Tarea41 jimr embarazo multiple

JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

Embarazo Multiple

CONTENIDO

Embarazo Multiple

•Introducción y Definición

•Epidemiologia

•Factores de riesgo y Etiología

•Placenta y corion

•Complicaciones

•Diagnostico

•Tratamiento

•Prevención/control prenatal

IntroducciónLa gestación múltiple es uno de los temas que más interés ha despertado

últimamente dentro de la obstetricia. Las comunicaciones sobre el embarazo

y parto gemelar son numerosas y reflejan el interés multidisciplinario que

existe en el estudio de este fenómeno biológico, tanto por sus frecuentes

complicaciones obstétricas, (amenaza de parto prematuro, aumento de

incidencia de cesárea, mortalidad perinetal y materna y prematuridad

elevadas), como por la multitud de dudas que conllevan su control y

tratamiento.El embarazo gemelar y el embarazo múltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el

aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.

DefiniciónAquel embarazo en el

que se desarrollan

simultáneamente, o

coexisten, 2 o más fetos

en la cavidad uterina

El embarazo gemelar es

la gestación simultanea

de dos fetos en la

cavidad uterina.El

embarazo gemelar

puede ser monocigoto o

bicigoto, según se

origine en uno o en dos

óvulos.El embarazo multifetal

es la gestación

simultanea de tres o más

fetos en la cavidad

uterina.

Epidemiologia•La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1

a 1.5%. El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres

aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.

•La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo,

alrededor del 3 al 5 por mil

EMB. DOBLE: 1 CASO POR 80.En USA: 3%

Prevalencia:

7.70% dobles.0.10 % triples.0.01 % cuádruples.

MONO v/s MULTICIGÓTICO = 1 : 2( Monocigoto v/s Bicigoto = 1 : 3 )

Gemelos 1:80

Trillizos 1:80² = 1:6400

Cuadrupletos: 1:80³ = 512

000Según la ley biológica de Hellin, la frecuencia disminuye según

aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/85(n-1),

siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación. Así, la

frecuencia de gemelos es 1/851 (1.18%), la de trilizos sería

1/852 (1/7200), la de cuatrillizos 1/853 (1/600.000) y la de quintillizos

1/854 (1/52.000.000).

Factores de Riesgo

La incidencia de los bicigóticos se asocia a diversos factores:

a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en

Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses

tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza

blanca un 10 por mil.

b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad

de embarazo gemelar.

c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con

antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su

posibilidad de repetirlo.

d) Herencia: este tipo de gestación se hereda como un

factor autosómico recesivo materno, sin participación del

padre como factor hereditario determinante

f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se

asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar

bicigótico.

e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen

peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener

gestaciones gemelares.

g) Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta

después de 6 ó más meses de uso da una mayor

probabilidad de embarazo gemelar.

h) Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A son de

mayor prevalencia en madres de raza blanca que han

tenido gemelos.

Etiología•Por lo general, los fetos

gemelares se deben a la

fecundación de dos óvulos

separados (gemelos

dicigoticos).

•Con menor frecuencia, los

gemelos se originan en un

solo òvulo fecundado y

despues se dividen (Gemelos

monocigoticos.

•Cualquiera de los dos

procesos puede intervenir en

la formacion de un embarazo

de orden superior.

•Los gemelos dicigotos en un

sentido estricto no son

gemelos verdaderos porque

son resultado de la

maduracion y fecundacion de

dos ovulos durante un ciclo

ovulatorio.

•Los gemelos monocigotos o

Gemelos bicigóticos

•Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos

espermatozoides.

•Es el desarrollo de dos hermanos diferentes.

•En las gestaciones gemelares bicigóticas siempre existen dos embriones,dos placentas y

dos cavidades amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos

corionesLos Ovulos se liberan de foliculos

separados (rara vez del mismo) mas o

menos al mismo tiempo.

Pueden ser del mismo sexo o de sexo

diferente y comparten solamente la

semejanza de hermanos o hermanas y

pueden o no tener el mismo tipo

sanguineo.

Cerca de 75% de los gemelos

dicigoticos son del mismo sexo. En

cerca del 45% de los casos ambos son

varones y ambos mujeres en el 30%.

