Taking care of PICC line (Healthcare)_version4-page09-Siriraj.pdf

วธการดแลรกษา PICC line (Peripherally Inserted Central Catheter)

(สำหรบบคลากรทางการแพทย พยาบาล)

สายนำเกลอ PICC line คอสายนำเกลอทสอดใสเขาไปในหลอดเลอดดำสวนกลางจากตำแหนงทหางออกมาจากหวใจ ในผใหญนยมใสจากแขนขางใดขางหนง สวนในเดกนนอาจจะเปนจากขาหรอแขนขางใดขางหนง ขอดของ PICC line กคออายการใชงานยาวนาน (ถาดแลด) และอบตการของการตดเชอตำกวา central venous line (CVL) ทใสจากตำแหนงปกต ( femoral, jugular or subclavian vein) ความนยมของ PICC line เพมขนตงแตมการนำ ultrasound มาใชชวยในการเขาถงหลอดเลอดดำทอยลกจากผวหนง ซงจะคงสภาพทดอยแมแตในผปวยทอยร.พ.มานานหรอถกแทงเสนนำเกลอบอย ๆ

การปองการภาวะตดเชอและการทำแผล

การดแลสายไมใหเคลอนหลดและความสะอาดของแผลมความสำคญอยางมาก ตำแหนงสายทผวหนงบรเวณทางเขาควรจะจดบนทกไว เนองจากสาย PICC line สวนใหญมระยะการใชทยาวนาน การเยบผวหนงเพอยดตำแหนงสายมปญหาตาง ๆ เชน การปดบงการมองเหนของตำแหนงสายเขา ความเสยงตอภาวะ stitch abscess และมกไมมการถอดไหมทเยบออกจนกวา PICC line จะถกถอดออก ดงนน การปดแผลมาตรฐานโดยขาพเจาในปจจบนจะไมมการเยบเพอคงตำแหนงสาย (ยกเวนผปวยทไมรวมมอ) แตจะอาศยความเหนยวของแผนวนทมากบ Tegaderm-CHG รวมกบอปกรณ non-suturing device ทงหลาย เชน Stat-Lock หรอ Grip-Lok ซงการปดแผลลกษณะนทำใหสามารถมองเหนทางเขาของสายไดชดเจน

ควรตรวจดตำแหนงทางเขาของสายทผวหนงทกวน พจารณาเปลยน dressing หากดแฉะ เปยก หรอมเลอดหรอสารนำซมมาก หากบรเวณทางเขาแหงและสะอาดด ใหพจารณาเปลยน dressing ทก ๆ 7 วน

การเปลยนขวดนำเกลอหรอใหยา IV ตาง ๆ ควรจะใชเทคนคปลอดเชอตามมาตรฐาน สวนการสารอาหาร TPN ควรใชแบบ single bag โดยมปรมาณมากพอทจะอยไดถง 24 ช.ม. เพอลดจำนวนครงของการปลด/ตอทขอตอเพอลดโอกาสการเสยงตอการปนเปอนของเชอแบคทเรยซงเจรญเตบโตไดดในสารนำ TPN ทมสวนผสมของ intralipid ดงนนการตอหรอเปลยนสารนำชนด single-bag TPN ควรใชความระมดระวงชนสง หากเปนไปได ควรจะเชดทำความสะอาดบรเวณขอตอดวยนำยาฆาเชอ สวมถงมอปลอดเชอ และไมปลดสายบอยหากไมมความจำเปน ขอตอดานตวผควรจะมปลอกลอก (Luer Lock) เพอปองกนสายหลดโดยไมไดตงใจ

การไลสาย (Flush) และระวงลมเลอดอดตน

สาย PICC line มขนาดคอนขางเลกและยาว (ปกต 50 ซ.ม. ในผใหญ) มโอกาสเกดลมเลอดอดตนสงกวา CVL ปกตหรอบางครงการอดตนเกดจากตะกอนยาทให การดแลรกษาความโลงของสายเปนเรองทสำคญตออายการใชงานของสายมาก

สาย PICC line ทมใชในประเทศไทยมชนด 1 หาง (single lumen) และ 2 หาง (double lumen) ขนอยกบความตองการของผปวย หาก port ใดถกใชงานอยตลอดเวลาเชนใหนำเกลอหรอ TPN ตอเนองกจะมโอกาสเกด clot นอยกวา สวน port ทไมไดใชตอเนองและลอคไวควรจะไดรบ NSS flush และ clamp lock ดวย heparinized saline ทกครงททำ treatment หรออยางนอยทก 12 ช.ม. หรอทก ๆ ครงทสายออกอาการฝด

