Syphilis Actualités et « tour d’horizon » Dr B ABRAHAM CH Brive GERICCO 2016
Syphilis Actualités et « tour d’horizon »
Dr B ABRAHAM
CH Brive
GERICCO 2016
Plan
• Le rétroviseur • L’évolution épidémiologique • Les formes cliniques actuelles • Quels critères diagnostics en 2016 ? • Les controverses sur la thérapeutique et ce qu’il
en reste : les recommandations 2015-2016 • Focus sur
– La PL – VIH et syphilis – Grossesse et syphilis
Le rétroviseur
Christophe Colomb 1493
Mal de Naples, Mal Espagnol, Mal Français
• 5/7/1495 : "...vu des fantassins qui avaient des pustules à la face et sur tout le corps... quelques jours après les malades étaient réduits à la dernière extrémité par les douleurs qu'ils éprouvaient dans les bras, les jambes et les pieds et par une éruption de grandes pustules...«
Girolamo Fracastor 1528
16-17ème siècle
• De la prévention – Philippe Desportes prône l'abstinence "...et suis chaste
tenu, tu m'affranchis de chancre et de vérole...".
• Au traitement curatif (?)
– Toujours le mercure…
• Développement de la « morale » et de l’éducation
– Calvin et Luther : « les débordements des mœurs » – Montaigne : promeut une éducation des enfants sur les
risques vénériens
18 ème siècle
• Ricord (1800-1889)
– Première descriptions en 3 stades
• L’épidémie de développe
– Création d’hôpitaux spécialisés
• Hôpital de Vaugirard pour les enfants
• Hôpital de Bicêtre
19 ème siècle
• Nouveauté thérapeutique : la cautérisation du chancre – Flaubert : « on peut cautériser les chancres, mais pas les
cœurs »
• Nouveauté préventive :
– le port du condom (déjà!)... ( condamné par Rome dès 1826).
• Place dans la vie culturelle…
– Jules de Goncourt – Alphonse Daudet – Maupassant – Flaubert
Les nouveautés du 20 ème siècle
• Progrès diagnostic et thérapeutique
– 1905 : "Treponema pallidum" Schaudinn et Hoffman
– 1907 : Sérologie Bordet et Wasserman
– 1910 : Salvarsan =606ème expérience avec arsenic IV + sel de bismuth
– 1943 : Pénicilline Mahoney Arnold et Harris
• Epidémie et société
– Première guerre mondiale : 700.000 nouveaux cas
– dépistage prénuptial obligatoire de 1942 à 1992
– déclaration obligatoire des malades de 1942 à 2000
– dépistage en début de grossesse de 1943
Tuskegee Study, 1932-1972
Tuskegee study
• à l'origine du Rapport Belmont de 1979,
– Bioethique sur l’expérimentation humaine
– Création l Office for Human Research Protection chargé de l'examen des protocoles expérimentaux et du respect des principes éthiques.
• 16 mai 1997 : B CLINTON fait des excuses au dernier survivant au nom des EU
Epidémiologie
Quelques chiffres (approximatifs)
• 12 millions de nouveaux cas dans le monde/ an
• 500 000 décès de syphilis congénitale
• EU : – 1947 : 66 cas/100 000 hbts
– 1997 : 3,2 cas /100 000 hbts
– Depuis : ré-augmentation • Homosexualité
• Prostitution
• Précarité sociale
• En Afrique – tréponématoses non syphilitique
– 4 millions de cas Afrique S.Sah
• En Asie – 6 millions
En Chine
Epidémiologie
Nationale
Epidémiologie
• Surveillance de la syphilis en France
– depuis 2000 : le réseau RésIST
• Surveillance épidémiologique
• Surveillance comportemental – Par médecin
– Auto questionnaire
– Surveillance des ventes d’unités d’Extencilline ® (jusqu’à 2014…)
Nombres de syphilis récente
Réseau ResIST
Distribution des cas de syphilis récente par classe d’âge selon le sexe
Réseau ResIST (2013)
Nombre de cas de syphilis récente selon la région
Réseau ResIST
Évolution du nombre de cas de syphilis récente selon l’orientation sexuelle
Réseau ResIST
Fréquence des co-infections VIH et syphilis récente
Réseau ResIST
Résumé
• Nouvelle augmentation depuis 2009
• « Sur-représentation » – Hommes homosexuels
– Age médian 36 ans
– Séroprévalence VIH élevée >40%
– Sexe orale mode de contamination présumé fréquent
• Attention à extension à population générale hétérosexuelle
• Attention à la syphilis congénitale
Dépistage et diagnostic biologique
Diagnostic direct
• Microscope à Fond Noir
• PCR – Sensitivity, specificity and likelihood ratios of PCR in the diagnosis of syphilis: a systematic review
and meta-analysis. • Sex tTransm Infect 2013 May;89(3):251-6. doi: 10.1136/sextrans-2012-050622. Epub 2012 Sep 28.
