Tambahin Yang Ini Kak

LAPORAN KASUSSirosis Hepatis

Oleh:Sidqa Hanief 1110103000063Tarikh Azis 109103000012

Pembimbing:dr. Arnold Harahap, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA2015 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT. yang telah memberikan rahmat, kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga dapat terselesaikannya makalah presentasi kasus ini dengan judul Sirosis Hepatis. Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUP Fatmawati.Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Arnold Harahap, SpPD selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan makalah ini.Akhir kata, dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, 25 Mei 2015

Penulis

BAB IILUSTRASI KASUS

I. IDENTITASNo RM: 1367208Nama: Tn. MTempat, tanggal lahir: Bogor, 15-09-1958Usia: 58 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jembatan Serong, DepokAgama: IslamPekerjaan: SupirPendidikan terakhir: SMAStatus pernikahan: Sudah menikah

II. ANAMNESISDilakukan alloanamnesis pada tanggal 22 Mei 2015 di Teratai Lt. 5 RSUP Fatmawati.

A. Keluhan UtamaDemam sejak 1 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 1 hari SMRS. Keluhan demam timbul mendadak tinggi, sepanjang hari, tidak berkurang dengan obat penurus demam. Demam disertai sesak napas, tidak dipengaruhi posisi. Keluhan batuk tidak ada. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Menurut keluarga, pasien sedikit meracau, bila diajak berbicara pasien tidak nyambung, dan suka mengantuk sejak 2 hari yang lalu.Pada 2 minggu SMRS, pasien mengalami BAB cair, 2 kali sehari, darah tidak ada, lendir tidak ada. Keluarga mengatakan, pasien mengalami BAB hitam 4 hari yang lalu, padat, sebanyak 1 kali. Pada 3 bulan yang lalu, pasien mengalami muntah darah, 2 kali dalam sehari. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit, namun istri lupa namanya. Disarankan oleh dokter untuk dirawat, pasien menolak. Pasien sulit untuk makan dan minum selama sakit. Terdapat kaki bengkak pada 1 minggu yang lalu, yang saat ini sudah berkurang, serta nyeri ulu hati dan perut terasa kembung.

C. Riwayat Penyakit DahuluPada 5 tahun yang lalu, pasien memiliki riwayat sakit kuning. Pasien tidak berobat ke dokter, namun hanya meminum rebusan daun 1 gelas per hari selama 1 minggu. Riwayat asma dari kecil, kambuh bila terkena dingin. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat transfusi darah disangkal. Riwayat sakit paru disangkal.

D. Riwayat Penyakit keluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat asma pada ayah pasien diakui. Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal. Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal.

