Fractures du coude chez l’enfant - 1 - TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 9 PREMIERE PARTIE HISTORIQUE 12 ANATOMO-PATHOLOGIE 13 I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE 13 1- Les surfaces articulaires 13 a- L’extrémité inférieure de l’humérus 14 b- L’extrémité supérieure du cubitus 16 c- L’extrémité supérieure du radius 17 d- Développement osseux du coude chez l’enfant 18 2- Les ligaments 21 a- Le ligament antérieur 21 b- Le ligament postérieur 21 c- Le ligament latéral interne 21 d- Le ligament latéral externe 22 e- Le ligament carré 23 f- Le ligament annulaire 23
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Fractures du coude chez l’enfant
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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 9
PREMIERE PARTIE
HISTORIQUE 12 ANATOMO-PATHOLOGIE 13 I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE 13 1- Les surfaces articulaires 13 a- L’extrémité inférieure de l’humérus 14 b- L’extrémité supérieure du cubitus 16 c- L’extrémité supérieure du radius 17 d- Développement osseux du coude chez l’enfant 18 2- Les ligaments 21 a- Le ligament antérieur 21 b- Le ligament postérieur 21 c- Le ligament latéral interne 21 d- Le ligament latéral externe 22 e- Le ligament carré 23 f- Le ligament annulaire 23
Fractures du coude chez l’enfant
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3- La capsule articulaire 23 4- Les rapports de l’articulation du coude 24 5- La vascularisaton et l’innervation du coude 30 a- Vascularisation 30 b- Innervation 31 6- Biomécanique de l’articulation du coude 31 a- La stabilité 31 b- La mobilité 31 II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 33 1- Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus 33 a- Les fractures extra articulaires 33 a1- Fractures supra condyliennes 33 a2- Fractures de l’épitrochlée 40 a3- Factures de l’épicondyle latéral 43 b- Les fractures intra articulaires 44 b1- Fractures du condyle latéral 44 b2- Fractures du condyle interne 46 b3- Fractures sus et inter condyliennes 48 b4- Fracture du capitellum 49 b5- Fracture decollement épiphysaire 51
Fractures du coude chez l’enfant
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2- Les fractures de l’olécrâne 54 3- Les fractures de l’extrémité sup. du radius 57 4- Les associations lésionnelles du coude 59 DIAGNOSTIC 60 A- Interrogatoire 60 B- Examen physique 60 1- Inspection 60 2- Palpation 61 3- Lésions associées 62 a- Cutanées 62 b- Vasculaires 62 c- Nerveuses 63 C- Examen radiologique 63 TRAITEMENT 69 I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus 69 A- Moyens thérapeutiques 69
Fractures du coude chez l’enfant
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1- Méthodes orthopédiques 69 a- L’immobilisation plâtrée 69 b- La réduction 69 c- La stabilisation 72 2- Moyens chirurgicaux 74 a- Embrochage percutané 74 a1- La méthode de Judet 75 a2- L’embrochage descendant 78 a3- Brochage percutanée en croix 78 b- La réduction chirurgicale 79 b1- La voie postérieure 79 b2- La voie interne 81 b3- La voie externe 82 b4- La double voie 82 b5- La voie antérieure 82 B- Les indications 83 1- Les fractures supra condyliennes 83 2- Les fractures de l’épitrochlée 84 3- Les fractures de l’épicondyle 84 4- Les fractures des condyles externe et interne 84 5- Les fractures sus et intercondyliennes 85 6- Les fractures du capitellum 86 7- Les fractures décollements épiphysaires 86
Fractures du coude chez l’enfant
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II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus 87 III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius 88 A- Les méthodes thérapeutiques 88 1- La réduction 88 2- La réduction par poinçons 89 3- L’embrochage centromédullaire ou la méthode de Métaizeau 89 4- La réduction sanglante 89 5- La contention 90 B- Les indications 90 EVOLUTION 91 I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus 91 A- Suites simples 91 B- Complications 91 1- Immédiates 91 2- Secondaires 93 3- Tardives ou séquelles 94 II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus 99 III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius 99
Fractures du coude chez l’enfant
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DEUXIEME PARTIE
PRESENTATION DE LA SERIE 101
METHODE 101
ANALYSE DU MATERIEL 102
I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au
niveau du service 102
1- Répartition selon le type 103
2- Répartition selon le sexe 105
3- Répartition selon l’âge 106
4- Répartition selon le côté 106
5- Répartition selon les circonstances de survenue 107
II- Analyse des données et des résultats selon chaque type
de fracture 108
A- Les fractures supracondyliennes 108
1- Fréquence 108
2- Répartition selon l’âge 108
3- Répartition selon le sexe 109
4- Répartition selon le côté 109
Fractures du coude chez l’enfant
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5- Répartition selon le mécanisme 110
6- Répartition selon le stade 110
7- Les lésions associées 111
8- Répartition selon le traitement 111
9- Les résultats 114
a- Critères 114
b- Analyse des résultats 115
b1- Résultats selon l’âge 116
b2- Résultats selon le stade 118
b3- Résultats selon la qualité de réduction 120
b4- Résultats selon le type de traitement 121
b5- Résultats selon les complications 123
b6- Conclusion 124
i) Analyse globale 124
ii) Les principaux facteurs pronostiques 125
B- Les fractures de l’épitrochlée 126
1- Fréquence 126
2- Répartition selon l’âge 127
3- Répartition selon le sexe 127
4- Répartition selon le degré 128
5- Les lésions associées 128
6- Répartition selon le traitement 128
7- Les résultats 130
Fractures du coude chez l’enfant
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C- Fractures du condyle externe 132
1- Fréquence 132
2- Répartition selon l’âge 132
3- Répartition selon le côté 132
4- Répartition selon le sexe 133
5- Répartition selon le stade 134
6- Les lésions associées 134
7- Répartition selon le traitement 135
8- Les résultats 136
D- Fractures du condyle interne 138
E- Fractures de l’épicondyle 138
F- Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus 138
G- Fractures de l’olécrâne 139
H- Fractures de l’extrémité supérieure du radius 140
CONCLUSION 141
RESUME 146
BIBLIOGRAPHIE 151
Fractures du coude chez l’enfant
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INTRODUCTION
Fractures du coude chez l’enfant
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Les fractures du coude chez l’enfant constituent un sujet d’actualité
du point de vue diagostique, thérapeutique et pronostique. En effet, le coude
constitue chez l’enfant, une articulation fortement exposée aux traumatismes
lors d'activités sportives, chute d'hauteur ainsi que les accidents de la
circulation, ce qui aboutit à des lésions souvent inquiétantes tant pour les
parents que pour les médecins.
Le rôle essentiel de ces derniers se base sur l’interprétation avec
certitude d’images radiologiques où l’os n’est encore que des petits noyaux
osseux, plus ou moins visibles, au sein d’un massif cartilagineux non
visible, et sur la proposition d’un traitement adapté et immédiat .
Notre travail, porte sur 154 cas de fracture du coude chez l’enfant
colligé du service de la chirurgie infantile à l’Hôpital Mohammed V de
Tanger entre janvier 2004 et juillet 2007.
Dans notre étude, nous allons confronter nos résultats avec ceux de la
littérature pour rechercher les particularités de cette lésion sur le plan
étiologique, diagnostique et thérapeutique.
Fractures du coude chez l’enfant
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PREMIERE PARTIE
Fractures du coude chez l’enfant
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Historique
La première étude de fracture du coude chez l’enfant mentionnée dans
la littérature remonte au début de 19ème siècle. En effet, Mouchet dans sa
thèse de 1898, Broca en 1899 ; il prône une immobilisation du coude en
flexion à 120°, et Kocher en 1904 qui différencie les fractures en flexion et
en extension. Mais la fréquence des complications vasculo-nerveuses de
type Volkmann après plâtre fait émerger deux courants thérapeutiques :
√ Le premier est purement orthopédique par Leveuf et Godard en 1935
(traction par broche trans-olécrânienne) et Dunlop en 1939 (simple traction
collée).
