-
TABU
5.2001
9. vuosikerta9 årgången9th Annual volume
PääkirjoitusKatja Lindgren-Äimänen | Ulla Närhi . . . . . .
Hannu Koponen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uutta llääkkeistäPirkko Paakkari . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
Markku Pasanen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kimmo Malminiemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HaittavaikutuksistaHellevi Ruokonen . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
Lääkkeiden kkäyttöTinna Voipio . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
Timo Klaukka | Sinikka Rajaniemi . . . . . . . .
Terveydenhuollon llaitteista jja ttarvikkeistaPetri Pommelin . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ex ttempore
Lääkekulutustiedot kaikkien käyttöön
Masennuslääkkeiden käyttö ahdistuneisuushäiriöissä
Galantamiini
Levosimendaani
Linetsolidi
Lääkkeet ja ikenen liikakasvu
Ehkäisytablettien turvallisuutta arvioitu Euroopan
lääkearviointivirastossa
Tulehduskipulääkkeiden kulutus ja itsehoitoon
siirtämisenvaikutus käyttömääriin
Erityiskorvattavuus ei kiihdyttänyt statiinien käytön kasvua
Hengityshoitolaitteiden turvallinen käyttöDiatermiahoidot vakava
riski aktiivisen implantin omaaville potilaille
Metadonia sisältävien lääkevalmisteiden
maahantuontihenkilökohtaiseen käyttöön
Sähköiselle reseptille pelisäännöt
Uusin NLN julkaisu 55
Kuuri loppuun – opaskirja lääkeneuvontaa antaville
5
6
9
10
11
13
16
17
21
2325
26
26
27
27
Lehden artikkelien otsikot löytyvät aiheittain ryhmiteltyinä
Lääkelaitoksen kotisivulta www.nam.fi tai www.laake-laitos.f i
kohdassa Julkaisut ja lehdet – TABU. Hakemistossa ovat mukana
artikkeliaiheet ensimmäisestä numerosta(1.93) lähtien. Vuodesta
2000 lähtien lehdet ovat kotisivuilla pdf-muodossa.
LAK0105_03-04 sisältö 15.10.2001 12:52 Sivu 3
-
TABU 5.2001 5
Lääkkeisiin ja lääkkeiden kulutukseen liittyvää tietoa
tar-vitaan laajasti yhteiskunnassa. Erityisesti kysytään
puolu-eetonta ja objektiivista tietoa, jota Lääkelaitoksella
onhallussaan. Lääkkeiden turvallisuudesta huolehtimiseenkuuluu
kiinteästi myös ajankohtaisin tieto lääkkeidenmyynnistä ja
kulutuksesta sekä lääkealan trendeistä.
Lääkelaitos haluaa siirtyä entistä avoimempaan tie-don ja
ajankohtaisen lääkeinformaation tarjontaan.Avoimuus, joustavuus
sekä vuorovaikutteisuus ja aktiivi-suus viestinnässä ovat myös
valtionhallinnon viestinnällelaadittuja linjauksia, jotka
valmistuivat keväällä valtion-hallinnon viestintää 2000-luvulla
pohtineessa työryhmäs-sä.
Lääkelaitoksen kotisivuilla (www.nam.fi) julkaistaannyt
lokakuussa ensimmäistä kertaa lääkemyyntirekisterintietoihin
perustuvia lääkekulutustilastoja. Lääkekulutus-tilastoja on
julkaistu yhdessä Kansaneläkelaitoksen kans-sa vuosittain Suomen
lääketilasto -nimisenä kirjana vuo-desta 1987 lukien. Vuoden 2000
kulutusluvut sisältäväsähköinen versio täydentää painettua kirjaa.
Molemmatversiot ilmestyvät lokakuussa.
Lääkelaitoksen lääkemyyntirekisterissä on lääketuk-kukauppojen
kuukausittain ilmoittamat lääkkeidenmyyntitiedot, joiden
perusteella seurataan lääkkeiden ku-lutusta eri terapiaryhmissä.
Lääkekulutus esitetään määri-teltyihin vuorokausiannoksiin (DDD,
defined daily dose)perustuen. DDD/1 000 as. /vrk on kansainvälinen
lääk-keiden kulutuksen kuvaamiseen käytettävä yksikkö, jossamyyty
lääkemäärä muutetaan määriteltyjen vuorokau-siannosten lukumääräksi
ja suhteutetaan väestön tuhattaasukasta ja vuorokautta kohti.
Lääkeaineet on ryhmiteltyanatomis-terapeuttis-kemiallisen (ATC)
luokituksen mu-kaisesti.
Lääkekulutustilastojen sähköinen julkaiseminenkäynnistyy
ensimmäisessä vaiheessa tarjoamalla paine-tussa versiossa
julkaistuja tietoja internetin kautta. Näis-sä taulukoissa
esitetään vuosien 2000 ja 1999 kulutustie-
dot. Lääkekulutusta havainnollistetaan myös kuvina, jot-ka
pohjautuvat valikoituihin taulukoihin.
Tavoitteena on kehittää kokonaisuutta tulevaisuudes-sa entistä
käyttäjäystävällisemmäksi parantamalla tiedonhakumahdollisuuksia.
Tilastojen laatimisessa voidaanhyödyntää alueellisia kulutustietoja
sekä tietoja lääkkei-den kulutuksesta aikaisemmilta vuosilta.
Lääkemyynninrakennetta seuraamalla voidaan vetää johtopäätöksiämuun
muassa lääkemääräyskäytännön muutoksista ja ar-vioida muutosten
rationaalisuutta. Lääkelaitos ottaa mie-lellään vastaan palautetta
ja kehittämisideoita lääkekulu-tustilastoista, esimerkiksi
sähköpostitse osoitteeseen [email protected].
Lääkelaitoksen kotisivujen uudistaminen on käynnis-tymässä.
Syksyn aikana Lääkelaitos rakentaa sivuista erisidosryhmiä ja
heidän tiedontarpeitaan palvelevan koko-naisuuden, jota voidaan
hyödyntää myös aktiivisena vies-tintäkanavana ja välineenä
ajankohtaisten asioiden uuti-soinnissa. Tulevaisuudessa Lääkelaitos
tarjoaa yhä enem-män lääkkeisiin sekä Lääkelaitoksen toimintaan
liittyväätietoa uusituilla kotisivuillaan.
Pohjoismaat julkaisevat vastaavia tietoja lääkekulu-tuksesta
kotisivuillaan. Pohjoismaiseen lääkekulutukseenvoi tutustua
internet-osoitteissa:
Lääkekulutustiedot kaikkien käyttöön
P ä ä k i r j o i t u s
Katja LLindgren-ÄimänenTIEDOTTAJA, VTMYleinen osasto
Ulla NNärhiYLIPROVIISORI, FATLääkeinformaatioyksikkö
Lääkelaitos
Islanti:
http://brunnur.stjr.is/interpro/htr/htr.nsf/pages/lyfjanotkun-1989-1999
Norja: www.drugconsumption.nmd.no
Ruotsi: www.apoteket.se
Suomi: www.nam.fi
Tanska: www.dkma.dk
LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 5
-
6 TABU 5.2001
Masennuslääkkeiden käyttö ahdistuneisuushäiriöissä
Normaali ahdistuneisuus on viestivaarasta, jonka tarkoituksena
onedistää yksilön kykyä selvitä uhkaa-vasta tilanteesta.
Ahdistuneisuus li-sää myös yhteenkuuluvuutta ja yksi-löiden välisiä
tunnesiteitä parantaensiten yhteisön selviytymiskykyä.
Ah-distuneisuutta voi pitää poikkeava-na, mikäli sen kesto tai
vaikeusasteovat epäsuhteessa ahdistuneisuudenaiheuttaneeseen uhkaan
nähden taimikäli ahdistuneisuus esiintyy ilmanlaukaisevaa tekijää.
Ahdistuneisuus-häiriöt (taulukko 1) ovat tavallisim-pia
psykiatrisia häiriöitä, joista kär-sii aiempien selvitysten mukaan
ai-nakin 7–10 % suomalaisista (Lehti-nen ym. 1990), joskin
korkeampia-kin, yli 15 prosentin luokkaa olevialänsimaisia
esiintyvyyslukuja on ku-vattu (mm. Kessler ym. 1994).
Ah-distuneisuushäiriöihin liittyy merkit-tävää toimintakyvyn
heikkenemistä,työkyvyn alenemista sekä mm. ma-sentuneisuuden
muodossa esiintyvääsamanaikaissairastamista.
Poikkeavan ahdistuneisuudensyinä on pidetty mielensisäisiä
risti-riitoja, poikkeavaa ehdollistumistatai tunnetilojen
kognitiivisen käsitte-lyn häiriöitä. Viimeaikaisten tutki-musten
mukaan kasvuympäristöönliittyvien tekijöiden lisäksi myös
ge-neettisillä seikoilla on merkitystä(Kendler ym. 2001).
Neurobiologi-selta kannalta ahdistuneisuus on ti-
la, jonka syntyyn osallistuvat aivo-runko, limbinen järjestelmä,
aivo-kuoren prefrontaalialueet sekä pik-kuaivot. Aivorungon
tumakkeet,mm. locus coeruleus osallistuvat vi-reystilan säätelyyn,
limbinen järjes-telmä säätelee puolestaan uhkateki-jöihin liittyviä
fysiologisia ja tunne-vasteita. Hippokampuksella jaamygdalalla on
myös merkittäväosa tunnetiloihin liittyvän muisti-aineksen
kontrolloinnissa. Prefron-taalialueet säätelevät puolestaan
toi-minnanohjausta ja päätöksentekoa.Edellämainitut
säätelytoiminnot vä-littyvät useiden hermovälittäjäainei-den, kuten
gamma-aminovoihapon,noradrenaliinin, serotoniinin ja
kor-tikotropiinia vapauttavan hormoninvälityksellä, mikä tarjoaa
mahdolli-
suuden vaikuttaa lääkkeillä ahdistu-neisuusoireiden synnyssä
merkittä-vien hermoverkkojen toimintaan(Noyes ja Hoehn-Saric
1998).
Serotoniinivälitteinen järjestelmäalkaa nucleus raphesta ja
suuntau-tuu limbiselle ja nigrostriataalialu-eelle sekä
aivokuorelle. Eri seroto-niinireseptoreja on varmuudella to-dettu
ainakin 14 erilaista, joten se-rotoniinivälitteisen
hermoverkonvaikutukset ahdistuneisuuteen ovatmoninaiset ja osin
vastakkaissuun-taisetkin. Serotoniinijärjestelmä vai-kuttaa
prefrontaalisen aivokuorenaktiivisuutta vähentävästi sekä
locuscoeruleukseen vakauttaen vireysti-laa. Nämä vaikutukset
vähentävätahdistuneisuutta ja selittävät seroto-niinijärjestelmään
vaikuttavien lää-keaineiden ahdistuneisuutta poista-vaa vaikutusta
(Shelton ja Brown2001). Masennuslääkkeillä voi ollamyös edullisia
neuroprotektiivisiavaikutuksia (Raid ja Stewart 2001).
Ahdistuneisuuslääkkeet
Aiemmin ahdistuneisuuden ja uni-häiriöiden hoitoon on
vaihtelevallamenestyksellä käytetty etanolia,bromideja,
paraldehydiä, barbitu-raatteja sekä meprobamaattia. Nii-den
käyttöön liittyi kuitenkin mer-kittäviä annostusongelmia,
toksisiavaikutuksia sekä tottumusriski, jon-
Hannu KKoponenMA. PROFESSORIPsykiatrian klinikkaOulun
yliopisto
YLILÄÄKÄRIPsykiatrian tulosalueLapin sairaanhoitopiiri
Taulukko 1. Neuroottiset, sstressiinli ittyvät jja
ssomatoformiset häir iöt (Tautiluokitus ICD-10 1997)
• pelko-oireiset ahdistuneisuushäiriöt- julkisten paikkojen
pelko- sosiaalisten tilanteiden pelko- määritetyt (yksittäiset)
pelot
• muut ahdistuneisuushäiriöt- paniikkihäiriö- yleistynyt
ahdistuneisuushäiriö- sekamuotoinen ahdistus- ja
masennustila- pakko-oireinen häiriö
Ahdistuneisuushäiriöt ovat tavallisia, usein ajallisesti
pitkäkestoisia psykiatrisia häiriöitä, jotka vai-kuttavat
oleellisesti niistä kärsivien potilaiden toimintakykyyn ja
elämänlaatuun. Niihin liittyymyös merkittävä
samanaikaissairastamisen riski mm. vakavan masennustilan ja
päihdeongelmiensuhteen. Ahdistuneisuushäiriöiden lääkehoidosta on
viimeksi kuluneiden kymmenen vuoden aika-na kertynyt runsaasti
uutta ja kliiniseen työhön sovellettavissa olevaa tietoa.
Seuraavassa katsauk-sessa käsitellään ahdistuneisuushäiriöiden
biologista taustaa ja paniikkihäiriön, sosiaalisten tilan-teiden
pelon, pakko-oireisen häiriön ja yleistyneen tuskaisuuden
lääkehoitomahdollisuuksia.
LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 6
-
TABU 5.2001 7
ka takia 1950-luvun lopulla kehite-tyt bentsodiatsepiinit
saavuttivat no-peasti merkittävän aseman ahdistu-neisuushäiriöiden
hoidossa. Osallapotilaista ja erityisesti pitkäaikais-käytössä
niihin liittyy kuitenkin riip-puvuusongelmia, tehon vähenemistäja
annoksen nostamistarvetta, jonkatakia myös muita
psyykenlääkkeitä(aiemmin tavanomaisia psykoosi-lääkkeitä ja
trisyklisiä masennus-lääkkeitä sekä 1990-luvulta lukienenenevässä
määrin uusia masennus-lääkkeitä) on käytetty
ahdistunei-suushäiriöiden pitkäaikaishoidossa(Lepola 1999).
Ahdistuneisuushäi-riöihin on lisäksi kehitteillä uusialääkeryhmiä,
joiden vaikutustavatpoikkeavat edellämainituista.
