1 UNIVERSITÀ DEL SALENTO Facoltà di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali Corso di laurea in Ottica ed Optometria Tesi di laurea in Ottica e Optometria SVILUPPO DELL’ANALISI OPTOMETRICA COMPORTAMENTALE: DALLA PRESCRIZIONE PREVENTIVA RIEDUCATIVA AL VISUAL TRAINING Relatore Laureando Chiar.mo Prof. Domenico BRIGIDA Sebastiano Amatulli Anno Accademico 2011 - 2012
L’intreccio imprescindibile con le varie discipline umane, ha portato allo sviluppo di una pratica olistica che ha tenuto conto dei vari contributi multi-disciplinari nell’ambito delle ricerche fisiologiche e psicologiche (culminate quest’ultime nella metà del ‘900 con lo sviluppo della scuola Cognitivista), rappresentando di fatto la matrice costitutiva di una Optometria moderna e al passo con i tempi. Il coinvolgimento di variabili socio-economiche e di variabili comportamentali dettate dalle leggi della fisiologia e dell’endocrinologia, il coinvolgimento di aree del lobo frontale e del sistema limbico, sminuiscono l’ormai obsoleto concetto del raggiungimento dei 10/10 come situazione auspicabile e desiderata nell’affrontare i compiti in un ambiente che si è modificato molto velocemente nell’ultimo secolo con il progresso industriale. Una miopia, un’insufficienza accomodativa e di convergenza, un astigmatismo funzionale e le varie condizioni astenopiche, rappresentano problematich
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UNIVERSITÀ DEL SALENTO
Facoltà di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali
Corso di laurea in Ottica ed Optometria
Tesi di laurea in Ottica e Optometria
SVILUPPO DELL’ANALISI OPTOMETRICA
COMPORTAMENTALE:
DALLA PRESCRIZIONE PREVENTIVA RIEDUCATIVA AL VISUAL TRAINING
Relatore Laureando
Chiar.mo Prof. Domenico BRIGIDA Sebastiano Amatulli
Anno Accademico 2011 - 2012
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INDICE:
INTRODUZIONE……………………………………………………………….PAG. 4
1. LO SVILUPPO DELL’OPTOMETRIA COMPORTAMENTALE E LA
PERCEZIONE VISIVA………………………………………………………...PAG. 5
2. IPOTESI SUL CONCETTO DI MIOPIA FUNZIONALE………………PAG. 15
2.1 La condizione refrattiva nell’arco vitale
2.2 Modello di Van Alphen e prime ipotesi sull’allungamento assiale
2.3 Interazione Uomo-Ambiente
2.4 Concetto di stress e variazioni di adattamento
2.5 La progressione Miopica
3. LA RADICALIZZAZIONE SOMATICA…………………………………PAG. 41
3.1 Adattamenti a lungo termine
3.2 Profili funzionali
3.3 Deterioramento analitico
4. LE SOLUZIONI OTTICHE COMPORTAMENTALI…………………..PAG. 56
4.1 La Correzione preventiva
4.2 Gli effetti indotti dalla correzione
4.3 Calcolo del valore addizionale
4.4 Tecniche prescrittive per la miopia
4.5 Trattamento d’arresto
4.6 Il Trattamento di regressione - Ortokeratologia
5. LA VISIONE NELL’EQUILIBRIO POSTURALE……………………...PAG. 71
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6. LE MODIFICHE NEURO-ANATOMICHE INDOTTE DAL VISUAL
Fattore S, relativo alle differenze ereditarie delle dimensioni oculari; è un fattore
di crescita che influenza la correlazione tra potere corneale e lunghezza assiale;
Fattore P, relativo alla relazione tra lunghezza assiale, profondità della camera
anteriore e spessore del cristallino; è un fattore indipendente dai fattori ereditari
che può “stirare” l‟occhio per adeguarlo alla reale refrazione;
Fattore R, rappresenta la possibile relazione tra la deformazione possibile e il
potere refrattivo totale.
Van Alphen sostiene che la tensione del muscolo ciliare si trasmette sulla coroide
portandola avanti, mentre durante la fase di rilassamento la coroide esercita pressione
sulla sclera causando lo stiramento di questa nei soggetti giovani. Tra i fattori già citati,
il tono ciliare, ossia l‟accomodazione, ha un ruolo fondamentale in quanto l‟occhio
giovane si espande sino a che la sua dimensione corrisponde al potere refrattivo
(parzialmente controllato dall‟accomodazione); ciò può significare che lo “sviluppo”
non è determinato geneticamente ma gestito dalla visione stessa. Poiché il controllo del
tono ciliare è dovuto al sistema vegetativo, le influenze su di esso e quindi
sull‟ametropia sono le più varie.
A sostegno del modello che vede la visione come causa della condizione refrattiva è
un‟alterazione visiva come possibile influenza sulla condizione anatomica dell‟occhio, è
stato dimostrato (Hendrickson e Rosenblum, 1985) che un‟anisometropia artificiale,
indotta nei gattini neonati (che presentavano una funzione accomodativa), si riduce con
la crescita e tende all‟emmetropia o all‟isometropia. Modelli sperimentali su animali
hanno dimostrato il fenomeno dell‟emmetropizzazione: animali cresciuti al buio privi di
riferimenti visivi, tendono verso l‟ipermetropia, mentre un‟emmetropizzazione condotta
in condizioni anomale, in animali cresciuti in ambiente illuminato ma aventi visione
sfocata, porta a miopia. Ciò accade anche in animali che sono stati allevati con un
campo visivo limitato; è come se la percezione sfocata inducesse l‟allungamento del
bulbo oculare; quindi lo sfocamento avrebbe in questo caso delle implicazioni in quanto
non rappresenterebbe un buon stimolo accomodativo.
Anche a posteriori del processo di adattamento infantile delle diverse strutture e dopo la
crescita, il livello d‟attività dell‟accomodazione può essere facilmente influenzato dai
vari fattori in grado di variare l‟omeostasi dell‟organismo (riuniti nella forma dello
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stress) e influenzare la condizione refrattiva complessiva in modo transitorio e anche
forse stabilmente. In genere gli organi del corpo si sviluppano in modo indipendente
dall‟ambiente in cui l‟organismo vive, ma il cervello fa eccezione: la sua struttura e
funzione dipendono proprio dall‟ambiente con cui interagisce. Per gli occhi si può
parlare di una via intermedia: la struttura grossolana (tuniche e tessuti) dell‟occhio è
solo parzialmente indipendente, dato che è influenzato da processi come
l‟emmetropizzazione che la modificano, rispetto all‟ambiente visivo, che nascono e
servono per raggiungere una certa funzione (la visione nitida). Vale in tal caso la
massima: “la funzione crea l‟organo”; anche questa particolarità sostiene
l‟interpretazione dell‟occhio come parte “estroflessa” del cervello.
Pare importante la condizione di focalizzazione effettiva: un soggetto che per qualunque
ragione (p.e. riduzione o inversione del Lag accomodativo per stress o eccesso di
attenzione) esponga il proprio sistema visivo a un‟immagine retinica di bassa qualità,
potrebbe stimolare e innescare il comando biochimico di allungamento del bulbo.
Ulteriori studi hanno suggerito che solo l'immagine retinica anomala è il fattore
essenziale nell‟allungamento del bulbo e nello sviluppo della miopia sperimentale.
Sembra che sia nella foveola, regione retinica più suscettibile all'immagine sfocata, a
verificarsi la deprivazione dell'immagine. Quest‟ipotesi potrebbe essere sostenuta dalla
presenza di progressione miopica in tutte le condizioni di visione di bassa qualità (per
esempio chirurgia refrattiva non ottimale, sottocompensazioni, stress prossimale), ma
d‟altro canto è possibile inoltre che la visione anomala potrebbe non dare effetti
miopizzanti se il soggetto non la interpreta come tale.
Le prime ipotesi proposte sulla patogenesi e sulla evoluzione della miopia sono riportate
nella tabella seguente Tabella 1.
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Negli ultimi trent‟anni sono state proposte numerose teorie patogenetiche ottenute con
indagini sperimentali; presentiamo quelle che hanno orientato le attuali impostazioni:
a) Teoria biochimica, ormonale e dismetabolica (Awetissow; Balacco Gabrieli)
Le anomalie della sclera degli occhi miopi potrebbero essere secondarie a una
incompleta fibrillogenesi, forse legata a un alterato metabolico dei mucopolisaccaridi.
Secondo altri autori la luce avrebbe una azione stimolante sulle funzioni biologiche,
tramite l'asse diencefalo-ipofisario. In molti pazienti con miopia evolutiva sono state
evidenziate alcune anomalie ormonali:
- cortisolemia basale aumentata;
- basso livello di testosterone sierico nei maschi;
- alterata produzione di 17-ß-estradiolo, FSH e LH nelle donne;
- aumento dei mucopolisaccaridi urinari;
Autore Ipotesi proposta
Boerhave difetto di curvatura della cornea o aumento di lunghezza del globo
oculare.
Prangen fattore endocrino e l'ereditarietà.