page 1 Taking care of PICC line (Healthcare)_version4-page09-Siriraj.pages

รายละเอยดการ flush สายโปรดดในตอนถดไป (หลกการปฏบต) ซงแตละ ร.พ.จะมมาตรการทแตกตางกนไปแตกอยบนหลกการพนฐานเดยวกน ปรมาณของ heparin ทผสมอาจแตกตางกนไป ขอเทจจรงกคอปรมาณเฮพพารนทเขมขนกวายอมมประสทธภาพในการปองกนทสงกวา แตหากมการ flush บอย ๆ ผปวยกจะไดรบยาเฮพพารนเขากระแสเลอดได ดงนนการปรบเปลยนความเขมขนของเฮพพารนกสามารถทำไดขนอยกบความถของปญหาการเกดลมเลอดและความถของการ flush สาย แนะนำใหทำ NSS flush อยางนอยทก ๆ 12 ช.ม. สำหรบหางทไมไดใช สวนหางทให TPN กควรทำ NSS flush ทกครงทเปลยนถง (ทก 24 ช.ม.) การ flush สาย ควรทำในลกษณะ push-pause (pulsatile flush) เพอชะลางและไล fibrin หรอตะกอนทเรมเกาะภายในทอ หลงจาก flush จนสายใสหมดแลวจง clamp lock ดวย heparinized saline ผ flush ควรตระหนกถง priming volume ของสายทตน flush เนองจาก flushing solution ทเกนสวนนกจะเขาสกระแสเลอดซงหมายถงผปวยไดรบ heparin bolus ดงนนหากผสม heparin เขมขนปรมาณ heparin ทเขารางกายแตละครงกจะคอนขางสง สวนการ flush ดวยปรมาณนอยเกนไปกอาจจะไมเพยงพอ

ผไลสายควรจะสงเกตแรงตานทานขณะดนกระบอกฉดยา ถาตองออกแรงดนมากกวาปกตโดยไมมการหกงอของสายนำเกลอหรอสายทเคยดดไดกลบดดไมได อาจจะเปนระยะแรก ๆ ของการอดตนซงหากเกดจากลมเลอดยงสามารถทจะสลายการอดตนไดโดยใชยาละลายลมเลอด แตหากปลอยจนสายเกดการอดตนอยางสมบรณ (ไมสามารถ flush ไดเลย) port นน ๆ หรอสาย PICC นน ๆ อาจจะตนถาวร ดงนนหากสงสยภาวะอดตนในระยะเรมตน โปรดแจงทมงานเพอตรวจสอบและพจารณาการให Thrombolytic agent เพอเปดสาย

อน ๆ

-หลงใสสายใหม ๆ (ภายใน 2-3 วนแรก) อาจเกดภาวะ mechanical thrombophlebitis โดยมอาการ บวม แดง ปวด อน หรอคลำไดหลอดเลอดเปนลำ บรเวณแขนสวนเหนอกวาขอศอก หากไมมไขและ X-ray ยนยนตำแหนงปลายสายปกตด ไมจำเปนตองเอาสายออกหรอใหยาปฏชวนะ ควรรกษาแบบประคบประคองโดยการใช hot and cold pack ยาแกปวดและเฝาสงเกตอาการ

-ผปวยทมภาวะเลอดออกงาย เชน เกรดเลอดตำ หรอ คาการตรวจการแขงตวของเลอดยาว จะไดรบการพน Conform และกอนผากอซในระยะ 12-24 ช.ม. แรก หลง 24 ช.ม. ใหถอด Conform และผากอซออกเพอตรวจดทางเขา หากซมเปอนเลอดมากใหพจารณาเปลยน dressing และอาจจะตองพน pressure pack ใหมถายงซมอย

-หลกเลยงการวดความดนเลอดในแขนขางนน ๆ

-หมนตรวจตราและเฝาระวง ภาวะบวม, แดง, การรวซมของยา นำเกลอหรอสารอาหาร ภาวะปวดของแขนหรอบรเวณทางเขาของสายนำเกลอ และรายงานผทเกยวของทนท

-แขนขางทม PICC line สามารถใชงานไดตามปกตในชวตประจำวน แตควรหลกเลยงการยกของหนก ๆ หรอการการขยบแขนขางนนขางเดยวซำ ๆ เปนเวลานาน ๆ

-อาบนำไดโดยตองระวงไมใหบรเวณทางเขาหรอ port(s) เปยกนำ โดยการใชฝกบวแบบมสายหรอหลกเลยงการอาบนำแลวใชวธเชดตวแทน หามวายนำหรอลงแชในอางนำ หลกเลยงการอบไอนำหรอออกกำลงทมเหงอออกมากเกนควร

-PICC line ทไดรบการดแลอยางดสามารถอยไดนานถงหลายเดอน สาย PICC line ทใชมานาน ๆ อาจจะมการแตก หก รว ซม หากตำแหนงทางเขายงอยเปนปกต กสามารถมาเปลยนสายโดยอาศย guidewire ชวยในตำแหนงเดมได