– Use of Treponema pallidum PCR in Testing of Ulcers for Diagnosis of Primary Syphilis1
• Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 21, No. 1, January 2015
– Evaluation of a PCR Test for Detection of Treponema pallidum inSwabs and Blood • P. A. Grange,a L. Gressier,a,b P. L. Dion,c D. Farhi,b N. Benhaddou,d P. Gerhardt,b J. P. Morini,b J. Deleuze,b C. Pantoja,b A. Bianchi
• 0095-1137/12/$12.00 Journal of Clinical Microbiology p. 546–552
Diagnostic indirect
• Tests non tréponémiques (ac anticardiolipides) – VDRL (J10-15 du chancre…) – RPR
• Tests tréponémiques – TPHA (J7-10 du chancre) – TPPA – TPLA – FTA Abs – EIA – ELISA – CIA/CA/CLIA – MFI (multiplex Flow immunoassay)
– Immuno empreinte WB ou IB
Les TROD ?
Les stratégies de dépistage
• Qui dépister ?
• Comment dépister ?
• Comment interpréter ?
HAS 2007 CDC 2015 HAS 2015 SFD 2016
Qui dépister ?
• Les personnes ayant des pratiques à risques – Rapports non protégés – Fellations non protégées
• Certains groupes sont « ciblés »:
– HSH – Prostituées – Prisonniers – Viol – ATCD IST VIH – Grossesse
Comment dépister ?
• TT + TNT (HAS 2007)
• Ou TT qualitatif automatisé et si positif TNT (HAS 2015)
Ce qui est simple…
• VDRL et TPHA négatifs : pas de syphilis
– sauf si chancre débutant … (contrôle à S6 et M3)
• VDRL et TPHA positifs : syphilis active
– Le taux de VDRL servira à suivre l’efficacité du traitement
Ce qui l’est moins
• Les situations de sérologie discordante
• La femme enceinte
• L’infection par le VIH
Histoire naturelle
Syphilis primaire (3-6 sem)
Exposition
10-90j
Phase asymptomatique (6sem)
Syphilis secondaire Atteinte cutanées Atteinte muqueuses Atteinte ostéo articulaires
Syphilis latente précoce
Syphilis latente tardive Syphilis tertiaire
(non neuro) Complications cardiovasculaires
Gommes
Neuro syphilis précoce
Asymptomatique
Symptomatique (5%) Méningite, paire cranienne, ophtalmo, vasculaire cérébrale, psy
Neuro syphilis tardive (Syphilis tertiaire)
Paralysie générale 2à 5% 2à 30 ans après infection
Tabes 2 à 9% (3 à 50 ans après infection)
Mikm et al…CID 2010
Syphilides élégantes de Brocq
Traitement
• 1. un pas en avant…. Un pas en arrière
• 2. les recommandations
Un pas en avant…
Un pas en arrière
CDC 2015 et SFD 2016
Syphilis précoce + allergie pénicilline
CDC 2015 SFD 2016
Ceftriaxone : 8-10 jours ? (proposition SPILF 2014)
• Doxycycline 100 mgx2 14j
• Ceftriaxone : 1-2g/j IM(IV) 10-14j
• Azithromycine 2g PO – En 3ème intention
– Pas chez les MSM
– Pas chez les PVVIH
– Pas chez les femmes enceintes
• Doxycycline 100 mgx2 14j
• (attentions chez PVVIH, pas d’étude contrôlée, mais données rétrospectives rassurantes)
Syphilis précoce surveillance
CDC 2015 SFD 2016
Ceftriaxone : 8-10 jours ? (proposition SPILF 2014)
• VDRL – +/-M3
– M6
– M12
• Echec ou recontamination : – Persistance signes cliniques
– Elévation x4 du VDRL
– Absence de baisse /4 à M6-M12
• VDRL – M3
– M6
– M12
• Objectif clinique – Réaction d’Herxheimer… ?
