Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Deanna Ceputri /
406117039
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Deanna Ceputri /
406117039
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIENNama
: Ny TKSUmur
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir: 10 Januari 1956
Pendidikan
: SMA
Agama
: Buddha
Suku/Bangsa
: Chinese
Status Pernikahan
: Janda / Cerai
Pekerjaan
: Karyawan toko
Alamat
: Jl. Griya Caritik Blok J 1/1
Tanggal masuk RS
:
9 Mei 2000 (RS Dharma Graha Ciganjur)
21 Januari 2001 (RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong)Riwayat
Perawatan:Sejak tahun Juni 1981, pasien mulai menunjukan adanya
gejala seperti sedang tertawa sendiri, berbicara sendiri, dan rutin
kontrol ke poliklinik dr. R, Sp. KJ. Namun tidak ada perbaikan.
Tidak ada keterangan mengenai obat apa saja yang diberikan pada
saat itu. Karena tidak ada perbaikan, lalu pasien pindah berobat ke
psikiatri dr. Y, Sp. KJ di RSPAD Gatot Soebroto. Tidak ada
keterangan mengenai obat apa saja yang diberikan pada saat itu.
Setelah cukup lama melakukan kontrol, pasien diberikan surat
rujukan untuk dirawat di RS Dharma Graha Ciganjur karena keluarga
pasien mengaku tidak sanggup mengatasi penyakit pasien, dan pasien
menunjukan gejala gelisah, bingung, emosi naik turun, tegang,
pikiran kacau, berbicara sendiri, agresif, tidak percaya
lingkungan, menarik diri, dan cenderung diam jika diajak
berkomunikasi. Atas saran rujukan dari dr. Y, Sp. KJ, pada tanggal
9 Mei 2000 pasien dibawa ke RS Dhama Graha Ciganjur dan pada
tanggal 21 Januari 2001 pasien dipindahkan ke RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong. II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa: Tanggal, 17 Desember 2013 pukul 08.45 di Pendopo
RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal , 20 Desember 2013
pukul 08.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dhama Graha Serpong
Tanggal 28 Desember 2013, pukul 09.00 di Lapangan basket RS
Khusus Jiwa Dharma Graha SerpongAlloanamnesa: Tanggal 28 Desember
2013, pukul 11.00 WIB melalui catatan medis dan keterangan
perawatA. KELUHAN UTAMA:Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma
Graha dengan alasan suka tertawa sendiri, bicara sendiri, gelisah,
bingung, menarik diri dari lingkungan, tidak percaya dengan
lingkungan dan emosi naik turun, agresif.B. RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG:Alloanamnesa:
Menurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien, seorang
perempuan, dibawa ke RS Khusus Jiwa Dhama Graha karena pasien suka
berbicara, tertawa sendiri, bingung, dan menarik diri dari
lingkungan. Keluhan ini sudah mulai muncul sejak 31 tahun yang lalu
(tahun 1981). Awalnya pasien sering tertawa dan berbicara sendiri,
keluarga akhirnya sempat membawa pasien ke beberapa psikiatri,
sampai akhirnya dirujuk oleh salah satu dokter untuk dirawat ke RS
karena keluarga sudah tidak sanggup mengurus pasien, dan mengikuti
saran dokter. Onset gejala dan sifat gejala pada saat itu tidak
diketahui detail oleh karena pihak keluarga tidak dapat dihubungi.
Pasien mengaku mendengar suara-suara yang mengajak pasien untuk
berkomunikasi. Pasien juga curiga terhadap lingkungan, menarik
diri, gelisah, bingung, emosi pasien labil. Pada pasien juga
didapatkan proses pikir kacau, kesadaran akan penyakitnya
inadekuat. Wajah pasien juga didapatkan tampak gelisah, bingung,
tegang.
Selama perawatan (data berasal dari rekam medis):
Pada tanggal 20/4-2004 pasien ditemukan sedang berjalan
dilingkungan RS dalam kondisi telanjang.
Pada tanggal 23/11-2004 pasien mengaku memiliki suami bernama
Wang Lai, Ahan, dan Onoy.
Tanggal 11/9-2005, pasien merasa ada yang mengajak pasien
jalan-jalan, dan pasien akhirnya membereskan barang-barangnya.
