tabela odonto 400-700

Tabela SulAmrica Odontolgico

ndice Geral

1. Instrues Gerais ...................................................................................... 02 2. Previso de Reembolso .............................................................................. 02 3. Coberturas do SulAmrica Odontolgico ....................................................... 04 3.1. Cobertura SulAmrica Odontolgico ....................................................... 04 3.1.1. Rol de Procedimentos Odontolgicos ............................................ 04 3.1.2. Coberturas Adicionais ................................................................ 06 3.2. Coberturas Opcionais .......................................................................... 08 4. Instrues Especficas ................................................................................ 09 4.1. Consultas Emergncias ....................................................................... 09 4.2. Dentstica Restauradora ...................................................................... 09 4.3. Procedimentos Preventivos .................................................................. 10 4.4. Odontopediatria ................................................................................. 10 4.5. Cirurgia ............................................................................................ 10 4.6. Endodontia ....................................................................................... 10 4.7. Periodontia ....................................................................................... 10 4.8. Ortodontia ........................................................................................ 11 4.9. Prtese ............................................................................................ 11 4.10. Radiologia ....................................................................................... 11 4.11. Implante ......................................................................................... 11 5. Despesas no Cobertas .............................................................................. 11 6. Fale Com a SulAmrica ............................................................................... 12 7. Tabela SulAmrica Odontolgico - TSO ......................................................... 12 7.1. Coberturas SulAmrica Odontolgico ..................................................... 13 7.2. Coberturas opcionais ............................................................................ 16

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1. Instrues GeraisAs coberturas da Tabela SulAmrica Odontolgico esto relacionadas de acordo com o Rol de Procedimentos Odontolgicos e suas atualizaes, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. As informaes nela contidas, podero sofrer alteraes sem aviso prvio.

a. Todos os procedimentos odontolgicos so sempre calculados com base na Tabela SulAmrica Odontolgico - TSO em uso. b. O cirurgio-dentista dever descrever os servios realizados. c. Os valores atribudos para cada procedimento incluem os materiais necessrios e cuidados inerentes ao procedimento em questo (exemplo: anestesia, materiais de forramento para restauraes, sutura cirrgica). d. O reembolso se dar segundo o valor vigente nas datas de realizao dos servios e pelo mltiplo previsto no plano contratado, observados os valores mximos de reembolso e descontada a coparticipao, se houver. e. Para comprovao das despesas efetuadas, o recibo do dentista deve ser sempre original. f. O recibo ou nota fiscal deve conter apenas os procedimentos realizados em nome de cada beneficirio com:

Dados do prestador do servio (nome, endereo, CPF e/ou CGC); Nmero do registro no CRO, do dentista que realizou o servio; Descrio dos procedimentos executados e dente/rea onde foi realizado; Valor individualizado de cada procedimento realizado.

g. Caso as despesas sejam relativas a exames complementares realizados em Clnicas de Radiologia, o recibo deve conter tambm as seguintes informaes:

Dados do prestador do servio (nome, endereo, CNPJ ); Nome tcnico de cada exame realizado e respectivo preo unitrio; Data da realizao dos exames; reas ou partes radiografadas.

h. O segurado dever fornecer cpia de seu carto de identificao. i. j. Os documentos especficos a cada tipo de procedimento (radiografias, relatrios ou laudo de exames), necessrios para o pagamento do reembolso sero descritos na especialidade pertinente. A no apresentao dos documentos comprobatrios especficos acarretar devolues, e por conseguinte, atrasos no seu pagamento.

k. O valor do reembolso ser pago por crdito na conta corrente cadastrada na SulAmrica.

2. Previso de ReembolsoSistema que permite ao segurado obter uma previso do valor a ser reembolsado na utilizao do dentista de sua livre escolha.

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Para Solicitar a previso de reembolso os segurados contam com os seguintes caminhos: Internet - Sade Online

Por meio do Sade Online (sulamerica.com.br/saudeonline), os segurados tem acesso a Previso de Reembolso, fcil e rpido, basta cadastrar a senha pelo prprio site para ter acesso a este e diversos outros servios. Fax Para solicitar a previso de reembolso os segurados tambm podem enviar fax para a SulAmrica 11-3758-8808 opo 4 com os seguintes dados:

- Nome e cdigo de identificao; - Descrio detalhada do tratamento proposto com valores individualizados por procedimento solicitado(informar dente / rea e material utilizado);

-

Nome do dentista, nmero do CPF, nmero de inscrio no CRO e tel ou e-mail para contato. Nmero de fax para devoluo da previso de reembolso.

A previso de valor de reembolso ser fornecida com base nas informaes prestadas, sujeita a alterao no decorrer do tratamento, no se constituindo portanto, em compromisso de pagamento pela seguradora. Existe um formulrio para facilitar a descrio do tratamento que voc pode imprimir e pedir para seu dentista preencher, agilizando o recebimento do seu reembolso. Caso voc desista de utilizar o reembolso, necessrio cancelar a prvia atravs do fax (11) 3758-8808 opo 5, evitando que um novo oramento na rede referenciada seja devolvido por duplicidade.