La raza negra es un factor de riesgo

frecuente y las mujeres que han dado a

luz a gemelos dicigoticos tienen una

posibilidad 10 veces mayor de embarazo

multiple

•Membranas: biamniótica (poseen membranas ovulares

propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro

membranas (dos corion, dos amnios).

•Placenta: bicoriónica (fusionada o separadas).

•Es el 75% de los

• embarazos dobles.

Gemelos monocigóticosLos gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un

óvulo. El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo,

dando lugar cada mitad a un embrión.

Según el momento en

que se produce la

división del huevo se

distinguen los siguientes

tipos de gemelos

monocigóticos:

a) Bicoriónicos-biamnióticos

b) Monocorionicos-biamnióticos

c) Monocoriónicas-monoamnióticas

d) Siameses

•25% de los embarazos

dobles.

•1 espermatozoide + 1 óvulo.

•Producto de un óvulo el

material embrionario se divide

y da origen a 2 embriones. Si

la separación es incompleta:

siameses.

•Son genéticamente idénticos.

Son del mismo sexo, muy

semejantes entre si.

Popularmente se les llama

“GEMELOS”.

La división ocurre antes de llegar al estadio de 8 células en las primeras 72

horas después de la fecundación.

Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que los

bicigóticos).Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos

La división ocurre entre el 3 y 8 días postfecundación. Existen dos

embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las

gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de conexiones

vasculares, origen del síndrome de transfusión feto-fetal.

La división ocurre entre el 8 y los13 dias postfecundación. Existen 2

embriones,1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2% pero se asocia

con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones

del cordón umbilical y anomalías congénitas.

La división tras la formación del eje embrionario (13-15 dias postfecundación)

produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a los

gemelos unidos

Gemelos monocigóticos•El resultado del proceso monocigoto gemelar depende de cuando ocurra la división. Si los

cigotos se dividen en las primeras 72 horas después de la fecundación, se forman dos

embriones, dos amnios, dos membranas corionicas así como un embarazo gemelar diamniotico

y dicorionico.

•Puede formarse una sola placenta fusionada.

•Si la división viene en el octavo día viene una embarazo gemelar diamniotico,monocorionico.

•Por mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionicidad indicaba de manera incontrovertible

monocigocidad si embrago tambien pueden ser dicigoticos

Superfetación y

superfecundacionEn la superfetación hay de por medio un

intervalo tan largo o mas largo que un ciclo

menstrual entre las fecundaciones.

Para la superfetación es necesaria la

ovulación y la fecundación en el curso de un

embarazo establecido, lo cual teóricamente

es posible hasta que la cavidad uterina es

obliterada por la fusión de la decidua

capsular y la decidua parietal.

La superfecundacion designa la fecundacion de

dos ovulos en el mismo ciclo menstrual, pero no

en el mismo coito y no necesariamente por el

semen del mismo macho.

Factores Patológicos

Relacionados con Gemelismo

•Aunque el volumen sanguíneo aumenta en el

embarazo multiple, la madre a menudo de

anemia a causa de la demanda de hierro por

los fetos.

•El volumen ventilatorio también se

incrementa, pero la embarazada con gemelos

suele sentir falta de aire.

•La notable distension uterina y la mayor

presion sobre las viceras adyacentes y la

vasculatura pelvica son tipicas en el embarazo

multiple. Los quistes luteinicos e incluso la

ascitis son resultados de la elevada

concentracion anormal de gonadotropina

corionica en algunos embarazos multiples.

•Los aparatos cardiovascular, respiratorio,

gastrointestinal, renal y musculoesqueletico de

la madre se encuentran en particular sujetos a

tension en el embarazo multiple, junto con

mayores requerimientos nutritivos

maternofetales.

El embarazo gemelar es considerado un

embarazo de alto riesgo, debido a que

frecuentemente se asocia con

a) Anemia materna.

b) Infección urinaria.

C) Síndrome hipertensivo.

D) Diabetes gestacional.

e)Malformaciones congénitas.

f) Retardo del crecimiento intrauterino.

g) Metrorragia.

h) Presentaciones distócicas.

I)Hidramnios y especialmente prematurez.

