Mục lục Chương 1: Vai trò và nhiệm vụ của nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn......... - 4 - I. Tầm quan trọng của mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn ........................................... - 4 - II. Vai trò và nhiệm vụ của thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn .................. - 4 - Chương 2: Vệ sinh tay ...................................................................................................... - 6 - I. Chỉ định rửa tay ......................................................................................................... - 6 - II. Các phương pháp rửa tay ......................................................................................... - 6 - III. Phương tiện rửa tay ................................................................................................. - 9 - Chương 3: Hướng dẫn thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong bệnh viện.................................................................................................................................. - 11 - I. Đặt vấn đề ................................................................................................................ - 11 - II. Sinh bệnh học ......................................................................................................... - 12 - III. Các biện pháp phòng ngừa chuẩn ......................................................................... - 15 - VI. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền (Phòng ngừa bổ sung) ............................ - 25 - Chương 4: Khử tiệt khuẩn dụng cụ...................................................................................... 31 Một số định nghĩa sử dụng trong lĩnh vực khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ ......................... 31 I. Nguyên tắc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn ............................................................ 34 II. Làm sạch .................................................................................................................... 37 III. Khử khuẩn.................................................................................................................. 37 IV. Tiệt khuẩn .................................................................................................................. 39 V. Cấu trúc tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm ............................................................. 42 Chương 5: Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm soát nhiễm khuẩn ................................ 52 - 1 -
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Mục lục
Chương 1: Vai trò và nhiệm vụ của nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn......... - 4 -
I. Tầm quan trọng của mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn ........................................... - 4 -
II. Vai trò và nhiệm vụ của thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.................. - 4 -
Chương 2: Vệ sinh tay ...................................................................................................... - 6 -
I. Chỉ định rửa tay ......................................................................................................... - 6 -
II. Các phương pháp rửa tay ......................................................................................... - 6 -
III. Phương tiện rửa tay................................................................................................. - 9 -
Chương 3: Hướng dẫn thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong bệnh
Phụ lục 3: Sơ đồ cách ly vi khuẩn đường ruột kháng Vancomycin
(VRE)
- 30 -
Chương 4: Khử tiệt khuẩn dụng cụ
Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:
- Nắm được những nguyên tắc chung của khử tiệt khuẩn dụng cụ
- Biết thực hành khử tiệt khuẩn dụng cụ
- Biết các tổ chức và thiết kề Trung tâm tiệt khuẩn
Một số định nghĩa sử dụng trong lĩnh vực khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ Antisepsie (Sát khuẩn): Thao tác trên những mô sống, ở đó kết quả nhất thời cho phép một sự
loại bỏ hoặc giết chết những vi khuẩn và/hoặc bất hoạt vi rút, tùy thuộc vào sự kết gắn của hoá
chất với vi khuẩn. Kết quả của động tác này l àm giảm thiểu vi khuẩn hiện diện ở vùng thao
tác.
Antiseptic (Chất sát khuẩn): Là một chất sát khuẩn/một sản phẩm hoặc một quá trình được
sử dụng nhằm làm giảm lượng vi khuẩn trong những điều kiện đã được định rõ. Nếu sản phẩm
hoặc quá trình đã được chọn lựa, thì sản phẩm hay quy trình phải chính xác. Cũng như vậy,
một chất sát khuẩn cũng phải có tác động làm giảm sự phát triển của nấm, sự giảm này được
xác định bởi hoạt tính diệt nấm.
Chất sát khuẩn bao gồm những sản phẩm dùng trong rửa tay, chẩn bị vùng phẫu thuật, nó còn
được gọi cách khác là chất khử khuẩn (désinfectant)
Bactericidal: những sản phẩm hoặc quy trình có tính chất diệt được vi khuẩn trong điều kiện
đã được xác định.
Biofilm: Bao gồm những vi khuẩn và những chất tiết đại phân tử của vi khuẩn, những chất
này hiện diện trên bề mặt của dụng cụ, và giúp cho vi khuẩn kết dính vào dụng cụ cũng như chống
lại tác động miễn dịch của cơ thể.
Detergent (chất tẩy rửa): là một một dung dịch có nguồn gốc là chất tẩy rửa giúp cho có hiệu quả
cọ rửa làm sạch bề mặt chất bẩn và dịch cơ thể bám trên bề mặt dụng cụ.
Detergent-Disinfectant (Chất tẩy rửa có tính khử khuẩn): Sản phẩm này bao gồm hai tính
chất cho tẩy rửa và khử khuẩn
Cleaning (Làm sạch): Là một quá trình sử dụng tính chất cơ học để làm sạch những tác nhân
nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ, mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết
các tác nhân nhiễm khuẩn; việc làm giảm sự nhiễm vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm
hiệu quả của quá trình làm sạch và hàng rào sinh học ban đầu. Làm sạch là yêu cầu cần thiết ban
đầu nhằm đảm bảo cho hiệu quả của việc khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn.
Concentration: Là nồng độ thu được của một dung dịch, mà dung dịch này được sử dụng cho
việc cọ rửa hoặc khử khuẩn.
31
Contamination (sự nhiễm): Là sự hiện diện của những yếu tố ngoài ý muốn trong dung dịch,
trên bề mặt hoặc trong khoảng không gian được bảo vệ. Trong trường hợp nhiễm chất sinh học,
người ta sử dụng từ nhiễm sinh học (biocontamination). Là quá trình đưa đến sự hiện diện của vi
khuẩn gây bệnh hoặc tiềm ẩn có hại trên vật liệu hoặc con người.
Decontamination – Pre-disinfection (Khử nhiễm- Tiền khử khuẩn): là bước đầu tiên xử lý
hiệu quả trên những đồ vật và những dụng cụ bẩn bởi những chất hữu cơ , với mục đích làm giảm
cộng đồng vi khuẩn và dễ dàng cọ rửa về sau. Khử nhiễm cũng là nhằm mục đích bảo vệ nhân viên
khi làm thao tác xử lý dụng cụ, và nó cho phép tránh được nhiễm vào môi trường. Là một quá trình
làm sạch và tiêu diệt tác nhân nhiễm khuẩn hoặc những tác nhân nhiễm khác, mà những nhiễm này
có thể tăng lên về số lượng và gây nhiễm khuẩn tiên phát hoặc gây những tổn hại khác. Mức độ
khử nhiễm được sử dụng phụ thuộc vào loại dụng cụ và quy trình có liên quan.
Decontaminant (Chất khử nhiễm): Sản phẩm được sử dụng trước khi cọ rửa, trên những
dụng cụ nội- ngoại khoa bẩn, với mục đích hạn chế sự lây nhiễm cho người thực hiện bằng tay
những dụng cụ và hạn chế lây theo con đường này. Sản phẩm này phải dễ dàng cho thao tác cọ rửa.
Để chỉ sản phẩm này SFHH đề nghị dùng từ chất tẩy rửa có tính khử khuẩn (détergent-
désinfectant) cho việc chuẩn bị trước khi khử khuẩn.
Disinfectant (chất khử khuẩn): là sản phẩm hoặc quy trình nhằm khử khuẩn, trong điều kiện
đã được xác định. Nếu sản phẩm hoặc quy trình được chọn lựa, nó phải chính xác. Cũng như vậy,
chất khử khuẩn có tác dụng giới hạn sự phát triển của nấm khi đó nó được gọi là chất khử khuẩn có
hoạt tính diệt nấm.. Một chất khử khuẩn, là một sản phẩm có chứa trong đó ít nhất một tác dụng
chính là khả năng diệt khuẩn và do đó hoạt tính này đã được xác định bởi một hệ thống chuẩn đã
được biết đến. Sản phẩm này phải an toàn và thỏa đáng với tiêu chuẩn cơ bản là diệt được vi
khuẩn, và có thể diệt được những loại khác, như diệt nấm, vi rút, bào tử. Tùy theo đặc trưng hỗ
trợ của nó.
Disinfection ( Khử trùng): là quá trình làm giảm thiểu số lượng vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ
hoặc trên da tới mức không nguy hiểm tới sức khỏe, quá trình khử trùng không diệt bào tử vi trùng.
High level disinfectant (Khử khuẩn ở mức độ cao): Sử dụng tác nhân hóa học dạng dung dịch
có thể tiêu diệt số lượng lớn vi khuẩn, vi rút và một số bào tử vi khuẩn. Đối với bào tử vi khuẩn
phải có một số điều kiện nhất định.
Intermediate-level disinfection (Khử khuẩn mức độ trung bình): khử được M.tuberculosis, vi
khuẩn sinh dưỡng, virus và nấm, nhưng nó không nhất thiết tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.
Low-level disinfection (Khử khuẩn mức độ thấp): có thể tiêu diệt được các vi khuẩn thông
thường, một vài virut và nấm, nhưng nó không tiêu diệt được vi khuẩn đa kháng.
Sterilization (Tiệt khuẩn): tiêu diệt tất cả vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn và sử dụng
hấp hơi nước dưới áp suất và nhiệt độ cao, Ethylene oxide, Plasma gase, hoặc dùng một vài hoá
chất có tính chất tiệt khuẩn. Bất cứ khi thực hiện quy trình tiệt khuẩn, phải kiểm tra lại bằng các
test với vi sinh, chất chỉ thị hóa học để bảo đảm việc tiệt khuẩn hiệu quả và chất lượng.
32
Sterile (vô khuẩn): là tình trạng một sản phẩm không có vi khuẩn sống về lý thuyết sự tồn tại
của vi khuẩn sống sót hoặc virus phải bằng hoặc dưới 10-6. Không có vi khuẩn phải được chứng
minh bằng những phương pháp đã biết.để đạt được sự tiệt khuẩn dụng cụ phải được bảo quản bằng
một sự đóng gói thích hợp. Sự đóng gói này phải không được gây rò rỉ, được bảo vệ và chứa trong
những điều kiện không nguy hiểm cho tới khi mở ra sử dụng. Người ta chỉ nói chất lượng tiệt
khuẩn khi các dụng cụ được đóng gói tốt và tiệt khuẩn
Dispositif médical (dụng cụ y tế): Tất cả những dụng cụ, máy móc, vật liệu, sản phẩm, ngoại
trừ những sản phẩm có nguồn gốc từ con người hoặc từ những bộ phận giả hoặc kết hợp, được
hiểu nhằm đưa vào và sử dụng trên con người trong khi thăm khám, chăm sóc và điều trị.
Những dụng cụ y tế nhằm sử dụng cho:
- Chẩn đoán, ngăn ngừa , kiểm tra, điều trị hoặc làm giảm nhẹ cho bệnh nhân
- Chẩn đoán, kiểm tra, điều trị, giảm nhẹ hoặc băng bó cho một vết thương hoặc một tình
trạng tàn tật.
- Nghiên cứu, thay thế hoặc biến đổi giải phẫu hoặc quá trình sinh lý.
- Giám sát sự thụ thai
Abnormal prion protein
Là một dạng protein được cho là tác nhân lan truyền bệnh não bọt biển (còn gọi là bệnh bò điên –
CJD) protein này là một loại đặc biệt có khả năng kháng lại tất cả những phương thức khư, tiệt
khuẩn thông thường.
Bioburden ( hàng rào sinh học)
Là những sự nhiễm cộng đồng những tác nhân gây nhiễm khuẩn sống lên các dụng cụ dùng cho
người bệnh,
Infectious agents (Tác nhân nhiễm khuẩn)
Là từ dùng để chỉ những tác nhân gây bệnh hoặc tác nhân tryền nhiễm khác, trong đó bao gồm cả
những tác nhân gây bệnh bò điên.
Single-use device (Dụng cụ dùng một lần)
Là một dụng cụ y khoa chỉ được phép dùng trên một bệnh nhân trong suốt quá trình làm một thủ
thuật và sau đó bỏ đi. Không bao giờ được sử dụng cho bệnh nhân khác. Cần phải gián nhãn để ghi
chú đây là dụng cụ dùng một lần rồi bỏ và không được phép tái sử dụng lại lần nữa.
Sporicide (diệt bào tử)
Một tác nhân hóa học có khả năng tiêu diệt bào tử vi khuẩn.
Sterilant (hóa chất tiệt khuẩn)
Một hóa chất tiệt khuẩn có thể diệt được vi khuẩn, vi rút và bào tử vi khuẩn.
Sterile service department (CSSD): Trung tâm cung cấp dụng cụ tiệt khuẩn
Một trung tâm đã được thiết kế đặc biệt cho quy trình tái sử dụng những dụng cụ và máy móc và
nhằm để chuẩn bị dụng cụ tiền tiệt khuẩn, đóng gói cho nhà lâm sàng sử dụng.
33
I. Nguyên tắc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn Qúa trình này bao gồm nhiều bước khác nhau, từ bước khử nhiễm ban đầu (làm sạch), khử
khuẩn rồi đến tiệt khuẩn. Trong quá trình đó bước nào cũng quan trọng, không được coi
nhẹ bước nào. Bước làm sạch còn gọi là bước khử nhiễm ban đầu, thường được thực hiện
ngay tại nơi phát sinh ra các dụng cụ bẩn, thực hiện tốt bước này sẽ giúp làm sạch các chất
hữu cơ bán dính trên dụng cụ, những chất hữu cơ này có thể là máu, mô, cơ quan, dịch cơ
thể, nếu để lâu ngoài môi trường có thể bị động khô, khó khăn hơn khi làm sạch và càng
khó hơn khi khử khuẩn, bởi vì nó sẽ làm giảm khả năng diệt khuẩn của các hóa chất, cũng
như là khi tiệt khuẩn nguy cơ vi khuẩn, bào tử còn sót lại trong sau quy trình là có thể xảy
ra. Ở những quốc gia phát triển việc làm sạch thường được thực hiện bằng máy rửa dụng
cụ tại ngay các khoa phòng vì vậy rất thuận lợi cho quá trình khử và tiệt khuẩn sau này.
Tại Việt Nam số bệnh viện có máy rửa dụng cụ là rất ít, nếu có thì thường để tại đơn vị tiệt
khuẩn, do vậy việc làm sạch bằng tay là chủ yếu, vì vậy việc hướng dẫn một quy trình
chuẩn là hết sức cần thiết.
Mức độ khử khuẩn tuỳ thuộc vào nguy cơ gây ra nhiễm trùng khi dụng cụ được dùng
lại. Bảng phân loại Spaulding thường được sử dụng để phân loại mức độ cần làm sạch, khử
khuẩn và tiệt khuẩn cho dụng cụ đã sử dụng cho bệnh nhân. Theo Spaulding, thiết bị y tế
và dụng cụ phẫu thuật được phân loại theo mức độ tiếp xúc với mô cơ thể và nguy cơ gây
nhiễm trùng khi sử dụng chúng, bao gồm không thiết yếu, bán thiết yếu và thiết yếu (bảng
1). Mỗi loại vi sinh vật nhạy với các mức độ khử tiệt khuẩn khác nhau. Phân loại nhóm vi
sinh vật theo thứ tự từ nhạy cảm thấp đến cao đối với các mức độ khử khuẩn trình bày ở sơ
đồ 1.
34
Việc khử tiệt khuẩn hiện nay còn gặp nhiều khó khăn hơn khi có nhiều tác nhân nguy hiểm
đang trỗi dậy hiện nay tại cộng đồng và bệnh viện như Cryptosporidium parvum,
Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus,
multidrug-resistant M. tuberculosis, human papillomavirus, và các mycobacteria không
gây bệnh lao (e.g., Mycobacterium chelonae). Những loại vũ khí sinh học nguy hiểm như
Bacillus anthracis (gây bệnh Than anthrax), Yersinia pestis (plague), variola major (Đậu
mùa - smallpox), Francisella tularensis (tularemia), filoviruses (Ebola and Marburg
[hemorrhagic fever]), và arenaviruses (Lassa [Lassa fever] and Junin [Argentine
hemorrhagic fever]). Đối với những loại này bắt buộc phải được khử, tiệt khuẩn đúng theo
chuẩn quy định đối với những dụng cụ dùng cho bệnh nhân. Phân loại nhóm vi sinh vật
theo thứ tự từ nhạy cảm thấp đến cao đối với các mức độ khử khuẩn trình bày ở sơ đồ 2
Bảng 1 : Phân loại Spaulding
Loại dụng cụ Mức độ tiếp xúc Ví dụ Mức độ xử lý
Dụng cụ không thiết
yếu
Tiếp xúc với da lành
Ống nghe, máy đo
huyết áp, bề mặt máy
móc, băng ca, nạng
Làm sạch rồi khử
khuẩn mức độ thấp
đến trung bình.
Dụng cụ bán thiết yếu Tiếp xúc với màng niêm
mạc hay da không lành
lặn
Dụng cụ hô hấp, ống
nội soi mềm, ống nội
khí quản, bộ phận hô
hấp trong gây mê,
Khử khuẩn mức độ
cao
Dụng cụ thiết yếu Tiếp xúc với mô bình
thường vô trùng hay hệ
thống mạch máu hoặc
những cơ quan có dòng
máu đi qua.
Dụng cụ phẫu thuật,
kính nội soi ổ bụng
hay khớp, thiết bị chịu
nhiệt và đèn nội soi
cần tiệt khuẩn
Tiệt khuẩn
Một số nguyên tắc làm sạch, khử, tiệt khuẩn
Dụng cụ tái sử dụng phải được làm sạch hoàn toàn trước khi khử khuẩn hay tiệt
khuẩn.
Dụng cụ tái sử dụng được tráng và lau khô đúng cách trước khi khử khuẩn hay tiệt
khuẩn và để khô trước khi lưu trữ.
Dụng cụ vô trùng được tiếp nhận phải được giữ vô trùng cho đến khi sử dụng.
Nên tuân theo những khuyến cáo của nhà sản xuất về các dịch vụ chăm sóc và bảo
trì sản phẩm, bao gồm thông tin về a) khả năng tương thích của thiết bị với các hoá
chất sát trùng, b) liệu thiết bị có chịu được nước hay có thể ngâm trong nước để làm
sạch không? c) thiết bị nên được khử khuẩn như thế nào?
Dụng cụ điều trị hô hấp và gây mê cần ít nhất được khử khuẩn mức độ cao.
Qui trình tiệt khuẩn phải được giám sát bằng các chỉ thị cơ học và hoá học.
Qui trình tiệt khuẩn phải được giám sát định kỳ bằng chỉ thị sinh học.
Sau khi tái xử lý phải duy trì độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng.
Nếu dùng lại dụng cụ sử dụng một lần, phải theo dõi độ an toàn.
Tiệt khuẩn chớp nhoáng không được khuyến cáo và chỉ nên sử dụng ở cấp cứu và
không bao giờ dùng cho các thiết bị implant..
Lò vi sóng, máy tiệt khuẩn hạt thuỷ tinh và đun sôi tiệt khuẩn không nên sử dụng.
35
Phải có nhân viên được huấn luyện đặc biệt, thành thạo chịu trách nhiệm giám sát
việc khử khuẩn và tiệt khuẩn.
Sơ đồ 1: Phân loại vi sinh vật theo thứ tự nhạy cảm với các mức độ khử khuẩn
* Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm: hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen
peroxide 3%.
** Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm: Alcohols, Chlorines, Iodorphors.
*** Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm: Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid,
hydrogen peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế). Các hoá chất này có thể đạt khả
năng tiệt khuẩn khi ngâm thời gian kéo dài theo quy định
36
II. Làm sạch Làm sạch là giai đoạn đặc biệt quan trọng trong quá trình tái xử lý dụng cụ, và quyết định
hiệu quả của việc khử khuẩn và tiệt khuẩn sau đó. Làm sạch là một hình thức khử bẩn
nhằm loại bỏ các chất hữu cơ muối và các vết bẩn nhìn thấy được bằng nước, nhiệt, chất
kháng khuẩn và bàn chải. Một số thiết bị (vd, cây treo dịch truyền, xe lăn…) đôi khi
không cần khử khuẩn hay tiệt khuẩn thêm sau khi làm sạch.
Nếu dụng cụ không thể làm sạch ngay thì có thể dùng khử nhiễm bước đầu để làm
giảm nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh. Nên phân loại dụng cụ và sau đó ngâm
vào dung dịch khử khuẩn mức độ thấp đến trung bình (bảng 2).
Làm sạch có thể thực hiện bằng thuốc tẩy, chất làm sạch có enzym, hay nhiệt độ
cao, hay sử dụng thiết bị cơ học như máy rửa tiệt khuẩn, máy làm sạch bằng sóng
siêu âm, máy rửa dụng cụ hay máy rửa khử khuẩn. Dung dịch enzym giúp loại bỏ
những vết bẩn bám chặt khi nước và/hay thuốc tẩy không hiệu quả.
Dụng cụ sau khi làm sạch phải được tráng và làm khô đúng cách trước khi khử
khuẩn hay tiệt khuẩn. Cần tráng để loại bỏ các chất bẩn và chất làm sạch trên dụng
cụ để ngăn chất khử khuẩn không bị trung hoà. Cần lau khô dụng cụ vì nước có thể
làm giảm tác động của hoá chất khử khuẩn.
Nhân viên chịu trách nhiệm làm sạch dụng cụ bị nhiễm phải được mang dụng cụ
phòng hộ cá nhân thích hợp để tránh bị phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh tiềm
tàng, hoá chất và cũng nên chích ngừa viêm gan B.
III. Khử khuẩn Khử khuẩn là phương pháp dùng những qui trình hoá học để loại bỏ hầu hết các vi sinh vật
gây bệnh, các dạng vi khuẩn trên đồ vật được nhận biết, nhưng không loại bỏ hẳn tất cả
(không diệt được nội bào tử vi khuẩn). Có 3 phương pháp khử khuẩn chính: Hoá chất khử
khuẩn, phương pháp Pasteur và tia cực tím. Spaulding đề nghị 3 mức độ khử khuẩn dụng
cụ và bề mặt, gồm mức độ cao, trung bình và thấp. Khử khuẩn mức độ cao diệt tất cả vi
sinh vật, trừ một số bào tử vi khuẩn; khử khuẩn mức độ trung bình diệt mycobacteria, hầu
hết virus và vi khuẩn; và khử khuẩn mức độ thấp diệt một số virus và vi khuẩn (Bảng 2)
Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình khử khuẩn: � Sức đề kháng của vi sinh vật
� Nồng độ của vi sinh vật
� Loại vật liệu (vô cơ hay hữu cơ)
� Cường độ và thời gian xử lý: nồng độ của chất khử khuẩn (sử dụng lần đầu và lần sau), nhiệt độ,
thời gian tiếp xúc, pH dung dịch, độ cứng pha loãng và chất cặn lắng còn lại sau làm sạch.
37
Bảng 2. Các phương pháp khử tiệt khuẩn
Phương pháp xử lý Loại dụng cụ Mô tả dụng cụ
Tiệt khuẩn
(Máy hấp ướt
Máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp)
Thiết yếu Dụng cụ phẫu thuật
Forceps sinh thiết trong nội soi,
arthroscopes, larascopes, cyctoscopes
Khử khuẩn mức độ cao
Glutaraldehyde, Peracetic acid
Khử khuẩn Pasteur
Bán thiết yếu Endoscopes, ngáng miệng, ống mũi, mỏ
vịt, đầu dò âm đạo, ống dây máy thở
Khử khuẩn mức độ trung bình Không thiết yếu
Cồn 70 Cửa tiêm TM, miệng chai thuốc đa liều
Phenol Đầu dây nối ống thở, ngâm bình kìm
Chlorin (PRESEPT hoặc JAVEL
hoặc CHLORAMINB) 1: 100
Khử khuẩn máu hay dịch tiết đọng trên
bề mặt mội trường
Khử khuẩn mức độ thấp
Ammonium bậc 4
Chlorin 1:500
Làm vệ sinh sàn, trần, bàn làm việc, bề
mặt các thiệt bị
3.1 Khử khuẩn bằng hoá chất Vi sinh vật có độ nhạy cảm khác nhau với chất khử khuẩn. Vi khuẩn thực vật và virus có
vỏ bọc thường nhạy cảm nhất; bào tử vi khuẩn và sinh vật đơn bào đề kháng nhất. Phân
loại các mức độ khử khuẩn khác nhau cho từng loại vi sinh vật được trình bày ở bảng 2.
Tham khảo danh sách các hóa chất khử khuẩn có thể sử dụng trong bệnh viện ở Phụ lục 1.
Phải tuân thủ khuyến cáo của nhà sản xuất về thời gian tiếp xúc, hòa loãng và trộn lẫn hóa
chất. Nếu nồng độ của chất khử khuẩn quá thấp, hiệu quả sẽ giảm. Nếu nồng độ quá cao,
sẽ tăng nguy cơ hư hại dụng cụ và gây độc cho người sử dụng.
Nên sử dụng các que thử hoá học để xác định nồng độ của thành phần có hoạt tính đủ hiệu
quả hay không, dù có tái sử dụng hay pha loãng. Tuy nhiên, không nên sử dụng những que
thử hóa học này để gia hạn việc sử dụng hoá chất diệt khuẩn khi nó đã hết hạn sử dụng.
Rửa sạch cẩn thận bằng nước tiệt khuẩn hay nước lọc sau khi ngâm hóa chất. Nếu không
áp dụng được, có thể dùng nước máy hay nước lọc (lưới lọc dày 2 micron), rồi sau đó tráng
bằng alcohol và thổi khô.
Những qui trình chuyên biệt nên được thực hiện sau khi khử khuẩn hoá học, và để khô,
tránh tái nhiễm trong quá trình đóng gói cho dụng cụ.
3.2 Khử khuẩn theo phương pháp Pasteur
38
Khử khuẩn theo phương pháp Pasteur là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng được thực
hiện bằng việc sử dụng lò hấp Pasteur tự động hoá hay máy rửa khử khuẩn. Những dụng
cụ bán thiết yếu thích hợp với phương pháp khử khuẩn Pasteur, bao gồm dụng cụ hô hấp
và gây mê. Ngâm những dụng cụ này trong nước > 75oC trong 30 phút là biện pháp có thể
được chọn thay cho hoá chất khử khuẩn. Những dụng cụ được tiệt trùng theo phương pháp
Pasteur phải được làm sạch bằng chất tẩy và nước trước khi đem khử khuẩn. Dụng cụ phải
được ngâm hoàn toàn trong nước trong suốt quá trình xử lý.
Những thuận lợi của phương pháp này là không độc, chu kỳ khử khuẩn nhanh, và chi phí
máy móc và bảo dưỡng vừa phải. Những bất lợi chính của phương pháp này là (1) không
diệt được bào tử, (2) có thể gây bỏng, (3) thiếu sự tiêu chuẩn hoá về trang thiết bị, và (4)
khó đánh giá được hiệu quả của quy trình. Sau khi khử khuẩn theo phương pháp Pasteur,
dụng cụ phải được làm khô và ngăn tái nhiễm khuẩn trong suốt quá trình lưu trữ và vận
chuyển.
3.3 Chiếu đèn cực tím Những vi sinh vật bị bất hoạt bởi ánh sáng cực tím ở bước sóng từ 250-280nm. Hiệu quả
diệt khuẩn của đèn là nhờ vào bước sóng của đèn, do đó khả năng diệt khuẩn phụ thuộc
vào độ dài sóng, nhiệt độ, loại vi sinh vật và cường độ tia cực tím (bị ảnh hưởng bởi
khoảng cách và ống dẫn). Nếu không có máy đo bước sóng của đèn thì nên thay đèn mỗi 6
tháng cho dù đèn vẫn còn sáng.
