Perbandingan Antara Operasi Secara Laparoskopi Preperitoneal
Transabdominal Dan Operasi Mesh Preperitoneal Pada Pasien Dengan
Hernia Inguinalis Ayman M. Elwan, Mohammed A. Abomera, Mahmoud A.
Abo Al Makarem and Abd Alhamed H. Mohammedain Journal of the Arab
Society for Medical Research 2013, 8:3842
VISUAL ANALOGUE SCALEVisual Analogue Scale (VAS), dimana terdiri
dari satu garis , kebiasaannya 100 mm panjang, dimana hujung nya di
label dengan nyeri hebat (tidak nyeri dan nyeri yang paling berat
dirasakan). Pasien disuruh menunjukkan dimana rasa nyeri yang
dirasakan oleh pasien tersebut.
Tidak nyeriNyeri sangat beratLatarbelakang/Tujuan: Sejarah
operasi hernia inguinalis bermula pada zaman Mesir kuno, yang
dimulai dengan menggunakan operasi cara Bassini sehingga operasi
berbasis mesh secara terbuka dan laparoskopi yang kita lakukan pada
hari ini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan
operasi laparoskopi preperitoneal transabdominal (TAPP) dengan
operasi mesh polypropylene preperitoneal terbuka untuk pengobatan
hernia inguinalis.Pasien dan metode:Bermula dari Juni 2010 sehingga
Juni 2012, 40 orang dewasa dengan hernia inguinal primer telah di
pilih untuk mengikuti studi ini dimana telah di jalankan di New
Damietta University Hospital. Pasien- pasien tersebut telah dibagi
secara acak ke dalam 2 buah kelompok: Kelompok A menjalani operasi
laparaskopi TAPP mesh polypropylene preperitoneal dan kelompok B
menjalani operasi mesh polypropylene preperitoneal secara
terbuka.Hasil:Rata- rata waktu follow up pasien adalah dalam 14.8
bulan. Rata-rata waktu operasi adalah 66.8 menit pada kelompok A
dan 47 menit pada kelompok B. Rata- rata waktu rawat inap pasien
adalah 1.475 hari pada kelompok A dan 1.575 pada kelompok B. Secara
kontralateral dari klinisnya, terdapat hernia inguinal tersembunyi
telah jumpai dan di lakukan operasi pada 9 pasien (45%) pada
kelompok TAPP. Pada kelompok A, derajat nyeri yang ringan
dikeluhkan oleh 12 orang pasien (60%) postoperative inguinal, 7
orang pasien (35%) dengan nyeri sedang dan 1 orang pasien (5%)
dengan nyeri berat. Pada kelompok B derajat nyeri yang ringan oleh
6 orang pasien (30%) postoperative inguinal, 10 orang pasien (50%)
dengan nyeri sedang dan 4 orang pasien (20%) dengan nyeri berat.
Konklusi:Teknik TAPP sangat berkesan dilakukan secara laparaskopi
pada pasien dengan hernia inguinal. Prasyarat untuk mendapatkan
hasil yang berkesan adalah dengan secara tepat mengaplikasikan
teknik yang standar. Biar pada operator yang berpengalaman, semua
jenis hernia, termasuk hernia scotalis yang besar bisa di operasi
dengan kadar morbiditas dan rekurren yang rendah. Walaubagaimana
pun, untuk mendapatkan hasil yang lebih menyenangkan, edukasi
tentang program laparaskopi yang baik sangat direkomendasikan.
ANATOMI GROIN DARI PERSPEKTIF INTRAABDOMINAL
TIPE HERNIA DAN ANATOMI HERNIA DARI PERSPEKTIF ANTERIOR
PENGENALANSEJARAH LAPARASKOPI HERNIAPASIEN & METODEKELOMPOK
APROSEDUROperator berdiri arah kontralateral dari kedudukan hernia
inguinal. Kepala pasien dimiringkan 15 untuk memudahkan pembentukan
pneumoperitoneum dan menjauhi bagian abdomen pasien jauh dari
bagian yang di operasi. Jarum Veress digunakan untuk membuat
pneumoperitoneum. Setelah pembuatan pneumoperitoneum yang memuaskan
bagi operator, jarum tersebut di buang dan 10 mm port telah
dipasang melalui insisi pada supraumbilical. Dua 5mm port telah
dipasang sebagai working port yang akan dipakai pada kiri dan kanan
tangannya operator, sejajar dengan umbilicus pada linea
midklavikular .
