT Lengkap Flat 1 Rahang 300.000,0022 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang 400.000,0023 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi 150.000,0024 GT Sebagian 1 Gigi 150.000,0025 GT Sebagian Metal 1 Gigi 200.000,0026 Plat Peninggian Gigi 150.000,0027 Gigi Tiruan Tetap 200.000,00/retainer28 Reparasi GT Tetap 75.000,00/retainer29 Bongkar GT Tetap 30.000,00/retainer30 Space Maintainer 1 RH 150.000,0031 Space Maintainer 2 RH 180.000,0032 Penyemenan 1 Unit Gigi 30.000,0033 Pemasangan Implant dan Abutment 400.000,00