Szédülések kivizsgálása, kezelési lehet ıségeineurology.pote.hu/neuro/modules/stud/data/060206m.pdf · Sebészi terápia •Ritkán szükséges (hatékonyságára nincs „evdence

Szédülések kivizsgálása, kezelési lehetıségei

Szédülés, egyensúlyzavar (vertigo, dizziness):

•Egyik leggyakoribb panasz (nem csak a neurológiában)•Prevalencia:

-minden életkorban: 17%-80 éves kor felett: 39%

•Nem egységes betegségentitás•Definíció:

-test mozgásának illuzórikus érzete (forgás, dılés vagy ingadozás)-a környezet elmozdulásának illúziója-A térbeli tájékozódás kellemetlen zavara (egyensúlybizonytalanság)

Afferens impuzusok:

1. Vizuális

2. Vestibularis:

SCC – fej elfordulása/szöggyorsu-lása –forgás illúziója

Otolith –gravitáció és lineáris gyorsulás -dőlés érzet

3. Proprioceptiv

Centralis moduláció:

extrapyramidalisrendszer, cerebellum, formatioreticularis, limbikusrendszer, cortex

Integráció:

Cerebellum, vestibularis magok és agytörzsi összeköttetéseik (FLM, nucl. ruber, PPFR)

Efferens pályák:

Szemmozgatórendszer (VOR, saccad)

Testtartás fenntartása az antigravitációsizmok működésével (tr. vestibulospin.)

Supranucl. centrumok (thalamus, cortex):

Térbeli tájékozódás

A labyrinth mőködése

Otolith szervek Félkörös ívjáratok

Az otolith szervek mőködése

A félkörösívjáratok mőködése

Osztályozás

1. Perifériás vestibularis betegségek -

2. Centrális vestibularis syndromák -

3. Nem vestibularis ok

labyrith és/vagy n. vestibulariskórfolyamatai

nucl. vestibularis, vestibulo-cerebellumill. a vestib. és oculomotoros magok, a cerebell., thalamus és vestib. cortexközötti neuronalisösszeköttetések laesiói

Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai

- Presyncopés szédülésérzés•orthostaticus hypotensio•vasovagalis attack/neuro-cardialis (pre)syncope(carotis sinus hyperaesthesia)•cardialis betegségek (arrythmia, vitium, szívelégtelenség, CM)

- Haematológiai betegségekanaemia, polycytaemia, Waldenström

- Metabolikus zavar•hypoglycaemia•hyperventillatio

Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai

Intoxikáció•gyógyszerek•alkohol•toxikus anyag

Pszichiátriai betegségek•pánik roham, agarofóbia, acrofobia•fóbiás posturális vertigo

Multiszenzoros szédülékenységmultiplex pathológia, ≥2, (látásromlás, polyneuropathia, vestibularis laesio, cervicalisspondylosis, ízületi betegség)

A szédüléses kórképek gyakorisága

2,9%

3,6%

3,6%

4,2%

7,8%

7,9%

9,6%

12,3%

13,5%

15,9%

18,3%

0,4%Perilymphaticus fistula

Vestibularis paroxysmia

Bilateralis vestibulophathia

Pszichogén vertigo

Ismeretlen ok

M.Meniére

Vestib. neuritis

Vestib. migraine

Egyéb betegségek

Centrális vestib. kórképek

PPV

BPPV

Anamnaesis

Szédülés típusa•forgó•testtartás/egyensúly zavara•szédülékenység

Szédülés idıtartama, dinamikája•Rohamszerő:

–Elsı, egyszeri roham - ismétlıdırohamok–mp.-percek-órák-napok-hetek

•Tartós, folyamatos szédülés

Anamnaesis

Szédülés triggere, exacerbatiója•fej helyzetváltoztatása•bizonyos szociális helyzetek•nincs trigger•A vertigo-t a fejmozgás mindig rontja!

Anamnaesis

Társuló panaszok•Hallászavar

•halláscsökkenés, tinnitus•egyes perifériás kórképekre szőkíti le a dg.-t•centrális audiovestibularis tünetekkel járókórkép ritka!

•Oscillopsia•a vizuális kép látszólagos mozgása•okai: szerzett nystagmus, bilateralisvestibulopathia

Anamnaesis

Társuló panaszok•Nem vestibularis jellegő panasz/tünet

•egyéb agytörzsi tünet•belszervi betegség

•Fejfájás•vestibularis migraine

•Eszméletvesztés•hányás, otolith drop attack, elesés kapcsán fejsérülés•collapsus

Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek

Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV)

•Vertigo leggyakoribb oka•Tünetei: pár mp.-es (∼20 mp) heves szédüléssel és h-r. nystagmussal járó rohamok, melyeket fejmozgás vált ki•Több hétig tartó rohamok, majd spontán remisszio, hetek-hónapok-évek múlva visszatérhetnek •Nincs halláscsökkenés•Nincs spontán nystagmus, nincs más tünet•kalorikus ingerelhetıség megtartott•Patomechanismus: canalolithiasis•Vizsgálata: Dix-Hallpike manıver