Chiếu tia cực tím diệt khuẩn là phương pháp làm sạch không khí có thể dùng để hỗ trợ các
biện pháp kiểm soát lao hay một số vi sinh vật gây bệnh khác, nhưng không dùng để ngăn
ngừa nhiễm trùng trong phòng mổ.
Đèn cực tím có hiệu quả tốt hơn nếu được lắp đặt ở ống thông khí vì tạo ra sự phát tia cực
tím mạnh, và vì ánh sáng cực tím ở trong ống nên nguy cơ phơi nhiễm với tia cực tím được
giảm hay loại trừ. Gắn thêm đèn cực tím vào ống thông khí hay ở những khu vực nguy cơ
cao như phòng soi phế quản, phòng sinh thiết hay những khu vực nơi có thể gặp những
bệnh nhân lao.
Anh sáng cực tím có thể gây bỏng da và mắt, và trên lí thuyết có thể gây đục thuỷ tinh thể
và ung thư da.
IV. Tiệt khuẩn
4.1 Nguyên tắc tiệt khuẩn
39
Tất cả dụng cụ thiết yếu tiếp xúc với mạch máu, niêm mạc không nguyên vẹn hay những
nơi vô trùng trên cơ thể, phải được tiệt khuẩn. Tiệt khuẩn nghĩa là sử dụng một quy trình
vật lý hay hóa học để diệt tất cả các dạng vi khuẩn, bao gồm cả các nội bào tử vi khuẩn đề
kháng cao. Tiệt khuẩn đến tận cùng là khi dụng cụ đã được tiệt khuẩn đảm bảo vô khuẩn
đến tại thời điểm được sử dụng.
Tiệt khuẩn là một quy trình, và phải tuân theo các quy trình phù hợp để đạt được và duy trì
độ tiệt khuẩn. Ngoài ra, có nhiều loại chất khử khuẩn hoá học được dùng như chất tiệt
khuẩn khi ở nồng độ cao hơn và thời gian tiếp xúc dài hơn tuỳ theo hướng dẫn của nhà sản
xuất. Những chất khử khuẩn này được sử dụng để tái xử lý các dụng cụ dùng lại không
chịu nhiệt.
Để đảm bảo tiệt khuẩn đúng cách, nhân viên y tế phải tuân theo các khuyến cáo của nhà
sản xuất. Qui trình tiệt khuẩn hàng ngày phải được ghi vào sổ bởi chính nhân viên thực
hiện. Sổ này sẽ được xem lại từng qui trình và bất cứ trục trặc nào cũng phải được ghi nhận
lại.
4.2 Phương pháp tiệt khuẩn Những phương pháp tiệt khuẩn bằng máy thường được sử dụng trong bệnh viện:
� Hơi nóng ẩm bằng autoclave;
� Tiệt khuẩn bằng khí (sử dụng ethylene oxide hay formaldehyde);
� Tiệt khuẩn bằng Plasma
� Hơi nóng khô
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp tiệt khuẩn được mô tả ở bảng 3.
Bảng 3: ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN KHÁC NHAU
40
Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm
Tiệt khuẩn bằng
hơi nước
� An toàn cho môi trường và nhân viên y tế
� Thời gian tiệt khuẩn ngắn
� Không độc, không tốn kém
� Không cần thông khí
� Hiệu quả tiệt khuẩn bị suy giảm do khí
đọng, dụng cụ ướt nhiều và chất lượng
thấp của hơi nước.
� Làm hư hại các bộ phận nhạy cảm với
nóng và ẩm.
Tiệt khuẩn bằng
hơi nóng khô
� Độ ăn mòn thấp
� Xuyên sâu vào chất liệu
� An toàn cho môi trường
� Không cần thông khí
� Cần thời gian tiệt khuẩn dài
� Các bộ phận nhạy cảm với nhiệt có thể bị
hư hại
100% ETO � Xuyên qua vật liệu đóng gói và nhiều loại
nhựa
� Thích hợp với hầu hết vật liệu y tế
� Giám sát và vận hành đơn giản
� Cần thời gian thông khí
� Phòng tiệt khuẩn nhỏ
� ETO là chất độc sinh ung thư và dễ cháy
� Bình chứa ETO cần cất giữ trong kho chứ
chất lỏng dễ cháy
Tiệt khuẩn bằng
Hydrogen
peroxide plasma
� Nhiệt độ thấp
� Thích hợp với dụng cụ nhạy cảm với nhiệt
� Không cần thông khí
� An toàn cho môi trường và nhân viên
� Không có chất cặn độc hại
� Vận hành, lắp đặt và giám sát đơn giản
� Không thể tiệt khuẩn Cellulose, đồ vải và
chất lỏng.
� Không tiệt khuẩn được dụng cụ ống có
một đầu bít hoặc quá dài
� Phòng tiệt khuẩn nhỏ
Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm
Formaldehyde � Formaldehyde không dễ cháy hay dễ nổ
� Thích hợp với hầu hết vật liệu y tế
� Khả năng tồn dư formaldehyde trên bề mặt
� Formaldehyde độ và gây dị ứng
� Cần thời gian tiệt khuẩn dài
� Thời gian qui trình dài do phải loại bỏ
formaldehyde sau khi tiệt khuẩn
4.3 Hướng dẫn điều chỉnh nhiệt độ và thời gian tiệt khuẩn 4.3.1 Máy hấp ướt (autoclave)
121oC trong 30 phút cho dụng cụ có gói hay 20 phút cho dụng cụ không gói với áp suất
1036 Bar hoặc 34oC trong 4 phút với áp suất 2026 Bar
4.3.2 Máy hấp khô
170oC trong 2 giờ
180 oC trong 1 giờ
4.3.3 Máy Ethylene oxide
Nồng độ khí: 450-1200 mg/l
Nhiệt độ: 29-65 oC
Độ ẩm: 45-85%
Thời gian tiếp xúc: 2-5 giờ
4.3.2.1 Máy tiệt khuẩn bằng Plasma (Sterrad)
Nhiệt độ: 50-55 oC
Thời gian một chu kỳ: 55- 75 phút
4.4 Duy trì sự tiệt khuẩn 4.4.1 Đóng gói
Dụng cụ cần tiệt khuẩn nên được đóng gói đúng cách trước khi tiệt khuẩn. Việc đóng gói
dụng cụ có tác dụng như một hàng rào đối với vi sinh vật hay chất khác (ví dụ, bụi, động
vật kí sinh) sau khi quá trình khử khuẩn hoàn tất, có độ bền với nhiệt, đủ độ mềm để cho
phép gói kín, bọc lại và mở ra; không chứa thành phần gây độc hay thuốc nhuộm; đảm bảo
giữ được tình trạng vô trùng của các dụng cụ được khử khuẩn và duy trì được tình trạng
nguyên vẹn của gói đồ.
Thời hạn bảo quản dụng cụ phụ thuộc vào loại giấy gói sử dụng.
4.4.2 Lưu trữ
41
Dụng cụ tiệt khuẩn phải được lưu trữ ở khu vực được bảo vệ, nơi dụng cụ hầu như không
tiếp xúc với hơi ẩm, bụi, rác hay động vật ký sinh. Không nên dùng dụng cụ khi có nghi
ngờ dụng cụ không vô khuẩn, như gói dụng cụ bị thủng, rách, hay bị ướt. Dụng cụ vô trùng
mua nên được sử dụng trước khi hết hạn. Nên cấy vi trùng khi lâm sàng gợi ý nhiễm trùng
liên quan đến dụng cụ.
Việc lưu trữ và vận chuyển phải duy trì được độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng.
4.4.3 Giám sát quy trình tiệt khuẩn
Cần đánh giá cẩn thận tất cả các quá trình tiệt khuẩn với thời gian đều đặn. Nên kiểm tra hệ
thống lọc xem có dò rỉ hay không. Các bộ phận tiệt khuẩn bằng khí nên được kiểm tra các
yếu tố như nồng độ khí, nhiệt độ, và độ ẩm tương đối. Có ba phương pháp khác nhau để
giám sát quy trình tiệt khuẩn:
Cơ học: biểu đồ, đồ thị thời gian và nhiệt độ
Hóa học: dây thử, giấy thử hay viên thuốc thử nhạy cảm thời gian/nhiệt độ và/hay độ ẩm
Sinh học: giấy thử hay chai thử chứa bào tử.
Giám sát cơ học và hóa học chỉ cung cấp các chỉ thị để đạt sự tiệt khuẩn có thể nhìn thấy
được, như thời gian, nhiệt độ và áp suất. Chỉ có chỉ thị sinh học mới cho biết hiệu quả thật
sự của qui trình tiệt khuẩn, là nhằm diệt tất cả vi khuẩn, bao gồm cả các bào tử. Thời khóa
biểu kiểm tra sinh học qui trình tiệt khuẩn như sau: � Tiệt khuẩn hơi nước: ít nhất mỗi tuần, nhưng tốt nhất là mỗi ngày. Gói chứa dụng cụ implant nên
được giám sát và bất cứ khi nào có thể, dụng cụ implant phải được kiểm dịch cho đến khi kết quả
test chỉ thị sinh học có giá trị.
� Tiệt khuẩn bằng ethylene oxide: mỗi gói tiệt khuẩn.
� Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô: ít nhất mỗi tuần.
V. Cấu trúc tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm Làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn các dụng cụ chăm sóc bệnh nhân nên được thực hiện
tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (ĐVTKTT).
5.1 Thiết kế đơn vị tiệt khuẩn trung tâm Khu vực xử lí trung tâm được chia thành những khu khác nhau như: I) khu vực dơ/ ướt
dành cho việc tiếp nhận và rửa dụng cụ; II) khu vực sạch/khô dành cho việc đóng gói; III)
khu vực tiệt khuẩn và IV) khu vực lưu trữ và phân phát dụng cụ tiệt khuẩn. Đường đi của
qui trình nên một chiều: từ vùng dơ đến vùng sạch. Sơ đồ 5-1 minh họa cấu trúc của một
ĐVTKTT.
Nhiệt độ lí tưởng của tất cả khu vực nên được duy trì từ 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối
nên ở mức 35% đến 70% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng dơ.
42
Một số nguyên tắc:
� Đơn vị được thiết kế nhằm cho phép dụng cụ đi theo một chiều đúng với qui trình tiệt
khuẩn: tiếp nhận – kiểm tra – rửa/làm sạch/lau khô – đóng gói – tiệt khuẩn – lưu trữ – phân
phát;
� Nên có sự ngăn cách hoàn toàn giữa khu vực dơ/ướt và khu vực sạch/khô. Có thể ngăn
cách bằng sử dụng máy giặt khử khuẩn hai cửa, hay vách ngăn (tốt nhất là một phần kính
để cho phép nhân viên có trách nhiệm quan sát dễ dàng) với một cửa sập để nhân viên làm
ở khu vực ướt không thể đi trực tiếp vào khu vực đóng gói sạch;
� Đồ dơ và sạch cần có nơi tiếp nhận riêng: nơi tiếp nhận đồ sạch sẽ cung cấp cho kho hàng
các dụng cụ mới, và nơi tiếp nhận đồ dơ sẽ cung cấp cho khu vực dơ nơi tất cả các dụng cụ
được rửa, làm sạch và lau khô;
� Khu vực đóng gói chính nên tiếp giáp khu vực rửa/làm sạch/lau khô để cho phép chuyển
dụng cụ đã rửa và lau khô được dễ dàng;
� Khu vực tiệt khuẩn nên liền kề khu vực đóng gói: Nên có khoảng trống thích hợp ở lò hấp
để vận hành các xe đẩy trong quá trình bốc, dỡ dụng cụ. Cùng lúc đó, nó có thể giúp nhân
viên làm trong khu vực đóng gói không bị ảnh hưởng bởi hơi nước tạo ra từ lò hấp;
� Kho lưu trữ đồ tiệt khuẩn nên tách rời với khu đóng gói và khu tiệt khuẩn;
� Khu phân phát đồ tiệt khuẩn nên liền kề với kho lưu trữ đồ tiệt khuẩn;
� Tạo môi trường làm việc dễ chịu, tốt nhất là có ánh sáng tự nhiên;
� Tạo phương tiện dễ dàng cho nhân viên y tế làm việc (phòng thay đồ và phòng nghỉ/phòng
ăn) riêng biệt ở cả hai khu vực dơ và sạch.
5.2 Chức năng đơn vị tiệt khuẩn trung tâm ĐVTKTT cung cấp các dịch vụ tiệt khuẩn đã được kiểm soát cho toàn bệnh viện;
Mục đích của ĐVTKTT nhằm giới hạn các kĩ năng/ trách nhiệm của nhân viên y tế
trong việc cung ứng dụng cụ vô trùng (dụng cụ dùng một lần và dụng cụ tái xử lí) và để
làm giảm thiểu nguy cơ của các sai sót;
ĐVTKTT nhận dụng cụ mới và đồ vải sạch từ kho lưu trữ và nhà giặt, và dụng cụ tái
xử lí (ví dụ dụng cụ phẩu thuật) từ các khoa sử dụng. Việc tráng rửa ban đầu dụng cụ
đã sử dụng sẽ được thực hiện tại khoa sử dụng trước khi gửi đến ĐVTKTT.
ĐVTKTT có trách nhiệm kiểm tra, rửa/lau chùi và khử khuẩn, đóng gói, tiệt khuẩn và
lưu trữ tạm thời tất cả dụng cụ để dùng lại. Các dụng cụ mới cần tiệt khuẩn trước khi sử
dụng sẽ được để ở kho hàng trước khi đem đóng gói, hấp tiệt trùng và đưa vào kho lưu
giữ đồ tiệt khuẩn..
43
Sơ đồ 2: Sơ đồ và đường đi công việc của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm
Tiếp nhận dụng cụ dơ từ các khoa sử dụng, vd phòng mổ, trại bệnh phòng
Tiếp nhận đồ sạch:
� Đồ vải sạch từ
nhà giặt
� Dụng cụ sạch
Vùng sạch/khô
Khu lưu trữ đồ tiệt khuẩn
Vùng dơ/ướt Khu tiệt khuẩn
5.2.1 Hướng đi của công việc 5.2.1.1 Hướng đi của dụng cụ
Đồ vải sạch (ví dụ drap và áo choàng phẫu thuật) từ kho đồ vải và các dụng cụ
mới và vật liệu như gạc, vải cotton hay giấy gói từ kho của bệnh viện sẽ tiếp
nhận tại điểm tiếp nhận riêng;
Các dụng cụ dơ từ khoa phòng hay từ phòng mổ được tiếp nhận và kiểm tra ở
nơi tiếp nhận của khu vực rửa để đảm bảo đủ bộ dụng cụ. Dụng cụ hỏng được
thay thế. Sau khi rửa, bộ dụng cụ đầy đủ sẽ được chuyển qua khu vực làm sạch,
nơi dụng cụ sẽ được phân loại, ngâm chất khử khuẩn, tráng và lau khô. Các ống,
catheter và kim sử dụng lại phải được xịt nước trong lòng kỹ lưỡng. Sau đó
chúng sẽ được chuyển qua khu đóng gói để đóng gói lại thành những khay hoàn
chỉnh;
Gạc, gòn viên được làm ở khu gòn gạc, sau đó được đóng gói lại.
5.2.1.2 Hướng đi của nhân viên
Nhân viên làm việc trong khu vực sạch cần thay đồ trong phòng thay đồ trước
khi vào khu làm việc;
Nhân viên làm việc trong khu vực làm sạch sử dụng phòng thay đồ riêng trước
khi vào khu vực làm việc.
[nhận, phân lọai
và rửa dụng cụ
đã sử dụng]
[lau khô, kiểm
tra, đóng gói
dụng cụ, bao
ồ ầ
ẩ
[lưu giữ và
phân phát dụng
cụ tiệt khuẩn
ế
Những
khu vực
chính của
ĐVTKTT
44
Dụng cụ tiệt khuẩn đến các khoa sử dụng
Phụ lục 1: Các bước xử lý dụng cụ tại khoa phòng
BƯỚC THỰC HIỆN MỤC DÍCH
KHỬ NHIỄM BAN ĐẦU Dễ dàng cọ rửa,
Ngâm chất tẩy rửa Giảm mức độ nhiễm, Hoặc Enzyme Bảo vệ nhân viên y tế
45
CỌ RỬA Rửa chất bẩn bám dính trên dụng cụ Xả nước
LÀM KHÔ Tránh Tái Nhiễm Tự nhiên, máy
Chuyển ĐVTK Xử lý tiếp Cho vào thùng kín Tránh vương vãi và làm ô nhiễm môi trường Khó bị rơi, hỏng DC
Phụ lục 2: Các bước xử lý dụng cụ tại Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm
BƯỚC THỰC HIỆN MỤC DÍCH
KHỬ NHIỄM LẦN 2 Dễ dàng cọ rửa, Ngâm chất tẩy rửa Giảm mức độ nhiễm,
Bảo vệ nhân viên y tế CỌ RỬA Rửa chất bẩn bám dính trên dụng cụ Xả nước
LÀM KHÔ Tránh Tái Nhiễm Tự nhiên, máy Đóng gói Bảo vệ dụng cụ Giấy; Vải
• Loại dụng cụ nhựa: tất cả các loại dụng cụ nhựa tái sử dụng cần chuyển đơn vị tiệt khuẩn trung
tâm xử lý tiếp ( dây máy thở, dây máy gây mê, dây 0xy, mask khí dung, bình làm ẩm, dây hút
đàm, dây máy hút)
47
KHỬ KHUẨN BAN ĐẦU
Chất tẩy rửa có khả năng khử khuẩn
CỌ RỬA VỚI NƯỚC SẠCH
ĐỂ KHÔ
CHUYỂN ĐƠN VỊ TIỆT KHUẪN
Phụ lục 4: Qui trình khử khuẩn mức độ cao cho dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng
n
Dụng cụ bẩ Khử nhiễm ban đầu Làm sạch
Lau khô
Ngâm dung dịch khử khuẩn mức độ cao
Xả sạch bằng nước vô khuẩn
i
Làm khô, đóng gó
48
Phụ lục 5: Qui trình xử lý dụng cụ tiệt khuẩn tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm
49
Dụng cụ bẩn
Khử nhiễm ban đầu
Rửa bằng nước máy
Vận chuyển về đơn vị Tiếp liệu thanh trùng
Cấp phát về khoa
Xử lý theo quy trình khử tiệt khuẩn tại đơn vị Tiếp liệu thanh trùng
Phụ lục 6: Sơ đồ khử và tiệt khuẩn các bộ phận nội soi
50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Chợ Rẫy. Huớng dẫn phòng phơi nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B &C
do nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Nhà xuất bản Y học; 2004.
2. Bộ Y tế (1997). Quy chế bệnh viện; Nhà xuất bản Y học. 1997.
3. Bộ Y tế. Tài liệu hướng dẫn Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Tập I;
Nhà xuất bản Y học; 2003.
4. Bộ Y tế. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ sức khỏe sinh sản. 2003.
5. Bộ Y tế. Quyết định 06/2005/QĐ-BYT ngày 7/3/2005 về việc ban hành “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”.
6. Bộ Y tế. Hướng dẫn theo dõi, giám sát và đánh giá dịch vụ CSSKSS. 2005.
7. Bộ Y tế. Quy chế Quản lý chất thải y tế; Ban hành theo Quyết định số 43
/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007.
8. Bộ Y tế. Tài liệu đào tạo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản,.2007.
9. CDC (2003). Exposure to Blood-What Health Care Personnel Need to Know.
10. Dịch tễ lâm sàng, điều trị và phòng chống bệnh viêm đường hô hấp cấp (SARS);
Nhà xuất bản Y học; 2003.
11. Ling Moi Lin, Seto. Sổ tay kiểm soát nhiễm khuẩn dùng cho nhân viên y tế Khu
vực Châu Á. Nhà xuất bản Y học; 2005.
12. Trịnh Quân Huấn. Bệnh viêm gan do virus. Nhà xuất bản Y học, 2006
13. WHO (2007). Guideline for Isolation Precaution: Preventìng Transmission of
Infection Agent in Health care settings 2007.
14. WH0 (2003). Practical guides for Infection Control in Health Care Facilities.
8.2003
15. WHO. Avian Influenza: WHO Interim Infection Control Guidelines for health
care worker. World Health Organization. 10 May 2007
51
Chương 5: Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm soát
nhiễm khuẩn
Mục tiêu:
- Hiểu được khái niệm cơ bản của giám sát thực hành và nguồn lực
- Nắm được các phương pháp giám sát
I. Đặt vấn đề:
II. Phương pháp giám sát II. 1 Phạm vi giám sát
Giám sát thực hành có thể thực hiện trong:
- Toàn bệnh viện
- Theo từng khoa ưu tiên
- Theo từng bệnh lý hoặc các nhóm bệnh cần can thiệp
Việc giám sát bao gồm hai phần chủ yếu:
- Giám sát thực hành của nhân viên y tế
- Giám sát nguồn lực, cơ sở vật chất, các khía cạnh khác như hệ thống cấp khí,
cấp nước, quản lý chất thải, khử trùng tiệt trùng, dịch vụ giặt là và đồ vải, vệ
sinh thực phẩm
II. 2 Công cụ giám sát
II.2.1 Quan sát
Quan sát trực tiếp là phương pháp thường gặp nhất. Quan sát viên quan sát hành vi, môi
trường dựa theo một phiếu giám sát đã chuẩn bị sẵn
II. 2. 2 Đo lường
Giám sát cũng có thể thực hiện bằng cách đo lường số lượng dụng cụ, dung dịch đã sử
dụng. Ví dụ tính số lượng nước rửa tay, hóa chất
52
II.2.3 Giám sát môi trường
II.2.3.1 Quy trình giám sát môi trường nước
Chỉ định lấy mẫu
- Thường qui trong công tác chống nhiễm khuẩn.
- Đột xuất khi có dịch xảy ra.
- Đánh giá một hoạt động can thiệp trong công tác chống nhiễm khuẩn.
Tiêu chuẩn chất lượng nước Việc giám sát chất lượng vi sinh của nước nhằm đảm bảo thường xuyên tiêu
chuẩn chất lượng của nước ở mức độ 1 và 2
Mức độ 1: Nước “ sạch” dùng rửa tay phẫu thuật viên, rửa dụng cụ nội soi đại
tràng, dạ dày và cho tất cả những sử dụng nước của các khoa lâm sàng.
Mức độ 2: Nước “siêu sạch” dùng cho các khoa phòng được bảo vệ như: phỏng,
đơn vị ghép cơ quan, bộ phận giả, rửa dụng cụ soi phế quản.
Cách lấy mẫu
Dụng cụ
- Cồn 90 o
- Bông hút nước
- Tăm bông
- Quẹt ga
- Tube vô trùng 15 ml
- Pence
- Giá để tube
- Syringe vôtrùng 5, 10 ml...
- Môi trường phân lập VK
- ....
53
Tiến hành
Nguyên tắc lấy mẫu là phải tuyệt đối vô khuẩn, tránh tạp nhiễm, thủ thuật lấy
mẫu rất liên quan đến kết quả kiểm nghiệm sau này.
Trước khi lấy mẫu phải đốt vòi nướn bằng ngọn lửa đèn cồn trong vài phút, vặn
vòi cho nước chảy khoảng 4-5 phút; mở nút tube, tay phải cầm nút, tay trái cầm tube hơ
miệng qua lửa đèn cồn, hứng cho nước chảy vào lọ; chỉ nên lấy nước đến 9/10 tube; bỏ
trống 1/10 để lúc kiểm nghiệm dễ lắc đều. Lấy xong, đốt miệng lọ trên ngọn lửa đèn
cồn, đậy nút ngay lại và gởi ngay đi kiểm nghiệm thời gian chậm nhất trong vòng 2 giơ
và phải có người đi theo; Không gởi qua đường bưu điện; nếu chưa gởi ngay được cần
bảo quản mẫu ở nhiệt độ từ 4 đến 6 độ C; có thể dùng nước đá để bảo quản mẫu .
Đối với các dung dịch đang sử dụng cần kiểm nghiệm vi sinh thì dùng syringe
vô trùng thích hợp để lấy mẫu; cách lấy mẫu cũng phải vô trùng và gởi như hướng dẫn
ở trên .
Trên các mẫu nước cần ghi rõ loại nước, địa điểm lấy, ngày giờ lấy, tên, chức
vụ của người lấy mẫu... và các yêu cầu xét nghiệm.
Kiểm tra vi khuẩn gây bệnh
Muốn kiểm tra vi khuẩn gây bệnh phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Phải dùng một lượng nước khá lớn để tập trung vi khuẩn gây bệnh ( lắng phèn hoặc ly tâm).
- Dùng môi trường tăng sinh thuận lợi đối với các loại vi khuẩn gây bệnh.
- Phải tìm cách ngăn chặn bớt sự phát triển của phagiơ.
Tuy thế trừ các trường hợp có dịch, kiểm tra các vi khuẩn gây bệnh khá phức
tạp và ít khi đem đến kết qủa mong muốn.
+ Đọc kết quả:
Tùy theo yêu cầu của xét nghiệm của mẫu nước; về phương diện vi khuẩn học
của mẫu nước gồm có:
+ Tìm tổng số vi khuẩn ưa khí.
+ Tìm chỉ số E. coli.
54
+ Tìm Welchia perfringens.
+ Tìm phagiơ.
+ Tìm vi khuẩn gây bệnh.
Trong một mẫu nước nếu có vi khuẩn gây bệnh tuyệt đối không được dùng.
Chỉ số tạp khuẩn chỉ có giá trị tham khảo, không có giá trị quyết định.
II.2.3.2 Giám sát môi trường không khí trong bệnh viện
Chỉ định
Thường qui trong công tác chống nhiễm khuẩn
Đột xuất khi có dịch xảy ra.
Đánh giá một hoạt động can thiệp trong công tác chống nhiễm khuẩn.
Phương pháp lấy mẵu thường dùng
- Phương pháp lắng đọng dùng đĩa thạch định vị để lấy mẫu không khí vi sinh: Nên đặt
mẫu trong khi các hoạt động hàng ngày vẫn diễn ra bình thường mới đánh giá đúng
được chất lượng môi trường không khí của khoa muốn kiểm tra.
- Phương pháp đo thể tích: Thể tích mẫu tối thiểu phải là 1 000 lít ( 1 m3) không khí;
Mức giới hạn cho phép đánh giá không khí là15 CFU/m3 (tổng số khúm đếm được của
các tổ chức nấm).
Cách lấy mẫu
+ Có rất nhiều phương pháp như hút bụi, đập bụi, lắng bụi. Phương pháp đơn giản và
thông dụng hiện nay là phương pháp lắng bụi của Kock.
+ Chuẩn bị môi trường và kiểm tra: Để lấy mẫu ta thường dùng 3 lọai môi trường sau:
Thạch thường để kiểm tra tổng số vi khuẩn ưa khí
Thạch máu để kiểm tra các vi khuẩn tan máu.
Thạch Saburô hay thạch glucoza có pH 4 đến 5 để kiểm tra nấm mốc.