Masennuslääkkeet ahdistunei-suushäiriöissä
Masennuslääkkeitä, mm. imipramii-nia, on käytetty jo
1960-luvulta läh-tien pitkäkestoisten ahdistuneisuus-häiriöiden,
kuten paniikkihäiriönhoitoon. Kuitenkin 1980/90-luvuntaitteessa
markkinoille tulleet pää-asiassa serotoniinivälitteiseen
toi-mintaan vaikuttavat masennuslääk-keet ja 1990-luvun puolivälin
jäl-keen käyttöön tulleet uudet kaksi-kanavaiset masennuslääkkeet
ovatlaajentaneet niiden käyttöä eri ah-distuneisuushäiriöiden
hoidossa joh-tuen mm. uusien lääkeaineiden pa-remmasta
siedettävyydestä.
Masennuslääkkeiden teho perus-tuu niiden säännölliseen käyttöön
jakoko hoitovasteen esilletuleminenvoi kestää useita kuukausia
(tauluk-ko 2). Käytettäessä masennuslääk-keitä
ahdistuneisuushäiriöiden hoi-dossa tulee hoito usein aloittaa
pie-nellä aloitusannoksella, ja annoksen
suurentamisen tapahtua hitaasti al-kuvaiheen haittojen
välttämiseksi.Käytetyt hoitoannokset ovat kuiten-kin samaa luokkaa
kuin mielialahäi-riöiden hoidossa (Leinonen ym.2000).
Ahdistuneisuushäiriöiden lää-kehoito on usein pitkäaikaista, mut-ta
lääkehoidon ajallista mitoitustakäsitteleviä tutkimuksia on
vähän.Kliininen kokemus kuitenkin viittaasiihen, että 6–12
kuukauden lääke-hoito on minimi useimmissa
ahdis-tuneisuushäiriöissä. Masennuslääk-keiden käyttöön liittyvät
haittavai-kutukset, joista tavallisimpia ovatalkuvaiheen
pahoinvointi ja pidem-mässä hoidossa seksuaaliset
haitta-vaikutukset ja lisääntynyt hikoilu,eivät yleensä ole
osoittautuneet es-teeksi hoidon toteuttamiselle, mikäon erityisen
tärkeää kun kyseessä onpitkäaikaista hoitoa edellyttävä häi-riö.
Lääkehoidon lopetusvaiheessaon usein perusteltua lopettaa lääki-tys
asteittain (Michelson ym. 2000).
Yleistynyt tuskaisuus
Yleistyneen tuskaisuuden keskeisiäoireita ovat ahdistuneisuus,
ylihuo-lehtiminen ja niihin liittyvät erilaisetsomaattiset oireet.
Sen elinaikainenesiintyminen on 5–6 prosentin luok-kaa, ja siihen
liittyy usein muita sa-manaikaisia psykiatrisia häiriöitä,kuten
masennusta ja päihteiden vää-rinkäyttöä. Pitkäkestoisena
häiriönäsiitä on usein merkittävää haittaatoimintakyvylle.
Yleistyneen tuskai-suuden lääkehoitotutkimuksia onvähemmän kuin
muiden ahdistu-neisuushäiriöiden tutkimuksia, mut-ta esimerkiksi
paroksetiinilla ja venlafaksiinilla suoritetuissa tutki-muksissa
hoidon tehon alku on ollutnähtävissä 2–3 viikossa ja hoitovaste
on ollut parempi suuremmilla an-noksilla (Allgulander ym.
2001).
Paniikkihäiriö
Paniikkihäiriölle on tunnusomaistavoimakkaat psyykkiset
ahdistunei-suuskohtaukset, joihin erilaisten so-maattisten oireiden
lisäksi liittyykuolemanpelkoa tai hallinnan me-nettämisen ja
hulluksi tulemisen pel-koa. Paniikkikohtauksia voi
esiintyäspontaanisti tai liittyneinä erilaisiintilanteisiin.
Paniikkihäiriön elinai-kaiseksi esiintyvyydeksi on arvioitunoin
kolme prosenttia (SuomenAkatemia 2000). Siihen liittyy
myösmerkittävä masennusriski, jolloinpotilaiden oireisto on
vaikeampi jasamanaikaissairastamiseen liittyysuurempi
itsemurhariski sekä enem-män elämänlaadun heikkenemistä(Roy-Byrne
ym. 2000).
Paniikkihäiriön hoidossa käytet-tiin aiemmin usein
bentsodiatsepii-neja, mutta nykyään selektiiviset se-rotoniinin
takaisinoton estäjät ovatpaniikkihäiriön ensisijainen lääke-hoito.
Kaikkien meillä käytössä ole-vien serotoniiniselektiivisten
masen-nuslääkkeiden teho on dokumen-toitu paniikkihäiriön
hoidossa.
Lääkehoitoa aloitettaessa tuleekäyttää pientä annosta, joka
noste-taan muutaman viikon kuluessahoitotasolle. Hoitovaste
saavutetaanyleensä 3–6 viikon kuluessa ja hoi-toa tulisi jatkaa
vielä ainakin 6–12kuukautta toipumisen jälkeen (Lepo-la ym.
1998).
Sosiaalisten tilanteiden pelko
Sosiaalisten tilanteiden pelko on ta-vallisin
ahdistuneisuushäiriö yleisvä-estössä. Epidemiologisissa
tutkimuk-
Taulukko 2. Bentsodiatsepi inien, bbuspironin jja
mmasennuslääkkeiden oominaisuuksien vvertai lua
Bentsodiatsepi init Buspironi Masennuslääkkeet
Kerta-annos tehokas kyllä kyllä ei
Aika täyden hoitovaikutuksen alkuun päiviä viikkoja viikkoja
Väsyttävyys kyllä ei ei
Riippuvuusmahdollisuus kyllä ei ei
Haittaa suorituskykyä kyllä ei ei
Vähentää vieroitusoireita kyllä ei ei
Kerran päivässä annostus ei ei kyllä
Teho samanaikaisessa masennuksessa ei ei kyllä
Tavallisimmat haitat väsymys, levottomuus, mahasuolikanavan
oireet, muistihäiriöt hermostuneisuus seksuaaliset
toimintahäiriöt
LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 7
-
8 TABU 5.2001
sissa sen esiintyminen on ollut noin4–8 prosentin luokkaa, ja
varsinkinuseammissa suoritus- tai vuorovai-kutustilanteissa
esiintyvistä oireistaon merkittävää haittaa kouluttautu-miselle,
työlle ja elämänlaadulle(Stein ym. 2000). Myös sen hoidos-sa
uusista masennuslääkkeistä jakäyttäytymisterapiasta on hyötyä,
jaainakin vaikeimmissa oireistoissanäiden hoitomuotojen
samanaikai-nen käyttö on perusteltua (Blomhoffym. 2001).
Masennuslääkkeidenkäyttöä sosiaalisten tilanteiden pe-lon
pitkäaikaishoidossa puoltaamyös tähän häiriöön liittyvä
masen-nusriski. Masennusjaksoja esiintyynoin puolella potilaista,
ja nuoruus-tai nuorella aikuisiällä alkavan so-siaalisten
tilanteiden pelon katso-taan olevan myöhempien masennus-jaksojen
riskitekijä (Stein ym.2001).
Pakko-oireinen häiriö
Pakko-oireista häiriötä pidettiin ai-kaisemmin harvinaisena,
mutta epi-demiologiset tutkimukset ovatmuuttaneet käsityksiä sen
esiintymi-sestä, koska 1–2,5 % aikuisväestös-tä kärsii tästä
ahdistuneisuushäiriös-tä. Vaikka harvat potilaat toipuvathoidolla
täysin, on hoidon tavoittee-na vähentää oireiden esiintymistä
japäivittäiseen elämään kohdistuviahaittoja. Lääkehoidosta
hyötyvienpotilaiden oireet vähenevät yleensä30–70 %, ja hoidosta
hyötyneenpotilaan hoitoa tulisi jatkaa ainakinvuoden ajan, usein
pitempäänkin.Pakko-oireiseen häiriöön liittyymerkittävä vakavan
masennustilanriski ja noin 60 % potilaista kärsiivakavasta
masennuksesta jossakinelämänsä vaiheessa. Serotoniinin
ta-kaisinoton estoon perustuvat ma-sennuslääkkeet ovat tehokkaita
pak-ko-oireisen häiriön hoidossa ja käy-tetyt annokset ovat usein
annostus-alueen yläpäästä (Koponen ym.1997). Pakko-oireisesta
häiriöstäkärsivät potilaat eivät sensijaan hyö-dy
bentsodiatsepiineistä tai psykoo-silääkkeistä. Masennuslääkkeet
ovattoimiva vaihtoehto myös niillä poti-lailla, joilla
pakko-oireisen häiriönoireiden lisäksi esiintyy masentunei-suutta
(Hoehn-Saric ym. 2000).
LopuksiAhdistuneisuushäiriöt ovat tavallisiaja niihin liittyy
merkittäviä haittojasubjektiivisen kärsimyksen, työky-vyn
alenemisen ja samanaikaissai-rastamisen muodossa. Erityisesti
pit-käkestoisten ahdistuneisuushäiriöi-den hoitoihin on pyritty
kehittä-mään aiempaa paremmin siedettyjäja tottumusta
aiheuttamattomia hoi-tomuotoja, joista esimerkkeinä
ovatserotoniiniselektiivisten ja uusienkaksikanavaisten
masennuslääkkei-den käyttö eri ahdistuneisuushäi-riöissä.
Lyhytkestoisen ahdistunei-suuden hoidossa
bentsodiatsepiinittarjoavat edelleen
käytetyimmänlääkehoitomahdollisuuden, joskinniiden kaltaisesti
vaikuttavia, muttaniiden haittavaikutuksia omaamat-tomia lääkkeitä
pyritään jatkuvastikehittämään.
Kirjallisuus
Allgulander C, Hackett D, Salinas E:Venlafaxine extended release
(ER) in thetreatment of generalized anxiety disor-der. Br J
Psychiatry 2001;179:15-22.
Blomhoff S, Haug TT, Hellström K,Holme I, Humble M, Madsbu HP,
WoldJE: Randomized controlled generalpractice trial of sertraline,
exposure the-rapy and combined treatment in genera-lized social
phobia. Br J Psychiatry2001;179:23-30.
Hoehn-Saric R, Ninan P, Black DW,Stahl S, Greist JH, Lydiard B,
McElroyS, Zajacka J, Chapman D, Clary C,Harrison W: Multicenter
double-blindcomparison of sertraline and desiprami-ne for
concurrent obsessive-compulsiveand major depressive disorders.
ArchGen Psychiatry 2000;57:76-82.
Kendler KS, Myers J, Prescott CA, Nea-le MC: The genetic
epidemiology of ir-rational fears and phobias in man. ArchGen
Psychiatry 2001;58:257-265.
Kessler RA, McGonacle KA, Zhao Sym: Lifetime and 12-month
prevalenceof DSM-III-R psychiatric disorders inthe United States.
Arch Gen Psychiatry1994;51:8-19.
Koponen HJ, Lepola U, Leinonen E, Jo-kinen R, Penttinen J,
Turtonen J: Cita-lopram in the treatment of obsessive-compulsive
disorder. An open pilot stu-dy. Acta Psychiatr Scand
1997:96:343-346
Lehtinen V, Joukamaa M, Lahtela K,ym. Prevalence of mental
disordersamong adults in Finland: Basic resultsfrom Mini Finland
Health Survey. ActaPsychiatr Scand 1990;81:418-425.
Leinonen E, Lepola U, Koponen H: Ah-distuneisuuden lääkehoito.
Duodecim2000;116:2855-2864.
Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV,Koponen HJ, Frazer J, Sjödin I,
Pentti-nen JT, Pedersen T, Lehto HJ: A cont-rolled prospective
1-year trial of citalo-pram in treatment of panic disorder. J Clin
Psychiatry 1998;59:528-534.
Lepola U: Ahdistuneisuuden lääkehoi-don kehitys. Kirjassa
Kähkönen S, Par-tonen T: Mielen lääkkeet – lääkkeenmieli. Duodecim,
Helsinki 1999.
Michelson D, Fava M, Amsterdam J,Apter J, Londborg P, Tamura R,
TepnerRG: Interruption of selective serotoninreuptake inhibitor
treatment. Br JPsychiatry 2000;176:363-368.
Noyes R, Hoehn-Saric R: The anxietydisorders. Cambridge
University Press,Cambridge 1998.
Raid IC, Stewart CA: How antidepres-sants work. New perspectives
on thepathophysiology of depressive disorder.Br J Psychiatry
2001;178:299-303.
Roy-Byrne PP; Stang P, Wittchen H-U,Ustuin B, Walters EE,
Kessler RC: Life-time panic-depression comorbidity inNational
Comorbidity Survey. Br JPsychiatry 2000;176:229-235.
Shelton RC, Brown LL: Mechanisms ofaction in the treatment of
anxiety. J ClinPsychiatry 2001; 62(suppl 12):10-15.
Stein MB, Torgrud LJ, Walker JR: Socialphobia symptoms, subtypes
and severi-ty. Arch Gen Psychiatry 2000;57:1046-1052.
Stein MB, Fuetsch M, Muller N, HöflerM, Lieb R, Wittchen H-U:
Social anxie-ty disorder and the risk of depression.Arch Gen
Psychiatry 2001;58:251-256.
Suomen Akatemia: Paniikkihäiriö. Kon-sensuslausuma. Vammalan
kirjapaino,Vammala 2000.
Tautiluokitus ICD-10. Psykiatriaan liit-tyvät diagnoosit.
Stakes, Rauma 1997.
LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 8
-
TABU 5.2001 9
U u t t a l ä ä k k e i s t ä
Galantamiini on tarkoitettu Alzhei-merin taudista johtuvan
lievän taikohtalaisen vaikean dementian hoi-toon. Se on
asetyylikoliinia hajotta-van koliiniesteraasin estäjä eli
vaiku-tusmekanismi on sama kuin muillaAlzheimer-lääkkeillä,
donepetsiililläja rivastigmiinilla.
FarmakologiaAlzheimerin taudissa etuaivoista ai-vokuorelle
nousevan kolinergisenhermotuksen toiminta heikkenee.Nykyisillä
Alzheimerin taudin lääk-keillä pyritään parantamaan koliner-gistä
toimintaa estämällä presynapti-sista hermoista vapautuvan
asetyyli-koliinin hajoamista.
Asetyylikoliiniesteraasin eston li-säksi galantamiini sitoutuu
nikotiini-reseptoreihin ja voimistaa nikotiner-gista
neurotransmissiota.
