การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉิน ทางระบบประสาท พรทิพย์ สายสุด โรงพยาบาลเลิดสิน
การพยาบาลผปวยทมภาวะฉกเฉน
ทางระบบประสาท
พรทพย สายสด
โรงพยาบาลเลดสน
Emergency in Neurology
Emergency condition at scene
Emergency condition at ER
Emergency condition at ward
Emergency investigation : CT brain
Emergency Care in Neurology ?
ภาวะฉกเฉนทพบบอยเมอมารกษาทหองฉกเฉน
Alteration of consciousness
Increase Intracranial Pressure (IICP)
Head Injury
Acute Stroke
Cerebral Aneurysm
Intracranial Hemorrhage
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
Emergency Care in Neurology
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
จดเกดเหต และระหวางการเคลอนยายการประเมนสภาพผปวยเบองตน : ABCD
D Disability (brief neurological deficit)
Assess consciousness
A - alert
V - response to voice
P - response to pain
U - Unresponsive
Pupil size , reaction
GCS
Check all extremities : movement
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
การใหออกซเจน canula หรอ mask
ผปวยทมภาวะ shock จะประเมน neuro’s sign ไมชดเจน รกษาสภาพความดนโลหตไมใหตา โดยการให IV แกไขภาวะ shock กอนการเคลอนยาย ใหสารนาดวยเขมเบอรโต เปด 2 เสน ดวย NSS
ในรายทมระดบความรสกตวลดลง หรออยในภาวะ Emergency ใหประเมนอาการทก 5 นาท
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
เคลอนยายผปวยไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพ
ความเชยวชาญดานประสาทสถานทบคลากร
• ประสานงานกอนนาสง
•แจงอาการ สญญาณชพ Neuro’s sign
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
หองฉกเฉน เตรยมความพรอมของหองฉกเฉน
Notify แพทย
เตรยมอปกรณ เครองมอตาง ๆ ทตองใชABCD
แนวทางการปฏบต
การดแลเบองตนในหองฉกเฉน ประกอบดวย1. การดแลระบบทางเดนหายใจ (Airway and
respiratory support) ผปวยทม GCS ≤ 8 ทกรายตองไดรบการใสทอชวยหายใจ และชวยหายใจ (intubated and assisted ventilation)
แนวทางการปฏบต ในผปวยทไมรสกตวทกราย ตองท า neck
immobilization ไวจนกวาจะตรวจสอบดแลววาไมมภาวะบาดเจบตอกระดกสนหลงสวนคอ เพราะอาจเกดอนตรายถงแกอมพาตหรอเสยชวตได ถาไมระมดระวง
แนวทางการปฏบต
2. การดแลระบบไหลเวยนโลหต แกไขภาวะความดนโลหตต า (hypotension: systolic blood
pressure < 90 mmHg) ตองหลกเลยงภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia และแกไขภาวะดงกลาวถาเกดขนอยางทนท
แนวทางการปฏบต
3. ภาวะบาดเจบรวมอน ๆ ทอาจมอนตรายถงแกชวต เชน tension pneumothorax, cardiac
temponade, hypovolemic shock ตองพยายามวนจฉยใหได และใหการรกษา อยางทนทวงท
C : Circulation
ทหนงศรษะจะมเลอดออกมาก หามเลอดโดย
การกด
C : Circulation
Hypovolemic shock
PR. Neurogenic shock
PR.
แนวทางการปฏบต
หองฉกเฉนการซกประวตจาก ญาต ผปวย ผน าสง
หารองรอยการบาดเจบ
หาสาเหตของโรค
เวลาทเกดอาการเปลยนแปลงระดบความรสกตว
แนวทางการปฏบต
การซกประวต ควรซกประวตจากญาตทเหนอาการผปวยเรมเปลยนแปลง ไดแก เวลาทเรมมอาการเปลยนแปลง การไดรบบาดเจบทศรษะ โรคประจ าตวทอาจท าใหระดบความรสกตวเปลยนแปลงได เชน เบาหวาน
ไต ตบ โรคลมชก อาการอน ๆ รวมดวย เชน ไข ปวดศรษะ เวยนศรษะ เดนเซ แขนขาออน
แรง และอาการหอบเหนอย ประวตการใชยา สารเสพตด การดมสรา แอลกอฮอล ประวตทางสขภาพจต
การซกประวตเกยวกบการบาดเจบ การบาดเจบเกดขนอยางไร และโดยอะไร Dx STROKE ?