Gambar 1Kedudukan port pada preperitoneal transabdominalPort 10
mm untuk telescope Port 5 mm untuk diseksiHernia di inspeksi
terlebih dahulu untuk menentukan tipenya (direk atau indirek)
dengan memastikan posisi defek tersebut berkolerasi dengan pembuluh
epigastrik inferior dan struktur dari cord .Secara anatomi,
pembuluh spermatic terletak di lateral dan vas deferens bertemu
dengan cincin internal secara medial dan membentuk inversi V.
Pembuluh epigastrik inferior bisa terlihat bergerak ke atas
daripada titik ini. Secara kontralateral, jika terjadi hernia
tersembunyipada klinisnya iya nya gampang terlihat. Isi dari hernia
ini, jika ada, berkurang dengan adanya bantuan dari attraumatic
bowel forceps. Struktur pada dinding abdomen posterior, dinamakn
arteri iliaka external dan vena di dalam triangle of doom, terlihat
selepas berkurang nya isi dari hernia tersebut.
Gambar 2Anatomi laparaskopi regio inguinal. a) pembuluh
epigastrik inferior b) cincin internal c) pembuluh spermatik dan d)
vas deferensInsisi pada peritoneum bermula pada titik tengah antara
umbilikus dan lipatan paha, secara umumnya kira-kira 2 cm di atas
cincin internal. Iya nya akan dilewati di atas spina iliaka
anterior superior sehingga ke ligamentum umbilikal medialis.
Dilakukan prosedur dimana flap dinaikkan dengan diseksi tajam dan
tumpul dari arah cephal ke caudal. Lebih mudah dinaikkan flap yang
di bawah berbanding menaikkan flap yang dibawah bersamaan dengan
yang di atas. Diseksi dilanjutkan sampai ke medial dari simfisis
pubis sampai kan terlihat Cave of Retzius.
Pada hernia direk, kantong hernia terdiri dari pouch yang keluar
dari peritoneal dengan berbagai jumlah dari lemak extraperitoneal,
yang dimana kadang- kadang sangat berlebihan. Setelah diseksi
medial, flap tersebut dinaikkan ke lateral dari cincin internal dan
setinggi spina iliaka anterior superior. Kantong dari hernia
terletak anterior dan lateral dari struktur cord dan disitu tempat
dimana diseksi dilakukan. Homeostasis harus terjamin. Polypropylene
mesh dengan ukuran 15cm (tansverse)x 12 cm (vertikal) digunakan
dalam operasi .Mesh mulai dimasukkan saat operasi melalui 10m di
bagian umbilical dengan melepaskan telescope dan setelah itu
telescope dipasang kembali. Stapler digunakan untuk melekatkan
bagian medial dan atas dari mesh untuk memastikan iya melekat
dengan baik ke otot di bawahnya. Secara umumnya 3 jenis stapler
sudah mencukupi; satu di bagian medial, dua di bagian atas hujung.
Setelah meletakkan mesh tersebut, flap peritoneal diletakkan diatas
mesh supaya menutupi dengan baik dan dapat menghalang perlengketan
antara bowel dan omentum; bisa digunakan dengan hektar ataupun
suture. Gas karbon dioksida di evakuasi untuk mengosongkan kavitas
abdomen dan scrotum. Port di buang setelah mengalihkan bagian
dinding abdomen anterior. Lapisan dari port kira-kira 10mm ditutp
dengan suture vicryl. Insisi kulit ditutup dengan sutur yang
mudah.