Galantamiini imeytyy nopeasti jasen hyötyosuus on lähes 90 %.
Noin75 % annoksesta eliminoituu meta-boloitumalla (CYP2D6 ja
CYP3A4osallistuvat) ja noin 20 % erittyymuuttumattomana virtsaan. T
1/2on noin 8 h.
Vaikea maksan tai munuaistenvajaatoiminta ovat käytön
vasta-ai-heita. Varovaisuutta on noudatetta-va potilailla, joiden
sairauksia peri-feeriset kolinergiset vaikutukset saat-tavat
pahentaa (mm. ulkus, sydämenjohtumishäiriöt, astma).
Voimakkaat CYP2D6:n taiCYP3A4:n estäjät (mm.
paroksetiini,fluoksetiini, ketokonatsoli, erytro-mysiini) saattavat
lisätä galantamii-nin hyötyosuutta ja lisätä haittoja.
TehoViidessä III vaiheen satunnaistetussatutkimuksessa
galantamiinia verrat-
tiin plaseboon lievän tai kohtalaisenvaikean Alzheimerin taudin
hoidos-sa. Yhden tutkimuksen kesto oli 3kk (n=386), yhden 5 kk
(n=978) jakolmen tutkimuksen 6 kuukautta(n=1 843).
Lääkitysten vaikutusta kognitiivi-siin toimintoihin arvioitiin
käyttäenADAS-testistöä, joka on suunniteltuAlzheimerin tautia
sairastavien lää-ketehon arviointia varten. Hoitamat-tomilla
potilailla ADAS-Cog-pisteetheikkenevät vuosittain keskimäärin6–8
pistettä. Aikaisemmilla lääkkeil-lä ero hoidettujen ja
plaseboryhmänpotilaiden välillä on ollut n. 2–4 pis-tettä (Pirttilä
ja Alhainen, TABU3.1999).
Kokonaistilannetta seurattiin CIBIC-plus-asteikolla (lääkärin
poti-laasta tekemä yleisarviointi, johon si-sältyy myös potilaasta
huolehtivanhenkilön antamia tietoja). Lisäksi ar-vioitiin
selviytymistä päivittäisistä toi-minnoista DAD- (Disability
Assess-ment in Dementia) ja ADCS/ ADL-(Alzheimer’s Disease
Co-operativeStudy/Activities of Daily Living In-ventory)
pisteytyksin. Kolmen ja vii-den kuukauden tutkimuksissa arvioi-tiin
myös käyttäytymishäiriöitä NPI-(Neuropsychiatric Inventory)
astei-kolla.
Kuuden kuukauden hoidon jäl-keen ADAS-Cog-pisteiden ero
galan-tamiini- ja plaseboryhmien välillä oli3,0 annoksella 24
mg/vrk. Viidenkuukauden tutkimuksessa ero oli 2,9annoksilla 16 mg
ja 24 mg/vrk. Pie-nin käytetty annos, 8 mg/vrk, ei tuot-tanut
plasebosta eroavaa vastetta.
Kuuden kuukauden hoidon jäl-keen 53 % lumehoidetuista ja 66
%galantamiinilla hoidetuista potilaistaoli CIBIC-plus-asteikolla
arvioituna
joko ennallaan tai parempia kuinhoitoa aloitettaessa.
Päivittäisten toimintojen arvioin-nissa merkitsevä ero
galantamiininja plasebon välillä saavutettiin vii-den kuukauden
tutkimuksessa. Kuu-den kuukauden tutkimusta jatket-tiin avoimena
toiset 6 kuukautta, javuoden hoidon jälkeen DAD-pisteetolivat
lähtötasolla.
Käyttäytymishäiriöitä mittaavaNPI-pisteluku lisääntyi
lumehoidonja 8 mg/vrk galantamiinin aikana,mutta pysyi
muuttumattomana ga-lantamiinia16 mg/vrk ja 24 mg/vrkkäyttäneillä
potilailla. Ero saavuttitilastollisen merkittävyyden 5kuukauden
hoidon jälkeen.
Turvallisuus
Kaikkiaan 2 280 potilasta sai galan-tamiinia ja 1 205 potilasta
lumelää-kettä kontrolloiduissa tutkimuksissa.784 potilasta käytti
galantamiiniavähintään 6 kk:n ja 319 vähintäänvuoden ajan.
Hoidon keskeytti haittavaikutus-ten takia 10 % galantamiinilla
ja 7% plasebolla hoidetuista. Haitat li-sääntyivät suhteessa
annokseen.Yleisimmät, hoidon alussa esiintyväthaittavaikutukset
olivat pahoinvoin-ti, oksentelu ja ripuli, mitkä olivatsyynä
kahteen kolmannekseen hoi-don keskeyttämisestä. Muita
yleisiähaittoja olivat ruokahaluttomuus(10 %) ja huimaus (10 %).
Pahoin-vointia, oksentelua ja ruokahalutto-muutta esiintyi naisilla
lähes kaksikertaa useammin kuin miehillä. Ny-kyisen
annossuosituksen mukainenannoksen hitaampi
suurentaminen(aikaisintaan neljän viikon välein)vähensi
pahoinvoinnin esiintyvyyttä.
GalantamiiniReminyl 4 mg, 8 mg, 12 mg tabl. ja 4 mg/ml
oraaliliuos, Janssen-Cilag, Italia/Belgia
Pirkko PPaakkari LKT,
YLILÄÄKÄRILääkeinformaatioyksikköLääkelaitos
Galantamiini on asetyylikoliiniesteraasin estäjä lievän tai
kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoi-toon.
Kliinisissä tutkimuksissa lääkettä on verrattu vain plaseboon,
mutta vasteen yleisyys, hoidon teho ja haittavaikutuk-set näyttävät
samanlaisilta kuin aikaisemmilla asetyylikoliiniesteraasin
estäjillä, donepetsiilillä ja rivastigmiinilla. Kognitii-visten
toimintojen paranemista nähtiin noin 5 %:lla plasebolla ja 15 %:lla
galantamiinilla hoidetuista. Selvää annos-vaste-suhdetta ei
osoitettu yli 16 mg annoksilla.
LAK0105_05-16 15.10.2001 12:53 Sivu 9
-
U u t t a l ä ä k k e i s t äMarkku
PPasanenYLILÄÄKÄRIFarmakologinen osastoLääkelaitos
10 TABU 5.2001
Levosimendaani Simdax 2,5 mg/ml, infuusiokonsentraatti, Orion
Oyj, Suomi
Levosimendaanin käyttötarkoituson äkillisesti pahentuneen
vaikeankroonisen sydämen vajaatoiminnanlyhytkestoinen hoito.
Valmistetta tu-lee käyttää lisähoitona vain silloin,kun
tavanomainen lääkitys esim.diureeteilla, ACE:n estäjillä tai
digi-talisglykosideilla ei riitä ja kun tar-vitaan inotrooppista
tukea.
Lääke on tarkoitettu käytettä-väksi ainoastaan sairaalassa,
missäon kokemusta inotrooppisten ainei-den käytöstä ja mahdollisuus
poti-laan tarkkaan seurantaan.
Levosimendaanihoito aloitetaanantamalla 10 minuutin 12–24
µg/kgaloitusinfuusio, minkä jälkeen anne-taan 0,1 µg/kg/min
jatkuvana infuu-siona. Potilaan vaste arvioidaan30–60 minuutin
kuluttua, ja hoitoajatketaan vasteen mukaan annoksil-la 0,05–0,2
µg/kg/min.
Hemodynaamiset vaikutukset sy-dämen minuuttitilavuuteen ja
keuh-kovaltimon kiilapaineeseen kestävätvähintään vuorokauden sen
jälkeenkun 24 tunnin infuusio on lopetet-tu. Tästä
pidempiaikaisesta hemo-dynamiikan parantumisesta vastaaelimistössä
muodostuva pitkän puo-liintumisajan omaava metaboliitti,ja siksi
potilaita, joiden munuais- jamaksafunktio on huonontunut,
ontarkkailtava ad 5 vrk (huonontunuteliminaatio).
Levosimendaania ei tule antaavakavan maksan toimintahäiriön
taimunuaisten vajaatoiminnan (kreati-niinipuhdistuma < 30
ml/min) yh-teydessä. Vaikea hypotensio ja taky-kardia ja aiemmin
sairastettu kään-tyvien kärkien takykardia ovatmyös vasta-aiheita.
Erityistä varo-vaisuutta on noudatettava annetta-essa
levosimendaania potilaille, joil-la on samanaikainen iskeeminen
sy-dän- ja verisuonisairaus ja anemia.Mahdollinen hypokalemia on
kor-jattava ennen hoitoa, sillä levosi-
mendaani voi aiheuttaa hypokale-miaa.
Farmakodynamiikka
Levosimendaani lisää supistuvienproteiinien kalsiumherkkyyttä
sitou-tumalla kalsiumriippuvaisesti sydä-men troponiini C:hen. Se
lisää sydä-men supistusvoimaa, mutta ei vai-kuta merkitsevästi
kammioiden re-laksaatioon. Levosimendaani avaalisäksi ATP:sta
riippuvaisia kalium-kanavia verisuonten sileässä lihak-sessa, mikä
johtaa vastussuonten ja kapasitanssilaskimoiden vasodila-taatioon.
Tämä onkin tärkeää pa-rantuneen hemodynamiikan ja klii-nisen
vasteen kannalta.
Sydämen vajaatoimintapotilaillalevosimendaanin positiivinen
ino-trooppinen ja vasodilatoiva vaikutusjohtaa lisääntyneeseen
supistusvoi-maan sekä esitäytön (preload) jajälkikuorman
(afterload) vähenemi-seen ilman että sydämen diastolinentoiminta
huononee.
Suuret annokset (0,4µg/kg/mintai enemmän) ja yli 24 tuntia
kestä-vät infuusiot nopeuttavat sydämensyketaajuutta ja niihin on
joskusliittynyt QTc-ajan pitenemistä.
Farmakokinetiikka
Levosimendaani eliminoituu pää-asiallisesti metaboloitumalla ja
erit-tyy suurin piirtein yhtä paljon ulos-teeseen ja virtsaan. Noin
5 % ko-konaisannoksesta metaboloituuedelleen aktiiviseksi
metaboliitiksi(OR 1896). Tämän pitkäaikaisen(T 1/2 n. 80 h)
metaboliitin farma-kologisia ominaisuuksia ei ole kui-tenkaan vielä
kaikilta osin tutkittu.Vajaatoimintapotilailla metaboliittipoistuu
elimistöstä hitaammin kuinterveillä. Liiallisen annostuksen
yh-teydessä metaboliitin määrä kasvaa,
mikä vaatii tavanomaista pidemmänseurannan.
In vitro -tutkimusten mukaan le-vosimendaani saattaa
estääCYP2D6-entsyymiä.
Teho ja kliininen turvallisuus
Kaksoissokkoutettuun monikeskus-tutkimukseen osallistui 203
potilas-ta, joilla oli vaikea sydämen "lowoutput" vajaatoiminta
(ejektio-fraktio ≤ 0,35, sydänindeksi < 2,5 l/min/m2,
keuhkovaltimon kii-lapaine > 15 mmHg) ja jotka
olivatinotrooppisen tuen tarpeessa. Poti-laat saivat joko
levosimendaania (la-tausannos 24 µg/kg 10 minuutissaja tämän
jälkeen jatkuvana infuusio-na 0,1–0,2 µg/kg/min) tai dobuta-miinia
(5–10 µg/kg/min) 24 tunninajan. Vajaatoiminnan etiologia
oliiskeeminen 47 %:lla potilaista ja45 %:lla potilaista oli
idiopaattinendilatoiva kardiomyopatia. Potilaista76 %:lla oli
hengenahdistusta levos-sa. Tärkeimpiä poissulkukriteereitäolivat
systolinen verenpaine alle 90mmHg ja syketaajuus yli 120/min.
Ensisijainen päätetapahtuma olisydämen minuuttitilavuuden nousu≥
30 % ja samanaikainen keuhko-valtimon kiilapaineen lasku ≥ 25 %,kun
infuusio oli jatkunut 24 tuntia.Tämän saavutti 28 %
levosimen-daanilla hoidetuista potilaista ja 15% dobutamiinilla
hoidetuista poti-laista (p=0,025). Hengenahdistustamittaava
pisteytys parani 68 %:llaoirehtivista levosimendaanihoidonja 59
%:lla dobutamiinihoidon jäl-keen. Väsyneisyyttä mittaava pis-teytys
parani 63 %:lla levosimen-daanin jälkeen ja 47 %:lla dobuta-miinin
jälkeen. Kaikista syistä johtu-va kuolleisuus 31 vuorokauden
ku-luessa oli 7,8 % levosimendaania ja17 % dobutamiinia saaneiden
jou-kossa.
LAK0105_05-16 15.10.2001 12:53 Sivu 10
-
TABU 5.2001 11
U u t t a l ä ä k k e i s t ä
LinetsolidiZyvoxid 2 mg/ml infuusioneste, 400 mg ja 600 mg
kalvopäällys-teiset tabletit ja 20 mg/ml rakeet oraalisuspensiota
vartenPharmacia & Upjohn Caribe Inc., Puerto Rico
Zyvoxid on tarkoitettu pneumoniansekä iho-ja
pehmytosainfektioidenhoitoon silloin, kun niiden tiedetääntai
epäillään olevan linetsolidille herk-kien mikrobien aiheuttamia.
Käyttö-alue Euroopassa on suppeampi kuinUSA:ssa hyväksytty.
FarmakodynamiikkaLinetsolidi on synteettinen bakteeri-lääke,
joka kuuluu oksatsolidinoni-nimiseen mikrobilääkeryhmään.
Vai-kutusmekanismiltaan se on lähimpä-nä aminoglykosideja,
tetrasykliinejäja kloramfenikolia. Linetsolidi estääselektiivisesti
bakteerien proteiinisyn-teesiä sitoutumalla bakteerin riboso-miin.
Eläintutkimuksissa linetsolidioli tehokas, kun sen pitoisuus
plas-massa ylitti infektoivalle mikrobillemääritetyn MIC-arvon
vähintään 40prosentin ajan koko antovälin kestos-ta.
