Systém veřejného Systém veřejného zdravotního zdravotního pojištění v ČR pojištění v ČR Vladimír Kothera Vladimír Kothera generální ředitel ZP M-A generální ředitel ZP M-A viceprezident SZP ČR viceprezident SZP ČR květen 2005 květen 2005
Systém veřejného Systém veřejného zdravotního zdravotního
pojištění v ČRpojištění v ČRVladimír KotheraVladimír Kothera
generální ředitel ZP M-Agenerální ředitel ZP M-A
viceprezident SZP ČRviceprezident SZP ČR
květen 2005květen 2005
Základní údaje 1/2Základní údaje 1/2
Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCEZdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí ČR ze dne 20. 5. 1993 podle zákona sociálních věcí ČR ze dne 20. 5. 1993 podle zákona ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, a to ke dni 1. 6. 1993ve znění pozdějších předpisů, a to ke dni 1. 6. 1993
Základní údaje 2/2Základní údaje 2/2
se sídlem Kladno, Čermákova 1951se sídlem Kladno, Čermákova 1951 kód zdravotní pojišťovny:kód zdravotní pojišťovny: 217217 statutární zástupce:statutární zástupce: Vladimír KOTHERAVladimír KOTHERA počet pojištěnců k 1. 4. 2005: počet pojištěnců k 1. 4. 2005: 316 000 pojištěnců316 000 pojištěnců počet zaměstnanců:počet zaměstnanců: 201201
www.zpma.czwww.zpma.cz
Rok 1991Rok 1991
Nastartování změny financování Nastartování změny financování zdravotnictvízdravotnictví
Vznik VZP k 1. 1. 1992Vznik VZP k 1. 1. 1992 Po 1. 9. 1992 postupný vznik Po 1. 9. 1992 postupný vznik
zaměstnaneckých zdravotních zaměstnaneckých zdravotních pojišťovenpojišťoven
Částečný návrat k tradicím první Částečný návrat k tradicím první republikyrepubliky
Rok 1993 - 1995Rok 1993 - 1995
Start pluralitního sytému v. z. p.Start pluralitního sytému v. z. p. Úplná decentralizace úhrad Úplná decentralizace úhrad
zdravotní péčezdravotní péče Postupný vznik až 27 zdravotních Postupný vznik až 27 zdravotních
pojišťovenpojišťoven Faktický vznik konkurenčního Faktický vznik konkurenčního
prostředíprostředíPřínosyPřínosy
ProblémyProblémy
Rok 1996Rok 1996
Omezování počtu zdravotních Omezování počtu zdravotních pojišťovenpojišťoven
Vysoká rozkolísanost systémuVysoká rozkolísanost systému Příprava změny legislativyPříprava změny legislativy Nastartování změn řídících procesů Nastartování změn řídících procesů
v úspěšných ZZPv úspěšných ZZP Marketingové řízení ZZPMarketingové řízení ZZP Řízení prostřednictvím cash flowŘízení prostřednictvím cash flow Řízení nákladůŘízení nákladů Redukce provozních výdajůRedukce provozních výdajů
Rok 1997Rok 1997
Přijetí zákona č. 48/1997 Sb. o Přijetí zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištěníveřejném zdravotním pojištění Nové způsoby úhrad zdravotní péče od Nové způsoby úhrad zdravotní péče od
II. pololetí 1997II. pololetí 1997 Počátek rozvoje pozitivních regulačních Počátek rozvoje pozitivních regulačních
mechanismůmechanismů Start projektů řízené péčeStart projektů řízené péče Regulace sítě ambulantních Regulace sítě ambulantních
zdravotnických zařízenízdravotnických zařízení ZZP – stále větší orientace na ZZP – stále větší orientace na
marketingmarketing
ZP v porovnání na běžnou firmuZP v porovnání na běžnou firmu
NeNe VlastníciVlastníci ANOANO
SR - DRSR - DR Orgány firmyOrgány firmy Předst. – DRPředst. – DR
ANOANO ManagementManagement ANOANO
ANOANO Procesy, TQMProcesy, TQM ANOANO
SpeciálníSpeciální ÚčetnictvíÚčetnictví StandardníStandardní
?? ZiskZisk ANOANO
ANOANO VZVZ ANOANO
ANOANO AuditAudit ANOANO
NEPLÁTCINEPLÁTCI DaněDaně PlátciPlátci
Specifické postavení ZPSpecifické postavení ZP
ZPZP PSPSSpeciální zákonySpeciální zákony Obchodní zákoníkObchodní zákoník
Vyrovnané Vyrovnané hospodařeníhospodaření
ZiskZisk