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3. Coberturas do SulAmrica OdontolgicoO SulAmrica Odontolgico rene todos os procedimentos do Rol de Procedimentos Odontolgicos da ANS alm de diversos procedimentos adicionais. O SulAmrica Odontolgico tambm oferece coberturas opcionais, cabendo empresa escolher no ato da contratao. So elas Ortodontia, Prtese e Implante. Obs.: Coberturas opcionais conforme o produto contratado. 3.1. Cobertura SulAmrica Odontolgico (cobertura do Rol mais Coberturas Adicionais) Rene a cobertura mnima exigida pela ANS, acrescida de outros procedimentos importantes para uma assistncia odontolgica adequada manuteno da Sade Bucal. O grupo desta Cobertura est dividido em Rol de Procedimentos Odontolgicos (cobertura da Lei 9.656/ 98) e Coberturas Adicionais: 3.1.1 Rol de Procedimentos Odontolgicos Diagnstico Consulta inicial Exame histopatolgico

Urgncia/Emergncia Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose Imobilizao dentria temporria Recimentao de trabalho prottico Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos Inciso e drenagem de abscesso extra oral Inciso e drenagem de abscesso intraoral Reimplante de dente avulsionado

Radiologia Radiografia periapical Radiografia bite-wing Radiografia oclusal

Preveno em Sade Bucal Atividade Educativa Evidenciao de placa bacteriana Profilaxia - polimento coronrio Fluorterapia Aplicao de selante

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Dentstica Aplicao de cariosttico Adequao do meio bucal Restaurao de 1 (uma) face Restaurao de 2 (duas) faces Restaurao de 3 (trs) faces Restaurao de 4 (quatro) faces ou faceta direta Restaurao de ngulo Restaurao a pino Restaurao de superfcie radicular Ncleo de preenchimento Ajuste oclusal

Periodontia Raspagem supra-gengival e polimento coronrio Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal Imobilizao dentria temporria ou permanente Gengivectomia/gengivoplastia Aumento de coroa clnica Cunha distal Cirurgia periodontal a retalho Sepultamento radicular

Endodontia Capeamento pulpar direto - excluindo restaurao final Pulpotomia Remoo de ncleo intrarradicular/corpo estranho Tratamento endodntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto Tratamento endodntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos Tratamento endodntico em dentes permanentes com 03 (trs) condutos Tratamento endodntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais Retratamento endodntico de dentes incisivos, caninos, pr-molares e molares Tratamento endodntico em dentes decduos Tratamento endodntico em dente com rizognese incompleta Tratamento de perfurao radicular

Cirurgia Alveoloplastia Apicectomia unirradicular Apicectomia birradicular

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Apicectomia trirradicular Apicectomia unirradicular com obturao retrgrada Apicectomia birradicular com obturao retrgrada Apicectomia trirradicular com obturao retrgrada Bipsia Cirurgia de trus unilateral Cirurgia de trus bilateral Correo de bridas musculares Exciso de mucocele Exciso de rnula Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Exodontia simples Exodontia de dente decduo Reduo cruenta (fratura alvolo dentria) Reduo incruenta (fratura alvolo dentria) Frenectomia labial Frenectomia lingual Remoo de dentes retidos (inclusos ou impactados) Sulcoplastia Ulectomia Ulotomia Hemisseco com ou sem amputao radicular

3.1.2 Coberturas Adicionais Diagnstico Consulta de condicionamento psicolgico Documentao peridodontal Exames de localizao radiogrfica Radiografia bilateral de ATM 3 posies da mandbula Radiografia bilateral ATM - 2 posies Radiografia lateral corpo da mandbula Radiografia panormica com finalidade diagnstica Sesso condicionamento de criana at 8 anos

Urgncia e emergncia Atendimento profiltico e medicao em processo periodontal agudo Cirurgia e curetagem de focos residuais Coroa provisria imediata

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Remoo de corpo estranho, interdental, papilar e gengiva Confeco ncleo intrarradicular provis. imediato Curativo simples de leso na mucosa

Preveno em Sade Bucal Arco lingual de Nance Desgaste interproximal para obteno espao por dente Mantenedor de espao fixo Mantenedor de espao funcional Orientao aos pais - higiene bucal Pistas planas em resina em decduos Remineralizao de esmalte por sesso Profilaxia

Dentstica Coroa de ao com mantenedor de espao Coroa de policarbonato Coroa metlica ao estampada ou pr- fabricada

Periodontia Condicionamento pr cirrgico - preparo inicial Controle de placa bacteriana Curativo ps cirrgico troca do cimento Dessensibilizao de colo Enxerto livre de gengiva Enxerto pediculado Manuteno de tratamento no cirrgico de periodontite avanada Manuteno de cirurgia ssea Modelos de estudo e montagem em articulador Placa miorrelaxante, inclusive ajuste Tratamento cirrgico de defeito sseo Tratamento no cirrgico periodontite avanada Prep inicial - Tratamento no cirurgico Periodontite avanada Rizotomia Tratamento cirurgico de defeito sseo - unitrio

Endodontia Clareamento unitrio Reconstruo de parede coronria para isolamento

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Proteo direta capeamento pulpar Pulpotomia em dente deciduo Odontoseco

Cirurgia Enucleao de cisto dental Exciso de gengiva livre no reborbo alveolar Exciso de hiperplasia localizada Exciso de hiperplasia provocada por cmera de vcuo Exposio cirrgica de dente incluso e colocao de pino de reteno Extrao de raiz residual do seio maxilar Reconstruo do sulco gengivo labial Reduo de tuberosidade do maxilar Remoo de clculo salivar Remoo de corpo estranho em tecido mole Tratamento cirrgico de fstula buco-sinusal /buco-nasal Exciso de Bridas Musculares Extrao de dente com incluso ssea profunda Marsupializao de cisto dental Remoo de corpo estranho em tecido sseo

3.2. Coberturas Opcionais3.2.1. Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Os servios desta cobertura contribuem para a correo das anomalias de posicionamento dos dentes nas arcadas dentrias. A cobertura ortodntica rene os procedimentos:

Aparelhos ortodnticos e/ou ortopdicos Aparelhos de conteno (ps tratamento) Manutenes mensais Procedimentos de diagnstico (documentao ortodntica, modelos de estudo, fotografias entre outros)

3.2.2. Prtese Esta cobertura rene procedimentos para reconstruo do dente (coroas, incrustaes, jaquetas, etc.) e recolocao parcial ou total de dentes com objetivo de restabelecer a funo mastigatria:

Incrustaes Coroas e ncleos

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Prteses totais Prteses parciais (removveis e fixas) Reparos em prtese

3.2.3. Implante Procedimentos para reposio de dente(s) perdido(s) com o uso de implantes. Inclui cobertura para:

Implante Guia cirrgico Cicatrizador Conectores Enxerto sseo

4. Instrues EspecficasAs coberturas da presente Tabela ocorrero segundo a cobertura contratada pela Empresa (Cobertura SulAmrica Odotolgico e/ou Coberturas Opcionais). Esta Tabela foi dividida em 11 itens (por especialidade) relacionando os grupos por natureza dos servios: - Consultas e Urgncias - Dentstica Restauradora - Procedimentos Preventivos - Odontopediatria - Cirurgia - Endodontia - Periodontia - Ortodontia - Prtese - Radiologia - Implante 4.1. Consultas e Urgncias Inclui a consulta inicial de avaliao e os atendimentos de urgncia, que tm como finalidade aliviar a dor ou desconforto de problemas bucais.

4.2. Dentstica Restauradora Inclui todos os tipos de restauraes, nos dentes anteriores ou posteriores, executados pelo dentista diretamente na boca do paciente durante um atendimento. No necessita de radiografia para comprovao.

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4.3. Procedimentos Preventivos So os procedimentos que visam aumentar a resistncia dos dentes crie, diminuir o risco de crie e inflamao gengival, em crianas e adultos, de modo a aumentar a permanncia do elemento dental na boca. No necessita de radiografia para comprovao. 4.4. Odontopediatria Trata dos problemas bucais do beb, crianas e adolescentes, assim como orienta os pacientes e seus familiares quanto aos cuidados preventivos que devem ser tomados para manuteno da sade bucal.

4.5. Cirurgia Referem-se extrao de dentes ou remoo de tecidos sseos.

4.6. Endodontia Inclui todas as etapas necessrios para remoo do nervo dentrio do interior do dente, bem como obturao do conduto radicular.

4.7. Periodontia Inclui todos os tipos de tratamento para a gengiva e seu suporte sseo.

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4.8. Ortodontia Inclui os aparelhos fixos e mveis utilizados para correo da posio inadequada dos dentes. Quando o aparelho solicitado no estiver listado na Tabela SulAmrica Odontolgico ser codificado como o aparelho equivalente em funo que constar na tabela.

4.9. Prtese Inclui todos os tipos de reconstruo dentria (incrustaes, coroas, pontes) realizadas atravs de moldagem e confeco em laboratrio de prtese.

As prteses removveis (parciais) e totais (dentaduras) no precisam de radiografias para comprovao.

4.10. Radiologia Todos as radiografias necessrias para o tratamento odontolgico devem ser especificadas: tipo da radiografia, dente ou regio em que ser realizada a tomada radiogrfica e valores unitrios. 4.11. Implante Inclui os implantes, conectores e enxerto sseo.

5. Despesas no CobertasOs procedimentos/despesas a seguir relacionados, no possuem cobertura, exceto se expressamente autorizado pela SulAmrica:

Procedimentos odontolgicos com finalidade esttica

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Servios em ouro ou qualquer outro material nobre Despesas hospitalares, em regime ambulatorial ou de internao, para quaisquer procedimentos odontolgicos, mesmo que decorrentes de acidente pessoal Cirurgias Buco-maxilo-faciais Remoo do segurado Atendimento domiciliar Procedimentos relacionados a coberturas no contratadas pelo Estipulante Servios que no constem no Rol de Procedimentos institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, ou da Tabela de Honorrios Odontolgicos SulAmrica Pagamento direto ao laboratrio de prtese Tratamentos realizados em datas anteriores ou posteriores ao incio e trmino de vigncia do seguro, respectivamente.

Importante: Cirurgia Buco-maxilo-facial ou outras cirurgias odontolgicas realizadas em ambiente hospitalar, no tm cobertura pelo Seguro Odontolgico.

6. Fale Com a SulAmricaHavendo necessidade de esclarecimentos adicionais ou dvidas sobre as instrues contidas nesta tabela, nos colocamos disposio para maiores informaes: Central de Atendimento ao Segurado: Capitais e Regies Metropolitanas: 3003-0840 Demais Localidades: 0800 723 0840 Autorizao prvia, previso de reembolso ou cancelamento de servios: Fax 11-3758 8808. Consulta rede de prestadores ou outras informaes: sulamerica.com.br

7. Tabela SulAmrica Odontolgico - TSOOs valores de reembolsos apresentados a seguir so referentes aos valores de reembolsos padres do SulAmrica Odontolgico e podero sofrer alteraes conforme opo de contratao Empresa.

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7.1. Coberturas SulAmrica OdontolgicoValores em Reais - R$ por plano