Donders la pressione dei muscoli estrinseci dell'occhio durante la convergenza
determina un allungamento del bulbo oculare.
Incze posizione viziata e secrezioni ormonali come causa di ischemia del
tessuto sclerale.
Koster aumento della pressione intraoculare.
Levinsohn una congestione venosa con malnutrizione oculare determinata dalla
inclinazione della testa in avanti.
Tabella 1
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- riduzione di 17-chetosteroidi urinari.
b) Ereditarietà
Nello studio dei gemelli è stata evidenziata una concordanza della refrazione in caso di
miopia lieve, questa concordanza tende a diminuire nella miopia media ed è assente in
caso di miopia patologica.
Nello studio degli alberi genealogici si è evidenziato che esiste una tendenza familiare
nella miopia anche se con variazioni notevoli.
Nella miopia lieve è stata evidenziata una trasmissione sia recessiva che dominante con
una certa prevalenza della seconda. Nella miopia elevata è stata notata con maggiore
frequenza una trasmissione di tipo recessivo autosomico.
La consanguineità dei genitori comporta un alto rischio di incidenza di miopia tra i
discendenti, specialmente se entrambi i genitori presentano una miopia elevata.
c) Condizionamento ambientale (la più accreditata)
È necessario distinguere la miopia elevata da quella lieve perché presentano una
eziologia completamente diversa, la prima non può assolutamente essere considerata
come una variazione estrema della bassa miopia. Il condizionamento ambientale ha un
ruolo importante sulla eziologia della forma più lieve di miopia.
Dal punto di vista epidemiologico è stato evidenziato che la miopia si sviluppa più
frequentemente durante l'età scolastica, e che l'incidenza è più elevata negli studenti
della scuola superiore e dell'università. Invece è rara nei soggetti di livello culturale più
basso. Questa miopia, detta anche “scolastica”, dovrebbe essere causata dalla lettura e
dall'applicazione da vicino e a riguardo sono state esposte alcune teorie:
1 - Teoria della convergenza: l'azione del muscolo obliquo superiore produrrebbe
cambiamenti nella pressione intraoculare e trazione sulla sclera con conseguente
aumento della lunghezza assiale;
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2 - Teoria dell'accomodazione, durante l'accomodazione aumenta la pressione nella
parte posteriore dell'occhio;
3 – Teoria della scarsa illuminazione: una scarsa illuminazione, specialmente se
associata a un lavoro da vicino determinerebbe l‟allungamento del bulbo con aumento
della miopia. Questa teoria è sostenuta dall‟esperienza di quello che si verifica nelle
regioni nordiche dove il periodo di illuminazione solare è assai limitato, si verifica un
aumento della miopia nell'età scolare.
2.3 Interazione Uomo-Ambiente
Attribuendo alla funzione visiva un significato “globale”, prodotto emergente della
sinergia di tutte le funzioni sensoriali dell‟organismo, “vedere” è definito come la
“percezione” per eccellenza. Fra i primi a considerare la percezione come un processo
di output, Skeffington attribuì ampio valore al significato di spazio visivo
interpretandolo come una componente dello spazio mentale: il territorio costruito
dall‟organismo entro il quale l‟individuo si muove ed elabora informazioni con un
ottimale dispendio di energie. Skeffington fu il primo a focalizzare l‟attenzione sulla
rapida evoluzione delle abitudini visive che caratterizzano l‟Uomo moderno rispetto ai
suoi antenati. L‟impegno visivo prossimale cognitivo è un prodotto derivato dalla
cultura moderna che impegna fin dall‟infanzia in attività come la lettura e la scrittura.
Negli ultimi decenni l‟era industriale e post-industriale hanno radicalmente modificato
l‟ambiente visivo degli esseri umani con il passaggio da attività lavorative prettamente
all‟aria aperta che venivano espletate attraverso l‟uso della forza e della resistenza
fisica, ad attività prettamente cognitive effettuate a distanza prossimale non producendo
più direttamente quello che serve loro in quanto è l‟organizzazione economica e sociale
che gli garantisce in maniera indiretta la sopravvivenza. Le mutate condizioni
ambientali hanno ovviamente avuto ricadute sulle modalità di utilizzo della funzione
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visiva. I movimenti oculari sono diminuiti in quantità e sono espletati entro spazi più
ristretti e lo stesso avviene per il sistema accomodativo che viene sempre meno
utilizzato nella visione per lontano mentre è sempre più impegnato in continue
fluttuazioni a distanza prossimale. L‟attenzione visiva viene indirizzata alla
discriminazione di simboli, icone schemi logici aventi lo scopo di simulare e
rappresentare la realtà mediante modelli visivi, privi peraltro del riscontro tattile e
cinestesico che invece caratterizza i lavori manipolativi e materiali. Lo spazio entro il
metro di distanza ha assunto un‟importanza sempre maggiore perché i lavori sono
sempre più sedentari e meno manipolativi; nuovi processi discriminativi sono oggi
largamente utilizzati per osservare realtà virtuali bidimensionali realizzate
dall‟evoluzione tecnologica della comunicazione. La cultura e l‟insegnamento espressi
attraverso il testo scritto, i disegni, i grafici, le rappresentazioni simboliche, gli schermi
televisivi e i monitor dei computer hanno descritto la realtà tridimensionale
rappresentandola con due sole dimensioni; il sistema visivo ha quindi imparato a
percepire una tridimensionalità rappresentandola con due sole dimensioni; il sistema
visivo ha quindi imparato a percepire una tridimensionalità inesistente, spessori
apparenti, profondità inventate.
Nella cultura moderna, alcune abilità visive sono divenute essenziali per superare le
difficoltà imposte da regole sociali e culturali che si differenziano enormemente da
quelle regole basilari della natura. Da quando la cultura è divenuta un crescendo
dinamico e mutevole rivolto a tutta la popolazione, imparare a leggere, per poi leggere
per imparare, è un esempio di esigenza visiva spesso data per scontata, ma in realtà è
divenuta così indispensabile solamente nel corso dell‟ultimo secolo.
La caratteristica maggiormente differenziativa della cultura industriale rispetto a quella
agreste è identificabile nelle attività lavorative che sono perlopiù concettuali e ricche di
significati logici; la ricerca del significato comporta una continua catena di fenomeni
problem-solving e decision-making. Il corpo umano tende sempre più a una relativa
inefficienza dal punto di vista muscolare costretto com‟è a lavori sedentari in ambienti
circoscritti. Lo spazio visivo ravvicinato è caratteristico del mondo percettivo
dell‟infante per il quale <<vedere>> è spesso solo ciò che riesce a <<toccare>>;
crescendo, il bambino impara a essere attratto e apprezzare anche stimoli che non
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necessariamente provengono da uno spazio così ristretto da essere fisicamente
raggiungibili con il proprio corpo e apprende ad allargare il volume del proprio spazio
visivo. L‟adulto, durante il lavoro sedentario, torna ad abitudini visive caratterizzate da
stimoli prossimali, ma dove l‟attività manipolativa è sostituita dall‟attività
discriminativa e interpretativa altamente simbolica e cognitiva che di per sé indurrebbe
la necessità di mantenere una funzione anomala che potrebbe generare una modifica
strutturale, più di quanto la struttura possa alterare la funzione.
Prima di cominciare la scuola i bambini sono generalmente dotati del perfetto apparato
visivo del primate, forgiato dall‟evoluzione ed elaborato dal processo maturazionale dei
primi mesi (o anni) di vita. Il loro sistema visivo rifugge dallo sdoppiamento
dell‟immagine, possiede lo stimolo (quasi) indefettibile a fondere in una sola le
immagine recepite dai due occhi, ha la capacità di centrare in modo efficace gli oggetti
osservati, ha un sistema di messa a fuoco efficace ma che conserva una certa fragilità, è
provvisto delle tipiche aree cuscinetto in accomodazione (l‟ipermetropia funzionale) e
in convergenza (l‟exoforia).
Le esigenze imposte dal nuovo impegno che obbliga i novelli studenti a movimenti
precisi e minuziosi, a uno stressante controllo sul dinamismo del corpo, produrranno
(nei soggetti geneticamente predisposti) alterazioni sia funzionali che strutturali
dell‟apparato visivo poiché lo sforzo d‟adattamento all‟ambiente è una caratteristica
specifica di qualsiasi organismo vivente. Il problema visivo e la sua manifestazione
avanzata più diffusa, la miopia, seguono lo sviluppo industriale, sociale e culturale di
una popolazione: non ci sono praticamente miopi nei paesi in cui non ci sono scuole.
Young e Baldwin eseguirono uno studio su di una popolazione Inuit (eskimo) di
Barrow, in Alaska, riscontrando le seguenti percentuali di incidenza della miopia:
• Gli anziani (i nonni), cacciatori nomadi non scolarizzati: miopi 0 %;
• I genitori, da poco sedentari e con bassa scolarità: miopi 2 %;
• I giovani, totalmente sedentari; con alta scolarizzazione: miopi 52%
Il fondo genetico era lo stesso e con esso l‟eventuale predisposizione allo sviluppo di
miopia; erano cambiati gli stimoli imposti dall‟ambiente progressivamente mutato;
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l‟individuo sottoposto al protrarsi delle tensioni generate dall‟impegno cognitivo di
lettura e di scrittura, potrà solo scegliere di abbandonare o adattarsi. Colui che sceglierà
di adattarsi lo farà in relazione alla costituzione del suo organismo, alla sua intelligenza
e al suo temperamento.