เกดเหตทใด และตงแตเมอใด
หลงจากไดรบบาดเจบแลวผปวยมอาการและอาการแสดงอยางไรบาง
ผปวยหมดสตทนทหรอไมหลงจากเกดเหต และหลงจากนนมความรสกตวดขนหรอเลวลงอยางไร : Lucid Interval
แนวทางการปฏบต
การซกประวต ถงความเสยงตาง ๆ อาย การสวมหมวกกนนอค การใชโทรศพทมอถอ (อบตเหตจราจร อยในทสง ขณะทางานความ
เสยงตาง ๆ) ประวตการดมสรา
ประวตการไดรบยา : ยากลอมประสาท ยาแขงตวของเลอด
แนวทางการปฏบต
อาการแสดงทางระบบประสาทอนๆ ไดแก
Amnesia
ปวดศรษะรนแรงจนสบสน
คลนไสอาเจยน
ระดบความรสกตวลดลงหรอเปลยนไป
ผปวยนอนพกไมไดขณะอยทหองฉกเฉน
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
การตรวจรางกายทวไป สงเกตการบาดเจบรวมในอวยวะอน
ตรวจทางระบบประสาท ใหทาหลงจาก ABC ด และคงท การประเมนดวย GCS
ภาวะทท าใหประเมนผด ไดแก Hypotension
Hypoxemia
ประวตการไดรบยา แอลกอฮอล
แนวทางการปฏบต
ประเมนอาการผบาดเจบ ตรวจรางกาย : การยบของกะโหลกศรษะ
การแตกกะโหลกแบบเปด หรอปด
อาการแสดงของฐานกะโหลกแตก ไดแก CSF ออกทางห หรอจมก raccoon eyes
และ Battle’s sign
Battle’s Signs
Detailed Exam
Assess the pupilsPeriorbital
ecchymosis
Detailed Exam
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
ตรวจรางกายหาความผดปกตทางระบบประสาท โดยเฉพาะผปวยทไมสามารถใหประวตได Glasgow Coma Scale (GCS)
Coma evaluation: 5 steps
Breathing รปแบบการหายใจ
Pupils รมานตา
Eye movements การกลอกตา
Motor การเคลอนไหวกลามเนอ
Symmetry ความสมมาตร
MOTOR
โดยสงเกตทา (posture)
การเคลอนไหว (movement)
การตอบสนองสงเรา (stimili)
ผปวยมลกษณะเหยยดแขนและขาและบดแขนเขาดานในDecerebrate rigidity
Painful stimuli
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
จดทานอนศรษะสง ใหคออยในทาธรรมชาต (ไมมปญหาของกระดกสนหลง)
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
ผปวยทไมรสกตวและใส ET การ Hyperventilation มผลท าให ICP สงขน
(บบ ambu > 28-30 ครง และนานกวา 30 นาท)
หลกเลยงการดดเสมหะบอย แตละครงไมเกน 10 วนาท ควรใหผปวยพก 2 นาท กอนท าการดดเสมหะครงตอไป ในแตละรอบไมควรดดเสมหะเกน 1-2 ครง
แนวทางการปฏบต
ดแลใหระดบความดนกะโหลกศรษะลดลงโดยเรว
จดทานอนใหหนาตรง
นอนศรษะสง 30 องศา
หลกเลยงการกระตน ความเจบปวด เชน การดดเสมหะ
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
เตรยมผปวยสงตรวจพเศษ : CT brain, MRI
และการสงตรวจ Chest X-ray
ตดตามผลทางรงส
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
Lab : CBC, PT, PTT, Inr., BS, Lipid profile Hepatic function , renal function
IVF : NSS
ดแลระดบน าตาลในเลอด ไมเกน 180 mg%
ดแลความสมดลของเกลอแร
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
การควบคมอณหภมในรางกาย
การเฝาระวงและประเมนอาการทางระบบประสาทเปนระยะ ๆ ควรท าทก 15 นาท
ตรวจ EKG 12 lead ในผทอาย > 40 ป
การเตรยมผปวยสงผาตด ไมจ าเปนตองโกนศรษะในหองฉกเฉน
แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน
ไมสงผปวยตรวจพเศษใด ๆ เมอมอาการและสญญาณชพไมคงท
จดใหผปวยอยในสงแวดลอมทสงบ ไมวนวาย
ปองกนการตกเตยง ลนลม
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยทมภาวะฉกเฉนทางระบบประสาท
ขณะเคลอนยาย หรอสงตอ มกให Manitol โดยปรบยาไวทอตราเรวเพอเรงการรกษา
หรอสงตรวจพเศษ เพอ investigation
ประเมน GCS ในสวนของ verbal ไมชดเจน ผประเมน GCS และ pupils ของผปวยใหระดบทไมตรงกน
โดยเฉพาะสวน Motor
แนวทางการปฏบต
ประเมนความเสยงและแยกประเภทผบาดเจบทศรษะ Low risk
Medium risk
High risk
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
