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Table des matièresPages
AI Anti - infectieux - Usage systémique ou
topique........................1
CV Système
cardiovasculaire...........................................................6
DE
Dermatologie............................................................................10
EN
Endocrinologie..........................................................................40
GI Système
gastro-intestinal.........................................................43
GU Système
génito-urinaire............................................................48
GY
Gynécologie..............................................................................49
MS Système
musculo-squelettique.................................................51
ON
Oncologie/antinéoplasiques.....................................................52
OP
Ophtalmologie..........................................................................53
RE Système
respiratoire.................................................................59
SN Système nerveux autonome ou
central....................................62
VA
Varia.........................................................................................68
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Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments
Codes et indications
caspofongine(acétate de)Cancidas
AI79
Pour le traitement de l'aspergillose invasive chezles personnes
qui ont un échec, une intolérance ouune contre-indication à une
thérapie de premièreintention;
AI80
Pour le traitement de la candidose invasive chezles personnes
qui ont un échec, une intolérance ouune contre-indication au
fluconazole;
AI86
Pour le traitement de la candidose oesophagiennechez les
personnes qui ont un échec, uneintolérance ou une contre-indication
àl'itraconazole ou au fluconazole et à uneformulation
d'amphotéricine B;
ciprofloxacine(chlorhydrate de)Sol. Perf.
I.V.CiprofloxacinePerfusionIntraveineuse
AI68
Pour le traitement des infections lorsque laciprofloxacine orale
ne peut être utilisée;
clindamycine(phosphate de)Cr. Vag.
AI6
Pour le traitement de la vaginose bactérienne lorsdu premier
trimestre de la grossesse;
(Voir page suivante)
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Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments
Codes et indications
(Suite)Dalacin C AI7
Lorsque le métronidazole intravaginal estinefficace,
contre-indiqué ou mal toléré;
fluconazoleSusp. OraleDiflucan
AI8
Pour le traitement de la candidose oesophagienne;
AI9
Pour le traitement de la candidose oropharyngéepour les
personnes chez qui la thérapieconventionnelle est inefficace ou mal
tolérée et quine peuvent recevoir les comprimés de fluconazole;
AI10
Pour le traitement d'autres mycoses pour lespersonnes chez qui
la thérapie conventionnelle estinefficace ou mal tolérée et qui ne
peuvent recevoirles comprimés de fluconazole;
lévofloxacineSol. Perf. I.V.Levaquin
AI13
Pour le traitement des infections lorsque lalévofloxacine orale
ne peut être utilisée;
linezolideCo.Zyvoxam
AI69
Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à
staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine
est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée;
(Voir page suivante)
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Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments
Codes et indications
(Suite)linezolideCo.Zyvoxam
AI70
Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques
résistants à la vancomycine;
linezolideSol. Perf. I.V.Zyvoxam
AI71
Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à
staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine
est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée et que le
linézolidepar la voie orale ne peut être utilisé;
AI72
Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques
résistants à la vancomycine lorsquele linézolide par la voie orale
ne peut être utilisé;
métronidazoleGel Vag.Nidagel
AI11
Pour le traitement de la vaginose bactérienne chezla femme
enceinte lors des deuxième ou troisièmetrimestres de la
grossesse;
AI12
Pour le traitement de la vaginose bactérienne lorsd'intolérance
au métronidazole par voie orale;
moxifloxacine(chlorhydrate de)Avelox I.V.
AI87
Pour le traitement des infections lorsque lamoxifloxacine orale
ne peut être utilisée;
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Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments
Codes et indications
tobramycine(sulfate de)Sol. pour Inh.Tobi
AI90
Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le
traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque
l'on observe unedétérioration de l'état clinique malgré le
traitementconventionnel ou lors d'allergie aux agents
deconservation;
valganciclovir(chlorhydrate de)Valcyte
AI73
Pour le traitement de la rétinite à cytomégalovirus(CMV) chez
les personnes immunodéficientes;
voriconazoleCo.Vfend
AI74
Pour le traitement de l'aspergillose invasive;
Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont
pas aux indications de paiement.
Période d'autorisation : 3 mois
AI75
Pour la poursuite du traitement de l'aspergilloseinvasive, chez
les personnes pour lesquelles uneffet bénéfique est observé;
(Voir page suivante)
4 2009-10-01
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Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments
Codes et indications
(Suite)voriconazoleCo.Vfend
Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont
pas aux indications de paiement.
AI76
Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non
neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une
contre-indication aufluconazole et à une formulation
d'amphotéricine B;
Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont
pas aux indications de paiement.
voriconazolePd Perf. I.V.Vfend
AI77
Pour le traitement de l'aspergillose invasive;
AI78
Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non
neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une
contre-indication aufluconazole et à une formulation
d'amphotéricine B;
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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et
indications
clopidogrel(bisulfate de)Plavix
CV18
Pour la prévention des manifestationsvasculaires ischémiques, en
association avecl'acide acétylsalicylique, chez les personnespour
lesquelles une angioplastie avec ou sansla pose d'une endoprothèse
coronarienne a étéeffectuée;Chez les personnes présentant un
syndromecoronarien aigu qui ne recevaient pas
d'acideacétylsalicylique au préalable;Toute demande d'autorisation
pour poursuivre letraitement au-delà de 12 mois doit être
transmiseen utilisant le formulaire du patient d'exceptionou
Internet;
Période d'autorisation : 12 mois
CV19
Pour la prévention secondaire desmanifestations vasculaires
ischémiques chez lespersonnes pour lesquelles un antiplaquettaire
estindiqué mais chez qui l'acide acétylsalicyliqueest inefficace,
contre-indiqué ou mal toléré;
Note : Une seconde angioplastie dans le cas d'unenouvelle
manifestation vasculaire ischémique faitpartie de cette condition
de paiement.
Ne répond pas à cette indication de paiement,l'utilisation du
Clopidorel en prévention primaire.i.e. chez les personnes qui n'ont
jamais présentéde manifestations vasculaires ischémiques.
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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et
indications
dipyridamole/acétylsalicylique(acide)Aggrenox
CV14
Pour la prévention secondaire des accidentsvasculaires cérébraux
(AVC) chez les personnesayant déjà subi un AVC ou une ischémie
cérébraletransitoire;
ézétimibeEzetrol
CV99
Lorsque l'ézétimibe n'est pas utilisé enassociation avec un
inhibiteur de l'HMG-CoAréductase (statine) :
Lors d'intolérance, de contre-indication oud'inefficacité à au
moins 2 hypolipémiants;
Note : Avant de conclure à l'inefficacité d'unhypolipémiant, un
essai à doses optimales doit êtrefait.
CV100
Lorsque l'ézétimibe est utilisé en associationavec un inhibiteur
de l'HMG-CoA réductase(statine) :
Si le traitement avec la statine, à dose optimale ouà dose
moindre en cas d'intolérance à cette dose,n'a pas permis un
contrôle adéquat de lacholestérolémie;
Note : Tiré des Capsules CdM publiées en février2005 et juin
2007 par le Conseil du médicament :
(Voir page suivante)
2009-10-01 7
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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et
indications
(Suite)ézétimibeEzetrol
Avant d'obtenir une autorisation de paiement pourl'ézétimibe
utilisé en association avec une statine,le Conseil du médicament
croit que la dose destatine, pour une personne donnée, doit se
situerdans l'écart défini au tableau ci-dessous. De plus,en
l'absence d'un facteur augmentant le risque detoxicité musculaire,
il demeure essentiel que lathérapie avec une statine comporte au
moins unetentative de titration de la dose, à l'intérieur desdoses
énoncées ci-après, pour que la dose soitconsidérée optimale.
Doses des statines utilisées en monothérapiejugées efficaces
selon l'impact démontré sur lamortalité ou la morbidité ou la
réduction des tauxde LDL-C .
