SGC Journal SSC swiss knife 2014; 2 (may) Salt & Pepper Kongress Up to date Bariatrische und metabolische Chirurgie Philipp C. Nett Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse? Ralph A. Schmid Dominik Heim SGC-Kongress: Management und Chirurgie www.swiss-knife.org
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SGC Journal SSC
swiss knife 2014; 2 (may)
Salt & Pepper
Kongress
Up to dateBariatrische und metabolische ChirurgiePhilipp C. Nett
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SGC-Kongress: Management und Chirurgie
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Editorial
ImpressumHerausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 (0)62 836 20 98, info@ sgc-ssc.ch in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, [email protected] Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, [email protected] Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Bodo Rüedi, zVg Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2014; 2 (may) ISSN 1661-1381Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.
Die früher begehrtesten Stellen werden nur noch als
Durchgangsstellen betrachtet, und früher oder später wird
der Abgang in die lukrativere privatchirurgische Tätigkeit
vollzogen; mit weniger betrieblicher Verantwortung, bes-
serer Life-work-Balance (sprich: doppelter Verdienst in der
halben Zeit), ohne Probleme mit der absurden Weiterbil-
dungssituation und dem unlösbaren Problem der Arbeitszeitbeschränkung
und ohne Spitaldirektion, die über die Köpfe hinweg entscheidet.
Wer bleibt, ist der/die Dumme. Bis zur letzten Generation waren die Chirur-
ginnen und Chirurgen in den grossen Spitälern nicht extrinsisch motiviert. Für
sie war der Bonus nicht der entscheidende Faktor, sondern die Arbeit am Pa-
tienten. Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens hat mittlerweile auch
diese individuelle Ebene erreicht und die Reglementierungen top down las-
sen offensichtlich immer mehr hochqualifizierte Fachkräfte dem öffentlichen
Gesundheitswesen den Rücken kehren. Die Familien und Angehörigen sind
dankbar. Der immense Erfahrungsverlust und der ökonomische Verlust durch
diese Abgänge erscheinen in keiner Rechnung. Es gilt, den Politikern die Au-
gen zu öffnen, in welche Richtung das Gesundheitswesen driftet, nämlich in
die Richtung der Etablierung eines Systems der Zweiklassenmedizin.
Prof. Dr. med Ralph Alexander Schmid
Präsident SGC/SSC
Chères et chers collègues
Le management en chirurgie est le thème du congrès
annuel. Un thème majeur qui n’est pas seulement phy-
siquement épuisant pour les chirurgiennes et chirurgiens
qui occupent des postes de direction, mais qui est aussi
tellement éprouvant pour leurs nerfs qu’ils quittent leurs
fonctions. La liste est longue: Aarau, Schaffhouse, Brigue,
Limmat, Bruderholz, Fribourg, Liestal, Morges …
Les postes autrefois les plus convoités ne sont plus consi-
dérés que comme des emplois transitoires, et tôt ou tard
survient le passage à une activité plus lucrative de chirur-
gie privée, avec moins de responsabilités, un meilleur
équilibre entre vie privée et professionnelle (des revenus
multipliés par deux pour un temps de travail deux fois
moindre), sans l’absurde situation de la formation post-
graduée, sans l’insoluble question de la limitation du temps de travail et sans
une direction qui prend ses décisions sans consulter les intéressés.
Ceux et celles qui restent sont les dindons de la farce. Jusqu’à la dernière
génération, dans les grands hôpitaux, les chirurgiennes et chirurgiennes
n’étaient pas extrinsèquement motivés. Pour eux, ce n’était pas le bonus qui
était le facteur décisif, mais le travail pour le bien des patients. L’économisa-
tion de la santé a atteint aussi ce plan individuel et les réglementations venues
d’en haut conduisent un nombre croissant à tourner le dos aux carrières de
la santé publique. Leurs familles leur en savent gré. La déperdition immense
d’expérience et la perte économique causée par ces départs n’apparaissent
dans aucun calcul. Il convient d’ouvrir les yeux des responsables politiques
et de leur montrer vers quoi dérive la santé publique – vers une médecine à
deux vitesses.
Prof. Dr. méd. Ralph Alexander Schmid
Président de la SGC/SSC
05 | Information Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 Leserbrief
06 | Kongress 2014 Markus W. Büchler, Angela Geissler, Charles Vincent SGC-Kongress 2014 in Bern
08 | Salt & Pepper Ralph A. Schmid, Dominik Heim Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?
10 | Politics Was macht eigentlich die SGC?
12 | Focus Alban Denys, Boris Guiu, David Petermann, Nicolas Demartines, Pierre Bize Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique, biliaire et du pancréas
18 | Up to date Philipp C. Nett Bariatrische und metabolische Chirurgie
22 | Research Surgical Research in Switzerland
Wie die Spitalpolitik
eine Zweiklassenmedizin fördertComment la politique
favorise une médecine à deux vitesses
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5swiss knife 2014; 2
Information
Leserbrief zu: „Est-ce que la Suisse a encore besoin de chirurgiens
généralists?“; swiss knife 1 / 2014; salt and pepper-Diskussion zwi-
schen Nicolas Demartines (Lausanne) und Jörg Peltzer (Delémont),
Seiten 4-6
Hochspezialisierte Medizin: Aufgabe des Staats?
Die SDK hat versucht, die Inhalte der hochspezialisierten Medizin (HSM) zu
definieren und dies den kantonalen Sanitätsdirektionen bindend unterbreitet.
Das Schicksal des Manövers kennen alle: Unter dem Druck von nicht weni-
ger als 80 Rekursen hat das Bundesgericht die ganze Prozedur als nichtig
erklärt. Die Schwächen der Definitionen müssen uns Chirurgen nicht all zu
sehr beschäftigen. Als Kritik pars pro toto sei ein einziges Beispiel erwähnt:
Wieso sollen zum Beispiel eine totale Magenresektion, eine laparoskopische
Adrenalektomie oder eine Splenektomie bei Riesenmilz als nicht genügend
schwierig und kritisch erachtet werden, um Teil der schwierigen HSM-Ein-
Die Colon Cancer Challenge Foundation hat am diesjährigen 67. Jahreskon-
gress der Society of Surgical Oncology (SSO) Dr. med. Benjamin Weixler mit
dem Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 ausgezeichnet. Dieser
Preis anerkennt hervorragende Leistungen im Bereich der molekularbiolo-
gischen Forschung bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen und zeichnet
jährlich die beste am SSO-Kongress eingegebene Forschungsarbeit aus.
Der Colorectal Cancer Research Scholar Award wurde zum vierten Mal ver-
liehen und geht das erste Mal an eine Forschungsgruppe ausserhalb der
USA. Mit ihrer Arbeit „Isolated Tumor Cells are a Negative Prognostic Factor
for Disease-free and Overall Survival in Stage I & II Colon Cancer Patients:
A Propensity Score Analysis” beweist die Forschungsgruppe unter der Lei-
tung von Prof. Dr. med. Markus Zuber, dass Kolonkarzinompatienten, welche
isolierte Tumorzellen in Lymphknoten aufweisen, ein deutlich verkürztes Ge-
samtüberleben gegenüber Patienten ohne isolierte Tumorzellen zeigen. Die
Forschungsgruppe bestehend aus Prof. Dr. med. Ulrich Güller, Dr. med. René
Warschkow und Prof. Dr. med. Bruno Schmied vom Kantonsspital St. Gallen,
Dr. med. Benjamin Weixler und PD Dr. med. Urs von Holzen vom Universi-
tätsspital Basel, PD Dr. med. Carsten Viehl vom Spitalzentrum Biel, PD Dr.
med. Andreas Zettl von der Pathologie Viollier und Prof. Dr. med. Markus
Zuber vom Kantonsspital Olten durfte den prestigeträchtigen Preis am 13.