Účetnictví pro ZPÚčetnictví pro ZP Standardní Standardní účetnictvíúčetnictví
VZ - auditVZ - audit
SRSR PředstavenstvoPředstavenstvo
DRDR DRDR
GŘGŘ GŘGŘ
OdměňováníOdměňování
Principy řízeníPrincipy řízení
Organizační schéma ZP M-AOrganizační schéma ZP M-A
Generálníředitel
Generálníředitel
Kancelář GŘKancelář GŘ
Ekonomický
úsek
Ekonomický
úsek
DIVIZE ČECHYse sídlem v KladněDIVIZE ČECHY
se sídlem v KladněDIVIZE
MORAVAse sídlem v Olomouci
DIVIZE MORAVAse sídlem v Olomouci
PrávníodborPrávníodbor
Zdravotníúsek
Zdravotníúsek
Obchodníúsek
Obchodníúsek
Informační
úsek
Informační
úsek
Interní auditorInterní auditor
Systém managementu jakostiSystém managementu jakosti
ZÁKAZNÍKZÁKAZNÍK
Požadavky Výsledky
Řízení zdravotní pojišťovny
SYSTÉM MANAGEMENTU JAKOSTIŘízení dokumentů a záznamů
ODPOVĚDNOST MANAGEMENTU
MANAGEMENT ZDROJŮZabezpečení finančních zdrojů
Řízení lidských zdrojů
REALIZACE SLUŽBYP1 – Zajištění služeb pojištěncůmP2 – Zajištění poskytování zdravotní péče a její financováníProcesy vztahující se k zákazníkům
Zabezpečení provozu zdravotní pojišťovny
MĚŘENÍ, ANALÝZA A ZLEPŠOVÁNÍProces interních auditů
DP
A C
Specifika hospodařeníSpecifika hospodaření
Vyhláška MF č. 503/2002 Sb. Vyhláška MF č. 503/2002 Sb. – účetnictví– účetnictví
Vyhláška MF č. 418/2003 Sb. Vyhláška MF č. 418/2003 Sb. – provozní fond– provozní fond
Nařízení vládyNařízení vlády Vyhlášky MZVyhlášky MZ ńdestabilizující
faktory
Definice pojistného plánu 1/2Definice pojistného plánu 1/2
Souhrn údajůSouhrn údajůZákladní informace o ZPZákladní informace o ZPZpůsoby zajištění z. p.Způsoby zajištění z. p.Regulační mechanismyRegulační mechanismyParametrické plánování v datechParametrické plánování v datechFondy – prevence, sociální, rezervníFondy – prevence, sociální, rezervníZajištění činnostiZajištění činnosti
• Provozní fondProvozní fond• Investiční politikaInvestiční politika
Definice pojistného plánu 2/2Definice pojistného plánu 2/2
Schvalovací procesSchvalovací procesDRDRSRSRMZ + MFMZ + MFVláda ČRVláda ČRParlamentParlament
Výroční zprávaVýroční zpráva
Porovnání skutečnosti a plánuPorovnání skutečnosti a plánu Úplný soubor údajů slovem a v Úplný soubor údajů slovem a v
datech uplynulého obdobídatech uplynulého období Úplná účetní závěrkaÚplná účetní závěrka TransparentnostTransparentnost Výrok auditora k účetní závěrce Výrok auditora k účetní závěrce
a VZa VZ Schvalovací procesSchvalovací proces
Zásadní odlišnosti VZP a ZZPZásadní odlišnosti VZP a ZZP
Zákon o VZP č. 551/1992 Sb.Zákon o VZP č. 551/1992 Sb. Zákon o ZZP č. 280/1992 Sb.Zákon o ZZP č. 280/1992 Sb. HospodařeníHospodaření
BilanceBilance
Nucená zprávaNucená zpráva
Správní orgánySprávní orgány
fond prevencefond prevence
Optimalizace sítě 1/4Optimalizace sítě 1/4
Transformace zdravotnictvíTransformace zdravotnictvíPrivátní sektor ZZPrivátní sektor ZZ
Proces okolo roku 1997Proces okolo roku 1997
Transformace zdravotnictvíTransformace zdravotnictví Rámcové smlouvyRámcové smlouvy Výběrová řízeníVýběrová řízení Síť jako evoluční procesSíť jako evoluční proces
Snaha o administrativní řešení nemocnicSnaha o administrativní řešení nemocnic
Optimalizace sítě 2/4Optimalizace sítě 2/4
CíleCíleKvalitaKvalita
DostupnostDostupnost
UfinancovatelnostUfinancovatelnost
KvalitaKvalita
StandardyStandardy
DRGDRG
Analýzy, srovnáváníAnalýzy, srovnávání
Optimalizace sítě 3/4Optimalizace sítě 3/4
DostupnostDostupnost
Krajské reformy zdravotnictvíKrajské reformy zdravotnictví
Absence role MZAbsence role MZ
Výběrová řízeníVýběrová řízení Investiční politikaInvestiční politika
Optimalizace sítě 4/4Optimalizace sítě 4/4
SíťSíť
DŘDŘ
RegulaceRegulace
UfinancovatelnostUfinancovatelnost
Chybí aktivní role občana!!!Chybí aktivní role občana!!!