Pada tanggal 24/11 - 2007 pasien juga sempat mengaku bahwa ia
telah membeli RS ini dengan harga 6 trilyun, pasien juga mengaku
bahwa ayah pasien adalah seorang presiden Thiongkok. Pada tanggal
10/02 2008 pasien mengalami gelisah, tegang, dan kacau kembali,
serta menolak untuk masuk kamar. Pada tanggal 11/08 2010 pasien
mulai cukup tenang, emosi labil, kooperatif, dan komunikasi verbal
mulai terarah. Pada tanggal 16/10 2011 pasien memiliki emosi labil
yang mulai terkendali, kontak adekuat, verbal terarah, cukup
kooperatif, menyatakan keinginan untuk dijenguk oleh keluarga,
bersosialisasi, dan mau mengikuti kegiatan yang diadakan RS, namun
masih berbicara dan tertawa sendiri, Dalam perawatan 11 tahun,
kondisi psikiatri pasien sering mengalami naik turun. Pada saat ini
pasien terlihat lebih tenang, emosi terkendali, tidak menarik diri
dari lingkungan, mau diajak berkomunikasi, mengikuti kegiatan yang
diadakan di RS, namun pasien masih sering berbicara sendiri dan
tertawa sendiri, serta masih mengaku dapat berkomunikasi dengan
keluarga , terutama suami dan anaknya melalui suara-suara yang
didengarnya. Saat ini pasien mendapatkan pengobatan:
Triheksifenidil HCl (Hexymer) 2x2 mg dan Risperidon (Persidal) 2x2
mg, Zolpidem (Zolta) 1x10 mg.Autoanamnesa:
Pasien mengatakan dirinya dibawa ke RS Dharma Graha diantar oleh
kakaknya untuk mengobati sakit kepala. Pasien tidak ingat sejak
kapan sakit kepala dirasakan. Sakit kepala dirasakan seperti
digores-gores terutama pada bagian belakang kepalanya. Sakit kepala
dirasakan awalnya pada saat pasien makan ikan gepeng dan pasien
merasa semakin memburuk apabila bersandar ke alas yang keras, namun
dirasakan membaik apabila kepala di letakan diatas bantal. Sakit
kepala ini mengganggu aktivitas dan tidur. Menurut keterangan
pasien, tidak didapatkan benjolan, luka, memar, dan tidak terdapat
riwayat jatuh, terbentur, terpukul. Selain sakit kepala, pasien
juga yakin mempunyai penyakit tali pusat atau ari-ari. Pasien
percaya bahwa penyakit ini disebabkan karena dahulu saat dia
melahirkan anaknya, ia tidak ditemani oleh ibunya, sehingga
menyebabkan tali pusatnya bergerak keatas, namun pasien tidak
menjelaskan ke bagian apa tali pusat itu bergerak. Pasien juga
terkadang masih mendengar suara-suara melalui kedua telinganya.
Suara-suara tersebut merupakan suara jangkrik yang muncul sejak 16
tahun yang lalu. Suaranya sifatnya hilang timbul dan terkadang
terdengar semakin keras sehingga mengganggu istirahat pasien.
Pasien mempunyai keyakinan bahwa dia dapat berkomunikasi dengan
anak dan suaminya melalui pikiran. Dimana isi pikiran pasien dapat
dikirimkan ke pikiran anak dan suaminya, dan apa yang dipikirkan
oleh anak dan suaminya dapat dimasukan ke pikiran pasien, sehingga
ia, anak dan suaminya saling memahami. Pasien mengatakan bahwa
sudah menikah 3 kali yaitu dengan Ayung, Oruru dan Akiong dan dia
sudah bercerai dengan Ayung dan Akiong, sedangkan kehidupan
pernikahannya dengan Oruru merupakan pernikahan yang bahagia,
walaupun terkadang muncul konflik, namun dapat diselesaikan dengan
baik. Pasien juga mengaku bahwa RS Khusus Jiwa Dharma Graha
dibangun olehnya dan pasien juga mambangun rumah sakit sejenis ini
di Cidere. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Keluarga pasien mengaku bahwa gejala ini pertama kali muncul
pada tahun 1981, dan secara perlahan-lahan pasien mulai tidak mau
bersosialisasi, menarik diri, gelisah, berbicara sendiri, dan emosi
labil.