Noms générique,commercial (fabricant) Doses
Atorvastatine, LipitorMC(Pfizer)
10 mg à 80 mg
Fluvastatine, LescolMC(Novartis)
80 mg
Lovastatine, MevacorMC(Merck et autres)
40 mg à 80 mg
Pravastatine, PravacholMC(Squibb et autres)
40 mg
Rosuvastatine1, CrestorMC(AZC)
5 mg à 40 mg
(Voir page suivante)
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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et
indications
(Suite)ézétimibeEzetrol
Simvastatine, ZocorMC (Mercket autres)
20 mg à 80 mg
1 Doses déterminées selon la réductioncomparative du taux de
LDL-C et selon lesdonnées de la monographie du produit.
pentoxifyllineApo-PentoxifyllineSR¸Nu-Pentoxifylline-SR¸Trental¸ratio-Pentoxifylline
CV15
Pour le traitement des personnes atteintesd'affections
vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance
veineuse aveculcère cutané (ou antécédents);
CV16
Pour le traitement des personnes atteintesd'affections
vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance
artérielle avec ulcèrecutané (ou antécédents), gangrène,
antécédentsd'amputation ou douleur au repos;
trandolapril/vérapamil(chlorhydrate de)Tarka
CV17
Pour les personnes déjà sous traitement avec uninhibiteur de
l'enzyme de conversion del'angiotensine et le vérapamil pris
séparément;
2009-10-01 9
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
pansementabsorbant -chlorure desodiumCurasalt (15 cm x17 cm -
255 cm²)¸Mesalt (1 m)¸Mesalt (10 cm x 10cm - 100 cm²)¸Mesalt (5 cm
x 5cm - 25 cm²)¸Mesalt (7,5 cm x7,5 cm - 56 cm²)
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pansementabsorbant -fibres gélifiantesAlgisite M (15 cm x20 cm -
300 cm²)¸Algisite M 30 cm¸Algosteril (10 cm x10 cm - 100
cm²)¸Algosteril (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Algosteril (30 cm)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;
(Voir page suivante)
10 2009-10-01
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Algosteril (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Aquacelhydrofiber (10
cmx 10 cm - 100cm²)¸Aquacelhydrofiber (15 cmx 15 cm -
225cm²)¸Aquacelhydrofiber (45cm)¸Aquacelhydrofiber (5 cm x5 cm - 25
cm²)¸Curasorb 30 cm¸Curasorb 60 cm¸Curasorb 90 cm¸Kaltostat (10 cm
x20 cm - 200 cm²)¸Kaltostat 40 cm¸Kaltotstat (5 cm x5 cm - 25
cm²)¸Kaltotstat (7,5 cmx 12 cm - 90 cm²)¸Melgisorb (10 cmx 10 cm -
100cm²)¸Melgisorb (10 cmx 20 cm - 200cm²)¸
Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une
insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant
45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus
de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2009-10-01 11
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Melgisorb (5 cm x5 cm - 25 cm²)¸Melgisorb 30 cm¸Nu-Derm
Alginate(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Nu-Derm Alginate(10 cm x 20 cm
-200 cm²)¸Nu-Derm Alginate(5 cm x 5 cm - 25cm²)¸Nu-Derm Alginate30
cm¸SeaSorb Soft (5cm x 5 cm - 25cm²)¸SeaSorb Soft (10cm x 10 cm -
100cm²)¸SeaSorb Soft 44cm¸Tegaderm
3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité10x10-100cm²¸Tegaderm
3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité10x20-200cm²¸
(Voir page suivante)
12 2009-10-01
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Versiva XC NonAdhesif (15 cm x15 cm - 225 cm²)¸Versiva XC
NonAdhesif (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Versiva XC NonAdhésif (11 cm
x11 cm - 121 cm²)¸Versiva XC NonAdhésif (7,5 cm x7,5 cm - 56
cm²)
pansementabsorbant -moussehydrophile seuleou
enassociationAllevynCompression (10cm x 10 cm -
100cm²)¸AllevynCompression (5cm x 6 cm - 30cm²)¸Allevyn Gentle
(10cm x 10 cm - 100cm²)¸Allevyn Gentle (10cm x 20 cm - 200cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
(Voir page suivante)
2009-10-01 13
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Allevyn Gentle (15cm x 15 cm - 225cm²)¸Allevyn Gentle
(20cm x 20 cm - 400cm²)¸Allevyn NonAdhésif (10 cm x10 cm - 100
cm²)¸Allevyn NonAdhésif (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Allevyn NonAdhésif
(15 cm x15 cm - 225 cm²)¸Allevyn NonAdhésif (20 cm x20 cm - 400
cm²)¸Allevyn NonAdhésif (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Allevyn Sacrum(17 cm
x 17 cm -123 cm²)¸Allevyn Sacrum(23 cm x 23 cm -237 cm²)¸Allevyn
Thin (10cm x 10 cm - 100cm²)¸Allevyn Thin (15cm x 20 cm -
300cm²)¸
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
14 2009-10-01
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Allevyn Thin (5 cmx 6 cm - 30 cm²)¸Biatain (10 cm x10 cm
- 100 cm²)¸Biatain Soft-Hold(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Combiderm
ACD(Triangulaire 15cm x 18 cm - 96cm²)¸Combiderm ACD(Triangulaire
20cm x 22,5 cm - 216cm²)¸Combiderm NonAdhésif (13 cm x13 cm - 169
cm²)¸Combiderm NonAdhésif (15 cm x25 cm - 375 cm²)¸Combiderm
NonAdhésif (7,5 cm x7,5 cm - 56 cm²)¸Copa (10 cm x 10cm - 100
cm2)¸Copa (5 cm x 5 cm- 25 cm²)¸Curafoam (15 cmx 20 cm -
300cm²)¸
(Voir page suivante)
2009-10-01 15
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Hydrasorb (10 cmx 10 cm - 100cm²)¸Hydrasorb (10 cmx 20 cm
- 200cm²)¸Hydrasorb (20 cmx 25 cm - 500cm²)¸Hydrasorb (5 cm x5 cm -
25 cm²)¸Hydrasorb (8 cm x9 cm - 72 cm²)¸Mepilex (10 cm x10 cm - 100
cm²)¸Mepilex (10 cm x20 cm - 179 cm²)¸Mepilex BorderSacrum (18 cm
x18 cm - 120 cm²)¸Mepilex BorderSacrum (23 cm x23 cm - 238
cm²)¸Mepilex Lite (10cm x 10 cm - 100cm²)¸Mepilex Lite (15cm x 15
cm - 225cm²)¸Mepilex Lite (20cm x 50 cm - 1 000cm²)¸
(Voir page suivante)
16 2009-10-01
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Dermatologie - DE
Médicaments Codes et indications(Suite) Mepilex Lite (6,8cm x
8,5 cm - 58cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse nonadhésif 10
x10-100 cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse nonadhésif 10 x60-600
cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse nonadhésif 20 x20-400cm²¸Tielle
Max (11 cmx 11 cm - 121cm²)¸Tielle Max (15 cmx 15 cm -
225cm²)¸Tielle Max (15 cmx 20 cm - 300cm²)¸Tielle Plus(Sacrum 15 cm
x15 cm - 70 cm²)
2009-10-01 17
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
pansementabsorbant bordé- fibres depolyester etrayonneAlldress
(10 cm x10 cm - 25 cm²)¸Alldress (15 cm x15 cm - 100 cm²)¸Alldress
(15 cm x20 cm - 150 cm²)
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pansementabsorbant bordé- fibresgélifiantesVersiva XC -Sacrum
(21 cm x25 cm - 218 cm²)¸Versiva XCAdhésif (10 cm x10 cm - 49
cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;
(Voir page suivante)
18 2009-10-01
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Versiva XCAdhésif (14cm x14cm - 100 cm²)¸Versiva
XCAdhésif (19 cm x19 cm - 196 cm²)¸Versiva XCAdhésif (22 cm x22 cm
- 289 cm²)
Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une
insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant
45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus
de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pansementabsorbant bordé- moussehydrophile seuleou
enassociationAllevyn Adhésif(12,5 cm x 12,5 cm- 100 cm²)¸Allevyn
Adhésif(12,5 cm x 22,5 cm- 200 cm²)¸Allevyn Adhésif(17,5 cm x 17,5
cm- 225 cm2)¸Allevyn Adhésif(22,5 cm x 22,5 cm- 400 cm²)¸Allevyn
Adhésif(7,5 cm x 7,5 cm -25 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2009-10-01 19
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Allevyn GentleBorder (10 cm x 10cm - 56 cm²)¸Allevyn
GentleBorder (12,5 cm x12,5 cm - 100cm²)¸Allevyn GentleBorder (17,5
cm x17,5 cm - 225cm²)¸Allevyn PlusAdhésif (12,5 cm x12,5 cm -
100cm²)¸Allevyn PlusAdhésif (12,5 cm x22,5 cm - 200cm²)¸Allevyn
PlusAdhésif (17,5 cm x17,5 cm - 225cm²)¸Biatain Adhésif(12,5 cm x
12,5 cm- 64 cm²)¸Biatain Adhésif(18 cm x 18 cm -196 cm²)¸Combiderm
ACD(10 cm x 10 cm -49 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
20 2009-10-01
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Combiderm ACD(13 cm x 13 cm -81 cm²)¸Combiderm ACD(15 cm
x 25 cm -200 cm²)¸Combiderm ACD(20 cm x 20 cm -225 cm²)¸Mepilex
Border(10 cm x 10 cm -42 cm²)¸Mepilex Border(10 cm x 20 cm -96
cm²)¸Mepilex Border(12,5 cm x 12,5 cm- 72 cm²)¸Mepilex Border(15 cm
x 15 cm -121 cm²)¸Mepilex Border(15 cm x 20 cm -168 cm²)¸Mepilex
BorderLite (10 cm x 10cm - 42 cm²)¸Mepilex BorderLite (15 cm x 15cm
- 121 cm²)¸Mepilex BorderLite (4 cm x 5 cm -6 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2009-10-01 21
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Mepilex BorderLite (5 cm x 12,5cm - 21 cm²)¸Mepilex
BorderLite (7,5 cm x 7,5cm - 20 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse
adhésif10cm x11cm-46cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse adhésif14,3
x 14,3-100cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse adhésif8,8cm
x8,8cm-25cm²¸Tielle (11 cm x 11cm - 49 cm²)¸Tielle (15 cm x 15cm -
121 cm²)¸Tielle (15 cm x 20cm - 176 cm²)¸Tielle (18 cm x 18cm - 196
cm²)¸Tielle (7 cm x 9 cm- 15 cm²)¸Tielle Plus (11 cmx 11 cm - 49
cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
22 2009-10-01
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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Tielle Plus (15 cmx 15 cm - 121cm²)¸Tielle Plus (15 cmx
20 cm - 176 cm²)
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pansementantimicrobien -argentActicoat Brûlures(20 cm x 40 cm
-600 cm²)¸Acticoat Brûlures(40 cm x 40 cm - 1600 cm²)¸Allevyn
AgAdhésif Sacrum
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou
de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec
colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par
une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la présenced'au moins
un agent pathogène, documentée par
(Voir page suivante)
2009-10-01 23
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)(17 cm x 17 cm -123 cm²)¸Allevyn AgAdhésif Sacrum(23 cm x
23 cm -237 cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (10 cm x10 cm - 100
cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (15 cm x15 cm - 225 cm²)¸Allevyn Ag
NonAdhésif (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (5 cm x
5cm - 25 cm²)¸Aquacel AG (14,5cm x 14,5 cm - 210cm²)¸Aquacel AG
(19,5cm x 29,5 cm - 575cm²)¸Aquacel AG (9,5cm x 9,5 cm -
90cm²)¸Biatain AgAdhesive (Sacrum23 cm x 23 cm -200 cm²)¸
une culture, dans une plaie grave et qui présenteles signes
cliniques suivants : un exsudataugmenté, un tissu de granulation
friable, unestagnation dans le processus de cicatrisation, uneodeur
accentuée, une douleur accentuée et uneinflammation de moins de 2
cm de la bordure. Lacolonisation critique d'une plaie chronique, si
elleperdure, peut conduire à l'infection de la plaiechronique avec
des signes ou symptômessystémiques.
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 12 semaines
(Voir page suivante)
24 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Biatain
Ag Non-Adhesive (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Biatain Ag Non-Adhesive
(20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Melgisorb Ag (10cm x 10 cm -
100cm²)¸Melgisorb Ag (15cm x 15 cm - 225cm²)¸Melgisorb Ag (5cm x 5
cm - 25cm²)¸Mepilex Ag (10 cmx 10 cm - 100cm²)¸Mepilex Ag (10 cmx
20 cm - 179cm²)¸Mepilex Ag (15 cmx 15 cm - 225cm²)¸Mepilex Ag (20
cmx 20 cm - 400cm²)¸SeaSorb Ag (10cm x 10 cm - 100cm²)¸
(Voir page suivante)
2009-10-01 25
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Silvercel (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Silvercel (11 cm x11
cm - 121 cm²)¸Silvercel (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement
auxions d'argent(10cm x20cm-200cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions
d'argent(10cmx12,7cm-127cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions
d'argent(20cm x20cm-400cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions d'argent
(5cmx 5cm - 25 cm²)
pansementantimicrobien -iodeIodosorb
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou
de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec
colonisationcritique par au moins un agent pathogène,
(Voir page suivante)
26 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)pansementantimicrobien -iodeIodosorb
documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie
débridée;
La colonisation critique est définie par la présenced'au moins
un agent pathogène, documentée parune culture, dans une plaie grave
et qui présenteles signes cliniques suivants : un exsudataugmenté,
un tissu de granulation friable, unestagnation dans le processus de
cicatrisation, uneodeur accentuée, une douleur accentuée et
uneinflammation de moins de 2 cm de la bordure. Lacolonisation
critique d'une plaie chronique, si elleperdure, peut conduire à
l'infection de la plaiechronique avec des signes ou
symptômessystémiques.
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 12 semaines
pansementantimicrobienbordé - argentAllevyn AgAdhésif (12,5 cm
x12,5 cm - 100cm²)¸Allevyn AgAdhésif (17,5 cm x17,5 cm -
225cm²)¸
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou
de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec
colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par
une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la présenced'au moins
un agent pathogène, documentée parune culture, dans une plaie grave
et qui présente
(Voir page suivante)
2009-10-01 27
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Allevyn AgAdhésif (7,5 cm x7,5 cm - 25 cm²)¸Biatain
AgAdhesive (12,5 cmx 12,5 cm - 64cm²)
les signes cliniques suivants : un exsudataugmenté, un tissu de
granulation friable, unestagnation dans le processus de
cicatrisation, uneodeur accentuée, une douleur accentuée et
uneinflammation de moins de 2 cm de la bordure. Lacolonisation
critique d'une plaie chronique, si elleperdure, peut conduire à
l'infection de la plaiechronique avec des signes ou
symptômessystémiques.