Vývoj příjmů a výdajůVývoj příjmů a výdajů
100 000 000
110 000 000
120 000 000
130 000 000
140 000 000
150 000 000
160 000 000
170 000 000
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Výdaje
Příjmy
Reakce na změnyReakce na změny
Novely zákona č. 48/1997 Sb.Novely zákona č. 48/1997 Sb. Vyhláška MZ č. 50/2005Vyhláška MZ č. 50/2005 Krátkodobá opatřeníKrátkodobá opatření
KoncepceKoncepce
MZMZ Hospodářská tripartitaHospodářská tripartita Modrá šanceModrá šance SZP ČRSZP ČR
Zásadní problémy Zásadní problémy současnosti 1/2současnosti 1/2
Zásahy státu v tzv. veřejném Zásahy státu v tzv. veřejném zájmuzájmuOd roku 2000 pravidelně nařízení Od roku 2000 pravidelně nařízení
vlády, později vyhláškyvlády, později vyhlášky Omezování pravomocí Omezování pravomocí
zdravotních pojišťovenzdravotních pojišťoven Kategorizační komise (léky, ZP)Kategorizační komise (léky, ZP)
Zásadní problémy Zásadní problémy současnosti 2/2současnosti 2/2
Omezení smluvní volnostiOmezení smluvní volnosti
ŢŢ Rámcové smlouvy Rámcové smlouvy
Nezainteresovaný občanNezainteresovaný občan
ŢŢ výsledek výsledek ŢŢ pravidelně se vytvářejí krize pravidelně se vytvářejí krize financovánífinancování
Důvody krizí 1/3Důvody krizí 1/3
Systémové Systémové Příspěvek za státem placené pojištěncePříspěvek za státem placené pojištěnce
• v r. 1993 podíl 29 % (56 % s.h.p.)v r. 1993 podíl 29 % (56 % s.h.p.)• v r. 2003 podíl 22,6 % (56 % s.h.p.)v r. 2003 podíl 22,6 % (56 % s.h.p.)
Netransparentní stanovování cenNetransparentní stanovování cen• LékůLéků• Zdravotnických prostředků Zdravotnických prostředků
Důvody krizí 2/3Důvody krizí 2/3
Fixace smluvních vztahů – Fixace smluvních vztahů – rámcové smlouvy rámcové smlouvy
Žádná zainteresovanost občana Žádná zainteresovanost občana Autonomie zdravotního a Autonomie zdravotního a
nemocenského pojištění nemocenského pojištění
Důvody krizí 3/3Důvody krizí 3/3
Nesystémové Nesystémové Zásahy státu Zásahy státu Nekoncepční investiční činnost Nekoncepční investiční činnost Špatná cenotvorbaŠpatná cenotvorba
Krátkodobá stabilizační opatření Krátkodobá stabilizační opatření (12 měsíců)(12 měsíců)
Zmrazení cen zdravotní péče Zmrazení cen zdravotní péče Zamezení nekoncepčních zásahů MZ Zamezení nekoncepčních zásahů MZ Stop novým technologiím (výjimka Stop novým technologiím (výjimka
pouze na základě vyjádření pouze na základě vyjádření přístrojové komise)přístrojové komise)
Omezení zavádění nových léčiv a Omezení zavádění nových léčiv a léčiva do x Kč vyloučit z platby v.z.p. léčiva do x Kč vyloučit z platby v.z.p.