Cdigo

Descrio do Procedimento

Basico

Especial

Executivo

Mximo

Consultas e Urgncias98602136 ATEND. PROFILATICO E MED PROC. PERIODONTAL AGUDO 98143131 CAPEAMENTO PULPAR - PROTECAO DIRETA 98141139 CIMENTACAO DE PECA PROTETICA SOLTA 98256130 COLAGEM DE FRAGMENTOS 98824139 CONFECCAO NUCLEO INTRARRADICULAR PROVIS. IMEDIATO 98300113 CONSULTA DE CONDICIONAMENTO PSICOLOGICO 98119117 CONSULTA DE URGENCIA CLINICA 98111116 CONSULTA PARA ELABORACAO DE ORCAMENTO 98137131 CONTENCAO DE DENTES ABALADOS POR TRAUMA, P DENTE 98831135 COROA PROVISORIA IMEDIATA 98132130 CURATIVO DE LESAO NA MUCOSA, COM SUTURA 98150138 CURATIVO ENDODONTICO DE URGENCIA 98130137 CURATIVO OU SELAMENTO CAVITARIO PROVISORIO 98131133 CURATIVO SIMPLES DE LESAO NA MUCOSA 98136135 DRENAGEM DE ABCESSO VIA EXTRA-ORAL 98135139 DRENAGEM DE ABCESSO VIA INTRA ORAL 98139134 REIMPLANTE DE CADA ELEMENTO A MAIS 98138138 REIMPLANTE DE DENTE DESALOJADO P ACAO TRAUMATICA 98603132 REMOCAO CORPO ESTRANHO,INTERDENTAL,PAPILAR GENGIVA 98160133 REMOCAO DE OBTURACAO INTRARRADICULAR POR CONDUTO 98305115 SESSAO CONDICIONAMENTO CRIANCA ATE 8 ANOS-1 SESSAO 98134132 TRATAMENTO CIRURGICO DE ALVEOLITES 98133136 TRATAMENTO DE HEMORRAGIAS POS CIRURGICAS 15,75 6,13 5,78 33,25 31,50 26,25 14,35 14,00 3,85 23,63 11,55 9,28 5,60 5,60 33,25 9,10 35,00 47,25 8,75 10,50 14,00 8,23 7,88 47,25 18,38 17,33 99,75 94,50 78,75 43,05 42,00 11,55 70,88 34,65 27,83 16,80 16,80 99,75 27,30 105,00 141,75 26,25 31,50 42,00 24,68 23,63 94,50 36,75 34,65 180,00 150,00 157,50 86,10 84,00 23,10 141,75 69,30 55,65 33,60 33,60 199,50 54,60 210,00 283,50 52,50 50,00 84,00 49,35 47,25 126,00 49,00 46,20 200,00 200,00 210,00 114,80 112,00 30,80 189,00 92,40 74,20 44,80 44,80 266,00 72,80 280,00 378,00 70,00 70,00 112,00 65,80 63,00

Dentstica Restauradora98328158 NUCLEO DE PREENCHIMENTO 98260154 PARAFUSOS RETENTORES,P MAIOR RESISTENCIA - CADA 98212141 RESTAURACAO C AMALGAMA - CL II MO OU OD 98222147 RESTAURACAO C AMALGAMA - CL II MOD 98225146 RESTAURACAO C AMALGAMA - CL V 98307142 RESTAURACAO C IONOMERO DE VIDRO 1 FACE 98251155 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CL I 98254154 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CL IV 98255150 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CL V 98253158 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL -CL III 98252151 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL CL II 98262157 RESTAURACAO CLASSE II TIPO TUNEL 98211145 RESTAURACAO COM AMALGAMA - CLASSE I 98265156 RESTAURACAO DE SUPERFICIE RADICULAR 29,75 12,25 23,98 28,88 16,28 20,83 21,00 35,88 22,05 27,13 29,75 29,75 16,45 21,88 78,75 36,75 71,93 86,63 48,83 62,48 63,00 107,63 66,15 81,38 89,25 73,50 49,35 65,63 120,00 73,50 143,85 173,25 97,65 124,95 126,00 200,00 132,30 162,75 178,50 147,00 98,70 131,25 150,00 98,00 191,80 200,00 130,20 150,00 160,00 230,00 176,40 217,00 238,00 196,00 130,00 175,00

Procedimentos Preventivos98309129 ADEQUACAO DO MEIO BUCAL, POR ARCADA 98304127 APLICACAO DE CARIOSTATICO P DENTE 98302124 APLICACAO DE SELANTE EM DENTE DECIDUO, POR DENTE 98308122 APLICACAO DE SELANTE EM DENTE PERMANENTE, POR DENT 98301128 APLICACAO TOPICA DE FLUOR 98335120 ARCO LINGUAL DE NANCE 98305123 DESGASTE INTERPROXIMAL P OBTENCAO ESPACO P DENTE 98315129 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO 98325124 MANTENEDOR DE ESPACO FUNCIONAL 98303120 ORIENTACAO AOS PAIS - HIGIENE BUCAL. 98306120 PISTAS PLANAS EM RESINA EM DECIDUOS - HEMIARCADA 98122126 PROFILAXIA 98307126 REMINERALIZACAO DE ESMALTE POR SESSAO 26,25 5,78 7,00 9,63 19,60 68,25 14,00 43,75 56,00 19,08 35,00 17,85 15,40 78,75 17,33 21,00 28,88 58,80 180,00 42,00 131,25 168,00 57,23 105,00 53,55 46,20 150,00 34,65 42,00 57,75 117,60 200,00 84,00 200,00 200,00 114,45 200,00 107,10 92,40 200,00 46,20 56,00 77,00 156,80 240,00 112,00 250,00 250,00 152,60 230,00 142,80 123,20

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Odontopediatria / Dentstica98328140 COROA DE ACO COM MANTENEDOR DE ESPACO 98318152 COROA DE POLICARBONATO 98308149 COROA METALICA ACO ESTAMPADA OU PRE-FABRICADA 59,50 51,63 51,63 178,50 154,88 154,88 200,00 309,75 200,00 250,00 413,00 250,00