คำถามทพบบอย Frequently asked questions (FAQs)

ถาม สาย PICC line ราคาเทาไหร

ตอบ สาย PICC line ยหอ Arrow มราคาขายอยท 3317 บาท สำหรบสายชนดสองหาง (double lumen) และสำหรบหางเดยว (single lumen) ราคาขายอยท 2568 บาท สวนสาย PICC line ของ MedComp มเฉพาะสองหาง และราคาขายอยท 3200 บาท (ราคาเปดบลของบรษท) นอกจากราคาขายแลว การใส PICC line ยงตองใชเครอง ultrasound และหากมการใสในหองผาตดอาจจะมคาใชหองผาตดและคาใชเครอง Fluoroscopy

ถาม ทำไมสายตนบอย

ตอบ สาย PICC line มขนาดเลก (มตงแต 2-5 French) ในผใหญมกจะเปน 4 Fr (single lumen) หรอ 5 Fr (double lumen) และสายมขนาดยาวมาก (50 cm ในผใหญ) ดงนนหากดแลไมดมกจะเกดลมเลอดอดตนหรอในบางครงเปนตะกอนยาททำใหอดตน (หากไม flush NSS ใหด หรอมการใหยาทไมเขากน เกดตะกอนอดตน) หากดแลด การ flush NSS ทก ๆ 12 ช.ม.หรอบอยกวา (ตามการใหยา) รวมกบการลอคสายดวย heparinized saline กจะชวยใหสายเปดโลงอยได ในกรณทบคลากรนอยหรอมประวตเกดการตนบอยครง อาจจะพจารณาใหสารนำเลยงเสนไวตลอดเวลา (ระวงเวลานำเกลอหมด เครองรอง ตองรบ flush สายและตอขวดใหม)

ถาม ทำไมสายดดไมออกแตยงดนไดอย

ตอบ มคำอธบายไดหลายแบบ สวนใหญสายทใชมาเปนระยะเวลาหนง (ทกเสนทเอาออกจากผปวย) มกจะมลมเลอด

ตดอยในทอปลายสายสวนหนงแตไมทงหมด สาย proximal lumen (ซงหนาตดเลกกวาและเปนรปเสยวพระจนทร) จะเกดโอกาสอดตนไดบอยกวา เวลาดดสาย จะทำใหเกดแรงดนตดลบและสายแฟบตวลง ดงนนสายทมลมเลอดอยบางสวนจะเกดอาการดดไมได (ถาดดชา ๆ พอ จะยงดดได) เพราะสายเกดแฟบหรอเลกลง หรอทพบบอยคอลมเลอดทจกปลาย ขณะดดลมเลอดจะถกแรงดดเขามาในสายและจกอดกน ทำใหเกดอาการดดไมไดแตยงดนยาได ซงเปนอาการเรมแรกของการมลมเลอด การปลอยทงไวจะสงผลใหลมเลอดพอกตวหนาขนในทสดและจะเกดอาการตนสนท (ดดไมได ดนไมได) ตามมา

page 3 Taking care of PICC line (Healthcare)_version4-page09-Siriraj.pagesรปท 1

แสดงปลายสายจรง และรปวาดจำลองลกษณะลมเลอดทอดปลายสาย เวลาดนนำเกลอ จะพบวาดนได แตเมอออกแรงดด ลมเลอดจะถกดดเขามาอดปลาย เกดอาการดนได แตดดไมได ซงเปนระยะเวลาทด

ในบางครง เมอเกดอาการดงกลาว การ flush หรอดดแรง ๆ อาจจะทำใหลมเลอดหลด (ออกมาหรอเขาไป) ไดและสายคลองขน หากการ flush หรอดดแรง ๆ ไมแกปญหา อาจจะตองใสสารละลายลมเลอดเพอสลายลมเลอดดงกลาวและชวยใหสายคลองขน

ถาม ทำไมสาย PICC line ถงมอบตการการตดเชอตำ

ตอบ อน PICC line ทใสสำหรบผปวยแบบ outpatients หรอเปนผปวยทไมไดอยในหอผปวยวกฤตมอบตการเกดการตดเชอตำถง 0.4/1000 catheter-days1 ไมมคำอธบายไดชดเจน เพราะ PICC line ไมใช tunneled catheter ไมมกลไกอะไรทอธบายไดวาเพม barrier ในการปองกนการตดเชอเมอเทยบกบ CVL ปกต นอกจากตำแหนงทางเขาซงไกลจากหวใจออกมามาก ในบางครงผปวยเกดปญหา entry site infection แตไมม catheter related blood stream infection (พสจนโดยการดดเลอดจากสายไปเพาะเชอและเชอขนเปนตวเดยวกบทเพาะไดจากเลอดทเจาะดดผานผวหนงจากตำแหนงอน) แต PICC line ทใชในผปวยในหอวกฤตอาจมอบตการการตดเชอไมตางจาก CVL ปกตมากนก ตวเลขทรายงานไวเมอป 2005 โดย NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) ของสหรฐอเมรการะบวา PICC line มอตราเกดการตดเชอตำกวา CVL อน ๆ ถง 11.8 เทา (CVL อน มอตราการตดเชอ 3.9/1000, ในขณะท PiCC line มอตราการตดเชอประมาณ 0.33/1000 เสน)2 ปจจยเสยงตอการตดเชอไดแก การคาสายนานเกน 21 วน การทผปวยอย ICU การใชสายสำหรบ TPN รวมถงผปวยทมประวตการตดเชอสมพนธกบสาย central line มากอน3, 4