März im Kongresszentrum von Phoenix, Arizona entgegennehmen.
Colorectal Cancer Research
Scholar Award 2014
griffe zu werden? Die Chirurgen machen häufig seltene und kritische Ein-
griffe. Der Versuch einer Definition der HSM obliegt nicht den Politikern, auch
wenn sie von einer sogenannten Spezialistenkommission beraten wurden.
Es ist Zeit, dass unsere Fachgesellschaften wieder ihre Rolle in der Qualifi-
kation der Chirurgen zurückerobern. So ist es Aufgabe der Schweizerischen
Gesellschaft für Viszeralchirurgie, nicht der SDK-HSM, zu prüfen, ob ein Chi-
rurg zu einem Eingriff berechtigt ist. Studium, Prüfung, attestierte Weiterbil-
dung und Ops-Katalog gehören dazu. Im Tessin, im Zuge der Empfehlungen
der Kommission HSM der SADK, hat der Staat versucht, anhand einer Liste
von bindenden Mandaten, in der Spitalplanung jedem Krankenhaus vorzu-
schreiben, was es operieren darf und was nicht. Resultat: ein katastrophales
Puzzle von Mandaten an verschiedenen Spitälern ohne jede vernünftige Be-
trachtung der lokalen Bedürfnisse, der vorhandenen chirurgischen Kapazi-
täten, der nötigen lokalen Allianzen. Es ist zu hoffen, dass der Grosse Rat die
unvernünftige Planung zurückweist. Andere Kantone haben unter der Einmi-
schung der Politik in die Definition der Chirurgie gelitten. Wollen wir Chirurgen
den Inhalt unserer Tätigkeit aus der Hand geben und dem Staat abgeben?
Es ist Zeit, dass SGC, SGVC, SGACT und die Verbündeten der FMH ihre
Stimme hören lassen!
Prof. Sebastiano Martinoli, Chirurg
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Kongress 2014
SGC-Kongress 2014 in Bern unter dem Thema „Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen“
Hinweise auf einige herausragende Ereignisse des Chirurgenkongresses. Das Programm mit Infos zu den Vortra-genden ist aufgeschaltet unter www.sgcbern.ch und www.chirurgiekongress.ch.
Vortrag von Prof. Markus W. Büchler, Ärztlicher Direktor der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg/DE
Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und GrenzenWirtschaftlichkeit ist heute eine
wichtige Zielvorgabe der gesamten
Gesundheitsbranche. Für die Füh-
rung chirurgischer Krankenhäuser
ist sie eine schwierige Aufgabe.
Auch viele öffentliche chirurgische
Kliniken schreiben in der Folge rote
Zahlen, werden fusioniert oder privatisiert. Gleichzeitig ist der technische
Fortschritt auch in der Chirurgie unaufhaltsam und verschiebt die Grenzen
des Machbaren permanent. Differenziertere Leberresektionen, Multiviszeral-
resektionen oder hypertherme intraperitoneale Chemotherapie sind nur eini-
ge der innovativen Therapieoptionen der onkologischen Chirurgie, die Hei-
lung möglich machen, wo es bisher keine Aussicht auf Heilung gab – und die
mit hohen Behandlungskosten verbunden sind. Um den Spagat zwischen
Wirtschaftlichkeit und erstklassiger, zeitgemässer chirurgischer Behandlung
erfolgreich hinzubekommen, bedarf es auch im Management guter und in-
novativer Konzepte: Ein pflegerisch und ärztlich geführtes zentrales Patien-
tenmanagement, wie es an der chirurgischen Universitätsklinik in Heidelberg
frühzeitig etabliert wurde, sorgt für Optimierung der Schnittstellen zwischen
ambulantem und stationärem Sektor, effektiveren Einsatz ärztlicher und pfle-
gerischer Ressourcen und somit letztendlich für die Verbesserung sowohl
des wirtschaftlichen als auch das medizinischen Outcomes.
Das Heidelberger Modell der engen medizinischen und wirtschaftlichen Ver-
knüpfung der chirurgischen Universitätsklinik mit Kliniken der Region hat
weiterhin dazu geführt, dass Kernkompetenzen gefördert, doppelte logi-
stische Apparate sortiert und Patienten heimatnah medizinisch angebunden
werden können. Und die Professionalisierung wichtiger Managementaufga-
ben ausserhalb ärztlicher Kernkompetenz, wie des DRG-Controllings, des
Fundraisings oder eines International Offices zur Bündelung internationaler
Behandlungsanfragen, schafft wirkungsvolle Werkzeuge, welche die Arbeit
von Klinikleitungen und jedes einzelnen Chirurgen verbessern können. Ef-
fektives Wirtschaften kann in der Chirurgie durch verbessertes Management
möglich gemacht werden. Unbegrenzt steigern lässt sich die Wirtschaftlich-
keit in einer chirurgischen Klinik jedoch nicht. Gesundheit darf nur begrenzt
als Ware betrachtet werden. Und gutes Management berücksichtigt die indi-
viduelle Patientensituation, wie sie sich täglich im klinischen Alltag vorstellt.
Vortrag von Prof. Angela Geissler, Leiterin und Chefärztin Radiologie an den Standorten Robert-Bosch-Krankenhaus (Stuttgart/DE) und Klinik Schillerhöhe (Gerlingen/DE)
Leistungsbalance von Ärztinnen und Ärzten in leitender StellungIm klinischen Alltag in Balance zwi-
schen verschiedensten Anforde-
rungen zu bleiben, ist eine schwie-
rige Übung. Stress und der Umgang
mit schwierigen Situationen gehören
zum Arztberuf und zum Leben. Jün-
gere Kollegen sehen die Arbeitsbe-
lastungen in der Klinik allerdings zunehmend häufiger nicht als Trainingsweg,
den man durchlaufen muss. Sie hinterfragen althergebrachte Rituale und
suchen nach neuen Wegen, die Belastungen des Klinikalltags besser zu ba-
lancieren.
Grosse Studien haben interessante Erkenntnisse ergeben, wie man den
wechselnden Herausforderungen unseres modernen Lebens- und Arbeits-
stils gelassener entgegentreten kann. Eine der hierfür notwendigen Fähig-
keiten wird als Stressresilience bezeichnet. Die Faktoren, die diese Resilience
beeinflussen, haben die meisten von uns in der Hand. Resilience lässt sich
erlernen und verbessern. Wichtig ist, sich auch in den Unwägbarkeiten des
heutigen Gesundheitssystems einen Handlungsspielraum zu erhalten. Sich
Klarheit über die eigene Situation zu verschaffen, ist ein notwendiger erster
Schritt. Daraus die nächsten Schritte abzuleiten und damit (wieder) Einfluss
auf die Entwicklungen zu nehmen, ist unverzichtbar, um in einer inneren
Balance zu bleiben. Sich im Innersten klar zu werden, dass Veränderungen
unabdingbarer Bestandteil unseres Lebens sind, und zu lernen, kreativ mit
diesen umzugehen, senkt das Stresslevel und erhält die Leistungsfähigkeit.
Prof. Dr. med. Angela Geissler ist Chefärztin für Radiologie und Nuklearme-
dizin am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart. Berufliche Stationen waren
u.a die Universitätskliniken Freiburg und Regensburg sowie das Department
of Magnetic Resonance Spectroscopy Huntington Medical Research Insti-
tutes, Pasadena, CA. Ausbildung als Zen-Trainerin, MBSR und in autogenem
Training. Sie beschäftigt sich wissenschaftlich mit den Auswirkungen von
Sport und Meditations- und Entspannungsverfahren auf Neurokognition und
Stressresilience. Ausserdem mit Selbstmanagement und der Selbstregula-
tion im medizinischen Bereich. Gemeinsam mit Jens Hollmann hat sie das
Buch Leistungsbalance im Springer Verlag veröffentlicht.