√ Le deuxième est chirurgical par l’Ecole Lyonnaise en 1933.
En 1947, Judet présente sa méthode associant une réduction externe à
un embrochage percutané ave une immobilisation par plâtre thoraco-
brachial.
En 1954, Blount a décrit sa méthode de contention en flexion du coude,
poignet fixé au cou.
En 1962, le travail de Lagrange et Rigault(28) dans le rapport de la
38ème réunion annelle de la SOFCOT a permis une meilleure
compréhension et une amélioration du pronostic confirmées par le
symposium de la SOFCOT en 1986 (17).
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. ANATOMO-PATHOLOGIE
I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE (6,48) :
L’articulation du coude unit l’extrémité inférieure de l’humérus aux
extrémités supérieures des deux os de l’avant-bras : le radis et le cubitus. Elle
se compose de trois régions : huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-cubitale.
Ces trois articulations possèdent une seule cavité articulaire, une seule
synoviale et un seul appareil ligamentaire.
1- Les surfaces articulaires (ostéologie) (figure 1) :
Coude en extenstion Vues antérieure et postérieure
Trochlée
Fossette olécrânienne
olécrâne
Tête radiale
Col radial Tubérosité radiale
Epicondyle latéral
Humérus
Humérus
Tête radiale
Col radial
Tubérosité radiale
Tubérosité cubitale
Condyle médial
Epicondyle médial
Apophyse coronoïde
Bord médial
Capitellum
Epicondyl latéral
Fossette radiale
Condyle latéral
Bord latéral
Surface articulaire
Passage du nerf ulnaire
Cubitus
Radius
Vue postérieure
Vue antérieure
Figure 1 : Vues antérieure et postérieure du coude montrant
les différentes surfaces articulaires
Fossette coronoïde
Fractures du coude chez l’enfant
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a- L’extrémité inférieure de l’humérus :
C’est la palette humérale. Elle est aplatie d’avant en arrière et recourbée
vers l’avant. Elle comporte deux parties :
a 1- Partie inférieure ou articulaire : avec 2 portions :
une interne pour le cubitus, la trochlée, à la forme d’une poulie, limitée
par deux joues de part et d’autre d’une gorge :
La joue interne est la plus longue et la plus saillante,
La joue externe est plus large en arrière qu’en avant,
La gorge est oblique en bas et en dehors à sa partie antérieure, en
bas et en dedans à sa partie postérieure, lui donnant un aspect
hélicoïdale avec une obliquité plus prononcée en arrière , ce qui est à
l’origine du cubitus valgus (déviation en dehors de l’avant bras)
physiologique lors de l’extension et de l’alignement bras/avant-bras de la
flexion.
Une externe pour le radius, le condyle externe, sous forme d’un tiers de
sphère. Orienté en avant, il s’articule avec la cupule radiale dans la
flexion.
Ces deux portions sont unies par un segment de cône osseux, la zone
coronoïde, qui répond à la partie biseautée de la cupule radiale.
Fractures du coude chez l’enfant
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a 2- Partie supérieure ou para-articulaire : avec trois
fossettes et deux apophyses :
Les fossettes surmontent les deux portions de partie articulaire :
Fossette coronoïde, au dessus de a trochlée en avant,
Fossette olécrânienne, au dessus de la trochlée en arrière, et
Fossette radiale, au dessus du condyle externe en avant.
Les apophyses sont des saillies osseuses très importantes comme
repères, et sièges d’insertions musculaires :
L’épitrochlée ou épicondyle médial : est située en dedans de la
trochlée. Très saillante, elle est facilement palpable. Elle constitue
le point d’insertion des muscles épitrochléens, destinés à la face
antérieure de l’avant-bras. Derrière elle passe le nerf cubital.
L’épicondyle ou épicondyle latéral : situé au dessus et en arrière
du condyle, il est peu saillant et irrégulier sur le prolongement du
bord externe de l’os. Sur lui s’insèrent les muscles épicondyliens
destinés à la face postérieure de l’avant-bras.
Fractures du coude chez l’enfant
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b- L’extrémité supérieure du cubitus :
Elle présente deux saillies osseuses : olécrâne et apophyse coronoïde,
avec une grande cavité sigmoïde :
b 1- L’olécrâne : il est vertical
- Sa face antérieure s’articule avec la trochlée.
- Sa face postérieure est superficielle, donc palpable.
- Sa face supérieure forme le bec de l’olécrâne qui surplombe
la grande cavité sigmoïde.
- Sa face interne donne insertion au chef olécrânien du muscle
cubital antérieur et à la partie haute du fléchisseur profond
des doigts.
- Sa face externe est le point d’insertion de l’anconé.
b 2- L’apophyse coronoïde : elle est horizontale et antérieure
- Sa face supérieure est articulaire.
- Sa face inférieure porte la tubérosité d’insertion du brachial
antérieur.
- Sa face interne porte le tubercule coronoïdien.
Fractures du coude chez l’enfant
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- Sa face externe donne insertion aux chefs coronoïdiens du
rond pronateur et des fléchisseurs communs superficiels et
profonds des doigts.
- Son sommet recourbé forme le bec coronoïdien.
b 3- La grande cavité sigmoïde : Elle s’articule avec la
trochlée humérale.
b 4- La petite cavité sigmoïde : dans laquelle vient
s’emboîter le pourtour articulaire de a tête radiale.
c- L’extrémité supérieure du radius : comporte deux portions :
c 1- La tête radiale :
Sa face supérieure excavée s’articule avec le condyle huméral lors de la flexion.
Le pourtour de la tête répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus.
c 2- Le col radial : il soutient la tête.
Fractures du coude chez l’enfant
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d- Développement osseux du coude chez l’enfant (4,16)
(Figures 2 et 3) :
Il est très important à connaître pour une bonne interprétation des
radiographies chez l’enfant et l’adolescent.
A la naissance, il n’existe que la diaphyse et une épiphyse entièrement
cartilagineuse. Les points d’ossification vont apparaître séparément.
Le premier à apparaître est le point condylien en moyenne au 8ème mois
(entre 2 et 24 mois). Vers 5 ans (3 – 9 ans) apparaît le point épitrochléen.
Ensuite apparaîtront : le point de la tête radiale vers 5 ans et demi (4 – 7 ans),
le point trochléen vers 8 ans et demi ( 7 – 10 ans), le noyau olécrânien à 9 ans
( 8 – 11 ans), et enfin, le noyau épicondylien à 11 ans ( 10 – 14 ans ).
L’union complète des noyaux de l’épiphyse distale de l’humérus se fait
entre la 14ème et la 18ème année, plus précocement chez les filles que chez
les garçons, avec un retard pour le noyau épitrochléen jusqu’à l ’âge de 20 à
22 ans.
Le noyau de la tête radiale se soude à la diaphyse un an avant l’union
des noyaux de l’extrémité inférieure de l’humérus.
Entre 16 et 20 ans le noyau olécrânien commence son union avec la diaphyse
sur la face antérieure alors que persiste un profond sillon sur la face postérieure.
Fractures du coude chez l’enfant
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Figure n°2 - Coupe frontale de l'articulation du coude droit montrant les Points d'ossification.