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 12 semaines
pansement anti-odeur - charbonactivéActisorb Silver(10,5 cm x
10,5 cm- 110 cm²)¸Actisorb Silver(10,5 cm x 19 cm -200
cm²)¸Actisorb Silver(6,5 cm x 9,5 cm -62 cm²)
DE106
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
plaie de pression de stade 2 ou plusmalodorante;plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)malodorante causée par une maladie
chroniqueou par un cancer;ulcère cutané grave (affectant le tissu
sous-cutané) malodorant lié à une insuffisanceartérielle ou
veineuse;plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave
(affectant le tissu sous-cutané)malodorante dont le processus de
cicatrisationest compromis;
(Voir page suivante)
28 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)pansement anti-odeur - charbonactivéActisorb Silver(10,5
cm x 10,5 cm- 110 cm²)¸Actisorb Silver(10,5 cm x 19 cm -200
cm²)¸Actisorb Silver(6,5 cm x 9,5 cm -62 cm²)
Toute demande subséquente devra êtretransmise par formulaire ou
par le biaisd'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pansement derétention del'humidité -hydrocolloïde
oupolyuréthaneComfeel PlusClear (10 cm x 10cm - 100 cm²)¸Comfeel
PlusClear (15 cm x 15cm - 225 cm²)¸Comfeel PlusClear (20 cm x 20cm
- 400 cm²)¸Comfeel PlusClear (5 cm x 7 cm- 35 cm²)¸Comfeel
PlusClear (9 cm x 14cm - 126 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
(Voir page suivante)
2009-10-01 29
u1161Zone de texte Période d'autorisation : 6 mois
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Comfeel PlusTriangle (18 cm x20 cm - 180 cm²)¸Cutinova
hydro(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Cutinova hydro(15 cm x 20 cm -300
cm²)¸Cutinova hydro (5cm x 6 cm - 30cm²)¸DuoDERM CGF(10 cm x 10 cm
-100 cm²)¸DuoDERM CGF(15 cm x 15 cm -225 cm²)¸DuoDERM CGF(15 cm x
20 cm -300 cm²)¸DuoDERM CGF(20 cm x 20 cm -400 cm²)¸DuoDERM CGF(20
cm x 30 cm -600 cm2)¸DuoDERM CGFBorder(Triangulaire 15cm x 18 cm -
99cm²)¸
(Voir page suivante)
30 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)DuoDERM CGFBorder(Triangulaire 20cm x 23 cm -
270cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (10cm x 10 cm - 100cm²)¸DuoDERM
CGFExtra-Mince (10cm x 15 cm - 118cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (15cm
x 15 cm - 225cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (5 cmx 10 cm - 50
cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (5 cmx 20 cm - 100cm²)¸DuoDERM
CGFExtra-Mince (7,5cm x 7,5 cm - 56cm²)¸DuoDERM
CGFExtra-Mince(Sacrum 15 cm x18 cm - 216 cm²)¸
(Voir page suivante)
2009-10-01 31
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)DuoDERM Signal(10 cm x 10 cm -94 cm²)¸DuoDERM Signal(14
cm x 14 cm -188 cm²)¸DuoDERM Signal(20 cm x 20 cm -388 cm²)¸DuoDERM
Signal(Sacrum 20 cm x23 cm - 258 cm²)¸DuoDERM Signal(Triangulaire
15cm x 18 cm - 216cm²)¸DuoDERM Signal(Triangulaire 20cm x 23 cm -
322cm²)¸Nu-DermHydrocolloidBorder (10 cm x 10cm - 100
cm²)¸Nu-DermHydrocolloidBorder (15 cm x 15cm - 225
cm²)¸Nu-DermHydrocolloidBorder (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸
(Voir page suivante)
32 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Nu-DermHydrocolloidBorder (Sacrum18 cm x 18 cm -135
cm²)¸Nu-DermHydrocolloidStandard (10 cm x10 cm - 100
cm²)¸Nu-DermHydrocolloidStandard (20 cm x20 cm - 400
cm²)¸Nu-DermHydrocolloid Thin(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Tegaderm
3M-Pansementhydrocolloïde (10cm x 10 cm -100cm²)¸Tegaderm
3M-Pansementhydrocolloïde (15cm x 15 cm -225cm²)¸Tegaderm
3M-Pansementhydrocolloïdemince 10cm x10cm-100cm²¸
(Voir page suivante)
2009-10-01 33
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Ultec (10,2 cm x10,2 cm - 104cm²)¸Ultec (15,2 cm x20,3 cm
- 309cm²)¸Ultec (20,3 cm x20,3 cm - 412 cm²)
pansement derétention del'humidité bordé- hydrocolloïdeou
polyuréthaneDuoDERM CGFBorder (10 cm x 10cm - 36 cm²)¸DuoDERM
CGFBorder (14 cm x 14cm - 100 cm²)¸DuoDERM CGFBorder (20 cm x 20cm
- 225 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10cm x 12 cm -
50cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (13cm x 15 cm -
94cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
34 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (17cm x 20 cm
-187cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïdemince
13cmx15cm-94cm²¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïdemince 17cm
x20cm-187cm²
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant desconditions
suivantes :
Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave
(affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou
par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)
lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée
excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont
leprocessus de cicatrisation est compromis;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pansementinterface -polyamide ousiliconeMepitel (10 cm x18 cm -
180 cm²)¸Mepitel (20 cm x30 cm - 600 cm²)¸Mepitel (5 cm x 7,5cm -
38 cm²)¸
DE107
Pour faciliter le traitement des personnes souffrantde brûlures
graves très douloureuses;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2009-10-01 35
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Mepitel (7,5 cm x10 cm - 75 cm²)¸Tegaderm 3M-Couche
pré-revêtement nonadhérent20x25-500cm²¸Tegaderm 3M-Couche
pré-revêtement nonadhérent7,5x10-75cm²¸Tegaderm 3M-Couche
pré-revêtement nonadhérent7,5x20-150cm²
DE107
Pour faciliter le traitement des personnes souffrantde brûlures
graves très douloureuses;
Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou
par le biais d'Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
pimécrolimusElidel
DE56
Pour le traitement de la dermatite atopique chez lesenfants lors
d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;
tacrolimusPom. Top.Protopic
DE56
Pour le traitement de la dermatite atopique chez lesenfants lors
d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;
(Voir page suivante)
36 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)tacrolimusPom. Top.Protopic
DE57
Pour le traitement de la dermatite atopique chezl'adulte, lors
de l'échec à au moins deuxtraitements avec un corticostéroïde
topiquedifférent de puissance intermédiaire ou plus, oubien lors de
l'échec à au moins deux traitementsavec un corticostéroïde topique
différent depuissance faible au visage;
trétinoïneCr. Top.Retin-A¸Stieva-A¸Stieva-A Forte
DE20
Pour le traitement de l'acné;
Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique,
par exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux
indications de paiement.
DE21
Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un
traitement kératolytique.
Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les
folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont
considérées.
Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par
exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux indications
de paiement.
trétinoïneGel Top.Retin-A¸
DE20
Pour le traitement de l'acné;
(Voir page suivante)
2009-10-01 37
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)Stieva-A¸Vitamin A AcidGel¸Vitamin A Acid GelDoux
Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique,
par exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux
indications de paiement.
DE21
Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un
traitement kératolytique.
Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les
folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont
considérées.
Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par
exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux indications
de paiement.
trétinoïneSol. Top.Stieva-A
DE20
Pour le traitement de l'acné;
Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique,
par exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux
indications de paiement.
DE21
Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un
traitement kératolytique.
Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les
folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont
considérées.
(Voir page suivante)
38 2009-10-01
-
Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications
(Suite)trétinoïneSol. Top.Stieva-A
Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par
exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux indications
de paiement.