7 swiss knife 2014; 2
Kongress 2014
AKTUELLES WISSEN, NEU PRÄSENTIERT: DIE DIGITALE POSTER AUSSTELLUNG AM SGC JAHRES KONGRESS 2014
Während des Kongresses können die digitalen Poster an der Posterbar am Hirslanden-
Stand, Forum West, Nr. 24 oder an einem der Computerterminals in der Industrie-ausstellung aufgerufen und angesehen werden.
Zusätzlich werden die Poster ab Mitte Mai 2014 online zugänglich sein. Dort sind sie während und nach dem Kongress während eines Jahres abrufbar: www.sgc2014-poster.ch
Digitale Posterpräsentation: ermöglicht durch die Privatklinikgruppe Hirslanden.
Donnerstag 22.5.2014, British Journal of Surgery Lecture, 12.15-13.15 Uhr
Vortrag von Charles Vincent (London/UK), Emeritus Professor Clinical Safety Research, Imperial College London, Professor of Psychology, University of Oxford
Safety and surgery – Beyond the checklistSafety has always been a priority
for surgeons. Studies of medical
records have shown that a high
proportion of adverse events occur
in the operating theatre. A decade
ago most of these would have been
considered unavoidable or ascribed
to poor individual practice. However
studies of process failures, commu-
nication, teamwork, interruptions
and distractions have now identifi ed
multiple vulnerabilities in systems of
surgical care. Interventions of many
different kinds are now being developed to improve the safety of surgical
care. The surgical safety checklist has been a major advance and demons-
trated the potential of apparently simple interventions. Many groups are now
moving beyond the undoubted gains of checklists to consider the wider sur-
gical systems and the need for a more sophisticated understanding of surgi-
cal teamwork in both the operating theatre and the wider healthcare system.
Charles Vincent trained and worked as an NHS clinical psychologist before
beginning a research career. In 1995 he established the Clinical Risk Unit at
University College where he was Professor of Psychology before moving to
Imperial College in 2002. He is now Director of the Imperial Centre for Patient
Safety and Service Quality (CPSSQ) and the Clinical Safety Research Unit,
which is based in the Department of Surgery and Cancer. He is the editor of
Clinical Risk Management (BMJ Publications, 2nd edition, 2001) and author
of Patient Safety (2nd edition 2010). From 1999 to 2003 he was a Commis-
sioner on the UK Commission for Health Improvement. He is a Fellow of
the Academy of Social Sciences and was recently reappointed as an NIHR
Senior Investigator.
Arbeitsplatzbasierte AssessmentsSeit März 2014 sind die arbeitsplatzbasierten Assessments des Schwei-
zerisches Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) obliga-
torischer Bestandteil der Weiterbildungsordnungen aller Fachgesell-
schaften.
Mini-CEX (Mini-Clinical Evaluation Exercise) und DOPS (Direct Observa-
tion of Procedural Skills) sind zwei anerkannte Instrumente des arbeits-
platzbasierten Assessments, welche zum Ziel haben, durch Selbst- und
Fremdbeurteilung die praktische Kompetenz eines Assistenten/Assi-
stentin zu testen. Dabei handelt es sich um eine formative Evaluation für
den Facharztanwärter und nicht um Prüfungen.
Bei den Mini-CEX liegt der Fokus auf der Beurteilung der kommunika-
tiven Fähigkeiten mit dem Patienten oder seiner Angehörigen sowie der
klinischen Untersuchung, bei den DOPS auf manuellen Handlungen
oder Interventionen. Das Entscheidende ist, dass die Weiterbildung in
der Klinik mit diesen Assessments evaluiert und dokumentiert wird.
Zur Information der SGC-Mitglieder führen wir anlässlich des Jahre-
skongresses der SGC am Freitag, den 23. Mai 2014, eine Informations-
veranstaltung durch: 10.00-10.45 Uhr in Deutsch und 10.45-11.30 in Französisch im Saal Luna (6. OG) (siehe Kongressprogramm).
Weitere Informationen unter:
Assessmentunterlagen (auf der SGC-Homepage)
8swiss knife 2014; 2
Salt & Pepper
Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?
Ralph A. Schmid (Bern) vs. Dominik Heim (Frutigen, Meiringen, Interlaken)
Eine Volksinitiative für eine soziale Einheitskrankenkasse möchte das als ungerecht empfundene Finanzierungssystem des Gesundheitswe-sens durch die Ausschaltung von Wettbewerb zwischen Krankenver-sicherern bei der Grundversicherung zugunsten eines Systems mit nur einer Krankenkasse für die Grundversicherung ändern, das nicht nur der „Marktlogik“ gehorcht. Die Befürworter der Initiative versprechen sich davon mehr Transparenz und auch Sparpotenzial. So wären etwa die Ausgaben für Marketing in der Werbung um Grundversicherte ob-solet. Gegner der Initiative halten dagegen das Sparpotenzial für nicht ausschlaggebend. Speziell in der Ärzteschaft bestehen Befürchtungen, eine grosse Einheitskasse wäre zu mächtig und könnte unzulässigen Druck auf die Leistungserbringer ausüben. Überwiegen die Vorteile oder die Nachteile? Ein Befürworter des Systemwechsels – Dominik Heim, Chefarzt Chirurgie der Spitäler Frutigen, Meiringen, Interlaken, Standort Frutigen – und ein Gegner – Ralph A. Schmid, Chefarzt Thoraxchirurgie am Inselspital Bern und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie – tauschen ihre Argumente aus.
Wie wahrscheinlich schätzen Sie die Annahme der Initiative, insbeson-dere auch nach Empfehlung zur Ablehnung durch Bundesrat, National-rat und Ständerat sowie Verzicht auf einen Gegenvorschlag?Schmid: Die Initiative wird abgelehnt wie ähnliche Vorlagen 1994, 2003 und
2007. Die Schweizer sind nicht bereit, sich auf ein sozialisiertes Gesundheits-
system einzulassen, obwohl dieses auch gewisse Vorteile haben könnte.
Heim: Die Schweizer sind in der letzten Zeit immer wieder für Überra-
schungen gut. Realistisch gesehen dürfte die Initiative aber abgelehnt wer-
den.
Wird die Gefahr einer Zwei-Klassen-Medizin durch das Verdrängen der Privatversicherer auf den Zusatz-Versicherten-Anteil grösser?Schmid: Das ist eines der Paradoxe der Vorlagen, dass eine Annahme sicher
eine Zweiklassenmedizin fördern würde.
Heim: Eigentlich haben wir schon heute eine Zwei-Klassen-Medizin. Wer sich
zusatzversichert, hat Ansprüche auf gewisse Rechte (Chefarztbehandlung,
Annehmlichkeiten bei einer Hospitalisation …), das wird sich nicht ändern.
Wird durch die Reduktion auf eine Kasse die Verhandlungsposition der Kasse gegenüber der Ärzteschaft und den Spitälern, z. B. beim Festle-gen der base-rate für die DRG, stärker oder gar zu stark?Schmid: Sicher würde die grosse Versuchung bestehen, diese Macht aus-
zunützen. Dies würde sich negativ auf die Innovation auswirken. Jede Inno-
vation ist am Anfang teurer. In der Chirurgie denke man zum Beispiel an die
Entwicklung der minimal-invasiven Techniken.
Heim: Ja, stärker. Aber schlussendlich muss der Kasse und den Spitälern/
der Ärzteschaft daran gelegen sein, eine vernünftige, zahlbare Situation zu
behalten.