Nel descrivere l‟ipermetropia funzionale e il modo mediante il quale essa protegge dallo
stress ambientale l‟integrità del sistema di messa a fuoco, sono state apprese alcune cose
molto importanti: prima di tutto che l‟ipermetropia funzionale non è un difetto visivo
ma caratterizza il sistema visivo normale ed efficiente poiché la lettura a distanza
costante di un testo può essere eseguita in modo efficace impiegando una quantità
maggiore o minore di accomodazione. Infine si è espletato il concetto che anche al
punto prossimo, oltre che al punto remoto, esiste un meccanismo di protezione del
sistema di messa a fuoco che funziona similmente a quanto visto per il lontano; infine si
è appreso che al punto remoto gli adattamenti accomodativi verso la posizione di
maggiore rilassamento o da tale postura provenienti, non hanno praticamente alcun
significato spaziale per l‟individuo, contrariamente a quanto avviene al punto prossimo:
questo ha notevole importanza per le implicazioni comportamentali che ne derivano.
Il soggetto normale che rimarrà tale, si adatterà all‟impegno prossimale con una
contrazione reversibile dei muscoli ciliari deputati all‟accomodazione; incapace di
scegliere l‟adattamento miopico (poiché non appartiene al suo patrimonio genetico)
manterrà l‟integrità delle strutture oculari, andando comunque incontro a una certa
perdita di rendimento, di grado variabile, nelle attività al punto prossimo.
Il soggetto normale che diverrà miope, si adatterà all‟impegno ravvicinato prima con
una contrazione dei muscoli ciliari e nel tempo, con una modifica morfologica
irreversibile dei globi oculari che si allungheranno; conserverà così gran parte del suo
rendimento nelle attività al punto prossimo, pagando il prezzo di una visione da lontano
sfocata.
Nessuno dei due lamenterà inizialmente disturbi: l‟uno e l‟altro dimostreranno capacità
visive buone. Le due differenti tipologie potranno comunque essere riconosciute e
discriminate, anche prima che la miopia si manifesti, ricercando la presenza nel loro
comportamento visivo di alcuni segni distintivi.
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Nella retinoscopia cognitiva, dove viene proposto la lettura a breve distanza costante di
un testo, che sarà spiegata meglio in seguito, si osserverà nel futuro miope uno
sproporzionato aumento della quantità di accomodazione impiegata, correlato al più
elevato livello di difficoltà interpretativa dello scritto. Una maggiore accomodazione
significa un‟immagine percepita più piccola, poiché il conseguente aumento di
convessità dell‟occhio ne riduce la dimensione; ciò provoca nel miope-comportamentale
una significativa diminuzione del riflesso visuo-posturale (Revip), il quale varia in
funzione del grado di difficoltà d‟interpretazione del testo. Il Revip misura la distanza
spontanea di lettura, rilevata con la prescrizione abitualmente in uso calzata, oppure in
visione naturale (se nessuna Rx viene al momento utilizzata). L‟accorciamento posturale
è un meccanismo che con l‟avvicinamento verso il piano facciale tende ad assicurare la
costanza dimensionale dei caratteri percepiti, tale atteggiamento si traduce anche in un
ulteriore incremento di richiesta accomodativa e di convergenza che fa si che si
consolidi una condizione di ipertono dell‟accomodazione. Là dove tale situazione si
protragga sufficientemente a lungo nel tempo ed esista una condizione di malleabilità
della struttura oculare, il risultato sarà il manifestarsi della miopia.
2.4 Concetto di stress e variazioni di adattamento
4
4 http://www.otticafortuna.it/optometria/body.pe
“Lo stress visivo è risultante da “Compito visivo, biologicamente inaccettabile,
socialmente compulsivo, centrato al punto prossimo che provoca una reazione di
allontanamento che diventa una guida a centrare più vicino nello spazio visivo”
Questo implica che la visione non è un sistema statico, rigido, meccanico, ma un
processo attivo dinamico che risponde alle interazioni dell’organismo con
l’ambiente. 4 “A.m. Skeffington”
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Partendo da quanto detto qui sopra, l‟Optometria Funzionale interpreta il problema
visivo in modo ben diverso, più completo rispetto all‟interpretazione fornita dal modello
tradizionale.
Il modello funzionale interpreta il problema visivo non solo come un problema
refrattivo o come un difetto, una disfunzione o una patologia: al problema visivo è
attribuito, prima di ogni altra cosa, il significato di un pattern di adattamento da parte
dell‟organismo nei confronti delle esigenze che emergono interagendo con l‟ambiente,
interno ed esterno all‟organismo stesso. L‟impegno prolungato con il mantenimento di
una continua concentrazione in un campo ristretto e su di un piano bidimensionale
diventa la causa di problemi visivi; per l‟Optometria l‟attenzione e l‟obbligatoria ricerca
di significato è causa di stress e non la distanza di lavoro ravvicinata. Skeffington
sottolineava appunto che il problema non deriva dal fatto che l‟oggetto osservato è
tenuto vicino, ma è dovuto all‟inaccettabilità biologica di mantenere l‟impegno visivo;
questa variazione di abitudini visive è stata enormemente più veloce e più drastica di
quanto non lo sia stato lo sviluppo funzionale e biologico del sistema visivo generando
un‟incompatibilità stressante.
Fu Forrest (19935) minuziosamente a evidenziare i molteplici meccanismi che
intervengono nel corso delle attività prossimali. Nel divulgare il modello visivo
comportamentale, ispirandolo anche a concetti cognitivisti, propose uno “Psycho-
Behavioral Approach” (approccio psico-comportamentale) in cui considerava non solo
gli aspetti ergonomici dell‟ambiente e quelli funzionali dell‟individuo ma anche gli
aspetti psicologici che si fondono con l‟impegno visivo. L‟interpretazione del problema
visivo come un <<problema nell‟elaborare adeguatamente le informazioni visive>>,
diviene uno dei punti cardine dell‟approccio funzionale. La stessa considerazione della
visione come un processo e il sistema visivo come un tutt‟uno, rende riduttivo
diagnosticare solo un problema di convergenza o un problema accomodativo o un
problema fusionale; esiste un problema visivo che si manifesta in un modo piuttosto che
in un altro indicando come l‟organismo abbia reagito alla condizione disagevole.
I problemi visivi funzionali vengono classificati in due categorie:
5 Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali; volume 1, la sequenza analitica, pp.19
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1. Problemi visivi secondari a uno sviluppo insufficiente del sistema visivo o degli
altri sistemi che sono direttamente coinvolti nel processo visivo: sono definiti
problemi dello sviluppo visuo-percettivo-motorio6;
2. Problemi visivi secondari a un‟indesiderata risposta adattiva dell‟organismo a
condizioni di stress che, nel tempo, determinano somatizzazioni funzionali
quantificabili.
Leibowitz (19737) sostiene che il significato funzionale del restringimento del campo
percettivo derivi dal ruolo delle informazioni periferiche nel processo di adattamento
dell‟organismo. La componente periferica del campo visivo occupa circa il 98 % delle
informazioni sensoriali inviate dalla retina al cervello. Una riduzione di percezione
periferica indica uno stato di stress manifestato attraverso una riduzione di sensibilità
nei confronti di quelle informazioni che, non avendo uno scopo specificatamente
discriminativo (selettivo), vengono in parte ignorate a livello percettivo. Il sistema
visivo è composto da due sotto-sistemi: il sistema centrale o foveale occupato in
processi discriminativi e il sistema ambientale o periferico deputato a fornire
informazione di carattere lacalizzativo. Per ogni immagine che viene formata è assidua
la collaborazione tra essi: il sistema centrale fa riferimento alla discriminazione della
figura, mentre il sistema periferico produce il volume dello sfondo. Partendo dal
presupposto che non può esistere una figura senza uno sfondo, in questo contesto Held
sostenne che il restringimento percettivo del campo periferico può essere principalmente
circoscritto al sotto-sistema centrale che risentirà del problema visivo come di una
riduzione della capacità identificativa.
L’essere umano è una combinazione tra esperienza e patrimonio ereditario. La
complessità della situazione ambientale e la necessità da parte dell‟organismo di
interagire con essa, genererà flessibilità nel comportamento dell‟individuo e inoltre con
la maggiore variabilità comportamentale, minore sarà la possibilità dell‟adattamento
grazie a fattori innati ereditari; quindi maggiormente deve essere creato grazie
all‟esperienza e all‟apprendimento.
6 Silvio Maffioletti, la professione optometrica, pp.8, op.cit.
7 Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.171, op.cit.
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Quando E.B. Alexander e A.M. Skeffington fondarono L‟Optometric Extension
Program Founfation nel 1928 fecero proprie le teorie sullo stress di Hans Selye
formulando un modello capace di indagare, valutare e influenzare l‟adattamento
funzionale del sistema visivo sottoposto a stress.