ถาม สาย PICC line ใหเลอดไดไหมคะ ดดเลอดเพอสง lab ไดไหมคะ

ตอบ สาย PICC line ของผใหญคอ 4 หรอ 5 Fr ขนไป (หรอแมแตสาย 3 Fr ของเดก) สามารถดดเลอดได ใหเลอดและสารนำและยาตาง ๆ ได สาย PICC line เดกขนาด 2 Fr อาจจะไมสามารถใหเลอดได และไมสามารถดดเลอดสงตรวจได โปรดเชคกบแพทยอกครงหากตองดแลผปวยทสาย PICC line ขนาดเลก ๆ ดงกลาว สวนความเรวในการใหสารนำนนแตกตางกนไปตามชนดของสาย สำหรบสายของ Arrow 5Fr 2-lumen PICC line นนมความยาว 50 ซ.ม. สวน distal port ขนาดรเทากบ 18 Ga, ของ proximal port = 20 Ga และอตราเรวการไหลสงสดของแตละ port เทากบ 2450 และ 1025 ml/hr ตามลำดบ อนนสำหรบนำเกลอธรรมดา หากเปนสารนำทหนด เชน TPN หรอ เลอด กจะใหไดไมเรวเทาน หากพยายามดนใหเรว ๆ และความดนของสายเพมขนสงมาก จะมผลตอความคงทนของสายในระยะยาวได

ถาม เวลาใสสาย PICC line ใสทไหนคะ

ตอบ สาย PICC line สามารถทำไดทเตยงผปวย (bedside) หาก ward มความพรอมและเตรยมอปกรณไดครบ ขอดของ bedside insertion คอไมตองทำการเคลอนยายผปวย เหมาะสำหรบผปวยทเคลอนยายลำบาก เชน ผปวยหายใจเหนอย ผปวยใสทอหายใจหรอใชเครองชวยหายใจหรอมการใหสารนำหรอใชเครองตาง ๆ มากมาย ขอเสยของ bedside insertion คอความไมสะดวกของแพทย ความสะอาดไมอาจเทยบเคยงหองผาตด หรอการไมสามารถใชเครอง X-ray ยนยนตำแหนงไดสะดวก

ดงนนหากตำแหนงปลายสายจะตองยนยนแนนอนกอนการใช (กรณให TPN) ผปวยสามารถเคลอนยายไดสะดวก หรอ ward ไมมความพรอมในการทำหตถการหรอเตรยมอปกรณ หรอกรณตองการความสะอาดอยางยงยวด อาจจะตองขอยายผปวยไปหองผาตด หรอ หองปฎบตตรวจทางรงส เชน angiography suite หรอ catheterization suite เพอใสสายดงกลาว


ถาม ตองเตรยมของอะไรบาง

ตอบ ทร.พ.ศรราช ผมจดเตรยมรถสำหรบเกบอปกรณใส PICC line ไว หากตองใสสาย PICC line ขางเตยงทศรราชขอใหแคชวยเตรยมพนท เตรยมเลอกแขนขางทเหมาะสม เชน ขางทบวมนอยกวา ขางทไมมนำเกลอไหลเขาอย ของในรถสวนใหญเปนอปกรณ disposable ทตองการเพมเตมคอ แผนผาหรอกระดาษ sterile (ผาเขยว) 3-4 ผน เสอกาวนผาเขยว (ราคาถกกวาเสอกาวนกระดาษ)

ถาม ทำไมตองใช fluoroscopy เวลาใสสาย

ตอบ ไมจำเปนตองใชหากไมจำเปนตองใชสายเพอให TPN ปกต เวลาใสสาย PICC line จากแขนในผใหญโดยไมอาศย fluoroscopy จะมโอกาสสงถง 90-95% ทสายจะลงหวใจและอยในตำแหนงทเหมาะสมโดยอาศยการกะระยะสาสยจากภายนอก แตถาหากสายวงขนศรษะหรอไปแขนอกขางจะทำใหการปรบตำแหนงใหมในภายหลงทำไดยากกวา ดงนนหากขอบงชการใสสายเพอการให TPN และผปวยสามารถเคลอนยายไดสะดวก อาจจะขอใหนำผปวยมาใสในหองผาตดและใช fluoroscopy ยนยนตำแหนงปลายสายไดทนท สาย PICC line ทใสแลวไมลงหวใจ ยงสามารถใชใหนำเกลอและยาตาง ๆ ไดโดยทำหนาทเสมอนเปน midline catheter