Kliinisesti merkittävästi linetsoliditehoaa pääasiassa
grampositiivisiinbakteereihin. Potilaalle on
annettavayhdistelmähoitoa, jos hänellä epäil-lään olevan
samanaikaista gramnega-tiivista taudinaiheuttajaa.
Linetsolidille herkkiä ovat mm.stafylokokit, ryhmien G ja C
strepto-kokit, pneumokokki, enterokokit japeptostreptokokit.
Vaikutus onuseimmille herkille kannoille bakte-riostaattinen.
Pneumokokin kohdallase on bakterisidinen.
Indikaatioalueen infektioita ai-heuttavista resistenteistä
kannoistatärkeimpiä ovat hemofilukset, neisse-riat ja
pseudomonakset. Tehoa kla-mydioiden tai mykoplasman aiheut-tamiin
infektioihin ei myöskään oleosoitettu.
FarmakokinetiikkaZyvoxid sisältää pääasiassa biologi-sesti
aktiivia (s)-linetsolidia, jokametaboloituu inaktiivisiksi
johdoksik-si. Suun kautta annettu linetsolidiimeytyy nopeasti.
Enimmäispitoisuusplasmassa saavutetaan 2 tunnin ku-luessa tabletin
annosta, ja imeytymi-nen on täydellistä. Ruoka ei
vaikutaimeytymiseen merkitsevästi. Jakautu-mistilavuus on vakaassa
tilassa keski-määrin 40–50 litraa terveillä aikuisil-la.
Linetsolidi sitoutuu plasman pro-teiineihin noin 30-prosenttisesti
pitoi-suudesta riippumatta.
Linetsolidi erittyy vakaassa tilassapääasiassa virtsaan
muuttumattoma-na (30–35 %) ja karboksimetaboliit-teina (50 %
annoksesta). Ulosteeseenerittyy vain metaboliitteja. 600
mg:nkerta-annoksen jälkeen altistus linet-solidin kahdelle
päämetaboliitilleplasmassa 7–8-kertaistui potilailla,joilla oli
vaikea munuaisten vajaatoi-minta.
Linetsolidin ja sen metaboliittienfarmakokinetiikka ei muutu
potilail-la, joilla on lievä tai keskivaikea mak-san vajaatoiminta.
Farmakokinetiik-kaa ei ole tutkittu vaikeassa
maksanvajaatoiminnassa.
Lapsilla ja nuorilla (3 kk–17 v) li-netsolidin puhdistuma
ruumiinpainonperusteella on suurempi kuin aikuisil-la. Kun yli
5-vuotiaille lapsille annet-tiin 10 mg/kg kahdesti vuorokaudes-sa,
altistus läheni tasoa, joka saavute-taan antamalla linetsolidia
aikuisille600 mg kahdesti vuorokaudessa.Myyntiluvan haltija ei
kuitenkaanvielä anna annossuositusta lapsille,vaan katsoo
kokemuksen olevan tois-taiseksi riittämätöntä.
Vanhuksilla linetsolidin farmako-kinetiikka ei muutu. Naisilla
on pie-nempi jakautumistilavuus kuin mie-hillä, ja puhdistuma on
noin 20 %pienempi ruumiinpainon suhteenkorjattuna. Erolla ei ole
ollut mer-kittävää vaikutusta tehoon tai tur-vallisuuteen.
Interaktiot
Linetsolidi on monoamiinioksidaa-sien (MAO) estäjä.
MAO-inhibitioon samanasteista kuin moklobemidil-lä. Koska
moklobemidin valmisteyh-teenvedossa ei ole varoituksia
tyra-miinipitoisista ruoista, ei niitä linetso-lidillekaan
vaadittu. Lääke aiheuttikliinisesti merkitsevän systolisen
ve-renpaineen nousun yhteiskäytössäpseudoefedriinin tai
fenyylipropanoli-amiinin kanssa. Vaikkakaan tutki-muksissa ei
havaittu interaktioitadekstrometorfaanin, paroksetiinin,petidiinin
tai salbutamolin kanssa, tulisi yhteiskäyttöä näiden kanssavälttää
mahdollisten haittavaikutus-ten takia. Varfariinin kanssa
käytet-täessä protrombiiniaikoja tulee seura-ta.
Kliiniset tutkimukset
Linetsolidivalmisteilla on tehty 23faasin I, kymmenkunta faasin
II ja 15faasin III tutkimusta, joissa lääkkeelläon hoidettu yli 3
000 potilasta. Yk-sittäisissä tutkimuksissa lääke on hy-väksytyn
käyttöalueen lisäksi todettutehokkaaksi enterokokin aiheutta-massa
gastroenteriitissä ja lasten väli-korvatulehduksessa.
Kimmo MMalminiemiYLILÄÄKÄRIFarmakologinen osastoLääkelaitos
LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 11
-
12 TABU 5.2001
Kaikissa tutkimuksissa linetsolidion ollut yhtä tehokas tai
tehok-kaampi kuin ensilinjan vaihtoehtoi-hin kuuluneet
vertailuhoidot. Sai-raalapneumoniassa 600 mg:n kerta-annos suun
kautta oli tarpeen, eikäatstreonaamin tai
aminoglykosidinkombinaatiosta ollut merkittäväähyötyä. Iho- ja
pehmytosainfektiois-sa vertailuaineina oli pääasiassa
an-tistafylokokkibeetalaktaameja. Osainfektioista oli kuitenkin
streptokok-kien aiheuttamia. Linetsolidi oli lä-hes yhtä tehokas
kuin vankomysiiniMRSA:n eradikaatiossa: 61 % vs.vankomysiini 63
%.
Linetsolidi on ensimmäinen suunkautta otettava lääke
vankomysiinire-sistentin enterokokki-infektion hoi-toon, jonka teho
oli yli 80 % kahdes-sa viikossa. Britannian
lääkevalvon-taviranomainen oli esittänyt lääkkeenkäytön rajaamista
resistenssin synnynehkäisemiseksi vain toisen linjan anti-biootiksi
ja sairaalakäyttöön.
HaittavaikutuksetKliinisissä tutkimuksissa vakavat ve-renpaineen
nousutapaukset ovat ol-leet harvinaisia (< 1 %). Arytmian
jaflushingin esiintyvyys on ollut kolmin-kertaista plaseboon
nähden. Käytän-nössä luuydintä salpaava vaikutus lie-nee
merkityksellisin haittaominaisuus.Anemian, leukopenian ja
trombosyto-penian esiintyminen on alle kahdenviikon hoidossa
kuitenkin ollut alle 1 %. Muutoin haittavaikutusprofiilion kuin
muilla laajakirjoisilla anti-biooteilla: kandidiaasi,
sieni-infektiotja mahasuolikanavan oireet. Keskus-hermostohaitat
(päänsärky ja seka-vuus) viittaavat siihen, että aine läpäi-see
veri-aivoesteen. Verenpaineenkontrolloimattoman nousun vuoksion
valmisteyhteenvedon kontraindi-kaatioihin varmuudeksi lueteltu
lukui-sia tautitiloja, joissa myös esiintyy ve-renpaineen nousua.
Pankreatiittia onlinetsolidilla esiintynyt enemmän
kuinvertailuvalmisteilla.
Haittavaikutusten vuoksi kes-keyttäneitä on kliinisissä
tutkimuk-sissa ollut n. 3 %. Mortaliteetti (5%, huonokuntoisia
sairaalapotilaita)ja vakavien haittavaikutusten ylei-syys ei
linetsolidiryhmissä ole ollutsuurempi kuin vertailuhoidoilla.
Rekisteröinnin jälkeen USA:ssaon arvioitu käytetyn 12 000
hoito-kuuria, joiden aikana on raportoitukaikkiaan 69 spontaania
haittailmoi-tusta, joista 22 tapausta oli luokitel-tu
vakaviksi.
Eläinkokeiden perusteella linetso-lidilla ei ole teratogeenista
tai karsi-nogeenista vaikutusta kliinisillä an-nostasoilla.
Urosrotilla se vähensi joannostasolla 50 mg/kg/vrk (neljäviikkoa)
merkittävästi siittiöidenmäärää ja esti niiden
kypsymistä.Epäedullinen vaikutus fertiliteettiinoli hitaasti (14
viikkoa) palautuva.
Linetsolidi on uudentyyppinen antibiootti, jolla on käyttöä
tarkoin rajatulla alueella. Käyttöindikaatioiksi on hy-väksytty
linetsolidille herkkien mikrobien aiheuttamat sairaalakeuhkokuume,
avohoitokeuhkokuume ja iho- ja peh-mytkudosinfektiot. Resistenssiä
esiintyy herkissä mikrobeissa hyvin vähän. Sen yleistymisen
estämiseksi ja lääkkeentehon säilyttämiseksi on indikaatioalue
syytä pitää suppeana. Vaikka lääke on hyvin siedetty, eivät
ihmisellä teh-dyt selvitykset mahdollisesta siittiötoksisuudesta
ole vielä perusteellisia.
LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 12
-
TABU 5.2001 13
Ikenen liikakasvua (ienhyperplasiaa)haittavaikutuksenaan
aiheuttavistalääkkeistä merkittävimmät ovat sik-losporiini (1) ja
kalsiumkanavan sal-paajat (2,3). Myös fenytoiinin onkuvattu
aiheuttaneen ikenen liika-kasvua (4), (taulukko).
Fenytoiininaiheuttamaa ikenen liikakasvuahammaslääkäri näkee
kuitenkin yhäharvemmin, koska nykyisin epilep-sian hoidossa
käytetään myös muitalääkkeitä.
Ikenen liikakasvusta on aiemminkirjallisuudessa käytetty termiä
ien-hyperplasia. Ienhyperplasialla tar-koitetaan tilaa, jossa
kudoksen solu-jen lukumäärä on lisääntynyt. Histo-logisesti
tarkasteltuna lääkkeen ai-heuttamassa ikenen
liikakasvussafibroblastien lukumäärä ei ole huo-mattavasti
lisääntynyt, mutta niidentuottaman kollageenin ja soluväliai-neen
määrä on kasvanut mahdolli-sesti hidastuneen metabolian
vuoksi(5,6). Tästä syystä englanninkieli-sessä kirjallisuudessa
nykyisin käyte-tään useimmiten termiä gingivalovergrowth tai
gingival enlargementja suomenkielisessä kirjallisuudessatermiä
ikenen liikakasvu.
Ikenen liikakasvu haittaa ham-paiden ja hammasvälien
normaaliapäivittäistä puhdistamista ja kerääplakkia ja siten voi
ylläpitää ientu-
lehdusta. Toisaalta liikakasvun ke-hittymistä edesauttaa huonoon
suu-hygieniaan liittyvä ientulehdus tai jopidemmälle hampaiden
kiinnitysku-doksiin edennyt tulehdussairaus,parodontiitti.
Ikenen liikakasvu alkaa usein in-terdentaaliväleistä
ienpapilloista jaon yleensä prominoivampi hampai-den
labiaalipinnoilla kuin palatinaa-li- tai linguaalipinnoilla.
Vaikeissatapauksissa liikakasvu on yleistynytkoko hampaiston
alueelle ja saattaa
ulottua jopa hampaiden okklusaali-pinnoille asti haitaten
pureskelua(kuva 1 a ja b).
Usein ikenen liikakasvu on paitsikosmeettinen myös
toiminnallinenhaitta. Siklosporiinin kohdalla tuleemyös ottaa
huomioon, että sen hait-tavaikutuksena voi kehittyä
maligni-teetteja, kirjallisuudessa on
kuvattulevyepiteelikarsinoomaa ja Kaposinsarkoomaa (7,8). Tämän
vuoksi lii-kakasvu tulee poistaa kirurgisesti jaottaa kudosnäyte
histologista tutki-musta varten (9).
Siklosporiini
Siklosporiini on immunosupressiivi-nen aine, jota käytetään
hylkimis-reaktioiden ehkäisemiseen munuai-sen-, maksan-, sydämen-,
sydämen/keuhkon-, keuhkon- tai haimansiir-roissa. Sitä käytetään
myös luuyti-mensiirroissa sekä käänteishyljinnän(GVH-taudin)
ehkäisemiseen ja hoi-toon. Muita käyttöaiheita ovat ni-
H a i t t a v a i k u t u k s i s t a
Lääkkeet ja ikenen liikakasvu
Hellevi RRuokonenKLIINISEN HAMMASHOIDON ERIKOISHAMMASLÄÄKÄRI,
HLT, MSCSuu-ja leukasairauksien klinikkaKirurginen sairaala HUS
Lääkkeitä, jjotka ssaattavat aaiheuttaa iikenen ll i
ikakasvua.
• Siklosporiini Sandimmun
• Kalsiumkanavan salpaajat
Diltiatseemi Cardizem, Dilmin, Dilpral, Dilzem, Viazem
Verapamiili Chronovera, Isoptin, Vermin, Verpacor, Verpamil
Dihydropyridiinijohdannaiset- amlodipiini Norvasc- felodipiini
Hydac, Plendil- isradipiini Lomir- lerkanidipiini Zanidip-
nifedipiini Adalat, Nifangin, Nifdemin, Nifecor- nisoldipiini
Syscor- nilvadipiini Escor
• Fenytoiini Hydantin
Kuva 1 a ja b. Sydämensi i rtopoti las, jjol la oon ssiklospori
ini - jja kkalsiumka-navan ssalpaajalääkitys. Potilaalla huomattava
ikenen liikakasvu, joka poistet-tiin kirurgisesti. a=ennen hoitoa,
b=hoidon jälkeen.
LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 13
-
14 TABU 5.2001
velreuman, nefroottisen syndroo-man, endogeenisen uveiitin,
vaikeanpsoriaasin ja vaikean atooppisendermatiitin hoito (10,
11).
Siklosporiini on syklinen poly-peptidi, joka koostuu 11
aminoha-posta. Se estää soluvälitteisten reak-tioiden kehittymistä
inhiboimalla T-solujen proliferaatiota. Solutasollasiklosporiini
estää lymfokiinien, mu-kaan lukien interleukiini-2:n tuotan-non ja
vapautumisen. Siklosporiinisalpaa T-solujen aktivaation solu-syklin
alkuvaiheessa estämällä lym-fokiinien vapautumista.
B-solujentoimintaan sillä on vähemmän vai-kutusta eikä se haittaa
hematopo-eesia tai vaikuta fagosyyttien toimin-taan (10,12,13).