55
Đổ thạch ra hộp Pêtri ( mỗi hộp độ 12 – 15 ml thạch ) để tủ lạnh, mỗi lần kiểm tra
không khí dùng 3 đĩa thạch. Trước khi đặt, phải để thạch vào tủ ấm cho thạch ấm lại và
mặt thạch khô.
Đến nơi định kiểm tra không khí, mở các hộp thạch ra ( nắp Pêtri úp nghiêng
bên cạnh hộp thạch ) để trong 5-10 hay 15 phút, tùy tình hình dự kiến mức độ ô nhiễm
không khí của nơi kiểm tra.
Sau thời gian quy định, đậy nắp hộp mang ủ tủ ấm 38 độ C các hộp thạch máu
và thạch thường, còn các hộp thạch Saburô thì để vào tủ ấm 25 đến 28 độC.
Theo dõi sau 24-48 giờ đối với các loại vi khuẩn và 7 đến 10 ngày đối với các
lọai nấm mốc.
Muốn kiểm tra không khí trong bất kỳ cơ sở nào, nên đặt đĩa ở nhiều vị trí
khác nhau. Thường để 3 đĩa (thạch máu, thạch thường, thạch Saburô) ở giữa gian nhà
và 4 góc nhà, mỗi góc 3 đĩa thạch khác nhau.
Đối với các bệnh viện, nhà mổ, phòng thí nghiệm thì cần chú ý kiểm tra các vi
khuẩn tan máu.
+ Đọc kết quả:
Trước khi đếm số lượng các khuẩn lạc của vi khuẩn ưa khí, vi khuẩn tan máu,
nấm mốc, cần đọc các khuẩn lạc điển hình, nhuộm Gram, soi kính và ghi vào sổ kiểm
nghiệm: hình thái các loại khuẩn lạc, hình thái vi khuẩn trên phiến đồ, Gram(-), Gram
(+), cách sắp xếp …
Đọc kết quả như sau:
Theo quy định của V. Omealianski thì tổng số VK trên diện tích 100 cm2 thạch để
trong thời gian 5 phút bằng tổng số VK trong 10 lít không khí.
Chúng ta có thể quy ra trong 1 m3 không khí với công thức như sau:
X = A x 100 x 100
S x K
Trong đó : X= Tổng số VSV trong 1 m3 không khí
56
A= Tổng số VSV trong đĩa thạch S= Diện tích đĩa Pêtri ( tính ra cm2). K= Thời gian để đĩa Pêtri tính ra hệ số với: 5 phút = 1 10 phút = 2 15 phút = 3 100 : diện tích quy ước. 100: hệ số nhân để tính ra kết quả trong 1m3 không khí ( vì mỗi đĩa Pêtri = 10 lít không khí).
Thí dụ: Ta đếm trên đĩa thạch với diện tích 80 cm2 thấy có 32 khuẩn lạc VK và
ta để đĩa thạch mở ra ngoài không khí trong 10 phút. Vậy tổng số VSV trong 1m3
không khí sẽ là:
32 x 100 x 100 = 2000 VSV
80x 2
+ Tiêu chuẩn VSV trong không khí phòng nói chung
Preobrajenski cho rằng không khí sạch thì số VSV không quá 1000 trong 1m3
Ginoscova chuyên trách về VK học trong không khí , sau nhiều năm nghiên cứu
cho là:
- Không khí tốt : Trong một đĩa Pêtri để trong 10 phút có ≤ 5 khuẩn lạc VSV.
- Không khí vừa: Trong một đĩa Pêtri để trong 10 phút có từ 5 đến 25 khuẩn lạc
VSV.
- Không khí xấu: Trong một đĩa Pêtri để trong 10 phút có ≥ 25 khuẩn lạc VSV.
Thường thì không khí trong các nhà ăn công cộng, các nhà bếp, các cơ sở bán
thực phẩm hay gặp các loại B. subtilis, E. coli, Proteus, tụ cầu vàng không gây bệnh…
Ở bệnh viện, hay gặp các loại tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, trực khuẩn mủ xanh;
Ở các nơi gần đường, hay gặp các loại như : Welchia perfringens, Cl. Sporogenes…Ở
các kho, các nhà lạnh, chúng ta hay gặp các loại nấm như Penicillium, Aspergillus,
Sporotrichum…
III. Tổ chức thực hiện
III.1 Nhiệm vụ của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn:
57
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Phòng điều dưỡng là hai đơn vị chủ yếu cùng
thực hiện công tác giám sát thực hành và giám sát việc chấp hành qui định
KSNK của các bác sĩ, điều dưỡng viên trong toàn bệnh viện.
- Tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện về ban hành qui định theo kết quả giám sát.
- Tổ chức đào tạo, đào tạo lại cho nhân viên y tế và học sinh về KSNK.
III. 2 Nhiệm vụ của các khoa phòng và nhân viên y tế
- Tổ chức thực hiện nghiêm túc các hướng dẫn về KSNK được ban hành.
- Nhân viên Y tế tự giác chấp hành các nguyên tắc, quy định, quy trình KSNK
Phụ lục 7: Nội dung kiểm tra công tác kiểm soát nhiễm khuẩn ở các viện, khoa,
phòng trong bệnh viện
NGÀY……………/…………/…………………
KHOA:………………………………………
THỜI ĐIỂM TIẾN HÀNH:……………………………………………………………
NGƯỜI KIỂM TRA :…………………………………………………………
Tất cả câu hỏi được trả lời: có (C), không (K), không thể thực hiện (X).
TT NỘI DUNG C K X
PHẦN I: MÔI TRƯỜNG KHOA PHÒNG
Môi trường khoa phòng cần được giữ vệ sinh sạch sẽ để tránh lây nhiễm chéo.
Buồng bệnh:
1 Sạch sẽ và không bụi (tường, trần, nền nhà).
2 Không chứa vật dụng dư thừa.
3 Các giường bệnh sạch đẹp, kê cách nhau tối thiểu 1m.
4 Bọc nệm sạch, không rách, nệm không ngấm nước.
5 Chọn ngẫu nhiên 01 giường: xem nệm có vết bẩn, có thấm nước (đặt giấy dưới bọc nệm ấn vào nệm trong 10 giây, đổ 50 ml vào vùng lõm đó, ấn thêm 30 giây nữa, lấy giấy ra xem có ướt không?)
11 Có tủ đựng dụng cụ tiệt khuẩn, đúng quy cách và đảm bảo dụng cụ còn hạn dùng.
12 Có tủ đựng đồ vải sạch, đúng quy cách.
Buồng tắm:
13 Sạch, không có mùi hôi, không có các vật dụng không cần thiết.
14 Không treo quần áo bẩn cũng như quần áo sạch trong buồng tắm.
15 Các dụng cụ chứa nước phải sạch, có nắp đậy.
Nhà vệ sinh:
16 Nhà vệ sinh phải sạch, không hôi; khu vực xung quanh không chứa các đồ vật thừa.
17 Có dụng cụ, phương tiện lau rửa nhà vệ sinh.
18 Có nước và xà phòng để rửa tay sau khi đi vệ sinh.
Nơi cọ rửa vàlưu giữ dụng cụ vệ sinh:
19 Sạch và không vương vãi chất tiết, đất cát, rác rưởi.
20 Sắp xếp gọn gàng, không để các dụng cụ bẩn sạch lẫn lộn.
21 Có quy trình vệ sinh khử khuẩn bô, vịt dán tại nơi xử lý.
22 Bô, bình chứa nước tiểu, các bình chứa khác được đặt úp hoặc treo trên giá.
23 Chổi, giẻ lau, thùng xô được cất giữ đúng vị trí, được vệ sinh đúng theo quy định
24 Dung dịch khử khuẩn được bảo quản và sử dụng đúng theo hướng dẫn.
Vệ sinh ngoại cảnh
25 Khu vực xung quanh khoa phòng sạch sẽ
26 Không phơi quần áo và để các vật dụng dư thừa khác ở hành lang và khu vực xung quanh khoa phòng
PHẦN II: XỬ LÝ CHẤT THẢI BỆNH VIỆN
Chất thải phải được xử lý an toàn nếu không sẽ có nguy cơ gây nhiễm bẩn hoặc lây lan cho người khác, cho cộng đồng.
27 Có bảng quy trình về xử lý chất thải.
28 Có thu gom và phân loại chất thải đúng theo quy định
29 Bao chứa chất thải đúng màu quy định, được đặt vào thùng thu gom chất thải đúng quy cách
30 Có thùng thu gom chất thải đạp chân, phù hợp với màu của túi đựng chất thải.
31 Chất thải được tích trữ an toàn, cách xa bệnh nhân, được thu gom tập trung về một nơi quy định của khoa phòng
32 Nơi trữ chất thải tập trung của bệnh viện có cửa khóa và chỉ có nhân viên vệ sinh mới được phép ra vào
33 Nơi tập trung chất thải được trang bị bồn và xà phòng để rửa tay
34 Nơi trữ chất thải được cọ rửa thường xuyên bằng dung dịch khử khuẩn.
PHẦN III: THU GOM ĐỒ VẢI
Đồ vải phải được xử lý đúng để tránh lây nhiễm chéo.
35 Đồ vải bẩn được phân loại và đặt trong các bao dành riêng cho thu gom đồ vải bẩn
36 Có thùng đựng đồ vải bẩn tại khoa
37 Có tủ, buồng dành riêng cho chứa đồ vải sạch
38 Thùng đựng đồ vải bẩn phải khô ráo, sạch sẽ và được cọ rửa sau mỗi lần sử dụng.
39 Túi đựng đồ vải bẩn được giặt lại trước khi đem sử dụng lại.
40 Đồ vải sạch được bảo quản ở nơi sạch.
41 Có lịch hướng dẫn thay đồ vải cho bệnh nhân và nhân viên
42 Đóng gói đồ vải bẩn đúng qui cách
PHẦN IV: THU GOM VÀ XỬ LÝ CHẤT THẢI SẮC NHỌN
Vật sắc nhọn phải được xử lý an toàn để tránh nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn do tai nạn nghề nghiệp
59
43 Thùng chứa vật sắc nhọn đúng tiêu chuẩn hiện hành (cứng, khó thủng, một chiều).
44 Thùng chứa chỉ chứa dưới 2/3 thể tích.
45 Vận chuyển vật sắc nhọn trong thùng, hộp cứng.
46 Thùng chứa đồ sắc nhọn có sẵn trên xe tiêm truyền hoặc được đặt ở nơi thuận tiện.
47 Có mẫu thông báo vết thương do vật sắc nhọn gây ra dán ở buồng tiêm hoặc buồng đựng hồ sơ
PHẦN V: XỬ LÝ KHỬ KHUẨN DỤNG CỤ Y TẾ
Dụng cụ được làm sạch, khử khuẩn, cất giữ đúng quy định để tránh lây nhiễm chéo.
48 Có buồng dành riêng cho khử khuẩn và cất giữ dụng cũ
49 Có tủ đựng các dụng cụ đã khử khuẩn
50 Các dụng cụ đã khử khuẩn được để trong hộp hoặc túi kín
51 Có quy trình rửa khử khuẩn dán ở buồng khử khuẩn
52 Dung dịch khử khuẩn được chứa trong bồn đúng quy cách
53 Có kiểm tra hiệu lực khử khuẩn của dung dịch khử khuẩn trước mỗi khi sử dụng (đối với dung dịch Cidex)
54 Có sổ theo dõi quá trình khử khuẩn
55 Có sử dụng chất khử khuẩn thích hợp và có bảng hướng dẫn cách pha
56 Khử khuẩn bằng hóa chất chỉ dùng cho các dụng cụ không chịu nhiệt.
57 Có bảng chỉ rõ đặc tính các chất khử khuẩn đang được sử dụng.
58 Dụng cụ được ngâm ngập vào trong dung dịch khử khuẩn và có nắp đậy bồn chứa
59 Nhân viên y tế được tập huấn định kỳ về công tác khử khuẩn
PHẦN VI: RỬA TAY
Rửa tay với xà phòng hoặc dung dịch rửa tay nhằm làm giảm thiểu nguy cơ lây chéo trong thực hành bệnh viện
60 Có xà phòng và bồn rửa tay đúng quy định
61 Có khăn sạch cho lau tay sau khi rửa
62 Có bàn chải rửa tay dùng một lần
63 Nơi gắn bồn thuận lợi cho việc rửa tay
64 Có dụng cụ bẩn ở xung quanh bồn rửa tay
65 Có dung dịch sát khuẩn nhanh (hỗn hợp Clorhexidin + cồn) được bố trí ít nhất là một nơi trong khoa phòng
66 Nhân viên rửa tay đúng quy trình (quan sát)
67 Có bảng hướng dẫn quy trình rửa tay treo ở trước bồn rửa tay
68 Có cởi đồng hồ và nữ trang khi rửa tay
69 Nhân viên y tế thường xuyên được tập huấn, kiểm tra về rửa tay
PHẦN VII: THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Thao tác lâm sàng phải tuân thủ những hướng dẫn kiểm soát NKBV để làm giảm nguy cơ NK chéo tới người bệnh đồng thời cũng bảo vệ NVYT
Các phương tiện dưới đây có sẵn cho NVYT
70 Găng sạch và găng tiệt khuẩn
71 Tạp dề nhựa dùng một lần
72 Đồ bảo vệ mắt
Chăm sóc bệnh nhân đặt catheter mạch máu
73 Có đảm bảo thao tác vô khuẩn trong khi đặt catheter mạch máu không?
74 Có gạc vô khuẩn che nơi tiêm tĩnh mạch (chọn 01 người bệnh tình cờ và quan sát)
75 Có ghi ngày, tên người đặt trên băng keo dán nơi chích
76 Thời gian thay catheter có đúng theo hướng dẫn không (hỏi 01 nhân viên tình cờ)
Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa
60
77 Nuôi ăn được thực hiện đúng theo y lệnh
78 Đảm bảo kỹ thuật, vô khuẩn trong các thao tác nuôi ăn
79 Thức ăn được đảm bảo vệ sinh
80 Dụng cụ nuôi ăn được vệ sinh, khử khuẩn thích hợp
Chăm sóc catheter đường tiểu
81 Dùng găng sạch khi tháo nước tiểu ra khỏi túi chứa.
82 Sử dụng đồ chứa dùng một lần hoặc chai khử khuẩn, để hứng nước tiểu.
83 Cố định túi chứa nước tiểu ở vị trí cao hơn nền nhà
84 Sử dụng hệ thống dẫn lưu kín
Chăm sóc bệnh nhân thở máy
85 Dụng cụ dùng cho thở máy được tiệt khuẩn theo đúng hướng dẫn
86 Dụng cụ sau khi sử lý được bảo quản đúng quy định
87 Có hướng dẫn xử lý dụng cụ dùng trong thông khí hỗ trợ (thời gian thay nước, thay dây máy thở).
88 Bình làm ẩm oxy, khí dung có ở trong tình trạng khô ráo trước khi sử dụng
89 Có sử dụng nước tiệt khuẩn cho hệ thống bình làm ẩm khí dung.
Phương tiện cách ly
90 Có biện pháp cách ly đối với các người bệnh truyền nhiễm và biện pháp đó phù hợp với quy định của bệnh viện
91 Nhân viên y tế biết cách phòng ngừa khi tiếp xúc với dịch cơ thể của người bệnh nhiễm khuẩn
92 Nhân viên biết cách chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn như viêm gan B, HIV.
93 Có mang găng khi tiếp xúc với dịch cơ thể.
94 Có phổ biến các quy định về kiểm soát NKBV tại khoa phòng.
95 Các chính sách , biện pháp trong sách kiểm soát NKBV được cập nhật thường xuyên.
PHẦN VIII: NHÀ ĂN
Nhà ăn phải có những điều kiện thuận lợi để tránh lây nhiễm chéo
96 Nhân viên nhà ăn được huấn luyện về phòng chống NKBV
97 Dụng cụ vệ sinh nhà bếp được để riêng với các dụng cụ vệ sinh khác
98 Có màu sắc riêng cho dụng cụ lau rửa và dụng cụ chế biến.
99 Thực phẩm đã mở ( sữa, bột ngũ cốc…) được bảo quản trong các tủ chống côn trùng
100 Thực phẩm của người bệnh được dán nhãn với tên, ngày theo qui định
101 Thức ăn để trong tủ lạnh còn hạn dùng
102 Sữa có được cất giữ trong điều kiện lạnh Tủ lạnh chỉ dùng riêng cho chứa thực phẩm (không dùng cho chứa thuốc hoặc mẫu thử)
103 Nhân viên nhà ăn có được kiểm tra sức khoẻ định kỳ
104 Tủ lạnh đạt nhiệt độ từ 0 – 50 C ( đo bằng máy đo điện tử )
105 Tất cả các đồ dùng trong bếp thích hợp cho từng khu vực
106 Nhàbếp được đảm bảo an toàn chống nguy cơ xâm nhập của côn trùng
107 Nhà bếp được thiết kế một chiều
108 Nhà bếp được chia thành các khu vực làm việc riêng (Đồ sống chưa chế biến và đồ chín)
109 Nhân viên ăn mặc gọn gàng (y phục, móng tay, tóc)
110 Có bồn rửa tay, xà phòng, khăn sạch lau tay
111 Có khăn sạch dùng một lần để lau các dụng cụ sạch
PHẦN IX: PHÒNG MỔ
112 Có nơi thay đồ sạch và có tủ khóa thích hợp.
113 Có dép sạch riêng cho khách
114 Dép được khử khuẩn thường xuyên.
61
115 Khoa phòng sạch và không bụi.
116 Khăn bàn sạch và không bụi.
117 Có lịch làm vệ sinh phòng mổ.
118 Giẻ lau, thùng xô lau nhà được cất giữ đúng nơi quy định.
119 Có dụng cụ lau rửa riêng được cung cấp cho mỗi phòng.
120 Nơi cọ rửa sạch và không vương vãi chất bẩn.
121 Hệ thống thông khí được xem xét tu sửa thường kỳ và được ghi chú đều đặn.
122 Phòng được kiểm tra về vi sinh đều đặn (tối thiểu 6 tháng 01 lần)
123 Khách vào mổ thay áo, dép, đeo mũ, khẩu trang và ủng vải đã được tiệt khuẩn
124 Giường bệnh được lau sạch và giường chuyển người bệnh được sử dụng riêng cho phòng mổ
125 Tường phòng mổ được lát gạch men tới trần
126 Hệ thống rửa tay trong phòng mổ thích hợp
127 Có dung dịch rửa tay phẫu thuật (Clorhexidin 4%)
128 Có dung dịch khử khuẩn Clorhexidin trong Alcol cho khử khuẩn tay sau khi rửa tay thủ thuật
129 Có hệ thống làm khô tay hoặc khăn vô khuẩn cho phẫu thuật viên sau khi rửa tay
130 Có dung dịch sát khuẩn da trước và sau khi phẫu thuật theo đúng quy định
131 Có tắm cho người bệnh trước phẫu thuật
132 Phẫu thuật viên có tắm trước và sau khi mổ
133 Có buồng để dụng cụ vô khuẩn riêng cho phòng mổ
PHẦN X: NHÀ GIẶT
134 Thiết kế một chiều
135 Có phân chia nhân viên làm vùng sạch, vùng bẩn riêng biệt
136 Hệ thống thu gom và cấp phát đồ vải thích hợp
137 Hệ thống phân loại đồ vải thích hợp
138 Nơi để đồ bẩn riêng biệt, xa hẳn với đồ sạch
139 Nơi cất chứa đồ sạch riêng, sạch và được lau bằng dung dịch khử khuẩn thích hợp.
140 Có máy giặt đồ vải cho nhân viên và người bệnh riêng biệt.
141 Có nơi giặt đồ vải sạch và nhiễm riêng biệt.
142 Khử khuẩn đồ vải bằng nước nóng ở nhiệt độ > 70oC.
143 Khử khuẩn đồ vải bằng Clorin.
144 Vệ sinh nhà xưởng hàng ngày (sàn nhà, máy giặt, bồn ngâm…) bằng dung dịch khử khuẩn thích hợp.
145 Nhân viên mang đủ trang bị bảo hộ trong khi giặt
146 Có nơi rửa tay cho nhân viên
PHẦN XI: PHA CHẾ DƯỢC
147 Thiết kế đảm bảo cho chống nhiễm khuẩn
148 Dụng cụ pha chế được khử khuẩn theo đúng hướng dẫn
149 Phòng pha chế được làm vệ sinh hàng ngày
150 Có nơi rửa tay thuận tiện cho thao tác pha chế
151 Các dung dịch sau khi pha chế được bảo quản thích hợp: tủ có khóa, kệ gạch men, làm vệ sinh mỗi ngày.
152 Có bảng hướng dẫn pha dung dịch khử khuẩn
153 Có được kiểm tra vi sinh định kỳ hàng quý
PHẦN XII: ĐƠN VỊ TIỆT KHUẨN TRUNG TÂM
154 Thiết kế một chiều.
155 Phân chia vùng làm việc bẩn, sạch, vô khuẩn theo quy định
156 Các vùng bẩn sạch được tách biệt nhau bằng một bức tường
62
157 Có đủ bồn rửa tay và được thiết kế thích hợp cho thao tác
158 Có đủ dung dịch khử khuẩn
159 Có quy trình hướng dẫn xử lý dụng cụ bẩn dán tại nơi làm việc
160 Các dụng cụ bẩn được ngâm ngập vào dung dịch sát khuẩn theo đúng hướng dẫn
161 Đóng gói, dán nhãn và ghi ngày tháng đúng quy định
162 Băng chỉ thị màu được sử dụng cho các dụng cụ hấp tiệt khuẩn
163 Kiểm tra một nhân viên đang làm việc tại khoa về quy trình xử lý dụng cụ bẩn tại khoa.
164 Dụng cụ tiệt khuẩn được bảo quản đúng quy định
165 Có dụng cụ hết hạn sử dụng trong kho
166 Phòng lưu trữ dụng cụ tiệt khuẩn sạch và được vệ sinh hàng ngày
167 Phòng lưu trữ dụng cụ tiệt khuẩn có gắn máy lạnh
168 Bao hấp được vệ sinh mỗi ngày
169 Có bảng theo dõi nhiệt độ và thời gian hấp của mỗi lò
170 Có sổ ghi chép theo dõi quá trình tiệt khuẩn
171 Có đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động cho nhân viên sử dụng
172 Nhân viên thường xuyên được cập nhật kiến thức về công tác chống nhiễm khuẩn cũng như công tác chuyên môn
173 Kiểm tra môi trường không khí định kỳ
174 Định kỳ kiểm tra vi sinh các dụng cụ đã tiệt khuẩn
63
Chương 6: Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:
- Hiểu được các khái niệm cơ bản về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
- Nắm được sơ lược cách thực hành giám sát thường dùng
I. Đại cương về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Giám sát là hoạt động chủ yếu của chương trình kiểm soát NKBV và khoa KSNK.
Giám sát NKBV được định nghĩa là “việc thu thập có hệ thống, liên tục; việc xử lý và
phân tích những dữ kiện sức khỏe cần thiết nhằm triển khai, lập kế hoạch, và phổ biến
kịp thời những dữ kiện này đến những người cần được biết”.
Giám sát NKBV là một trong những yếu tố quan trọng để cải thiện tình hình NKBV.
Nhân viên kiểm soát NKBV thường phải dành hơn một nửa thời gian để tiến hành giám
sát. Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn phải xây dựng được một kế hoạch giám sát
theo yêu cầu của bệnh viện mình. Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ cung cấp những
dữ kiện có ích để đánh giá tình hình NKBV: nhận biết những bệnh nhân NKBV, xác
định vị trí nhiễm khuẩn, những yếu tố góp phần vào nhiễm khuẩn. Từ đó giúp bệnh
viện có kế hoạch can thiệp và đánh giá được hiệu quả của những can thiệp này. Giám
sát NKBV còn là tiền đề cho việc thực hiện các nghiên cứu về Kiểm soát Nhiễm
Khuẩn.
Phương pháp sử dụng để xác định tỉ lệ NKBV cần dựa vào khả năng sẵn có của bệnh
viện và của nguồn nhân lực của kiểm soát nhiễm khuẩn. Giám sát có thể hiệu quả hơn
khi giám sát những khoa có nguy cơ có NKBV cao, những bệnh nhân có những yếu tố
nguy cơ đặc biệt, hay những nhiễm khuẩn có nguy cơ tử vong cao và tốn nhiều kinh
phí. Giám sát sẽ cung cấp những thông tin cần thiết về sự xuất hiện và phân bố của
NKBV trong dân số được giám sát và những điều kiện hay sự kiện làm tăng hay giảm
nhiễm khuẩn. Dữ liệu thu thập được phải tập hợp, phân tích và thông báo cho những
người cần biết để có biện pháp thích hợp.
Chương trình giám sát cũng cần bao gồm chương trình kiểm soát kháng sinh. Cần đưa
ra được những quy định chính sách sử dụng kháng sinh. Cần hạn chế những hoạt động
tiếp thị của các hãng thuốc trong bệnh viện, đặc biệt tại các bệnh viện có đào tạo.
64
Mục đích giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
Làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:
Biết được tỉ lệ bệnh đang lưu hành
Nhận biết những trường hợp có dịch
Thuyết phục nhân viên y tế:
Đánh giá những biện pháp thực hiện trong chống nhiễm khuẩn:
So sánh được tỉ lệ nhiễm khuẩn giữa các bệnh viện:
Thay đổi những thực hành sai
II. Các phương pháp giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
1. Phạm vi tiến hành
• Trong toàn bộ bệnh viện
• Tại một số khoa trọng điểm
• Trên một số nhóm bệnh có nguy cơ
2. Phạm vi chẩn đoán Ba câu hỏi liên quan đến việc nhận diện ca bệnh cần đặt ra trước khi giám sát:
1. Xác định NKBV thụ động hoặc chủ động?
2. Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán bệnh nhân hoặc xét nghiệm?
3. Chẩn đoán tiền cứu hoặc hồi cứu?
Yêu cầu của một giám sát tốt phải là: giám sát chủ động, chẩn đoán bệnh dựa trên bệnh
nhân và là giám sát tiền cứu. Dữ kiện cần thu thập liệt kê ơ bảng 1
Bảng 1: Dữ kiện cần thu thập trong hệ thống giám sát
Dựa vào bệnh nhân
Khám bệnh
Đi buồng
Thảo luận với đồng nghiệp
Xem hồ sơ bệnh án
Xem Kardex
thay băng
dịch truyền
sonde tiểu
phẫu thuật
cách ly
kháng sinh
65
bảng nhiệt độ
kết quả X quang
Dựa vào xét nghiệm
Kết quả vi sinh (vi khuẩn, vi rut)
Kết quả ký sinh
Kết quả huyết thanh
Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng đánh giá độ nhạy cảm của kháng sinh
Dựa vào các khoa khác
Phòng nhận bệnh
Phòng mỗ
Khoa cấp cứu
Phòng khám
Những nhân viên chăm sóc tại nhà
Hệ thống giám sát đa trung tâm
Phòng khám bệnh địa phương
Nguồn: Basic of surveillance- an overview
1. Các phương pháp giám sát a) Tỉ lệ bệnh mắc (prevalence)
Điều tra những NKBV trong bệnh viện (bao gồm cả những trường hợp bệnh cũ và mới)
trong một ngày (point prevalence) hay trong một giai đoạn (period prevalence), mỗi
giường bệnh được khảo sát một lần.
b) Tỉ lệ bệnh mới mắc (incidence):
Điều tra theo dõi toàn bộ bệnh nhân từ lúc nhập viện đến khi ra viện, do đó theo dõi
được những NKBV từ lúc mới bắt đầu xuất hiện.
c) Giám sát có trọng điểm
Giám sát có thể thực hiện theo vị trí mắc bệnh hoặc giám sát tại một khoa hay một đơn
vị, giám sát từng loại NKBV tại một đơn vị có nguy cơ cao nào đó. Ví dụ như tìm
những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện hay giám sát tình hình
viêm phổi bệnh viện tại ICU. Các phương pháp giám sát như đã đề cập ở trên, có thể
đánh giá tỉ lệ bệnh (prevalence) hay tỉ lệ mới mắc (incidence) hay đánh giá hiệu quả can
thiệp (thử nghiệm lâm sàng)
d) Giám sát nhờ vào mạng thông tin bệnh viện
Khoa chống nhiễm khuẩn sẽ cập nhật những thông tin về NKBV hàng ngày nhờ vào
mạng thông tin nối với khoa vi sinh, hoặc nối với tất cả các khoa từ một phần mềm
giám sát NKBV viết sẵn. Từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.