Cirurgia98460226 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR 98461222 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR C OBTUR. RETROGRADA 98454226 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURACAO RETROGRADA 98433229 APROF DO SULCO GENGIVO-VESTIBULAR,TERCO DE ARCADA 98440225 BIOPSIA E EXAME ANATOMO PATOLOGICO 98451227 CIRURGIA E CURETAGEM DE FOCOS RESIDUAIS 98453220 CURETAGEM APICAL E OU APICECTOMIA SIMPLES 98452223 ENUCLEACAO DE CISTO DENTAL 98401238 EXAME ANATOMO PATOLOGICO PRE OPERATORIO - ODONTO 98434225 EXCISAO DE BRIDAS MUSCULARES 98436228 EXCISAO DE GENGIVA LIVRE NO REBORDO ALVEOLAR, TERC 98437224 EXCISAO DE HIPERPLASIA LOCALIZADA 98435221 EXCISAO DE HIPERPLASIA PROVOC. POR CAMARA DE VACUO 98448226 EXCISAO DE MUCOCELE 98449222 EXCISAO DE RANULA 98459228 EXPOSICAO CIRURG.DENTE INCLUSO COLOC.DE PINO RETEN 98412213 EXTRACAO CIRURGICA DE DENTE C COROA DESTRUIDA 98414216 EXTRACAO DE DENTE COM INCLUSAO OSSEA 98425218 EXTRACAO DE DENTE COM INCLUSAO OSSEA PROFUNDA 98423215 EXTRACAO DE DENTE COM INCLUSAO SUB MUCOSA 98410130 EXTRACAO DE DENTE DECIDUO 98417215 EXTRACAO DE DENTE EXTRA NUMERARIO INCLUSO. 98413210 EXTRACAO DE DENTE SEMI INCLUSO 98415131 EXTRACAO DE RAIZ RESIDUAL AO NIVEL GENGIVAL 98416219 EXTRACAO DE RAIZ RESIDUAL NO SEIO MAXILAR 98418211 EXTRACAO SIMPLES DE DENTE EXTRA NUMERARIO 98411136 EXTRACAO SIMPLES DE DENTE PERMANENTE 98432222 FRENECTOMIA LABIAL 98422227 FRENECTOMIA LINGUAL 98471228 MARSUPIALIZACAO DE CISTO DENTAL 98455222 PLASTIA DO REBORDO ALVEOLAR - PARA TERCO DE ARCADA 98441221 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 98463225 REDUCAO CRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO-DENTARIAS 98456229 REDUCAO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR - HEMIARCADA 98464221 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO-DENTARIAS 98439227 REMOCAO DE CALCULO SALIVAR 98450220 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO EM TECIDO OSSEO 98431226 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO NO NIVEL DO TECIDO MOLE 98419218 REMOCAO DENTES EXTRA NUMERARIOS RETIDOS C INCL.PRO 98458221 RESSECCAO DE TORUS MANDIBULAR - HEMIARCADA 98457225 RESSECCAO DO TORUS PALATINO 98403230 TESTE DE FLUXO SALIVAR 98438220 TRAT. CIRURGICO DE FISTULA BUCO-SINUSAL BUCO-NASAL 98442228 ULECTOMIA 98430220 ULOTOMIA 70,00 96,25 75,25 61,25 97,65 31,50 52,50 52,50 35,00 25,38 25,38 27,13 49,00 52,50 61,25 75,25 29,75 99,75 143,50 80,50 15,75 98,00 45,50 15,75 112,00 23,63 24,15 25,38 25,38 26,25 17,50 108,50 93,80 26,25 52,15 43,75 43,75 15,40 149,10 87,50 87,50 22,05 78,75 36,58 21,00 210,00 288,75 225,75 183,75 292,95 94,50 157,50 157,50 189,00 76,13 76,13 81,38 147,00 157,50 183,75 225,75 89,25 299,25 430,50 241,50 47,25 180,00 136,50 47,25 336,00 70,88 72,45 76,13 76,13 78,75 52,50 325,50 200,00 78,75 156,45 90,00 131,25 46,20 447,30 262,50 262,50 66,15 236,25 109,73 63,00 420,00 577,50 451,50 300,00 300,00 189,00 315,00 315,00 378,00 100,00 100,00 100,00 294,00 315,00 200,00 300,00 178,50 598,50 861,00 483,00 94,50 200,00 273,00 94,50 672,00 141,75 144,90 152,25 152,25 157,50 105,00 651,00 250,00 150,00 312,90 100,00 262,50 92,40 894,60 525,00 400,00 100,00 472,50 120,00 120,00 560,00 770,00 602,00 400,00 350,00 252,00 420,00 400,00 504,00 150,00 130,00 130,00 392,00 420,00 250,00 350,00 238,00 798,00 1.000,00 644,00 126,00 250,00 350,00 150,00 896,00 189,00 160,00 180,00 170,00 210,00 140,00 868,00 300,00 180,00 417,20 120,00 350,00 123,20 1.192,80 700,00 450,00 120,00 630,00 140,00 140,00

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Endodontia98508318 CLAREAMENTO 98505319 PROTECAO DIRETA CAPEAMENTO PULPAR 98544357 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO 98509314 RECONSTRUCAO DE PAREDE CORONARIA PARA ISOLAMENTO 98506315 REMOCAO DE OBTURACAO DO CONDUTO, POR CONDUTO 98504312 REMOCAO DE PINO FRATURADO NO CONDUTO 98507311 REMOCAO DE PROTESE E OU PINO METALICO 98512323 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS 98534343 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES 98523333 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLARES 98566350 TRATAMENTO DE DENTE EM PROCESSO DE RIZOGENSE 98544349 TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA 98555359 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE DECIDUO 98511327 TRATAMENTO ENDODONTICO EM INCISIVOS E CANINOS 98533347 TRATAMENTO ENDODONTICO EM MOLARES 98522337 TRATAMENTO ENDODONTICO EM PRE MOLARES 28,88 5,25 27,13 8,75 10,50 30,63 16,80 78,75 168,35 115,15 94,50 45,50 40,25 66,15 134,75 93,98 86,63 15,75 81,38 26,25 31,50 91,88 50,40 236,25 505,05 345,45 200,00 136,50 120,75 198,45 404,25 281,93 173,25 31,50 162,75 52,50 63,00 183,75 100,00 472,50 1.010,10 690,90 250,00 300,00 150,00 280,00 450,00 300,00 231,00 42,00 217,00 70,00 84,00 245,00 120,00 630,00 1.346,80 921,20 300,00 350,00 200,00 300,00 500,00 350,00