Regulace Regulace
Co dál?Co dál?Trh jako nástroj vyšší efektivityTrh jako nástroj vyšší efektivity
ObčanObčan
ZZ ZZ ZPZP
KonkurenceKonkurence DecentralizaceDecentralizace PluralitaPluralita
StátStát
InformaceInformacePrávní prostředíPrávní prostředíRespektování rolíRespektování rolíSolidaritaSolidarita
Občan Občan
Zodpovědnost za vlastní zdraví Zodpovědnost za vlastní zdraví Výběr pojistných plánů Výběr pojistných plánů Svobodná volba zdravotnického Svobodná volba zdravotnického
zařízení zařízení Malus – bonus Malus – bonus Spoluúčast Spoluúčast Možnost připojištění a nákupu Možnost připojištění a nákupu
péče cash péče cash
Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny
Převod na jinou právní formu Převod na jinou právní formu Konkurence Konkurence Nabídka zdravotně pojistných plánů Nabídka zdravotně pojistných plánů Produkty připojištění Produkty připojištění Smluvní volnost ke zdravotnickým Smluvní volnost ke zdravotnickým
zařízením zařízením Kontraktační povinnost k občanovi Kontraktační povinnost k občanovi Nákup zdravotní péče Nákup zdravotní péče
Zdravotnická zařízení Zdravotnická zařízení
Zrovnoprávnění jednotlivých Zrovnoprávnění jednotlivých právních forem právních forem
Konkurence ve spektru služeb, Konkurence ve spektru služeb, kvality a ceněkvality a ceně
Soutěž o kontrakt se zdravotními Soutěž o kontrakt se zdravotními pojišťovnamipojišťovnami
Nákup diagnostické péče atd. Nákup diagnostické péče atd. objednávajícím zdravotnickým objednávajícím zdravotnickým zařízením zařízením
StátStát
Regulátor pouze tam, kde by trh Regulátor pouze tam, kde by trh mohl způsobovat nežádoucí mohl způsobovat nežádoucí externality externality
Vytváření legislativního rámce Vytváření legislativního rámce Tvorba závazných metodik Tvorba závazných metodik Definice práv občana Definice práv občana Garance veřejného zdraví Garance veřejného zdraví
Systémové záležitosti Systémové záležitosti
Propojení nemocenského, Propojení nemocenského, zdravotního a úrazového pojištění zdravotního a úrazového pojištění ve zdravotních pojišťovnáchve zdravotních pojišťovnách
Zreálnění ceny pojištění Zreálnění ceny pojištění Nezávislý orgán dohledu nad Nezávislý orgán dohledu nad
zdravotními pojišťovnamizdravotními pojišťovnami Trh jako prostředek utváření ceny Trh jako prostředek utváření ceny
léčiv, zdravotnických prostředků léčiv, zdravotnických prostředků
Reformy v Evropě Reformy v Evropě
HolandskoHolandsko SRNSRN ŠvýcarskoŠvýcarsko Slovensko Slovensko
Hlavní trendy v EU Hlavní trendy v EU Trend směřuje ke komerčnímu připojištěníTrend směřuje ke komerčnímu připojištění Snaha o posilování solidarity o další Snaha o posilování solidarity o další
skupiny občanůskupiny občanů Zvyšování konkurence mezi poskytovateli Zvyšování konkurence mezi poskytovateli
zdravotní péčezdravotní péče Stabilizace fondůStabilizace fondů Větší pružnost a rozmanitost Větší pružnost a rozmanitost
v organizování zdravotní péčev organizování zdravotní péče Posilování prvků osobní zodpovědnosti Posilování prvků osobní zodpovědnosti
všech účastníků v systémuvšech účastníků v systému Vytváření prostoru pro necenovou Vytváření prostoru pro necenovou
konkurencikonkurenci
Východiskem z bludného kruhu Východiskem z bludného kruhu krizových období je vytvoření krizových období je vytvoření
optimálních vztahů optimálních vztahů mezi rozhodováním a zodpovědností mezi rozhodováním a zodpovědností
s jasným definováním práv a povinností s jasným definováním práv a povinností pro jednotlivé účastníky systému pro jednotlivé účastníky systému při respektování jejich prostoru při respektování jejich prostoru
realizovat realizovat oprávněné ekonomické zájmy.oprávněné ekonomické zájmy.