2. Riwayat Zat PsikoaktifMenurut pasien, perawat dan catatan
medis, pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif. Namun
pasien pernah terlihat satu kali merokok saat di RS Khusus Jiwa
Dharma Graha Serpong pada 23 Juni 2011.3. Kondisi Medis Umum
Menurut status medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan
pasien, tidak pernah ditemukan riwayat trauma kepala, kejang.
Pasien pernah mengalami riwayat:
Hipertensi grade 2 (tahun 2000)
Clavus (tahun 2004)
Bronchitis akut (tahun 2011)
Mialgia (tahun 2011)
Cephalgia (tahun 2011)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. MASA PRENATAL DAN PERINATALPasien merupakan anak yang
dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi
sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.
B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)Selama masa batita, pasien
tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak
ada riwayat penyakit yang cukup berat.C. MASA KANAK-KANAK
PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai
dengan usianya. Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga
normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman
seusianya secara normal.
D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA)Pasien cukup banyak
teman di sekolah, dan bukan menjadi ketua dalam kelompoknya. Pasien
jarang jalan-jalan atau bertemu temannya diluar jam sekolah,
dikarenakan pasien harus membantu orangtuanya menjaga toko. Pasien
tidak pernah tinggal kelas.
E. RIWAYAT MASA DEWASA
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menamatkan pendidikan SD di sebuah SD Tionghoa di
Jakarta, SMP Tionghoa, dan SMA khusus putri di Jakarta. Pada saat
sekolah pasien memiliki cukup banyak teman, namun jarang keluar
bersama dengan teman-temannya dikarenakan harus membantu menjaga
toko milik orangtuanya. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. 2.
Riwayat Pekerjaan
Pasien setelah menamatkan SMA, hanya bekerja membantu orangtua
di bengkel variasi dan toko onderdil motor. Setelah menikah, pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga dan membantu suami di toko
onderdil motor.3. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali dengan seorang pria yang dikenalkan
oleh keluarganya. Setelah setahun berkenalan dengan pria tersebut,
pasien memutuskan untuk menikah, namun pasien tidak ingat kapan
tepatnya pasien menikah. Lima tahun menjalankan hidup berumah
tangga, pasien dikaruniakan seorang anak perempuan yang diberi nama
Y. Ketika anaknya berumur 17 tahun, karena alasan yang tidak
dijelaskan pasien cerai dengan suaminya. Saat itu pasien berusia 40
tahun. 4. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Buddha sejak kecil. Pasien juga rutin
melakukan sembahyang dan mengunjungi kelenteng pada saat-saat
tertentu, seperti hari perayaan keagamaan, dan ketika pasien sedang
menghadapi masalah. Pasien merasa nyaman ketika melakukan kegiatan
keagamaan tersebut. Namun sejak masuk RS, pasien tidak pernah
menjalankan aktivitas keagamannya lagi, karena menurut pasien
kegiataan keagamaan tidak dilaksanakan di RS. 5. Riwayat
Psikoseksual
Pasien mengaku pertama kali melakukan hubungan seksual dengan
suaminya setelah melangsungkan pernikahan. Riwayat tertarik
terhadap sesama jenis disangkal. Pasien mengaku tidak ada masalah
dalam riwayat psikoseksualnya.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
7. Aktivitas Sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya dan
jarang berpergian bersama teman-temannya karena lebih sering
menghabiskan waktu sehari-harinya dengan menjaga toko dan mengurus
keluarga.8. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
KETERANGAN:
Wanita
Wanita, Gangguan Jiwa, Pasien
Laki-laki
Penanda
riwayat perceraian9. Situasi Kehidupan Sekarang
Sebelum berpisah dengan suaminya, pasien tinggal serumah dengan
mertua, suami dan seorang anaknya. Pasien sehari-hari menghabiskan
waktunya untuk menjaga toko dan mengurus rumah tangga. Pemenuhan
kebutuhan rumah tangga diperoleh dari hasil kerja suaminya, dan
hasil penjualan toko. Namun setelah berpisah dengan suaminya,
pasien tinggal dirumah orangtuanya. Biaya pengobatan saat ini
ditanggung oleh saudara-saudara kandung pasien.
10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien tidak sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya, namun
pasien sadar bahwa saat ini dia berada di RS karena sedang dalam
masa perawatan sakit kepala dan sakit tali pusat yang dideritanya.
Menurut pasien RS ini merupakan RS umum yang menerima semua pasien
dengan berbagai macam penyakit, seperti penyakit empedu, penyakit
hati, penyakit ginjal, penyakit jiwa, dan lainnya. Pasien mengaku
bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS yang lain. 11.
Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Pasien sering bermimpi ketika tidur, namun sebagian besar pasien
lupa akan mimpi yang dialaminya. Pada saat ini pasien sering
mempunyai khayalan dan fantasi tentang masa depan bahwa setelah
keluar dari RS, pasien akan melanjutkan berdagang yaitu menjual
alat-alat variasi mobil dan motor.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 57 tahun, dengan penampilan sesuai
usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 160 cm, berkulit
putih, rambut panjang beruban terikat dan tersisir cukup rapi. Cara
berpakaian sederhana, menggunakan kaos oblong berwarna biru, dengan
celana berwarna hitam. Perawatan diri cukup baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak
mata, perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik dalam batas
normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa
tujuan.3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, bersahabat, tidak
bersikap defensif. B. MOOD DAN AFEK
1. Mood
: eutimia2. Afek
: luas
3. Keserasian: serasi
C. BICARA
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, volume suara
kecil dengan artikulasi yang kurang jelas, dan isi pembicaraan
dapat dimengerti.D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi audiotorik: Ada
2. Halusinasi visual: tidak ada (namun ada riwayat halusinasi
visual (+) tahun 2000, informasi detail mengenai halusinasi visual
tidak tercantum pada rekam medis)
3. Ilusi
: Tidak ada
4. Depersonalisasi: Tidak ada
5. Derealisasi
: Tidak ada
6. Halusinasi Taktil: Tidak adaE. PIKIRAN
1. Proses pikir:
Produktivitas
: cukup
Kontinuitas pikiran
: cukup Hendaya bahasa
: tidak ada
2. Isi pikir
:
Waham
: thought insertion dan withdrawal,
waham kebesaran, waham bizarre Gagasan bunuh diri / membunuh:
tidak ada
Fobia
: tidak ada
Obsesi dan kompulsi
: tidak ada
Preokupasi
: tidak ada
Kemiskinan isi
: tidak ada
Ideas of reference
: tidak ada3. Bentuk Pikir:
Asosiasi longgar
: tidak ada Ambivalensi
: tidak ada
Ekolalia
: tidak ada
Flight of ideas
: tidak ada
Inkoherensi
: tidak ada
Verbigerasi
tidak ada
Perseverasi
: tidak adaF. SENSORI DAN KOGNITIF Taraf kesadaran dan
kesiagaan: compos mentis, kesiagaan baik
Orientasi:
Waktu: baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam,
mengetahui tanggal bulan dan hari
Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien
dirawat
Orang: baik, pasien mengenali pasien-pasien yang ada di RS,
terutama teman-teman sekamarnya Daya Ingat:
Jangka panjang: kurang baik, pasien tidak mengingat tanggal
lahir, kapan dan dimana pasien menikah, dan jumlah saudara kandung,
serta dimana pasien bersekolah. Jangka sedang: kurang baik, pasien
tidak mampu mengingat kegiatan yang dilakukan 1-2 bulan yang lalu.