Siklosporiinin aiheuttama ikenenliikakasvu kuvattiin
ensimmäisenkerran vuonna 1983 (1). Elinsiirto-potilailla
liikakasvun vallitsevuusvaihtelee laajasti eri tutkimustenmukaan (8
%–70 %), mikä toden-näköisesti johtuu erilaisista potilas-ryhmistä
(11,14). Lapsilla sen pre-valenssiksi on raportoitu jopa 80
%(15,16). Lapsella fibroottinen paksuien voi ehkäistä pysyvien
hampaidennormaalia puhkeamista (kuva 2 a jab). Hampaattomilla
alueilla ei olekirjallisuudessa kuvattu siklosporii-nin aiheuttamaa
liikakasvua.
Liikakasvu alkaa tyypillisestiienpapilloista. Kasvamaan
päässytylimääräinen kudos on usein poistet-tava kirurgisesti ennen
kuin potilaannormaali suuhygienian ylläpito onedes mahdollista
(kuva 3 a ja b).
Kalsiumkanavan salpaajat
Ensimmäinen tapausselostus kal-siumkanavan salpaajan
aiheuttamas-ta ikenen liikakasvusta liittyi nifedi-piiniin (2).
Myös verapamiilin (3),amlodipiinin (17), felodipiinin (18)ja
diltiatseemin (19) haittavaikutuk-sena on raportoitu ikenen
liikakas-vua. Kliinisesti kalsiumkanavan sal-paajien aiheuttama
ikenen liikakas-vu on samankaltainen kuin siklospo-riinin tai
fenytoiinin aiheuttama, ku-va 4 a ja b.
Munuaisensiirtopotilailla käyte-tään usein kalsiumkanavan
salpaajiakohonneen verenpaineen hoitoon.Siklosporiinin lisäksi
nifedipiiniäsaavilla munuaisensiirtopotilailla onsuurempi riski
liikakasvun kehitty-miselle (9,20). Munuaisensiirtopoti-
lailla tutkimuksen mukaan liikakas-vun laajuus ja vaikeusaste
korreloimerkittävästi siklosporiinipitoisuu-teen plasmassa
(21).
FenytoiiniFenytoiinin aiheuttama ikenen liika-kasvu kuvattiin
lääketieteellisessäkirjallisuudessa ensimmäisen kerranyli 60 vuotta
sitten (4). Tutkimuk-sissa on havaittu korrelaatio baktee-riplakin
ja hammaskiven sekä feny-toiinin aiheuttaman ikenen liikakas-vun
välillä (22,23). Liikakasvu al-kaa tyypillisesti ienpapilloista ja
lo-kalisoituu usein etuhammasalueelle.Liikakasvua voi olla koko
hampais-ton alueella. Myös hampaattomillaalueilla on kuvattu
fenytoiinin ai-heuttamaa liikakasvua (24).
HoitoIkenen liikakasvun hoitona on senkirurginen poisto.
Liikakasvu voi-daan poistaa tekemällä gingivekto-miatoimenpide tai
parodontaalinenläppäleikkaus (25). Gingivektomia-toimenpiteen
yhteydessä haavapintakäsitellään usein CO2-laserilla. La-serin
käytön etuna on hyvä hemos-taasi, postoperatiivisen kivun ja
tur-votuksen väheneminen sekä laserinhaavapintaa steriloiva
vaikutus. Po-tilaalle tulee laatia koko hampaistonhoitosuunnitelma
siten, että ennus-teeltaan huonot hampaat poistetaanja tehdään
parodontologinen perus-hoito, minkä yhteydessä poistetaanpaikka- ja
kruunuylimäärät sekähammaskivi, ja opastetaan potilaalleoikea
hampaiden puhdistustekniik-ka. Lisäksi plakkia retentoivat ka-
Kuva 2 a ja b. 7-vuotias mmunuaisensi i r topoti las, jjol la
oon ssiklospori ini lää-k i tys. Yläetuhammasalueella ienkudos on
fibroottisen paksu ja ehkäisee pysyvienhampaiden puhkeamista (a).
Potilaalle tehtiin yleisanestesiassa ienleikkaus,
jossapaljastettiin pysyvät yläetuhampaat. Kuva (b) 2 viikkoa
toimenpiteestä.
Kuva 3 a ja b. Sydämensi i rron jja mmunuaisensi i rron ssaanut
ppoti las, jjol laon ssiklospori ini - jja kkalsiumkanavan
ssalpaajalääkitys. Marginaalinen ienon tulehtunut ja ienpapillat
kasvaneet, estäen hampaiden normaalia kotihoitoa (a).Liikakasvu
poistettiin kirurgisesti, hammaskivi ja bakteeripeitteet
poistettiin, ja poti-laalle opastettiin hampaiden oikea kotihoito.
b=hoidon jälkeen.
Kuva 4 a ja b. Poti laal la ffelodipi ini lääkitys, jjonka
hhaittavaikutuksena kke-hitty i iikenen ll i ikakasvua. Lisäksi
potilaalla hoitamaton hampaiden kiinnitysku-dossairaus,
parodontiitti. a= ennen hoitoa, b= hoidon jälkeen.
LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 14
-
TABU 5.2001 15
riesmuutokset paikataan. Liikakas-vun ehkäisyssä on
välttämätöntähampaiden huolellinen kotihoito jaammattimainen
puhdistus hammas-lääkärin tai erikoishammashoitajantoimesta
yksilöllisesti arvioidun yllä-pitohoitovälin mukaisesti,
joidenkinpotilaiden kohdalla jopa muutamankuukauden välein.
Siklosporiinia saavan elinsiirto-potilaan tulee saada
mikrobilääke-profylaksia verenvuotoa aiheuttavis-sa
hammashoitotoimenpiteissä. Li-säksi kun siklosporiinia saavalle
po-tilaalle suunnitellaan mikrobilääke-hoitoa, on otettava huomioon
mik-robilääkkeen ja siklosporiinin mah-dollinen interaktio.
Esimerkiksierytromysiini, doksisykliini ja fluko-natsoli nostavat
siklosporiinin pitoi-suutta plasmassa.
Kirjallisuudessa on kuvattu ta-pausselostuksia atsitromysiinin
käy-töstä siklosporiinin indusoiman ike-nen liikakasvun hoidossa
(26,27).Atsitromysiini on atsalidien ryh-mään kuuluva
makrolidiantibiootti.Lääkeaine sitoutuu voimakkaastikudoksiin;
farmakokineettisissä tut-kimuksissa on voitu kudoksista mi-tata
huomattavasti korkeampia pi-toisuuksia kuin plasmasta.
Atsitro-mysiinin ja siklosporiinin yhteisvai-kutuksista ei ole
kuitenkaan tutki-muksia, minkä vuoksi hoitoa tuleemiettiä
perusteellisesti ennen kuinnäitä lääkkeitä käytetään
samanai-kaisesti (10).
Yhteenveto
Siklosporiinin, kalsiumkanavan sal-paajien ja fenytoiinin
aiheuttamanikenen liikakasvun patogeneesia eitunneta. Kyseessä on
ilmeisesti mo-nen eri tekijän yhteisvaikutus. Näillelääkkeille on
yhteistä, että ne vai-kuttavat solukalvolla
kalsiumioniensisäänvirtaukseen estävästi. Aina eiole mahdollisuutta
vaihtaa lääkettätoiseksi. Sen vuoksi hoitovaihtoeh-doksi jää ikenen
liikakasvun kirur-ginen poisto, parodontiumin hoitoja huolellinen
potilaan oma kotihoi-to, koska liikakasvun kehittymistäedesauttavat
huonoon suuhygieni-aan liittyvä plakki ja sen aiheutta-mat
tulehdukselliset muutokset.
Kirjallisuus
1. Rateitchak-Plüss EM, Hefti A,Lörtscher R, Thiel G. Initial
observationthat cyclosporin-A induces gingival enlar-gement in man.
J Clin Periodontol 1983;10: 237-246.
2. Lederman D, Lumerman H, Reuben S,Freedman PD. Gingival
hyperplasia asso-ciated with nifedipine therapy. Oral Surg1984; 57:
620-622.
3. Mehta AV, Chidambaram B, O´RiordanAC. Verapamil-induced
gingival hyperpla-sia in children. Am Hearth J 1992,
124:535-536.
4. Kimball OP. The treatment of epilepsywith sodium diphenyl
hydantoinate. JA-MA 1939; 112: 1244-1245.
5. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Nife-dipine-induced gingival
hyperplasia. Ahistochemical and ultrastructural study. J
Periodontol 1985; 56: 211-215.
6. Tipton DA, Fry HR, DabbouS MKh.Altered collagen metabolism in
nifedipine-induced gignival overgrowth. J Periodon-tol Res 1994;
29: 401-409.
7. Varga E, Tyldesley WR. Carcinoma ari-sing in
cyclosporin-induced gignival hy-perplasia. Br Dent J 1991; 171:
26-27
8. Qunibi WY, Akhtar M, Ginn E, SmithP. Kaposi´s sarcoma in
cyclosporine-indu-ced gingival hyperplasia. Am J Kidney Dis1988;
11: 349-352.
9. Morgan JD; Swarbrick MJ, EdwardsCM, Donnelly PK. Cyclosporin,
nifedipi-ne and gingival hyperplasia: a randomizedcontrolled study.
Transpl Int 1994; 7,Suppl 1:S320-321.
10. Pharmaca Fennica 2001; 1764-1767.
11. Rees TD, Levine RA. Systemic drugsas a risk factor for
periodontal disease ini-tiation and progression. Compendium1995;
16: 20-42.
12. Borel JF. The history of cyclosporin Aand its significance.
In D.J.G.White (ed),Cyclosporine A (pp.5-17). New York1982,
Elsevier Biomedical.
13. Larsson EL. Cyclosporin A and dexa-methasone suppress T cell
response by se-lectively acting at distinct sites of the
trig-gering process. J Immunol 1980; 128: 2828-2833.
14. Daley TD, Wysocki GP, Day C. Clini-cal and pharmacologic
correlations incyclosporine-induced gingival hyperplasia.Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1986;62: 417-421.
15. Allman SD, McWhorter AG, Seale NS.Evaluation of cyclosporine
induced gingi-val overgrowth in the pediatric transplantpatients.
Pediatr Dent 1994; 16: 36-40.
16. Karpinia AK, Matt M, Fennell III SF,Hefti FA. Factors
affecting cyclosporine-induced gingival overgrowth in
pediatricrenal transplant recipients. Pediatr Dent1996; 18: 7:
450-455.
17. Seymour RA, Ellis JS, Thomason JM,Monkman S, Idle JR.
Amlodipine-inducedgingival overgrowth. J Clin Periodontol1994; 21:
281-283.
18. Lombardi T, Fiore-Donno G, Belser U,DiFelice R.
Felodipine-induced gingivalhyperplasia: a clinical and histologic
stu-dy. J Oral Pathol Med 1991; 20: 89-92.
19. Bullon P, Machuca G, M-SahuquilloA. Clinical assessment of
gingival sizeamong patients treated with diltiazem.Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Ra-diol Endod 1995; 79: 300-304.
20. O´Valle F, Mesa F, Aneiros J, Gómez-Morales M, Lucena MA,
Ramirez C, Re-velles F, Moreno E, Navarro N, CaballeroT, Masseroli
M, Garcia del Moral R. Gin-gival overgrowth induced by
nifedipineand cyclosporin A. Clinical and morpho-metric study with
image analysis. J ClinPeriodontol 1995; 22: 591-597.
21. Thomas DW, Baboolal K, Subrama-nian N, Newcombe RG.
Cyclosporin A-induced gingival overgrowth is unrelatedto allograft
function in renal transplant re-cipients. J Clin Periodontol 2001;
28:706-709.
22. Addy V, McElnay JC, Eyre DG,Campbell N, D'Arcy PF. Risk
factors inphenytoin-induced gingival hyperplasia. JPeriodontol
1983; 54: 373-377.
23. Penarrocha-Diago M, Bagan-SebastianJV, Vera-Sempere F.
Diphenylhydantoin-induced gingival overgrowth in man:
Aclinicopathological study. J Periodontol1990; 61: 571-574.
24. Bredfeldt GW. Phenytoin-induced hy-perplasia found in
edentulous patients. JAm Dent Assoc 1992; 123: 61-64.
25. Pilloni A, Camargo PM, Carere M,Carranza FA Jr. Surgical
treatment ofcyclosporine A- and nifedipine-inducedgingival
enlargement: gingivectomy versusperiodontal flap. J Periodontol
1998, 69:791-797.
26. Nash MM & Zaltzman JS. Efficacyof azithromycin in the
treatment of cyclos-porine-induced gingival hyperplasia in re-nal
transplant recipients. Transplantation1998; 65(12): 1611-1615.
27. Nowicki M, Kokot F & Wiecek A.Partial regression of
advanced cyclosporin-induced gingival hyperplasia after treat-ment
with azithromycin. A case report.Ann Transplant 1998; 3: 25-27
LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 15
-
16 TABU 5.2001
Ehkäisytablettien turvallisuutta arvioitu Euroopan
lääkearviointivirastossa
Asiaa on selvitelty perusteellisestivuoden 1995 jälkeen muun
muas-sa Euroopan lääkearviointiviras-ton (EMEA)
lääkevalmistekomi-teassa (CPMP). EMEA on julkais-sut viimeisimmän
kannanottonsa29.9.2001 ja asiaa koskevan ar-viointilausunnon
kotisivuillaanwww.emea.eu.int.
Laskimoveritulpan vaara vähäinen
Kaikkien oraalisten estrogeenia jakeltarauhashormonijohdoksia
(esim.gestodeenia, desogestreelia ja le-vonorgestreelia)
sisältävien ehkäisy-valmisteiden käyttöön liittyy tunne-tusti
lisääntynyt laskimoveritulpanvaara. Julkaistujen väestötutkimus-ten
perusteella gestodeenia tai deso-gestreelia sisältävien
yhdistelmäval-misteiden, niin kutsuttujen kolman-nen polven
ehkäisyvalmisteidenkäyttöön voi liittyä lievästi lisäänty-nyt
laskimoveritulpan vaara levo-norgestreelia sisältäviin eli
toisenpolven valmisteisiin verrattuna. Suh-teellinen riski
vaihtelee eri tutki-muksissa, mutta on keskimäärinkorkeintaan
kaksinkertainen. Kaikkitutkimukset eivät ole
osoittaneetsuurentunutta vaaraa. Tulokset kos-kevat pelkästään
sellaisia valmistei-ta, joissa etinyyliestradiolin (estro-geenin)
annos on 20 µg tai enem-män. Ei ole varmuutta, voidaankotuloksia
yleistää sellaisiin valmis-teisiin, joissa on estrogeenia15 µg.