– Disparition chancre : 3-15 j
– Disparition éruption : 3-15j
• Sérologique – VDRL / 4 à M3-M6
– Négativation en 1 à 2 ans
Syphilis. Partenaires
CDC 2015 SFD 2016
• Contact <3 mois…. Traitement systématique
• Contact > 3 mois.. Faire sérologie – Si négative : contrôle à 3
mois
– Si positive …..traitement
• Contact <6 semaines…. Traitement systématique
• Contact >6 semaines… faire sérologie – Si négative : contrôle à 3
mois
– Si positive …..traitement
• Si VDRL >32 envisager tt systématique partenaire
CDC 2015 et SFD 2016
Syphilis latente tardive
• Si anticoagulant : – Ceftriaxone : 500 mg IV ou SC 28 jours (SFD)
• Si allergie BL – Doxy 28 jours (SFD + CDC) (+/-PL/SFD)
• Prévention Herxheimer systématique – Sujet agé (SFD)
– Femme enceinte (SFD)
Neurosyphilis et syphilis oculaire
CDC 2015
• Péni G IV 18-24 millions 10-14j
• Alternative :
– Procaine Péni G IM + probenecid 10-14j
– Ceftriaxone 2g/j 10-14 jours
• On complète avec benzathine penicilline 2,4 M/semaine 3 semaines
SFD 2016
• Péni G IV 20 millions 10-15j
• Pas d’alternative
• Prévention Herxheimer par prednisone 3 jours
La désensibilisation : indispensable en cas d’allergie pénicilline si…
• Neuro syphilis
• Syphilis tertiaire non neurologique
• Syphilis femme enceinte
• Syphilis congénitale
Recommandations américaines
• ALLERGIE SEVERE NON médiée par IgE : CI définitive
• Si non :
– tests allergologiques (prick test)
– +/- induction de tolérance
Comment ?
• Induction de tolérance
La PL ?
• Si anomalies neurologiques …
• Si anomalies ophtalmologiques : uvéite, rétinite…
• Si signes auditifs …
• Si allergie à la pénicilline et syphilis tardive… (mauvaise diffusion tétracycline dans le LCR)
Interprétation et suivi LCR
• Interprétation : – TPHA + VDRL + = Neuro syphilis
– TPHA – VDRL - = pas de neurosyphilis
– TPHA + VDRL- = pas de conclusion possible
• Les contrôles : – S6 (reco spécifique SFD2016)
– M6 (titre VDRL /4)
– M12
– M24 (titre VDRL négatif au plus tard)
Syphilis et VIH
Que reste t il des controverses ?
• Ulcération génitale… RR acquisition VIH x2,5 – Rottingen Sex Transm Infect 2002
• Clinique ….
• PL …
– Pas systématique – A discuter :
• CD4<350 • VDRL >32
• Traitement
Syphilis et grossesse
• Une problématique à réapprendre
– Recos américaines
– Recos françaises
– Presse Med juin 2015 : Caroline Charlier Mise au point ++
Syphilis et grossesse
• Transmission ME : – Risque avec le terme – Risque si Syphilis précoce > Risque si Syphilis tardive
• 1 million de grossesse dans le monde
– 50% de FC – 25% de retard de croissance IU – 25% de syphilis congénitale patente – Il nait plus d’enfant avec syphilis congénital que d’enfant VIH +
• En France : 32 suspicions de syphilis congénitales de 2012
à 2015
PEC femme enceinte
• Traitement : (prévention systématique Herxheimer 3j)
– S. précoce : Benzathine pénicilline 2,4 M J0-J7
– S. tardive : Benzathine pénicilline 2,4 M J0-J7-J14
– Neurosyphilis : Péni G20 M U /j 14 jours
• Si allergie peni :
– obligation de désensibilisation.
– Pas de ceftriaxone, pas de tetra…
• Suivi sérologique mensuel
PEC nouveau né
• Evaluation du risque
• Evaluation clinique
• PCR – cotyledon placentaire
– sang de cordon (+/-)
• VDRL à la naissance – serum bébé
– serum et maternel
• PCR sécrétion nasal ou lésions cutanées
• Syphilis confirmé ou hautement probable
• Syphilis congénitale possible
• Syphilis congénitale « less likely »
• Syphilis congénitale « unlikely »
Conclusion
• La syphilis gagne du terrain. – Diagnostic
– Prévention
– Traitement
• Conséquences à craindre – Des formes graves
– Des syphilis congénitales
– Risques / VIH…
• Remerciements
– Equipe du MIRMIT du CH Brive
– Dr Del Guidice. CH Fréjus