8
Può trattarsi di esposizioni al freddo, al caldo, a chocs o a traumi, all‟immobilismo
forzato e a fattori di resistenza in cui rientra in maniera rilevante il mantenimento
dell‟attenzione (concentrazione). Ogni stato che coinvolge l‟attenzione è tipicamente
una forma di immobilità o di resistenza che produce ovvie variazioni fisiologiche,
cardiache e respiratorie relazionate allo stato analitico. L‟individuo logico, sequenziale,
razionale utilizza una maggior energia attenzionale nel processo di elaborazione delle
informazioni ed è quindi soggetto a una maggiore forma di stress. Frequente è
riscontrare una correlazione fra gli stili cognitivi e attenzionali con gli stili visivi.
Per quanto riguarda le fonti di stress ergonomiche-visive prossimali possiamo elencare:
Ambienti poco illuminati: una bassa illuminazione porta a impiegare soprattutto
la zona foveale determinando nel sistema un‟efficienza accomodativa minore. In
questi casi c‟è la tendenza a ridurre la distanza di lettura per aumentare l‟angolo
di risoluzione visiva, impiegando più accomodazione, sia in funzione di una
distanza minore di lettura, sia dalla maggiore convergenza impiegata. Un
ambiente buio privo di luci, porta a una situazione esoforica e a una miopia
fisiologica di circa 0.50-0.75 dt in funzione del difetto visivo e della
predisposizione soggettiva. Lavorare impiegando un‟intensità di luce non idonea
comporta anche un rischio maggiore verso la miopia;
Ambienti troppo illuminati: in ambienti molto illuminati possono manifestarsi
fastidi legati al riverbero luminoso, in tal caso è possibile migliorare il contrasto
8 Armand R. Bastien, il controllo della progressione miopica, trad. it, Società italiana d‟optometria, Ottobre 1981,
pp.9
DEFINIZIONE DI STRESS: è l’effetto non specifico della somma totale delle
tensioni di qualsiasi natura e origine che si esercitino sull’organismo (Hans
Selye). 8
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dello sfondo (pavimento e piano d‟appoggio) evitando colori troppo chiari e
riflettenti, che potrebbero creare delle zone di visione difficoltosa riflettendo la
luce, a favore di tinte più scure e opache oppure è molto utile usare dei filtri
polarizzanti;
Luce diretta negli occhi: è molto meglio impiegare luci dirette sul foglio e non
sul viso ripartite in concentrazione uguale a destra e a sinistra dell‟individuo in
modo da ottenere un‟illuminazione omogenea;
Ambienti lavorativi ristretti: che non consentono movimento corporeo e non
permettono di alzare lo sguardo ogni tanto per fissare lontano aumentano lo
stress visivo, una posizione corporea (schiena e piedi), può anch‟essa aumentare
il livello di stress riducendo il rendimento visivo;
Piano di lavoro e materiale cartaceo: per il piano di lavoro sono consigliate
tinte di pastello a metà tra la riflessione e l‟assorbimento della luce (50 %), di
solito tinte sul verdino, azzurrino e beige; è sconsigliato il colore bianco in
modo particolare se lucido. Per il cartaceo è meglio che sia opaco per evitare
riflessi o meglio se leggermente colorato;
Lettura di caratteri poco contrastanti, o eccessivamente piccoli: quasi sempre
riscontrabile pensati per risparmiare in termini di dimensioni e numero di pagine
del libro. Una richiesta alta di comprensione e tempi ristretti per effettuare un
dato impegno visivo apportano maggiore stress al sistema visivo;
Posizione del Videoterminale non centrata rispetto alla tastiera: una tastiera
posizionata a destra e a sinistra dello schermo può indurre torsioni della testa e
del tronco per compensare l‟asimmetria operativa. Una posizione non centrata
della testa o degli occhi può inoltre portare ad astigmatismi funzionali (Elliot B.
Forrest) dovuti alla posizione degli occhi rispetto al piano di sguardo;
La salute generale influenza la visione: il sonno è importante come la dieta;
esistono ad esempio ambliopie generate da una cattiva nutrizione. In caso di
malattia il rendimento visivo cala notevolmente e non è consigliabile eseguire un
esame visivo o una seduta di Visual Training.
Sono comunque tutti agenti stressanti che producono le stesse reazioni fisiologiche non
specifiche. L‟ipofisi scarica nel flusso sanguigno degli ormoni somatotropici i quali
agiscono sulle surrenali che secernono un tasso anormalmente elevato di adrenalina.
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Questa perturbazione induce un processo generale di adattamento (General Adaptation
Syndrom9) che altera le funzioni dell‟organismo e che può persino alterare la struttura
degli organi se si prolunga troppo.
Proprio dal punto di vista fisiologico le risposte immediate dovute a uno stressante
impegno visivo riguardano un aumento dell‟attenzione, stimolazione del S.N.S,
dilatazione della pupilla, aumento dell‟apertura palpebrale e lieve aumento della
sporgenza del bulbo (l‟adrenalina produce un aumento della massa retro bulbare per
accumulo di acqua la quale spinge in avanti il bulbo), allontanamento
dell‟accomodazione dal piano di sguardo. L‟accomodazione viene richiamata per
trascinamento della convergenza (esoforia), con la comparsa di un Revip corto: a livello
comportamentale è l’indice precoce della presenza di stress visivo. Sotto azione
Simpatica si avrà a livello generale un aumento nella respirazione, nel ritmo cardiaco,
nella sudorazione, un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue, un aumento
dell‟aurosal e dell‟attenzione; solo le funzioni gastriche diminuiscono. I behavioristi
(comportamentisti) identificano nella postura ridotta il primo comportamento
misurabile, la quale può indurre nel tempo problematiche di tipo muscolare, come
tensione al collo, al trapezio, mal di schiena etc. Tutto il corpo è compresso e protratto
in avanti per sostenere la distanza di lavoro, la respirazione a livello del diaframma
risulta meno fluida e ciò porta a una minore ossigenazione generale.
Quando ci si trova in una condizione sfavorevole, il sistema nervoso simpatico viene
attivato per aumentare la capacità di reagire alla situazione in modo da attuare una
reazione di “lotta o fuga”; in altre parole l‟attivazione del sistema simpatico mette a
disposizione le energie per affrontare la battaglia oppure la fuga, quindi le energie per
proteggersi o sopravvivere di fronte a una minaccia o a una situazione di confronto.
Superato il limite soggettivo determinato dal livello di efficienza, l‟organismo può solo
spingersi a un costo ingente verso l‟adattamento allo stress; secondo Forrest infatti lo
stress negativo o il distress può venire accettato dall‟organismo per un certo periodo di
tempo senza procurare disturbi soggettivi all‟individuo ma, se la richiesta dura per un
tempo eccessivo, si manifestano sintomi che possono essere risolti eliminando l‟agente
stressante sopprimendo parti più o meno vaste di funzione con conseguente riduzione di 9 Armand R. Bastien, il controllo della progressione miopica, pp.9, op.cit.
31
performance, oppure tramite un processo di adattamento allo scopo di continuare a
mantenere un certo livello di performance alterando i propri modelli di comportamento.
Il sistema visivo deve accomodare, convergere, spostare i bulbi oculari per migliaia di
volte al giorno per salvaguardare la visione binoculare e la funzionalità e quindi deve
essere dotato di un‟efficienza psicofisica ottimale che può essere raggiunta e mantenuta
grazie a sei differenti fattori indicati da Selwin Super (200110
): genetica, salute,
nutrizione, allenamento, energia ed equilibrio.
Quando un organismo non può interagire in modo adeguato con l‟ambiente, perché la
sua risposta non può essere gestita dall‟organizzazione esistente, si osserva tipicamente
all‟aumento del controllo e dello stato di consapevolezza e all‟aumento del dispendio
energetico. Se la necessità per una certa risposta organizzativamente difficile da gestire
avviene troppo spesso, il sistema farà quello riuscirà per spostare il controllo di tale
risposta verso uno stato più automatico, più abitudinario, meno cosciente che richieda
meno attenzione. Fino a quando il livello di adeguamento/adattamento è inadeguato per
affrontare le necessità imposte dalla situazione, il sistema continuerà nella direzione di
alterare equilibrio e comportamento abituali nel tentativo di raggiungere un equilibrio di
tipo “dinamico” con lo stress al fine di recuperare in organizzazione ed efficienza
applicando dunque la cosiddetta legge del Minor Sforzo11
.