Gambar 3Mesh polyproylene diletakkan secara laparaskopik ke
dalan ruang preperitoneal a) flap atas b) mesh c) flap bawah
Gambar 4Penutupan flap peritoneal dengan menggunaknan mesh
KELOMPOK BOperasi preperitoneal polypropylene mesh terbuka
dijalankan dengan pasien berada di bawah anestesi regional. Insisi
5- 6 cm di buat dengan kedalam 1 inci diatas dua pertiga medial
dari ligamentum inguinal. Insisi dari aponeurosis oblik externum,
diikuti dengan memperlihat kan cord spermatikum dan herniotomi
dilakukan pada pasien dengan hernia indirek. Insisi pada fasia
transversal dari cincin inguinal yang dalam sehingga ke tuberkel
pubis disertai diseksi tumpul yang di lakukan untuk memisahkan
peritoneum dengan struktur yang berada di samping nya untuk
memperlihatkan ruang peritoneum, dengan mempreservasi pembuluh
epigastrikus inferior.
Gambar 5Penampakan ruang preperitoneal dengan menjaga pembuluh
epigastric inferior.Setelah melakukan diseksi dan mempelihatkan
ruang yang secukupnya, polypropylene mesh (12x15cm) diletakkan ke
dalam ruang peritoneum (Gambar 6) untuk memperkuatkan dinding
posterior dari kanalis inguinalis, cincin femoralis dan cincin
inguinal internal. Mesh tersebut kemudiannya diperbaiki ke dalam
fasia transversal dengan suture prolene (No 2-0). Fasia transversal
kemudiannya ditutup dengan suture vicryl. Kemudian lukanya ditutup
lapis demi lapis tanpa memerlukan pemasangan drainase.
HASILRata-rata follow up pasien = 14.8 bulan (5- 23
bulan)Setelah 1 minggu keluar RS.1 bulan sebelum berakhirnya
studi.Rata- rata umur pasien = 39.37 tahun (18- 60
tahun)Tipe:Hernia direk : 13 orang (32.5%)Hernia indirek : 21 orang
(52.5%)Hernia pantaloon: 6 orang (15%)
Perbandingan rata- rataKelompok AKelompok BWaktu operasi
(menit)66.847Oral nutrisi setelah post op (jam) 12.15 10.50Waktu
rawat inap (hari)1.4751.575Derajat nyeri
(orang):RinganSedangBerat12 (60%)7 (35%)1 (5%)6 (30%)10 (50%)4
(20%)Komplikasi : Seroma (orang)9 (45%)1 (5%)Infeksi
superfisialis07 (35%)Rekurren00Pemulihan
(hari)14.417.35DISKUSIKelompok A (TAPP)Kelompok B
(Terbuka)JumlahNilai PUmur (mean +-SD)38.05 12.7240.70 9.1539.37
11.020.45Waktu operasi(min)66.80 19.6847.00 9.2656.90 18.19<
0.001 *PO oral feeding (jam) 12.15 3.9710.50 3.3011.32
3.700.16Rawat inap (hari)1.47 0.571.57 0.541.52 0.550.57Pemuihan
(hari)14.40 4.7017.35 4.2015.87 4.650.043*PO komplikasi (n
%)-Seroma- Infeksi superfisisalis9 (45.0)0 (0.0)1 (5.0)2 (10.0)10
(25.0)2 (5.0)
0.003*0.14PO nyeri inguinal (n %)Ringan Sedang-Berat12(60.0)7
(35.0)1 (5.0)6 (30.0)10 (50.0)4 (20.0)18 (45.0)17 (42.5)5
(12.5)0.40*PO= Post Operasi; TAPP = Transabdominal Preperritoneal *
Signifikan P pada nilai 0.05 Sejarah operasi hernia inguinalis
bermula pada zaman Mesir kuno, yang dimulai dengan menggunakan
operasi cara Bassini sehingga operasi berbasis mesh secara terbuka
dan laparaskopi yang kita lakukan pada hari ini. Sejarah mengikuti
berkembang secra parallel terhadap evolusi dari segi pemahaman
anatomis dan perkembangan dari segi teknik dari operasi general.
Operasi hernia inguinal adalah merupakan operasi yang paling sering
dilakukan diseluruh dunia.Secara idealnya, metode yang dipakai
seharusnya memberikan ketidaknyamanan yang minimal kepada
pasien.Iya seharusnya suatu prosedur yang mudah dilakukan dan
dipelajarikadar komplikasi dan rekuren yang rendahperbaikan dalam
jangka waktu yang pendekkos yang efektif.
Terima Kasih