PROBLEMATICA

• Prematurez:

• 15% partos antes de las 37

semanas

• 21% partos antes de las 32

semanas

•Bajo peso nacimiento:

• 21% nacidos bajo 2500 g

• 25% nacidos bajo 1500 g

•Muerte neonatal (1º día)

•7 veces más en embarazos dobles

y 20 veces

más triples en triples.

•Discapacidad:

•Gemelos 12 veces más riesgo de

parálisis

cerebral que embarazo único.

•Discapacidad mayor en un 20%

triples y 50% cuádruples.Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004

•Los gemelos monocigóticos son más

pequeños y se asocian a mortalidad fetal con

mayor frecuencia que los bicigóticos.

•Los síntomas propios del embarazo están

exacerbados en esta gestación: nauseas,

vómitos, dolor lumbar, várices, constipación,

hemorroides, dificultad respiratoria, y la

distensión abdominal.

•Los movimientos fetales son más precoces

e intensos en el gemelar y múltiple que en el

único.

•El 75%de los embarazos gemelares cursa

con algún tipo de complicación.

Año 2001

(estadística

nacional)

Tasa de parto

prematuro

Tasa de bajo

peso nacimieto

(<1500 g)

Embarazo único 10.4% 1.1%

Embarazo gemelar 57% 10.2%

Embarazo triple 92% 34.8%

PrematurezEs 5 a 6 veces más frecuente, complicando

aproximadamente el 50% de los embarazos

gemelares.

Esta es la causa más importante de muerte

neonatal en el parto gemelar.

El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre

con anterioridad a las 30 semanas de gestación.

La duración promedio del embarazo gemelar es

de 262 días (37 semanas).

El 78% de los partos de trillizos son prematuros.

A mayor nº de fetos disminuye el tiempo de

gestación y el peso.

La etiología probable del parto prematuro se

debería a la sobredistensión uterina, y

probablemente la exposición de las membranas

ovulares a través del cuello uterino

frecuentemente dilatado, también la disminución

del flujo sanguíneo uterino podría tener un rol

etiológico.

Retardo del crecimiento intrauterino:

•Frecuentemente asociado al

embarazo gemelar (25%) de los

que solo un 30% se diagnostica

durante la gestación.

•Este retardo puede ser causado

por inserción placentaria baja,

tamaño placentario inadecuado

para los requerimientos de dos

fetos, anastomosis vasculares,

alteración del flujo uterino por

sobredistensión, síndrome

hipertensivo.

•El promedio en peso de un

recién nacido gemelo es 600 g

menor que un recién nacido de

embarazo único de similar edad

gestacional, que puede llegar a

causa de RCIU de 800 a 1.000 g.

Sensibilización por Rh (-):

En pacientes con Rh negativo sensibilizada y portadora de un EG debe estudiarse el

líquido amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el

otro Rh positivo; la conducta obstétrica debe ser mandada por el feto más afectado.

Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo

saco amniótico.

•El problema mas grave con las

placentas monocorionicas es la

derivacion local de sangre tambien

llamado sindrome de transfusion

gemelo-gemelo (receptor-

donador).

•En epoca temprana de vida

intrauterina y quiza por crecimiento

aleatorio puede darse.

•Las comunicaciones posibles son

la arterio-arterial, venovenosa y

combinacion de ambas.

•La mas grave es la arteriovenosa

•En 5 a 15 % de embarazos monocoriónicos

•Descompensación hemodinámica, desbalance en el flujo, por anastomosis arteriovenosas placentarias que comunican circulación de ambos fetos

•Un feto se comporta como dador y el otro como receptor

•Se puede detectar desde las 20 semanas por:discrepancia del tamaño de los fetos.evaluación de líquido amniótico: alterado.detección de alteración hemodinámica: alterado.

•Mal pronóstico: 70 % de mortalidad si se deja en evolución espontánea.

Características del feto dador:

RCIU

Anemia

Oligohidroamnios

hipovolemia

Características del feto receptor:

Mayor tamaño (hydrops)

Hipervolemia

Insuficiencia cardíaca secundaria

polihidroamnios

Alternativas terapéuticas

Amniocentesis seriada descompresivas feto receptor

Cada 2 a 3 días 1500 a 2000 cc por vez

Disminuye presión sobre shunts vasculares, compensando las 2 circulaciones

Disminuye dificultad respitaroria materna

Disminuye amenaza de parto pretérmino

Ablación de shunts placentarios con laser mediante fetoscopía

Debe manejarse en centro con unidad de alto riesgo obstétrico y de cuidado intensivo neonatal

•Síndrome hipertensivo:

La preeclampsia es 3 y más veces frecuente en el embarazo gemelar que en el embarazo

único.