Il livello di stress è influenzato da molte variabili come il grado di motivazione, la
prontezza della persona ad affrontarlo, il tempo che perdura e l‟intensità; essendo queste
ultime due variabili trasponibili, più intenso sarà lo stress e più rapidamente avverranno
i cambiamenti che sosterranno il mutato behavior con l‟abitudine, l‟organizzazione e
alla fine anche con la struttura. L‟organismo con il tempo si costruirà un adattamento
nelle abitudini e nei tessuti rendendo questo adattamento sempre più difficile da
Renato Pocaterra e Stefania Pozzi, Percezione visiva: oltre l’approccio classico, Fondazione IARD, pp.63 11 Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.39, op.cit. 12 Salvatore Dattola, “L’approccio positivo al punto prossimo”, Istituto B. Zaccagnini di Bologna, pp.14
32
Neurale: il soggetto si comporta “come se” fosse miope (o astigmatico), la postura più
ravvicinata lo testimonia. Se abbandona l‟impegno tutto torna normale; avvengono
annebbiamenti transitori da lontano, ma le retinoscopie dimostrano valori più positivi
sul vicino. Neuro-muscolare: si intravedono modifiche refrattive, non basta più
interrompere l‟attività anomala, bisogna trattare il caso; gli annebbiamenti si
manifestano più spesso anche se le strutture non sono ancora intaccate. Muscolare: si
hanno distorsioni strutturali refrattive (miopia o astigmatismo), muscolari (astenopia), a
carico del sistema nervoso centrale (problemi di rendimento).
Ogni fase di deterioramento può divenire adeguata per affrontare lo stress altrimenti si
verificherà un’ulteriore variazione comportamentale. Se non si verifica un nuovo o
maggiore stress, ciascuna fase può essere sufficiente ad affrontare la situazione e
l’adattamento diviene sempre più stabile e lo stato visivo più organizzato. Il processo di
Potenziale
reversibilità
Economia
energetica
Misurabilità
con
procedure di
routine
Stabilità del
sistema
Fase 1
<< Neurale>>
Completa Scarsa Nessuna
Molto
instabile
Fase 2
<<Neuro-
muscolare>>
Buona
mediante
appropriata
prescrizione e
rieducazione
Crescente
rispetto la
fase Neurale
Crescente
rispetto la
fase Neurale
Crescente
rispetto la
fase Neurale
Fase 3
<<Strutturale>>
Scarsa, molto
scarsa o nulla
Buona Completa Molto stabile
Tabella 2
33
stabilizzazione viene chiamato <<Embedding>>. Come mostrato nella Tab.2, con il
progredire del fenomeno di Embedding, l’economia energetica migliora, la stabilità
aumenta e la reversibilità diminuisce.
2.5 La progressione Miopica
Nel suo “Controllo della progressione Miopica”, Armand R. Bastien definiva la miopia
l‟afflizione pan-endemica di maggior rilievo collegata alla scolarità e la cui incidenza
dipendeva dall‟aumento della scolarizzazione (processo di industrializzazione). Nel
1939 il 33% delle lenti fabbricate negli Stati Uniti era costituito da lenti negative e il
67% da lenti positive. Nel 1968, ovvero 29 anni dopo, la proporzione risulta capovolta:
66 % lenti negative e 34% lenti positive. La situazione ovviamente fino ai nostri giorni
sarà sicuramente peggiorata.
L‟incidenza della miopia è divenuta allarmante perché da problema particolare degli
intellettuali, ai tempi di Javal, essa interessa oggi la grande maggioranza di coloro che
usano occhiali costituendo in tal senso il campo privilegiato del lavoro
dell‟Optometrista.
Nonostante il processo evolutivo sia molto variegato come anche l‟età in cui potrebbe
inizialmente comparire (ci sono casi in cui la miopia si presenta durante il primo anno
scolastico e trasforma nel corso del tempo fino al primo anno di università il soggetto in
un vero infermo oculare, con valori che vanno da -6.00 a -7.00; oppure presentarsi solo
a 9 o a 12 anni e la cui evoluzione è più lenta e giunge a -3.00 o anche a -2.00), quello
che colpisce nonostante manifestazioni numericamente diverse è che non c‟è differenza
di natura; la differenza sta soltanto nell‟intensità della risposta degli organismi alle
diverse predisposizioni ontogenetiche di fronte alle esigenze cerebrotoniche di
codificazione e decodificazione degli impegni prossimali imposti dalla cultura. Ogni
organismo risponde in funzione della propria resistenza, delle predisposizioni personali
(genetiche), alle esigenze combinate della prossimità e dei codici grafico-lessici (che
34
possono essi stessi variare di intensità secondo l‟impegno). Ciò spiegherebbe, come dice
Bastien, le dimensioni diverse delle diverse miopie con l‟aforisma:
Ci sono tanti miopi quante sono le miopie.
Così come lo stress prolungato può portare a radicamenti e ad alterazioni irreversibili
seguendo un percorso consistente in tre fasi, lo stesso criterio può essere applicato alla
miopia: uno Stadio Funzionale dove l‟organismo agisce come se fosse miope, non
misurabile e molto reversibile; uno Stadio Operazionale in cui si possono riscontrare
leggere misure miopiche ancora reversibili e infine uno Stadio Strutturale dove le
misurazioni sono manifeste ed è presente irreversibilità. Lo stress è un fattore
determinante nella progressione miopica; ciascun soggetto viene colpito al suo
predisposto livello di resistenza minima determinato dalla costituzione anatomica e dal
patrimonio genetico.
Proprio la teoria ambientale o funzionale riguardo l‟evoluzione miopica, considera essa
come uno dei possibili adattamenti dell’organismo per far fronte allo stress indotto
dall‟impegno visivo al punto prossimo (ambiente lavorativo). Secondo Skeffington13
la
miopia inizia sui 6-7 anni anni quando inizia la scolarità; sembra che l‟evento sia
collegato con la lettura silente; questa miopia si definisce acquisita o avventizia. Il dato
fu confermato da Getman il quale notò durante la retinoscopia cognitiva, che,
mantenendo costante la distanza di lettura, i dati retinoscopici variavano al grado di
difficoltà dell‟impegno visivo proposto. L‟accomodazione aumenta per “letture
difficili” e porta l‟organismo a esplorare una situazione miopica, uno spostamento verso
la miopia, con valori variabili a seconda dell‟età, dell‟ereditarietà, delle esperienze
ambientali, della postura corporea, ecc.
Alcune delle ricerche che confermano la componente ambientale della miopia sono14
:
• L’esperimento di Francis Young su due gruppi di 50 scimmie
PRIMO GRUPPO di 50: allevate in libertà - nessuna miope - tutte ipermetropi
13
Salvatore Dattola, Significato di lenti e prismi in optometria comportamentale, 2008, pp.29 14
Arman R. Bastien, il controllo della progressione miopica, pp.10, op.cit.
35
SECONDO GRUPPO di 50 scimmie: allevate in cattività (in gabbia) TRENTA
SOGGETTI DIVENTANO MIOPI (60 %)
• Il rapporto del comandante Kent
Optometrista, distaccato ai servizi visivi della Marina degli Stati Uniti, ha
esaminato gli equipaggi del primo sommergibile atomico, il Polaris. Il giro del
mondo senza emersione, durato sei mesi in immersione, senza radio, orizzonte
limitato a 2 metri o anche meno. Equipaggi scelti con cura. Centinaia di uomini
più di 30 e 40 anni; nessun miope all‟origine. Acutezza richiesta 10/10 e 10/7,5.
Una proporzione dal 66% al 75% dei membri di questi equipaggi ha sviluppato
miopie di natura progressiva (progressioni in rapporto con la durata del
servizio).
Leggeri ipermetropi o emmetropi alla partenza, questi marinai di 30, 35 e 40
anni sono divenuti miopi di -1.00, -1.50, -1.75, -2.00 e persino di -2.50 come
anche qualche caso di -3.00. L’esiguità come la prossimità possono essere
considerate collegate all’incidenza e all’aumento della miopia.
• Ricerca condotta a Singapore: nella comunità di Singapore è stata effettuata
una ricerca per stabilire il ruolo dell‟ambiente nell‟insorgenza della miopia.
Singapore è una comunità conservatrice nella quale non esistevano variabili di
razza, esiste solo una razza originale. La ricerca verteva sulla presenza di
miopia: in tre generazioni la miopia è aumentata dal 10% all‟80%.
PADRI ( nonni) 10 % 1° Generazione
FIGLI (padri) 25% 2° Generazione
NIPOTI 80% 3° Generazione
Questi risultati sono stati ottenuti senza modifiche consistenti nel patrimonio
genetico (non possono essere i geni la causa; la causa è ambientale)
• Studio di Young e Baldwin su una popolazione eschimese a Barrow in
Alaska ( già citato in precedenza )
Lo studio si è svolto su tre generazioni:
1. GLI ANZIANI (i nonni) nomadi (cacciatori e pescatori) e analfabeti:
tutti ipermetropi;
36
2. CAMPIONE DI GENITORI: poco toccati dall‟urbanizzazione e
scolarizzazione: 3% di MIOPI;
3. I BAMBINI: prima generazione scolarizzata: 1° CAMPIONE: 52% di
Miopi; 2° CAMPIONE: 72% di Miopi. Nella comunità eschimese
finché regnava l‟analfabetismo la condizione refrattiva era solo
l‟ipermetropia.