Wird durch die Beschränkung auf eine Krankenkasse die Verhandlungs-position der Kassen gegenüber den kantonalen Regierungen bei der Festlegung der Tarife nicht geschwächt werden und somit ein weiterer Schritt in die einzig vom Staat diktierte Gesundheitsversorgung getätigt?Schmid: Zu dieser Frage wird immer das positive Beispiel der SUVA an-
geführt, die gute Tarife aufweist. Eine Unfallversicherung ist aber nicht zu
vergleichen mit einer Krankenkasse, da eine Risikoselektion fast unmöglich
ist. Ich befürchte eher, dass eine Monopolkasse in Absprache mit der Politik
die Tarife kontrollieren wird. Und dies, falls das nicht hinreichend ist, könnte
auch zu einer indirekten Rationierung führen.
Heim: Was wäre daran in einem demokratischen Staat so schlimm? Das
Entscheidende ist die Staatsform. „Der Staat ist auch Garant einer liberalen
Medizin“ (P.Y. Maillard, Politik und Patient 2/13)
Wird die Einheitlichkeit der Prämien über die Kantone und Regionen hinweg grösser, und wenn nein, warum nicht?Schmid: Das wird sehr lange dauern und die Kantone mit günstigeren Prä-
mien werden diese nicht freiwillig erhöhen.
Heim: Nein, denn im Initiativtext ist festgehalten, dass die kantonalen Agen-
turen die Prämien festlegen. „Für jeden Kanton wird eine einheitliche Prämie
festgelegt; diese wird aufgrund der Kosten der sozialen Krankenversicherung
berechnet“.
Gibt es andere Methoden, um die Krankenkassenausgaben in Admini-stration und Werbung zu reduzieren?Schmid: Die Risikoselektion unter den Kassen muss durch einen verbes-
serten Risikoausgleich kompensiert werden und somit diesen Anreiz für die
Kassen möglichst unattraktiv machen. Es muss zudem eine Transparenz der
Angebote gefordert werden, da Kassenwechsel auf längere Sicht oft zuun-
gunsten der Versicherten erfolgen.
Heim: Solange es ein freier Markt ist, gibt es ausser staatlichen Diktaten/
Verboten oder eben der Abschaffung dieser Kassen keine.
Eine überwiegende Mehrheit der Einwohner ist ausschliesslich grund-versichert. Warum sollen wir nicht dieser grossen Mehrheit zuliebe den Versicherungsabschluss vereinfachen und sie beschützen vor vielleicht irreführenden Werbungen und dem Aufwand, sich im Kleingedruckten durchzuschlagen, um die realen Unterschiede zwischen den Kranken-kassen zu erkennen?Schmid: siehe vorherige Antwort.
Heim: Deshalb braucht es eben eine Einheitskasse, damit am Schluss nicht
die Schlauen die Schlauen sind, sondern dass alle gleich faire Bedingungen
haben.
9swiss knife 2014; 2
Salt & Pepper
Wir verzeichnen zunehmend Zusatzversicherungen für ambulante Be-handlungen. Wird mit der Einheitskrankenkasse nicht dem Versicherten gar noch mehr Aufwand auferlegt, da er sich auch im Dschungel der Zusatzversicherungen für ambulante Leistungen wird einlesen müssen, weil mit der Zeit die Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden?Schmid: Ich stimme zu. In einem versteckten Zweiklassensystem wird es
für den Versicherungsnehmer immer komplizierter, herauszufinden, was er
wirklich braucht.
Heim: Nur wer sich zusatzversichern will, muss sich einlesen. Dass die
Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden,
ist eine pure Unterstellung.
Warum sollen die Prämien bei Einführung der Einheitskrankenkasse
nicht ähnlich steigen wie bis anhin? Die Leistungen und die Entwicklung
der Medizin sind dadurch unverändert?
Schmid: Sie steigen nur dann nicht, wenn sie künstlich niedrig gehalten wer-
den. Das kann durch Senkung der Tarife erfolgen, durch Rationierung oder
durch indirekte Subvention über Steuern.
Heim: Weil damit die Prämien in erster Linie in Leistungen investiert werden
und nicht in parallel laufende Administrationen der verschiedenen Versiche-
rer. Und eine kostspielige Werbung für die Grundversorgung erübrigt sich
damit völlig.
Wie sollen die sogenannten Leistungserbringer zu raschen Entwick-
lungen und Leistungsverbesserungen für den Grundversicherten –
auch in Bezug auf Investitionen – motiviert werden, wenn keine Part-
nerschaften mehr möglich sind und die Vergütung überall dieselbe ist?
Bewegen wir uns mit der Einheitskrankenkasse zu einer Nivellierung
nach unten?
Schmid: Das ist zu befürchten und wird die Privatversicherung begünstigen.
Die Leistungen in der Grundversicherung werden unattraktiv und wir haben
ein System wie in England, in dem die Chirurgen am Nachmittag ihr Geld in
der Privatklinik verdienen.
Heim: Nein, die Grundhaltung zur ständigen, persönlichen Verbesserung
sollte in jedem Leistungserbringer vorhanden sein. Das darf keine Frage des
persönlichen, finanziellen Vorteils sein. In diesem Sinn schafft die Kommerzi-
alisierung der Medizin falsche Anreize.
Wer soll in den Führungs- und Kontrollorganen einer solchen Einheits-
kasse Einsitz nehmen?
Schmid: Diese Frage stellt sich nicht, da die Vorlage wie die drei vorherigen
abgelehnt wird. Es fragt sich, wie man das bestehende System verbessern
kann.
Heim: Das legt der Initiativtext bereits fest: „Deren Organe werden nament-
lich aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundes, der Kantone, der Versi-
cherten und der Leistungserbringer gebildet“.
Wie soll Gegensteuer zu leistungseinschränkenden Diktaten der kon-
kurrenzlosen einzigen Kasse, z. B. bei der Materialauswahl, bei der
Methodenwahl oder bei der Anzahl und der zulässigen Dauer von Ge-
sprächen mit Patienten, gegeben werden?
Schmid: Das ist fast unmöglich. Beispiele von budgetgesteuerten Gesund-
heitssystemen mit allen negativen Auswirkungen gibt es viele.
Heim: Indem profilierte, erfahrene Ärzte diese „Diktate“ aufsetzen. Eine Tech-
nik muss man wählen, weil sie gut ist, nicht weil man damit mehr verdient!
Diese „Kassenärzte“ sind das Zünglein an der Waage, damit die Behand-
lungsfreiheit weiterhin gewährleistet ist.
In der Grundversicherung wird wohl durch eine einzige Kasse die so-
genannte „Rosinenpickerei“ bei der Auswahl der Versicherten bzw. ein
notwendiger Risikoausgleich, vermieden werden können. Ist das Pro-
blem aber nicht einfach auf die Zusatzversicherung verschoben und
macht diese dadurch noch sozial unverträglicher?
Schmid: siehe oben. Die auf den ersten Blick attraktive Einheitskasse hat
viele Auswirkungen, die nicht sehr sozial sind.
Heim: Ja, die Schnäppchenjagd in der obligatorischen Grundversicherung
wäre damit erledigt. Zusatzversicherungen sind davon ausgenommen, sind
aber freiwillig.
Auch unsere Nachbarn haben keine ideale Lösung gefunden und betrei-
ben verschiedene Versicherungs- und Inkassosysteme. So unterschei-
den sich zum Beispiel Frankreich, Deutschland und die USA. Zählen Sie
je drei Hauptargumente auf, die den Stimmbürger und die Stimmbürge-
rin dazu bewegen sollen, das bisherige System zu wechseln oder bei-
zubehalten.
Schmid: beibehalten: Patientenzufriedenheit sehr hoch, Qualität sehr gut,
Wahlfreiheit für Arzt und Patient erhalten.
Heim: In der Grundversicherung ist jeder gleich. Es gibt nur noch eine ein-
heitliche, „globalisierte“ Administration. Die Krankenkassenärzte sind Partner
für die „praktizierenden“ Ärzte im Sinne einer Kooperation und nicht Opposi-
tion (gutes, gelebtes Beispiel sind die Suva Kreisärzte).