2009-10-01 39
-
Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications
gliclazideApo-Gliclazide¸Apo-GliclazideMR¸Diamicron¸Diamicron
MR¸Gen-Gliclazide¸Gliclazide¸Gliclazide-80¸Novo-Gliclazide¸SandozGliclazide¸pms-Gliclazide
EN23
Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;
EN24
Pour le traitement des personnes diabétiques
noninsulinodépendantes présentant une insuffisancerénale;
glimépirideAmaryl¸Apo-Glimepiride¸Co
Glimepiride¸Gen-Glimepiride¸Novo-Glimepiride¸SandozGlimepiride¸pms-Glimepiride¸ratio-Glimepiride
EN23
Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;
insuline aspart/insuline aspartprotamineNovoMix30
EN22
Pour le traitement du diabète lorsqu'un essaipréalable d'un
pré-mélange d'insuline 20/80 ou30/70 n'a pas permis de contrôler de
façonadéquate le profil glycémique sans causerd'épisodes
d'hypoglycémie;
40 2009-10-01
-
Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications
insuline lispro/insuline lisproprotamineHumalog Mix 25
EN22
Pour le traitement du diabète lorsqu'un essaipréalable d'un
pré-mélange d'insuline 20/80 ou30/70 n'a pas permis de contrôler de
façonadéquate le profil glycémique sans causerd'épisodes
d'hypoglycémie;
mégestrol(acétate de)Apo-Megestrol¸Mégace¸Nu-Mégestrol
EN82
Pour l'hormonothérapie de remplacement lorsd'intolérance,
d'inefficacité ou de contre-indicationaux progestatifs oraux;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels quel'anorexie,
la cachexie ou autre perte de poidsinduite par un cancer
métastatique ou par lesyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)
nesatisfont pas aux indications de paiement.
répaglinideGlucoNorm
EN24
Pour le traitement des personnes diabétiques
noninsulinodépendantes présentant une insuffisancerénale;
EN25
Lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou
inefficace;
2009-10-01 41
-
Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications
rosiglitazone(maléate de)/metformine(
chlorhydratede)Avandamet
EN81
Chez les personnes diabétiques de type 2 soustraitement avec la
metformine et unethiazolidinedione et dont les doses
quotidiennessont stables depuis au moins trois mois;
Les personnes doivent répondre également auxexigences de
l'indication reconnue pour lepaiement des thiazolidinediones;
42 2009-10-01
-
Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et
indications
bisacodylBisacodyl-Odan¸Jamp-Bisacodyl¸pms-Bisacodyl
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
citrate desodium/laurylsulfoacétate de
sodium/sorbitolMicrolax
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
delta-9-tétrahydrocannabinolMarinol
GI60
Pour le traitement des nausées et desvomissements graves;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels quela cachexie
ne satisfont pas aux indications depaiement.
docusate decalciumCalax¸DocusateCalcium¸
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
(Voir page suivante)
2009-10-01 43
-
Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et
indications
(Suite)Jamp-DocusateCalcium¸Novo-DocusateCalcium¸pms-Docusate-Calcium
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
docusate desodiumApo-DocusateSodium¸DocusateSodique¸Docusate
deSodium¸Docusate sodium¸Euro-Docusate¸Euro-Docusate
C¸Jamp-DocusateSodium¸Novo-Docusate¸Selax¸Soflax¸phl-DocusateSodium¸pms-Docusate¸pms-DocusateSodium¸ratio-DocusateSodium
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
44 2009-10-01
-
Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et
indications
glycérineSupp.
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
huile minéraleFleet Huileux¸Huile Minérale¸Lansoyl¸Lansoyl
sanssucre
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
lactuloseApo-Lactulose¸Euro-Lac¸Jamp-Lactulose¸Pro-Lactulose-667¸pms-Lactulose¸ratio-Lactulose
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
GI29
Pour la prévention et le traitement del'encéphalopathie
hépatique;
2009-10-01 45
-
Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et
indications
magnésium(hydroxyde de)Lait de Magnésie
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
phosphatemonobasique desodium/phosphatedibasique
desodiumFleet¸Fleet Pédiatrique
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
polyéthylèneglycol/ sodium(sulfate de)/sodium(bicarbonate
de)/sodium (chlorurede)/ potassium(chlorure de)PegLyte
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
46 2009-10-01
-
Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et
indications
psyllium(mucilage de)
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
GI30
Pour le traitement de la diarrhée chronique;
sennosides A &
Euro-Senna¸Jamp-Senna¸Jamp-SennosidesEnrobé¸Riva-Senna¸Sennatab¸Sennosides¸Senokot¸phl-Sennosides¸pms-Sennosides
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un
médicament;
2009-10-01 47
u1161Zone de texte B
-
Système génito-urinaire - GUMédicaments Codes et indications
oxybutynineTimbre cut.Oxytrol
GU32
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes
chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;
oxybutynine(chlorure d')Co. L.A.Ditropan XL¸Uromax
GU32
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes
chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;
solifénacine(succinate de)Vesicare
GU33
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes
chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou
inefficace;
toltérodine (l-tartrate de)Detrol¸Detrol LA
GU33
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes
chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou
inefficace;
trospium(chlorure de)Trosec
GU33
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes
chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou
inefficace;
48 2009-10-01
-
Gynécologie - GYMédicaments Codes et indications
estradiol-17BClimara -100¸Climara
-50¸Climara-25¸Climara-75¸Estraderm 100¸Estraderm 25¸Estraderm
50¸Estradot¸Estrogel¸Oesclim 25¸Oesclim 50¸Sandoz EstradiolDerm
100¸Sandoz EstradiolDerm 50¸Sandoz EstradiolDerm 75
GY34
Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes par la voie
orale en raisond'intolérance ou lorsque des facteurs
médicauxfavorisent la voie transdermique;
estradiol-17B,estradiol-17B/noréthindrone(acétate
de)Estracomb
GY35
Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de
progestatifs par la voie orale enraison d'intolérance ou lorsque
des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;
estradiol-17B/noréthindrone(acétate de)Estalis 140/50¸Estalis
250/50
GY35
Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de
progestatifs par la voie orale enraison d'intolérance ou lorsque
des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;
2009-10-01 49
-
Gynécologie - GYMédicaments Codes et indications
progestéronemicroniséeCaps.Prometrium
GY36
Pour les personnes ne pouvant recevoir l'acétatede
médroxyprogestérone en raison d'uneintolérance importante;
50 2009-10-01
-
Système musculo-squelettique - MSMédicaments Codes et
indications
léflunomideApo-Leflunomide¸Arava¸Gen-Leflunomide¸Novo-Leflunomide¸SandozLeflunomide¸phl-Leflunomide¸pms-Leflunomide
MS37
Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïdepour les
personnes chez qui le méthotrexate estinefficace, contre-indiqué ou
non toléré;
2009-10-01 51
-
Oncologie/antinéoplasiques - ONMédicaments Codes et
indications
fludarabine(phosphate de)Fludara
ON83
Pour le traitement des personnes souffrant deleucémie lymphoïde
chronique qui n'ont pasrépondu ou sont intolérantes à une
chimiothérapiede première intention;
Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont
pas aux indications de paiement.
ON84
Pour le traitement des personnes souffrant delymphome non
hodgkinien de faible malignité ou demacroglobulinémie de
Waldenström, lors d'échec,d'intolérance ou de contre-indication à
unechimiothérapie de deuxième intention soit le
CAP(cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone),le CHOP
(cyclophosphamide, doxorubicine,vincristine et prednisone) et le
CVP(cyclophosphamide, vincristine et prednisone);
Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont
pas aux indications de paiement.
mégestrol(acétate de)Apo-Megestrol¸Mégace¸Nu-Mégestrol
ON85
Pour l'hormonothérapie du cancer du sein, del'endomètre et de la
prostate;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels quel'anorexie,
la cachexie ou autre perte de poidsinduite par un cancer
métastatique ou par lesyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)
nesatisfont pas aux indications de paiement.