• La bambina dislessica divenuta un’ottima studentessa (da A. R. Bastien- il
controllo della progressione miopica)
È uno dei più frequenti disordini di apprendimento . Alcuni sostengono sia un
disordine neurologico ma alcuni optometristi ritengono, invece, che possa essere
un problema visivo. Dislessia significa “cecità per la parola” e cioè una
incapacità di lettura ovvero un problema di lettura. I bambini dislessici
presentano i seguenti disordini:
- ridotto tempo di lavoro;
- errori durante la lettura ad alta voce;
- errori durante la scrittura/copiatura;
- errori ortografici;
- deficienze di linguaggio verbale;
- deficienze di comprensione durante la lettura;
- problemi alfabetici;
- difficoltà a seguire le istruzioni nel corso di un particolare impegno.
È il caso di Julie Harding una bambina di 12 anni che legge e scrive male, in modo
grossolano e maldestro, confonde certe lettere e certe parole, non ama la lettura. Ha
ripetuto alcune classi; denuncia notevole ritardo. Problema serio di apprendimento
scolastico.
37
ESAME ANALITICO E COMPORTAMENTALE
1. SOGGETTIVO # 7 A: +0.25
2. CYL. CROC. #14 A: +1.75
3. FORIA #15 A: 3 EXO NETTO +1.25
RX +1.75
ABLITÀ VISIVE ( ANALISI DELLA BINOCULARITA‟)
1. ROTAZIONI: NEG.
2. FISSAZIONI: NEG.
3. NESSUNA SOPPRESSIONE
4. REVIP CORTO: 20 cm
TEST PER LA PSICO-MOTRICITÀ
1. SCHEMA CORPOREO ATTENUATO: non riesce a fare la capriola;
misura male lo spazio nei salti da ferma: ritmo scarso. Misure ineguali.
Direzione oraria.
2. LATERALIZZAZIONE: tardiva – cosciente
3. FORME GEOMETRICHE: quadrato e cerchio tracciati in senso orario
4. ASSOCIAZIONE DI FORME: performance tattile/visiva - 16 pezzi
- > 5 minuti
CORREZIONE :
1. CON LENTI: O.D. +0.25 + OCCLUSIONE
O.S. +0.25
2. SEQUENZA EVOLUTIVA GROSSOLANA
3. SEQUENZA EVOLUTIVA RAFFINATA
4. SEQUENZA SIMMETROTONICA
5. SEQUENZA VISIVA: 8 MINUTI
DURATA DEL PERIODO DI RIEDUCAZIONE : 8 MESI
SUCCESSO TOTALE:
38
1. RISTABILIMENTO DI TUTTE LE CAPACITÀ PSICO-
MOTORIE
2. REVIP RIMANE RELATIVAMENTE CORTO: 32cm
3. NOTEVOLI SUCCESSI SCOLASTICI
4. DIVORA I LIBRI E LEGGE MOLTO
Malgrado tutte le misure (prescrizione di positivo preventivo, addizioni, rieducazione
visiva) diviene miope. Se il trattamento multidisciplinare ha successo, può comportare
uno sviluppo della miopia; il ristabilimento delle sue capacità visuo-motorie e psico-
motorie (soprattutto) era il prerequisito evolutivo per l‟acquisizione e lo sviluppo della
sua miopia. Essa poteva divenire miope soltanto acquisendo la capacità di leggere
efficacemente e facilmente; capacità che l‟ha trasformata pian piano in una miope
progressiva.
Il caso Julie Harding costituisce una trasformazione radicale di una persona, ovvero: la
bambina triste e mediocre che si trasforma in allieva brillante conferma la regola che
non ci sono miopi fra i dislessici perché la miopia progressiva non esiste nei dislessici.
Il dislessico sino a che rimane tale non diventa miope; potrà divenire miope soltanto
quando non sarà più dislessico e cioè dopo una rieducazione visuo-psico-motoria. Sarà
l‟esercizio della sua capacità di leggere che trasformerà il dislessico in miope (non
sempre, perché esistono ex dislessici che non posseggono le predisposizioni genetiche
per divenirlo) e sarà di nuovo la lettura che ne farà un miope progressivo. Questo
fenomeno rafforza ulteriormente la relazione esistente fra lettura (scolarizzazione) e la
miopia.
• Le persone che non diventano mai miopi: i cerebro-lesi gravi
Fatta eccezione per i rarissimi casi di miopi congenita che comunque non fanno
che confermare le regole, essi non diventano mai miopi. Semplicemente, non
possono leggere e né concentrarsi in un impegno significativo e anche questi
casi danno più veridicità alla teoria funzionale della miopia.
39
In definitiva:
biologicamente l‟adattamento costituisce il trovato equilibrio dell‟organismo rispetto
alle esigenze del suo ambiente; una sorta di armonia che non deve essere disturbata.
Tale processo implica da una parte un organismo in tutta la sua complessità
costituzionale e funzionale, ovvero le strutture anatomiche e la loro resistenza relativa,
le sue caratteristiche fisiologiche importanti, la sua intelligenza, il suo sviluppo motorio
e percettivo. Questo insieme complesso è in misura peculiare determinante a chiunque
sia molto, poco o affatto disposto allo sviluppo e alla progressione della miopia; tutto
ciò dipende in larga misura dalla costituzione e dal temperamento individuali.
Queste due “macro-variabili”, come ha dimostrato Sheldon, dipendono dall‟ereditarietà
e quindi di conseguenza dalle leggi di Mendel15
; l‟organismo sarebbe predisposto
oppure indisposto a divenire miope.
Il complesso processo evolutivo della miopia non può verificarsi, malgrado il più alto
grado di predisposizione genetica, senza l‟interazione dell‟organismo e di un ambiente
socio-culturale ed energetico particolarmente esigente. L‟esagerazione delle sue
esigenze e l‟aumento dei suoi rigori producono stress alterando la funzione e
successivamente deformando morfologicamente le strutture anatomicamente
predisposte in funzione della sua intensità e durata. Pur non avendo un‟eziologia
specifica (l‟ipotesi funzionale rispetto a quella congenita, ereditaria, evolutiva sembra
più accreditata) e smentendo definitivamente che essa sia la conseguenza di un
disordine endocrino, la miopia deriva tanto dalla prossimità fisica o spaziale che
dall‟integrazione cerebrale (apprendimento ed esecuzione delle performance di
codificazione e decodificazione, apprendimento grafico-lessico). È possibile inoltre che
nel miope per temperamento una tale manipolazione cerebrale dei codici avvenga su di
un piano visualizzato prossimale in una propensione eso-centrica nel cui stile percettivo
predomina la figura, il dettaglio e l‟attenzione verso piccole aree dello spazio visivo; al
contrario l‟ipermetrope eseguirà tale manipolazione cerebrale su di un piano para-distale
o meno prossimale in una propensione exo-centrica e quindi meno analitica.
15
Arman R. Bastien, il controllo della progressione miopica, pp.15, op.cit.
40
Non c‟è dubbio quindi che il miope sia veramente ben adattato agli impegni prossimo
cognitivi, infatti così come qualsiasi adattamento di natura biologica l‟adattamento
miopico si presenterebbe come un vantaggio per la visione da vicino perché permette di
economizzare in termini di energia e migliorare in termini di rendimento.
È abbastanza raro riscontrare problemi astenopici durante lavori prossimali nei soggetti
miopi (salvo disfunzioni binoculari presenti), ma è altresì palesemente riscontrabile lo
svantaggio in visione a distanza che costituirebbe il cosiddetto “prezzo da pagare”.
41
3. LA RADICALIZZAZIONE SOMATICA
3.1 Adattamenti a lungo termine
Uno studio effettuato da Blouin nel 199116
riassume schematicamente le conseguenze
della compressione visivo-cognitivo-comportamentale protratta nel tempo:
- Una persona su cinque non avrà conseguenze
- Due persone su cinque mostreranno nel tempo un adattamento sviluppando un
problema visivo come miopia o astigmatismo.
- Due persone su cinque non mostreranno un adattamento ma risulteranno
significativamente meno efficienti come rendimento visivo, manifestando
sintomi astenopici durante il lavoro cognitivo al punto prossimo.
Quel che risulta limitata è la parte simbolica, cioè il conseguimento visivo; si ha una
perdita nella dimensione interpretativa del vedere.
Molte variazioni refrattive e molti disturbi dell‟accomodazione e della convergenza
sono stati attribuiti allo stress visivo prossimale e spiegati come processi di adattamento
sviluppati dall‟organismo allo scopo di ridurre la discrepanza del sistema effettore, che
può interferire con il confort e il rendimento visivo durante l‟attività svolta. Condizioni
come la miopia, l’insufficienza accomodativa, l’insufficienza di convergenza,
l’astigmatismo funzionale, quest’ultimo descritto da Forrest, sono funzionalmente
interpretate non come problemi primari ma come variazioni adattive secondarie allo
stress prossimale indotto dalla sovraconvergenza (Skeffington, Lesser e Barstow,
194717
).
La teoria funzionale sullo stress prossimale è quindi un modello globale che suggerisce
che diversi problemi visivi funzionali emergono da una fonte comune: la
sovraconvergenza generata dallo stress imposto dalle attività socialmente e
culturalmente poco compatibili con la fisiologia del sistema visivo che va a intaccare
16
Salvatore Dattola,“L’approccio positivo al punto prossimo”, pp.3, op.cit. 17
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.22, op.cit.