Vaikka suhteellinen riski kol-mannen ja toisen polven
valmistei-den välillä voi vaikuttaa merkittä-vältä, absoluuttinen
ero riskissä onpieni. Laskimoveritulpan ilmaantu-vuus
hedelmällisessä iässä olevillanaisilla, jotka eivät käytä
ehkäisy-tabletteja, on noin 5–10 tapausta
100 000 naisvuotta kohden. Toisenpolven valmisteita käyttävillä
naisil-la ilmaantuvuus on noin 20 tapaus-ta 100 000 naisvuotta
kohden. Vas-taavasti kolmannen polven valmis-teiden käyttöön voi
liittyä 10–20laskimoveritulppatapausta enem-män 100 000 naisvuotta
kohdenverrattuna toisen polven valmisteitakäyttäviin naisiin. Riski
on käyttä-jälle suurin ensimmäisen vuoden ai-kana.
Laskimoveritulpan kompli-kaatioihin liittyvä kuolleisuus on al-
hainen, noin 1–2 %. Suomessa eh-käisytabletteja käyttää n. 220
000naista. Haittavaikutusrekisteriin on1970-luvun alusta lähtien
raportoituehkäisytablettien käytön yhteydessä10:stä
laskimoveritulppaan meneh-tyneestä henkilöstä.
Laskimoveritulpan vaara otettuhuomioon
Ehkäisytablettien käyttöön liittyväs-tä lisääntyneestä
laskimoveritulpanvaarasta kerrotaan Suomessa myyn-tiluvan saaneiden
ehkäisytablettienvalmisteyhteenvedossa ja pakkausse-losteessa,
minkä kautta seikka onlääkkeitä määräävien lääkäreiden jamyös
käyttäjien tiedossa.
Kolmannen polven ehkäisyval-misteiden käyttöön liittyvät
haitta-vaikutukset nousivat julkisuudessaesille vuoden 1995 aikana.
Tämänjälkeen Suomessa valmisteiden val-misteyhteenvetoihin
lisättiin aikai-sempaa tarkempia tietoja mahdolli-sista
haittavaikutuksista.
Kolmannen polven ehkäisy-tabletteja ei aihetta vaihtaa
Lääkelaitos seuraa myyntiluvan saa-neiden lääkkeiden aiheuttamia
hait-tavaikutuksia eikä eri valmisteidenkesken ole voitu havaita
merkittäviäeroja. Edellä mainittujen tutkimus-tulosten ja
haittavaikutuksista ke-rättyjen tietojen perusteella gesto-deenia
tai desogestreelia sisältävänehkäisytabletin vaihtaminen muu-hun
suun kautta otettavaan ehkäisy-tablettiin ei siten ole
aiheellista.
Ehkäisyvalmisteiden käyttöönliittyvistä kysymyksistä tulee
kes-kustella ensisijaisesti hoitavan lää-kärin kanssa.
Kolmannen polven ehkäisytablettien eli etinyyliestradiolia
(estrogeenia) ja gestodeenia tai deso-gestreelia sisältävien
yhdistelmävalmisteiden käyttöön on julkisuudessa liitetty
lisääntynyt laski-moveritulpan vaara. Tiedossa oleva
ehkäisytablettien käyttöön liittyvä lisääntynyt laskimoveritul-pan
vaara on vähäinen ohjeiden mukaisessa käytössä ja pienempi kuin
raskauteen liittyvä laski-moveritulpan vaara. Tutkimusten mukaan
riskien ero myös toisen ja kolmannen polven ehkäisy-tablettien
välillä on pieni.
Suomessa mmyynti luvan ssaaneetyhdistelmäehkäisytablet i t
• Etinyyliestradiolia ja levonorgestree-lia sisältävät
valmisteet (ns. toisen polven ehkäisytabletit)
Loette, Loette 28MicrogynonMiranovaTrikvilarTrinordiol
• Etinyyliestradiolia ja gestodeenia taidesogestreelia
sisältävät valmisteet(ns. kolmannen polven ehkäisytabletit)
FemodenGracialHarmonetLaurina, Laurina
28MarvelonMercilonMelianeMinesseMinuletMirelleTri-FemodenTri-Minulet
• Muut yhdistelmäehkäisytabletitCilest, Cilest 28CyprindiolDiane
NovaFemilarYasmin
LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 16
-
TABU 5.2001 17
Asetyylisalisyylihappo ja sitä sisältä-vät lukuisat
yhdistelmävalmisteet se-kä parasetamoli ovat perinteisestiolleet
ilman reseptiä saatavia kivunja kuumeen hoitoon
tarkoitettujavalmisteita Suomessa. Uudemmattulehduskipulääkkeet
ibuprofeeni jaketoprofeeni siirrettiin myöhemminnäiden rinnalle
itsehoitoon. Tuleh-duskipulääkkeiden kulutuksesta onkäyty paljon
keskustelua. Itsehoi-toon siirron on oletettu lisäävän val-misteen
myyntiä mm. helpommansaatavuuden ja yleisölle sallitunmarkkinoinnin
vuoksi. Tulehduski-pulääkkeiden itsehoitoon siirronvaikutuksista
niiden kulutukseen ontehty katsaus (1). Tässä artikkelissaon
katsauksen lukuja täydennettyvuoden 2000 kulutustiedoilla.
Tar-kastelun kohteena on tulehduskipu-lääkkeiden sekä parasetamolin
kulu-tus (DDD/1 000 as/vrk) vuosina1989–2000.
Tulehduskipulääkevalikoima
Vuonna 1989 reseptillä myytävientulehduskipulääkkeiden
valikoimakoostui 17 lääkeaineesta/aineyhdis-telmästä. Vuonna 2000
näistä oliyhä käytössä 13, lisäksi markkinoil-le on vuosien
varrella tuotu 7 uuttalääkeainetta ja 2 uutta
lääkeaineyh-distelmää. Uusimpana lisänä vali-koimaan ovat tulleet
COX-2-selek-tiiviset tulehduskipulääkkeet.
Itsehoidossa lääkevalikoima onviime vuosina selkiytynyt, ja
tällähetkellä tulehduskipulääkkeeksi onsaatavilla ketoprofeenia ja
deksibu-profeenia sellaisenaan sekä asetyy-lisalisyylihappoa,
ibuprofeenia japarasetamolia sekä yksinään että
Tulehduskipulääkkeiden kulutus ja itsehoitoonsiirtämisen
vaikutus käyttömääriin
Tinna VVoipioTUTKIJALääkeinformaatioyksikköLääkelaitos
yhdistelmävalmisteina, joissa muinavaikuttavina aineina on
C-vitamiini,kofeiini ja/tai yskänlääke. Vuonna1998 särkylääkkeiden
myyntilupienuudistamisten yhteydessä arvioitiin,että fenatsonia,
kahta tai useampaasalisyylihapon johdannaista tai ko-deiinin ja
kofeiinin yhdistelmiä sisäl-tävät yhdistelmävalmisteet eivät
olenykypäivänä teholtaan ja turval-lisuudeltaan
tarkoituksenmukaisia,eikä niiden myyntilupia ei enääuusittu.
Ibuprofeeni ja ketoprofeeni itsehoitoon
Ibuprofeenin 200 milligramman 20tabletin pakkausten ensimmäiset
it-sehoitovalmisteet tuotiin kauppaanvuonna 1987 ja 400
milligramman10 tabletin pakkauskoko kesäkuus-sa 1989. Koska
itsehoitovalmisteeton tarkoitettu pääasiassa tilapäiseenkäyttöön,
on ibuprofeenin koko-naismäärä itsehoitopakkauksissa ra-jattu
neljään grammaan. Näin to-teutettuna ibuprofeenin
itsehoito-käytössä ei ole havaittu erityisiä tur-vallisuusriskejä.
Vuonna 2000ibuprofeenin osuus itsehoitokipu-lääkkeiden
vähittäismyynnin arvostaoli 55 % ja kulutuksesta 59 %.
Ketoprofeenin itsehoitotaival onollut ongelmallisempi.
Ketoprofee-nin 50 milligramman pienet pak-kauskoot (15 kapselia ja
10 tablet-tia) siirrettiin itsehoitoon kesäkuus-sa 1992 ja tuotiin
markkinoillesyyskuussa 1992. Pian tämän jäl-keen käynnistyi
keskustelu ketopro-feenin tehosta ja turvallisuudestasuurilla
annoksilla. Tiedon kertyessäkävi ilmi, että useissa tapauksissa
riittävä teho saavutetaan jo 25 mil-ligramman kerta-annoksella
ja ettätehon lisäys annosta nostettaessa eiole enää niin
merkittävää. Haitta-vaikutukset sen sijaan lisääntyvätselvästi
annosta nostettaessa (2). Tä-män vuoksi ei ollut
tarkoituksenmu-kaista pitää 50 milligramman vah-vuutta
itsehoidossa. Se siirrettiin ta-kaisin reseptille heinäkuussa
1996,jolloin itsehoitoon jäivät ketoprofee-nin 25 milligramman
vahvuistenvalmisteiden pienet pakkauskoot.
Tulehduskipulääkkeiden kokonaiskulutus
Viimeisten 12 vuoden aikana tuleh-duskipulääkkeiden
kokonaiskulutus(DDD/1 000 as/vrk) on kasvanut 16%
(itsehoitolääkkeet 3 % ja resepti-lääkkeet 26 %, kuva 1). Kasvu
eiole ollut tasaista, vaan tarkastelu-jakson aikana kulutus on
vuosittainsekä vähentynyt että lisääntynyt.
Reseptillä saatavien tulehdus-kipulääkkeiden kulutus
Ketoprofeenin ja ibuprofeenin ku-lutuksissa on tapahtunut
suurimmatmuutokset (kuva 2). Ketoprofeeninkulutus tavoitti
huippunsa vuonna1994, jolloin se oli 11,86 DDD/1 000 as/vrk.
Sittemmin käyttö onvähentynyt ja kulutus oli 5,07DDD/1 000 as/vrk
viime vuonna.
Ibuprofeenin kulutuksen kasvuajoittuu tarkastelujakson
jälkipuo-liskolle. Tällä hetkellä se on käyte-tyin
tulehduskipulääke Suomessa.
Naprokseenin kulutus kasvoitarkastelujakson alussa tasaisesti
jasaavutti huippunsa vuonna 1996
L ä ä k k e i d e n k ä y t t ö
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 17
-
18 TABU 5.2001
(9,12 DDD/1 000 as/vrk), jolloin seoli käytetyin
tulehduskipulääke. Sit-temmin sen käyttö on hiljalleen
vä-hentynyt.
Parasetamolin kulutus on kasva-nut tasaisesti vaatimattomasta
lähtö-tilanteestaan. Vuonna 1997 markki-noille tulleen nimesulidin
kulutus onkasvanut jyrkästi ja se oli viimevuonna jo kolmanneksi
eniten käy-tetty tulehduskipulääke 6,24 DDD/1 000 as/vrk
kulutuksellaan.
Diklofenaakin kulutus on pysy-nyt tasaisena koko
tarkastelujaksonajan. Tolfenaamihapon, indometasii-nin ja
piroksikaamin kulutuksetovat pienentyneet jatkuvasti.
Itsehoitolääkkeiden kulutus
Itsehoitolääkkeiden kulutus on kas-vanut ainoastaan 3 %
viimeisten 12vuoden aikana ja samalla kulutuk-sessa on siirrytty
yhdistelmävalmis-teista yhtä vaikuttavaa lääkeainettasisältäviin
valmisteisiin. Yhtä vaikut-tavaa ainetta sisältävien
valmisteidenkulutus on kasvanut 29 % ja yhdis-telmävalmisteiden
kulutus vähenty-nyt 65 % (kuva 3).
Itsehoitovalmisteiden kulutuk-sessa suurimmat muutokset ovat
yh-distelmävalmisteiden ja asetyylisali-syylihapon kulutuksen
väheneminensekä ibuprofeenin kulutuksen kasvu(kuva 4).
Asetyylisalisyylihappo (ASA) oliaikaisemmin käytetyin särkylääke
it-sehoidossa. Viimeisten kymmenenvuoden ajan sen kulutus on
vähenty-nyt jatkuvasti. ASAn kulutus onpienentynyt 62 % (DDD/1
000as/vrk) 12 vuodessa. Lasku on olluttasaista lukuun ottamatta
vuoden1993 nousua.
Ibuprofeenin itsehoitovalmistei-den kulutus on lisääntynyt
kokoajan. Vuonna 1995 ibuprofeenin ku-lutus tavoitti
asetyylisalisyylihaponkulutuksen ja vuodesta 1996 se onollut
käytetyin tulehduskipulääke it-sehoidossa (kuvat 4 ja 5).
Ketoprofeeni tuli itsehoitoonvuonna 1992. Aluksi sen
kulutusnousi voimakkaasti vuoteen 1993,notkahti vuonna 1994 ja
kääntyitaas laskuun vuonna 1996 (kuvat 4ja 5).
Kuva 1. Tulehduskipulääkkeiden kkokonaiskulutus ((DDD/1 0000
aas/vrk)
Kuva 2. Yleis impien ttulehduskipulääkkeiden
rreseptivalmisteiden kkulutus(DDD/1 0000 aas/vrk).
Kuva 3. I tsehoitovalmisteiden kkulutus ((DDD/1 0000
aas/vrk).
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 18
-
TABU 5.2001 19
Mikä vaikuttaa lääkkeen valintaan?
Laajan kirjallisuuskatsauksen ana-lyysiin perustuvassa
selvityksessä ontodettu, että tulehduskipulääkkeidenvälillä ei ole
osoitettavissa merkittä-viä eroja niiden tehossa. Valmistei-den
haittavaikutusprofiilit sen sijaaneroavat selkeämmin toisistaan
(3).Tulehduskipulääkkeiden käyttöönon todettu liittyvän
lisääntynyttäruuansulatuskanavan vuotojen ris-kiä. On arvioitu,
että ruuansulatus-kanavan vuotojen määrä voisi vä-hentyä jopa 70 %,
jos siirryttäisiinkäyttämään sellaisia tulehduskipu-lääkkeitä,
joilla riski on matalin (4).