Ralph A. Schmid Dominik Heim
My point of view:
Schmid Heim
Die Einheitskrankenkasse (E-KK) fördert die Entwicklung der Zweiklassen-Medizin. Ja Nein
Die E-KK wird durch ihre Monopolstellung den Ärztinnen und Ärzten Behandlungspfade und Materialwahl vorgeben. Ja Nein
Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Kantone hinweg bringen. Nein Nein
Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Altersklassen hinweg bringen. Nein Nein
Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei den Kassen reduzieren. Nein Ja
Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei Ärzten reduzieren. Nein! Ja
Die E-KK wird den jährlichen Prämienanstieg drosseln. Nein Ja
Die E-KK wird mit dem Staat die Medizin verstaatlichen und den freischaffenden Ärzteberuf mittelfristig aufheben. Ja Nein
Ich empfehle, die Initiative für die Einheitskrankenkasse anzunehmen. Nein Ja
Politics
10swiss knife 2014; 2
Die SGC stellt sich vor (Porträts der Hälfte des Vorstands;
erster Teil im Heft 1 | 2014)
Past President / Prof. Dr. med. Philippe MorelPast président Médecin Chef
17. Kemeny NE. The re-birth of hepatic arterial infusion for colorectal liver metastases.
Journal of gastrointestinal oncology. 2013;4(2):118-20
18. Kemeny N, Capanu M, D‘Angelica M, Jarnagin W, Haviland D, Dematteo R, et al.
Phase I trial of adjuvant hepatic arterial infusion (HAI) with floxuridine (FUDR) and
dexamethasone plus systemic oxaliplatin, 5-fluorouracil and leucovorin in patients
with resected liver metastases from colorectal cancer. Annals of oncology: official
journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2009;20(7):1236-41
19. Boige V, Malka D, Elias D, Castaing M, De Baere T, Goere D, et al. Hepatic arterial
infusion of oxaliplatin and intravenous LV5FU2 in unresectable liver metastases from
colorectal cancer after systemic chemotherapy failure. Annals of surgical oncology.
2008;15(1):219-26
20. Deschamps F, Elias D, Goere D, Malka D, Ducreux M, Boige V, et al. Intra-arterial
hepatic chemotherapy: a comparison of percutaneous versus surgical implantation
of port-catheters. Cardiovascular and interventional radiology. 2011;34(5):973-9
21. Goere D, Benhaim L, Bonnet S, Malka D, Faron M, Elias D, et al. Adjuvant chemo-
therapy after resection of colorectal liver metastases in patients at high risk of hepa-
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portal vein stent placement in malignant and symptomatic extrinsic portal vein ste-
nosis or occlusion. Cardiovascular and interventional radiology. 2009;32(3):462-70
TachoSil®: Z: Wirkstoffe: humanes Fibrinogen, humanes Thrombin. Hilfsstoffe: Kolla-gen vom Pferd, humanes Albumin, Ribofl avin (E 101), Natriumchlorid, Natriumcitrat, L-Argininhydrochlorid. I: Unterstützende Behandlung in der Chirurgie zur Verbesse-rung der Hämostase, zur Förderung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie, wenn Standardtechniken insuffi zient sind. D: Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme sollte sich stets nach der zugrunde lie-genden klinischen Situation des Patienten richten. Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme hängt von der Grösse der Wundfl äche ab. K: Überempfi nd-lichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der Hilfstoffe gemäss Zusammensetzung. V: Nur zur lokalen Anwendung. Nicht intravaskulär anwenden. IA: Es wurden keine formalen Interaktionsstudien durchgeführt. Der Schwamm kann durch alkohol-, jod- oder schwermetallhaltige Lösungen (z.B. antiseptische Lösungen) denaturiert werden. SS/St: Anwendung bei Schwangeren und Stillenden nur bei strenger Indikationsstel-lung. UAW: Hypersensitivität oder allergische Reaktionen. Bei versehentlicher intra-vaskulärer Anwendung kann es zu thromboembolischen Komplikationen kommen. Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleberprodukten können in seltenen Fällen auftreten. P: 1 Schwamm zu 9,5 cm x 4,8 cm; 2 Schwämme zu je 4,8 cm x 4,8 cm, 1 Schwamm zu 3,0 cm x 2,5 cm. Abgabekategorie: B. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz.
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Seit 2004 ist TachoSil® auf dem Schweizer Markt erhältlich als eine inno-vative Fixkombination eines kollagenen Trägermaterials mit den humanen gerinnungsaktiven Substanzen Fibrinogen und Thrombin. Zu Beginn wur-de es zur intraoperativen Hämostase eingeführt. Seit 2009 ist TachoSil® von Swissmedic zusätzlich zur Versiegelung von Gewebeoberfl ächen zu-gelassen1. Mit beiden Indikationen ist es das erste und einzige Produkt, das nicht nur zur Hämostase, sondern auch zur Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie zugelassen ist1.
Bis heute wurde TachoSil® weltweit 3,6 Millionen Mal angewendet*. Ta-choSil® wird aufgrund seiner vielseitigen und gut dokumentierten Eigen-schaften in den meisten Bereichen der Chirurgie eingesetzt. Studien zei-gen, dass mit TachoSil® sowohl in der Viszeral2,- und Thoraxchirurgie3, der Herz-und Gefässchirurgie4 als auch nach Lymphadenektomien5 Blutungen gestillt, Leckagen abgedichtet, Nähte gesichert und Insuffi zienzraten redu-ziert werden können.
Gesundheitsökonomische Berechnungen6 zeigen dabei einen positiven Einfl uss auf die Gesamtkosten, da Komplikationen reduziert, Re-Interven-tionen vermieden und Liegezeiten verkürzt werden können.
1 Fachinformation TachoSil®, Stand Mai 2012 (www.swissmedicinfo.ch)
2 Kleeff J et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive
cases. Ann Surg. 2008; 247(2):392-3.
3 Anegg U et al. Effi ciency of fl eece-bound sealing (TachoSil®) of air leaks in lung sur-
4 Maisano et al. TachoSil® surgical patch versus conventional haemostatic fl eece material
for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Eur J Cardiothorac Surg 2009 Jul 10;
p S1873-734X.
5 Simonato A et al. The Use of a Surgical Patch in the Prevention of Lymphoceles After
Extraperitoneal Pelvic Lymphadenectomy for Prostate Cancer: A Randomized Pro-
spective Pilot Study. J Urol 2009; 182(5):2285-90.
6 Kallinowski F et al. Qualitätsmanagement in der chirurgischen Intervention – eine
prospektive Versorgungsforschungsstudie zu vliesgebundener Gewebeklebung
(TachoSil®). Gesundhökon Qual manag 2005; 10: 151-60.
*IMS Pharmapanel
TachoSil® am SGC 2014 in BernDas TachoSil®-Team würde sich freuen, Sie am SGC vom 21.-23. Mai
2014 in Bern persönlich begrüssen zu dürfen und Ihnen für Ihr Vertrauen in TachoSil® zu danken.
SymposiumDonnerstag22. Mai 201408:30-10:00 Uhr
Im Rahmen des SGC-Kongress möchten wir Sie herzlich zu unserem Symposium zum Thema «Future Perspectives in Surgery» einladen. Es erwarten Sie hochkarätige Referenten aus dem In- und Ausland und interessante Vorträge.
Wir würden uns sehr über Ihre Teilnahme freuen.
Bitte
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PubliReportage
18swiss knife 2014; 2
Up to date
Bariatrische und metabolische Chirurgie
Seit der Neuauflage der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) Anfang 2011 durch das Bundesamt für Ge-sundheit (BAG – Reduktion der BMI-Limite von 40 kg/m2 neu auf 35 kg/m2), hat die bariatrische und metabolische Chirurgie in der Schweiz an Bedeutung gewonnen1.