42
sensibilmente le aree protettive dello stato visivo ottimale, ovvero la leggera
Ipermetropia (0.50/0.75) e la leggera Exoforia (0.5 exo a distanza; 6 exo per vicino);
condizioni per altro auspicabili.
Skeffington (194718
) postulò che è necessaria una exoforia per vicino di almeno 6 dtp
quale <<buffer>> per contrastare e contenere la sovraconvergenza. Riscontrare una
esoforia, un‟ortoforia o una exoforia ridotta rappresenta uno dei segni precoci degli
effetti dello stress visivo prossimale insieme a un basso range di Accomodazione
Positiva Relativa (PRA), la quale rappresenta una misura di flessibilità fra
l‟accomodazione e la convergenza: quando la convergenza tende a essere localizzata più
vicino dell‟accomodazione, l‟individuo con inadeguata flessibilità fra questi due sistemi
effettori avrà difficoltà a spostare l‟accomodazione più vicino della convergenza, come
richiesto al test PRA. Ne consegue che un valore basso in questo test è il risultato di una
tendenza verso la sovraconvergenza, piuttosto che una vera e propria lacuna
accomodativa.
Ancora oggi nonostante l‟evidenza di un deficit in relazione all‟attività prossimale si
continua a considerare la miopia solo come un fenomeno semplicisticamente organico o
prettamente ereditario; studi mostrano che il 33-60 % dei bambini miopi hanno genitori
che a loro volta sono miopi, mentre scende al 23-40 % la percentuale di bambini miopi
che hanno solo un genitore miope e al 6-15% la percentuale di bambini miopi che non
ha nessun genitore miope (teoria che presenta evidentissimi riscontri per le miopie di
grado medio ed elevato ma potrebbe anche non presentare dei riscontri per le miopie
lievi). Questa evidenza seppur corretta era anche parzialmente smentita da Bastien: egli
diceva che non si nasce miopi ma si diventa purché si sia geneticamente predisposti19
.
La teoria prettamente ereditaria fa sì che esista poca sensibilità nei confronti del
cosiddetto problema visivo funzionale (che non ha cioè ancora lasciato tracce indelebili
nella struttura) a meno che questo non degeneri e raggiunga manifestazioni palesi
difficilmente reversibili o rieducabili, ossia quando si instaura una vera e propria
modifica strutturale permanente coincidente con l‟affermazione del difetto visivo vero e
proprio.
18
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.24, op.cit. 19
Arman R. Bastien, il controllo della progressione miopica, pp.24, op.cit.
43
Come appena accennato, Il problema visivo in sé assume la forma della
predisposizione. La predisposizione è determinante per quanto concerne la forma che
assumerà il problema ma anche l‟esistenza di esigenze particolari derivanti
dall‟ambiente, impegni visivi cognitivi prossimali e la durata, rappresentano nel loro
insieme le condizioni generali perché si produca il problema visivo.
ESEMPIO:
• Organismo predisposto alla miopia + impegno prossimale/cognitivo
(+ durata) = MIOPIA
• Organismo non predisposto alla miopia + impegno prossimale/cognitivo
(+ durata) = - Problema visivo di rendimento
-Manifestazioni astenopiche
L’Astenopia è un insieme di disturbi che si originano quando l‟apparato visivo cerca di
conseguire, con artifici stressanti, risultati funzionali eccedenti le proprie possibilità
fisiologiche e si manifesta con:
• sintomi oculari (dolore, irritazione, arrossamento, bruciore, senso di sabbia);
• sintomi di tipo visivo (visione sfocata, doppia, tremolante);
• sintomatologie fisiologiche (cefalea, lacrimazione, senso di nausea)
Se la condizione stressante che la determina non può essere elusa, i sintomi astenopici
determineranno l‟insorgenza di un problema di rendimento visivo come è sintetizzato
qui sotto
(figura2):
Figura2 Trend del problema astenopico
44
Un altro adattamento a lungo termine fu descritto da Forrest nel continuing dept. n°129
SOE20
.
Egli portò in auge il modello di astigmatismo funzionale elaborando la teoria
sull‟evoluzione astigmatica basata sulla relazione occupazionale degli individui e
dell‟ambiente abituale. Lo scanning oculare, il movimento e la posizione della testa
sono tre elementi determinanti nella formazione dell‟astigmatismo funzionale, pertanto
variando uno di questi tre fattori è possibile avere un effetto positivo nella riduzione
dell‟astigmatismo. Forrest monitorò quei pazienti che mostravano variazioni di
astigmatismo, indagando sul modo in cui essi compivano i loro impegni visivi: come
muovevano gli occhi, come tenevano la testa, che posizione assumevano con il corpo.
Fece una ricerca su 45 pazienti di età compresa fra i 20 e i 40 anni che mostravano una
variazione recente di astigmatismo di almeno 0.50 dt in un occhio, dimostrando come
un uso non corretto degli occhi avrebbe potuto peggiorare la condizione astigmatica in
un breve periodo di circa 4 mesi. In uno studio successivo arrivò alla conclusione che lo
sviluppo dell‟astigmatismo funzionale è dovuto a variazioni protratte nel tempo tra il
movimento degli occhi quando la testa è ferma, movimento degli occhi accompagnati
dal movimento della testa, la combinazione fra inclinazione in avanti o indietro della
testa e la rotazione e inclinazione laterale della stessa. L‟astigmatismo sarà secondo
regola quando lo scanning preferenziale è lungo l‟asse orizzontale, contro regola quando
lo scanning preferenziale è lungo l‟asse verticale, sarà obliquo con assi extorti quando la
testa è inclinata all‟indietro. Inoltre può esistere una differenza nell‟ammontare
dell‟astigmatismo a seconda che uno dei due occhi sia più vicino al piano di sguardo
rispetto all‟altro, che svilupperà maggiore astigmatismo, a causa di una torsione della
testa. Quando la posizione di inclinazione della testa si somma a un atteggiamento di
torsione, allora potranno anche esserci forme di astigmatismo differenti per entità e asse.
Anche l‟anisometropia è conseguenza di una decentrata azione visiva che predilige un
occhio piuttosto che l‟altro per un dato impegno. Può comparire come exotropia
intermittente che si trasformerà in costante se l‟atteggiamento di soppressione di un
occhio permane a lungo.
20
Salvatore Dattola, Significato di lenti e prismi in optometria comportamentale, pp.44-46, op.cit.
45
3.2 Profili funzionali
La scolarizzazione è l‟attivazione del processo. L‟affinità per la lettura è un potente
generatore.
Prima dell‟inizio della scuola non ci sono miopi eccetto rarissime eccezioni; si è di
fronte invece a una grande massa di piccoli ipermetropi misurabili, che affluiscono a
scuola per i primi anni di scolarizzazione.
Il profilo del futuro miope
PRIMA CONSULTAZIONE: un po‟ prima dell‟inizio della scuola oppure durante il
primo anno di scuola (dai 5 ai 6 anni e mezzo).
ANAMNESI
A: Nessun problema soggettivo; il bambino ama i libri illustrati, gli piacciono le
figure e le interpreta. Ci sono attività motorie canalizzate, significative ed è in
grado di applicarsi. Non lo si può definire un tipo iper-attivo;
B: Ci sono dei miopi in famiglia;
C: Il bambino è efficace e preciso nei suoi movimenti raffinati.
Se la consultazione avviene dopo il primo anno di scuola o durante il secondo, il
bambino legge e ama leggere, scrive bene per la sua età e presenta buoni risultati
scolastici.
ESAME:
A: Fra i 5 e i 6 anni il bambino è leggermente ipermetrope o para-emmetrope; si
pone nella fascia +1.25, +1.00, +0.75, +0.50, +0.25, 0.00;
B: il riflesso retinoscopico è generalmente chiaro (arancio chiaro) o brillante
quando osserva le immagini che lo interessano. Caratteristica importante: il
Revip relativamente breve;
46
C: lo sviluppo psico-motorio è normale, schema corporeo buono, buona
lateralizzazione. Riproduce bene le forme geometriche, nella direzione esatta.
Tracciati precisi, più piccoli dei modelli e associa bene le forme.
COMPORTAMENTO: il bambino agisce, opera, come un miope anche se non
manifesta alcuna miopia misurabile. Ciò si verifica in visione critica; il Revip è corto o
relativamente corto e decisamente inferiore alla distanza di Harmon (figura 3).
Figura 3 a sinistra troviamo la distanza abituale di lettura ovvero il Riflesso visuo-posturale, a destra la distanza di Harmon (corrispondente alla distanza gomito-nocca del terzo dito). Se il dato del Revip è minore della distanza di Harmon allora la distanza di lettura è stressante e obbliga il sistema visivo a operare utilizzando tutte le risorse disponibili al fine di evitare diplopia e sfocatura.
Questo è il Revip miopico: il bambino opera bene, affronta bene l’impegno e non ci
sono problemi di apprendimento scolare.