66
e) Mô hình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của CDC
Những dữ kiện về nhiễm khuẩn bệnh viện được thu thập theo một protocol chuẩn, gồm
4 hệ thống giám sát:
Giám sát toàn bệnh viện
Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện về tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh
viện trong toàn bệnh viện theo một protocol chuẩn. Tỉ lệ nhiễm khuẩn tính theo từng
khoa, tử số là số bệnh NKBV, mẫu số là số bệnh nhân xuất viện, hoặc bệnh nhân-ngày
Giám sát tại ICU người lớn và trẻ em
Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện về nhiễm khuẩn bệnh viện ở những
bệnh nhân nằm ở ICU. Tính tỉ lệ nhiễm khuẩn trên số bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc
số bệnh nhân-ngày (ngày đặt sonde, ngày đặt CVP, ngày thở máy)
Giám sát tại khoa hồi sức tăng cường sơ sinh
Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện về nhiễm khuẩn bệnh viện ở tất cả
bệnh nhi tại khoa hồi sức tăng cường sơ sinh
Giám sát những bệnh nhân phẫu thuật
Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện theo danh sách những thủ thuật.
67
Chương 7: Phòng ngừa phơi nhiễm với HIV, Viêm gan
B, Viêm gan C do nghề nghiệp
Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:
- Nắm được các định nghĩa, yếu tố dịch tễ của các phơi nhiễm qua đường máu
- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa phơi nhiễm với HIV, Viêm gan
B, Viêm gan C do nghề nghiệp
I. Sơ lược về dịch tễ phơi nhiễm Nhân viên y tế (NVYT) có nguy cơ bị phơi nhiễm do nghề nghiệp và bị lây truyền HIV,
viêm gan siêu vi B, và C. Những phơi nhiễm này chủ yếu liên quan đến những tổn
thương do kim hay vật bén nhọn bị vấy máu hay dịch tiết đâm xuyên da (phơi nhiễm
qua da) và những tiếp xúc với máu hay dịch tiết qua niêm mạc hay da không lành lặn
(phơi nhiễm qua đường niêm mạc). Theo thống kê của CDC 2000, có 384.000 thương
tổn qua da xảy ra ở NVYT trong bệnh viện hàng năm. Những cơ chế gây tổn thương
được liệt kê trong bảng 1.
Bảng 1: Cơ chế gây tổn thương qua da thường gặp
Trong khi thao tác trên bệnh nhân hay thao tác trên
kim/vật sắc nhọn
Bệnh nhân cử động và dụng cụ không phù hợp
Trong thao tác, trong khi tiêm truyền, hay rút
kim khỏi đường truyền tĩnh mạch
Đưa hay chuyền dụng cụ trong khi sử dụng
Thao tác với các dụng cụ hay bệnh phẩm
Thao tác với các vật dụng trên giá hoặc khay
Bỏ bệnh phẩm vào thùng chứa
Đóng nắp kim
Tháo dụng cụ
Chùi rửa
Trong khi vận chuyển rác
Va chạm với người hay vật bén nhọn khác
Liên quan đến việc xử lý rác
Bỏ kim vào thùng rác đựng vật sắc nhọn
Tổn thương do kim đâm ra khỏi thùng rác
đựng kim
Thùng rác đựng vật sắc nhọn quá đầy hay
bị thủng
Vật sắc nhọn ở những vị trí không an toàn
Ở trong bao rác, trong quần áo giặt
Để trên bàn/khay
Để rơi vãi trên nệm giường
Bỏ trong túi/quần áo
II. Phòng ngừa phơi nhiễm Ứng dụng phòng ngừa chuẩn (như đã hướng dẫn ở chương cách ly phòng ngừa) là quan
trọng nhất trong phòng ngừa phơi nhiễm. Ngoài việc ứng dụng phòng ngừa chuẩn
68
(standard precautions) cần chú ý những biện pháp phòng ngừa bị vật sắc nhọn đâm qua
da như:
II.1 Cải tiến thủ thuật và đào tạo cho NVYT biết thực hành an toàn
trong khi làm việc.
(1). Đảm bảo xử lý kim an toàn trong khi chăm sóc bệnh nhân, đặc
biệt trong những hoạt động có nguy cơ cao:
Không nên chuyền vật sắc nhọn từ người này sang người khác bằng tay không
mà phải đặt vật sắc nhọn trong khay và di chuyển khay này.
Khi tiêm chích, nhân viên y tế có thể bị đâm hay bắn máu nếu bệnh nhân vùng
vẫy khi đang tiêm chích. Để làm giảm nguy cơ:
o Luôn luôn báo bệnh nhân trước khi tiêm chích. Đối với trẻ em, cần yêu
cầu cha mẹ chúng hay nhân viên khác giữ chúng nằm yên.
o Luôn luôn dùng kim và xylanh mới hay đã được xử lí đúng cách cho mỗi
lần chích.
Đầu kim hay vật sắc nhọn phải đặt xa cơ thể
Tránh đưa các dụng cụ sắc nhọn bằng tay.
Không đóng nắp kim trước khi bỏ. Trong trường hợp cần đóng nắp kim, dùng kỹ
thuật “xúc ” một tay (Hình XI-1))
Thải bỏ kim tiêm ngay sau khi sử dụng
(2). Giảm thiểu việc sử dụng kim không cần thiết.
Ví dụ, lấy máu bằng phương pháp không dùng kim để chuyển bệnh phẩm từ syringe tới
ống đựng bệnh phẩm (ví dụ hệ thống Vacutainer®, Becton-Dickinson).
(3). Sử dụng kim với những đặc điểm an toàn trong những chương
trình tăng cường phòng ngừa phơi nhiễm, khi có nguồn tài chính dồi dào.
(4). Chú ý những thao tác đặc biệt trong phòng mổ để ngừa tổn
thương.
i. Khi khâu, tránh chỉ dùng đơn thuần tay để khâu mô. Sử dụng cặp kim khi có
thể. Tránh thử cảm giác mũi kim trước bằng ngón tay có găng khi thực hiện
xuyên kim. Sử dụng kim đầu tù khi có thể.
ii. Cân nhắc “mang hai găng” Găng trong thì ít bị thủng hơn găng ngoài từ 55
đến 84% và có thể ngừa tay bị lây nhiễm với máu.
(5). Bỏ kim hay vật sắc nhọn ngay vào thùng rác chứa vật sắc nhọn
sau sử dụng
69
Hình 1: Kỹ thuật đậy nắp kim bằng phương pháp "xúc một tay"
II. 2 Quản lý, sử dụng và vứt bỏ an toàn vật sắc nhọn
“Vật sắc nhọn” chỉ bất kì dụng cụ trong môi trường bệnh viện có khả năng đâm thủng
da bệnh nhân, nhân viên y tế và thân nhân. Nó bao gồm kim, dao mổ, kéo và kim khâu.
“Sử dụng an toàn vật sắc nhọn” chỉ các biện pháp đặc biệt cần thiết trong khi sử dụng
vật sắc nhọn, khi làm sạch các vật sắc nhọn dùng lại và xử lí vật sắc nhọn đã qua sử
dụng.
Khả năng lây bệnh qua đường máu cao nhất qua các dụng cụ sắc nhọn đã được sử dụng
cho bệnh nhân. Nó có thể xuyên thủng da bệnh nhân, nhân viên y tế và thân nhân và
làm di chuyển máu hay dịch tiết của họ. Trong chăm sóc y tế, vết thương do kim hay
các vật sắc nhọn khác là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm các tác nhân qua đường máu
ở nhân viên y tế. Tất cả các vật sắc nhọn cần được xem là đặc biệt nguy hiểm, cần sử
dụng và vứt bỏ đúng cách.
Bệnh viện có trách nhiệm đảm bảo đủ phương tiện thích hợp cho việc xử lí vật sắc
nhọn. Mỗi nhân viện y tế cũng có trách nhiệm trong việc quản lí và xử lí vật sắc nhọn
đã sử dụng.
Việc vứt bỏ không đúng cách vật sắc nhọn bị nhiễm có thể làm lây nhiễm cho cộng
đồng. Để tránh bị thương khi vứt bỏ vật sắc nhọn cần:
Tránh đóng nắp kim
Không uốn cong, cắt hay bẻ gãy kim
Bỏ vật sắc nhọn vào thùng đựng vật sắc nhọn không thủng, như hộp kim loại,
hộp cac tông cứng hay thùng nhựa rỗng.
Mang găng khi vứt bỏ thùng đựng vật sắc nhọn.
70
Thùng đựng vật sắc nhọn phải thỏa mãn được các tiêu chuẩn thực hành tối ưu.
Về chức năng - bền, có nắp, chống thấm, chống rỉ, chống được thủng. Miệng
thùng đủ rộng để có thể bỏ vật sắc nhọn vào dễ dàng bằng một tay.
Về khả năng tiếp cận – đặt ở những nơi tiện lợi để sử dụng.
Dễ nhìn - Thùng đựng vật sắc nhọn phải được đặt ở bất kì nơi nào có dùng vật
sắc nhọn (phòng tiêm truyền, phòng điều trị, phòng mổ, phòng sanh, và phòng
xét nghiệm), ở những vị trí nổi bật, có sử dụng nhãn báo và màu biểu hiện nguy
hại sinh học.
Tiện lợi để trữ, lắp đặt, sử dụng. Có số lượng và kích cỡ thích hợp theo yêu cầu
hàng ngày của NVYT.
Các thùng chứa này chỉ được sử dụng một lần không đổ các vật sắc nhọn ra để
sử dụng lại. Vận chuyển thùng đến lò đốt để hủy.
Thiêu huỷ vật sắc nhọn
Cần làm mất tác dụng lây nhiễm của vật sắc nhọn bằng cách thiêu huỷ trong lò đốt công
nghiệp. Nếu không thể đốt được, phải khử khuẩn vật sắc nhọn trước khi vứt bỏ.
II. 3 Ngăn ngừa phơi nhiễm máu qua niêm mạc Cần sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân để ngăn ngừa phơi nhiễm qua niêm
mạc. Các dụng cụ phòng hộ cá nhân thường được sử dụng bao gồm găng tay,
khẩu trang, áo choàng, nón, mắt kính và ủng hay bao giày. Xem chương IV về
chi tiết sử dụng dụng cụ phòng hộ.
Chùi rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn môi trường cũng cần thiết để ngăn ngừa phơi
nhiễm. Những virus đường máu dễ dàng bị tiêu diệt bởi những hoá chất khử
khuẩn (ví dụ hợp chất ammonium bậc 4, dung dịch sodium hypochlorite, ethyl
alcohol).
- Đối với những vết máu và dịch cơ thể bị đổ. Dùng khăn một lần để hút hết
máu đổ rồi bỏ. Chùi khử khuẩn thêm bằng các hóa chất khử khuẩn như đã nêu.
- Đối với dụng cụ chăm sóc bệnh nhân. Mức độ khử khuẩn dụng cụ tùy thuộc
vào khả năng gây bệnh của các dụng cụ sử dụng. Xem chương 6 về khử tiệt khuẩn dụng
cụ.
71
II. 4 Các biện pháp đào tạo và hỗ trợ Khoa KS nhiễm khuẩn chịu trách nhiệm điều phối những chính sách kiểm soát nhiễm
khuẩn và quản lý nhân viên bị phơi nhiễm. Tại những cơ sở y tế không phải là bệnh
viện, cần có hội đồng để đưa ra và áp dụng những kế hoạch quản lý nhân viên phơi
nhiễm và dự phòng phơi nhiễm.
Chương trình đào tạo và hướng dẫn cho nhân viên y tế cần bao gồm:
Cung cấp kiến thức về phòng ngừa chuẩn
Cung cấp kiến thức về phòng ngừa phơi nhiễm qua da và niêm mạc
Khuyến khích NVYT nhận dạng và báo cáo những thực hành có nguy cơ cao
nhằm đưa ra những biện pháp để giảm nguy cơ
Khuyến khích và tạo điều kiện chích ngừa viêm gan siêu vi là rất quan trọng.
Khuyến cáo chích ngừa 3 mũi cho NVYT chưa có miễn dịch. Thử nghiệm theo
dõi anti-HBs sau 1-2 tháng sau đối với những nhân viên có tiếp xúc thường
xuyên với bệnh nhân, máu hay dịch cơ thể để xác định đáp ứng của vaccin.
Những người không đáp ứng với vaccin cần được tiêm đợt thứ hai, mặc dù tỉ lệ
đáp ứng có thể chỉ 30-50%.
III. Điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV và Viêm
gan siêu vi Nhân viên y tế có nguy cơ bị phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh lây truyền qua
đường máu, bao gồm viêm gan siêu vi B (VGSV B), viêm gan siêu vi C (VGSV C) và
virus HIV. Phơi nhiễm xảy ra do kim hoặc do các vật bén bị vấy máu/dịch tiết người
bệnh đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/dịch tiết
của người bệnh.
Nguy cơ nhiễm HIV phụ thuộc các yếu tố :
Tác nhân gây bệnh
Loại phơi nhiễm (loại thủ thuật)
Số lượng máu gây phơi nhiễm
Số lượng virus trong máu người bệnh vào thời điểm phơi nhiễm.
1. Quy trình điều trị sau phơi nhiễm Ngay tức khắc sau khi xảy ra phơi nhiễm với máu
Để máu chảy tự nhiên cho đến khi tự cầm
72
Rửa ngay chỗ kim đâm và vết đứt bằng xà phòng và nước
Giội sạch các vết bắn vào mũi, miệng, mắt hoặc da với nước sạch, nước muối.
Không nên dùng thuốc có tính chất ăn da như thuốc tẩy.
Báo cáo ngay lên khoa có trách nhiệm xử trí các phơi nhiễm (khoa chống nhiễm
khuẩn), vì một số trường hợp cần được trị liệu sau phơi nhiễm và phải được thực hiện
càng sớm càng tốt. Xem sơ đồ 1
Sơ đồ 10: Quy trình quản lý sau phơi nhiễm với máu/dịch tiết
Ngay lập tức
Rửa vết thương, rửa các vết máu bắn dưới vòi nước Rửa mắt, xúc miệng bằng bằng nước sạch
Vết thương xuyên da Máu, dịch tiết văng, bắn vào niêm mạc
Báo cáo Y tế cơ quan hoặc Khoa/tổ KSNK
Điều trị sau sau phơi nhiễm nếu cần **
Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm, tư vấn*
Theo dõi kết quả điều trị dự phòng (điều trị, tư vấn, theo dõi)
Xét nghiệm theo dõi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
Hoàn chỉnh hồ sơ theo dõi nhân viên y tế phơi nhiễm, tổng kết, báo cáo Hội đồng/ban KSNK
*HIV bệnh nhân nguồn dương tính hoặc nghi ngờ hoặc không rõ: cần điều trị sau phơi nhiễm.
Trường hợp bệnh viện không XN được HIV, nhân viên cần được uống thuốc điều trị sau phơi
nhiễm các liều đầu tiên trong khi gửi XN HIV đến các trung tâm khác
** Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm: Phác đồ kháng virus cơ bản phối hợp 2 thuốc (ví dụ
Lamzidivir 2 viên/ ngày) hoặc mở rộng 3 thuốc
Tiêm ngừa Vaccin viêm Gan B va HBIg trong vòng 24 giờ sau tai nạn nếu nhân viên chưa có
kháng thể HBV
73
a. Viêm gan siêu vi B
Chủng ngừa VGSVB là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa VGSVB cho nhân viên
y tế. Tất cả nhân viên y tế có nguy cơ cao bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch tiết cần phải
được chủng ngừa VGSV B. Nếu chưa được chủng ngừa, nên chủng ngừa VGSV B sau
phơi nhiễm, bất kể tình trạng nhiễm VGSV B của người bệnh nguồn. Globulin miễn
dịch VGSV B (HBIG) có hiệu quả ngăn ngừa nhiễm VGSV B sau khi bị phơi nhiễm.
Trị liệu sau phơi nhiễm nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bị phơi nhiễm, tốt nhất là
trong vòng 24 giờ, và không trể hơn 7 ngày. Cách xử trí được tóm tắt qua bảng 2.
Bảng 2: Xử trí phơi nhiễm HBV sau khi tiếp xúc với nguồn máu có (hay có thể) HBsAg Người bị phơi nhiễm KHI NGUỒN MÁU
TIẾP XÚC CÓ
HBsAg+ HBsAg- Không rỏ hoặc không XN
Chưa tiêm chủng HBV
HBIG §, chủng ngừa liều
viêm gan B đầu tiên
chủng ngừa liều viêm
gan B đầu tiên
chủng ngừa liều viêm gan B
đầu tiên
Đã có chủng ngừa HBV
Biết có đáp ứng kháng thể
Anti HBs+ £
Biết không đáp ứng
kháng thể Anti HBs-
Hoặc
Không biết
Không cần điều trị
HBIG 2 liều hoặc HBIG 1
liều và tái chủng lại
Xét nghiệm tìm Anti HBs
người bị phơi nhiễm
Nếu nồng độ Anti HBs
không đủ: 1 liều HBIG§, và
tái chủng lại
Nếu nồng độ Anti HBs đủ:
không cần điều trị
Không cần điều trị
Không cần điều trị
Không cần điều trị
Không cần điều trị
Nếu biết nguồn nhiểm có nguy
cơ cao điều trị như HBsAg+
Xét nghiệm tìm Anti HBs
người bị phơi nhiễm£
Nếu nồng độ Anti HBs không
đủ: tái chủng lại
Nếu nồng độ Anti HBs đủ:
không cần điều trị
§, Liều HBIG 0,06 ml/Kg TB
£ Có đáp ứng kháng thể >100 IU/ml
Nguồn: ACIP: Advisory Committee on Immunization Practices
b. Viêm gan siêu vi C
Chưa có thuốc chủng đối với VGSV C. Immunoglobin IG và thuốc kháng virus không
được khuyến cáo cho phòng ngừa sau khi bị phơi nhiễm. Các nghiên cứu cho thấy trị
liệu sớm nhiễm HCV bằng interferon có liên quan với một tỉ lệ khỏi cao hơn. Tuy
nhiên, chưa có dữ kiện chứng minh trị liệu bắt đầu trong giai đoạn cấp của nhiễm trùng
là có hiệu quả hơn trị liệu sớm nhiễm HCV mạn tính.
74
c. HIV
Chưa có thuốc chủng đối với HIV. Việc quyết định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
(DTSPN) cần tính đến bản chất của phơi nhiễm (do bị kim đâm hoặc do tiếp xúc với
dịch cơ thể), và khả năng lây nhiễm của nguồn phơi nhiễm (số lượng máu và dịch gây
phơi nhiễm) (Bảng XI-3 và XI-4). Phơi nhiễm với máu và dịch cơ thể có chứa virus
HIV do rủi ro nghề nghiệp được xem như một vấn đề cấp cứu nội khoa và cần điều trị
phòng ngừa sau phơi nhiễm kịp thời. Nên bắt đầu phòng ngừa sau phơi nhiễm càng sớm
càng tốt, tốt nhất trong vòng hai giờ đầu. Thậm chí ngay cả khi không phòng ngừa được
nhiễm HIV, điều trị sớm nhiễm HIV có thể làm nhẹ các triệu chứng và làm chậm sự
xuất hiện của AIDS. Khoảng thời gian mà sau đó phòng ngừa sau phơi nhiễm không có
lợi ích nào ở người chưa xác định được. Do đó, nếu phơi nhiễm cần phải được xử lý,
vẫn bắt đầu phòng ngừa sau phơi nhiễm ngay cả khi thời gian sau phơi nhiễm đã vượt
quá 36 giờ. Bắt đầu trị liệu trễ sau khi phơi nhiễm (ví dụ một, hai tuần) có thể được xét
đến đối với các phơi nhiễm có nguy cơ cao.
Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm phải kéo dài trong 4 tuần. Phác đồ điều trị có thể là
phác đồ cơ bản hoặc phác đồ mở rộng (bổ sung một ức chế protease, indinavir hoặc
nelfinavir) đối với các phơi nhiễm HIV có nguy cơ cao hoặc khi nghi ngờ có đề kháng
đối với thuốc chống retrovirus.
Phác đồ DTSPN cơ bản 2 thuốc
Zidovudine 600mg/ngày (300mg, 2 lần/ngày, hoặc 200mg, 3 lần/ngày, hoặc 100mg mỗi
4 giờ) và lamivudine 150mg, 2 lần/ngày. COMBIVIR hoặc LAMZIDIVIR là dạng phối
hợp hai thuốc nói trên, liều dùng 2 viên/ngày
Phác đồ DTSPN mở rộng 3 thuốc:
Phác đồ cơ bản cộng indinavir 800mg mỗi 8 giờ hoặc nelfinavir 750mg, 3 lần/ngày.
75
Bảng -2 Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm (DTSPN) đối với tổn thương xuyên da * HIV dương tính nhóm 1: nhiễm HIV chưa có triệu chứng hoặc tải virus thấp (<1500 RNA/ ml)
* HIV dương tính nhóm 2: nhiễm HIV có triệu chứng, AIDS, chuyển huyết thanh cấp, tải virus cao hoặc
không rõ.
Tình trạng nhiễm trùng của nguồn
Loại phơi
nhiễm
HIV dương tính
Nhóm 1 *
HIV dương tính
Nhóm 2 *
HIV không xác định § Nguồn HIV không rõ ¥ HIV âm
tính
Ít trầm trọng¶
Trầm trọng
hơn £
Khuyến cáo
phác đồ 2 thuốc
Khuyến cáo
phác đồ mở rộng
3 thuốc
Khuyến cáo phác
đồ mở rộng 3
thuốc
Khuyến cáo phác
đồ mở rộng 3
thuốc
Nhìn chung không cần
DTSPN tuy nhiên có thể
xem xét khi nghi ngờ
nguồn có HIV
Nhìn chung không cần
DTSPN, tuy nhiên có thể
xem xét khi nghi ngờ
nguồn có HIV
Nhìn chung không cần
DTSPN tuy nhiên có thể
xem xét khi đơn vị có
nguồn bn nhiễm HIV
Nhìn chung không cần
DTSPN tuy nhiên có thể
xem xét khi đơn vị có
nguồn bn nhiễm HIV
Không cần
DTSPN
Không cần
DTSPN
§ HIV không xác định: ví dụ không thử được HIV cho nguồn
¥ Nguồn HIV không rõ: ví dụ kim ở thùng đựng vật sắc nhọn
¶ Ít trầm trọng: ví dụ kim đặc hoặc tổn thương nông
£Trầm trọng hơn: ví dụ kim rỗng, đâm sâu, dụng cụ váy máu rõ, kim chích động tĩnh mạch.
76
Bảng 3: Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm ở niêm mạc hay da không lành lặn ** Tình trạng nhiễm trùng của nguồn
Loại phơi
nhiễm
HIV dương
tính
Nhóm 1 *
HIV dương tính
Nhóm 2 *
HIV không xác định § Nguồn HIV không rõ ¥ HIV âm tính
Thể tích ít ¶
Thể tích nhiều
£
Xem xét phác
đồ 2 thuốc
Khuyến cáo
phác đồ 2
thuốc
Khuyến cáo phác
đồ 2 thuốc
Khuyến cáo phác
đồ mở rộng 3 thuốc
Nhìn chung không cần
DTSPN tuy nhiên có thể
xem xét khi nghi ngờ
nguồn có HIV
Nhìn chung không cần
DTSPN, tuy nhiên có
thể xem xét khi nghi
ngờ nguồn có HIV
Nhìn chung không cần
DTSPN tuy nhiên có thể
xem xét khi đơn vị có
nguồn bn nhiễm HIV
Nhìn chung không cần
DTSPN tuy nhiên có thể
xem xét khi đơn vị có
nguồn bn nhiễm HIV
Không cần
DTSPN
Không cần
DTSPN
** Đối với tiếp xúc qua da, theo dõi chỉ khi có bằng chứng da không lành lặn (viêm da, có vết thương)
* HIV dương tính nhóm 1: nhiễm HIV chưa có triệu chứng hoặc tải virus thấp (<1500 RNA/ ml)
* HIV dương tính nhóm 2: nhiễm HIV có triệu chứng, AIDS, chuyển huyết thanh cấp, tải virus cao hoặc
không rõ.
§ HIV không xác định: ví dụ không thử được HIV cho nguồn
¥ Nguồn HIV không rõ: ví dụ bắn máu đã thải không thích hợp
¶ Thể tích ít: ví dụ bắn một vài giọt máu
£Thể tích nhiều: ví dụ bắn cả mảng máu
3. Theo dõi sau phơi nhiễm a.Viêm gan siêu vi B
Trị liệu sau phơi nhiễm rất có hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm HBV nên không
khuyến cáo theo dõi thường qui. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý viêm
gan nên báo lên khoa chống nhiễm khuẩn.
b.Viêm gan siêu vi C
Đối với nguồn bệnh, xét nghiệm ban đầu tìm anti HCV
Đối với người bị phơi nhiễm với nguồn bệnh có HCV dương tính
- Xét nghiệm anti HCV ban đầu và hoạt tính ALT; và
- Theo dõi xét nghiệm anti HCV (ví dụ, mỗi 4-6 tháng) và hoạt tính ALT
- Có thể làm xét nghiệm HCV RNA vào tuần thứ 4-6 để chẩn đoán sớm
- Xác định bằng xét nghiệm anti HCV bổ sung cho tất cả các kết quả anti HCV
dương tính bằng thử nghiệm miễn dịch men
77
c.HIV
Xét nghiệm người bị phơi nhiễm và bệnh nhân nguồn để biết tình trạng huyết thanh học
vào thời điểm phơi nhiễm đối với kháng thể kháng HIV. Nếu bệnh nhân nguồn âm tính
với HIV, không cần thiết xét nghiệm theo dõi tiếp theo.