Periodontia98605410 AJUSTE OCLUSAL, DESGASTE SELETIVO 98674439 AUMENTO DA COROA CLINICA DO DENTE 98678418 CONDICIONAMENTO PRE CIRURGICO - PREPARO INICIAL 98602411 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA 98652435 CUNHA DISTAL 98668412 CURATIVO POS CIRURGICO TROCA DO CIMENTO MAXIMO 1 98603434 DESSENSIBILIZACAO DE COLO SENSSIBILIDADE HEMIARCAD 98604430 DESSENSIBILIZACAO DE COLO,POR ELEMENTO 98608410 DESSENSIBILIZACAO DO COLO DO DENTE - 1 3 ARCADA 98605437 DESSENSSIBILIZACAO DE COLO, POR TERCO DE ARCADA 98654438 ENXERTO LIVRE DE GENGIVA- UNITARIO 98644432 ENXERTO PEDICULADO, POR ELEMENTO 98607413 FERULIZACAO TEMPORARIA C ACRILICO AMARRIA - CADA 98633422 GENGIVECTOMIA E OU GENGIVOPLASTIA - HEMIARCADA 98635425 GENGIVECTOMIA E OU GENGIVOPLASTIA - TERCO 98634429 GENGIVECTOMIA E OU GENGIVOPLASTIA - UNITARIO 98601415 INSTRUCAO DE HIGIENE BUCAL 98638416 MANUT.DE TRAT. NAO CIRUR. DE PERIODONTITE AVANCADA 98688413 MANUTENCAO DE CIRURGIA OSSEA 98604414 MODELOS DE ESTUDO E MONTAGEM EM ARTICULADOR 98684434 ODONTOSECCAO 98603418 PLACA MIORRELAXANTE, INCLUSIVE AJUSTE 98628410 PREP INICIAL-TRAT NAO CIRURG. PERIODONTITE AVANCAD 98622420 RASP SUB GENGIVAL, C OU S CURET - TERCO POSTERIO 98621424 RASP. SUB GENGIVAL, C OU S CURET - TERCO ANTERIO 98623427 RASP. SUB GENGIVAL, C OU S CURET. - HEMIARCADA 98643436 RASPAGEM COM RETALHO - HEMIARCADA 98645439 RASPAGEM COM RETALHO - TERCO DE ARCADA 98613421 RASPAGEM E POLIMENTO CORONARIO - HEMIARCADA 98611429 RASPAGEM E POLIMENTO CORONARIO - TERCO ANTERIOR 98612425 RASPAGEM E POLIMENTO CORONARIO - TERCO POSTERIOR 98624423 RASPAGEM SUB GENGIVAL,C OU S CURETAGEM - UNITARIO 98614428 RASPAGEM SUPRA GENGIVAL,UNITARIO 98694430 RIZOTOMIA 98704435 SEPULTAMENTO RADICULAR 98663437 TRAT CIRURGICO DE DEFEITO OSSEO - HEMIARCADA 98665430 TRAT CIRURGICO DE DEFEITO OSSEO - TERCO DE ARCADA 98621432 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA - TERCO ANT. 98624431 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA - UNITARIO 98623435 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA-HEMIARCADA 98622439 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA-TERCO POST. 98664433 TRAT. CIRURGICO DE DEFEITO OSSEO - UNITARIO 21,00 42,88 27,13 21,00 26,25 20,13 18,38 3,50 17,50 12,25 38,50 40,25 7,00 40,43 26,95 10,50 18,73 21,88 28,00 24,15 26,25 100,10 26,25 16,63 14,70 23,98 70,35 46,90 13,48 8,40 9,28 3,15 1,93 37,63 37,63 102,38 68,25 17,15 3,50 27,83 19,25 18,38 63,00 128,63 81,38 63,00 78,75 60,38 55,13 10,50 36,75 36,75 115,50 120,75 21,00 121,28 80,85 31,50 56,18 65,63 84,00 72,45 78,75 280,00 78,75 49,88 44,10 71,93 110,00 70,00 40,43 25,20 27,83 9,45 5,78 112,88 112,88 307,13 204,75 51,45 10,50 83,48 57,75 55,13 126,00 200,00 162,75 100,00 157,50 120,75 110,25 21,00 73,50 73,50 231,00 241,50 42,00 130,00 161,70 63,00 112,35 131,25 168,00 100,00 150,00 300,00 150,00 90,00 80,00 90,00 130,00 80,00 80,85 50,40 55,65 18,90 11,55 225,75 200,00 500,00 250,00 100,00 21,00 166,95 115,50 110,25 168,00 250,00 200,00 130,00 210,00 161,00 147,00 28,00 98,00 98,00 300,00 300,00 56,00 150,00 215,60 84,00 149,80 175,00 200,00 120,00 180,00 350,00 200,00 120,00 100,00 120,00 150,00 90,00 110,00 67,20 74,20 25,20 15,40 130,00 220,00 600,00 300,00 120,00 28,00 222,60 154,00 147,00

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Radiologia98966162 DOCUMENTACAO PERIODONTAL 98965263 EXAMES DE LOCALIZACAO RADIOGRAFICA 98960261 RADIOGRAFIA BILAT. DE ATM 3 POSICOES DA MANDIBULA 98961268 RADIOGRAFIA BILATERAL ATM - 2 POSICOES 98957163 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL BITEWING 98962264 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDIBULA 98957260 RADIOGRAFIA OCLUSAL C FINALIDADE CIRURGICA 98951165 RADIOGRAFIA PANORAMICA COM FINALIDADE DIAGNOSTICA 98955160 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - POR ARCADA 98956167 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - UNIDADE 93,79 21,79 37,10 26,77 6,34 24,76 20,41 28,52 34,74 6,34 105,00 45,00 111,29 77,96 10,00 74,28 30,00 60,00 104,21 10,00 120,00 60,00 150,00 150,00 12,00 120,00 35,00 70,00 120,00 12,00 150,00 80,00 180,00 180,00 15,00 140,00 45,00 80,00 150,00 15,00