รปท 2 ภาพเอกซเรยปอดของผปวยดานซายมอแสดงตำแหนงปลายสาย PICC line ทเหมาะสมคออยทตำแหนง distal 1/3 ของ superior venacava รปทางขวามอเปนเอกซเรยปอดของผปวยทมสาย perm cath (permanent dialysis catheter) อยแลวและไดรบการใส PICC line จากแขนขวา ปรากฎวาสายเลยวขน right internal jugular vein มองไมเหนปลายสาย จดเปน malposition ชนดหนง

ถาม อปกรณทตองใช (ถาไมมรถใส PICC line)

ตอบ 1. Set ทำหตถการเลก เชน set cut down, set เจาะปอด/เจาะทอง ทมผาเจาะกลาง

2. ผาหรอกระดาษ sterile 4-5 ผน

3. เครอง ultrasound และหว vascular probe


Ngangcheng, SaetangNgangcheng, Saetang7446377446371/1/19271/1/192785 YEAR85 YEARFF

Page: 1 of 1Page: 1 of 1

THONBURI,Control Room1 THONBURI,Control Room1Portable chestPortable chest

AP CHESTAP CHEST 10/11/2012 10:19:07 AM 10/11/2012 10:19:07 AM

20121011DX008120121011DX0081------------------

IM: 2IM: 2Compressed 69:1Compressed 69:1

W: 4095W: 4095C: 2047C: 2047

S: 155S: 155

cm cm

Phongsi, SiprachittichaiPhongsi, Siprachittichai432093843209381/1/19151/1/191597 YEAR97 YEARFF

Page: 1 of 1Page: 1 of 1

THONBURI,Control Room2 THONBURI,Control Room2PORTABLE CHEST CHESTPORTABLE CHEST CHEST

AP CHESTAP CHEST 11/23/2012 9:22:21 PM 11/23/2012 9:22:21 PM

20121123DX017820121123DX0178------------------

IM: 2IM: 2Compressed 70:1Compressed 70:1

W: 4095W: 4095C: 2047C: 2047

S: 302S: 302

cm cm

4. Sterile ultrasonic gel + sterile sleeve (ถง LC or camera sleeve)

5. Set PICC line (Arrow 2 หาง -PR-05052-LW, Arrow 1 หาง -)

6. Sterile gown *2, sterile gloves

7. Tegaderm-CHG

8. อน ๆ ท ward นาจะมอยแลว เชน Sterile 4*4 gauze, 2% chlorhexidine+70% alcohol solution, tourniquet, Needle 18 Ga, Needle 20 Ga, 25 Ga (อยางละอน), NSS 100 ml, 1% lidocaine, syringe 10 ml *1, syringe 3 ml*1, อาจจะตองใช conform (หากม local oozing)

ถาม ทำไมสาย central line ถงตดเชอแลวตองเอาออก

ตอบ การตดเชอของสาย central line นนมปจจยเสรม 2-3 รายการ ไดแก 1) สายทมคราบโปรตน หรอ biofilm หรอลมเลอดตด หรอฉาบอย เปนสาเหตใหเชอจลนทรยเขาไปหลบซอน หรอฝงตวเองอยใตคราบโปรตนหรอลมเลอด ทำใหยาปฎชวนะทใหไมไดผลด สดทายตองเอาสายออกเพอใหการตดเชอหมดไป 2) การตดเชอนนเกดขนไดหลายทาง เชน จากทางเขาทบรเวณผวหนง (เชอ gram บวก) ซงในกรณน สายทมอโมงค (tunneled catheter) จะไดเปรยบกวา หรอการทำแผลทด การใชแผนปดแผลทมสารยบยงเชอจลนทรย เชน Biopatch หรอ Tegaderm-CHG ผปวยทมอาการบวม หรอผวหนงบรเวณตำแหนงทางเขาไมด อาจจะตดเชอไดงายกวา นอกจากน 3) เชอยงสามารถมาตามกระแสเลอด โดยเฉพาะในผปวยทม bacteremia or septicemia จากการตดเชอในรางกายตำแหนงอน ๆ เชน ปอดอกเสบ ลำไสอกเสบ โดยทวไปผปวยทไมแขงแรงหรอไมมการใชลำไสหรอไดยาปฎชวนะแบบครอบคลมจกรวาล อาจจะมโอกาสตดเชอไดงายกวา ดงนน PICC line ทใสในผปวยทคอนขางแขงแรงด ไมไดอยในหอผปวยวกฤต กนไดด ผวหนงบรเวณทางเขามความสมบรณด และดแลไมใหสายมลมเลอด จะมโอกาสตดเชอนอยทสด