Nếu bệnh nhân nguồn dương tính với HIV, cần tham vấn theo dõi, xét nghiệm sau phơi
nhiễm, và đánh giá bệnh dù có điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm hay không. Xét
nghiệm ELISA tìm kháng thể HIV nên được thực hiện vào lúc 6, 12 tuần và 6 tháng sau
phơi nhiễm. Việc dùng các xét nghiệm trực tiếp (kháng nguyên HIV p24 EIA hoặc
HIV PCR RNA) để phát hiện HIV nói chung không được khuyến cáo. Một số tình
huống cần theo dõi 12 tháng như: cần dùng các phác đồ chống retrovirus mở rộng hoặc
phơi nhiễm cùng lúc với HCV. Nên xét nghiệm HIV ngay nếu nhân viên y tế có hội
chứng retrovirus cấp, bất kể thời gian kể từ khi bị phơi nhiễm. Nếu dùng thuốc chống
virus để trị liệu phòng ngừa, cần phải được kiểm tra công thức máu và xét nghiệm chức
năng thận và gan ngay trước khi bắt đầu trị liệu và 2 tuần sau khi trị liệu.
Báo cáo bất kỳ một bệnh nào giống như cúm đột nhiên xuất hiện và nặng xảy ra sau đó,
đặc biệt khi có sốt phát ban, đau cơ, mệt mỏi, khó chịu, và sưng các hạch.
Trong giai đoạn theo dõi, đặc biệt trong 6-12 tuần đầu, cần tuân thủ các khuyến cáo
nhằm ngăn ngừa sự lây truyền của HIV. Không cho máu, tich dịch hoặc phủ tạng và
không được giao hợp. Phụ nữ nên tránh cho con bú trong giai đoạn này để ngăn ngừa
trẻ bị phơi nhiễm với HIV có trong sữa mẹ.
78
Chương 7: Quản lý đồ vải và vệ sinh khoa phòng
Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể: - Biết cách quản lý đồ vải - Biết nguyên tác và thực hành đúng vệ sinh khoa phòng
A. QUẢN LÝ ĐỒ VẢI TRONG BỆNH VIỆN 1. MỤC ĐÍCH - YÊU CẦU:
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho người bệnh, nhân viên y tế, nhân viên nhà giặt.
- Đồ vải xử dụng cho người bệnh phải bảo đảm sạch, không gây nhiễm và kích
thích da, tạo sự thoải mái cho người bệnh.
- Đáp ứng nhu cầu xử dụng đồ vải sạch, trắng không có mùi hôi tanh cho các khoa
trong bệnh viện.
- Lưu giữ đồ vải hợp lý.
- Thu thập đồ vải bẩn theo cách giảm thiểu sự lan truyền vi khuẩn ra môi trường.
- Phân phát đồ vải theo cách giảm thiểu nhiễm vi khuẩn từ bề mặt bên ngoài và từ
trong không khí vào trong đồ vải sạch.
- Khi người bệnh vào viện: được nhận quần áo, ga, chăn màn, gối sạch
- Sắp xếp hợp lý, tổ chức tốt quá trình giặt theo dây chuyền một chiều từ khâu thu
nhận, phân loại giặt và vận chuyển tới nơi lưu giữ.
2. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ:
- Tại mỗi khoa phòng, bệnh viện có nơi dự trữ đồ vải để cấp phát cho người bệnh
trong khoa hay trong toàn bệnh viện.
- Kho phải đủ tiêu chuẩn vệ sinh, tường sàn nhà được ốp gạch men, trần mái
bằng, không có súc vật côn trùng, có đủ giá kệ tủ đựng các loại đồ vải khác
nhau, sắp xếp gọn gàng ngăn nắp.
- Mỗi khoa phòng tối thiểu có 2 xe ( 1xe cho đồ vải sạch và 1 xe cho đồ vải bẩn)
3. THU GOM ĐỒ VẢI BẨN:
Mang phương tiện bảo hộ (găng tay, áo choàng, khẩu trang… khi cần phải phân loại,
tiếp xúc với đồ vải thấm máu và dịch tiết)
- Khi tiến hành thay quần áo, ga… cho người bệnh cần đẩy cả 2 xe: xe đựng đồ
vải sạch và xe chứa đồ vải bẩn ra buồng bệnh.
79
- Thay từ người bệnh bẩn ít đến người bệnh bẩn nhiều, người bệnh nhiễm khuẩn
thay sau cùng.
- Phần bẩn nhất của đồ bẩn (dính máu, chất tiết…) phải xử dụng kỹ thuật gói và
cuộn để phần đồ vải bẩn ở bên trong
- Tất cả đồ vải bẩn phải được đựng ngay trong các túi, vải bạt đúng quy định.
- Đối với đồ vải bị thấm nhiều máu và dịch tiết:
+ Bỏ ngay vào bao nylon màu vàng, cột chặt trong khi chờ vận chuyển đến nhà
giặt.
+ Đồ vải thấm máu nhiều phải bỏ trong hai lớp bao
+ Không được để trên giường bệnh, băng ca hoặc nền nhà. Không để hở bao.
- Không nên phân loại hay giũ đồ vải bẩn tại khu vực chăm sóc người bệnh.
- Nên hạn chế tối đa việc đụng chạm và sắp xếp đồ vải bẩn.
- Nhân viên phải rửa tay đúng quy định sau mỗi lần tiếp xúc với đồ vải bẩn.
- Đồ vải bẩn phải được xử lý càng sớm càng tốt.
- Túi đựng đồ vải bẩn phải được giặt sau khi xử dụng.
Chú ý: Tất cả đồ vải bị thấm máu và dịch tiết đều phải được xử lý như nhau, bất
kể đó là của bệnh nhân có nhiễm HIV/AIDS hay không.
4. VẬN CHUYỂN ĐỒ VẢI BẨN:
Vận chuyển đồ vải bẩn bằng xe đẩy tay chuyên biệt. Xe phải được đậy kín, tránh lây
nhiễm trong quá trình vận chuyển xuống nhà giặt.
5. QUY TRÌNH XỬ LÝ ĐỒ VẢI BẨN TẠI NHÀ GIẶT:
Phương tiện: - Thùng đựng hoá chất khử khuẩn . - Máy giặt - Máy sấy khô - Hoá chất khử khuẩn : Javel 10 % hoặc Hydrogen Peroxide - Xà phòng
Quy trình giặt: 1. Phân loại đồ vải
Phân loại để giặt riêng: - Đồ vải công nhân viên - Áo quần người bệnh - Đồ vải nhiễm, thấm máu dịch tiết (đựng trong bao vàng) - Đồ vải phòng mổ - Phân loại theo chất liệu vải (nếu cần)
2. Cho đồ vải, hóa chất, xà phòng vào máy và giặt theo chương trình:
80
Chương trình giặt được chỉnh khác nhau theo mức độ nhiễm, chất liệu vải. Đối với máy giặt thông thường, có thể chỉnh chế độ giặt như sau: a. Đồ vải thường: Chỉnh chương trình có chế độ ngâm 15 phút, nhiệt độ 70oC b. Đồ vải có máu và dịch tiết - Chỉnh chương trình có chế độ ngâm 30 phút, nhiệt độ 70oC
3. Sau khi kết thúc chu trình giặt, cho vào máy sấy khô đồ vải 4. Ủi thẳng, gấp gọn, đóng gói 5. Cấp phát và sử dụng lại
6. LƯU GIỮ ĐỒ VẢI SẠCH:
- Xe đẩy đồ vải chuyên biệt phải được làm vệ sinh thường xuyên, có kiểm tra .
- Đồ vải sạch phải được đóng gói hay bọc kín trong khi vận chuyển.
- Phòng cất đồ vải sạch nên cách biệt với khu vực xử lý.
- Nên cất giữ đồ vải sạch trong kho cho tới khi chúng được phân phối tới từng
* Định kỳ thay mỗi ngày (nên xử dụng màu khác nhau cho các ngày chẵn và lẻ).
* Thay mỗi khi dơ.
* Không sử dụng đồ vải bị rách, quần áo bị đứt nút, tuột thun… cho người bệnh
8. HƯỚNG DẪN, LƯỢNG GIÁ VÀ KIỂM TRA:
- Đồ vải sạch phải được đóng gói hay bọc kín để không bị ô nhiễm trong khi vận
chuyển.
- Có phòng và tủ để đồ vải sạch, sắp xếp gọn gàng ngăn nắp tiện cho việc xử
dụng.
- Những đồ vải bị rách, quần áo bị đứt nút, tuột thun thì phải được khâu vá và
đơm nút lại.
B. VỆ SINH BỆNH VIỆN:
- Vệ sinh môi trường kém là yếu tố gây nhiễm khuẩn bệnh viện. - Vệ sinh môi trường kém là tình trạng phổ biến của Y tế Việt nam. - Nhân viên làm vệ sinh chưa được đào tạo kiến thức cơ bản về vệ sinh bệnh viện nên thực hiện không đúng các quy trình (dùng một giẻ lau cho nhiều khu vực khác nhau nên dễ phát tán vi sinh vật trong bệnh viện, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn chéo)
(Tiến sĩ Lý Ngọc Kính: Vụ trưởng Vụ Điều Trị Bộ Y Tế: mạng ngày 31/10/2007)
I. MỤC ĐÍCH VỆ SINH KHOA PHÒNG:
81
- Duy trì một tình trạng vệ sinh môi trường sạch sẽ, thẩm mỹ, không có mùi hôi cũng như đảm bảo khử nhiễm trùng trong bệnh viện. - Các bề mặt trong khoa phòng luôn trong tình trạng sạch sẽ cũng như khử khuẩn trong bệnh viện. - Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. - Phòng được bệnh tật cho nhân viên y tế (NVYT) và cộng đồng. - Được người bệnh, khách và nhân viên chấp nhận và hài lòng.
II. QUY ĐỊNH VỀ VỆ SINH KHOA PHÒNG: - Mỗi bệnh viện, khoa, phòng cần lên lịch làm vệ sinh, nội dung thực hiện, các
loại dung dịch khử khuẩn thích hợp cần xử dụng, tên nhân viên vệ sinh. - Lịch làm vệ sinh chung:
+ Lau sàn nhà 2 lần/ngày và khi cần + Đánh cọ bồn rửa 2 lần/ngày và khi cần + Đánh cọ nhà tắm và nhà vệ sinh 4 lần/ngày và khi cần + Quét mạng nhện, cọ chân tường 1 lần/tuần + Khử khuẩn giường bệnh giữa 2 người bệnh. +Vệ sinh bề mặt các thiết bị, phương tiện 1 lần/ngày và khi cần. III. PHÂN LOẠI KHU VỰC VỆ SINH: - Khu vực sạch: Những nơi không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc người bệnh, phòng không có người bệnh nằm (phòng hành chánh, phòng giao ban…) - Khu vực kém sạch: Những nơi liên quan trực tiếp đến các hoạt động chăm sóc người bệnh (phòng khám bệnh, thay băng, buồng bệnh…) - Khu vực nhiễm: Khu vực có nguy cơ nhiễm trùng cao (phòng vệ sinh, phòng thụt rửa, phòng để đồ bẩn…) IV. NGUYÊN TẮC LÀM VỆ SINH: - Làm sạch là qúa trình đào thải các vật lạ (đất, chất hữu cơ, vi sinh vật) khỏi một đồ vật, bề mặt - Khử khuẩn là quá trình làm giảm thiểu số lượng vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ, đồ vật, bề mặt …tới mức không nguy hiểm tới sức khoẻ, qúa trình khử khuẩn không diệt bào tử vi trùng. - NVYT khi thực hiện nhiệm vụ vệ sinh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân theo quy định. - Làm riêng lẻ từng khu vực: Bắt đầu từ khu vực sạch → kém sạch → nhiễm - Khi làm thì làm những phần từ trên cao → xuống thấp, làm trong góc lần ra ngoài để tránh bỏ sót. - Tránh sự di chuyển, lan tỏa vi sinh vật và bụi trong không khí (tránh làm tung bụi khi làm vệ sinh) - Dụng cụ, nước làm vệ sinh dùng cho khu vực nào để riêng khu vực đó - Rác từ khu vực này không được mang sang khu vực khác. - Chọn giờ thực hiện thích hợp để làm vệ sinh. - Chia từng vùng làm vệ sinh để không ảnh hưởng đến đi lại, chặn biển báo “nguy cơ trượt ngã” trước khi lau sàn. - Luôn lau khô sau khi đã lau ướt. - Không làm ồn ào hoặc ảnh hưởng đến người bệnh, những khoa khác khi thực hiện vệ sinh. - Tôn trọng sự ngăn nắp, thứ tự trong phòng bệnh. - Dùng hoá chất khử khuẩn đúng theo quy định. - Phương tiện, dụng cụ làm vệ sinh phải được xử lý đúng phương pháp.
82
- Rửa tay đúng quy trình kỹ thuật sau khi làm vệ sinh V. KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VỆ SINH: - Vệ sinh tức khắc: Thực hiện ngay sau khi chất bài tiết của bệnh nhân lan ra khỏi nơi quy định: nước tiểu, máu, phân đổ ra đất, giường… - Vệ sinh hàng ngày: Theo kế hoạch vệ sinh của khoa phòng như vệ sinh giường, tủ, băng ca, vùng phụ cận của bệnh nhân… - Tổng vệ sinh: Tổng vệ sinh hàng tuần hoặc hàng tháng VI. CÁC QUY TRÌNH VỆ SINH: 1. Vệ sinh sàn nhà: Chuẩn bị:
Nhân viên y tế: Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định.
Dụng cụ: Chuẩn bị dụng cụ, hoá chất đầy đủ theo quy định (Chổi, xẻng hốt rác,
mop lau chuyên biệt, bột cọ rửa, bàn chải...) 01 xe đẩy chuyên dụng có 2 xô đỏ và xanh.
Các bước tiến hành: - Đẩy xe ra buồng bệnh. - Chào người bệnh và thân nhân người bệnh đồng thời giải thích công việc mình
sắp làm để họ thông cảm và phối hợp (mời thân nhân người bệnh ra ngoài) - Thu dọn nơi định lau, thu gom rác trước khi lau. - Chia nơi định lau thành 2 hoặc nhiều khu vực, làm từng khu vực. - Lau trong diện tích 30-40 m2 hay thay mop ngay khi dơ, mop đã lau bỏ tập
trung vô bao để đem giặt tập trung và sử dụng lại sau. - Lau với dung dịch khử khuẩn (đưa mop theo một chiều lùi lại, không nhấc
mop lên để tránh sót) - Dùng bàn chải và bột cọ rửa đánh cọ sạch các góc nhà, chân tường... - Lau cho tới khi sạch. - Lau khô lại bằng mop sạch 2 lần. - Đổ nước bẩn vào nơi quy định. - Thu dọn dụng cụ, xử lý đúng và để vào nơi qui định.
Tổng vệ sinh: Làm sạch sàn bằng máy và hoá chất chuyên dụng. 2. Vệ sinh trần nhà, tường, cửa và các dụng cụ khác: Chuẩn bị:
Nhân viên y tế: Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định
Dụng cụ: Xà phòng, dung dịch khử khuẩn, nước , xô, chổi cán dài, thang leo, khăn
lau, bàn chải… Các bước tiến hành:
- Đem dụng cụ làm vệ sinh ra buồng bệnh. - Chào người bệnh và thân nhân người bệnh đồng thời giải thích họ hiểu công
việc mình sắp làm để họ thông cảm và phối hợp (mời thân nhân người bệnh ra ngoài) - Chuyển người bệnh ra khỏi phòng trước khi tiến hành (đã thông qua lãnh đạo
khoa phòng) - Vệ sinh trần nhà và tường từ trên xuống dưới để loại bỏ bụi và màng nhện. - Cọ sạch các vết bẩn trên tường đối với tường được sơn hoặc lót gạch men.
83
- Lau các dụng cụ như: đèn, quạt, cánh cửa ra vào, cửa sổ,.. bằng dung dịch sát khuẩn và lau khô, lau 1 lần/ 1 tuần và khi cần.
- Làm sạch kính bằng các thiết bị lau kính chuyên dùng. - Đổ nước bẩn vào nơi quy định. - Thu dọn dụng cụ, xử lý đúng, để vào nơi quy định.
3. Vệ sinh giường - bàn ghế: Chuẩn bị: Nhân viên y tế:
Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định
Dụng cụ: Chuẩn bị dụng cụ, hoá chất đầy đủ theo quy định (dung dịch khử khuẩn,
khăn lau, dụng cụ bảo hộ lao động...) trên xe đẩy chuyên dụng có 2 xô đỏ và xanh..
Các bước tiến hành: Chào người bệnh và thân nhân người bệnh đồng thời giải thích họ hiểu công việc mình sắp làm để họ thông cảm và phối hợp (mời thân nhân người bệnh ra ngoài)
- Lau sạch bụi bằng khăn ẩm có dung dịch khử khuẩn với nồng độ cao. - Lau đến khi sạch. - Dùng khăn sạch lau khô. - Có thể phơi nệm và ruột gối dưới nắng trong 1 giờ hoặc dùng tia cực tím sau khi bệnh nhân ra viện - Khử khuẩn ngay giường bệnh, tủ đầu giường, bàn ăn giữa 2 bệnh nhân.
4. Vệ sinh bồn rửa tay- phòng tắm- phòng vệ sinh:
- Chuẩn bị dụng cụ làm sạch, mang bảo hộ theo quy định. - Gom rác, làm vệ sinh thùng rác, thay bao rác. - Xả nước trong bồn cầu để làm ướt bề mặt. - Dùng bình hoá chất bồn cầu (crew, dung dịch Javel hoặc Vim...) xịt vào bên trong bồn cầu, bệ ngồi, bồn rửa tay, trang thiết bị vệ sinh bằng sành sứ, để vài phút sau đó dùng bàn chải chà rửa bên trong bồn cầu, bệ ngồi, xả nước sạch, dùng khăn vắt ráo trong xô nhỏ màu đỏ lau sạch bồn rửa tay, trang thiết bị vệ sinh (nếu quá bẩn thì nên dùng miếng xanh để chà) - Dùng khăn trong xô đỏ lau các vách trong nhà vệ sinh, cửa kiếng. Dùng bình hóa chất lau kính xịt vào vết bẩn của cửa kiếng trước khi lau. - Dùng cây lau (móp ướt) lau các bức tường cẩn gạch trong nhà vệ sinh, sau đó dùng móp khô lau lại cho bóng. - Giặt gỉe lau, bàn chải, xô đúng quy định sau khi xử dụng và phơi khô dưới nắng. - Phòng tắm, nhà vệ sinh làm sạch 4 lần trong ngày và khi cần (giữ luôn khô, sạch và không mùi hôi). - Xịt nước thơm (nếu cần).
5. Vệ sinh ngoại cảnh: Chuẩn bị: Nhân viên y tế:
Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định
Dụng cụ: Chổi, xẻng hốt rác, dụng cụ gắp rác.
Túi ny lon đựng rác theo quy định. Thùng hoặc xô đựng rác.
84
Xe chở rác. Các bước tiến hành: - Tiến hành thu gom rác và làm vệ sinh theo định kỳ. - Không dùng tay trần để bốc hoặc nhặt rác. - Dùng bao rác đúng theo mẫu theo quy định. - Xử lý rác theo đúng quy định (tập trung vào nơi chứa rác để xử lý: đốt hoặc chôn) 6. Vệ sinh phòng mổ:
- Vệ sinh và khử khuẩn ngay sau mỗi ca phẫu thuật. - Có dụng cụ vệ sinh riêng cho phòng mổ. - Không dùng chổi quét trong phòng mổ. - Không cố định số lần lau nhà trong ngày: trung bình 4-5 lần hoặc lau khi bẩn bất kỳ. - Khi có dính máu và dịch tiết: dùng khăn giấy thấm lau vết máu đổ (mang găng tay), bỏ giấy dơ vào bao vàng sau đó lau lại bằng dung dịch khử khuẩn. - Hạn chế ra vào khu vực phòng mổ. Không mặc đồng phục + mang dồ phòng mổ ra khỏi khu vực phòng mổ. - Nhân viên ra vào phòng mổ cần thực hiện đúng nội quy phòng mổ. - Thường xuyên bảo trì và làm vệ sinh hệ thống máy lạnh của phòng mổ. - Dụng cụ và rác thải phải đi theo một chiều. - Cọ rửa lavabo, nhà tắm, bồn rửa tay ngày 2 lần hoặc khi cần. Vệ sinh sau ca mổ:
Bên trong phòng mổ: - Thu dọn ra khỏi phòng (để riêng từng túi): rác y tế, áo mổ, khăn trải. - Đổ rửa sạch các bình hút, thùng rác. - Lau bằng dung dịch sát khuẩn bàn mổ, xe để dụng cụ, đèn mổ, ghế, máy đốt, máy hút, máy gây mê. Lau với dung dịch khử khuẩn, sau đó lau khô lại bằng khăn sạch. - Lau nền nhà bằng dung dịch khử khuẩn. - Sắp xếp ngăn nắp dụng cụ đúng nơi qui định. - Tiếp tục ca mổ sau (nếu có) hay khóa cửa phòng mổ nếu không sử dụng.
Hành lang: - Quét trần nhà, lau đèn. - Hút bụi. - Cọ rửa hành lang từng vùng, lau khô ngay. - Lau tường men, cửa kính (mặt ngoài)
Nơi rửa tay phẫu thuật: - Cọ rửa lavabo sạch sẽ bằng hoá chất khử khuẩn. - Vệ sinh sàn nhà nơi rửa tay, lau khô ráo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh – tập II - Bộ Y Tế- năm 2004.
5.1 Cần đặt bệnh nhân này ở tư thế bán nghiêng (semirecumbent) với đầu được nâng
cao 30 đến 45 độ nếu không có chống chỉ định, và ngưng cho ăn khi dạ dày đã căng
hoặc không nghe âm ruột.
5.2 Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn. Nếu sử dụng bàn chải, vệ sinh ngày
2 lần; nếu chỉ dùng gòn gạc, vệ sinh mỗi 4 giờ.
5.3 Thường qui kiểm tra ống thông nuôi ăn có nằm đúng vị trí không. Thường qui đánh
giá nhu động ruột bằng cách nghe, đo thể tích ứ đọng của dạ dày, vòng bụng để điều
chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn tránh hiện tượng trào ngược.
6. Chăm sóc bệnh nhân có thủ thuật xâm lấn (đặt nội khí quản, mở khí quản,
thông khí hỗ trợ)
• Bệnh nhân có đặt nội khí quản
6.1 Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi xả bóng chèn của ống nội khí
quản.
6.2 Sử dụng ống hút đàm vô khuẩn dùng một lần. Dùng nước cất vô khuẩn để làm sạch
chất tiết của ống hút đàm trong quá trình hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút
hàng ngày hoặc khi dùng cho bệnh nhân khác. Thay bình hút khi dùng cho bệnh
nhân khác trừ khi dùng chỉ trong thời gian ngắn (ví dụ bệnh nhân hậu phẫu).
6.3 Ngưng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, canule mở khí quản, ống thông dạ
dày, ống thông hổng tràng khi những chỉ định đã hết.
6.4 Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có dây hút
ở phần lưng để hút chất tiết ở vùng dưới thanh thiệt.
6.5 Không cần thay dây thở và bộ làm ẩm trên một bệnh nhân trước 48 giờ. Thay khi
thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho
bệnh nhân và khử hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho bệnh nhân khác.
• Bệnh nhân mở khí quản:
6.6 Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn.
6.7 Khi thay canule mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằng canule khác đã
tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao. Thay băng và cố định canul mở khí quản
đúng kỹ thuật.
6.8 Đậy canul mở khí quản bằng gạc ẩm vô khuẩn hoặc dụng cụ đậy chuyên dùng
106
6.9 Sử dụng ống hút đàm vô khuẩn dùng một lần. Dùng nước cất vô khuẩn để làm sạch
chất tiết của ống hút đàm trong quá trình hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút
khi dùng cho bệnh nhân khác. Thay bình hút khi dùng cho bệnh nhân khác trừ khi
dùng chỉ trong thời gian ngắn (ví dụ bệnh nhân hậu phẫu).
• Bệnh nhân có thông khí nhân tạo
6.10 Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm lấn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao
VPBV nếu không có chống chỉ định
6.11 Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng,
bẫy nước
6.12 Khi hút đàm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú ý thao tác
tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản.
6.13 Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
6.14 Sử dụng nước vô khuẩn để bỏ vào bộ làm ẩm của máy thở. Không được đổ nuớc
trên mức vạch quy định.
6.15 Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm ẩm nhiệt.
Không cần thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ khi dùng cho một bệnh
nhân. Thay khi thấy bẩn hoặc bị rối loạn chức năng.
6.16 Có thể đặt bộ lọc giữa máy và dây thở giúp lọc vi khuẩn trong khí hít vào đồng
thời tránh được trào ngược các chất dơ vào máy, một bộ lọc khác ở cành thở ra của
dây thở tránh được lây chéo vi khuẩn từ bệnh nhân ra môi trường.
7. Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu
7.1 Hướng dẫn bệnh nhân tiền phẫu đặc biệt những bệnh nhân có nguy cơ cao viêm
phổi tập ho, thở sâu
7.2 Khuyến khích bệnh nhân hậu phẫu ho thường xuyên, thở sâu, xoay trở trừ khi có
chống chỉ định.
7.3 Cần kiểm soát đau tốt vì đau làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho.
8. Các biện pháp dự phòng khác
8.1 Cần chủng vaccin phế cầu cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng khi
nhiễm phế cầu. Các bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm tuổi ≥ 65, có bệnh phổi
hoặc bệnh tim mạch mãn tính, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan, dò dịch não tủy,
miễn dịch suy giảm, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV.
8.2 Không dùng thường qui kháng sinh toàn thân để dự phòng viêm phổi bệnh viện.
107
8.3 Ức chế khuẩn lạc (colonization) ở miệng, hầu họng, khí quản và dạ dày:
- Sử dụng kháng sinh dự phòng tại chổ (kháng sinh dưới dạng khí dung, bột, gel). Sử
dụng kháng sinh không hấp thu qua đường tiêu hóa như polymyxin, aminoglycoside
(tobramycin, gentamicin, neomycin) hoặc quinolone phối hợp với amphotericin B hoặc
nystatin, thuốc được cho vào vùng hầu họng dưới dạng paste và qua ống thông dạ dày.
- Sử dụng các biện pháp ức chế sự phát triển của vi khuẩn tại chổ (sử dụng alpha-
hemolytic streptococci ngăn chặn khuẩn lạc của vi khuẩn hiếu khí gram âm ở vùng hầu
họng).
