Taponamiento Cardiaco

SHOCK OBSTRUCTIVO: TAPONAMIENTO CARDIACO

Fisiología, Implicancia hemodinámica, monitoreo y manejo

J. Jhan Carlos Saldaña G.

Definición

• Se produce por falla en el llenado diastólico, producto de la compresión del corazón y las estructuras circundantes, los que pierden la distensibilidad, produciendo un llene de la bomba inadecuado.

Causas

• Taponamiento cardiaco

• Neumotorax a tensión.

• TEP masivo.

• Hipertensión pulmonar primaria.

• Estenosis mitral o Aórtica severa.

• Aneurisma disecante de la aorta.

TAPONAMIENTO CARDIACO

• Definición

El taponamiento cardíaco es una urgenciavital, un síndrome clínico hemodinámico en elque se produce una compresión cardíaca, yasea lenta o bien brusca, por la acumulación enel pericardio de líquido, coágulos, pus osangre, como resultado de un derrame,traumatismo o rotura cardíaca.

Spodick DH. Pericardial diseases. En: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 1823-76.

• En realidad, el taponamiento cardíaco es uncontinuum en cuanto a gradación degravedad, que puede ir desde ligerosincrementos en la presión intrapericárdica sinrepercusión clínica reconocible, hasta uncuadro de bajo gasto cardíaco y muerte.

Sagristá Sauleda J, Almenar Bonet L, Ángel Ferrer J, Bardaji Ruiz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevilla J, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica. Rev Esp Cardiol. 2000;53:394-412.

GARCÍA VICENTE E ET AL. TAPONAMIENTO CARDÍACOMed Clin (Barc). 2008;130(1):24-9

Etiología

GARCÍA VICENTE E ET AL. TAPONAMIENTO CARDÍACOMed Clin (Barc). 2008;130(1):24-9

FISIOPATOLOGÍA

• Pericardio

• Presión Transmural

• Relación Presión Volumen

• Interdependencia biventricular

• Fisiopatología del taponamiento

• Mecanismos compensatorios

• Patrón hemodinámico

PERICARDIO

VOL: 15 – 50 ml

Contreras Carreto y cols. Introducción a la fisiología pericárdica. Médica Sur, México. Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005

• El pericardio es rígido y actúa pasivamente. Por su rigidez, influye fundamentalmente en la función diastólica del corazón (es una membrana que limita o puede limitar la función de llenado del corazón), mientras que al actuar sólo pasivamente no afecta (o sólo mínimamente) a la función sistólica.

PRESIÓN TRANSMURAL

• Es el principal determinante de la presión de llenado de una cámara cardiaca.

• La presión intrapericárdica (Pip) es habitualmente negativa, por tanto, en situaciones normales, las presiones transmurales son mayores que las presiones intracavitarias

• Frank-Starling considera la longitud deestiramiento de las fibras miocárdicas comodependiente de la presión de llenado de lacavidad cardiaca en cuestión, pero en realidad lafuerza relacionada con el mayor o menorestiramiento de las fibras miocárdicas es la“presión transmural”, que es independiente de lagravedad, y resultado de la interacción de lasdistintas presiones de los diversoscompartimentos que componen el “volumenintrapericárdico total”

Presiones en las cámaras Cardiacas

Aurícula derecha (0-6 mmHg)Ventriculo derecho (4-28mmHg)Presiòn arteria Pulmonar (9-16 mmHg)Presión Cuña pulmonar (2-12 mHg)Presion intrapericardica (-5 A +5 mmHg)

Cuando aumenta el volumen dentro del saco pericárdico se produce un aumento de la presión intrapericárdica

RELACION PRESION VOLUMEN

Interdependencia Biventricular

• Los cambios de volumen en un ventrículo afectan directamente al llenado del otro ventrículo (interferencia o interdependencia ventricular diastólica). Efecto Bernheim.

• Esta interrelación ventricular es evidente en casos de taponamiento cardiaco, siendo ésta la causa del pulso paradójico

• Las presiones existentes en el corazón derecho son mucho más bajas que las del izquierdo, por lo que cualquier aumento de la presión dentro del compartimento pericárdico, afectará antes y en mayor grado a las cavidades derechas que a las cavidades izquierdas.

• Por tanto, el pericardio afecta a la interdependencia de ambos ventrículosbásicamente mediante su influencia sobre el llenado y geometría del ventrículo derecho, el cual finalmente afectaría al ventrículo izquierdo

• El pericardio no afecta a la interdependencia ventricular durante la sístole a presiones de llenado normales o bajas, pero sí en condiciones de sobrecarga o expansión de volumen

FISIOPATOLOGÍA DEL TAPONAMIENTO

• El pericardio contribuye (oponiéndose) a la distensibilidad ventricular.

• La relación presión-volumen del corazón con pericardio representa la suma de la distensibilidad del pericardio junto con la del propio miocardio.

• La relación entre la presión transmural y las presiones intracavitarias e intrapericárdicas.

• La interferencia o interdependencia diastólica ventricular.

Mecanismos compensadores en el taponamiento cardiaco

• Estimulación adrenérgica (alfa y beta) secundaria a la caída del gasto cardiaco.