ถาม อะไรคอ antibiotic lock therapy ทำอยางไร ทำเพออะไร

ตอบ เนองจากสาย PICC line ถอเปนสายกง long term และคาใชจายสงกวาสาย CVL ทว ๆ ไป กรณสงสยภาวะตดเชอ ไมควรจะรบถอดสายออก โดยเฉพาะกรณทยงตองการ IV access อย จนกวาจะพสจนไดกอนวาสายตดเชอจรง วธการพสจน ทำโดยการดดเลอดจากแตละ port (ถาเปน double lumen) และดด peripheral blood ดวยเพอสงเพาะเชอ ระหวางรอผลเพาะเชอ ควรใหยาปฎชวนะทครอบคลมเชอกรมบวก เชน vancomycin หรอ เชอกรมลบทพบบอยในการตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยในโรงพยาบาล ควรระงบการให TPN ทมสวนผสมของ intralipid ชวคราว การใหยาปฎชวนะผานสายทสงสยวาตดเชออาจจะชวยทำลายเชอทเกาะอยกบสายได ยกเวนแตสายมลมเลอดหรอ biofilm ในกรณนอาจจะพจารณาทำ antibiotic lock therapy โดยผสม เชน Vancomycin 1 mg/ml รวมกบ heparin 100 units/ml ลอคสายไวอยางนอย 8-12 ชวโมง สลบกบการใหยา สวนเชอทเกาะตดสายอยภายนอก ตองอาศยระดบยาในเลอดเทานน ผปวยหลายรายทมการตดเชอของสาย สามารถกำจดการตดเชอนไดโดยวธดงกลาว แตหากมเชอราเกดขน คงจะตองนำสายออกอยางชวยไมได


หลกปฎบต (สตรสำเรจ สำหรบคนไมชอบอานเยอะ)

การเลอกใชหาง

-หากสาย PICC line ของทานม 2 หาง แนะนำใหเลอก Distal port (สนำตาล สำหรบ Arrow catheter) สำหรบ TPN สวนอกหาง (Proximal) สำหรบทำ treatment หรออน ๆ โดยทวไปสาย PICC line ไมเหมาะสำหรบใชวด CVP เนองจากความเลกและความยาวของสาย อยางไรกด สายทอยในตำแหนงทดและดดเลอดไดดกสามารถวด CVP ไดโดยแนะนำใหใช distal port ในกรณนทานจะตองเลอกระหวาง TPN หรอ CVP monitoring TPN นนจรง ๆ แลวสามารถใหทาง proximal port ไดอย แตโอกาสเสยงสงกวาเนองจากรเลกกวาและรเปดทสายเปดอยดานขาง ในขณะทการปลดสายทให TPN บอย ๆ เพอวด CVP เปนสงทควรหลกเลยงอยางยง

การตอหรอเปลยนถงสารอาหาร TPN

-ควรใช combined single bag TPN เปลยนถงและ infusion set ทก 24 hr

-เวลาเปลยนแนะนำใหสวมหนากาก ถงมอปลอดเชอ ฟอกหรอเชดทำความสะอาดบรเวณขอตอและทถง TPN ดวยนำยาฆาเชอมาตรฐาน (2% Chlorhexidine in 70% alcohol or Betadine)

-ทกครงทเปลยนถง PN ควรไลสาย (push-pause technique) ดวย NSS 10 ml กอนตอถงและ set ใหม

-ใชหวขอตอทม Luer lock เพอปองกนการหลดโดยไมตงใจ

-เมอเสรจภาระกจ หอปดตรงขอตอดวย Sterile 4*4 ใหมดชด

-ไมปลดสายของหางนเพอทำ treatment หรอดดเลอดระหวาง 24 hr โดยไมจำเปน หากจำเปนตองทำ และเปน PICC line หางเดยว พยายามทำวนละครงพรอม ๆ กนในชวงเปลยนถง TPN และ infusion set

การดดเลอด

สำหรบสาย PICC line หางเดยวทกำลงให TPN อย

แนะนำใหทำพรอม ๆ กบตอนเปลยนถงและ infusion set

1. เตรยมสายและถง TPN ใหมใหเรยบรอย2. ใสถงมอปลอดเชอ ผกหนากาก ฟอกหรอทายาทำความสะอาดบรเวณขอตอ3. หยดเครอง infusion pump และแคลมปลอคสาย TPN set 4. ปลดทขอตอสาย PICC line แลวใช NSS ปรมาณ 10 ml ไลสาย PICC จนใส ขณะไลสาย แนะนำ push-

pause technique (ดน-หยด-ดน-หยด-ดน-หยด.....)5. รอหนงอดใจเพอใหเลอดตำแหนงปลายสายไหลผานไปเลกนอยแลวใช syringe 5 ml ดดเลอดชา ๆ (หากดดเรวกวาปรมาณเลอดไหลผานปลายสาย อาจมการปนเปอนของสาร TPN ทตำแหนงเปดปลาย distal ไหลยอนมา) เมอมนใจวากระแสเลอดทกำลงดดปราศจาก NSS dilution หรอ tainted TPN แลว (มากกวา 3-5 เทาของ priming volume) จงปลด syringe ใช syringe อกกระบอกดดเลอดเพอนำไปตรวจ