Voisi olettaa, että haittavaikutus-ten merkitys olisi keskeinen
tekijälääkevalintaa tehtäessä. Kun on sel-vitetty lääkevalinnan
perusteita luo-kittelemalla
tulehduskipulääkkeitäruuansulatuskanavan haittavaiku-tusten suhteen
matalariskisiin jakorkeariskisiin valmisteisiin, on to-dettu, että
Tanskan, Italian ja Ruot-sin välillä lääkkeen valinta
vaihtelimaittain siinä määrin, että haitoistakertynyt tieto ei
näyttänyt ohjaavanvalintaa (5). Suomessa kulutus näyt-tää
siirtyneen vähemmän ruuansula-tuskanavan haittoja
aiheuttavienlääkkeiden suuntaan.
Itsehoitoon siirtojen vaikutusRuotsissa tehdyn selvityksen
perus-
teella todettiin vuosina 1980–1994tehtyjen itsehoitoon siirtojen
lisän-neen näiden lääkkeiden kulutustakeskimäärin 36 % kahden
vuodenkuluttua siirrosta. Yksittäisten lää-kevalmisteiden osalta
esiintyi kui-tenkin suurta vaihtelua. Samojenvalmisteiden
reseptikulutus vähenisamanaikaisesti 26 % (6). Selvityskoski
kaikkia itsehoitoon siirrettyjävalmisteita eikä se kohdentunut
esi-merkiksi kipulääkkeisiin.
USA:ssa tehdyssä tutkimuksessaselvitettiin H2-salpaajien
itsehoitoonsiirron vaikutusta kirjoitettujen re-septien määrään.
Tutkimuksessa to-dettiin, että H2-salpaajien reseptilu-ku väheni
tilastollisesti merkitseväs-ti. Samaan aikaan ei
kuitenkaanruuansulatuskanavan sairauksienvuoksi lääkärissä käyntien
määrä li-sääntynyt (7). Epäsuorasti voitiinolettaa potilaiden
siirtyneen itselää-kintään, kun se siirron myötä olitullut
mahdolliseksi. Myös Suomes-sa H2-salpaajien myynti reseptillä
Kuva 6. Ketoprofeenin kkulutus yyksittäisinä aannoksina vvuosina
11992–2000.
Kuva 5. Ibuprofeenin jja kketoprofeenin kkulutus ((DDD/1 0000
aas/vrk) vvuosi-na 11984–2000.
Kuva 4. Yleis impien ttulehduskipulääkkeiden ii
tsehoitovalmisteiden kkulu-tus ((DDD/1 0000 aas/vrk).
väheni, kun osa pakkauksista siirret-tiin itsehoitoon (8).
Ibuprofeenin reseptipakkaustenkulutus notkahti 1990-luvun
alussa,mutta kääntyi nousuun vuonna
1993. Ajallisesti tämä kulutuksenväheneminen liittyy
ibuprofeeninsiirtymiseen itsehoitoon. On mah-dollista, että
reseptipakon poistumi-nen vei osan valmisteen plasebovai-
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 19
-
20 TABU 5.2001
kutuksesta, ja lääkärit siirtyivätmääräämään reseptillä muita
lääke-valmisteita. Tämä voi osin selittääsamaan aikaan
havaittavissa olevanketoprofeenin reseptikulutuksen
voi-mistumisen.
Vuoden 1993 ketoprofeenin ku-lutuksen näennäinen kasvu
selittyysillä, että vuonna 1992 ketoprofeenioli ainoastaan osan
vuotta myynnis-sä itsehoitolääkkeenä. Mahdollinenselitys vuoden
1994 notkahdukseenon se, että apteekeille markkinoitiinvoimakkaasti
uutta itsehoitolääket-tä, jolloin ne ostivat varastot täy-teen
vuoden 1993 aikana. Tätä va-rastoa myytiin edelleen
kuluttajillevielä vuoden 1994 aikana, eikä va-rastoja täydennetty
sitä mukaan,kun tavaraa siirtyi kuluttajille.
Ketoprofeenin reseptipakkaustenkulutuksen nopea kasvu
tasaantuivuosiksi 1992–1994. Tämä kulutuk-sen taantuma ajoittuu
samaan ai-kaan ketoprofeenin pienten pak-kausten itsehoitoon
siirron kanssa.Tässä näyttää toistuneen samanlai-nen
reseptikulutuksen taantumakuin ibuprofeenin itsehoitoon siir-ron
yhteydessä havaittiin.
Ketoprofeenin 50 milligrammanvahvuiset valmisteet todettiin
itse-hoitoon sopimattomiksi ja ne siirret-tiin takaisin reseptille
heinäkuussa1996. Tämä ja tapahtumaa edeltä-nyt keskustelu
saattoivat olla syynäketoprofeenin suosion laskuun.
Tarkastelu DDD/1 000 as/vrk -arvoilla antaa ketoprofeenin
50milligramman pakkausten reseptilletakaisin siirrosta hieman
harhaan-johtavan kuvan. Kulutus (DDD/1 000 as/vrk) laski 68 %
vuodesta1995 vuoteen 2000. Osa on käytönvähenemistä, mutta osa
voidaan se-littää siirtymisellä pienemmän vah-vuuden käyttöön.
Itsehoitoon myy-tyjen annosten (tabletti, kapseli)määrä on
vähentynyt vain 27 %(kuva 6). Itsehoidossa käytettyjenlääkeannosten
määrä ei siis laskenutniin paljon kuin tarkastelu DDD-ar-voilla
(150 mg) antaa ymmärtää.Aiemman 50 mg sijasta siirryttiin
it-sehoidossa käyttämään 25 mg vah-vuutta. Itsehoidossa
ketoprofeeninkulutus on pysynyt melko vakaanavuodesta 1996
lähtien.
Johtopäätöksiä
Varsinkin ketoprofeenin kohdallatarkastelujaksolla on ollut
useita eritapahtumia ja tekijöitä, jotka saatta-vat selittää sen
tämänhetkisen ase-man tulehduskipulääkemarkkinoil-la. On mahdotonta
sanoa tämänkatsauksen tietojen perusteella, mi-kä tekijöistä on
kulloinkin ollut rat-kaiseva. Alkuvuosien sahaavanmyynnin nousun ja
laskun jälkeenketoprofeeni näyttää saavuttaneentasaisen kulutuksen
itsehoidossa.
Ibuprofeenin myynti ja kulutuson ollut noususuuntaista koko
ajan.Ainoastaan 1990-luvun alussa senreseptimyynti hieman notkahti.
Tä-mä saattaa olla yhteydessä sen itse-hoitoon siirtoon. Jatkossa
tilannemuuttui, ja ibuprofeeni on käytetyintulehduskipulääke sekä
itsehoidossaettä reseptillä. Itsehoidossa kulutuson siirtynyt
asetyylisalisyylihapostaja sen yhdistelmävalmisteista
ibu-profeeniin.
Selvityksen perusteella voidaantodeta, että
• tulehduskipulääkkeiden koko-naiskulutus on pysynyt
melkovakaana koko tarkastelujaksonajan.
• siirtymistä lääkkeestä toiseentapahtuu. Samalla kun
ibupro-feeni on saavuttanut suurensuosion, on muiden
tulehduski-pulääkkeiden käyttö vähenty-nyt.
• itsehoitoon siirtäminen ei auto-maattisesti lisää
kulutusta,vaan kulutukseen vaikuttavatuseat seikat. Tämän voi
havai-ta ketoprofeenin myynnin ke-hityskaarta tarkasteltaessa.
• itsehoitoon siirto näyttää aina-kin tilapäisesti vähentävän
ky-seisen lääkeaineen kulutustareseptivalmisteena.
Kirjallisuus
1. Voipio T (2001) Itsehoitoon siirretyttulehduskipulääkkeet –
vaikutuksetkäyttömääriin ja kustannuksiin. Loppu-työ, Helsingin
yliopisto, sosiaalifarmasia
2. Henry D, Lim LL, Garcia RodriguezLA, Perez Gutthann S,
Carlson JL, Grif-fin M ym. (1996) Variability in risk
ofgastrointestinal complications with indi-vidual non-steroidal
anti-inflammatorydrugs: results of a collaborative meta-analysis.
BMJ 7046:1563-1566
3. Gøtzsche P (2000) Extracts from”Clinical Evidence”:
Non-Steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 7241:1058-1061
4. Langman MJ (2001) Ulcer complica-tions associated with
anti-inflammatorydrug use. What is the extent of the dise-ase
burden? Pharmacoepidemiol DrugSaf 10 (1):13-19
5. Bergman U, Andersen M, Vaccheri A,Bjerrum L, Wettermark B,
Montaro N(2000) Deviations from evidence-basedprescribing of
non-steroidal inflammato-ry drugs in three European regions. EurJ
Clin Pharmacol 56(3):269-272
6. Carlsten A, Wennberg M, BergendalL (1996) The influence of
Rx-to-OTCchanges on drug sales. Experiences fromSweden 1980–1994. J
Clin Pharm Ther22(2):155-156
7. Andrade SE, Gurwitz JH, Fish LS(1999) The effect of an
Rx-to-OTCswitch on medication prescribing pat-terns and utilization
of physician servi-ces: the case of H2-receptor antagonists.Med
Care 37(4):424-430
8. Martikainen J, Voipio T (2000) Ma-hahaava- ja
närästyslääkkeiden käyttö1990-luvulla, TABU–Lääkeinformaatio-ta
Lääkelaitokselta 6:17-18
Suomen LLääketi lasto 22000 on il-mestynyt, ja postitus alkaa
viikolla 43.Lisäkappaleita voi tilata lääkeinformaa-tioyksiköstä,
puh. (09) 4733 4289.
2 0 0 0
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 20
-
TABU 5.2001 21
Timo KKlaukkaLÄÄKÄRITUTKIJA,
[email protected]
Sinikka RRajaniemiYLIPROVIISORI, FARMASIAN
[email protected]
Kansaneläkelaitos
Erityiskorvattavuus ei kiihdyttänyt statiinien käytön kasvua
Lipidilääkkeiden ja niistä erityisestistatiinien kulutus on
kasvanut kokoviime vuosikymmenen ajan nopeas-ti. Vauhti kiihtyi
1990-luvun puoli-välissä, kun simvastatiinin edut tiet-tyjen
verenkiertoelinsairauksien hoi-dossa tulivat esiin ns.
4S-tutkimuk-sessa.
Lääkeryhmän suosio on näkynytselvästi myös Kelan
korvaustiedois-sa. Vuoden 2000 aikana sai lipidi-lääkkeistä
korvausta kaikkiaan 222 000 henkilöä. Heistä valtaosaeli 216 000
potilasta oli käyttänytstatiineja. Fibraattien vastaava lukuoli
vähän yli 7 000 ja resiinien 2 600 henkilöä. Statiinien
käyttäjiäoli saman verran kuin esimerkiksikalsiumkanavan
salpaajista kor-vausta saaneita.
Vuoden 2000 heinäkuun alustaalkaen lipidilääkitystä
tarvitsevillesepelvaltimotautipotilaille tuli mah-dollisuus saada
näistä lääkkeistäalemman erityiskorvausluokan (75 %) korvaus. Sitä
ennen erityis-korvaus oli mahdollinen vain melkoharvinaisia
perinnöllisiä rasva-ai-neenvaihdunnan häiriöitä sairasta-ville
henkilöille.
Erityiskorvauksen tuoma helpo-tus sepelvaltimotautipotilaiden
mak-suosuuteen ei lisännyt merkittävästilipidilääkkeiden
käyttäjämäärää,vaan käyttö jatkoi kasvuaan jo pit-
kään vallinneella vauhdilla (kuva 1). Sairausvakuutuksen ja
potilaiden
maksuosuudet sen sijaan ovat muut-tuneet. Päätöstä edeltäneen
vuosi-neljänneksen (huhti–kesäkuu 2000)aikana lipidilääkkeet
maksoivatkorvausta saanutta käyttäjää kohtikeskimäärin 665 markkaa.
Tästäpotilaiden osuus oli keskimäärin356 markkaa ja
sairausvakuutuksenmaksama summa siis 309 markkaaeli 47 %. Kelan
osuus alkoi kasvaajo heinä–syyskuussa, jolloin se oli
tasan 50 %. Sama kehitys on jatku-nut: vuoden 2001
huhti–kesäkuussaosuus oli 53,4 % kustannuksista, eli6,7
prosenttiyksikköä suurempikuin ennen päätöksen tuloa voi-maan.
Rahana tämä merkitsee sitä, ettäsairausvakuutus maksoi
päätöksenjälkeisten 12 kuukauden aikanakorvauksia
statiinilääkityksestä noin27 miljoonaa markkaa enemmänkuin mitä se
olisi ilman päätöstämaksanut.
Heinäkuun 2000 alussa sepelvaltimotautipotilaille tuli
mahdollisuus saada statiiniryhmän lääk-keistä erityiskorvausta.
Menettelyn oltua nyt yli vuoden käytössä sen vaikutuksia statiinien
käyt-töön ja kustannuksiin voidaan arvioida. Näitä lääkkeitä
käyttäneiden määrä on jatkanut useitavuosia kestänyttä kasvuaan,
mutta vauhti ei ole korvattavuuspäätöksen jälkeen nopeutunut.
Sai-rausvakuutuksen osuus hoidon kustannuksista sen sijaan on
suurentunut.
Kuva 1. L ipidi lääkkeiden ((ATC-luokka CC10 AA) kkäyttäjämäärät
vvuosinel jän-neksittäin vvuoden 22000 aalusta vvuoden 22001
hhuhti–kesäkuuhun.
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 21
-
22 TABU 5.2001
Sepelvaltimotautiepidemia?Vuoden 2000 loppuun
mennessäerityiskorvausoikeus oli myönnetty44 000:lle
sepelvaltimotautipotilaal-le, eli 24 prosentille niistä, joilla
olierityiskorvausoikeus numerolla 206.Sepelvaltimotaudin
suurimmasta ris-kiryhmästä eli keski-ikäisistä mies-puolisista
sepelvaltimotautipotilaistaosuus oli 36 %.