52 2009-10-01
-
Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications
carboxyméthylcellulose sodiqueCelluvisc¸Refresh plus
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
carboxyméthylcellulose sodique/puriteRefresh tears
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
une
(Voir page suivante)
2009-10-01 53
-
Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications
(Suite)carboxyméthylcellulose sodique/puriteRefresh tears
condition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
diclofénacsodiqueSol. Oph.Voltaren Ophta
OP38
Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes
chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;
dorzolamide(chlorhydratede)/ timolol(maléate de)Cosopt
sanspréservateur
OP91
Lors d'intolérance importante à deuxantiglaucomateux topiques, à
moins d'unejustification pertinente empêchant ces exigences;
hydroxypropylméthylcelluloseIsopto Tears¸Sandoz Eyelube
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
une
(Voir page suivante)
54 2009-10-01
-
Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications
(Suite)hydroxypropylméthylcelluloseIsopto Tears¸Sandoz
Eyelube
condition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
hydroxypropylméthylcellulose/dextran 70Tears Naturale¸Tears
Naturale II
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
kétorolac(trométhaminede)Acular¸Apo-Kétorolac¸ratio-Kétorolac
OP38
Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes
chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;
2009-10-01 55
-
Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications
latanoprost/timolol (maléatede)Xalacom
OP39
Pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsquel'usage
d'un antiglaucomateux en monothérapieest insuffisant;
paraffine/huileminéraleLacrilube¸Tears Naturale
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
polyvinylique(alcool)Refresh
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
(Voir page suivante)
56 2009-10-01
-
Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications
(Suite)polyvinylique(alcool)Refresh
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
polyvinylique(alcool)/povidoneTears Plus
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres
conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la
production delarmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront
considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie
oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou
les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou «
diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à
unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.
2009-10-01 57
-
Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications
travoprost/timolol (maléatede)DuoTrav
OP39
Pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsquel'usage
d'un antiglaucomateux en monothérapieest insuffisant;
vertéporfineVisudyne
OP102
Pour le traitement de la dégénérescencemaculaire liée à l'âge
avec néovascularisationchez les personnes présentant une atteinte
de50% ou plus de la surface maculaire;Pour le traitement de la
myopie pathologiqueavec néovascularisation;Pour le traitement du
syndrome d'histoplasmoseoculaire présumé avec
néovascularisation;
58 2009-10-01
-
Système respiratoire - REMédicaments Codes et indications
dornase alfaPulmozyme
RE43
Lors d'initiation du traitement chez des personnesde plus de 5
ans atteintes de fibrose kystique dontla capacité vitale forcée est
plus de 40 p.cent de lavaleur prédite;
Période d'autorisation : 3 mois
RE44
Lors d'un traitement de maintien, chez lespersonnes pour
lesquelles une amélioration ou unestabilisation de l'état clinique
est observée lors del'utilisation de la dornase alfa. La
duréed'autorisation est de 12 mois;
formotérol(fumaratedihydraté de)/budésonideSymbicort
100Turbuhaler¸Symbicort 200Turbuhaler
RE41
Pour le traitement de l'asthme et d'autres maladiesobstructives
réversibles des voies respiratoires,chez les personnes dont le
contrôle de la maladieest insuffisant malgré l'utilisation
d'uncorticostéroïde en inhalation;
RE42
Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire
obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave pour lesquelles
lecontrôle des symptômes n'est pas atteint malgrél'utilisation en
inhalation d'un agoniste ß2 àcourte action, d'un agoniste ß2 à
longue actionet d'un anticholinergique;
(Voir page suivante)
2009-10-01 59
-
Système respiratoire - REMédicaments Codes et indications
(Suite)formotérol(fumaratedihydraté de)/budésonideSymbicort
100Turbuhaler¸Symbicort 200Turbuhaler
Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire
obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté
aumoins une exacerbation des symptômes de lamaladie dans la
dernière année, en dépit del'utilisation régulière en inhalation
d'au moins unbronchodilatateur à longue action;Par exacerbation, on
entend une aggravationsoutenue et répétée des symptômes
quinécessite une intensification du traitementpharmacologique,
comme l'ajout decorticostéroïdes oraux, ou une visite
médicaleprécipitée ou une hospitalisation;
salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair
100Diskus¸Advair 125¸Advair 250¸Advair 250Diskus¸Advair 500
Diskus
RE41
Pour le traitement de l'asthme et d'autres maladiesobstructives
réversibles des voies respiratoires,chez les personnes dont le
contrôle de la maladieest insuffisant malgré l'utilisation
d'uncorticostéroïde en inhalation;
RE42
Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire
obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave pour lesquelles
lecontrôle des symptômes n'est pas atteint malgrél'utilisation en
inhalation d'un agoniste ß2 àcourte action, d'un agoniste ß2 à
longue actionet d'un anticholinergique;Pour le traitement des
personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique
(Voir page suivante)
60 2009-10-01
-
Système respiratoire - REMédicaments Codes et indications
(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair
100Diskus¸Advair 125¸Advair 250¸Advair 250Diskus¸Advair 500
Diskus
(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté aumoins une
exacerbation des symptômes de lamaladie dans la dernière année, en
dépit del'utilisation régulière en inhalation d'au moins
unbronchodilatateur à longue action;Par exacerbation, on entend une
aggravationsoutenue et répétée des symptômes quinécessite une
intensification du traitementpharmacologique, comme l'ajout
decorticostéroïdes oraux, ou une visite médicaleprécipitée ou une
hospitalisation;
2009-10-01 61
-
Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et
indications
amphétamine(sels mixtes d')Adderall XR
SN103
Pour le traitement des enfants et des adolescentsavec un trouble
déficitaire de l'attention chez quil'usage du méthylphénidate à
courte action ou dela dexamphétamine n'a pas permis un bon
contrôledes symptômes de la maladie;
Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le
stimulant doit avoir été titré de façonoptimale, à moins d'une
justification pertinente.
anétholetrithioneSialor
SN45
Pour le traitement des personnes souffrant dexérostomie
grave;
bétahistine(dichlorhydratede)Novo-Betahistine¸Serc
SN92
Pour réduire la sévérité des vertiges d'originepériphérique;
Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage
dans le traitement pour réduire les vertigesd'origine centrale ne
satisfont pas aux indicationsde paiement.
cabergolineCo Cabergoline¸Dostinex
SN46
Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez lespersonnes
pour qui la bromocriptine ou laquinagolide est inefficace,
contre-indiquée ou nontolérée;
(Voir page suivante)
62 2009-10-01
-
Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et
indications
(Suite)cabergolineCo Cabergoline¸Dostinex
Note : Sans égard à l'indication de paiementénoncée ci-dessus,
la cabergoline demeurecouverte par le régime général
d'assurancemédicaments pour les personnes assurées ayantutilisé ce
médicament au cours des 12 moisprécédant le 1er octobre 2007 et si
son coût a déjàété assumé en vertu de ce régime dans le cadredes
indications reconnues prévuesantérieurement.
codéine(phosphate de)Sir.Codéine
SN61
Pour le traitement de la douleur chez les personnesqui ne
peuvent recevoir les comprimés;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels quela toux ne
satisfont pas aux indications depaiement.
diphenhydramine
(chlorhydratede)Allerdryl¸Jamp-DiphenhydramineNadryl
25¸pms-Diphenhydramine
Pour le traitement adjuvant de certains
troublespsychiatriques;
Note: Les diagnostics ou les justifications reliés auxpropriétés
antihistaminiques, antiémétiques etantispasmodiques ne satisfont
pas aux indicationsde paiement.
SN51
Pour le traitement adjuvant de la maladie deParkinson;
(Voir page suivante)
2009-10-01 63
u1161Zone de texte ¸
u1161Zone de texte SN50
-
Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et
indications
(Suite)diphenhydramine
(chlorhydratede)Allerdryl¸Jamp-DiphenhydramineNadryl
25¸pms-Diphenhydramine
Note: Les diagnostics ou les justifications reliés auxpropriétés
antihistaminiques, antiémétiques etantispasmodiques ne satisfont
pas aux indicationsde paiement.
Pour le traitement des enfants et des adolescentsavec un trouble
déficitaire de l'attention chez quil'usage du méthylphénidate à
courte action ou dela dexamphétamine n'a pas permis un bon
contrôledes symptômes de la maladie;
Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le
stimulant doit avoir été titré de façonoptimale, à moins d'une
justification pertinente.
Pour le traitement des enfants et des adolescentsavec un trouble
déficitaire de l'attention chez quil'usage du méthylphénidate à
courte action ou dela dexamphétamine n'a pas permis un bon
contrôledes symptômes de la maladie;
(Voir page suivante)
64 2009-10-01
u1161Zone de texte ¸
u1161Zone de texte méthylphénidate(chlorhydrate de)Caps.