Die morbide Adipositas (BMI>35 kg/m2) entwickelt sich vor allem we-gen den Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen oder dem meta-bolischen Syndrom (Abbildung 1) zu einem immer grösser werdenden sozio-medizinischen Problem. Die bariatrische und metabolische Chirurgie gilt vor allem bei Patienten mit gescheitertem konservativen Therapieversuch aufgrund ihrer nachhaltigen Beeinflussung von physi-ologischen, psychologischen und den Lebensstil des Patienten betref-fenden Aspekten zur Gewichtsreduktion als die Behandlung der Wahl.
Die Richtlinien der Indikationen und der operativen Nachsorge sind in der
Schweiz durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) sowie die Swiss Socie-
ty for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) gesetz-
lich geregelt2. Neben chirurgischen Verfahren existiert auch eine Vielzahl von
semi-invasiven Behandlungsoptionen, die häufig temporär im Sinne eines
„Bridging“ bis zur eigentlichen bariatrischen Operation oder im Rahmen
eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz kommen. Zu die-
sen Verfahren gehören der Magenballon oder der Endobarrier®, die entweder
durch eine Verkleinerung des Aufnahmevermögens des Magens (Magenbal-
lon) oder durch die Auskleidung des duodenalen-jejunalen Dünndarms mit
einer Plastikmembran (Endobarrier®) wirken.
Voraussetzungen und Indikationen Seit 2011 regelt in der Schweiz die SMOB neu im Auftrag des BAG die Vo-
raussetzungen und Bedingungen der jeweiligen bariatrischen und metabo-
lischen Programme der jeweiligen Spitäler und überprüft deren Einhaltung
und Qualitätsstandards. Die interdisziplinär chirurgisch-medizinisch gebil-
deten Teams in diesen Behandlungseinheiten müssen über eine genügende
Erfahrung/Fallzahl sowie eine bestimmte medizinische Infrastruktur verfügen
(Tabelle 1). Bevor ein neues Programm zugelassen wird, muss es durch die
SMOB zertifiziert werden und wird dann entweder in ein Primärzentrum (ba-
riatrische Primäreingriffe an Patienten mit geringem oder mittlerem periope-
rativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.2%) oder ein Referenzzentrum (bariat-
rische Primär- und Sekundäreingriffe, komplexe Verfahren an Patienten auch
mit grossem perioperativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.5%) eingeteilt. Die
Liste wird mehrmals jährlich aktualisiert und auf der Homepage der SMOB
(www.smob.ch) publiziert. Jedes Zentrum ist verpflichtet, seine Patienten in
regelmässigen Abständen nachzukontrollieren und ein minimales 5-Jahres-
Follow-Up von 75% nachzuweisen2.
Als Indikation für einen bariatrischen Eingriff gilt eine morbide Adipositas
(BMI>35 kg/m2) mit oder ohne Begleiterkrankungen (metabolisches Syn-
drom) und ein mindestens zwei Jahre lang konservativ durchgeführter er-
folgloser Versuch zur Gewichtsreduktion (bei BMI >50 kg/m2 beträgt diese
Frist ein Jahr).
Geschichtliche Entwicklung der bariatrischen ChirurgieErste bariatrische Operationen wurden in den 1950er- und 1960er-Jahren
des letzten Jahrhunderts durchgeführt. Die zugrunde liegende primäre Idee
zur Behandlung der morbiden Adipositas war die Verkürzung der absorbie-
renden Länge des Dünndarms (90-95% der effektiven Dünndarmlänge) durch
einen jejuno-ilealen Bypass (Abbildung 2). Metabolische Entgleisungen (vor
allem Elektrolyte) und in vielen Fällen Leberversagen, häufig mit letalem Aus-
gang, waren die Folge der massiven malabsorptiven Wirkung, welche durch
die bakterielle Überwucherung (bacterial overgrowth) in der ausgeschalteten
Dünndarmschlinge verkompliziert wurde3. Aufgrund dieser Problematik wur-
den in den 1970er-Jahren weitere, rein restriktiv wirkende bariatrische Ope-
rationsverfahren entwickelt, welche vor allem die Nahrungsmenge während
den Mahlzeiten und somit auch die aufgenommene Energie drastisch redu-
zierten4. Das bekannteste und weitverbreitete Verfahren war das VGB (Verti-
cal Banded Gastroplasty – Abbildung 3). Im Fundusbereich wurde ein kleiner
Magenpouch mittels Magenband und lateraler Staplerlinie gebildet, was ein
möglichst rasches Sättigungsgefühl nach Nahrungsaufnahme vermittelte.
Aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse jedoch verlor dieses Verfahren
während den 1980er-Jahren wieder an Bedeutung (Abbildung 2).
Aus den bis dahin gemachten Erfahrungen wurde Ende der 1970er-Jahre die
Idee eines gemischt restriktiv und malabsorptiv wirkenden Verfahrens wei-
terverfolgt und daraus der Magenbypass Y-Roux entwickelt5. Verschiedene
technische Varianten mit unterschiedlichen Längen der alimentären und bili-
opankreatischen Dünndarmschlingen sowie des Common Chanels wurden
ausprobiert (Abbildung 4 und 5), woraus sich der heutige proximale Ma-
genbypass Y-Roux als bariatrisches und metabolisches Standardverfahren
entwickelt hat. Parallel dazu entwickelte Scopinaro den biliopankreatischen
Bypass (Abbildung 6). Ziel dieses Verfahrens war es, durch die Verkürzung
der resorptiven Dünndarmstrecke eine Fettmalabsorption herbeizuführen,
ohne die entero-hepatische Zirkulation von Gallensäuren zu beeinflussen.
Dies wurde mit einer distalen Magenresektion (analog Billroth II) zur Reduk-
tion der Magensäureproduktion kombiniert6. Marceau ersetzte Ende der
1980er-Jahre die distale Magenresektion durch eine Schlauchmagenbildung
(Abbildung 7). Diese Modifikationen werden als biliopankreatische Diversion
mit duodenalem Switch bezeichnet7, woraus die heutige Sleeve Gastrekto-
mie (Schlauchmagen) hervorgegangen ist, indem die beiden operativen Teil-
schritte (Sleeve-Gastrektomie und biliopankreatische Diversion) zweizeitig
durchgeführt werden5.
Philipp C. Nett
Up to date
19swiss knife 2014; 2
Mit dem Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie Mitte der 1990er-Jahre
kam ein weiteres restriktives Verfahren (Magenband) zum Einsatz, welches
über einen subcutan gelegenen Port, der mit dem Magenband kommuni-
ziert, auf die gewünschte Grösse eingestellt wurde und so die Nahrungs-
menge kontrollierte. Dieses Verfahren liess sich, verglichen mit den anderen
bariatrischen Operationen, relativ einfach und komplikationslos durchführen
(Abbildung 8). Das Magenband wird seit einigen Jahren in Europa wegen den
schlechten Langzeitresultaten (Abbildung 9) wieder eher seltener eingesetzt,
wohingegen in den USA durch die verspätete Zulassung durch die Food and
Drug Administration (FDA) im Jahr 2001 bis heute ein eigentlicher Boom zu
verzeichnen ist.
Wirkungsweise und pathophysiologische MechanismenAllen bariatrischen Operationsverfahren ist eine anatomische Neuordnung
des oberen Gastrointestinaltraktes gemeinsam, was Veränderungen der hor-
monellen, nervösen, mikrobiologischen und auch verhaltensbedingten Me-
chanismen zur Folge hat. Diese sind komplex und weitgehend noch nicht
vollständig verstanden.
NahrungsrestriktionEine Verkleinerung des zur Verfügung stehenden Magenvolumens ist allen
bariatrischen Operationen gemeinsam. Sie beeinflusst die auf einmal kon-
sumierbare Nahrungsmenge durch ein früher einsetzendes Sättigungsgefühl
und entsprechend das Essverhalten und die Nahrungszusammensetzung.