• Aumento de la frecuencia cardiaca (efecto beta).

• Aumento de la relajación diastólica o lusitropismo(efecto beta).

• Aumento de las resistencias periféricas para mantener la presión arterial y flujo coronario adecuado (efecto alfa).

• Aumento del inotropismo para lograr un aumento de la fracción de eyección

Patrón Hemodinámico

DIAGNÓSTICO

• Hallazgos Clínicos

• Síntomas inespecíficos, debe sospecharse en muchos contextos, o por ejemplo en pacientes con heridas abiertas en tórax o abdomen alto, acompañados de hipotensión, o en aquéllos con hipotensión precedida de síntomas compatibles con enfermedad del pericardio, como malestar torácico o dolor pleurítico

• Hallazgos clínicos

• Disnea y distensiòn yugular, datos más comunes.

• Pulso paradójico

• Hallazgos clínicos

• Latidos cardiacos débiles a la auscultación

• Latido apical generalmente palpable

• Clínica derivada de la disminución del gasto cardiaca y congestion venosa: hipotensión, taquicárdia, congestion hepática, oliguria, disnea, aumento de PVC

• Hallazgos clínicos

• Triada de Beck. Presión arterial baja. Elevación de la presión venosa central. Ruidos cardiacos apagados (corazón quieto)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• EKG

• ALTERNANCIA ELÉCTRICA, que puede afectar cualquiera o todas las ondas o solamente el QRS. Si el complejo QRS está afectado, cualquier otro complejo QRS es de voltaje más pequeño, a menudo con polaridad revertida. La alternancia combinada de P y QRS es virtualmente específica del taponamiento

• Rx torax

• Silueta cardíaca agrandada en un paciente con campos pulmonares claros debería sugerir la presencia de una efusión pericárdica

• Pueden no ser inicialmente de ayuda; deben acumularse al menos unos 200 ml de fluido antes de que la silueta cardíaca se afecte

• Ecocardiografía

• El ecocardiograma Doppler es la principal herramienta para diagnosticar la efusión pericárdica y el taponamiento cardíaco

Plano apical en 4 cámaras

Plano subcostal

Doppler de flujo transmitral mostrando variaciones respiratorias en la velocidad de llenado diastólico

• Cateterismo

• No suele ser necesario para el diagnóstico

• Muestra aumento de presión en aurícula derecha con onda x prominente y disminución de la onda Y.

• La presión intrapericárdica es similar a la de la aurícula derecha

• Igualación de presiones entre AD, VD, AP y POAP

A. Curva PVC normal: Onda a: contracción auricular, onda c: elevación del plano valvular al iniciarse la sístole, descenso x: relajación auricular y descenso del plano valvular en sístole, onda v: llene rápido de la aurícula antes que se abra la válvula tricúspide y descenso y: apertura de la válvula tricúspide. B. Curva PVC en taponamiento cardíaco. Se pierde o disminuye el descenso y a causa de la limitación del llenado ventricular y se produce un descenso x prominente durante la sístole ventricular.

TRATAMIENTO

• Expandir el volumen sanguíneo

• Contraindicado uso de diurético

• Evacuación de líquido pericárdico: PERICARDIOCENTESIS/ VENTANA PERICÁRDICA

PERICARDIOCENTESIS: Indicaciones

• Alivio de emergencia en caso de taponamiento cardiaco.

• Drenaje de derrames pericárdicos.

• Diagnóstico etiológico de un derrame pericárdico.

Contraindicaciones

• Alteraciones importantes de la hemostasia.

• Deberían ser corregidas previamente, excepto en casos de emergencia.

VARIANTES

1. GUIADOS POR ULTRASONOGRAFÍA

2. GUIADOS POR EKG

3. A CIEGAS

Equipo necesario

• Preparación de la piel.– Gasas estériles.– Solución de alcohol.– Solución de povidona yodada.

• Campo estéril.– Mascarilla, bata y guantes.– Paños de campo.– Pinzas para paños.

• Anestesia local.– Jeringa de 10 cc.– Agujas– Lidocaína al 2 por 100, 10 cc.

• Pericardiocentesis.– Aguja para punción lumbar– Jeringas de 10 cc y de 50 cc.– Válvula con llave de tres pasos.– Tubo de conexión para la válvula.– Catéter-aguja (instrumental para cateterismc de layugular y subclavia con aguja

14 de pabellón metálico).– Aguja de punción lumbar, calibre 18 x 9 cm– Electrocardiógrafo, aislado eléctricamente.– Cubeta colectora estéril.– Material adecuado para la realización de una reanimación cardiopulmonar.

• Análisis de líquido.– Tubos para cultivo.– Tubos para hematocrito.– Tubos para citología.

• Apósitos.– Gasas estériles.– Esparadrapo de 3 cm.– Pomada de povidona yodada.

• Posición.– Decúbito supino para el abordaje subxifoideo.

Acute Cardiac Tamponade. Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-90.

COMPLICACIONES

• Punción ventricular o auricular .

• Arritmias.

• Hemopericardio.

• Perforación de estómago o colon .

• Punción de arteria coronaria .

VER EL VIDEO…http://www.nejm.org/doi/full/10.10

56/NEJMvcm0907841

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