Leggyakoribb szédüléssel járókórképek

Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo(BPPV)

Elıfordulás:adolescens-idıs kor, csúcs: 60-70 é, nıkben gyakoribb (2:1)

Aetiologia:fej (labyrinth) trauma (17%), neuritis vestibularis(15%), vertebrobasilaris ischaemia, mőtét után (fül, ált.), hosszútávú ágyhozkötöttség után, idiopathiás (50%)

Leggyakoribb szédüléssel járókórképek

Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo(BPPV)

Therápia:Repoziciós/liberációs manıverek: célja az otolithdarabkák visszaterelése az utriculusba

Epley manıver, Sèmont manıverPozicionális torna: célja az otolith részecskék fellazítása és dispersiója a pSCC cupulájáról; centralis kompenzáció

Fóbiás posturalis vertigo

‣külön klinikai entitás, szédülés 2. leggyakoribb oka‣Kezdete gyakran emocionális stresszhelyzet, súlyos betegség után, gyakran org. perif. vestib. betegség után‣Állás, járás alatt enyhe szubjektív egyensúlyzavar, szédülékenység, vagy ismétlıdıen jelentkezı pár mp.-eskibillenésérzés‣ gyakran rohamszerően jelentkezik‣ fizikális vizsgálat eltérés nélküli‣+/- szorongás ‣szédüléses roham jelentkezhet spontán, de specifikus rákérdezésnél gyakran speciális helyzetben, szituációban fordul elı – kerülı magatartás, agorafóbia alakul ki‣Személyiségzavar majdnem mindig, leggyakrabbanobscessiv-compulsiv

Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek

Centralis vestibularis kórképek

•Oka az esetek többségében laesio, ritkán pathológiásexcitáció•A cent. vestib. sy.-k általában definitív klinikai tünetegyüttesként jelentkeznek, mely specifikus lokalizációra utal, etiológiájuk eltérı, leggyakrabban: ischaemia, vérzés, SM, tumor, toxikus, traumás.•Tinnitus, süketség nagyon ritka•Vertigo gyakori, de izolált vertigo nagyon ritka!•Nagy destruktív laesio a cerebellaris féltekében nem okoz szédülést – kevés kapcsolat a vestibularisrendszerrel, súlyos törzs- és vérgtagataxia jellemı

Centralis vestibularis kórképek

•Elıfordulhat durva nystagmus enyhe fokú vertigo-val (labyrinth laesióban soha)Nagy valószínőséggel centrális eredető a szédülés:•Nystagmus:

–up-, downbeat, tisztán rotatoros vagy horizontalis–Irányváltó–Vizuális fixáció nem gátolja

•Egyéb társuló agytörzsi tünetek (szemmozgászavar, stb.) (pl.: Wallenberg sy.)•Diszharmónikus tünetegyüttes – cerebellaris laesio

Neuritis vestibularis

•Feltehetıen virális etiológia (HSV-1)•Felnıtt korban: 30-60 é.•Akut, szubakut kezdető roham•Folyamatos heves forgó szédülés, hányinger, hányás, járási és testtartási egyensúlyzavar elesési hajlammal•Nincs halláscsökkenés, nincs más deficittünet•Nincs trigger•Fizikális vizsg.: „harmonikus vestibularis tünetegyüttes”(nystagmus lassú komponense a ledált oldalra mutat, a beteg a ledált oldal felé dıl, ledált oldali végtagokkal mutat félre)

•Kalorikus ingerlés: ledált oldalon csökkent vagy hiányzóingerelhetıség

Neuritis vestibularis

•Néhány napig vagy hétig tart, 3-5 hét múlva tünetmentesség•Restitúció: komplett (40%), inkomplett (20-30%), perzisztáló defektus (30-40%) – dinamikus diszfunkció•Komplikációk:

–BPPV – 10-15%–Fóbiás posturalis vertigo

• Differenciál dg.: cerebellaris stroke!

Basilaris/Vestibularis migraine•Vertigo, ataxia, látászavar és egyéb agytörzsi tünetek, esetleg tudatzavar változókombinációjában jelentkezı rohamok, melyeket fejfájás, hányinger-hányás követ vagy kísér – basilarismigraineVestibularis migraine:•Migraine-es anamnesis (családi, saját) (50%)•spontán, ismétlıdı szédüléses rohamok hányingerrel-hányással, ritkán hallászavarral = migraine aura• tartamuk: ált. ≤1 óra (mp.-ek, percek, órák, néhány nap)•a fejfájás követi, 30%-ban azonban nincs fejfájás