IV. Tóm tắt các biện pháp chính trong phòng ngừa VPBV và bảng
kiểm Bảng tóm tắt các biện pháp chính trong phòng ngừa VPBV
Bảng 1: Bảng kiểm thực hành lâm sàng phòng VPBV
Chăm sóc ống ăn Có Không Không áp dụng
Ghi chú
1 Thức ăn được dự trữ đúng theo khuyến cáo nhà sản xuất 2 Rửa tay trước khi chuẩn bị thức ăn hoặc thao tác với ống ăn 3 Ống ăn được tráng bằng nước vô khuẩn 4 Dùng 30 ml nước chín trước và sau khi cho thuốc 5 Sử dụng ống bơm sạch mỗi lần rút dịch 6 Thức ăn đã chế biến được cho trong vòng 4 giờ 7 Thường xuyên kiểm tra vị trí ống ăn 8 Rút dịch tồn lưu trước khi cho ăn qua ống 9 Thường xuyên kiểm tra vòng bụng, thể tích dịch Chăm sóc ống nội khí quản 1 Bn được nằm đầu cao nếu không có chống chỉ định 2 Rửa tay khi chăm sóc ống nội khí quản
1. Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc bệnh nhân và bất kỳ dụng cụ hô hấp
đang sử dụng cho bệnh nhân
2. Sử dụng dụng cụ hô hấp dùng một lần hoặc khử khuẩn mức độ cao
hoặc tiệt khuẩn các dụng cụ sử dụng lại
3. Rút các ống nội khí quản, mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng
sớm càng tốt
4. Nằm đầu cao 30-45o nếu không có chống chỉ định
5. Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên
6. Dây máy thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
7. Chăm sóc răng miệng thường xuyên
8. Thường qui kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua
ống
108
3 Bơm bóng chèn khi đặt ống 4 Sử dụng nước vô khuẩn khi làm lõang đàm trong ống 5 Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải 6 Sử dụng găng vô khuẩn, rửa tay khi hút đàm 7 Kiểm tra thuờng xuyên có thể rút ống NKQ sớm 8 Hút sạch đàm ở vùng hầu họng trước khi xả bóng chèn để rút
NKQ
Oxy tường 1 Không có nước khi không sử dụng 2 Dùng nước vô khuẩn bỏ vào bình 2 Không có bụi bám trên bình Oxy Dây máy thở 1 Đổ nước đọng trong dây máy thở, bẫy nước 2 Rửa tay khi chăm sóc ống nội khí quản 3 Bô phận mũi nhân tạo, lọc không bị ẩm nước 4 Thay giữa mỗi bệnh nhân 5 Khử khuẩn mức độ cao tòan bộ hệ thống dây máy thở 6 Dây máy thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
7 Bỏ nước vô khuẩn vào bình làm ẩm
109
Tài liệu tham khảo
1. Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia, CDC, HICPAC 2003
2. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Health Care Associated Pneumonia, American Thoracic Society Documents 2005
3. Guide to the Elimination of Ventilator-Associated Pneumonia, APIC 2009
110
Chương 10: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết
mổ Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:
- Chẩn đoán được nhiễm khuẩn vết mổ
- Nắm được các vấn đề cần thực hiện trong chăm sóc bệnh nhân để phòng ngừa nhiễm
khuẩn vết mổ
- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
I. Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
thường gặp. Một số nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy khoảng 5% bệnh nhân
PT mắc NKVM. NKVM chiếm khoảng 20% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt
Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn những nước đã phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm 2008
tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKVM hiện mắc là 10,5%.
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho bệnh
nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10
ngày. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do NKVM thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy
thuộc loại PT và mức độ nặng của NKVM. Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch
Mai (2002), thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do NKVM là 8,2 ngày và
2,0 triệu đồng. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu.
Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố như số lượng vi trùng
nhiễm, độc lực của vi trùng đó, và sức đề kháng của vật chủ. Nguồn tác nhân gây bệnh
này có thể là từ nội sinh bệnh nhân, hoặc từ môi trường của phòng mổ, hoặc từ nhân
viên bệnh viện, hoặc từ những ổ nhiễm khuẩn kế cận và từ những thiết bị nhân tạo được
cấy vào bên trong bệnh nhân (prosthetic devices, implants) hoặc từ những dụng cụ sử
dụng cố định ngoài các xương gẫy trên bệnh nhân chỉnh hình.
Những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện.
Ví dụ đối với loại phẫu thuật trên hệ thống đường tiêu hóa và đường niệu sinh dục, vi
khuẩn thường gặp là trực trùng Gram (–) và vi trùng yếm khí. Tác nhân nhiễm trùng
còn khác nhau theo địa lý. Những báo cáo ở các nước đang phát triển cho thấy bệnh
nguyên chủ yếu là Gram âm, trong khi đó kết quả ở các nước Âu châu thì nhiễm khuẩn
vết mổ thường do Gram dương.
111
Nghiên cứu SENIC cho thấy khoảng 1/3 NKVM có thể phòng ngừa được bời việc triển
khai chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp bao gồm việc xây dựng hướng dẫn
kiểm soát NKVM.
Tại VN, hầu hết các bệnh viện chưa xây dựng Quy định, Quy trình kiểm soát NKVM.
Bộ y tế cũng chưa ban hành văn bản, hướng dẫn kiểm soát NKVM. Các biện pháp kiểm
soát NKVM hiện hành, bao gồm cả liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật,
không giống nhau giữa các bệnh viện
1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 1
Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan.
1.1 Nhiễm khuẩn vết mỗ nông Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
Và Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ nông.
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ
và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
d. Bác sĩ chẩn đóan nhiễm khuẩn vết mổ nông.
1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant.
Và xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ.
Và Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
b. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng,
nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
c. Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
d. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
1 Theo tiêu chuẩn của CDC
112
1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant
Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật
Và Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
c. Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh
d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
III. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào các biện pháp
để kiểm soát nguy cơ trước mổ, trong mổ và sau mổ.
2.1 Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật 2.1.1 Điều chỉnh tình trạng bệnh lý
Phải nhận dạng và điều trị tất cả những nhiễm trùng kế cận những vị trí phẫu
thuật trước những phẩu thuật chương trình và hoãn lại những phẫu thuật chương
trình đối với những bệnh nhân có nhiễm trùng kế cận, cho đến khi nhiễm trùng
đó được giải quyết.
Kiểm tra đường huyết tất cả những bệnh nhân đái đường và đặc biệt tránh vấn đề
tăng đường huyết trong phẫu thuật
Khuyến khích ngưng hút thuốc. Tối thiểu là phải hướng dẫn bệnh nhân kiêng hút
thuốc, hút xì gà, ống điếu, hay những dạng tiêu thụ thuốc lá khác 30 ngày trước
khi phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật càng ngắn càng tốt.
2.1.2 Chuẩn bị da
Cho bệnh nhân tắm vào đêm trước và buổi sáng trước khi mổ bằng dung dịch sát
trùng Michroshield 2% hoặc Demanios Scrub Betadine.
Không cần cạo lông tóc trước khi phẫu thuật, trừ khi vùng lông tóc xung quanh
vị trí phẫu thuật gây cản trở cho phẫu thuật. Nếu như cần được cạo lông tóc thì
nên cạo ngay trước khi phẫu thuật và nên dùng tông đơ điện.
113
Lau rửa cẩn thận ngay tại vị trí phẫu thuật và xung quanh vị trí phẫu thuật trước
khi tiến hành sát trùng da. Thuốc sử dụng: Michroshield 4% hoặc xà phòng
Betadine 10%.
Sát trùng da trước phẫu thuật theo vòng tròn đồng tâm, đi hướng ra ngoại biên.
Vùng đã được chuẩn bị phải đủ lớn để cho kéo dài đường rạch da, hoặc tạo
đường rạch mới hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết. Thuốc sát trùng thích hợp:
Chlorhexidine 2% hoặc Povidone Iodine 10%. Chlorhexidine cho thấy ưu việt
hơn Povidone Iodine trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ qua nhiều nghiên
cứu gần đây.
Có thể dán thêm băng phủ da trong phẫu thuật sạch. Loại có tẩm Iod cho thấy
giảm tỉ lệ NKVM hơn loại thường (Ioban)
2.1.3 Kháng sinh phòng ngừa
Dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định và chọn lọc nó dựa vào hiệu quả kháng lại
những bệnh nguyên thường gặp nhất gây NKVM theo từng phẫu thuật đặc biệt và dựa
vào các khuyến cáo đã ban hành.
Cần sử dụng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật khi phẫu thuật được xem là phẫu
thuật sạch hay sạch nhiễm. Nếu phẫu thuật là phẫu thuật dơ hay phẫu thuật nhiễm, sử
dụng kháng sinh được xem là điều trị thực sự. Nếu dùng kháng sinh phòng ngừa thì
không được dùng kéo dài sau phẫu thuật. Nếu dùng kháng sinh để điều trị thì cần phải
có sự điều trị tiếp tục.
Kháng sinh phòng ngừa cần được cho trước khi rạch da tức là khi vi trùng được đưa
vào nơi mổ. Định thời gian liều khởi đầu kháng sinh dự phòng làm thế nào để nồng độ
diệt khuẩn của thuốc được xác lập ngay khi đường rạch được tiến hành. Để chắc chắn
đủ nồng độ kháng sinh ở mô, khung thời gian hiệu quả nhất là trong vòng hai giờ tốt
nhất trong vòng 30 phút trước lần rạch đầu tiên. Như vậy kháng sinh phòng ngừa phải
được nhóm gây mê cho trong khi chờ các phẫu thuật viên và chuẩn bị vùng da phẫu
thuật. Xem bảng 1 về chi tiết kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Tuy nhiên, bảng
kháng sinh này có thể sẽ được điều chỉnh lại theo tình hình thực tế tại nước ta. Không
khuyến cáo sử dụng Vancomycin làm kháng sinh dự phòng.
Duy trì nồng độ điều trị của thuốc trong huyết tương và trong mô trong suốt quá trình
làm phẫu thuật cho đến tối thiểu vài giờ sau khi đóng da. Do đó, tăng thêm liều thuốc
trong khi mổ cũng cần xem xét trong trường hợp mổ dài quá thời gian bán hủy của
kháng sinh, hoặc những cuộc mổ mất máu nhiều trong khi mổ, và những cuộc mổ thực
hiện trên bệnh nhân béo phì.
114
Thuốc được cho bằng đường tĩnh mạch trừ khi chuẩn bị ruột trong mổ đại-trực tràng, có
thể cho thuốc bằng đường uống. Trước khi tiến hành phẫu thuật chương trình vùng đại
trực tràng, cần chuẩn bị đại tràng về mặt cơ học bằng thụt tháo hay thuốc nhuận tràng.
Dùng kháng sinh dự phòng uống loại không hấp thu chia làm nhiều liều vào ngày trước
khi phẫu thuật. Đối với những phẫu thuật mổ bắt thai, dùng kháng sinh dự phòng ngay
trước khi cuống rốn được kẹp.
2.1.4 Sát khuẩn tay trong đội ngũ phẫu thuật
Phải để móng tay ngắn, không đeo móng tay giả.
Tiến hành việc sát khuẩn tay trước khi phẫu thuật trong tối thiểu 2 đến 5 phút, sử dụng
dung dịch kháng khuẩn hợp lý. Phải rửa tay từ bàn tay đến cánh tay cho đến khuỷu tay.
Sau khi tiến hành rửa tay phải để tay cao và xa thân hình (khuỷu tay ở vị trí gấp) để
nước chảy từ đầu ngón tay xuống khuỷu tay. Làm khô tay bằng khăn vô khuẩn, sau đó
mang khăn và mang áo choàng vô khuẩn. Phải rửa dưới móng tay từng ngón tay trước
khi tiến hành phẫu thuật đầu tiên trong ngày. Không nên mang nữ trang ở tay và ở cánh
tay. (Xem phần rửa tay).
Bảng 1: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Kháng sinh Liều lượng Vi khuẩn thường gặp
Tổng quát Phẫu thuật sạch
Cefuroxime
750mg TM
S. aureus E. coli
Dạ dày ruột non, tụy và đường mật
Ceftriaxone 1g TM S. aureus Streptococci
Phẫu thuật ruột già Cephalosporin 3 + Metronidazole
1 g TM 1g TM
E. coli Enterococci VT kỵ khí Klebsiella
Mổ ruột thừa Cephalosporin 3 + Metronidazole
1g TM 500 mg TM
E. coli VT kỵ khí
Chấn thương
Vết thương thấu bụng
Amicillin/Sulbactam 3 g TM G (-) và (+)
Sản Phụ khoa
Cắt tử cung Mổ bắt con
Cephalosporin 3 1 g TM E coli Enterococci Streptococci
Tiết niệu Cắt tiền liệt tuyến Ciprofloxacin 400 ng TM (trước và sau mổ)
E. coli Staphylococci
Ghép tạng Thận Cephalosporin 3 1g TM Staphylococci Gan Amocillin/Sulbactam 3 g TM E cli
- Dụng cụ đặt vô khuẩn, đã được chuẩn hóa theo yêu cầu của một bộ dụng cụ đặt
catheter mạch máu trung tâm vô trùng sẵn sàng cung cấp cho người đặt.
- Kỹ thuật sát trùng da vùng đặt cũng phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ thuật sát
trùng xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, hoặc kỹ thuật sát trùng theo chiều dọc từ
trong ra ngoài, từ trên xuống, sát trùng ít nhất 2 lần và giữa hai lần sát trùng và
trước khi đặt catheter da phải khô.
- Sát trùng da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 2% với người lớn và trẻ lớn, với
trẻ sơ sinh dung nồng độ 0,5% hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong
trường hợp không có cồn chuyên dụng, có thể dùng cồn 70 độ, có thể sử dụng
povidone-iodine được bảo quản kỹ,
- Không dùng cồn có chứa I ốt cho trẻ sơ sinh.
- Đối với trẻ sơ sinh khi bớm thuốc vào mạch máu rốn, trước khi bơm nên dung
0,25 – 1.F/ml Heparin bơm qua catheter động mạch rốn. Các catheter đặt vào
động mạch rốn không nên để quá 5 ngày, đối với tĩnh mạch rốn có thể để lâu
hơn nhưng cũng không quá 14 ngày nếu để ở điều kiện vô trùng.
4.2.4. Vệ sinh bàn tay và khử trùng bàn tay
− Phải rửa tay với xà phòng và nước trước khi đặt catheter ngoại biên, rửa tay với dung
dịch có tính sát khuẩn khi đặt catheter mạch máu trung tâm.
− Có dung dịch chứa cồn trong Chlorhexidine sát trùng tay nhanh trước khi đặt(nếu
nơi đó không có xà bông sát khuẩn), mang găng vô trùng trước khi đặt catheter vào
mạch máu trung tâm.
− Nhân viên y tế phải thành thục kỹ thuật và không được quên vệ sinh tay.
4.2.5. Loại vật liệu làm catheter
- Những catheter làm bằng Teflon hoặc polyurethane ít có nguy cơ biến chứng nhiễm
khuẩn hơn là những catheter làm bằng povinyl chloride hoặc polyethylene.
- Những kim tiêm bằng thép cũng có biến chứng nhiễm khuẩn như dùng loại catheter
bằng Teflon. Tuy nhiên khi sử dụng kim tiêm bằng thép thường làm thấm dịch vào
tổ chức dưới da, và đây chính là nguyên nhân tiềm ẩn gây thấm dịch vào trong lòng
mạch và gây nhiễm khuẩn dòng máu.
- Xu hướng tốt nhất là sử dụng những catheter luồn trong lòng mạch, không lưu kim
bằng thép trong lòng mạch.
130
Những loại catheter an toàn
Loại catheter có phin lọc:
- Không có bằng chứng chứng minh cho việc sử dụng những loại catheter này có hiệu
quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng khi sử dụng chúng để tiêm truyền.
- Tuy nhiên, khi sử dụng chúng, cho thấy chúng có một số hiệu quả như: 1) giảm
nguy cơ nhiễm khuẩn việc dịch truyền bị nhiễm trong lúc truyền hoặc nhiễm khuẩn
từ cực xa của đường truyền; 2) giảm nguy cơ viêm tắc mao mạch ở những BN đang
sử dụng thuốc liều cao; 3) lấy đi những phần tử có thể gây nhiễm khuẩn vào trong
dịch truyền; 4) lấy đi những độc tố của những vi khuẩn gram âm bị nhiễm vào dịch
truyền.
- Tuy vậy, khi sử dụng những catheter loại này có thể lấy bớt đi thuốc làm giảm hiệu
quả điều trị, và có thể bị tắc bởi một số loại thuốc hoặc dịch (như dextran, lipids,
and mannitol). Do vậy, mặc dù có làm giảm nguy cơ Nhiễm khuẩn máu có liên
quan đến những dụng cụ đặt trong lòng mạch, song chúng vẫn không được khuyến
cáo trong việc sử dụng catheter loại này để nhằm giảm NKM.
Những catheter được tẩm kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn
- Một số loại catheter được tẩm kháng sinh hoặc thuốc kháng khuẩn vào ống hoặc
cuffs có thể làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn máu và làm giảm chi phí điều trị. Tuy
nhiên, cũng không được khuyến cáo cho việc sử dụng những loại này nhằm làm
giảm nguy cơ NKM.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho những người có đặt catheter trong lòng
mạch hoặc kháng sinh đường bôi tại mũi cho những người mang S. aureus cũng
không được khuyến cáo nhằm mục đích giảm nguy cơ NKM.
4.2.6. Rút bỏ hoặc thay catheter
Catherter mạch máu ngoại biên:
- Việc đưa ra một kế hoạch thay thế catheter đặt trong lòng mạch đã được đề nghị
như là một phương pháp nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn máu và viêm tắc mao mạch
có liên quan đến việc đặt catheter. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng viêm tắc mạch
máu và vấn đề gia tăng sự tụ tập, tăng sinh vi khuẩn tại nơi đặt catheter, và sẽ tăng
lên khi đặt quá 72 giờ. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm khuẩn so với để 72 giờ và 96 giờ
không có sự khác biệt. vì thế khuyến cáo cho thay thế catheter tĩnh mạch ngoại biên
là không quá 72-96 giờ.
- Ở trẻ em, với trẻ lớn khuyến cáo tương tự như trên. Nhưng ở trẻ sơ sinh và trẻ còn
nhỏ, không có khuyến cáo thay đổi thường quy, chỉ thay khi chúng có hoặc nghi
131
ngờ nhiễm khuẩn, đường truyền bị hỏng ( khi bẩn, ướt, thấm dịch) và rút khi hoàn
tất truyền dịch,
Catheter độ dài trung bình
- Việc sử dụng loại catheter này cho thấy tỷ lệ viêm tắc mao mạch thấp hơn so với đặt
catheter mạch máu ngoại biên cũng như đặt catheter mạch máu trung tâm. Thời gian
trung bình để thay những catheter này là 7 ngày, nhưng cũng có thể kéo dài tới 49
ngày.
- Catheter mạch máu trung tâm bao gồm cả loại đặt từ mạch máu ngoại biên và
catheter trong chạy thận nhân tạo
- Việc thay catheter tại thời điểm thích hợp được coi như là một biện pháp nhằm làm
giảm nguy cơ NKM. Tuy nhiên đối với catheter mạch máu trung tâm thì việc thay
đổi mỗi 7 ngày và thay đổi khi cần không có sự khác biệt về tỷ lệ NKM, vì vậy
không có khuyến cáo về thời gian thay đổi chúng.
Catheter cho chạy thận nhân tạo: là những yếu tố thường nhất gây ra nhiễm khuẩn
máu ở những BN phải chạy thận nhân tạo. Nguy cơ gia tăng 7 lần trên những BN được
tạo cầu nối từ động tĩnh mạch trong quá trình chạy thận nhân tạo so với việc đặt những
catheter không tạo đường hầm. Do vậy để giảm nguy cơ NKM cần tránh việc tạo cầu
nối giữa động và tĩnh mạch và ghép mạch máu cho việc chạy thận nhân tạo.
Catheter động mạch phổi: đây là loại catheter được làm bằng vật liệu Teflon và được
duy trì trung bình 3 ngày. Đây là những catheter thường được chứa heparin trong đó
không chỉ nhằm làm giảm thuyên tắc mạch máu do đông vón mà còn làm giảm sự kết
dính của các chất lên trên mạch máu và catheter, từ đó làm giảm nguy cơ NKM. Trong
những trường hợp phải kết hợp để theo dõi huyết động, khuyến cáo cho rằng không nên
kéo dài quá 7 ngày. Và khi đặt những catheter này, người ta thường được bọc chúng
trong một bao bằng plastic nhằm tránh đụng chạm vào catheter, điều này giúp làm giảm
nguy cơ NKM.
Đặt catheter trung tâm từ động mạch ngoại biên: mặc dù tỷ lệ NKM có thấp hơn,
song nguy cơ là như nhau do vậy không có khuyến cáo thay chúng trước 5 ngày.
4.2.7. Kỹ thuật che phủ nơi đặt:
- Dùng gạc vô khuẩn che phủ vị trí đặt, hoặc dùng băng keo trong che phủ.
- Không cần thay gạc vô khuẩn hàng ngày, chỉ thay khi bị ướt, hoặc có thông
thương với bên ngoài.
132
- Đối với những trường hợp đặt catheter mạch máu trung tâm nên sát trùng ngoài mép
gạc vô trùng bằng cồn 70 độ có chlorhexidine hoặc iốt, rộng ra ngoài 3 cm tạo hàng
rào bảo vệ vị trí đặt catheter vào sau mỗi lần bơm thuốc (hoặc mỗi 6 giờ).
4.2.8. Dây truyền dịch:
- Đối với các loại dịch tuyền là máu, sản phẩm máu, dây truyền không nên sử dụng
quá 24 giờ,
- Dây truyền dung dich lipid không quá 24 giờ tốt nhất là sau 12 giờ kết thúc truyền,
- Dây truyền dịch pha 3 trong một cũng chỉ được để trong vòng 24 giờ. Nếu chỉ
truyền duy nhất dextrose hoặc aminoacid có thể để 72 giờ.
4.2.9. Cửa bơm thuốc:
− Sát trùng cửa bơm thuốc với cồn 70 độ, hoặc cồn với I ốt, hoặc cồn với Chlorhexidin
trước khi bơm thuốc vào hệ thống,
− Đậy các cửa bơm thuốc khi không sử dụng.
4.2.10 Kiểm soát việc pha chế dịch truyền
− Tất cả các dung dịch nuôi ăn đường mạch máu phải được pha chế tại khoa dược hoặc
có buồng , tủ với luồng khí siêu sạch thổi vào khu vực pha. Trong trường hợp không
có tủ hoặc buồng chuyên pha dịch. Cần thiết kế nơi pha dịch riêng, đảm bảo vô
trùng, không được pha ngay buồng bệnh.
− Không được sử dụng những loại dung dịch tiêm truyền nếu nhìn thấy chúng hết hạn
sử dụng, không đảm bảo chất lượng đóng gói, bao bì, bị nứt, vỡ hoặc biến đổi chất
lượng thuốc.
− Dùng liều duy nhất mỗi lần cho một BN,
− Không được sự dụng thuốc đã rút ra chia làm chích nhiều lần và trên nhiều BN
4.2.11 Nếu thuốc gồm có nhiều liều sử dụng:
Có thể để thuốc trong tủ lạnh chuyên để bảo quản thuốc, không dùng chung với bảo
quản các sản phẩm khác không phải thuốc và có thể sử dụng thuốc sau khi đã mở ra,
nhưng phải theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất,
Phải sát trùng cửa rút thuốc với cồn 70 độ trước khi lấy thuốc,
133
Sử dụng phương tiện vô trùng đâm hoặc lấy thuốc ra tránh dùng những dụng cụ nhiễm
đưa vào trước khi thực hiện lấy thuốc, dịch,
Vứt ngay những thuốc nếu thấy không đảm bảo chất lượng và sự vô trùng.
4.2.12 Sử dụng tối đa phương tiện phòng ngừa bao gồm:
Cho người thực hiện, người phụ và bất kỳ ai có liên quan đến vùng vô khuẩn khi đặt
đều phải:
– Rửa tay Hand hygiene
– Mũ và khẩu trang vô trùng
• Tất cả tóc phải trùm kín trong mũ
• Khẩu trang che kín mũi và miệng
– Găng tay và áo choàng vô khuẩn
Cho BN:
– Che phủ kín đầu và cơ thể với một tấm săng vải
có lỗ vô khuẩn để hỏ nơi làm thủ thuật
5 Giám sát
− Thường xuyên giám sát và phát hiện những ca nhiễm trùng máu có đặt catheter một
cách đều đặn, qua đó xác định được tỷ lệ nền và khi có biểu hiện vượt quá tỷ lệ nền,
nghi ngờ dịch và có biện pháp can thiệp kịp thời,
− Xây dựng những bảng kiểm, giúp cho giám sát quy trình chuẩn bị đặt và đặt có đảm
bảo vô trùng và đúng quy định không của NVYT,
− báo cáo thường xuyên các thống kê về sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số
lượng,…
V. PHỤ LỤC
5.1. Quy trình đặt
5.2. Bảng kiểm quy trình đặt
5.3. Phiếu thu thập giám sát ca NTM có lien quan đến đặt catheter trong lòng mạch,
5.4. Báo cáo tình hình sử dụng catheter trong các khoa phòng, cơ sở y tế.
Bảng kiểm trước, khi đặt và sau khi đặt CVC Họ và tên BN:…………………………………………………………………………. Ngày đặt:………………..thời gian bắt đầu đặt:…………….kết thúc đặt:……….. Vị trí đặt:…………………………………………………………………………….. Loại catheter: CVC Chạy thận nhân tạo lọc máu ngoại biên Số catheter sử dụng cho 1 lần đặt:………………………………………………………..
134
Vị trí đặt: − Tỉnh mạch dưới đòn Tỉnh/ĐM cảnh tỉnh mạch bẹn tĩnh mạch nền − Tĩnh mạch ngoại biên: chi trên chi dưới đầu …. Lý do đặt: − Điều trị theo dõi − Khác Người đặt Bác sĩ điều dưỡng tên :…………………………. Người phụ
Bác sĩ điều dưỡng tên:…………………………… Nơi đặt: Tại buồng làm thủ thuật Tại giường bệnh Trình tự đặt Có không không áp dụng Chuẩn bị dụng cụ đủ Rửa tay đúng quy định Mang trang phục vô trùng Chọn vị trí đúng Sát trùng đúng Kỹ thuật sát trùng đúng Loại dung dịch sát trùng:………………………………………………………… Kỹ thuật che phủ đúng Loại gạc che phủ:……………………………………………………………….. Thời gian lưu catheter:…………………………………………………………… Có nhiễm trùng Loại nhiễm trùng:………………………………………………………………… Thời gian xuất hiện nhiễm trùng:………………………………………………… Người giám sát Ký tên
135
TÀI LiỆU THAM KHẢO
1. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, August 9, 2002 / 51(RR10);1-26.
2. Prevention of intravascular catheter-related infections; Updated; December 7, 2008,
Nosocomial Infections Related to Use of Intravascular Devices Inserted for Short-Term Vascular Access; Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd Edition, 2004
- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh
viện
I. Đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) bệnh viện rất thường gặp. Tỷ lệ NKTN bệnh
viện khác nhau ở các nước. NKTN bệnh viện chiếm 2,4% trên tổng số bệnh nhân
nằm viện và 40% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Tại Việt Nam, tỷ
lệ NKTN sau đặt thông tiểu khoảng 15-25% và chưa có các khuyến cáo chuẩn để
phòng ngừa. NKTN BV có tỷ lệ tử vong thấp hơn các nhiễm khuẩn khác nhưng
là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tăng chi phí điều trị. Hầu hết
nhiễm trùng này – 66% đến 86% - liên quan đến việc đặt các dụng cụ vào đường tiểu,
nhất là sonde tiểu. Thời gian đặt thông tiểu ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ NKTN. nếu
thời gian đặt thông tiểu kéo dài làm tăng tỷ lệ NKTN. Một số nghiên cứu chỉ ra
răng sau 5-7 ngày đặt thông tiểu thì tỷ lệ tăng lên rõ rệt. Trường hợp đặt thông
tiểu sau mổ tiết niệu, tỷ lệ NKTN là 47-57%. Mặc dù không phải tất cả các nhiễm
trùng tiểu do đặt sonde tiểu đều có thể ngăn ngừa được, nhưng có thể phòng ngừa một
số lớn nhiễm trùng tiểu bằng cách quản lí và chăm sóc sonde đúng cách. Việc giám
sát ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện là nhiệm vụ rất quan trọng của
nghành y tế, nhất là đối với người bệnh phải phẫu thuật.