Hoitotutkimustenperusteella on arvioitu, että
koro-naaritautipotilaista noin 60 % hyö-tyisi statiinilääkityksestä
(Pyörälä jaKlaukka 2001). On siis odotettavis-sa, että
erityiskorvausoikeutettujenmäärä tulee vuoden 2001 aikana jasen
jälkeenkin olennaisesti kasva-maan samalla kun sairausvakuutuk-
sen maksuosuus kustannuksista kas-vaa.
Lipidilääkkeiden tulolla erityis-korvattaviksi oli
mielenkiintoinenoheisvaikutus. Saadakseen statiineis-ta suuremman
korvauksen sepelval-timotautia sairastavalla tuli ensin ol-la
erityiskorvaus numerolla 206.Vuonna 2000 ilmenikin
eräänlainensepelvaltimotautiepidemia, silläuusia
erityiskorvausoikeuksia tuli tä-män sairauden vuoksi useita
tuhan-sia enemmän kuin edellisinä vuosina(kuva 2). Taudin
todellisesta yleisty-misestä ei siis kuitenkaan ole kyse –itse
asiassa uudet tapaukset ovat ol-leet laskussa, kuten kuvakin
osoit-taa. Osalla sepelvaltimotautia sairas-
tavista on ilmeisesti ollut käytössäänpelkkä nitraattilääkitys,
jonka kus-tantaminen on sujunut hyvin pelkäl-lä
peruskorvauksellakin. Toinen pii-lossa ollut ryhmä lienee se, jolla
onollut myös verenpainetauti ja samatlääkkeet näihin kahteen
sairauteen.
Kirjallisuus
Pyörälä K, Klaukka T. Sepelvaltimotau-ti-, diabetes- ja
verenpainepotilaiden lipi-dilääkkeiden käyttö Suomessa
vuosina1996-99. Suomen Lääkärilehti 2001; 56: 21-28.
Kuva 2. Sepelvalt imotaudin ((Kelanumero 2206) uuudet
eerityiskorvaus-oikeudet.
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 22
-
TABU 5.2001 23
Hengityshoitolaitteiden turvallinen käyttöVentilaattori
(hengityskone) on monelle potilaalle elämää ylläpitävä laite, jonka
toimintahäiriötvoivat aiheuttaa potilaalle terveydellisen vaaran.
Akuutissa hengitysvajauksessa sisäänhengitysil-man happipitoisuus
on pystyttävä nopeasti nostamaan turvalliselle tasolle lisähapen
avulla. On-nistunut lopputulos on käytännössä usean tekijän
summa.
Ventilaattoreita käytetään erityisestikroonisen
hengitysvajauksen hoi-dossa joko ei-invasiivisesti tai
inva-siivisesti trakeastoomaputken avul-la. Ventilaattorit voivat
olla painetu-kea antavia kaksoispaineventilaatto-reita,
painesäätöisiä tai tilavuussää-töisiä ventilaattoreita. Kahta
vii-meksi mainittua käytetään myös ko-tiventilaattorihoidossa.
Akuutissa hengitysvajauksessakäytetään ventilaattorin ohella
yli-painehengityshoitolaitteita (CPAP-laite). CPAP-laitetta
käytetään myösobstruktiivisen uniapnean ylipaine-hoidossa.
Keuhkoahtaumatauti ontavallisin pitkäaikaishappihoitoonjohtava
sairaus. Happirikastin onensisijainen hapen säännölliseen
japitkäaikaiseen kotiympäristössä ta-pahtuvaan annostukseen
tarkoitet-tu laite.
Oma ryhmänsä ovat lääkkeidenannostukseen tarkoitetut laitteet
(in-halaattorit). Kaikkiin hengityshoito-laitteisiin liittyy
melkoinen joukkoerilaisia tarvikkeita, kuten happi-viikset,
nenäkatetrit, happimaskit,trakeaputket, happiletkut, kostutti-met,
suodattimet ja venttiilit.
Käyttöön liittyvien vaarojen tunnistaminen
Hengityshoidossa käytetään jo var-sin vakiintuneita menetelmiä.
Hen-gityshoitolaitteista erityisesti venti-laattorit sisältävät
automaattisia hä-lytystoimintoja, jotka avustavathenkilökuntaa
potilaan hoidossa.
Hyvään lopputulokseen vaikuttavatuseat tekijät.
Hoitotoimenpiteenhallitseminen myös poikkeavissa ti-lanteissa on
erityisen tärkeää. Poik-keava tilanne syntyy, kun suunnitel-tuun
hoitoon tulee yllättävä muutos.Potilaan terveydentila voi
äkillisestimuuttua, mutta ventilaattorin häly-tystoiminto ei
laitevian vuoksi va-roitakaan hoitohenkilökuntaa. Ti-lanteen
hallinta edellyttää käytän-nössä laitteen
toimintaperiaatteenymmärtämistä ja toimenpiteeseenliittyvien
vaarojen tunnistamista.
Ohessa on kuvattu Lääkelaitok-selle ilmoitettujen
vaaratilanteiden[1] selvityksissä paljastuneita
ongel-matilanteita.
Riskien arvioinnista riskien hallintaan
Terveydenhuollon yksiköillä on käy-tössään sekä toimintayksikkö-
ettäerikoisalakohtaisia menettelyohjeita,jotka liittyvät myös
laitteiden käyt-töön. Nämä ohjeet voivat olla osaterveydenhuollon
yksiköiden laa-dunhallintakäytäntöjä. Menettelyta-pojen toimivuutta
ja oikeellisuuttatulisi arvioida säännöllisesti ja eri-tyisesti
silloin, kun uusia laitteita jatarvikkeita otetaan käyttöön.
Val-mistajien toimittamat käyttöohjeetovat aina ensisijaisia.
Arvioinnin yhteydessä on tarkas-teltava myös käytössä olevaa
laite-kannan ikää sekä menettelytapojalaitteiden
toimintakuntoisuuden var-mistamiseksi. Kun eri valmistajien
Petri PPommelinYKSIKÖN PÄÄLLIKKÖTLT-yksikköLääkelaitos
Te r v e y d e n h u o l l o n l a i t t e i s t a j a t a r v i
k k e i s t a
Ventilaattorihoidossa ollut potilas me-nehtyi sydänleikkauksen
jälkeen. Selvi-tyksissä todettiin, että kuolemaan
myö-tävaikuttavina tekijöinä oli vaikeankeuhkoahtauman ohella
hengitystie-suodattimen mekaaninen tukkeumi-nen.
Ventilaattorihoitoon osallistuneet hen-kilöt olivat toimineet
laitteen käyttö-ohjeen ja kyseisellä osastolla olleensuodattimen
käyttöä ventilaattorissakoskeneen ohjeen mukaisesti. Käytös-sä
ollut ohje kuitenkin poikkesi valmis-tajan Lääkelaitokselle
toimittamastaohjeesta, mikä sisälsi suodatinvalmis-tajien yhteisen
suosituksen, ettei suo-dattimia tule käyttää
lääkesumutustenyhteydessä.
Tutkittaessa tapausta tarkemmin selvi-si, että kyseisen
suodattimen valmista-jalla oli käyttöohjeesta kaksi
toisistaanpoikkeavaa versiota; sairaalassa käy-tössä olleessa
käyttöohjeessa ei ollutmainintaa lääkesumutuksen
kiellostasuodattimen käytön yhteydessä. Erovoi liittyä
käyttöohjeiden eri versioidenpuutteelliseen hallintaan
terveyden-huollon yksikössä.
laitteisiin yhdistetään lisälaitteita(esim. kostuttimet) ja
erilaisia tar-vikkeita, tulee yhteensopivuus ja toi-mintakuntoisuus
varmistaa ennenyhdistelmän käyttöä. Erityisen huo-lellinen on
oltava saman tuotteen erimallien sopivuuden varmistamises-
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 23
-
24 TABU 5.2001
sa. Käyttäjille tarkoitettujen ohjei-den on aina vastattava
käytössä ole-via malleja. Ohjeiden ajantasaisuu-den voi tarkistaa
valmistajalta/maa-hantuojalta.
Ratkaisevin lenkki ketjussa onhoitohenkilökunnan tiedot ja
taidot.Laitteiden peruskoulutuksella voi-daan turvata
rutiinitoimenpiteidenonnistuminen. Tämä ei kuitenkaanvielä riitä,
sillä poikkeavassa käyttö-tilanteessa ei ole varaa
harjoitellapotilaan turvallisuuden kustannuk-sella.
Terveydenhuollon yksiköidenon huolehdittava kaikkien
työnteki-jöiden ohjatusta opastuksesta ja val-votusta
koulutuksesta. Koulutukseen
tulisi aina sisältyä laitteen käyttöönliittyvien riskien
tunnistaminen jamerkityksen arviointi, sillä ne ovatavaimia riskien
hallintaan.
Viitteet1. Laki terveydenhuollon laitteista jatarvikkeista
(1505/94, muutettu lail-la 345/2000)
2. Hämäläinen P. Hengityshoitolait-teet kotikäytössä 1997.
Suomenhengityshoitolaitekanta, laitehuolto,laiterekisterit ja
terveydenhuollonlaitteita koskevan lainsäädännöntuntemus.
Lääkelaitoksen julkaisu-sarja 5/1998
Lääkelaitos teki vuonna 1997 selvityk-
sen kotikäyttöön tarkoitetuista hengi-
tyshoitolaitteista [2]. Julkaisussa on
mm. yhteenveto kyselytutkimuksesta,
jossa kotiympäristössä ventilaattoria
käyttävät potilaat ilmoittivat koke-
muksiaan laitteiden toimintahäiriöis-
tä.
Kyselyyn vastanneista 24 % (16 henki-
löä) oli kokenut laitteen toimintahäi-
riöitä. Syitä olivat laitteen rikkoutumi-
nen, puutteellinen ylläpito, happilet-
kun tai maskin rikkoutuminen tai sopi-
mattomuus käyttöympäristöön. Yh-
dessä tapauksessa välinehuolto oli
koonnut venttiilin väärin, mikä aiheut-
ti ilmavirtauksen väärään suuntaan.
Terveydenhuollon yksikön vuodeosas-tolla tapahtui potilaan
menehtymiseenjohtanut tapahtumasarja
käytettäessäylipainehengityshoitolaitetta
(CPAP-laite).
Tapahtumasta tehtiin turvallisuusana-lyysi käytetyn
ylipainehengityshoito-laitteen väärinkytkentää koskevan ris-kin
selvittämiseksi. Turvallisuusanalyy-si perustui tapahtumapaikalla
tehtyyntapauksen rekonstruointiin, kirjallistendokumenttien
tutkimiseen ja käytetynhoitolaitteen tekniseen
tarkastukseen.Käytettävissä olevien tietojen perus-teella ei voitu
varmuudella selvittää si-tä, oliko CPAP-laite koottu oikein
taiväärin ennen tapahtumaa tai tapahtu-man aikana. Selvityksessä
kuitenkintodettiin, että CPAP-laitteen maahan-tuojan laatimissa
käyttöohjeissa ja ter-veydenhuollon yksikön
järjestämässäkäyttökoulutuksessa oli puutteita.
CPAP-laitteen toimintaan tutustumi-nen oli osittain
omaehtoisuuteen pe-rustuvaa ja työajan ulkopuolella ta-pahtuvaa
ohjaamatonta toimintaa. Tä-män lisäksi kaikkia maahantuojan
ter-veydenhuollon yksikölle lähettämiäerillisohjeita ei oltu
saatettu koko hoi-tohenkilökunnan tietoon. Toisaaltamaahantuojan
toimittamasta käyttö-ohjeesta puuttuivat kohta kohdalta ku-vatut
CPAP-laitteen asennus- ja käyttö-ohjeet. Käytössä olleen
happimaskinpakkauksessa oli mukana välikappalevanhemman maskimallin
kytkemiseksipotilasletkuun. Tämän välikappaleenavulla voitiin saada
aikaan väärinkyt-kentä virtausgeneraattoriin.
LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 24
-
TABU 5.2001 25
Lääkelaitoksen tietoon on tullutkaksi tapausta, joissa
diatermiahoi-tolaitteella annettu hoito oli aiheut-tanut vakavan ja
pysyvän kudos-vaurion potilaille, joille oli
asennettuhermostimulaattori. Molemmissa ta-pauksissa
diatermiahoitolaitteellaannettu lyhytaaltoenergia aiheutti
ai-vokudoksen lämpenemistä stimu-laattorin elektrodin
kosketuspinnal-la, minkä seurauksena oli vakava japysyvä
kudosvaurio.
Diatermiahoitolaitteen käytönyhteydessä syntyy merkittävä
määräsähkömagneettista energiaa hoito-alueen lisäksi myös
hajakenttinälaitteen ympärille. Nämä saattavatsynnyttää
implantoituihin johtimiinjännite-eroja ja virtoja. Koska
aktii-visen implantin stimulointi- ja tun-nistuselektrodit ovat
pinta-alaltaanpieniä, voi elektrodin ja kudoksenkosketuspintaan
kohdistua suuri vir-rantiheys. Tämä voi nostaa kudok-sen lämpötilaa
niin, että kudos vau-rioituu.
Vaurion vakavuus riippuu im-plantoidun elektrodin sijainnista
po-tilaassa (esim. aivot, selkäydin, her-
mo, sydänlihas, muut lihakset) sekädiatermiahoidolle
altistumisen laa-juudesta. Diatermiahoito voi aiheut-taa vaurion
riippumatta siitä mihinkohtaan diatermiahoito
potilaassakohdistetaan. Kudos- ja hermovau-rio voi syntyä vaikka
diatermiahoi-tolaite olisi asetettu teholle, joka eituota ns.
syvälämpöä. Diatermiahoi-tojen aiheuttama kudoksen
liiallinenkuumeneminen on mahdollista kaik-kien aktiivisten
implanttien yhtey-dessä.
Vaikka implantoitujen lääke-pumppujen kanssa ei käytetä
johti-mia ja elektrodeja, voi diatermiahoi-tolaitteen käytön aikana
syntyväenergia lämmittää lääkepumppua jasen sisältöä, mikä voi
johtaa lääk-keen ali- tai yliannostukseen.
Eräät aktiivisten implanttien val-mistajat ovat ilmoittaneet
tarkista-vansa lait