Cr : crânial -- D : droite
1.point d'ossification diaphysaire radial 2. point d'ossification bicipital et tendon du muscle biceps 3. cartilage de conjugaison du radius 4. point d'ossification de la tête radiale 5. ligament annulaire de la tête radiale 6. repli falciforme de la capsule 7. point d'ossification du condyle huméral (capitulum) 8. point d'ossification épicondylien latéral 9. cartilage de conjugaison métaphysaire de l'humérus 10. point d'ossification diaphysaire huméral 11. point d'ossification épicondylien médial (épitrochléen) 12. les 3 points d'ossification trochléens de l'humérus 13. capsule articulaire 14. ligament carré de DENUCE 15. point d'ossification diaphysaire ulnaire
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Figure 3 : Coude de l’enfant de la naissance à l’adolescence selon Birkner
Fractures du coude chez l’enfant
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2- Les ligaments (figures 4 et 5) :
Ils sont plus importants en dehors et en dedans, cas habituel des
articulations de flexion et d’extension, et ils jouent un rôle de renforcement
pour la capsule articulaire .On en distingue :
a- Le ligament antérieur :
En forme d’éventail, il est étendu des fossettes antérieures et faces
antérieures des épicondyles latéral et médial au bord externe de l‘apophyse
coronoïde, en avant de la petite cavité sigmoïde où quelques fibres se perdent
sur le ligament annulaire.
Un faisceau oblique interne est souvent isolable et plus apparent. Il
est tendu de la face antérieure de l’épitrochlée à la coque fibreuse de la tête
radiale.
b- Le ligament postérieur :
IL est mince, souvent mal individualisé, et comprend trois sortes de fibres :
Profondes : elles sont verticales, huméro-olécrâniennes.
Moyennes : transversales, elles forment un pont fibreux à la fossette
olécrânienne.
Superficielles : obliques, huméro-olécrâniennes en dedans et en dehors.
c- Le ligament latéral interne ou collatéral médial :
En éventail, fibreux, il comporte :
Fractures du coude chez l’enfant
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Un faisceau antérieur, s’étalant du bord antérieur de l’épitrochlée au
bord antéro-interne de l’apophyse coronoïde et se continuant avec le
faisceau oblique interne du ligament antérieur.
Un faisceau moyen , plus large et plus résistant, il est tendu entre le
bord inférieure de l’épitrochlée et le tubercule coronoïdien. Il limite
l’abduction de l’avant-bras et peut-être déchiré en cas de mouvement
trop intense ( ligament de l’entorse du coude ).
Un faisceau postérieur ou de Bardinet, large et solide, il s’étend de la
partie postérieure de l’épitrochlée au bord interne de l’olécrâne. Il a un
rôle de contention dans les fractures postérieures de l’olécrâne.
Le ligament de Cooper, complément du ligament latéral interne, va du
bord interne de l’olécrâne à la face interne de l’apophyse coronoïde. Il
passe en pont au dessus de l’extrémité interne du sillon transversal
sigmoïdien et forme ainsi un orifice par où sort un peloton adipeux
dans la flexion du coude.
d- Le ligament latéral externe ou collatéral latéral :
Il forme également un éventail à trois faisceaux :
Le faisceau antérieur, de la partie antéro-inférieure de l’épicondyle au
rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde cravatant ainsi la tête
radiale.
Le faisceau moyen, du bord inférieur de l’épicondyle au rebord
postérieur de la petite cavité sigmoïde, passant derrière la tête radiale,
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et réalisant avec le faisceau antérieur une sorte de boutonnière qui
renforce le ligament annulaire.
Le faisceau postérieur, quadrilatère, il est tendu de la face postérieure
de l’épicondyle au bord externe de l’olécrâne.
e- Le ligament carré
f- Le ligament annulaire
C’est une bande fibreuse qui s’étend d’une extrémité à l’autre de
la petite cavité sigmoïde en s’enroulant sur la tête radiale. Il est recouvert
de cartilage sur sa face médiale, se poursuit en haut avec la capsule
articulaire. En bas, le ligament se rétrécit, s’étendant au dessous de la
tête, sur le col du radius et se poursuit avec la capsule articulaire qui
s’attache au pourtour du col radial.
3- La capsule articulaire (figure 6) :
C’est manchon fibreux commun aux trois articulations du coude. Sur le
versant huméral elle s’insère :
- En avant, le long du bord supérieur des fossettes coronoïde
et radiale.
- En dehors, elle suit le condyle latéral.
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- En dedans, elle parcourt le fond de la dépression qui
sépare la trochlée de l’épitrochlée.
- En arrière, la ligne d’insertion est très irrégulière le long du
capitellum, de la trochlée et de l’épitrochlée.
Au niveau de l’avant-bras, l’insertion se fait prés des deux cavités
sigmoïdes et sur le col du radius.
4- Les rapports de l’articulation du coude (figure 7 ) :
a- En avant : les articulations sont en rapport avec le pli du
coude, recouvert par d’épaisses masses musculaires :
- Au milieu, le muscle brachial antérieur et le biceps.
- En dedans, les muscles épitrochléens.
- En dehors, les muscles épicondyliens.
Ces trois groupes déterminent ente eux deux gouttières :
- Gouttière bicipitale interne, où descend l’artère humérale,
longée en dedans par le nerf médian.
- Gouttière bicipitale externe, où le nerf radial se divise en
ses deux branches terminales.
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Figure n°4 - Plan profond articulaire du coude droit en vue ventrale
Cr : crânial / D : droite
1. artère radiale 2. ligament carré de DENUCE 3. ligament annulaire qui sertit la tête radiale 4. rameaux articulaires récurrents radiaux et ventraux 5. faisceau ventral du ligament collatéral latéral 6. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et latéraux 7. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et ventraux 8. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et dorsaux 9. tronc des rameaux articulaires radiaux et crâniaux 10. tronc des rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 11. rameaux articulaires, ulnaires, crâniaux et dorsaux 12. rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 13. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et médiaux 14. rameaux articulaires récurrents, ulnaires et ventraux 15. faisceau moyen du ligament collatéral médial 16. faisceau ventral du ligament collatéral médial 17. ligament falsiforme de COOPER 18. artère ulnaire 19. artère interosseuse.
Fractures du coude chez l’enfant
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Figure n°5 - Plan profond articulaire du coude droit en vue dorsale
Cr : crânial -- D : droite
1. rameaux articulaires récurrents ulnaires et dorsaux 2. ligament falciforme de COOPER 3. faisceau dorsal du ligament collatéral médial ou ligament de BARDINET 4. bandelette épitrochléo-olécrânienne 5. nerf ulnaire 6. rameaux articulaires crâniaux, dorsaux et médiaux 7. rameau articulaire 8. fibres de renforcement capsulaire 9. bourse synoviale sous-tendineuse du triceps 10. faisceau dorsal du ligament collatéral latéral 11. ligament annulaire de la tête radiale 12. faisceau moyen du ligament collatéral latéral avec une petite bourse synoviale 13. rameaux articulaires récurrents, dorsaux et radiaux
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Figure 6 : vues antérieure et postérieure du coude
montrant la capsule articulaire
Vue antérieure
Vue postérieure
Capsule articulaire
Paquets adipeux
La synoviale
Cartilage articulaire
Fractures du coude chez l’enfant
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b- En arrière : l’articulation du coude est relativement
superficielle, elle répond au milieu de l’olécrâne, sur lequel se fixe le
tendon du triceps.
De chaque côté de l’olécrâne se creusent deux gouttières :
- En dedans, la gouttière épitrochléo-olécrânienne, où descend le nerf
cubital.