L.A.Biphentin
u1161Zone de texte SN103
u1161Zone de texte SN103
u1161Zone de texte méthylphénidate(chlorhydrate de)Co. L.A. (12
h)Concerta
-
Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et
indications
(Suite)méthylphénidate(chlorhydrate de)Co. L.A. (12
h)Concerta
Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le
stimulant doit avoir été titré de façonoptimale, à moins d'une
justification pertinente.
modafinilAlertec¸Apo-Modafinil
SN62
Pour le traitement symptomatique del'hypersomnolence diurne
accompagnant lanarcolepsie ou l'hypersomnie idiopathique ou
post-traumatique lorsque le sulfate de dexamphétamineou le
méthylphénidate sont inefficaces, contre-indiqués ou
non-tolérés;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels quele
traitement des états de fatigue, du trouble dedéficit de
l'attention avec ou sans hyperactivité, dessymptômes résiduels de
la dépression majeure nesatisfont pas aux indications de
paiement.
SN63
Pour le traitement d'appoint de l'hypersomnolencediurne
secondaire au syndrome d'apnée oud'hypopnée du sommeil persistant
malgré l'usaged'un appareil à pression positive continue par
voienasale;
oxcarbazépineApo-Oxcarbazepine¸Trileptal
SN96
Pour le traitement de l'épilepsie;
(Voir page suivante)
2009-10-01 65
-
Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et
indications
(Suite)oxcarbazépineApo-Oxcarbazepine¸Trileptal
SN97
Pour les personnes présentant une intolérance,une
contre-indication ou un échec à lacarbamazépine;
pilocarpine(chlorhydrate de)Co.Salagen
SN45
Pour le traitement des personnes souffrant dexérostomie
grave;
riluzoleRilutek
SN53
Pour le traitement initial de la sclérose latéraleamyotrophique
chez les patients nontrachéotomisés qui présentent des sympotômes
dela maladie depuis moins de 5 ans et une capacitévitale supérieure
à 60 % de la valeur prédite.
Période d'autorisation : 6 mois
SN55
Pour la poursuite du traitement de la scléroselatérale
amyotrophique en l'absence d'unetrachéotomie.
Période d'autorisation : 6 mois.
66 2009-10-01
-
Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et
indications
rispéridoneRisperdal Consta
SN94
Pour la personne qui présente un problèmed'observance avec la
prise d'un antipsychotiqueoral;
SN95
Pour la personne chez qui l'administration d'unantipsychotique
injectable conventionnel àaction prolongée est inefficace ou mal
toléré;
tizanidine(chlorhydrate
de)Apo-Tizanidine¸Gen-Tizanidine¸Zanaflex
SN47
Pour le traitement de la spasticité lorsque lebaclofène est
inefficace, contre-indiqué ou nontoléré;
tocophéryle(acétate de dl-alpha)
SN52
Pour la prévention et le traitement desmanifestations
neurologiques associées à lamalabsorption de la vitamine E;
Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage
dans le traitement de la dépression, de ladémence ou comme
supplément à la diète pourson effet antioxydant ne satisfont pas
auxindications de paiement.
2009-10-01 67
-
Varia - VAMédicaments Codes et indications
calcium(gluconate de)/calcium (lactatede)Jamp-CalciumLiquide
VA64
Comme supplément calcique pour les enfantssouffrant
d'intolérance aux protéines bovines ou aulactose;
VA65
Comme supplément calcique pour les personnessouffrant
d'hypoparathyroïdie, de déficience enlactase ou de malabsorption et
qui ne peuventrecevoir des comprimés;
VA66
Comme supplément calcique lors d'ostéoporosechez les personnes
qui ne peuvent recevoir descomprimés;
VA67
Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance
rénale grave et qui nepeuvent recevoir des comprimés;
formulesnutritives -glucosepolymériséPolycal¸Polycose
VA2
Pour augmenter la teneur calorique del'alimentation ou des
autres formules nutritives;
68 2009-10-01
-
Varia - VAMédicaments Codes et indications
formulesnutritives - huilede cocofractionnéeTriglycérides
àchaîne moyenne
VA5
Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et
n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à
longue chaîne;
formulesnutritives -hydrolysats decaséine(nourrissons
etenfants)Alimentum¸Nutramigen¸Nutramigen
A+¸Pregestimil¸Pregestimil A+
VA105
Pour les nourrissons et les enfants allergiquesaux protéines
intactes du lait. Les résultats d'untest cutané à l'allergène ou
d'une réexposition aulait doivent être fournis pour la poursuite
del'utilisation;Pour les nourrissons et les enfants nécessitantune
alimentation sans lactose lors degalactosémie;Pour les nourrissons
et les enfants souffrant dediarrhée persistante ou d'autres
troubles gastro-intestinaux graves. Les résultats d'uneréexposition
au lait doivent être fournis pour lapoursuite de l'utilisation.Note
: Toute demande d'autorisation touchant unenfant âgé de 12 mois et
plus doit être transmiseen utilisant le formulaire de
médicamentd'exception ou Internet et être accompagnée
del'information pertinente.
2009-10-01 69
-
Varia - VAMédicaments Codes et indications
formulesnutritives - laitécrémé/ huile decocoPortagen
VA5
Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et
n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à
longue chaîne;
formulesnutritives -monomériquesTolerex¸Vivonex
Plus¸VivonexPédiatrique¸Vivonex T.E.N.
VA98
Pour l'alimentation entérale ;Pour l'alimentation orale chez les
personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des
formules nutritives semi-élémentaires comme source de nutrition
enprésence de troubles de maldigestion grave oude malabsorption
grave et pour lesquelles lesformules polymériques ne sont
pasrecommandées ou ne sont pas tolérées;Pour les enfants souffrant
de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéral liésà
une condition médicale;Pour les personnes souffrant de fibrose
kystique;
formulesnutritives -préparation desuivi
pourprématurés(nourrissons)Enfamil EnfacareA+¸Similac
AdvanceNeosure
VA104
Pour les nourrissons dont le poids à la naissanceest inférieur
ou égal à 1 800 g ou qui sont nés après34 semaines de grossesse ou
moins. Dans ce cas,la durée maximale de l'autorisation sera
jusqu'àl'âge corrigé d'un an, c'est-à-dire un an après ladate
prévue de la naissance;
70 2009-10-01
-
Varia - VAMédicaments Codes et indications
formulesnutritives -
semi-élémentairesOptimental¸Peptamen¸Peptamen 1.5¸Peptamen
AF¸Peptamen Junior¸Peptamen avecPrebio 1¸Perative¸Vital H.N.
VA98
Pour l'alimentation entérale ;Pour l'alimentation orale chez les
personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des
formules nutritives semi-élémentaires comme source de nutrition
enprésence de troubles de maldigestion grave oude malabsorption
grave et pour lesquelles lesformules polymériques ne sont
pasrecommandées ou ne sont pas tolérées;Pour les enfants souffrant
de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéral liésà
une condition médicale;Pour les personnes souffrant de fibrose
kystique;
lanthane hydratéFosrenol
VA109
Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance
rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non
toléré ou nepermet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et
qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande
desévélamer, et vice-versa.
Note : L’utilisation concomitante du lanthanehydraté et du
sévélamer ne fait pas partie del’indication de paiement.
2009-10-01 71
-
Varia - VAMédicaments Codes et indications
magnésium(hydroxyde de)/aluminium(hydroxyde d')
VA59
Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance
rénale grave;
Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage
comme antiacide ne satisfont pas auxindications de paiement.
sévélamer(chlorhydrate de)Renagel
VA109
Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance
rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non
toléré ou nepermet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et
qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande
desévélamer, et vice-versa.
(Voir page suivante)
72 2009-10-01
-
Varia - VAMédicaments Codes et indications
(Suite)sévélamer(chlorhydrate de)Renagel
Note : L’utilisation concomitante du lanthanehydraté et du
sévélamer ne fait pas partie del’indication de paiement.