Jangka pendek: kurang baik, tidak mampu mengingat menu makan malam
satu hari yang lalu
Jangka segera: kurang baik, tidak mampu mengulang 6 angka yang
baru saja diucapkan oleh pemeriksa Konsentrasi dan Perhatian: baik,
dapat melakukan pengurangan 10 dikurangi 2 dan seterusnya , serta
dapat mengeja huruf dari sebuah kata. Kemampuan membaca dan
menulis: baik, pasien dapat membaca tulisan tertera di buku dan
dapat menuliskan nama pasien. Kemampuan visuospasial: baik, karena
dapat menempatkan angka-angka di jam secara benar. Pikiran abstrak:
kurang baik, karena pasien tidak dapat mengartikan peribahasa tong
kosong nyaring bunyinya. Intelegensi dan kemampuan informasi:
kurang baik, karena pasien salah menyebutkan ibukota Indonesia,
nama presiden Indonesia.G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULSPasien
dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan berperilaku
sopan.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai
Daya Nilai Realita
:
Discriminitive insight
: terganggu Discriminative judgement: terganggu Kesadaran
: compos mentis
Daya Nilai Sosial
: baik2. Tilikan
Insight terganggu, insight derajat 1, pasien menyangkal
mempunyai penyakit psikiatri, namun ia merasa mempunyai penyakit
yang lain (penyakit tali pusat dan nyeri kepala).I. TARAF DAPAT
DIPERCAYA / REABILITASSecara umum pasien dapat dipercaya.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. STATUS INTERNIS
Keadaan umum: baik
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan gizi: baik
Nadi
: 76x/menit
Tekanan Darah: 120/70 mmHg Berat badan: 58 kg
Tinggi badan: 160 cm (IMT: 22, 65 = normal)B. PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala
: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, tidak
mudah dicabut
Mata
: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Hidung: bentuk normal,
tidak ada sekret
Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret Mulut
: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan,
tidak ada luka Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat
angkat
Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi
jantung I dan II reguler, tidak ada gallop & murmur
Paru-Paru:
Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
Perkusi: timpani pada ke empat kuadran
Auskultasi: bising usus dalam batas normal
Extremitas
: tidak ada edema, tidak ada deformitas pada extremitas atas dan
bawahC. STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal: (-)
Peningkatan TIK
: (-)
Nervus cranialis
: dalam batas normal
Pupil
: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+
Sensorik
: baik
Motorik
: baik
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis
: -/-
Refleks fisiologis
: +/+D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah 27/2-2006
KIMIA DARAHHASILNILAI RUJUKANINTERPRETASI
SGOT12 U/L< 32 U/LDalam batas normal
SGPT8 U/L< 31 U/LDalam batas normal
Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal 17/10-2006
PEMERIKSAAN FUNGSI GINJALHASILNILAI RUJUKANINTERPRETASI
Ureum23 mg/dL13 43 mg/dLDalam batas normal
Kreatinin0.7 mg/dL0.5 0.9 mg/dLDalam batas normal
4-12-12PemeriksaanHasilInterpretasi
Hemoglobin12,4 g/dLNormal
Hematokrit37,5%Normal
SGOT17 U/LNormal
SGPT30 U/LNormal
19-12-12
PemeriksaanHasilInterpretasi
Amilase Pankreatik83 U/LMeningkat
Amilase132 U/LMeningkat
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang wanita berumur 57 tahun, agama Buddha,
suku bangsa Chinese, sudah menikah namun telah bercerai dengan
suami, serta dikaruniai satu orang anak. Pendidikan terakhir SMA.
Pertama kali pasien menunjukan gejala gangguan jiwa seperti suka
tertawa sendiri, bicara sendiri, gelisah, bingung, menarik diri
dari lingkungan, tidak percaya dengan lingkungan dan emosi naik
turun, agresif pada tahun 1981. Kemudian, pada tanggal 9 Mei 2000,
pasien dirawat di RS Jiwa Dharma Graha Ciganjur yang disebabkan
karena keluhan diatas semakin menonjol, dan keluarga mengaku tidak
dapat mengatasi penyakit pasien. Kemudian pasien dipindahkan
tanggal 21 Januari 2001 ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong.
Dari hasil anamnesis didapatkan gejala-gejala bermakna seperti
halusinasi audiotorik yang saat ini masih ada, dimana pasien sering
mendengarkan suara melalui kedua telinga pasien seperti suara
jangkrik.Kemudian didapatkan pula waham kebesaran, dimana pasien
merasa bahwa ia merupakan pemilik RSKJ Dharma Graha di Cidere.
Pasien juga mengaku ia dapat berkomunikasi melalui pikiran dengan
anak dan suaminya, dimana pikiran anak dan suaminya dapat masuk
kedalam pikiran pasien (thought insertion). Pasien juga memiliki
waham bizarre dimana pasien yakin bahwa tali pusarnya naik keatas.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita
berpenampilan sesuai usianya, berperawakan sedang, berkulit putih,
rambut beruban, muka berbentuk oval. Perawatan diri baik. Perilaku
dan aktivitas motorik dalam batas normal. Pasien bersikap
kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, mood
eutima, afek luas, dan terdapat keserasian. Pembicaraan spontan,
menjawab pertanyaan dengan volume kecil dan artikulasi kurang
jelas, namun isi pembicaraan masih dapat dimengerti.
Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik, proses
pikir baik, pada isi pikir terdapat waham kebesaran, bizarre, dan
thought insertion. Pada pemeriksaan sensori dan kognitif didapatkan
kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik, daya ingat jangka
panjang, pendek, sedang, dan segera kurang baik, konsentrasi dan
perhatian baik, kemampuan baca dan tulis baik, kemampuan
visuospasial baik, pikiran abstrak kurang baik, intelegensi dan
kemampuan informasi kurang baik. Daya nilai terganggu, pasien
berada pada insight 1. Secara umum pasien dapat dipercaya.Dari
hasil pemeriksaan internis dan penunjang yang ada tidak ditemukan
kelainan yang mengarah ke gangguan mental organik, termasuk
gangguan mental simptomatik, ataupun gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat. VI. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perilaku dan alam pikir yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)
dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial
pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan mental.
AKSIS I (Gangguan Mental):
Dengan adanya daya nilai realita terganggu, kebiasaan
sehari-hari terganggu, lingkungan mengeluh, adanya gejala
psikopatologi, maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu
psikosis.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit pasien tidak pernah
menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak.
Kesadaran compos mentis, orientasi baik, tanda rangsang meningeal
(-), kemunduran intelektual (-), dan tidak terdapat penggunaan zat
psikoaktif; Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita
suatu gangguan mental organik serta tidak menderita suatu gangguan
mental dan gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.
Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari alloanamnesa dan
autoanamnesa serta observasi didapatkan:
Thought of insertion dan withdrawal Waham kebesaran
Waham bizare Halusinasi auditorik berupa suara jangkrik dari
kedua telinganya Gejala berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan pasien menderita skizofrenia.
Berdasarkan adanya gejala waham dan halusinasi yang menonjol
hampir setiap harinya, disimpulkan pasien mengalami gejala
Skizofrenia paranoid.AKSIS II (Gangguan Kepribadian):
Ditemukan adanya ciri kepribadian Skizoid, berupa:
Kurang mampu untuk mengekspresikan kemarahan terhadap orang
lain, Memilih aktivitas yang dilakukan sendiri,
Tidak punya teman dekat untuk menjalin hubungan.
AKSIS III (Kondisi Medik Umum):
Tidak ditemukan adanya kelainan medis umum. AKSIS IV (Masalah
Psikososial dan Lingkungan):
Didapatkan adanya stressor psikososial berupa perceraian pasien
dengan suami.AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):Menurut PPDGJ
III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat ini
dan dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 (moderate): gejala
sedang, disabilitas sedang.
VII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II
: Ciri kepribadian SkizoidAksis III
: -Aksis IV
: Masalah dengan primary support group (keluarga)Aksis V
: Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning
Scale untuk saat ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 60-51
(moderate): gejala sedang, disabilitas sedang. IX. DAFTAR MASALAH1.
Organobiologik: -2. Psikologik
: Gangguan persepsi: halusinasi audiotorik
Proses / bentuk pikir: koheren
Isi pikir
: waham kebesaran, waham bizarre, thought of insertion dan
withdrawal Tilikan
: derajat 1, RTA terganggu Sensori & kognitif: terdapat
gangguan memori jangka panjang, gangguan kemampuan abstrak,
gangguan intelegensi , dan informasi. 3. Lingkungan dan
Sosioekonomi: tidak terdapat masalah lingkungan dan sosioekonomiX.
PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: ad malamXI. FORMULASI TERAPI / RENCANA TATALAKSANAA.
PSIKOFARMAKA Triheksifenidil 2x2 mg Risperidon 2x2 mg Zolpidem 1x10
mgB. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
Pengawasan minum obat berupa pengecekan kembali apakah obat
sudah diminum dengan benar, agar gejala dan keluhan berkurang
Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi
kesembuhannya
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin Memberikan diet rendah
garam2. Terapi Psikososial:
Family counseling: memberikan informasi kepada keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta
motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien
Recreation therapy: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi dan kesenian yang diadakan3. Behavioural Therapy:
Mengajak pasien untuk bernyanyi untuk mengalihkan perhatian
pasien terhadap halusinasi audiotorik (pasien suka bernyanyi)
Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya
Pasien diingatkan untuk rajin berdoaC. RENCANA TATALAKSANA
LAINAnjuran pemeriksaan:
Anjuran monitor tekanan darah rutin Pemeriksaan laboratorium
darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):
Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
Fungsi hati: SGOT, SGPT
Pemeriksaan darah perifer lengkapMeninggal dunia
Y
34 th
d: 1996
d: Cerai
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas
Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 9 Desember2013 11
Januari 2014Page 1