- En dehors, l’anconé recouvre le faisceau postérieur du ligament latéral
externe, et plus bas, le court supinateur engaine le col du radius. Entre les
deux faisceaux de ce muscle, s’engage la branche postérieure du nerf
radial, plus proche de l’interligne huméro-radiale en supination qu’en
pronation selon Jacob.
c- En surface : l’articulation du coude n’est accessible
qu’en arrière, où a saillie de l’olécrâne est facilement palpable, surtout
en flexion. En dedans, l’épitrochlée délimite la gouttière épitrochléo-
olécrânienne, où passe en profondeur le nerf cubital. En dehors, sous
l’épicondyle, on peut sentir à travers l’anconé la rotation de la tête radial
lors de la prono-supination, et le rebord postérieur de la cupule radiale
lorsque le coude est en flexion.
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Figure n° 7 - Coupe horizontale de l'articulation du coude droit
V : ventral -- D : droite Bi. Ext : voie d'abord bicipitale externe - Bi. Int : voie d'abord bicipitale interne D. Int : voie d'abord dorsale interne - D. Ext : voie d'abord dorsale externe M. P. : voie d'abord médiane postérieure
1. bourse synoviale rétro-tricipitale 2. muscle anconé 3. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et latéraux 4. muscles épicondyliens dorsaux 5. épicondyle latéral 6. muscle court extenseur radial du carpe (2ème radial) 7. rameaux vasculaires articulaires ventraux et latéraux 8. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial) 9. nerf radial 10. muscle brachio-radial 11. tendon du muscle biceps brachial 12. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 13 nerf médian et vaisseaux brachiaux 14. tendon du muscle brachial 15. muscles épitrochléens 16. rameaux vasculaires articulaires ventraux et médiaux 17. épicondyle médial (épitrochlée) 18. nerf ulnaire 19. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et médiaux 20. bandelette épitrochléo-olécrânienne 21. olécrâne 22. tendon du muscle triceps brachial
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5- La vascularisation et l’innervation du coude (figures 4,5 et 7) :
a- La vascularisation :
Cette vascularisation naît à partir de l’artère humérale et de ses deux
artères de divisions : l’artère radiale et l’artère ulnaire. Trois arcades médiale,
latérale et postérieure se forment à partir de l’axe vasculaire du pli du coude.
- L’arcade médiale naît à partir des artères ulnaires collatérales supérieure
et inférieure et de la récurrente ulnaire postérieure. Ces branches et leur
collatérales forment un cercle vasculaire péri-épicondylien médial.
- L’arcade latérale se forme à partir de l’artère récurrente radiale et de
l’interosseuse récurrente née da l’artère radiale. Ces branches participent
au cercle artériel péri-épicondylien latéral.
- L’arcade postérieure se constitue à partir des branches postérieures.
Les différentes branches collatérales de ces trois cercles vasculaires
participent à la vascularisation intra-osseuse.
Le capitellum et la portion latérale de la trochlée sont vascularisés par des
branches naissant de la partie postérieure du cercle péri-épicondylien latéral
et des artères récurrentes radiale et interosseuse récurrente. Elles sont
destinées à la portion latérale du noyau condylien externe. La partie médiale
de la trochlée est vascularisée par des branches postérieure et médiale venant
du cercle péri-épicondylien médial.
Fractures du coude chez l’enfant
- 31 -
b- Innervation :
La face antérieure est innervée par des rameaux nerveux du nerf
médian, du nerf radial et du nerf musculo-cutané.
La face postérieure est innervée par des branches du nerf cubital et
accessoirement du nerf radial.
6- Biomécanique de l’articulation du coude :
Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes
mais avec une cavité articulaire unique. Toute modification morphologique de
l’un des trois composants de ce complexe articulaire peut retentir sur la fonction
globale du coude.
a- La stabilité :
Elle est essentiellement apportée par l’appareil capsulo-ligamentaire et
sur l’appareil musculaire. L’articulation huméro-radiale assure également une
stabilité sur le plan frontal lors des mouvements du coude.
b- La mobilité :
Les mouvements de flexion-extension se font au niveau de
l’articulation huméro-ulnaire et ceux de la prono-supination au niveau de
l’articulation radio-cubitale supérieure couplée à l’articulation radio-cubitale
inférieure.
Fractures du coude chez l’enfant
- 32 -
▪ La flexion :
C’est le mouvement qui porte l’avant-bras en avant à partir d’une
position de référence conventionnelle, bras le long du corps, avant-bras en
extension complète, petit doigt accolé à la couture du pantalon. Elle a une
amplitude qui varie entre 140° et 160°. Elle est limitée par la butée de la
coronoïde dans le fond de la fossette coronoïdienne et la tension des faisceaux
postérieurs des ligaments latéraux.
▪ L’extension :
L’extension complète est cotée à 0. Dans cette position le segment
antébrachial est dirigé en dehors par rapport au segment brachial : c’est le
cubitus valgus physiologique variable 3° à 29° et classiquement plus
marqué chez la femme.
Le cubitus valgus physiologique existant en extension disparaît en
flexion pour devenir parfois cubitus varus.
▪ Les mouvements de la latéralité
Ils sont de très faible amplitude 2° à 5° en raison du verrouillage
ligamentaire, de la forme des surfaces articulaires et de l’obstacle que
représente le cubitus.
▪ La pro-supination :
On désigne par pro-supination ou prono-supination le mouvement de la
rotation de l’avant-bras autour d’un axe longitudinale.
Fractures du coude chez l’enfant
- 33 -
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
On distingue plusieurs variétés anatomopathologiques des fractures du
coude :
- Fractures de la palette humérale, qui comporte :
◊ Les fractures extra-articulaires, et
◊ Les fractures intra-articulaires
- Fractures de l’olécrâne, et
- Fractures de la tête radiale.
1- Les fractures de la palette humérale (figure 8) :
a- Les fractures extra-articulaires
a 1- Fractures supra-condyliennes (7,17,53,54) :
Elles représentent plus de 50% des fractures du coude et s’observent
habituellement à l’âge de 8 ans.
◊ Mécanisme : on distingue
Fracture en extension ( 95 %), résultant d’ne chute sur la main, coude
en hyper extension ; la palette se déplace en arrière.
Fracture en flexion ( 5 %) qui résulte d’un choc direct sur coude
fléchi ; le déplacement de la palette est antérieur.
Fractures du coude chez l’enfant
- 34 -
Figure 8 : Les principales fractures de la palette humérale
Fractures du coude chez l’enfant
- 35 -
◊ Trait de fracture
Dans la plupart des cas (85 %), il traverse transversalement la portion
fragile de la palette à sa partie moyenne au dessus du cartilage de conjugaison.
Sur une vue de face, il est concave en haut. De profil, il est oblique
en bas et en avant.
◊ Déplacement (figure 9) :
Les déplacements élémentaires dans les fractures supra condyliennes
conditionnent l’attitude thérapeutique. On distigue 4 types qui peuvent être
isolés ou associés :
La bascule : c’est un déplacement dans le plan sagittal autour d’un axe
transversal. Elle est postérieure dans 97,5% des cas.
Le décalage ou rotation : se fait autour de l’axe diaphysaire huméral
avec, le plus souvent un déplacement en arrière de la colonne interne
de la palette.
L’angulation latérale : se produit dans le plan frontal autour d’un axe
antéro-postérieur. On distingue :
√ Le varus : dévie l’axe vertical de l’épiphyse en dedans par
rapport à l’axe diaphysaire.
√ Le valgus : il le dévie en dehors.
La translation : déplacement en masse de l’épiphyse sans déviations
de ses axes. Elle peut-être interne ou externe, antérieure ou postérieure.
Figure 9 : Schéma des déplacements élémentaires des
fractures supracondyliennes
Fractures du coude chez l’enfant
- 37 -
◊ Classifications :
Les classifications des fractures supra-condyliennes sont nombreuses. Elles
sont basées sur le type et l’importance du déplacement. Elles dépendent
également du mécanisme.