Một khó khăn trong công tác KSNK tiết niệu là chẩn đoán đòi hỏi nhiều trang bị
mà các bệnh viện chưa đáp ứng được, nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện.
Chẩn đoán xác định NKTN chủ yếu dựa vào nuôi cấy vi sinh nước tiểu với số
lượng vi khuẩn ≥ 105/ml và có tối đa 2 loài vi khuẩn. Các vi khuẩn phân lập chủ
yếu từ những vi khuẩn cư trú ở cơ thể như E.coli và có khi là các vi khuẩn đa
kháng kháng sinh trong bệnh viện (Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas...).
137
II. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện đường niệu
a. Nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng:
Nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà
không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, khó đi tiểu, hay
căng tức trên xương mu.
Và bệnh nhân có một cấy nước tiểu dương tính (>105 CFU/ cm³) với không hơn hai loại
vi trùng.
Tiêu chuẩn 2 : Bệnh nhân có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà
không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, khó đi tiểu, hay
căng tức trên xương mu.
Và bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Dipstick (+) đối với esterase và hoặc nitrate của bạch cầu b. Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang trường có
độ phóng đại cao). c. Tìm thấy vi trùng trên nhuộm Gram d. Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/ cm³ với cùng một loại tác nhân
gây nhiễm trùng tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus) e. Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/ cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh đường
tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus) trên bệnh nhân đang điều trị kháng sinh hiệu quả chống nhiễm trùng tiểu.
f. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng đường niệu. g. Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm trùng đường niệu.
Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không
tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 0C, hạ thân nhiệt <37 0C, ngừng thở, tim đập
chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa.
Và người bệnh có kết quả cấy nước tiểu dương tính >105 CFU/cm 3 với không hơn hai
loại vi khuẩn.
Tiêu chuẩn 4: Bệnh nhi ≤1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không
tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 oC, hạ thân nhiệt <37oC, ngừng thở, tim đập
chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa.
138
Và có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:
a. Dipstick (+) với esterase và hoặc nitrat của bạch cầu. b. Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm3 nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang trường có độ phóng đại cao. c. Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm gram. d. Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥10 2 CFU/cm3 với cùng một tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Gram âm hoặc S. saprophyticus). e. Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm3 với chỉ một tác nhân gây bệnh ở một bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh hiệu quả chống nhiễm trùng tiểu. f. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng đường niệu. g. Bác sĩ tiến hành điều trị phù hợp với nhiễm trùng đường niệu.
b. Nhiễm trùng đường niệu không triệu chứng
Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân được đặt Catheter lưu trong vòng 7 ngày trước khi cấy.
Và cấy nước tiểu dương tính (>10 5 CFU/cm3 với không hơn hai loại vi trùng).
Và bệnh nhân không có các triệu chứng sau: sốt, tiểu gấp, tiểu nhắt, khó đi tiểu hay
căng tức trên xương mu.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân không được đặt catheter lưu trong vòng 7 ngày trước lần cấy
dương tính đầu tiên.
Và có ít nhất hai lần cấy nước tiểu dương tính (≥105 CFU/ cm³) với sự lặp lại cùng một
loại vi trùng và không hơn hai loại vi trùng.
Và bệnh nhân không có các triệu chứng sau: sốt, tiểu gấp, tiểu nhắt, khó đi tiểu hay
căng tức trên xương mu.
Ghi chú:
? Cấy đầu catheter đường tiểu dương tính không có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện đường tiết niệu.
? Mẫu nước tiểu dùng thử phải được lấy đúng về mặt kỹ thuật.
? Ở trẻ em phải lấy nước tiểu bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc hút trên xương mu.
? Cấy nước tiểu ở túi chứa dương tính không đáng tin.
139
c. Nhiễm trùng khác của đường niệu (thận, niệu quản, bàng
quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc và quanh thận)
Các nhiễm trùng khác của đường niệu phải thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau:
Tiêu chuẩn 1: Phân lập được vi trùng qua cấy dịch (ngoài nước tiểu) hay mô ở nơi tổn
thương.
Tiêu chuẩn 2: Abces hay bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng, lúc mổ hay giải phẩu
bệnh.
Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà không tìm ra
nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, đau khu trú hay căng tức khu trú.
Và ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Dẫn lưu ra mủ từ nơi tổn thương. b. Cấy máu ra vi trùng phù hợp với vị trí tổn thương nghi ngờ. c. Bằng chứng nhiễm trùng trên Xquang, siêu âm, CT scan, MRI… d. Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm trùng thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc hay khoảng quanh thận. e. Điều trị phù hợp với nhiễm trùng thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc hay khoảng quanh thận.
Tiêu chuẩn 4: Bệnh nhi ≤1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không
tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 oC, hạ thân nhiệt <37 oC, ngừng thở, tim đập
chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa. Và có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:
a. Chảy mủ từ nơi tổn thương. b. Cấy máu dương tính phù hợp với vị trí nghi ngờ tổn thương. c. Có bằng chứng nhiễm trùng trên chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT, MRI, xạ hình... d. Chẩn đoán nhiễm trùng của bác sĩ điều trị. e. Bác sĩ tiến hành hướng điều trị thích hợp cho các nhiễm khuẩn trên. III. Sinh bệnh học
III.1 Căn nguyên gây NKTN BV
Căn nguyên gây NKTN gồm có nhiều loại như vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng nhưng vi khuẩn có vai trò quan trọng nhất. Các nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh
140
viện chủ yếu là do vi khuẩn, nhất là vi khuẩn gram âm. Các nghiên cứu trong và
ngoài nước đã cho thấy các vi khuẩn chủ yếu sau:
+ Họ vi khuẩn đường ruột (gram âm)
- Escherichia coli - Enterobacter (E. cloacae, E. aerogenes) - Klebsiella... - Pseudomonas (P.aeruginosa, P.maltophila) + Cầu khuẩn gram (+)
- Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus - Streptococcus pyogenes, Enterococcus + Vi khuẩn kỵ khí
- Bacteroides fragilis - Peptostreptoccus spp
III.2. Đường lây truyền
Có 3 đường dẫn đến nhiềm khuẩn tiết niệu
- Tiếp xúc trực tiếp : là con đường chủ yếu nhất trong bệnh viện. Các vi khuẩn
gây ô nhiễm từ dụng cụ y tế (nhất là thông tiểu), bàn tay nhân viên y tế, dung
dịch bôi trơn, hoặc theo ống thông tiểu trong quá trình chăm sóc ống thông, để
nước tiểu trào ngược... đều dẫn đến NKTN ngược dòng (asending UTI). Tỷ lệ
người bệnh mắc NKTN theo đường này chiếm tời 90% số ca mắc NKTN bệnh
viện.
- Theo đường máu : các vi khuẩn gây nhiêm khuẩn máu xâm nhập vào đường tiết
niệu gây NKTN. Tỷ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp nhưng bệnh
cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.
- Nhiễm khuẩn từ các khu vực xung quanh lan đến NKTN. Các vi khuẩn, nhất là
từ cơ quan sinh dục, trực tràng có thể gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở người
bệnh nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu không tốt.
III. 3 Các yếu tố nguy cơ gây NKTN
- Tắc ngẽn ứ đọng nước tiểu
141
- Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu.
- Dị vật đường tiết niệu (đặt thông tiểu)
- Thời gian đặt thông tiểu kéo dài
- Kỹ thuật đặt thông tiểu không vô khuẩn
- Hệ thống dẫn lưu bị hở.
- Chăm sóc sai hoặc túi đựng nước tiểu bị ô nhiễm
IV. Các biện pháp thực hành phòng ngừa NKTNBV
IV.1 Giáo dục giám sát.
+ Giáo dục nhân viên y tế:
- Nhận thức tầm quan trọng NKTNBV - Các yếu tố nguy cơ. - Biện pháp dự phòng
+ Giám sát.
- Giám sát tỷ lệ NKTNBV ở các khoa hậu phẫu, ICU xác định tỷ lệ, nguyên nhân và sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn.
- Giám sát việc tuân thủ kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu nước tiểu đảm bảo nguyên tắc kín, một chiều, không liên tục.
- Vô khuẩn trong thực hành đặt, chăm sóc ống dẫn lưu.
IV.2 Quy định trong đặt sonde tiểu để phòng nhiễm trùng tiểu
IV.2. 1. Về nhân viên đặt sonde tiểu
Chỉ nhân viên biết kĩ thuật đặt và lưu sonde tiểu vô trùng mới được đặt sonde.
Nhân viên nên được huấn luyện định kì về các kĩ thuật và biến chứng tiềm tàng của đặt sonde tiểu.
142
IV.2. 2. Về cách sử dụng sonde
Sonde tiểu chỉ nên đặt và lưu lại khi cần thiết. Không nên đặt sonde chỉ vì tiện ích cho người chăm sóc bệnh nhân.
Tuỳ theo bệnh nhân, các phương pháp dẫn lưu đường tiểu khác như dùng bao cao su, tã giấy, đặt sonde trên xương mu, và sonde niệu đạo gián đoạn, có thể là các biện pháp hữu ích thay cho đặt sonde niệu đạo liên tục.
Sonde và ống dẫn lưu nước tiểu không nên tháo rời ra trừ khi rửa sonde.
Khi súc rửa sonde:
- Nên tránh súc rửa trừ khi nghi ngờ tắc nghẽn; có thể súc rửa kín liên tục để ngăn ngừa tắc nghẽn.
- Để giải phóng tắc nghẽn do cục máu đông, niêm mạc hay nguyên nhân khác, có thể dùng phương pháp rửa gián đoạn.
- Rửa bàng quang liên tục bằng kháng sinh không được chứng minh là hữu ích và không được dùng như biện pháp thường qui để ngăn ngừa nhiễm trùng.
- Chỗ nối sonde và ống dẫn lưu nên được khử khuẩn trước khi tháo rời.
- Dùng xy lanh và nước rửa vô trùng để súc rửa, sau đó vứt bỏ.
Nếu sonde bị tắc và cần phải súc rửa thường xuyên, nên thay sonde mới nếu bản thân sonde có thể góp phần vào tắc nghẽn.
IV.2. 3. Về kỹ thuật đặt sonde tiểu
Nên rửa tay ngay trước và sau bất kì thao tác ở nơi đặt sonde hay trên đường tiểu.
Khi đặt sonde, sử dụng kĩ thuật và dụng cụ vô trùng
Sử dụng găng, khăn lỗ, gạc vô trùng khi đặt
Dùng dung dịch sát khuẩn (Betadine) để làm sạch quanh lỗ niệu đạo
Dùng gói nhỏ gel vô trùng dùng một lần để bôi trơn sonde.
Nên dùng sonde cỡ càng nhỏ, phù hợp với mục đích dẫn lưu để hạn chế chấn thương niệu đạo.
Nên cố định sonde đúng cách sau khi đặt nhằm tránh tụt sonde và kéo dãn niệu đạo.
143
Nên duy trì một hệ thống dẫn lưu kín vô trùng liên tục.
Nếu tình trạng vô trùng không đảm bảo, ví dụ sonde tiểu và ống dẫn lưu tách rời hay sonde bị thủng, nên thay thế hệ thống dẫn lưu nước tiểu khác, sử dụng kĩ thuật vô trùng khi sát khuẩn chỗ nối giữa sonde tiểu và ống dẫn lưu.
IV.2.4. Săn sóc dòng nước tiểu
Nên giữ dòng nước tiểu không tắc nghẽn (trừ khi cần làm tắc tạm thời dòng nước tiểu để lấy nước tiểu hay mục đích y khoa khác).
Để đảm bảo dòng nước tiểu thông suốt 1) sonde và ống dẫn lưu nên giữ không bị tháo rời; 2) nước tiểu nên tháo bỏ khỏi túi đựng thường xuyên, sử dụng chai đựng riêng cho mỗi bệnh nhân (nút tháo và chai đựng không vô trùng không nên tiếp xúc nhau); 3) sonde hoạt động kém hay bị tắc nghẽn nên được súc rửa hay nếu cần, thay thế; và 4) túi nước tiểu luôn được giữ thấp hơn bàng quang.
IV.2.5 Lấy mẫu nước tiểu
Nếu cần một lượng nhỏ nước tiểu tươi để làm xét nghiệm, nên làm sạch bằng chất sát trùng đầu xa của sonde hay tốt hơn là lỗ lấy mẫu nếu có, và rút nước tiểu bằng xy lanh và kim vô trùng.
Khi cần lấy lượng nước tiểu lớn hơn để làm các xét nghiệm đặc biệt, nên lấy nước tiểu vô trùng từ túi dẫn lưu.
Không cần theo dõi vi trùng thường xuyên ở bệnh nhân đặt sonde.
IV.2.6 Chăm sóc bệnh nhân đang đặt sonde
Chăm sóc thường qui bệnh nhân đặt sonde tiểu liên tục cần chú ý chăm sóc lỗ niệu đạo,
tháo bỏ nước tiểu trong túi đựng và thay sonde tiểu. Để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm
chéo, bệnh nhân đặt sonde có nhiễm trùng và không nhiễm trùng không nên nằm cùng
phòng hay nằm giường cạnh nhau
f) Chăm sóc lỗ niệu đạo
Làm sạch bằng dung dịch povidone-iodine.
g) Tháo bỏ nước tiểu
Túi chứa nước tiểu chỉ nên được tháo mỗi tua và được chứa vào thùng chứa sạch riêng cho mỗi người bệnh
Nhân viên phải rửa tay và mang găng sạch khi tháo nước tiểu.
144
Khi tháo nước tiểu phải tháo cho hết để tránh vi khuẩn phát triển trong nước tiểu còn ứ đọng.
h) Thay Sonde tiểu
Không nên thay sonde tiểu quá thường xuyên, chỉ nên thay khi có nhiễm khuẩn, tắc và tốt nhất khi người bệnh sử dụng kháng sinh và khi bị chấn thương.
Thời gian lưu sonde tối đa là 7 ngày, trừ những trường hợp đặc biệt phải có chỉ định của bác sĩ và phải được hướng dẫn chăm sóc kĩ lưỡng.
Tài liệu tham khảo
1. APIC CA-UTI Elimination Guide. www.apic.org/CAUTIGuide 2. CDC Guideline: CDC definitions for nosocomial infection 1998. American J infec control vol 16, p28-40 3. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral catheter minimizing the risk of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–90. 4. WHO: Prevention of common endemic nosocomial infection. World health organisation 2002, p38-40 5. Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections (CAUTI) 2009, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) . Carolyn V. Gould, MD, MSCR 1; Craig A. Umscheid, MD, MSCE 2; Rajender K. Agarwal, MD, MPH 2; Gretchen Kuntz, MSW, MSLIS 2; David A. Pegues, MD 3 and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
IV.3 Bảng kiểm phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt thông tiểu
STT Nội dung Có Không Ghi chú
1 Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ theo yêu cầu (săng vô
khuẩn, ống dẫn lưu vô khuẩn, găng tay vô khuẩn,
gel bôi trơn vô khuẩn còn hạn sử dụng)
2 Trên xe dụng cụ có dung dịch sát khuẩn tay bằng
cồn, buồng thủ thuật có lavabo, xà phòng, khăn lau
rửa tay đúng tiêu chuẩn
145
3 NVYT đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đúng kỹ
thuật, sát khuẩn tay trước khi đi găng
4 Túi đựng nước tiêu không rách, thủng bao bì vô
khuẩn.
5 Sát khuẩn vùng sinh dục, bên ngoài lỗ niệu đạo
trước khi đặt thông tiểu bằng betadin 2% đúng kỹ
thuật
6 Đặt thông tiểu đúng kỹ thuật, có nước tiểu chảy
vào túi chứa
7 Cố định sonde tiểu đạt yêu cầu
8 Đặt túi nước tiểu thấp hơn bụng người bệnh tối
thiểu 50cm
9 Kiểm tra hệ thống dẫn lưu đảm bảo kín, một chiều,
tránh trào ngược nước tiểu.
10 Sát khuẩn lại chân ống dẫn lưu bằng betadin
11 Tháo găng, sát khuẩn tay lại bằng cồn
12 Ghi chép vào hồ sơ, theo dõi ống dân lưu và kiểm
tra sự lưu thông của nước tiểu
Người giám sát Đại diện khoa được giám sát
.
146
Chương 13: Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện tại
khoa hồi sức cấp cứu
I. Đặt vấn đề:
Theo thống kê, NKBV thuòng gặp nhất ở những đơn vị hồi sức cấp cứu , khoa ngoại,
bỏng, ung thư và huyết học. Các loại NKBV thuòng gặp ở hồi sức cấp cứu (ICU) bao
- Cần trang bị hai phòng riêng để dụng cụ sạch và dụng cụ dơ. Khu vực 10-15 m2
được khuyến cáo dành để dụng cụ sạch. Khu vực 20m2 dành chứa dụng cụ và đồ vải
dơ. Điều chỉnh không khí từ phòng dơ không được di chuyển sang các phòng khác.
- Cần thiết lập kho dự trữ trong ICU, phù hợp với nhu cầu chung của khoa. Kho cần
thuận tiện cho việc tiếp cận và cung ứng. Khoảng cách từ kho dự trữ đến khu vực
bệnh nhân không nên quá 30 m.
- Sàn nhà khoa ICU cần dễ dàng lau chùi và có thể chịu được các dung dịch tẩy
mạnh. Không dùng vật liệu xốp không chỉ khó làm sạch mà còn thuận lợi cho vi
sinh vật phát triển. Các chỗ nối ở bề mặt nên hàn kín bằng nhiệt. Vật liệu lót sàn nên
phủ liên tục lên tường ít nhất 15 cm.
- Mức tiếng ồn trung bình 24 giờ ở ICU phải ở mức giữa 45-72 dB
Bảng 0 Các yếu tố chính trong thiết kế ICU
Diện tích sàn
Cho 1 giường trong phòng chung
Cho 1 phòng cách ly nhỏ
20 m2
32,5 m2
Phòng cách ly: số giường 1:6
Luồng không khí Khí được lọc 95%, đến hạt 5 ́m
Khu vực dụng cụ sạch 10-15 m2
Khu vực dụng cụ dơ 20 m2
Bề mặt: sàn nhà, trần nhà… Bền, dễ dàng lau chùi
3. Phòng ngừa lây truyền chéo trong chăm sóc
3.1.Rửa tay
Rửa tay đã được chứng minh là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng NKBV
tại ICU. Rửa tay làm giảm nguy cơ truyền vi sinh vật, từ người này sang người khác
hoặc từ vị trí này sang vị trí khác ở trên cùng một bệnh nhân.Nên rửa tay ngay sau khi
tiếp xúc với từng bệnh nhân và ngay sau khi tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết, và
những vật dụng đã bị nhiễm vi sinh vật.
151
Những quy tắc cần tuân theo:
- Rửa tay sau khi tiếp xúc máu, dịch thể, chất tiết, những vật dụng nhiễm bẩn cho
dù đã có mang găng.
- Rửa tay ngay sau khi tháo găng, sau khi khám mỗi bệnh nhân. Cũng cần thiết
rửa tay giữa lần thao tác trên cùng một bệnh nhân để ngăn ngừa lây nhiễm chéo cho
những vị trí khác nhau trên cùng một cơ thể.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhiều vụ dịch đã xảy ra tại ICU do thiếu nhân sự hoặc
bệnh nhân quá đông làm nhân viên không chú ý đến rửa tay. Rửa tay chỉ được thực hiện
25% trong lúc cao điểm của công việc nhưng tăng đến 70% sau khi đã qua giai đoạn
này. Nhập viện trong thời gian này có nguy cơ bị NKBV gấp 4 lần. Có bằng chứng
chứng minh rằng việc sử dụng xà phòng kháng khuẩn hoặc dung dịch sát khuẩn tại ICU
là cần thiết rất có hiệu quả để giảm NKBV, nhât là khi đang có lưu hành VRE. Thực tế
tại BV Chợ Rẫy cũng đã chứng minh điều này. Kể từ sau khi sử dụng dung dịch rửa tay
nhanh taị giường, tình hình nhiễm Candida máu và đường tiểu đã giảm xuống một cách
rõ rệt.
3. 2.Mang găng
Cùng với rửa tay, mang găng cũng đã được chứng minh có làm giảm sự lây truyền vi
sinh vật giữa bệnh nhân và nhân viên y tế và giữa các bệnh nhân. Các lý do được giải
thích như sau::
Thứ 1, mang găng tạo nên một hàng rào bảo vệ niêm mạc và da tay không nguyên vẹn
khỏi những lây nhiễm khi tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết nhằm làm giảm được
nguy cơ truyền bệnh
Thứ 2, giảm được khả năng vi sinh vật hiện diện trên tay nhân viên và sẽ truyền sang
cho bệnh nhân trong những thao tác có xâm phạm đến bệnh nhân hoặc tiếp xúc với
niêm mạc hoặc vùng da không nguyên vẹn
Thứ 3, giảm khả năng truyền vi sinh vật từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác: phải
thay găng và rửa tay sau mỗi lần khám một bệnh nhân
Do đó, cần mang găng (găng sạch, không cần vô trùng) khi tiếp xúc với máu, dịch thể,
chất tiết và vật dụng nhiễm. Thay găng sau mỗi thủ thuật và thao tác, ngay cả trên một
bênh nhân, sau khi tiếp xúc với vật dụng chứa nồng độ vi khuẩn cao. Tháo găng ngay
152
sau khi dùng, trước khi sờ vào những vật không bị nhiễm hay bề mặt của môi trường,
trước khi đi sang bệnh nhân khác và rửa tay ngay sau khi tháo găng để tránh lây truyền
vi sinh vật sang những bệnh nhân khác hoặc sang môi trường.
Trong một số tình huống, cần phải mang găng ngay trước khi vào phòng, ví dụ như
trong ICU mà đang có bệnh nhân nhiễm VK đa kháng chẳng hạn như VRE.
Một điều cần chú ý là mang găng không thay thế được rửa tay vì:
- Găng có thể có những lổ nhỏ không thấy rõ hoặc bị rách khi sử dụng
- Tay có thể bị nhiễm vi sinh vật trong quá trình cởi găng
3. 3. Mang áo choàng
Áo choàng và bao chân đặc biệt quan trọng trong khi chăm sóc những bệnh nhân có
nhiễm những vi khuẩn kháng thuốc tại ICU như MRSA, VRE, vì đã co bằng chứng cho
thấy rằng MRSA và VRE lây truyền qua áo quần của nhân viên. Hiệu quả của việc
mang áo choàng làm giảm lây truyền respiratory syncytial virus đã được chứng minh tại
ICU nhi. Do đó, đeo khẩu trang, mặc áo choàng trong những thủ thuật hay trong những
thao tác chăm sóc bệnh nhân mà có khả năng dễ bị vấy bẩn bởi máu, dịch thể, chất tiết
để giảm nguy cơ lan truyền sang bệnh nhân khác hoặc sang môi trường �.. Chú ý phải
cởi áo choàng trước khi rời khỏi phòng bệnh nhân và rửa tay.
3.4 Bố trí cách ly bệnh nhân
Hơn 50% bệnh nhân nhập viện ICU đã bị cộng sinh vi khuẩn vào thời điểm nhập viện,
một số bệnh nhân có thể mắc bệnh từ môi trường bên ngoài. Những bệnh có khả năng
lây cao hay những nhiễm khuẩn vi sinh vật quan trọng thường nên đặt trong phòng
riêng có toilet riêng để giảm nguy cơ lan truyền vi sinh vật. Nếu như điều kiện ICU
không có được phòng riêng, bệnh nhân cần nên được bố trí theo khu vực. Cần phải
chú ý đến kiểu lây, đến đặc điểm dịch tể để xếp giường bệnh. Ở các nước có quy định
nên hỏi ý kiến của nhân viên phòng chống nhiễm khuẩn trước khi xếp chổ cho bệnh
nhân. Nhìn chung, việc bố trí bệnh nhân dựa trên nguyên tắc phòng ngừa dựa trên
đường lây truyền. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bao gồm cách ly sự lây truyền
qua tiếp xúc, qua không khí và qua giọt li ti. Ba loại phòng ngừa này có thể kết hợp với
nhau cho những bệnh có nhiều đường lây truyền.
153
Trong nhiều trường hợp, nguy cơ lây truyền những nhiễm khuẩn bệnh viện là rất cao
trước khi bệnh được chẩn đoán xác định và như thế sự lây truyền xảy ra trước khi thực
hiện biện pháp phòng ngừa dựa trên chẩn đoán bệnh. Do đó, việc áp dụng phòng ngừa
chuẩn trong chăm sóc hàng ngày cho tất cả các bệnh nhân là như đã nói ở trên là quan
trọng để giảm nguy cơ lây truyền bệnh. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền sẽ được
thực hiện cùng với phòng ngừa chuẩn ở một số bệnh dựa theo kinh nghiệm lâm sàng.
4. Kiểm soát lượng người ra vào ICU
Số lượng người ra vào ICU cũng cho thấy có liên quan đến NKBV tại ICU. Cần phải
hạn chế lượng người ra vào ICU và người ta khuyên những nhân viên có việc phải ra
vào ICU nhiếu như các chuyên gia dinh dưỡng, gây mê, vật lý trị liệu, X quang đều cần
phải được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.
Tài liệu tham khảo:
1. Scott K Fridkin, Sharon F, Welbel and Robert A Weistein. Magnitude and
prevention of nosocomial infections in the intensive care. Infectious Diseases Clinics of
North America June 1997: 479-493.
2. Phillipe Eggimann, Didier Pitter. Infection control in the ICU (critical care
review). Chest Dec 2001(120):2059-2094
3. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee/ Centers for
Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals,
2/1996.
4. DPittet, SHugonnet, SHarbarth, P Mourouga, V Sauvan, STouneveau, TV
Perneger and members of the Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital-
wide programme to improve compliance with hand hygiene. The Lancet, 2000; 356:
1307- 1312
5. Vo Hong Linh. Khảo sát NKBV tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy
(7/2000-12/2000). Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản số 4, 2001: 19-27
6. Báo cáo về kiểm soát NKBV của khoa Chống Nhiễm Khuẩn-BV Chợ Rẫy tại
hội nghị chống nhiễm khuẩn Bộ Y tế 5/2002.
154
7. APIC/CHICA- canada infection control and epidemiology: Professional and
practice standards. Am J Infect Control 1999:27:47-51
8. William E. Scheckler et al. Requirements for infrastructure and essential
activities of infection control and epidemiology in hospitals: A consensus Panel report.