6. ใช NSS บรรจในกระบอกยา 10 ml ไลสาย (push-pause) จนใสแลวตอเขากบ TPN bag+set อนใหม

สำหรบสาย PICC line หางเดยวทไมไดใชและม heparinized NSS lock ไว

1. เชดทำความสะอาดบรเวณขอตอดวย 70% alcohol


2. ปลดขอตอและใช syringe 5 ml คอย ๆ ดด flush fluid ออกมาชา ๆ จนไดสายเลอดขน ๆ ทปราศจาก NSS dilution (แนะนำ 3-5 เทาของ priming volume)

3. ใช syringe อกกระบอกเพอดดเลอดปรมาตรทตองการสำหรบสงตรวจ4. ใช NSS 10 ml ไลสายแบบ push-pause technique (ดน-หยด-ดน-หยด.....) จนใส 5. แคลมปลอคสายดวย heparinized saline ซงจะกลาวตอไป

สำหรบสาย PICC สองหางซงให single-bag TPN อย

แนะนำใหดดเลอดอกหางทไมไดให TPN เพอลดการปนเปอนจากสาร TPN ทใหอยอกหางหนง

1. หยดเครอง TPN infusion และหนบลอคชวคราวเพอปองกนไมใหสาร TPN ไหลเขาไปปนเปอนกบเลอดทจะดดไปตรวจ

2. เชดทำความสะอาดบรเวณขอตอของหางทจะดดเลอดดวย 70% alcohol

3. ปลดขอตอหางทจะดดเลอดและดดเลอดหรอสารนำสวนตนทงโดยใช syringe 5 ml ดดชา ๆ (หากดดเรวกวาปรมาณเลอดไหลผานปลายสาย อาจทำใหสาร TPN ทตำแหนงเปดปลาย distal ไหลยอนกลบมาปนเปอนได) เมอมนใจวากระแสเลอดทกำลงดดปราศจาก NSS dilution หรอ tainted TPN แลว (มากกวา 3-5 เทาของ priming volume) จงปลด syringe นแลวใช syringe อกกระบอกดดเลอดเพอนำไปตรวจ

4. ใช NSS 10 ml ไลสายแบบ push-pause technique (ดน-หยด-ดน-หยด...) จนใส

5. ใหสารนำตอหรอลอคสายดวย heparinized saline

6. ปลดลอคอกสายหนงทแคลมปไว เปดเครองใหสารนำ TPN อาจจะตอง purge ไปสก 1-2 cc เพอไลสายและ clot สวนปลาย โดยเฉพาะกรณทแคลมปไวนานเกนไป

การลอคสายดวย heparinized saline

สาร PICC ทไมมสารนำไหลเขาตลอดเวลา ควรจะไดรบการ flush ดวย NSS 10 ml (push-pause technique) และแคลมปลอคสายดวย heparinized saline ทก ๆ 12 ช.ม.

1. เตรยม heparinized saline ดวยสวนผสม 5-10 units/ml (ผสม 0.1-0.2 ml ของ 5000 units/ml heparin ลงใน 100 ml NSS bottle)

2. หลงจากดดเลอดหรอเสรจทรทเมนต ให flush สาย ดวย NSS 10 ml (push-pause technique) จนสายใสแลวลอคชวคราวไว

3. ใช 2-ml syringe ดด heparinized saline (5-10 units/ml) ไลสายโดยใชปรมาณมากกวา priming volume (0.32-0.35 ml) 3-5 เทา แลวแคลมปลอคทนท ปดจกใหเรยบรอยแลวหอผากอซ 4*4 ปลอดเชอใหมดชด


วธการใหสารละลายลมเลอดเพอเปดเสน (Catheter clearance)

สายนำเกลอ PICC line ทใชมาระยะหนงอาจเกดอาการฝด ดดยาก หรอดดไมได แตยงสามารถดนยาได (หากดดไมได ดนกไมได แสดงวาสายนำเกลอตนสนท) ซงอาการเชนนเปนลกษณะของการอดตนบางสวนซงเกดจากลมเลอด

ขนตอนการทำ (โทรหา น.พ. ประเสรฐกอนทำทกครงเพอซกซอมความเขาใจ)