Der Stellenwert der Nahrungsrestriktion ist jedoch zunehmend umstritten
und schwierig zu beurteilen. Darüber hinaus weisen tierexperimentelle Un-
tersuchungen auf eine nur untergeordnete Rolle der mechanischen Restrik-
tion nach bariatrischen Operationen hin. Dies wird auch durch die Tatsache
unterstützt, dass das Volumen des Magenpouch bei der Durchführung eines
Magenbypasses Y-Roux nur schlecht mit dem Gewichtsverlust korreliert.
Gastrointestinale HormonsekretionVerschiedene Untersuchungen weisen darauf hin, dass bariatrische und me-
tabolische Operationen drastisch in die gastrointestinale Hormonfreisetzung
eingreifen und die enteroinsulinäre, -renale und -kardiale Achse modulieren
sowie auch die Gut-Brain-Achse beeinflussen. Die exakten zugrunde liegen-
den Mechanismen sind jedoch sehr komplex und nur unvollständig verstan-
den. Bislang ist es nicht gelungen, die klinisch durch die Operationen er-
zielten postoperativen Ergebnisse durch die Applikation von Hormonanaloga
nachzustellen oder vergleichbare Resultate zu erzielen, was darauf hinweist,
dass die durch die bariatrische Chirurgie erzielten Resultate nicht nur rein
hormonell zu erklären sind. Trotzdem scheint die postoperativ veränderte
gastrointestinale Hormonsekretion einen entscheidenden Effekt im Verlauf
von metabolischen Begleiterkrankungen (vor allem Typ-2-Diabetes mellitus)
zu haben8.
Intestinales MikrobiomTierexperimentelle Daten nach bariatrischen Eingriffen zeigen eine tiefgreifen-
de Veränderung des intestinalen Keimspektrums (Mikrobioms). Während das
Vorkommen einiger Bakterienarten mit dem Gewichtsverlust korreliert, sind
andere Bakterienstämme eher mit einer Gewichtszunahme assoziiert. Letztere
sind nach bariatrischen Eingriffen vermindert vorzufinden. Man geht deshalb
davon aus, dass das Zusammenspiel zwischen Darmflora und Wirtsorganis-
mus biochemisch nach bariatrischen und metabolischen Operationen modu-
liert wird und damit zumindest teilweise zum Gesamtergebnis beiträgt.
Vagale InnervationManipulationen im Rahmen bariatrischer Operationen können zu einer ver-
änderten nervösen Versorgung des Magens und des Dünndarms mit noch
unklaren Folgen fuhren. Häufig ist dabei intraoperativ nicht abzuschätzen, in-
wiefern der Nervus vagus betroffen ist, sodass keine verlässlichen Aussagen
über die tatsächliche chirurgische Manipulation der nervösen Versorgung
des Magens und Dünndarms gemacht werden kann. Eindeutig ist jedoch
die Tatsache, dass die vagale Innervation bei der Nahrungsaufnahme und
der Freisetzung gastrointestinaler Hormone wie Gastrin oder Sekretin eine
Schlüsselrolle spielt. Auch wenn die Folgen einer vagalen Manipulation auf
die systemische metabolische Situation unklar sind, scheint eine Beeinflus-
sung der Gut-Brain-Liver-Achse durch eine veränderte Vagusaktivität und
somit durch eine Beeinflussung von Appetitsignalen wahrscheinlich.
Operative VerfahrenDie heute zum Einsatz kommenden bariatrischen und metabolischen Ope-
rationsverfahren werden in rein restriktive (Magenband oder Sleeve-Gas-
trektomie – Abbildung 7 und 8) und/oder gemischt restriktiv-malabsorptive
Eingriffe (Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch
– Abbildung 5 und 7) eingeteilt und entsprechend dem Ausmass der malab-
sorptiven Komponente (Länge der jeweiligen Dünndarmschenkel) in weniger
Ausblick und HerausforderungenMithilfe der heutigen bariatrischen und metabolischen Operationsverfahren
ist eine nachhaltige und langfristige Gewichtsreduktion inkl. Behandlung
bzw. Remission der Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen und des
metabolischen Syndroms (Abbildung 1) möglich8-9. Vor allem auch deshalb
gewinnt die metabolisch wirksame Komponente solcher Verfahren immer
mehr an Bedeutung, was deren Einsatz bei vielen Problemstellungen rund
um das metabolische Syndrom sinnvoll macht. Durch die Erweiterung der In-
dikationen (z. B. Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und BMI zwischen 25
und 30 kg/m2) und das gesellschaftlich zunehmende Problem der Adipositas
wird die Häufigkeit dieser Eingriffe weiter zunehmen. Schon bereits heute ist
der bariatrische Eingriff in den USA die am häufigsten durchgeführte Opera-
tion überhaupt. Und trotzdem – aktuell sind erst 0.5% der Weltbevölkerung
mit morbider Adipositas adäquat medizinisch behandelt. Deswegen wird die
Entwicklung der bariatrischen und metabolischen Chirurgie zu immer neuen
Typen von Operationsverfahren führen. Während davon auszugehen ist, dass
der Magenbypass Y-Roux langfristig gesehen bei der operativen Behandlung
der morbiden Adipositas bestehen bleibt, sind vor allem technische Modi-
fikationen wie die Gastroplicatio und der Minibypass aktuell sehr stark im
Gespräch. Bei der Gastroplicatio handelt es sich um ein ähnliches Verfahren
wie die Sleeve-Gastrektomie, wobei der Magen entlang der grossen Kurvatur
invertiert und genäht wird und keiner teuren medizinischen Geräte (Stapler)
bedarf. Beim Minibypass wird im Gegensatz zum Magenbypass Y-Roux nur
eine Anastomose durchgeführt, was die Morbidität dieses Eingriffes im Ge-
gensatz zum Magenbypass Y-Roux reduzieren soll. Langzeitresultate stehen
jedoch aus, um über den langfristigen Einsatz dieses operativen Verfahrens
zu spekulieren.
Ein immer wichtiger werdender Faktor in der Behandlung von Übergewich-
tigen wird das Langzeit-Follow-Up sein, da viele funktionelle Erkrankungen
(gastro-ösophagealer Reflux), metabolisches Syndrom und auch Tumoren
bei ehemals chronisch übergewichtigen Patienten viel häufiger vorkommen.
Auch sind häufig Korrekturoperationen (Pouchverkleinerung, bzw. Neuan-
lage der Gastro-Jejunostomie beim Magenbypass-Y-Roux, Verlängerung/
Verkürzung des Common Chanels) nach bariatrischen und metabolischen
Verfahren notwendig, um einen guten Langzeiteffekt zu erzielen.
Nicht aus den Augen zu verlieren sind die durch die Behandlung anfallenden
Kosten, die aktuell noch komplett zuungunsten der bariatrischen Chirurgie
stehen, aber mit Anzahl der behandelten Patienten immer weiter zunehmen
werden und von der Allgemeinheit getragen werden müssen. So werden in
der Schweiz im Moment 5.4 Milliarden SFr. für die Behandlung der Typ-2-
Diabetes mellitus ausgegeben, wohingegen sich die Kosten der Behandlung
der Adipositas noch nicht auf 100 Millionen SFr. belaufen.
Bedingungen zur Durchführung von bariatrischen und metabolischen Operationen (vorgegeben durch SMOB und BAG)• Durchführung der Operation in einem zertifizierten Adipositaszentrum,
das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung
verfügt (bariatrisch tätiger Chirurg, Facharzt für Innere Medizin/Endo-
krinologie, Psychiater/Psychosomatiker, Ernährungsberaterin) und ein
standardisiertes Evaluationsverfahren und Patientenmanagement inkl.
Qualitätssicherung anwendet.
• Die chirurgische Therapie ist nicht als Erstlinientherapie anzusehen.