E. Riwayat Kehidupan dan KebiasaanPasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus per hari sejak 10 tahun yang lalu. Pasien rutin meminum obat antinyeri yang dibeli di warung bila pegal selama 2 tahun. Selain itu, pasien mengkonsumsi jamu-jamuan yang diminum bila tidak enak badan, 2 kali dalam seminggu. Riwayat konsumsi alkohol disangkal. Riwayat penggunaan obat narkotika dan jarum suntik disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: apatisTanda vital Tekanan darah: 100/60 mmHg Frekuensi napas: 78 x/menit Frekuensi nadi: 22 x/menit Suhu: 37.5oCStatus GeneralisBentuk kepala: normocephaliRambut: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutWajah: simetris, tidak ditemukan benjolanMata Tidak ada oedem palpebra dextra dan sinistra Conjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (+/+) Pupil isokor, 3 mm Reflek cahaya langsung (+/+) Refleks cahaya tidak langsung (+/+)Telinga Tidak ditemukan kelainan pada preaurikula dextra dan sinistra Bentuk aurikula dextra dan sinistra normal, tidak ditemukan kelainan kulit, tidak hiperemis Tidak ditemukan kelainan pada retroaurikula dextra dan sinistraHidung Deviasi septum nasi (-), deformitas (-), tidak ada napas cuping hidung, nyeri tekan (-) Dinding concha nasalis tidak oedem, tidak hiperemis.Mulut Bibir tidak kering, tidak sianosis Oral hygiene cukup Lidah tidak kotor Uvula terletak ditengah, tidak oedem, tidak ada pulsasi, berwarna merah muda Faring tidak hiperemis Tonsil T1-T1LeherInspeksi: Bentuk leher tidak tampak ada kelainan, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran KGB, tidak tampak deviasi trakeaPalpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea teraba di tengah, JVP 5-2 cmH2O.Auskultasi : tidak terdengar bruitD. Thorax Thorax AnteriorInspeksi Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan torakoabdominal Tidak tampak retraksi sela iga Tidak ditemukan eflouresensi pada kulit dinding dada Tidak terdapat kelainan tulang iga dan sternum Tidak terlihat spider naviPalpasi Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan pada dinding dada Gerak nafas simetris Vocal fremitus simetris pada seluruh lapangan paru Teraba ictus cordis pada ics 5 linea midclavicularis kiriPerkusi Kedua hemithoraks secara umum terdengar sonor Batas paru-hepar sulit dinilai, batas paru lambung sulit dinilai Batas kanan bawah paru-jantung pada ics 5 linea sternalis kanan, batas kanan atas paru-jantung pada ics 3 linea sternalis kanan Batas kiri paru-jantung pada ics 5 linea midcavicularis kiri, batas atas kiri paru-jantung pada ics 3 linea parasternalis kiriAuskultasi Suara nafas vesikuler +/+, reguler, ronchi -/-, wheezing-/- BJ I, BJ II regular, punctum maksimum pada linea midclavicula kiri ics 5, murmur (+), gallop (-)Thorax PosteriorInspeksi Bentuk simetris saat dinamis dan saat statis Tidak terlihat benjolan Tidak terdapat kelainan vertebraPalpasi Gerak nafas simetris Vocal fremitus simetris Tidak ditemukan nyeri tekanPerkusi Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi Suara nafas vesikuler +/+E. AbdomenInspeksi Bentuk perut buncit, perut tampak distensi, pinggang tampak simetris dari anterior dan posterior Venektasi (+), caput medusae (-), spider navi (+) Umbilikus terletak di garis tengah Auskultasi Bising usus (+) normalPalpasi Dinding abdomen teraba distensi, defans muskular (-), turgor kulit baik Tidak ada nyeri tekan Hepar tidak teraba Lien teraba pada S1 Ballotement -/- Undulasi (-)Perkusi Shifting dullness (+)

Gambar 1.1 Perut pasien tampak asitesF. ExtremitasEktremitas atasInspeksi Tangan kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas Eritema palmaris (+) Flapping tremor (+) Kuku tampak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik Tidak tampak pembengkakan sendi, kedua extremitas atas dapat bergerak aktif dan bebas Tidak ada gerakan involunter.Ekstremitas bawahInspeksi Tungkai kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas Kuku tampak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik Tidak tampak pembengkakan sendiPalpasi Tidak terdapat nyeri tekan akral hangat dan kering pitting oedem -- --

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil laboratorium Pemeriksaan

21/0522/0525/05

Hematologi

Hemoglobin7,16,27,413.2-17.3 g/dl

Hematokrit21182233-45 %

Lekosit6,66,63,85-10 ribu/UL

Trombosit583521150-440 ribu/UL

Eritrosit2,141,82.384.4-5.9 juta/UL

VER95.5101,793,580-100 fl

HER33.134,431,226-34 pg

KHER33.633,833.332-36 g/dl

RDW14.414,316,511.5-14.5 %

Fungsi Hati

SGOT36740-34 u/l

SGPT36300-40 u/l

Albumin2.12.203.4-4.8 g/dl

Bilirubin Total12.99.80.1-1.0 mg/dl

Bilirubin direk7.86