Am J Infect Control 1998:26:47-6
9. A practical handbook for hospital epidemiologist. The society for healthcare
epidemiology of America. 1998
10. Hospital epidemiology and infection control. C Glen Mayhall. Second
Edition.1999
155
Phụ lục:
BỘ Y TẾ Số: 18 /2009/TT-BYT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2009
THÔNG TƯ
Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm
khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày 11/6/1989; Căn cứ Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm ngày 21/11/2007; Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày 30/6/2006 phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống Y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020. Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (nhiễm các vi sinh vật gây bệnh) trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân như sau:
Chương I CÁC KỸ THUẬT CHUYÊN MÔN VỀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
Điều 1. Vệ sinh tay 1. Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám
chữa bệnh phải tuân thủ rửa tay đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
2. Người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm phải rửa tay theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 2. Thực hiện các quy định về vô khuẩn 1. Khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác phải bảo
đảm điều kiện, phương tiện và kỹ thuật vô khuẩn theo đúng quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế. 2. Các dụng cụ y tế sử dụng lại phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung tại bộ phận (đơn vị) tiệt khuẩn và phải bảo đảm vô khuẩn từ khâu tiệt khuẩn, lưu trữ, vận chuyển cho tới khi sử dụng cho người bệnh. 3. Không dùng chung găng tay cho người bệnh, thay găng khi chuyển từ vùng cơ thể nhiễm khuẩn sang vùng sạch trên cùng một người bệnh và khi thực hiện động tác kỹ thuật vô khuẩn phải mang găng vô khuẩn. 4. Nhân viên y tế tuyệt đối tuân thủ các quy định về vô khuẩn, phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa cách ly khi xâm nhập, làm việc ở các khu vực vô khuẩn.
156
Điều 3. Làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và phương tiện chăm sóc, điều trị. 1. Các dụng cụ, phương tiện, vật liệu y tế dùng trong phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn và được kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn trước khi sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. 2. Các dụng cụ, thiết bị, phương tiện chăm sóc và điều trị sau khi sử dụng cho mỗi người bệnh nếu sử dụng lại phải được xử lý theo quy trình thích hợp. 3. Dụng cụ nhiễm khuẩn phải được xử lý (khử nhiễm) ban đầu tại các khoa trước khi chuyển đến đơn vị (bộ phận) khử khuẩn, tiệt khuẩn. 4. Tại bộ phận (đơn vị) khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung, mọi dụng cụ phải được làm sạch, khử khuẩn, đóng gói, tiệt khuẩn và lưu trữ theo đúng quy trình hướng dẫn của Bộ Y tế. 5. Bộ phận (đơn vị) khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung phải có thiết bị làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn cần thiết; phải có xe và thùng vận chuyển chuyên dụng để nhận dụng cụ bẩn và chuyển dụng cụ vô khuẩn riêng tới các khoa phòng chuyên môn. 6. Các khoa, phòng chuyên môn phải có đủ phương tiện, xà phòng, hoá chất khử khuẩn cần thiết để xử lý ban đầu dụng cụ nhiễm khuẩn và có tủ để bảo quản dụng cụ vô khuẩn. 7. Dụng cụ đựng trong các bao gói, hộp đã quá hạn sử dụng, bao bì không còn nguyên vẹn hoặc đã mở để sử dụng trong ngày nhưng chưa hết thì không được sử dụng cho người bệnh mà phải tiệt khuẩn lại.
Điều 4. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa cách ly 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tuyên truyền, huấn luyện cho thầy thuốc,
nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh, khách thăm thực hiện các biện pháp phòng ngừa cách ly thích hợp.
2. Nhân viên y tế phải áp dụng các biện pháp Phòng ngừa chuẩn khi tiếp xúc với máu, dịch sinh học khi chăm sóc, điều trị với mọi người bệnh không phân biệt bệnh được chẩn đoán và áp dụng các dự phòng bổ sung theo đường lây.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thiết lập hệ thống quản lý, giám sát, phát hiện, xử trí và báo cáo tai nạn rủi ro nghề nghiệp ở nhân viên y tế. Phối hợp chặt chẽ với hệ thống y tế dự phòng cùng cấp để thông báo và xử lý dịch kịp thời.
4. Những người bệnh khi nghi ngờ hoặc xác định được căn nguyên gây bệnh truyền nhiễm cần áp dụng ngay các biện pháp phòng ngừa cách ly thích hợp theo đúng quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
5. Thầy thuốc, nhân viên y tế làm việc trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiêm phòng vắc xin phòng ngừa các bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, cúm và các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm khác.
6. Những người bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc phải được áp dụng biện pháp phòng ngừa cách ly phù hợp với đường lây truyền của bệnh.
Điều 5. Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn mắc phải và các bệnh truyền
nhiễm trong cơ sở y tế 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức, giám sát, phát hiện và thông báo, báo cáo các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm tối nguy hiểm theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm 2. Tổ chức giám sát, phát hiện, báo cáo và lưu giữ số liệu về các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải trong mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế.
Điều 6. Vệ sinh môi trường và quản lý chất thải 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải:
157
a) Trang bị đầy đủ phương tiện vệ sinh môi trường thích hợp và chuyên dụng như tải lau, khăn lau, cây lau nhà, hoá chất vệ sinh, xe chuyên chở phương tiện vệ sinh.
b) Xây dựng lịch và quy trình vệ sinh môi trường phù hợp cho từng khu vực theo quy định và hướng dẫn của Bộ Y tế.
c) Tổ chức giám sát vi sinh tối thiểu 6 tháng một lần về không khí trong khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao, nguồn nước dùng trong điều trị và sinh hoạt theo quy chuẩn kỹ thuật quốc gia.
d) Tổ chức thực hiện việc quản lý chất thải y tế theo đúng qui định. đ) Có quy định và thực hiện vệ sinh tẩy uế buồng bệnh và các phương tiện chăm
sóc liên quan ngay sau khi người bệnh mắc các bệnh truyền nhiễm có khả năng gây dịch được chuyển khoa, chuyển viện, ra viện hoặc tử vong.
e) Bảo đảm vệ sinh khoa phòng, vệ sinh ngoại cảnh và tổ chức diệt chuột, diệt côn trùng định kỳ theo quy định đảm bảo môi trường xanh, sạch, đẹp và an toàn.
2. Hộ lý và nhân viên làm công tác vệ sinh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo về vệ sinh trong các cơ sở y tế theo chương trình đào tạo do Bộ Y tế ban hành.
Điều 7. Vệ sinh đối với người bệnh, người nhà người bệnh 1. Người bệnh, người nhà người bệnh (khi vào thăm và tham gia chăm sóc người bệnh) phải mặc quần áo bệnh viện theo quy chế trang phục y tế và sử dụng đồ dùng riêng cho từng cá nhân.
2. Trước khi phẫu thuật, người bệnh phải được vệ sinh thân thể theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế.
Điều 8. Vệ sinh an toàn thực phẩm
1. Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn có trách nhiệm giám sát việc thực hiện các quy định của pháp luật về vệ sinh an toàn thực phẩm tại nơi ăn, uống, chế biến thực phẩm trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Cơ sở trực tiếp chế biến và phân phối thức ăn, nước uống trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm và người làm việc trực tiếp trong cơ sở này được kiểm tra sức khoẻ định kỳ và thực hiện đúng quy định của pháp luật về vệ sinh an toàn thực phẩm.
Điều 9. Quản lý và sử dụng đồ vải 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện đúng quy chế trang phục y tế cho
người bệnh, người nhà và nhân viên y tế; có lịch thay đồ vải và thực hiện việc thay đồ vải cho người bệnh hàng ngày và khi cần.
2. Đồ vải của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được giặt, khử khuẩn tập trung. Các đồ vải nhiễm khuẩn, đồ vải có máu và dịch tiết sinh học phải thu gom, vận chuyển và xử lý riêng đảm bảo an toàn.
3. Đồ vải sạch phải được bảo quản trong các tủ sạch, đồ vải phục vụ chuyên môn phải bảo đảm quy cách, chất lượng và đáp ứng yêu cầu vô khuẩn.
4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trang bị xe đẩy và thùng vận chuyển riêng để nhận đồ vải nhiễm khuẩn và chuyển đồ vải đã giặt sạch đến các khoa, phòng chuyên môn.
Điều 10. Vệ sinh trong việc bảo quản, ướp, mai táng, di chuyển thi thể khi
người bệnh tử vong Việc bảo quản, ướp, mai táng, di chuyển thi hài phải thực hiện theo đúng quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 02/2009/TT-BYT ngày 26/5/2009 về Hướng dẫn vệ sinh trong hoạt động mai táng và hỏa táng.
158
Chương II CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
Điều 11. Cơ sở vật chất Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải: 1. Được thiết kế và trang bị cơ sở vật chất để bảo đảm yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn. Khi xây mới hoặc sửa chữa cải tạo có sự tham gia tư vấn của khoa hoặc cán bộ làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Có bộ phận (đơn vị) khử khuẩn - tiệt khuẩn tập trung đạt tiêu chuẩn: Thiết kế một chiều; ngăn cách rõ ba khu vực nhiễm khuẩn, sạch và vô khuẩn; dựa vào phân hạng và phân cấp điều trị để trang bị các phương tiện xử lý dụng cụ phù hợp như: máy rửa-khử khuẩn, máy hấp ướt, máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp, máy sấy khô, đóng gói dụng cụ; các phương tiện làm sạch, hoá chất, các test kiểm tra chất lượng tiệt khuẩn; các buồng, tủ, giá kê để bảo quản dụng cụ tiệt khuẩn.
3. Có nhà giặt thiết kế một chiều, đủ trang bị và phương tiện như máy giặt, máy sấy, phương tiện là (ủi) đồ vải, xe vận chuyển đồ vải bẩn, sạch; bể (thùng) chứa hoá chất khử khuẩn để ngâm đồ vải nhiễm khuẩn, tủ lưu giữ đồ vải; xà phòng giặt, hóa chất khử khuẩn. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể hợp đồng với Công ty có chức năng giặt khử khuẩn đồ vải y tế để bảo đảm việc giặt và cung cấp đồ vải đáp ứng yêu cầu phục vụ người bệnh và chuyên môn.
4. Có cơ sở hạ tầng để bảo đảm xử lý an toàn chất thải lỏng, chất thải rắn và chất thải khí y tế theo Quy định về quản lý chất thải y tế.
5. Các khoa phải có đủ buồng tắm, buồng vệ sinh, nước sạch, phương tiện rửa cho người bệnh, người nhà và nhân viên y tế.
6. Mỗi khoa phải có ít nhất một buồng để đồ bẩn và xử lý dụng cụ y tế. 7 Buồng phẫu thuật và buồng chăm sóc đặc biệt được trang bị hệ thống thông
khí, lọc khí thích hợp, đảm bảo yêu cầu vô khuẩn. 8. Khoa lâm sàng phải có ít nhất một buồng cách ly được trang bị các phương
tiện cách ly theo hướng dẫn của Bộ Y tế để cách ly người bệnh có nguy cơ phát tán tác nhân gây bệnh truyền nhiễm nguy hiểm.
9. Khoa lâm sàng phải có ít nhất một buồng thủ thuật có đủ trang thiết bị, thiết kế đáp ứng yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn: có bồn rửa tay, vòi nước, nước sạch, xà phòng hoặc dung dịch rửa tay, khăn lau tay, bàn chải chà tay, bàn làm thủ thuật, tủ đựng dụng cụ vô khuẩn, thùng đựng chất thải.
10. Phòng xét nghiệm phải bảo đảm điều kiện an toàn sinh học phù hợp với từng cấp độ và chỉ được tiến hành xét nghiệm trong phạm vi chuyên môn theo quy định của Luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
11. Khoa truyền nhiễm phải có đủ phương tiện phòng ngừa lây truyền bệnh và có khoảng cách an toàn với các khoa, phòng khác và khu dân cư theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
12. Cơ sở vật chất chế biến, phân phối thực phẩm trong bệnh viện phải được xây dựng và thiết kế theo đúng các quy định pháp luật về vệ sinh, an toàn thực phẩm.
Điều 12. Trang thiết bị và phương tiện
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được trang bị đủ các trang thiết bị và phương tiện dưới đây để bảo đảm yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn:
1. Bảo đảm các phương tiện vệ sinh môi trường đầy đủ và phù hợp: a) Phương tiện rửa tay: bồn rửa tay, phương tiện sát khuẩn tay, khăn lau tay sạch
dùng một lần và hóa chất rửa tay. b) Có đủ phương tiện vệ sinh chuyên dụng bảo đảm cho công việc vệ sinh cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh hiệu quả.
159
c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng với Công ty cung cấp dịch vụ vệ sinh công nghiệp thì hợp đồng phải xác định rõ yêu cầu về trang thiết bị, hóa chất, tiêu chuẩn vệ sinh, quy trình vệ sinh, đào tạo nhân viện vệ sinh theo chương trình tài liệu của Bộ Y tế và kiểm tra đánh giá chất lượng.
d) Có đủ phương tiện thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải. Thùng, túi lưu giữ chất thải phải bảo đảm đủ số lượng, chất lượng và đúng mầu quy định. 2. Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được trang bị các phương tiện văn phòng để phục vụ công tác giám sát, đào tạo như máy vi tính, máy in; các phương tiện khác phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn. 3. Cơ sở chế biến thực phẩm và phân phối xuất ăn trong bệnh viện phải có đầy đủ trang thiết bị và phương tiện theo đúng các quy định pháp luật về vệ sinh an toàn thực phẩm.
Điều 13. Nhân lực chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm nhân lực cho Khoa (tổ) kiểm soát
nhiễm khuẩn hoạt động. Ngoài nhân lực cho các bộ phận như khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, bộ phận giám sát nhiễm khuẩn phải bảo đảm tối thiểu 01 nhân lực được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn/150 giường bệnh.
Điều 14. Đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cho cán bộ nhân viên y tế.
1. Thầy thuốc, nhân viên của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn phải được đào tạo chuyên khoa và thường xuyên cập nhật kiến thức, kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Thầy thuốc, nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo, các phương tiện phòng hộ cá nhân.
Chương III HỆ THỐNG TỔ CHỨC, NHIỆM VỤ VÀ QUYỀN HẠN
Điều 15: Hệ thống tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh 1. Các bệnh viện phải thiết lập hệ thống tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm: a) Hội đồng (ban) kiểm soát nhiễm khuẩn
b) Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn c) Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác phải thiết lập hệ thống tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định tại điểm a và điểm c khoản 1 của Điều này và có cán bộ phụ trách về kiểm soát nhiễm khuẩn.
Điều 16. Tổ chức và nhiệm vụ của Hội đồng (Ban) kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Tổ chức: a) Hội đồng (ban) kiểm soát nhiễm khuẩn do Giám đốc (Thủ trưởng) cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ra quyết định thành lập. Hội đồng bao gồm Chủ tịch, một Phó Chủ tịch, một Uỷ viên thường trực và các uỷ viên.
b) Chủ tịch Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn là lãnh đạo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Phó Chủ tịch Hội đồng hoặc Uỷ viên thường trực là Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn hoặc Tổ trưởng tổ kiểm soát nhiễm khuẩn hay một lãnh đạo khoa, phòng có kinh nghiệm trong lĩnh vực kiểm soát nhiễm khuẩn.
160
c) Uỷ viên của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn là đại diện của các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; các phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Điều dưỡng, phòng Hành chính quản trị, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Vật tư thiết bị Y tế và các bộ phận liên quan khác.
2. Nhiệm vụ: a) Xem xét, đề xuất, tư vấn cho Giám đốc (thủ trưởng) đơn vị xây dựng, sửa đổi,
bổ sung các quy định kỹ thuật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp với quy định của Bộ Y tế.
b) Tư vấn cho Giám đốc (thủ trưởng) đơn vị về kế hoạch phát triển công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, dịch bệnh; tư vấn sửa chữa, thiết kế, xây dựng mới các công trình y tế trong đơn vị phù hợp với nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
c) Tổ chức huấn luyện, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và tuyên truyền thuộc về kiểm soát nhiễm khuẩn trong phạm vi đơn vị quản lý.
Điều 17. Tổ chức, nhiệm vụ Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Tổ chức: a) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có từ 150 giường bệnh hoặc bệnh viện hạng
II trở lên phải thành lập Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn; nếu có dưới 150 giường bệnh thành lập Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn; các phòng khám đa khoa và các trạm y tế cần có nhân viên phụ trách công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
b) Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn tùy theo quy mô bệnh viện có các bộ phận sau: hành chính-giám sát; khử khuẩn-tiệt khuẩn; giặt là và các bộ phận khác do Giám đốc quyết định.
c) Lãnh đạo khoa (tổ): Có Trưởng khoa (tổ trưởng), các Phó trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng khoa. Trưởng khoa (tổ trưởng) có trình độ đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, điều dưỡng hoặc dược và được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Nhiệm vụ:
a) Xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ và hàng năm để trình Hội đồng (ban) Kiểm soát nhiễm khuẩn thẩm định trước khi Giám đốc (thủ trưởng) phê duyệt và tổ chức thực hiện.
b) Đầu mối xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trên cơ sở các quy định, hướng dẫn chung của Bộ Y tế và trình Giám đốc (thủ trưởng) đơn vị phê duyệt và tổ chức thực hiện.
c) Đầu mối phối hợp với các khoa, phòng liên quan giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm:
- Phát hiện, giám sát và báo cáo dịch bệnh truyền nhiễm theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
- Phát hiện, nhận báo cáo các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế từ các khoa lâm sàng và kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ khoa Vi sinh (xét nghiệm) và đề xuất các giải pháp can thiệp kịp thời.
- Theo dõi và báo cáo các vi khuẩn kháng thuốc. d) Kiểm tra, đôn đốc cán bộ, viên chức, hợp đồng lao động, giáo viên, học sinh,
sinh viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách thực hiện đúng quy định kiểm soát nhiễm khuẩn trong công tác khám, chữa bệnh.
đ) Tuyên truyền, huấn luyện, nghiên cứu khoa học, tham gia hợp tác quốc tế và chỉ đạo tuyến dưới về kiểm soát nhiễm khuẩn.
e) Quản lý, giám sát các hoạt động khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, cung cấp dụng cụ vô khuẩn, hoá chất sát khuẩn, khử khuẩn, đồ vải và vật tư tiêu hao phục vụ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị.
g) Theo dõi, đánh giá, báo cáo phơi nhiễm và tai nạn rủi ro nghề nghiệp liên quan đến tác nhân vi sinh vật của thầy thuốc, nhân viên y tế.
161
h) Tham gia cùng Khoa vi sinh, Khoa dược và các khoa lâm sàng theo dõi vi khuẩn kháng thuốc và sử dụng kháng sinh hợp lý.
i) Phối hợp với các khoa, phòng, các thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn phát hiện, giải quyết các vấn đề liên quan tới công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
Điều 18. Tổ chức và nhiệm vụ của các thành viên mạng lưới kiểm soát
nhiễm khuẩn 1. Tổ chức: Gồm đại diện các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; mỗi khoa cử ít
nhất một bác sĩ hoặc một điều dưỡng, hộ sinh tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động dưới sự chỉ đạo chuyên môn của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. Các thành viên thường xuyên được huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Nhiệm vụ: a) Tham gia, phối hợp tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn
vị. b) Tham gia kiểm tra, giám sát, đôn đốc các thầy thuốc, nhân viên tại đơn vị
thực hiện các quy định, quy trình chuyên môn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn.
Điều 19. Nhiệm vụ và quyền hạn của Trưởng khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. 1. Nhiệm vụ: chịu trách nhiệm trước Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám, chữa bệnh về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong đơn vị: a) Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. b) Lập kế hoạch công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trình Giám đốc phê duyệt và tổ chức thực hiện. c) Chỉ đạo công tác giám sát, phát hiện và đề xuất giải pháp can thiệp kịp thời nhằm kiểm soát những trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế và những bệnh có nguy cơ lây lan thành dịch. d) Tham gia xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và chỉ đạo việc kiểm tra, đôn đốc thực hiện. đ) Đề xuất kế hoạch mua sắm, định mức và tiêu chuẩn kỹ thuật các thiết bị, vật tư tiêu hao, hoá chất phục vụ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị. e) Tham gia tuyên truyền, hướng dẫn, huấn luyện kiến thức và kỹ năng kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế, học sinh, sinh viên y, người bệnh, người nhà người bệnh và khách thăm. g) Tổ chức nghiên cứu khoa học, huấn luyện và chỉ đạo tuyến về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. h) Phối hợp với các khoa, phòng có liên quan đánh giá hiệu quả thực hiện các kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn.
i) Tổng kết, báo cáo hoạt động và kết quả công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị. 2. Quyền hạn: a) Thực hiện quyền hạn chung của Trưởng Khoa. b) Kiểm tra và yêu cầu các khoa, phòng, cá nhân thực hiện đúng các qui định về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
c) Đề xuất với Giám đốc (thủ trưởng) khen thưởng, kỷ luật các cá nhân và tập thể có thành tích hoặc vi phạm các kỹ thuật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn của Thông tư này. d) Là uỷ viên thường trực Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn, uỷ viên Hội đồng quản lý chất lượng (nếu có), Hội đồng thuốc và điều trị.
162
Điều 20: Nhiệm vụ và quyền hạn của Điều dưỡng trưởng Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. 1. Nhiệm vụ: a) Thực hiện nhiệm vụ chung của điều dưỡng trưởng khoa. b) Giúp Trưởng khoa thực hiện các nhiệm vụ của Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. c) Giúp Trưởng khoa lập kế hoạch quản lý trang thiết bị, sử dụng vật tư tiêu hao, hoá chất phục vụ cho hoạt động chuyên môn tại khoa.
d) Tham gia xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và kiểm tra, giám sát việc thực hiện. e) Thực hiện những nhiệm vụ khác theo sự phân công của Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Quyền hạn: Có quyền hạn như các Điều dưỡng trưởng khoa khác và có quyền kiểm tra giám sát các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Điều 21: Nhiệm vụ và quyền hạn của các thầy thuốc, nhân viên chuyên môn Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn: 1. Nhiệm vụ:
a) Thực hiện đúng các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn . b) Tham gia xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và kiểm
tra, giám sát việc thực hiện. c) Thực hiện giám sát, phát hiện, theo dõi, tổng hợp tình hình nhiễm khuẩn liên
quan đến chăm sóc y tế tại các khoa phòng. d) Quản lý các trang thiết bị, vật tư, hoá chất phục vụ cho hoạt động chuyên
môn khi được phân công. đ) Thực hiện nhiệm vụ khác theo sự phân công của Trưởng khoa 2.Quyền hạn: Kiểm tra, giám sát việc thực hiện Thông tư hướng dẫn tổ chức thực hiện công
tác kiểm soát nhiễm khuẩn đối với các cá nhân và các khoa theo sự phân công của Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.
Chương IV
TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN
Điều 22. Trách nhiệm của Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Chỉ đạo và tổ chức thực hiện Thông tư hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xây dựng và ban hành các qui định cụ thể về các kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp với thực tế của đơn vị theo hướng dẫn của Thông tư này.
2. Đầu tư kinh phí thường xuyên hàng năm đủ cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
3. Bảo đảm đủ nhân lực, phương tiện, thiết bị, hoá chất, vật tư cho việc thực hành chuyên môn, kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý chất thải và vệ sinh, bảo đảm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xanh, sạch, đẹp.
4. Chỉ đạo việc tổ chức huấn luyện, đào tạo, nghiên cứu khoa học, kiểm tra, giám sát thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
5. Bảo đảm an toàn và phòng ngừa lây bệnh truyền nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh, nhất là trong các tình huống có dịch bệnh.
6. Phát động phong trào thi đua và thực hiện khen thưởng, kỷ luật về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
163
Điều 23: Trách nhiệm của Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Tư vấn cho Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các hoạt
động kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Xem xét các đề xuất của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn và thành viên Hội
đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn để tham mưu cho Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về kế hoạch, bổ sung sửa đổi các quy định, quy trình và các vấn đề liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn.
3. Đưa ra những ý kiến và đề xuất liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn khi được Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh yêu cầu.
Điều 24. Trách nhiệm của các phòng chức năng Phòng Điều dưỡng, phòng Kế hoạch tổng hợp và các phòng liên quan phối hợp
với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và thực hiện kiểm tra, giám sát liên quan đến công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
Điều 25. Trách nhiệm của các Trưởng khoa trong cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh 1. Tổ chức thực hiện các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Tổ chức hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh, khách đến thăm thực
hiện các quy định kiểm soát nhiễm khuẩn người bệnh, người nhà người bệnh và khách tới thăm.
3. Phối hợp với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn tổ chức huấn luyện, giám sát, đánh giá công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa.
4. Phát hiện và thông báo kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải tại khoa cho Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn và Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám, chữa bệnh. Phối hợp với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn tiến hành giám sát, xác định các trường hợp dịch bệnh, nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn kháng thuốc tại khoa.
Điều 26. Trách nhiệm của các điều dưỡng trưởng khoa 1. Kiểm tra đôn đốc thầy thuốc, nhân viên y tế, người bệnh, người nhà, học sinh,
sinh viên, cán bộ y tế đến học tập tuân thủ quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc và điều trị.
2. Hướng dẫn, kiểm tra việc tuân thủ rửa tay của thầy thuốc, nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh và khách tới thăm.
3. Quản lý, hướng dẫn, giám sát sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân, bảo đảm đúng mục đích, đúng đối tượng và hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn.
4. Phân công điều dưỡng hoặc hộ sinh tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
Điều 27. Trách nhiệm của Khoa vi sinh (xét nghiệm) 1. Phối hợp với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn thực hiện điều tra giám sát
nhiễm khuẩn mắc phải và môi trường. 2. Thông báo kịp thời cho Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn và khoa lâm sàng
về kết quả nuôi cấy vi khuẩn và tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh theo quy định.
Điều 28. Trách nhiệm của Khoa Dược 1. Cung cấp thông tin về hoá chất khử khuẩn, thuốc kháng sinh và tình hình sử
dụng thuốc kháng sinh an toàn hợp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Phối hợp cùng Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn đề xuất mua sắm, cung cấp và sử dụng hoá chất, vật tư tiêu hao đáp ứng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
164
Điều 29. Trách nhiệm của thầy thuốc, nhân viên y tế, giáo viên, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1. Tham gia các lớp huấn luyện, bồi dưỡng kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Thực hiện đúng các quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn. Điều 30. Trách nhiệm của người bệnh, người nhà người bệnh và khách tới
thăm 1. Thực hiện đúng các quy định về giờ thăm, biện pháp cách ly theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Thực hiện các quy định về vệ sinh cá nhân và vệ sinh bệnh viện, phân loại chất thải và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3. Người mắc, người bị nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A và một số bệnh thuộc nhóm B do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phải tuân thủ chế độ điều trị, cách ly, di chuyển hoặc ra viện theo quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Chương IV
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 31. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/12/2009. 2. Bãi bỏ Quy chế Chống nhiễm khuẩn, Quy chế công tác khoa Chống nhiễm khuẩn và Quy chế chức năng, nhiệm vụ của Trưởng khoa Chống nhiễm khuẩn trong Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 32. Trách nhiệm tổ chức thực hiện Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá việc thực hiện Thông tư này./.
Nơi nhận: KT. BỘ TRƯỞNG - Như Điều 32; - Văn phòng Chính phủ (Phòng Công báo, Website CP); - Bộ Tư pháp (Cục kiểm tra văn bản QPPL); - Bộ trưởng (để Báo cáo)
- Các Thứ trưởng (để biết); - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, TCCB, PC.