Dans la littérature francophone, la classification retenue pour les FSC en
extension est celle du rapport de 1962 de Lagrange et Rigault qui tient compte des
radiographis de face et de profil ( figure 10 ). Elle permet de prévoir la stabilité après
réduction :
- Stade 1 : seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints. Il n’y a
pas de déplacement. La fracture est stable.
- Stade 2 : les deux corticales sont intéressés avec faible déplacement,
souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la
stabilité de la fracture en flexion.
- Stade 3 : le déplacement est important associant plusieurs déplacement
élémentaires, l’arrachement périosté est antérieur et interne. La
fracture est assez instable après réduction.
- Stade 4 : il n’y a plus de contact entre les fragments osseux, le
périoste postérieur n’est pas toujours totalement rompu, souvent
décollé haut sur l’humérus. La fracture réduit est instable.
- Stade 5 : il regroupe les rarissimes fractures diaphyso-épiphysaires.
Fractures du coude chez l’enfant
- 38 -
Figure 10 : Classification des fractures supra-condyliennes de l’enfant
selon Lagrange et Rigault
Stade IV
Fractures du coude chez l’enfant
- 39 -
Dans la littérature anglo-saxonne on trouve surtout une classification en 3
groupes. C’est la classification de Gartland, reprise et modifiée par Wilkins qui insiste
en outre sur la translation pour analser les structures anatomiques atteintes et pour
choisir une eventuelle voie d’abord chirurgicale :
i. fracture non déplacée.
ii. fracture déplacée, angulation, mais pas de translation entre les fragments .
La corticale postérieure reste en continuité.
iii. déplacement majeur. Il n’y a pas de contact entre les fragments. Selon la
direction de translation, on distingue deux sous-groupes :
Postéro-interne, et
Postéro-externe.
Quant aux fractures en flexion, elles sont classées en trois stades :
- Stade 1 : fracture peu ou non déplacée. La corticale antérieure intacte.
- Stade 2 : fracture avec un contact persistant sur la corticale antérieure. La
bascule de la palette se fait vers l’avant.
- stade 3 : fracture sans aucun contact entre les deux fragments. La palette
humérale est en avant de la diaphyse.
Fractures du coude chez l’enfant
- 40 -
a 2- Fractures de l’épitrochlée ( 1, 10, 55 ) :
Elles représentent 20% de l’ensemble des fractures. Elles touchent les
enfants entre 7ans et 15 ans.
◊ Mécanisme :
Elles sont provoquées par chute sur la main en flexion dorsale, coude en
hyperextension. Le valgus physiologique favorise l’arrachement de l’épicondyle médial
plutôt que celui de l’épicondyle latéral. Ce mécanisme est celui d’une luxation
postéro-externe du coude qui s’associe à la fracture de l’épitrochlée dans 35% à 50%
des cas.
◊ Trait de fracture :
Sépare l’épitrochlée de la métaphyse ; c’est avant tout un décollement
apophysaire. Il concerne presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher parfois
un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est variable. Le fragment peut rester
incarcéré dans l’articulation, piège radiologique classique.
◊ Déplacement :
On décrit à cette fracture quatre degrés de déplacement.
Fractures du coude chez l’enfant
- 41 -
Le fragment inférieur peut :
▪ Rester en regard de la diaphyse
▪ Descendre sous l’action des muscles épitrochléens
▪ Ou s’incarcérer dans l’articulation.
L’atteinte du nerf cubital dans les grands déplacements reste rare. En cas de
luxation associée, il faut bien s’assurer qu’il n’y a pas d’incarcération de l’épitrochlée
après réduction.
◊ Classification ( figure 11 ) :
La classification la plus classique est celle de Watson-Jones qui est en
quatre degrés :
▪ Degré 1 : fracture non ou peu déplacée
▪ Degré 2 : fracture déplacée soit en arrière, soit le plus le souvent en bas.
▪ Degré 3 : incarcération de l’épitrochlée dans l’articulation.
▪ Degré 4 : fracture associée à une luxation du coude.
Toutefois il faut signaler que cette classification ne tient pas compte des lésions
tendino-ligamentaires et ne correspond pas à une gravité croissante des lésions.
Fractures du coude chez l’enfant
- 42 -
Figure 11 : Classification de Watson-Jones des fractures de l’épitrochlée
Fractures du coude chez l’enfant
- 43 -
a 3- Fractures de l’épicondyle latéral ( 2, 24, 33 ) :
eles sont exceptionnelles ( 1% des fractures du coude).
◊ Mécanisme :
Chute sur le talon de la main, coude en extention et varus forcé du coude.
◊ Trait de fracture :
Il sépare l’épicondyle de la métaphyse, passant par le cartilage de
croissance.
◊ Classification :
Les fractures de l’épicondyle latéral sont classées en fonction du
déplacement et du type anatomique :
▪ En fonction du déplacement :
◦ Degré 1 : fracture non déplacée.
◦ Degré 2 : fracture déplacée.
◦ Degré 3 : fracture associée à une luxation avec ou sans incarcération.
▪ En fonction du type anatomique ( Rouen 1986 )
◦ Type 1 : décollement apophysaire pur équivalent à un décollement
type Salter 1.
◦ Type 2 : fracture décollement apophyso-métaphysaire équivalent à un
Décollement type Salter 2.
◦ Type 3 : fracture apophyso-épiphysaire correspondant à un arrachement
Osseux de la capsule articulaire.
Fractures du coude chez l’enfant
- 44 -
b- Les fractures inta-articulaires :
b 1- Fractures du condyle latéral ( 2 ) :
elles sont observées dans 10% à 20% des fractures du coude de l’enfant. Elles
occupent la 3ème position après les fractures supra-condyliennes et les fractures
de l’épicondyle médial.
◊ Mécanisme ( figure 12 ) :
Deux mécanismes lésionnels sont possibles ; en compression ou « push off » ;
ou en traction ou « pull off ».
◊ Trait de fracture :
Il est oblique, il commence au niveau de l’épicondyle latéral, traverse le
cartilage de conjugaison de l’extrémité inférieure de l’humérus et se termine dans
l’articulation du coude, soit au niveau de la trochlée, soit au niveau de la zone
condylo-trochléenne.
◊ Classification ( figure 13 ) :
La classification la plus utile est celle de Lagrange et Rigault. Elle tient compte
du déplacement du condyle latéral et permet de ce fait de guider les indications
thérapeutiques.
Fractures du coude chez l’enfant
- 45 -
Figure 12 : Mécanismes lésionnels des fractures du condyle externe
A. Push off ; B. Pull off
Figure 13: Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures
du condyle externe
Push off
Pull off
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Fractures du coude chez l’enfant
- 46 -
» Stade 1 : le déplacement du condyle latéral est nul ou minime, inférieur à 2
mm. Dans ce cas, la persistance d’une charnière cartilagineuse explique la faible
amplitude de déplacement.
» Stade 2 : le déplacement est supérieur à 2 mm avec translation latérale
accompagnée ou non d’un abaissement du fragment condylien.
» Stade 3 : le déplacement est majeur et associe bascule et rotation du
fragment pouvant atteindre 108°.
b 2- Fracture du condyle interne ( 2, 20, 37 ) :
Rares, elles représentent 1% à 2% des fractures du coude de l’enfant. Elles
sont observées dans la période pré-pubertaire, entre 7 et 13 ans.
◊ Mécanisme
» Direct : choc sur le sommet de l’olécrâne suite à une chute sur le coude fléchi.
» Indirect : chute sur la paume de la main, coude en extension et valgus forcé.