• Verpflichtung des Patienten/der Patientin zu einer regelmässigen
Nachkontrolle von mindestens 5 Jahren
• Bei Patienten, die mehr als 65 Jahre alt sind, sind Operationsrisiken
und Restlebenserwartung aufgrund der adipositasassoziierten Beglei-
terkrankungen abzuwägen. Sie sollen nur in bariatrischen Referenz-
zentren operiert werden.
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21swiss knife 2014; 2
Up to date
Abbildung 1
Begleiterkrankungen der morbiden Adipositas: obere
Reihe (jeweils von links nach rechts): arterielle Hyper-
bypass (Sjöström L, et al., Effects of bariatric surge-
ry on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J
Med. 2007 Aug 23; 357(8): 741-52.
swiss knife 2014; 222
Research
Eine Liste mit sämtlichen eingesandten Abstracts ist auf der
webseite www.swiss-knife.org abrufbar!
Surgical Research in Switzerland
Pulmonary Embolism: Specific Risk Factor After Pancreas Resection?Kokudo T, Uldry E, Demartines N, Halkic N.Pancreas. 2014 Apr 23
Enhanced Recovery Pathway for Urgent ColectomyRoulin D, Blanc C, Muradbegovic M, Hahnloser D, Demartines N, Hübner M.World J Surg. 2014 Mar 26
Arterial embolization in idiopathic spontaneous intra-peritoneal hemor-rhage: Case report and reviewGero D, Irinel Simion N, Vuilleumier H, Denys A, Guiu B, Demartines N, Bize PE.Diagn Interv Imaging. 2014 Feb 24
Accurate computed tomography-based portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinomaIranmanesh P, Vazquez O, Terraz S, Majno P, Spahr L, Poncet A, Morel P, Mentha G, Toso C.J Hepatol. 2014 May;60(5):969-74
CD74: a new prognostic factor for patients with malignant pleural me-sotheliomaOtterstrom C, Soltermann A, Opitz I, Felley-Bosco E, Weder W, Stahel RA, Triponez F, Robert JH, Serre-Beinier V.Br J Cancer. 2014 Apr 15;110(8):2040-6
Successful treatment of persistent chylopericardium with somatostatin after operation on ascending aortaKaraca S, Rager O, Kalangos A.Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4)
Identifying risk factors for central pontine and extrapontine myelinolysis after liver transplantation: a case-control studyMorard I, Gasche Y, Kneteman M, Toso C, Mentha A, Meeberg G, Mentha G, Kneteman N, Giostra E.Neurocrit Care. 2014 Apr;20(2):287-95
Anatomy of the liver: an outline with three levels of complexity--a further step towards tailored territorial liver resectionsMajno P, Mentha G, Toso C, Morel P, Peitgen HO, Fasel JH.J Hepatol. 2014 Mar;60(3):654-62
Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cutdown for the insertion of a totally implantable venous access deviceOrci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C.Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16
Alloimmune activation promotes anti-cancer cytotoxicity after rat liver transplantationLacotte S, Oldani G, Slits F, Orci LA, Rubbia-Brandt L, Morel P, Mentha G, Toso C.PLoS One. 2014 Mar 20;9(3)
Survival of free and encapsulated human and rat islet xenografts trans-planted into the mouse bone marrowMeier RP, Seebach JD, Morel P, Mahou R, Borot S, Giovannoni L, Parnaud G, Montanari E, Bosco D, Wandrey C, Berney T, Bühler LH, Muller YD.PLoS One. 2014 Mar 13;9(3)
Management of Anastomotic Ulcers After Roux-en-Y Gastric Bypass: Results of an International SurveySteinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A.Obes Surg. 2014 May;24(5)
ALPPS Offers a Better Chance of Complete Resection in Patients with Primarily Unresectable Liver Tumors Compared with Conventional-Staged Hepatectomies: Results of a Multicenter AnalysisSchadde E, Ardiles V, Slankamenac K, Tschuor C, Sergeant G, Amacker N, Baumgart J, Croome K, Hernandez-Alejandro R, Lang H, de Santibañes E, Clavien PA.
World J Surg. 2014 Apr 19
Fasting protects liver from ischemic injury through Sirt1-mediated
downregulation of circulating Hmgb1 in mice
Rickenbacher A, Jang J, Limani P, Ungethüm U, Lehmann K, Oberkofler CE, Weber A, Graf R, Humar B, Clavien PA.J Hepatol. 2014 Apr 18
Managing multicentre clinical trials with open sourceRaptis DA, Mettler T, Fischer MA, Patak M, Lesurtel M, Eshmuminov D, de Rougemont O, Graf R, Clavien PA, Breitenstein S.Inform Health Soc Care. 2014 Mar
Systemic protection through remote ischemic preconditioning is spread via platelet-dependent signalingOberkofler CE, Limani P, Jang JH, Rickenbacher A, Lehmann K, Raptis DA, Tian Y, Grabliauskaite K, Humar R, Graf R, Humar B, Clavien PA.Hepatology. 2014 Feb 23
Factors affecting screening for hepatocellular carcinomaAl Hasani F, Knoepfli M, Gemperli A, Kollar A, Banz V, Kettenbach J, Jüni P, Dufour JF.Ann Hepatol. 2014 Mar-Apr;13(2):204-10.
Discrete Improvement in Racial Disparity in Survival among Patients with Stage IV Colorectal Cancer: a 21-Year Population-Based AnalysisCastleberry AW, Güller U, Tarantino I, Berry MF, Brügger L, Warschkow R, Cerny T, Mantyh CR, Candinas D, Worni M.J Gastrointest Surg. 2014 Apr 15
Elevated Liver Regeneration in Response to Pharmacological Reduc-tion of Elevated Portal Venous Pressure by Terlipressin After Partial HepatectomyFahrner R, Patsenker E, Gottardi AD, Stickel F, Montani M, Stroka D, Candinas D, Beldi G.Transplantation. 2014 Mar 11
Additional surgical procedure is a risk factor for surgical site infections after laparoscopic cholecystectomyFahrner R, Malinka T, Klasen J, Candinas D, Beldi G.Langenbecks Arch Surg. 2014 Apr 23
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Zuverlässige Blutstillung und Versiegelung in einem!
TachoSil® hält dicht!
TachoSil®: Z: Wirkstoffe: humanes Fibrinogen, humanes Thrombin. Hilfsstoffe: Kollagen vom Pferd, humanes Albumin, Ribofl avin (E 101), Natriumchlorid, Natriumcitrat, L-Argininhydrochlorid. I: Unterstützende Behandlung in der Chirurgie zur Verbesserung der Hämostase, zur Förderung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie, wenn Standardtechniken insuffi zient sind. D: Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme sollte sich stets nach der zugrunde liegenden klinischen Situation des Patienten richten. Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme hängt von der Grösse der Wundfl äche ab. K: Überempfi ndlichkeit gegen die Wirk-stoffe oder einen der Hilfstoffe gemäss Zusammensetzung. V: Nur zur lokalen Anwendung. Nicht intravaskulär anwenden. IA: Es wurden keine formalen Interaktionsstudien durchgeführt. Der Schwamm kann durch alkohol-, jod- oder schwermetallhaltige Lösungen (z.B. an-tiseptische Lösungen) denaturiert werden. SS/St: Anwendung bei Schwangeren und Stillenden nur bei strenger Indikationsstellung. UAW: Hypersensitivität oder allergische Reaktionen. Bei versehentlicher intravaskulärer Anwendung kann es zu thromboembolischen Kompli-kationen kommen. Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleberprodukten können in seltenen Fällen auftreten. P: 1 Schwamm zu 9,5 cm x 4,8 cm; 2 Schwämme zu je 4,8 cm x 4,8 cm, 1 Schwamm zu 3,0 cm x 2,5 cm. Abgabekategorie: B. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz. 1