ปลอยผปวยกลบบานโดยไมไดรบคาแนะนา หรอมญาตเฝาระวงอาการ ผปวยทเอะอะโวยวายจะถกละเลยเพราะคดวาเมา หรอผปวยเมาจนหลบ ผปวยอาจ shock ได หากปลอยใหม external bleeding
นาน โดยเฉพาะท scalp หรอเลอดกาเดาไหล ผปวยทไมรสกตว มอาการดนไปมาตลอด จะทาใหผาปดแผลหลดได
ตองใช EB พนทบ
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
ไมไดปองกนการบาดเจบทคอ หรอ ตรงใหอยนง เพราะคดวาผปวยยงรสกตว พดคยได
ซกประวตสลบไมชดเจน วาหลบไป หรอจาเหตการณได หรอไมได ไมซกประวตถงระยะเวลาทสลบ
ผปวยทรสกตวหลงไดรบบาดเจบ GCS = 15 มกละเลยการดรมานตา
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
ระหวางใส ET tube ใหระวง associated cervical spine injury
ระวงการให glucose โดยเฉพาะ 50% glucose iv. Push ควรตรวจDextrostrix กอน
ไมควรให MANITOL ถายงไมไดการวนจฉยทแนนอน เพราะจะเกด REBOUND EFFECT ท าใหม ICPสงมาก
การลด ICP ทดทสดคอ ใส ET Tube และ Hyperventilation : pCo2 25-30 mmHg
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
IV. Fluid
ในกรณทมภาวะชอกเนองจากการเสยเลอด รกษาระดบแรงดน ซสโตลคไวไมใหต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และมจ านวนปสสาวะ 30-50 cc/hr หรอ 0.5-1 cc/kg/hr
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
ใน ผป. ทเมาสรา ควร OBSERVE NEURO SIGN อยางใกลชด ประมาณ 4-6 ชม. ควรจะเรมฟน นอกจากนควรดวาม LOCALISING SIGN เชน HEMIPLEGIA
CONVULSION
DECORTICATION
DECEREBRATION
ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ
การด PUPIL จะส าคญตอเมอผปวยเรมมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว เพราะเปน SIGN ของ BRAIN
HERNIATION ใ น ก ร ณ ท ม INTRACRANIAL
HEMATOMA
แตถ า ผป .ร ส กต วดจะไมมความส าคญมาก ใหด การเปลยนแปลง CONCIOUSSNESS ส าคญทสด
แบบตวอยางคาแนะนาสาหรบผทไดรบบาดเจบทศรษะ
งดการออกก าลงทกชนดอยางนอย 24 ชวโมง รบประทานอาหารออน และงดดมสราและยาทท าใหงวงซมทกชนด
ถาผปวยมอาการตามขอใดขอหนงทบงไวขางลางน ขอใหรบกลบมาพบแพทยโดยทนท เพอรบการตรวจซ าอกครงหนง อาการดงกลาว ไดแก
แบบตวอยางค าแนะน าส าหรบผทไดรบบาดเจบทศรษะ งวงซมมากขนกวาเดม หรอไมรสกตว หมดสต กระสบกระสายมาก พดล าบาก หรอมอาการชกกระตก ก าลงของแขนและขาลดนอยลงกวาเดม ชพจรเตนชามาก หรอมไขสง คลนไสมาก อาเจยนตดตอกนหลายครง ปวดศรษะรนแรง โดยไมทเลา มเลอดใสๆ หรอน าใสออกจากห หรอลงคอ หรอออกจากห
( ถาม ไมควรพยายามเชด หรอสงออก ) คอแขง วงเวยนมาก หรอมองเหนภาพพรา ปวดตบๆ ในลกตา อาการอนๆ ซงผดแปลกออกไปจากเดม เปนทนาสงสย
โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน (Acute Atroke)
เกดขนทนททนใด อาการทพบบอย คอ ออนแรงครงซก ชา เดนเซ พดไมชดระดบความรสกตวอาจปกตหรอแยลงเลกนอย บางกรณมรอยโรคทกานสมอง หรอ ภาวะสมองบวมรวมดวย
อาจมอาการชก น าตาลในเลอดต ารนแรง มเลอดออกในสมอง
Cerebral Edema
IICP
Brain Herniation
ปญหาทพบในระยะเฉยบพลน
Step by step for rtPA
Step 1 – Screening at ER by Nurse
Step 2 – Clinical; Lab Screening by doctor
Step 3 – IV Thrombolysis
Step 4 – Post Thrombolysis care (24 hrs;
> 24 hrs)
สรป ภาวะฉกเฉนทางระบบประสาทตองไดรบการวนจฉยและใหการ
รกษาพยาบาลทถกตอง การซกประวต
การตรวจรางกาย
การตรวจพเศษทางสมอง
การรกษาเบองตน
การวางแผนการรกษา
การเฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอน
การสงตอขอมลการรกษา
Nutritionists
Social
Workers
CaseManagers
Occupational
Therapists
Nurses
Medical
Doctors
Physiotherapists
Neurologist
Phamacologist
Patient
Nerosurgeon
Multidisciplinary in Neuro
ญาต
Thank you for your attention