7.2. Coberturas Opcionais OrtodontiaCdigo Descrio do Procedimento Basico 121,63 164,50 330,75 30,28 68,25 95,38 59,50 11,03 189,00 101,41 114,97 16,63 12,25 5,25 26,25 43,75 56,00 42,00 42,00 58,63 42,00 358,75 120,75 17,85 14,00 35,00 103,25 105,00 117,25 110,95 101,15 78,75 98,18 79,10 102,38 166,25 89,25 26,05 21,44 18,11 28,35 79,63 38,50 70,00 248,50 120,75 28,44 29,31 28,87 23,71 7,88 318,50 Valores em Reais - R$ por plano Especial 300,00 300,00 500,00 90,83 180,00 200,00 80,00 20,00 270,00 135,00 155,00 49,88 15,00 7,00 28,00 131,25 168,00 126,00 126,00 175,88 126,00 650,00 200,00 45,00 35,00 105,00 160,00 160,00 180,00 180,00 160,00 236,25 150,00 120,00 135,00 250,00 180,00 78,16 30,00 30,00 60,00 238,88 115,50 90,00 745,50 362,25 50,00 50,00 50,00 40,00 23,63 955,50 Executivo 350,00 350,00 600,00 130,00 200,00 250,00 100,00 30,00 300,00 150,00 180,00 99,75 20,00 8,00 30,00 200,00 200,00 252,00 252,00 350,00 252,00 800,00 250,00 50,00 40,00 200,00 200,00 200,00 250,00 200,00 180,00 300,00 170,00 135,00 150,00 300,00 200,00 150,00 35,00 35,00 70,00 250,00 150,00 100,00 750,00 500,00 60,00 60,00 60,00 45,00 30,00 1.500,00 Mximo 450,00 450,00 700,00 150,00 240,00 300,00 120,00 35,00 400,00 180,00 200,00 120,00 30,00 10,00 40,00 250,00 250,00 300,00 300,00 450,00 350,00 900,00 300,00 60,00 50,00 230,00 250,00 250,00 300,00 220,00 200,00 350,00 200,00 150,00 180,00 350,00 220,00 180,00 45,00 45,00 80,00 300,00 180,00 120,00 800,00 600,00 70,00 70,00 70,00 50,00 40,00 1.700,00

98716514 AP P CORRECAO DE DEGLUTICAO - BANDA GRADE FIXO 98731513 APARELHO EXTRA ORAL- KLOEHN , IHG OU TS 98760530 APARELHO ORTOPEDICO BIMAXILAR 98753525 ARCO DE CONTENCAO 3 A 3 98719513 ARCO LINGUAL DE NANCE 98729519 ARCO VESTIBULAR DE BUMPER 98732510 DESCRUZAMENTO COM ANEIS ORTODONTICOS E ELASTICO 98705563 DISCREPANCIA DE MODELOS 98736515 DISJUNTOR DE MAXILA 98958569 DOCUMENTACAO ORTODONTICA 98968564 DOCUMENTACAO ORTOPEDICA 98701568 ESTUDO E PLANEJAMENTO 98707566 FORNECIMENTO DOS TRACADOS EM DISQUETE 98706560 FOTOGRAFIA OU SLIDE - UNIDADE 98703560 FOTOGRAFIAS E SLIDES, CONJUNTO 98711512 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO 98712519 MANTENEDOR DE ESPACO FUNCIONAL REMOVIVEL 98790536 MANUTENCAO MENSAL - ORTOPEDIA 98754521 MANUTENCAO MENSAL - PARCIAL FIXO 98755528 MANUTENCAO MENSAL - TOTAL FIXO 98745514 MANUTENCAO MENSAL ATE 12 MESES 98765531 MASCARA FACIAL 98734512 MENTONEIRA P TRAT PREVENT. DE CLASSE III DE ANGLE 98702564 MODELOS ORTODONTICOS DE ESTUDO 98704567 MODELOS ORTODONTICOS DE TRABALHO 98724517 PISTAS PLANAS C RESINA FOTO SOBRE DENTES DECIDUOS 98752529 PLACA DE CONTENCAO FINAL DE TRATAMENTO 98726510 PLACA DE HAWLEY 98728512 PLACA DE HAWLEY COM EXPANSOR 98727516 PLACA DE HAWLEY PARA PROGENIA 98718517 PLACA DE HOTZ OBTURADOR ORAL 98713515 PLACA DE MORDIDA 98717510 PLACA PARA CORRECAO DE DEGLUTICAO REMOVIVEL 98714511 PLANO INCLINADO INDIVIDUAL 98715518 PLANO INCLINADO MULTIPLO 98730517 QUADRI-HELIX 98740512 QUEBRA OU PERDA DO APARELHO BIMLER 98960563 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ATM 98959565 RADIOGRAFIA MAOS E PUNHOS P DETERM. DE IDADE OSSE 98957562 RADIOGRAFIA OCLUSAL C FINALIDADE ORTODONTICA 98951564 RADIOGRAFIA PANORAMICA C FINALIDADE ORTODONTICA 98710516 RECUPERADOR DE ESPACO MOVEL 98725513 REDUTOR DE DIASTEMA 98778536 REPAROS E OU EMBASAMENTO DO APARELHO 98733516 SPLINTER PARCIAL OU TOTAL 98779532 SUBSTIT. APARELHO ORTOPEDICO DURANTE TRATAMENTO 98954563 TELEFRONTAL COM TRACADO 98964569 TELEPERFIL COM ANALISE COMPUTADORIZADA 98953567 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM UM TRCADO 98952560 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO 98965565 TRACADO ADICIONAL MANUAL OU COMPUTADORIZADO - CADA 98751522 TRATAMENTO ORTODONTICO FIXO,POR ARCADA