2009-10-01 73
-
Index des médicaments codifiés
Acticoat Brûlures (20 cm x 40 cm - 600 cm²)¸
[pansementantimicrobien - argent] 23Acticoat Brûlures (40 cm x 40
cm - 1 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 23Actisorb
Silver (10,5 cm x 10,5 cm - 110 cm²)¸ [pansement anti-odeur -
charbon activé] 28Actisorb Silver (10,5 cm x 19 cm - 200 cm²)¸
[pansement anti-odeur - charbon activé] 28Actisorb Silver (6,5 cm x
9,5 cm - 62 cm²)¸ [pansement anti-odeur- charbon activé] 28Acular¸
[kétorolac (trométhamine de)] 55Adderall XR¸ [amphétamine (sels
mixtes d')] 62Advair 100 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/
fluticasone(propionate de)] 60Advair 125¸ [salmétérol (xinafoate
de)/ fluticasone (propionatede)] 60Advair 250¸ [salmétérol
(xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 60Advair 250 Diskus¸
[salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 60Advair
500 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)]
60Aggrenox¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)] 7Alertec¸
[modafinil] 65Algisite M (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement
absorbant -fibres gélifiantes] 10Algisite M 30 cm¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 10Algosteril (10 cm x 10 cm - 100
cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 10Algosteril (10 cm
x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes]
10Algosteril (30 cm)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes]
10
2009-10-01Index 1
-
Algosteril (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -
fibresgélifiantes] 11Alimentum¸ [formules nutritives - hydrolysats
de caséine(nourrissons et enfants)] 69Alldress (10 cm x 10 cm - 25
cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne]
18Alldress (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant bordé-
fibres de polyester et rayonne] 18Alldress (15 cm x 20 cm - 150
cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne]
18Allerdryl¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 63Allevyn Adhésif
(12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse
hydrophile seule ou en association]19Allevyn Adhésif (12,5 cm x
22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile
seule ou en association]19Allevyn Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225
cm2)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association]19Allevyn Adhésif (22,5 cm x 22,5 cm - 400 cm²)¸
[pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association]19Allevyn Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸
[pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 19Allevyn Ag Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸
[pansementantimicrobien bordé - argent] 27Allevyn Ag Adhésif (17,5
cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent]
27Allevyn Ag Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸
[pansementantimicrobien bordé - argent] 28Allevyn Ag Adhésif Sacrum
(17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent]
23Allevyn Ag Adhésif Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸[pansement
antimicrobien - argent] 24
Index 22009-10-01
-
Allevyn Ag Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Ag Non Adhésif (15 cm x
15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Ag
Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien -
argent] 24Allevyn Ag Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
[pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Compression (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 13Allevyn Compression (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
13Allevyn Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant-
mousse hydrophile seule ou en association] 13Allevyn Gentle (10 cm
x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule
ou en association] 13Allevyn Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association]
14Allevyn Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant-
mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Gentle Border
(10 cm x 10 cm - 56 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse
hydrophile seule ou en association]20Allevyn Gentle Border (12,5 cm
x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile
seule ou en association]20Allevyn Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm
- 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou
en association]20Allevyn Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
14Allevyn Non Adhésif (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
14Allevyn Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
14
2009-10-01Index 3
-
Allevyn Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
14Allevyn Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant -
mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Plus Adhésif
(12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse
hydrophile seule ou en association]20Allevyn Plus Adhésif (12,5 cm
x 22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile
seule ou en association]20Allevyn Plus Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm -
225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association]20Allevyn Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
14Allevyn Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸ [pansementabsorbant -
mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Thin (10 cm x
10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou
en association] 14Allevyn Thin (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸
[pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association]
14Allevyn Thin (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse
hydrophile seule ou en association] 15Amaryl¸ [glimépiride]
40amphétamine (sels mixtes d')¸ 62anéthole trithione¸
62Apo-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 44Apo-Gliclazide¸
[gliclazide] 40Apo-Gliclazide MR¸ [gliclazide] 40Apo-Glimepiride¸
[glimépiride] 40Apo-Kétorolac¸ [kétorolac (trométhamine de)]
55Apo-Lactulose¸ [lactulose] 45Apo-Leflunomide¸ [léflunomide]
51Apo-Megestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 41, 52Apo-Modafinil¸
[modafinil] 65Apo-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 65
Index 42009-10-01
-
Apo-Pentoxifylline SR¸ [pentoxifylline] 9Apo-Tizanidine¸
[tizanidine (chlorhydrate de)] 67Aquacel AG (14,5 cm x 14,5 cm -
210 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Aquacel AG (19,5 cm x
29,5 cm - 575 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Aquacel AG
(9,5 cm x 9,5 cm - 90 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent]
24Aquacel hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant
- fibres gélifiantes] 11Aquacel hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225
cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 11Aquacel
hydrofiber (45 cm)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes]
11Aquacel hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant-
fibres gélifiantes] 11Arava¸ [léflunomide] 51Avandamet¸
[rosiglitazone (maléate de)/ metformine( chlorhydrate de)] 42Avelox
I.V.¸ [moxifloxacine (chlorhydrate de)] 3bétahistine
(dichlorhydrate de)¸ 62Biatain (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association]
15Biatain Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Biatain Adhésif
(18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse
hydrophile seule ou en association] 20Biatain Ag Adhesive (12,5 cm
x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent]
28Biatain Ag Adhesive (Sacrum 23 cm x 23 cm - 200 cm²)¸[pansement
antimicrobien - argent] 24Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm -
100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 25Biatain Ag
Non-Adhesive (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementantimicrobien -
argent] 25
2009-10-01Index 5
-
Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸
[pansementantimicrobien - argent] 25Biatain Soft-Hold (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 15Biphentin¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]
64bisacodyl¸ 43Bisacodyl-Odan¸ [bisacodyl] 43cabergoline¸ 62Calax¸
[docusate de calcium] 43calcium (gluconate de)/calcium (lactate
de)¸ 68Cancidas¸ [caspofongine (acétate de)]
1carboxyméthylcellulose sodique¸ 53carboxyméthylcellulose sodique/
purite¸ 53caspofongine (acétate de)¸ 1Celluvisc¸
[carboxyméthylcellulose sodique] 53ciprofloxacine (chlorhydrate
de)¸ 1Ciprofloxacine Perfusion Intraveineuse¸
[ciprofloxacine(chlorhydrate de)] 1citrate de sodium/
laurylsulfoacétate de sodium/ sorbitol¸43Climara -100¸
[estradiol-17B] 49Climara-25¸ [estradiol-17B] 49Climara -50¸
[estradiol-17B] 49Climara-75¸ [estradiol-17B] 49clindamycine
(phosphate de)¸ 1clopidogrel (bisulfate de)¸ 6Co Cabergoline¸
[cabergoline] 62Codéine¸ [codéine (phosphate de)] 63codéine
(phosphate de)¸ 63Co Glimepiride¸ [glimépiride] 40Combiderm ACD (10
cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile
seule ou en association]20Combiderm ACD (13 cm x 13 cm - 81 cm²)¸
[pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association]21
Index 62009-10-01
-
Combiderm ACD (15 cm x 25 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association]21Combiderm ACD
(20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse
hydrophile seule ou en association]21Combiderm ACD (Triangulaire 15
cm x 18 cm - 96 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule
ou enassociation] 15Combiderm ACD (Triangulaire 20 cm x 22,5 cm -
216 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou
enassociation] 15Combiderm Non Adhésif (13 cm x 13 cm - 169 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
15Combiderm Non Adhésif (15 cm x 25 cm - 375 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
15Combiderm Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸
[pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association]
15Comfeel Plus Clear (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane]
29Comfeel Plus Clear (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane]
29Comfeel Plus Clear (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane]
29Comfeel Plus Clear (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement derétention
de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 29Comfeel Plus Clear
(9 cm x 14 cm - 126 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité -
hydrocollo