7/23/2019 Taller Para Ejecutivos, Versión 27 02 2015 http://slidepdf.com/reader/full/taller-para-ejecutivos-version-27-02-2015 1/109 Taller Ejecutivo de Análisis Causa Raíz (ACR), un enfoque para el análisis de incidentes / accidentes basado en el “Procedimiento Operativo para Investigación y Análisis de SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL Febrero, 2015 Análisis Causa Raíz (ACR)”, PO-SS-TC-0001-2014.
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7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
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Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
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bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
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7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
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bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
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bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
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bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Guiacutea de Control
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
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bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
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implantacioacuten
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bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
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ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
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Guiacutea de Control
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implantacioacuten
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Guiacutea de Control
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7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
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implantacioacuten
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