◊ Trait de fracture
C’est une fracture décollement épiphysaire type IV de Salter. Le trait de fracture
a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
◊ Classification
▪ La classification de Milch ( figure 14 ) :
Fractures du coude chez l’enfant
- 47 -
Figure 14 : Classification de Milch des fractures du condyle interne :
A. Type I ; B. Type II
Fractures du coude chez l’enfant
- 48 -
Elle prend en considération la terminaison du trait de fracture :
» Type I : le trait de fracture se termine dans la gorge trochléenne, détachant
l’épicondyle médial et la joue médiale de la trochlée.
» Type II : le trait de fracture se termine à la jonction entre la trochlée et le
condyle latéral.
▪ La classification de Bensahel :
Elle tient compte de l’importance du déplacement :
» Stade I : fracture non déplacée.
» Stade II : déplacement médial et proximal sans rotation.
» Stade III : déplacement très important avec rotation, la surface articulaire
regarde en dedans.
b 3- Fractures sus et inter condyliennes ( 2, 12 ) :
Elles constituent 1% à 2% des traumatisms du coude. Elles touchent
préférentiellement l’enfant entre 10 et 14 ans. Elles sont très rares avant 10 ans.
◊ Mécanisme
Tous les mécanismes sont possibles. La violence des traumatismes explique la
fréquence des fractures ouvertes ou compliquées.
Fractures du coude chez l’enfant
- 49 -
◊ Classification
▪ Plus qu’une classification, c‘est une description des fractures :
» Les fractures intercondyliennes comportent un seul trait de fracture sagittal,
né dans le massif articulaire de la palette humérale et se termine dans la
diaphyse. Les corticales sont respectées. Les déplacements restent toujours
minimes.
» Les fractures sus et intercondyliennes simples comportent, outre le trait
précédent, un trait transversal métaphysaire. Ces deux traits déterminent
des fractures en T ou en Y. chez le jeune enfant il est important de
préciser l’existence d’un déplacement articulaie.
» Les fractures sus et intercondyliennes communitives associent à la
description précédente une communition des fragments.
» Les fractures diaphyso-épiphysaires comportent un trait identique aux
fractures intercondyliennes mais qui se termine au niveau de la diaphyse. La
communition est la règle.
▪ On peut considérer également la classification de Riseborough et Radin (fig.
15).
b 4- Fracture du capitellum ( 2, 21, 37 ) :
Rares chez l’enfant ( 1% des fractures du coude ), survenant surtout après l’âge
de 14 ans.
Fractures du coude chez l’enfant
- 50 -
◊ Mécanisme
Cette fracture est due à un mécanisme indirect, par chute sur la main, coude
fléchi à 30° et en valgus, le condyle huméral est décalotté par la tête radiale.
En cas de fractures diacondyliennes, c’est le massif olécrânien qui vient
cisailler les condyles huméraux.
◊ Trait de fracture
C’est une fracture articulaire, ostéochondrale. Le trait de fracture est frontal ne
détachant que la partie antérieure du condyle huméral.
◊ Classification ( figure 16 )
La principale classification regroupe trois types :
» Type I : dite fracture de Hahn-Steinthal. Le plus fréquent chez l’enfant. La
fracture du capitellum est complète et emporte une partie de la joue latérale de
la trochlée. Le déplacement est modéré, limité par la capsule articulaire.
» Type II : la fracture partielle du capitellum, emporte la surface articulaire
avec un petit fragment osseux.
» Type III : dite fracture de Kocher ou fracture diacondylienne. Elle emporte
le capitellum et la trochlée.
Fractures du coude chez l’enfant
- 51 -
b 5- Fractures décollements épiphysaires
Ces décollements se produisent le plus souvent chez les petits enfants, le
pic d’incidence se situe entre 0 et 2 ans et demi.
◊ Mécanisme
Deux types de mouvements forcés peuvent expliquer ces lésions. Le cas le
plus fréquent est un mécanisme de rotation-extension qui aboutit à un
déplacement postérieur.
Plus rarement, un mouvement de rotation-flexion produit un déplacement
antérieur.
◊ Trait de fracture
Il s’agit d’un décollement épiphysaire pur Salter I chez les nouveau-nés et
avant l’ossification du noyau condylien.
Quand il débute son ossification, le décollement est de type Salter et Harris II.
◊ Déplacement
Le déplacement le plus fréquent est postéro-médial pour l’épiphyse
humérale distale.
Fractures du coude chez l’enfant
- 52 -
•Type I: non déplacées •Type II: séparation sans décalage •Type III: séparation avec rotation des fragments dans le plan frontal •Type IV: comminutive avec large séparation des condyles
Figure 15 : Classification de Riseborough et Radin
pour les fractures sus et intercondyliennes
Fractures du coude chez l’enfant
- 53 -
Type I Type II Type III
Figure 16: Classification des fractures du capitellum
Fractures du coude chez l’enfant
- 54 -
2- Les fractures de l’olécrâne ( 8, 22, 44 ) :
Elles représentent environ 5% des fractures du coude. L’âge moyen de
survenue est de 9 ans avec une prédominance chez les garçons.
◊ Mécanisme
Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme direct sur coude fléchi. On décrit
également trois mécanismes possibles : en flexion, en extension ou par cisaillement.
◊ Classification
Les critères de classification sont le trait de fracture et le déplacement.
√ Selon le trait de fracture :
On distingue la classification de Papavasiliou en 2 groupes : fractures intra-
articulaires et fractures extra-articulaires, et celle de Bracq en 5 groupes :
i. Trait simple parallèle au cartilage de croissance
ii. Trait vertical
iii. Trait oblique
iv. Trait distal
v. Trait complexe polyfragmentaire ou comminutif.
Fractures du coude chez l’enfant
- 55 -
√ Selon le déplacement :
Les classifications sont multiples :
- En 2 groupes :
» I : déplacement < 5mm
» II : déplacement > 5 mm
- En 3 groupes :
» Stade 0 : non déplacée
» Stade 1 : déplacement ≤ 2 mm
» Stade 2 : déplacement ≥ 2 mm.
Fractures du coude chez l’enfant
- 56 -
Figure 17 : Classification de Bracq des fractures de l’olécrâne
a. Trait simple parallèle au cartilage de croissance
b. Trait vertical
c. Trait oblique
d. Trait distal
e. Trait complexe communitif
Fractures du coude chez l’enfant
- 57 -
3- Les fractures de l’extrémité supérieure du radius ( 31 )
Chez l’enfant, c’est le col qui est atteint. Ces fractures surviennent après l’âge
de 4 ans et représentent 5 à 10% de l’ensemble des fractures du coude.
◊ Mécanisme
C’est une chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique
les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude ( 30 à 50% ).
◊ Classification
Les fractures les plus fréquentes sont :
Le décollement épiphysaire de type II de Salter
Les fracture métaphysaire pure du col radial.
La classification principale est celle de Judet ( figure 18 ) qui repose sur
l’importance du déplacement mesurée selon l’inclinaison de la surface articulaire
par rapport à la diaphyse radiale selon son grand axe. On y distingue :
√ Type I : fracture non déplacée, motte de beurre.
√ Type II : déplacement latéral < 50%, bascule < 30 – 35°.
√ Type III : bascule comprise entre 30 et 60°.
√ Type IV : bascule > 60°, divisé en deux groupes par Métaizeau :
IV a : bascule < 80°
IV b : bascule > 80°
Fractures du coude chez l’enfant
- 58 -
Figure 19 : Les 4 degrés des fractures du col radial selon Judet ( a-d )
et le décollement épiphysaire ( e )
Fractures du coude chez l’enfant
- 59 -
4- Les associations lésionnelles du coude ( 15, 23, 46 ) :
10% des fractures du coude présentent une association. Il s’agit d’une autre
fracture au niveau du coude ou à distance.