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PrteseValores em Reais - R$ por plano Cdigo Descrio do Procedimento Basico 118,74 40,25 58,36 48,30 119,74 114,71 119,74 114,71 322,00 402,50 201,25 372,31 319,99 37,23 130,81 121,76 231,44 199,24 18,11 80,50 118,74 114,71 120,75 332,06 311,94 112,70 211,31 87,54 37,43 80,50 31,19 171,06 171,06 39,85 161,00 311,94 229,51 197,23 100,63 79,49 301,88 346,15 311,94 98,61 60,38 173,08 161,00 382,38 231,44 201,25 92,58 28,18 49,71 Especial 149,50 120,75 69,00 155,25 359,23 344,14 359,23 344,14 644,00 1.207,50 402,50 1.116,94 517,50 111,69 392,44 365,27 402,50 402,50 54,34 149,50 356,21 344,14 362,25 632,50 935,81 338,10 460,00 262,63 112,30 184,00 93,58 287,50 287,50 119,54 483,00 935,81 688,54 591,68 301,88 238,48 905,63 690,00 690,00 295,84 181,13 519,23 483,00 1.147,13 694,31 207,00 277,73 57,50 149,13 Executivo 172,50 241,50 80,50 172,50 402,50 402,50 402,50 402,50 805,00 1.495,00 460,00 1.150,00 575,00 172,50 460,00 460,00 460,00 460,00 108,68 172,50 402,50 402,50 575,00 805,00 1.150,00 345,00 517,50 276,00 138,00 230,00 172,50 345,00 345,00 138,00 575,00 1.150,00 920,35 805,00 345,00 310,50 1.380,00 805,00 805,00 591,68 362,25 575,00 575,00 1.380,00 1.150,00 230,00 172,50 69,00 298,25 Mximo 230,00 322,00 103,50 218,50 460,00 460,00 460,00 460,00 1.035,00 1.725,00 575,00 1.380,00 690,00 207,00 575,00 575,00 575,00 575,00 138,00 207,00 460,00 460,00 690,00 1.035,00 1.380,00 460,00 575,00 310,50 172,50 264,50 207,00 391,00 391,00 172,50 805,00 1.380,00 1.150,44 1.035,00 460,00 402,50 1.610,00 977,50 977,50 690,00 483,00 690,00 690,00 1.610,00 1.380,00 253,00 207,00 80,50 397,67

98887645 APLICACAO DE ATTACHMENT,CADA 98886649 APLICACAO DE BIZAGRA,CADA 98899651 CONSERTO DE PROTESE FIXA - SOLDA 98896652 CONSERTO DE PROTESE TOTAL TRINCADA FRATURADA 98806610 COROA 3 4 EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98816616 COROA 3 4 EM LIGA DE METAL NOBRE 98807617 COROA 4 5 EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98817612 COROA 4 5 EM LIGA DE METAL NOBRE 98836625 COROA METALOCERAMICA 98870637 COROA METALOCERAMICA APLICADA SOBRE IMPLANTE 98833626 COROA METALOPLASTICA 98860631 COROA METALOPLASTICA APLICADA SOBRE IMPLANTE 98837621 COROA METALOPLASTICA COM RESINA ESPECIAL 98831623 COROA PROVISORIA EM RESINA ACRILICA 98841629 COROA TOTAL EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98846620 COROA TOTAL EM LIGA DE METAL NOBRE 98842625 COROA VENEER EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98847627 COROA VENEER EM LIGA DE METAL NOBRE 98830627 ELEMENTO PROVISORIO PARA FECHAR DIASTEMA 98892657 GUIA CIRURGICO PARA DENTADURA IMEDIATA 98802615 INCRUSTACAO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE - CLASSE II 98812610 INCRUSTACAO EM LIGA DE METAL NOBRE - CLASSE II 98822616 INCRUSTACAO TIPO INLAY-ONLAY EM RESINA 98882619 INLAY - ONLAY EM CERAMICA 98835629 JAQUETA EM PORCELANA FUNDIDA 98832620 JAQUETA EM RESINA DIAMOND,COLORSTAT ETC 98834622 JAQUETA EM RESINA ESPECIAL DENTES ANTERIORES 98825623 NUCLEO ARTICULADO EM MOLARES 98824627 NUCLEO DE PREENCHIMENTO 98821628 NUCLEO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98823620 NUCLEO PRE-FABRICADO 98852620 PIVOT COM BASE EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98853627 PIVOT COM BASE EM LIGA DE METAL NOBRE. 98851624 PIVOT PROVISORIO 98864637 PONTICO EM DIASTEMA EM METAL NAO NOBRE 98863630 PONTICO METALCERAMICO 98862634 PONTICO METALO-PLASTICO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98867636 PONTICO METALOPLASTICO EM LIGA DE METAL NOBRE 98861638 PONTICO TIPO HIGIENICO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE 98866630 PONTICO TIPO HIGIENICO EM LIGA DE METAL NOBRE. 98893653 PROTESE DEFINITIVA SIMPLES, CADA 98877640 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL BILAT. EM CROMO-COBALTO 98882643 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL BILATERAL EM OURO 98872648 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA BILATERAL 98871641 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA UNILATERAL 98876643 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL UNILAT. EM CROMO COBALTO 98881647 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL UNILATERAL EM OURO 98894650 PROTESE TOTAL CARACTER.C DENTES IMPORTADOS - CADA 98891650 PROTESE TOTAL IMEDIATA - UNIDADE 98890654 RECUP PROTESE REMOVIVEL-REACRILIZACAO SUBST DENTES 98895656 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL E PARCIAL 98897659 REPOSICAO DE DENTE EM PROTESE TOTAL PARCIAL - CADA 98898655 SUBSTITUICAO DE FACETA EM PROTESE FIXA

Cd.: 0063.0040.0197