•Anemia:

El 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de

menos de 10 g de hemoglobina.

•Metrorragia:

La metrorragia del 2º y 3º trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo más

frecuente aún en el embarazo múltiple (EM).

•Colestasis intrahepática:

Es de 3 a 4 veces más frecuente en el EG que en el único.

•Polihidramnios:

Se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia al EG

monocigótico.

•Aborto espontáneo:

El aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM,

que al con feto único.

•Muerte fetal:

Ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas más

frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos).

Patología placentaria y malformaciones congénitas.

•Infección urinaria:

Es dos veces más frecuente en EG.

•Diabetes: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM.

Placenta Y Cordón

La Placenta y membranas de gemelos monocigoticos pueden variar en

forma considerable dependiendo del tiempo de la división inicial del disco

embrionario.

Variaciones

1. La división previa a la etapa de mórula y diferenciación del

trofoblsto ocasiona placentas separadas o fusionadas, dos

coriones y dos amnios. Este proceso se asemeja a grandes

riesgos a la gemelacion dicigotica, y es el motivo de cerca de

la tercera parte de las gemelaciones monocigoticas.

2. La división después de la diferenciación del trofoblasto pero

antes de la formación del amnios (5-10 días) produce una sola

placenta, un corion común y dos amnios. Esto ocurre en

aprox. 2/3 del gemelismo monocigotico.

3. La división después de la diferenciación del amnios (día 10-

14) produce una sola placenta, un corion común y un amnios

común. raro,.

4. La división después del día 14 puede producir una gemelacion

incompleta. Antes de ese tiempo (días 8-14) la división puede

producir gemelos unidos

Ovulo Único Ovulo Doble

Un Corion Dos Coriones Dos Coriones

Placenta Unica Placenta

Fusionada

Placenta

DoblePlacenta

Fusionada

Placenta

Doble20% 20% 7%

33%

Monocigoticos identicos67%

Dicigoticos o “Fraternos”

30% 37%

Variaciones placentarias en los gemelos según Potter

En el parto el tabique “T” membranoso o membrana divisoria de la

placenta entre los gemelos debe inspeccionarse y seccionarse para

determinar el tipo probable de gemelismo.

•Los gemelos monocigoticos por lo común

tienen un tabique transparente delgado

formado por únicamente dos membranas

amnióticas.

•Los gemelos dicigoticos casi siempre

tienen un tabique opaco formado por dos

coriones, dos amnios y decidua

interpuesta.

•El examen de la placenta y las

membranas constituye un indicador de

cigocidad en gemelos con monocorionicas

por que estas siempre son monocigoticas.

•Una sola placenta es tal vez menos

competente que una fusionada en

consecuencia se observan mas

enfermedades en esta.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

El diagnóstico del embarazo múltiple se ha quedado limitado a la

ecografía. El diagnóstico clínico desgraciadamente, es siempre tardío.

El diagnóstico no sólo ha de referirse a la identificación del número de

fetos sino también a la cigosidad, por la gran diferencia de resultados

perinatales.

•El estudio ecográfico en el

primer trimestre debe

realizarse mediante ecografía

transvaginal.

•Cuando se ven dos

vesículas puede asegurarse

el diagnóstico de

gemelaridad, pero si

solamente se visualiza una

sola vesícula en la 5ª e

incluso en la 6ª semana es

posible la duplicación del

embrión, antes de que se vea

por ecografía, por lo que

puede parecer una gestación

única y después aparecer dos

Diagnóstico: Clínica + ECO

Clínica:•Antecedentes familiares: pista débil.

•2°trimestre hay discrepancia entre laedad gestacional por los datosmenstruales y la edad determinada porla altura uterina. Considerar (diagnósticodiferencial): elevación del útero por vejiga distendida,PHA, mola hidatidiforme, miomas uterinos, macrosomíafetal.

•Varices y edemas exagerados

•Mas de un polo fetal

•Movilidad fetal exagerada

•Dos focos de latidos fetales (10 – 15sems)

•βHCG en plasma y orina elevada,alfafetoproteina elevada en plasmamaterno, no son diagnosticas.