◊ Mécanisme :
Tous les mécanismes sont possibles, mais il s’agit le plus souvent d’un
traumatisme à haute énergie.
◊ Classification
On peut différencier trois groupes :
» Groupe 1 : les associations simples
Il s’agit de deux lésions simples où le traitement rejoint celui des lésions
prises séparément, avec cependant une tendance un peu plus chirurgicale.
Exemples : fratures de l’olécrâne et de la tête radiale, fractures de l’olécrâne et du
condyle latéral….
» Goupe 2 : les associations complexes
Comportent le plus souvent un traitement spécifique. On en distingue : le
coude flottant, les fractures multifocales de l’humérus à trait supraconylien et la
lésion de Monteggia.
» Groupe 3 : les lésions multiples inclassables
Elles échappent à toute description et sont rares.
Fractures du coude chez l’enfant
- 60 -
DIAGNOSTIC
Tout enfant victime d’une fracture doit pouvoir bénéficier d’un examen
clinique général même simple et rapide le jour de l’accident, examen complété
éventuellement par celui de l’anesthésiste en cas d’intervention probable.
A- INTERROGATOIRE ( 18, 25 ) :
On interroge l’enfant ( si c’est possible ), les parents ou l’entourage afin de
recueillir le maximum de renseignements utiles sur :
▪ Le traumatisme : heure, mécanisme et circonstances de survenue.
▪ Le traumatisé : âge, sexe, antécédents personnels et familiaux médicaux,
et chirurgicaux ( fracture antérieure, état pathologique connu, notion de prise
médicamenteuse, notion d’allergie…), les signes fonctionnels en rapport
avec le traumatisme : douleur, œdème, impotence fonctionnelle.
B- EXAMEN PHYSIQUE :
1- Inspection
Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture
et de son déplacement. Tout enfant victime d’un traumatisme du coude se
présentera avec un coude douleureux et gonflé en attitude antalgique : coude
demi-fléchi soutenu par la main du membre valide. Par ailleurs on peut
Fractures du coude chez l’enfant
- 61 -
constater également une déformation ( témoin de déplacement de la fracture ou
d’une luxation associée), des écchymoses ( dont la localisation peut orienté vers
le type de la lésion ), une ouverture cutanée voire une hémorragie en cours.
2- Palpation
La palpation douce des différents reliefs osseux du coude est, en général,
d’une grande aide au diagnostic en permettant de définir la lésion ainsi que son
siège.
Chez un jeune enfant indemne, les troi repères du coude : l’olécrâne,
l’épitrochlée et l’épicondyle, sont alignés sur un coude en extension ( ligne de
MALGAINE ) ( figure 20 B), et forment un triangle équilatéral lorsque le coude est
fléchi à 90° ( triangle de NELATON ) ( figure 20 A). En revanche, dans les
fractures du coude, ces repères caractéristiques du coude sont soit modifiés ou
absents.
On doit également vérifier l’existence de points douleureux exquis qui
orientent vers le siège de la lésion.
En outre, la mobilité de l’articulation du coude est lilitée et très
douleureuse étant donné qu’elle est conditionnée par l’intégralité de ses
Globalement pour ce type de fracture les résultats sont satisfaisants sauf 2
cas des stades II et III qui ont été vu tardivement.
◊ Conclusion :
Fractures du coude chez l’enfant
- 150 -
D’après notre série, les résultats satisfaisants représentent 90,90% et
convergent vers ceux enregistrés au niveau de la série de Bouchaouch ( 88% ).
D- Fractures du condyle interne :
Il s’agit d’une fille âgée de 13 ans qui a présentée, suite à une chute sur
la main, une fracture du condyle interne type I au niveau du membre gauche. La
patiente a été traitée par immobilisation par plâtre brachio-palmaire en demi-
pronation pendant 4 semaines, date après laquelle, elle a été perdue de vue.
E- Fractures de l’épicondyle :
Notre série a enregistré 2 cas de fractures de l’épicondyle :
▪ 1er cas : c’est un garçon de 9 ans qui a présenté, suite à une chute,
une fracture de l’épicondyle degré 1 ( non déplacée ) au niveau du membre droit.
L’enfant a été traité par immobilisation par attelle plâtrée pendant 4 semaines. Le
suivi du patient a montré un bon résultat.
▪ 2ème cas : il s’agit d’un garçon âgé de 14 ans qui a présenté, suite à
des circonstances mals précisées, une fracture de l’épicondyle degré 2 ( fracture
déplacée ) au niveau du membre gauche. Le patient a bénéficié d’une réduction
chirurgicale avec ostéosynthèse par broches suivie d’une immobilisation plâtrée
pendant 6 semaines. Le patient a été perdu de vue dés l’ablation du plâtre.
Fractures du coude chez l’enfant
- 151 -
F - Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
Nous n’avons retrouvé aucun cas de fracture du capitellum, ni de fractures
sus et intercondylienne ni de fracture décollement épiphysaire.
G - Fractures de l’olécrâne :
Nous avons enregistré 5 cas., dont 4 garçons et 1 fille. L’âge moyen était
de 7 ans. Le côté gauche est dominant avec 3 cas contre 2 cas pour le côté
droit.
Le mécanisme direct a été rapporté dans 3 cas.
Les fractures ont été classées comme suit :
• Stade 0 : 2 cas.
• Stade I : 2 cas.
• Stade II : 1 cas.
On a trouvé 2 associations avec une fracture supracondylienne stade II :
un cas de stade 0, et l’autre cas de stade I.
1- traitement :
» Les 2 cas de stade 0 ont été traités orthopédiquement par
immobilisation par attelle plâtrée pendant 4 semaines.
Fractures du coude chez l’enfant
- 152 -
» Les 2 cas de stade I ont bénéficiés également d’un traitement
orthopédique.
» Le patient de stade II a bénéficié d’une réduction chirurgicale avec
contention par broches et haubanage.
2- Les résultats :
Selon la littérature ( 8, 9 ), les fractures de l’olécrâne déplacées sont
généralement de bon pronostic à condition d’être opérées à temps.
Dans notre série, l’analyse des résultats est difficile, car seuleument 3
dossiers sont évaluables. Les deux patients de stade 0 ont été perdus de vue.
Les autres cas, on a pu les suivre pendant 4 mois et demi. A ce moment
là, l’évolution était satisfaisante pour les trois.
H – Fractures de l’extrémité supérieure du radius :
Notre série a enregistré 5 cas de fracture du col radial. Il s’agit de 3 filles
et 2 garçons dont l’âge moyen est de 8 ans. Le côté gauche est dominant avec
4 cas contre 1 cas pour le côté droit.
2 patients ont présenté cette fracture suite à une chute sur le talon de la
main, alors les circonstances de survenues restent mals précisées chez les 3
patients restants.
Les fractures ont été classées comme suit :
- 3 cas de grade I dont 2 cas associée à une F.S.C stade II.
- 2 cas de grade II.
Fractures du coude chez l’enfant
- 153 -
Tous les patients ont bénéficiés d’un traitement orthopédique :réduction avec
immobilisation plâtrée pendant 5 semaines.
Pour 3 patients, le suivi n’a pas révèler de déplacement secondaire avec
bon résultat. Les 2 autres patients ont été perdus de vue après l’ablatition de
plâtre.
CONCLUSION
Fractures du coude chez l’enfant
- 154 -
CONCLUSION
Les fractures du coude chez l’enfant sont très fréquentes. Elles sont
dominées par les fractures supracondyliennes. Leur dignostic est basé sur
l’analyse rigoureuse des clichés radiologiques.