1) เบกยา Actilyse inj 2 mg (small dose) คดรหสคายา (ผปวยในรหส 0604, ผปวยนอก รหส SAP = 20004798) ราคา 1,170 บาท-เบกไดทง 30 บ., ปกส. และกรมบญชกลาง จดเปนยา ED)

2) ละลายยาน (2 mg) ดวยนำกลน 2 ml ดดนำยาดงกลาวขนมา 1 ml ทเหลอในขวดยาเขยนเวลา เกบแชตเยนชองลาง หากไมไดใชอกภายใน 24 ช.ม.ใหทง เนองจากยาจะหมดฤทธภายใน 12-24 ช.ม. หลงผสมนำกลน

3) เตรยม Syringe 10 ml และ 3-way stopcock

4) ตอ Syringe 10 ml, ยา Actilyse เขากบ 3-way stopcock ดงรปท 3

5) ลางมอสะอาด สวมถงมอปลอดเชอ เชดบรเวณ hub ดวย 2% chlorhexidine+70% alcohol ตอปลายดานตวผของ 3-way stopcock เขากบปลายสายนำเกลอทมอาการอดตน

แลวหนเปด stopcock ระหวางสายนำเกลอกบ syringe 10 ml

6) ดง plunger ของกระบอก syringe 10 ml มาถง 7-8 ซซ ใหเกดแรงดนตดลบ ดงคางไวแลวหน stopcock ไปยงตำแหนงทตอไวกบกระบอกยา Actilyse นำยา Actilyse จะถกดดเขาไปในสายตามปรมาณ priming volume ของสาย ( 0.3-0.4 cc สำหรบสาย Picc line ขนาด 5 Fr)

7) ทำซำในขอ 5 อยางนอย 3-4 ครงเพอใหแนใจวานำยา Actilyse ถกดดเขาไปในสายจรง

8) ดนนำยาทเหลอเขาไปในสายจนหมด (ควรจะเหลอประมาณ! 0.5 ml หลงทำ negative pressure fillings 3-4 ครง)

9) Clamp ลอคสายทมนำยาดงกลาวไมตำกวา 2-3 ชวโมงเพอใหยาออกฤทธสลายลมเลอด


รปท 3

แสดงการตอกระบอกยา 10 ml, ยา Actilyse or t-PA ในกระบอกยา 3 ml เขากบ 3-way stopcock เพอใชสำหรบลอคสาย PICC line ทมอาการตนเบองตน

10) เมอครบเวลาใหลองดดสายนำเกลอ หากดดไดด ใหดดนำยาทเหลอปนกบเลอดผปวยทงไป 2-3 ml และ flush ดวยนำเกลอ (push-pause technique) และลอคสายดวย heparinized saline หรอใชสายไดตามปกต

11) หากครบเวลาแลวยงดดไมได สามารถทำซำไดเรมจากขอ 6 เปนตนไป

ยา Actilyse มชอทวไปวา Alteplase หรอ tissue plasminogen activator ผลตโดยวธ DNA recombinant technology ทำใหยามราคาแพง (ขวดปกต 50 ม.ก. ราคา 23,012 บาท) กวายา Streptokinase ยานมฤทธทำใหเกดการละลายลมเลอดอดตน ซงในโรคบางกลม เชน acute MI หรอ acute stroke โดยปรมาณยาทใชในกลมโรคดงกลาวคอประมาณ 50-100 ม.ก. (ไมเกน 100 ม.ก.)

การนำยาดงกลาวมาใชเพอเปดสายนำเกลอทอดตนดวยลมเลอดจงใชปรมาณยานอยมาก การใชเทคนคแรงดนลบในการบรรจนำยาเขาไปในสายนำเกลอทอดตน จะไมทำใหยาเขาสกระแสโลหตผปวย ดงนนการทำเทคนคดงกลาวถอวาเปนหตถการททำไดโดยพยาบาลและมความปลอดภยสง

Reference

1. Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related blood stream infection with peripherally inserted central venous catheter used in hospitalised patients. Chest. 2005 Aug:128(2):489-95

2. T. Royer, E. Lang, K. Neuzil, H. Beneda. Peripherally inserted central catheter (PICC) bloodstream infection surveillance rates in medical intensive care, medical surgical wards, extended care, and out patients. American Journal of Infection Control. 33:5, 2005 e15-e16

3. Chopra V, O’Horo JC, Rogers MA, Maki DG, Safdar N. The risk of blood stream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults : systemic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34(9):908-18.

4. Advani S, Reich NG, Sengupta A, Gosey L, Milstone AM. Central line-associated blood stream infection in hospitalised children with peripherally inserted central venous catheters: extending risk analyses outside the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2011 May; 52(9):1108-1115.


Taking care of PICC line (Healthcare)_version4-page09-Siriraj.pdf

Documents