•ULTRASONIDO:

•DIAGNÓSTICO DE CERTEZA:

CORIONICIDAD, A VECES CIGOCIDAD

(SEXO Y NÚMERO DE FETOS, DE

SACOS AMNIÓTICOS Y DE

PLACENTAS).

•La ECO detecta tempranamente el 99%

de los gemelares

Sospecha de gestación

bicoriónica: 2 placas

coriónicas, membrana

interamniótica > 2 mm. o de

4 capas.

“ signo de lambda “

Lambda

CONTROL PRENATAL

ACCIONES BÁSICAS

EDUCACIÓN:

Enfasis en riesgo de prematurez.

Reposo relativo dli.

Abstinencia sexual en 3°trimestre.

Requerimientos:

◦ dieta hiperproteica.

◦ abundantes líquidos.

◦ 300 kcal/día sobre requerimiento básico.

◦ 60 – 80 mg/día de hierro elemental.

◦ 1,5 – 2 gr/día calcio.

◦ 1 gr/día ácido fólico

AUMENTO DE PESO EN EMBARAZO:

16–20 KG.

Prevención de parto prematuro. Vigilar crecimiento fetal. Determinar mejor momento y

mejor vía de parto. Ultrasonido:

12 semanas diagnóstico de gestación múltiple y corionicidad.

semana 18 – 20 revisión de anatomía y placenta.

semana 24 a 26 anatomía y crecimiento fetal.

semana 32 a 34 control crecimiento fetal.

preparto: presentaciones fetales.

RBMS y perfil biofísico según parámetros clínicos y ecográficos.

Utilizar doppler en: discordancia, rciu, preeclampsia.

GESTACIÓN MÚLTIPLE

ACCIONES EN PROBLEMAS

ESPECÍFICOS

TRABAJO DE PARTOPREMATURO: comomanejo en embarazoúnico. conbetamiméticos cuidadocon edema pulmonaragudo adecuadobalance hídrico

RCIU: 47 % deembarazos múltiplesiguales parámetros decrecimiento fetal queen gestación única

GEMELOS CON CRECIMIENTO

DISCORDANTE

15 % de gestaciones

múltiples.

Causas:

◦ No siempre proceso

patológico.

◦ La mayoría de las

veces por:

insuficiencia

placentaria.

placentación anormal.

anomalía congénita de

uno de los gemelos.

síndrome de transfusión

feto-fetal.

Parámetros ecográficos que evidencian discordancia:

DBP: > de 6 mm de diferencia

Circunferencia abdominal: diferencia > de 20 mm

Fémur: diferencia > de 5 mm

Estimación de peso fetal: > de 20 % referida al peso del feto mayor

EMBARAZO GEMELAR

ATENCIÓN DE PARTO

Las decisiones obstétricas dependen

de:

N° de fetos

Presentaciones fetales

Edad gestacional

Estimación de peso de cada feto

Cobertura hospitalaria y de

especialistas

50% 34% 8% 5%

3%

0,5%

EMBARAZO GEMELAR

ATENCIÓN DEL PARTO

Fecha departo: embarazo doble hasta el término. Triple hasta 32 o 35 semanas

Frecuencia de presentaciones en gemelar doble: vértice vértice 40 %, vértice no vértice 40 %, no vértice no vértice 20 %.

Vía de parto según presentación

Vértice vértice: parto vaginal

1° vértice 2° no vértice: Cesárea. Antes de las normas del CEDIP impuestas por el MINSAL: parto vaginal con rotación externa a cefálica o atención en podálica del 2° gemelar. Considerar cesárea si el 2° gemelar es más grande que el 1°, o si pesa menos de 2000 gramos y no resulta versión externa.

Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia de cordón después del 1° parto

EMBARAZO GEMELAR

Resolución del parto por cesárea:

1° gemelar en presentación no vértice

Gemelos mono amnióticos

Siameses

Gestación con 3 fetos o más

EMBARAZO GEMELAR

Precauciones

especiales durante el

post parto

Diagnóstico y

detección precoz de

complicaciones

Atención neonatal en

centro especializado

Apoyo psicológico a la

madre

GRACIAS