Les indications thérapeutiques sont fonction du type de fracture et du
degré de déplacement. Leur prise en charge doit être faite de façon correcte
pour éviter les complications fonctionnelles parfois néfastes.
Notre étude est basée sur l’analyse de 154 cas de fractures du coude
traitées au niveau du service de chirurgie infantile du Centre Hospitalier
Provincial de Tanger. Elles sont réparties comme suit :
◊ 93,72% sont des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus,
dont :
• 67,29% sont des fractures supracondyliennes.
• 13,83% sont des fractures du condyle externe.
Fractures du coude chez l’enfant
- 155 -
• 10,69% sont des fractures de l’épitrochlée.
• 1,25% représente deux fractures de l’épicondyle.
• 0,62% est une fracture du condyle interne.
◊ 3,14% sont des fractures de l’olécrâne.
◊ 3,14% pour les fractures de l’extrémité supérieure du radius.
√ Sur le plan épidémiologique :
A l’issue de notre travail, on constate que les enfants âgés entre 4 et 10
ans sont les plus touchés, avec une prédominance pour les garçons qui
représentent 73%.
Le mécanisme indirect est en cause dans 91,44% des cas. L’impact
survient dans 60% des cas au niveau du membre gauche, et c’est souvent lors
d’accidents de sport / jeux ou lors de chute de lieu élevé.
Ces données sont comparables à celles des séries nationales et
internationales. Elles peuvent être expliquées par le caractère « actif » des
garçons au cours de l’âge scolaire.
√ Sur le plan anatomo-pathologique :
Au niveau du coude, c’est l’extrémité inférieure de l’humérus qui est la
plus fréquemment exposée aux fractures, puisqu’elle en subit plus de 90%, et
plus particulièrement la région supracondylienne ( les F.S.C représentent 67,29%
de l’ensemble des fractures du coude ).
Fractures du coude chez l’enfant
- 156 -
√ Sur le plan thérapeutique :
Le traitement orthopédique a été utilisé dans 39,74% des cas : soit une
immobilisation plâtrée dans les fractures non déplacées, soit une contention par
gouttière plâtrée postérieure après réduction.
Le traitement chirurgical était l’indication thérapeutique chez 60,26% des
patients. Cinq d’entre eux , présentant une F.S.C déplacée, ont bénéficié de
l’embrochage percutané selon la méthode de Judet. Le reste des patients a dû
être opéré, par voie postérieure sans section du tedon du muscle triceps, pour la
réduction et la fixation de la fracture par embrochage en X. La stabilisation a
été assurée par une attelle plâtrée postérieure pendant 4 semaines.
La kinésithérapie était prescrite systématiquement après ablation des
broches.
Pour l’évaluation des résultats, nous ne nous somme basés que sur 124
dossiers dont les données étaient colligées de façon complète :
» Dans les fractures supracondyliennes, qui représentent 78 cas, le
traitement orthopédique a donné 70,95% de résultats satisfaisants,
alors que la chirurgie à ciel ouvert a donné 64,28% de résultats
satisfaisants. Les 5 cas traités par embrochage percutané ont évolué
parfaitement.
Fractures du coude chez l’enfant
- 157 -
Ceci laisse à dire qu’en absence d’embrochage percutané, le
traitement orthopédique peut être une bonne option thérapeutique
chaque fois que possible.
» Dans les fractures de l’épitrochlée, le traitement chirurgical est la
règle dans les formes déplacées, précédé, dans les degrés 4, par la
réduction de la luxation du coude. Ses résultats sont satisfaisants
dans 88,24%.
» Dans les fractures du condyle externe, le traitement chirurgical est
pratiqué pour les fractures déplacées ( stade II et III ). Ses résultats
sont satisfaisants dans 90% des cas.
» Pour le reste des fractures, le nombre des dossires évaluables était
limité, par conséquent l’analyse des résultats est très difficile. Cependant, les
résultats étaient, généralement satisfaisants.
Les rares complications que nous avons enregistré, étaient dominées par
le cubitus varus et les limitations de mobilité, complications qu’on pourrait éviter
par une rééducation bien menée.
Il faut noter que le pronostic de ces fractures dépent, en plus du
traitement, d’autres facteurs comme l’âge, le degré de déplacement de la fracture,
la qualité de réduction ainsi que la présence ou non de complications.
Fractures du coude chez l’enfant
- 158 -
Au total, le résultat fonctionnel définitif est satisfaisant dans 77,42% des
cas, ce qui est conforme aux résultats retrouvés dans les autres séries.
RESUME
Fractures du coude chez l’enfant
- 159 -
RESUME
Les fractures du coude sont parmi les fractures les plus fréquentes de
l’enfant. Parfois elles posent le problème d’indication thérapeutique. Certaines
fractures nécessitent seuleument un traitement orthopédique, alors que d’autres
ont une indication chirurgicale.
Notre travail est basé sur l’étude de 154 dossiers de fractures du coude
chez l’enfant, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHP Tanger
pendant la période Janvier 2004 – Juillet 2007.
Après un bref rappel historique, et à la lumière des données de la
littérature, nous avons abordé les aspects anatomo-pathologiques, cliniques,
thérapeutiques et évolutifs de ces fractures, tout en comparant nos résultats avec
ceux de la littérature.
Fractures du coude chez l’enfant
- 160 -
L’analyse globale de nos résultats nous permet de déduire que :
* Les enfants âgés entre 4 et 10 ans sont les plus touchés
* Le sexe masculin est prédominant avec un sexe ratio de 4/1.
* Le côté gauche est touché dans la majorité des cas ( 59,64% )
* Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont prédominantes
avec 93,72% de l‘ensemble des dossiers, dont 67,29% sont des
fractures supracondyliennes.
* Les lésions associées sont rares et souvent bénignes
* Le traitement orthopédique a été utilisé dans 33,88% des cas
* La chirurgie a été l’indication choisie dans 66,12% dont 5 cas traités
par embrochage percutané, le reste par réduction sanglante.
* Les résultats sont satisfaisants dans 77,42% des 124 cas qui ont pu
être évalué. Le reste des patients étaient perdu de vue.
En général, une meilleure connaissance de ces fractures et une prise en
charge adéquate sont la clé pour améliorer le pronostic.
Fractures du coude chez l’enfant
- 161 -
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- 80%
-
- 93,72%67,28%
-
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- 33,88%
- 66,12%
- 77,42%
SUMMARY
The fractures of the elbow are among the most common fractures of the child. Sometimes they pose the problem of therapeutic indication. Some fractures require only orthopaedic treatment, while others have surgery indication. Our work is based on a study of 154 cases of fracture of the elbow in children, gathered at the service of paediatric surgery in Mohammed V hospital of Tangier during the period January 2004 - July 2007. After a brief historical review, and in light of data from the literature, we also discussed various aspects: anatomical pathology, clinical, therapeutic and changing of these fractures, while comparing our results with those of literature. After a general analysis of our results, we can deduce that: * Children aged between 4 and 10 years are most affected * The male is predominant with a sex ratio of 4 / 1. * The left side is affected in the majority of cases (59.64%) * Fractures of the distal humerus are predominant with 93.72% of all cases, of which 67.29% are supracondylar fractures.
Fractures du coude chez l’enfant
- 163 -
* The related injuries are rare and usually benign * Orthopaedic treatment has been used in 33.88% of cases * The surgery was an indication chosen in 66.12% of which 5 cases treated by percutaneous pinning, the rest by bloody reducing. * The results are satisfactory in 77.42% of the 124 cases that have been evaluated. The remaining patients were lost. In general, a better understanding of these fractures and adequate care is the key to
improve the prognosis.
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