M. Meniére

•Spontán jelentkezı, ismétlıdı, néhány órán át tartó rohamok: szédülés, hányás, halláscsökkenés, fülzúgás, füldugulás-érzés•Rohamgyakoriság változó (napok-hónapok-évek)•Több roham után maradandó audiovestibularistünetek•Patofiziológia: epizódikus endolymphaticushypertensio

Diagnosztikai vizsgálatok

•Anamnesis•Fizikális vizsgálat•Otoneurológiai vizsgálat

–Audiológia–kalorikus ingerlés, elektronystagmographia–forgatásos vizsgálat–BAEP

•Képalkotó vizsgálat: MRI

Therápia

Centrális kompenzáció:A KIR plaszticitása révén képes a kialakult vestibularistónusegyensúly-zavart kompenzálni, új egyensúlyi állapotot kialakítani. Független a vestibularis funkciózavar okától.

Elégtelen vestibularis kompenzáció: •A tünetek nem szőnnek meg teljesen, perzisztálnak•Tünetmentessé válnak, de szédüléses epizódok térnek vissza

Therápia

Elégtelen vestibularis kompenzáció okai:egy v. többszörös‣pszichiátriai betegség‣többi szenzoros input (látás, propriocepció) elégtelensége, komorbid szisztémás betegségek‣KIR-re ható gyógyszerek, fıleg a vestibularisszupresszánsok

Therápia

• Részletes magyarázat (racionális feltárópszichoterápia), medikollégiális tájékoztatás – a páciens aktívközremőködésének biztosítása

• BPPV esetén:– liberációs manıverek (Epley, Selmon)

• Phobiás poszutális vertigo: felvilágosítás, antidepresszáns (SSRI) kezelés

• Vesztibularis rehabilitáció (l. medline)• Sebészi terápia (hatékonyságát igazoló

evidencia nincs)

Acut vestibularis epizós tüneti th.-ja•Beteg megnyugtatása, panaszok természetének magyarázata, prófúz hányás esetén parenteralisfolyadékpótlás•Az akut vestib. panaszok (akár perif., akár centr.) enyhítése: antiemeticumok, vestibularis szupresszánsokAntiemeticumok:1. Antidopaminerg hatás – agytörzs (areapostrema)/periféria: thitethylperazin (Torecan), haloperidol, droperidol, metoclopramid (Cerucal), sulpirid (Depral), domperidon (Motilium)2. Anticholinerg-antihisztamin hatás:

dimenhydrinat (Daedalon), promethazin(Pipolphen), ondansetron (Zofran)

Mellékhatásai: acut dystonia, orthostaticus hypotensio

Akut vestibularis epizód tüneti th.-jaVestibularis szupresszánsok: Vestibularis izgalmi

tüneteket csökkentik. (A vestibularisfunkciót az ép oldalon is gátolják, ezáltal feltételezések szerint gátolják a centrálisvestibularis kompenzációt, ezért tartós kezelésre nem jánlottak.

Használatos gyógyszerek: dimenhydrinat(Daedalon), promethazin (Pipolphen), hydroxyzin (Atarax), cinnarizin (Stugeron), flunarizin (Sibelium)Cinnarizin, flunarizin –Ca2+-csatorna blokkolók, benzodiazepinek

Specifikus gyógyszeres therápiaBasilaris migraine

Kezelése a migraine terápiájával megegyezik.Roham terápia.: analgeticumok, triptánok, ergot-származékokProfilaktikus th.: β-blokkolók, Ca2+-csat. blokkolók, SSRI, TCA (pl. amitriptiline)

Menière betegség•Alacsony sótartamú diéta diuretikummal (kiv.: furoszemid – potenciálisan ototoxikus) •Betahistin (Betaserc): hisztaminerg hatás, belsı fül microcirculatio javítása, vestibularis kompenzációt facilitálja

Részecske repoziciós manıverekBPPV th.

Epley, Semont manıver – 80-95%-ban elsıre sikeres

Vestibularis rehabilitáció•Célja a centrális vestibularis kompenzációelısegítése.•Egymásra épülı, habituációs gyakorlatsorok ismétlése•Korai alkalmazás – jobb eredmény•Idıs kor – ugyanolyan hatékony

PszichotherápiaSzorongásos kórképek ⇔ Vestibularis kórképek

Sebészi terápia•Ritkán szükséges (hatékonyságára nincs „evdence based” bizonyíték)•Specifikus kivételek: ‣Életet veszélyeztetı szövıdményes chronicusközépfül betegség‣Fülészeti struktúrákat érintı tumor (acusticusneurinoma)‣Közép vagy belsı fül trauma (perilymphaticusfistula

Összefoglalás

•Vertigo és szédülékenység: nem specifikus tünet, különbözı, eltérı etológiájú•Gyakori panasz, azonban okaként súlyos betegség ritka, sok esetben azonban életminıség-romlással jár• gondos anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat alapján a vertigo (szédülékenység) oka az esetek többségében nagy valószínőséggel körvonalazható.