Tipico esempio di predisposizione organismica (che dipende tanto dalla costituzione che
dal temperamento) all‟alterazione delle strutture e della funzione in base all‟esigenze
dettate dall‟ambiente operativo. L‟analisi comportamentale mostra valori sferici positivi
alti e/o negativi bassi nei test indagatori dell‟accomodazione/ identificazione, come pure
valori eccessivamente spostati verso l‟EXO nei test valutativi della
convergenza/centratura, evidenziando il prevalere di forze espansive. Il miope dove
prevalgono queste ultime, solitamente ama la scuola, studia e si applica con buoni
risultati e spesso la lettura è anche il suo hobby; il Revip è corto ma di tipo miopico
(cioè di efficienza); non soffre di astenopia. Nell‟analisi visiva il #14B è più positivo di
47
+1,25 rispetto al #7, il #21 è più alto delle aspettative e maggiore del #20 (in valore
assoluto), il #19 è inferiore alle attese, il #17B è superiore al #16B. In questi casi, che
mostrano una netta prevalenza di forze espansive, si assiste solitamente a una
progressione più veloce della miopia; inoltre la prescrizione di positivo al punto
prossimo non conta o addirittura peggiora la situazione. Nella ricerca della formula
prescrivibile per vicino, a partire dai netti al punto prossimo (#14B e MEM), se un
residuo di positivo è ancora presente la scelta correttiva dovrà cadere sul meno positivo
dei due e talvolta, tale valore dovrà essere ulteriormente ridotto. Se i netti al punto
prossimo sono in negativo, la scelta cadrà comunque sul meno negativo dei due; una sua
ulteriore riduzione potrà essere proposta solo se indicata dal risultato della MEM
(Monocular EstimatedMethod) ripetuta alla distanza del Revip.
Profilo del non predisposto alla miopia
PRIMA CONSULTAZIONE: dopo il primo anno di scuola; quindi durante il secondo,
il terzo o il quarto anno quindi cronologicamente a 7 anni e mezzo, a 8 anni e mezzo e a
9 anni. Quantità maggiore di bambini che di bambine.
MOTIVO: problemi di apprendimento scolare, difficoltà a scuola, difficoltà di lettura.
In certi casi manifestazioni dialettiche.
ANAMNESI: Non gli piace leggere o non legge affatto, non è interessato (o poco) ai
libri. Risultati scolastici scadenti; spesso scrive male.
ESAME:
A: Al momento dell‟esame indipendentemente dalla sua età è leggermente
ipermetrope o para emmetrope; si pone nella fascia: +1.25, +1.00, +0.75, +0.50,
+0.25, 0.00. Essa rappresenta la stessa fascia del pre-miope prima dell‟inizio
della scuola;
B: Il riflesso retinoscopico è opaco (di color marrone) in confronto al riflesso
brillante del bambino visivamente più efficace ossia il pre-miope;
C: Il Revip è breve (come nel pre-miope) ma non per le stesse ragioni. È il
riflesso di inefficacia. Il bambino affronta male l‟impegno e lo abbandona;
48
D: Lo sviluppo psico-motorio potrebbe avere della lacune tanto nello schema
corporeo, che nella lateralizzazione o direzionalità. Potrebbero essere riprodotte
grossolanamente le forme geometriche, spesso in direzione errata, e potrebbero
essere associate con difficoltà le forme (esecuzione mista o tattile/visiva).
COMPORTAMENTO: Il bambino potrebbe agire come un inefficace e ciò si verifica in
visione critica; il suo Revip potrebbe anche essere inferiore alla distanza critica, perché
come già detto è un riflesso di inefficacia; il bambino opera male, sostiene male
l‟impegno, potrebbe scrivere male, rischia di essere leggermente o manifestamente iper-
attivo, si muove tanto per muoversi (in certi casi) e potrebbe manifestarsi una certa
distrazione.
Ci sono comunque degli ipermetropi assai efficaci. Essi sono favoriti da un buon
sviluppo psico-motorio; al contrario dei miopi o pre-miopi il riflesso visuo-posturale è
relativamente lungo, il colore del loro riflesso retinoscopio è vivo (arancio chiaro),
amano la lettura (possibilmente utilitaria e informativa). In generale, leggono a una
velocità inferiore dei miopi e allo stadio pre-scolare è difficile distinguerli dai pre-
miopi (a eccezione forse di coloro i quali non hanno assolutamente alcun progenitore
miope tanto tra i genitori che fra i nonni).
I leggeri ipermetropi presentati nel profilo del non predisposto alla miopia, sono degli
ipermetropi che presentano delle lacune evolutive (psico-motoria) a gradi diversi. Dopo
una rieducazione visiva e psico-motoria molti di loro divengono miopi a causa della
ritrovata efficacia; in questo caso la miopia è la benvenuta e non è considerata un
affezione.
Questo è un caso che presenta analogie comportamentali con un‟altra forma di miopia,
dove l‟analisi comportamentale mostra valori sferici negativi elevati e/o positivi
bassi nei test indagatori dell‟accomodazione/identificazione, come pure valori
spostati verso l‟ESO o con EXO ridotta nei test valutativi della convergenza/centratura.
Come nel caso del non predisposto, non ama particolarmente la scuola e la lettura in
genere, ha un Revip corto da inefficienza, spesso lamenta astenopia e cefalea; sono
spesso presenti anche tensioni nella scrittura. Nell‟analisi visiva il #14B è meno positivo
49
di 1,00 rispetto al #7, il #20 è maggiore in valore assoluto del #21, il #19 è vicino alle
attese, la foria del #3 è in ESO e il #13A è minore di 5 EXO o è in ESO. Se un residuo
di positivo è ancora presente nei netti al punto prossimo (#14B e MEM), la ricerca della
formula prescrivibile per vicino, avverrà a partire dal meno positivo dei due. La
prescrizione di un maggior positivo potrà essere proposta solo se confortata dal risultato
della MEM ripetuta alla distanza del Revip. Se i netti al punto prossimo sono in
negativo, la scelta cadrà sul meno negativo dei due; questo valore potrà essere
ulteriormente ridotto se ciò sarà indicato anche dalla MEM, ripetuta alla distanza del
riflesso visuo–posturale. Se il #14B netto è in proiezione negativa e non c‟è positivo
nella MEM, la lente della sonda comportamentale ci viene in aiuto; essa dovrà essere
poi confermata o meno conducendo una indagine retinoscopia alla distanza del Revip.
Un problema che è anche iatrogeno
A: Il problema di progressione miopica è attivato o favorito dagli stessi
professionisti. Essi ne attivano l‟evoluzione con delle iper-correzioni.
Esempio: #7 -3.00
#14A netto -1.50
Prescrizione -3.00 Monofocale
Quindi un‟ipercorrezione di -1.50
B: Abbiamo a che fare con un fenomeno di adattamento che è
contemporaneamente evolutivo e progressivo;
C: È essenziale che non venga prescritta un‟ipercorrezione che esiga uno sforzo
supplementare con un surplus di focalizzazione (che rimpicciolisce
proporzionalmente il diametro apparente degli oggetti e immediatamente
accorcia il Revip) e che secondariamente agisce sulla convergenza (il che
rimpicciolisce il diametro apparente degli oggetti e accorcia ancora di più il
Revip). Questo tipo di prescrizioni aumentano l‟effetto tensionale (il carico
fisiologico) della prossimità. Quest‟ultima è un agente supplementare e attivo di
accelerazione del processo evolutivo di aumento miopico.
Nell‟analisi comportamentale, in entrambi i casi attenzione particolare è ricoperta
soprattutto dal Revip e dalla brillanza del riflesso retinoscopico. Quest‟ultimo varia in
50
relazione all‟impegno assunto e va da un colore rosa brillante con contorni ben definiti
durante le letture con partecipazione e comprensione attiva da parte del soggetto, fino ad
arrivare a un cupo color rosso mattone quando c‟è una totale assenza di comprensione e
anche quando è nullo l‟interesse in quello che si sta svolgendo.
3.3 Deterioramento analitico
Il modello comportamentale prevede in realtà due possibili deterioramenti
dell‟efficienza dei meccanismi del sistema visivo. Il primo è conosciuto con il termine:
"miopizzazione" o "processo di assorbimento del positivo" oppure "sequenza
ipermetropia-emmetropia-miopia". Il secondo è noto come "esoforizzazione" o
"sequenza exoforia-ortoforia-esoforia". In questo contesto ci soffermeremo in
particolare sul primo deterioramento riguardante il sistema accomodativo.
Lagace (198721
) per monitorizzare nel tempo il processo di miopizzazione introdusse il
concetto di "Convex Acceptance" (Accettazione di Positivo), ovvero "l‟ammontare di
potere positivo che il soggetto mostra di accettare per vicino rispetto a quanto accetta
per lontano". Per il calcolo, l‟autore suggerisce la formula seguente:
Convex Acceptance = #14B Gross - #7
Durante il processo di deterioramento visivo, la capacità di "Convex Acceptance"
diminuisce progressivamente in funzione del tempo e/o dell‟esposizione allo stress
visivo prossimale come mostrato nel grafico 1.
21
Marco Osti, Valutazione clinica del Lag Accomodativo: metodi oggettivi e soggettivi, 2007, pp.4
51
Infatti, durante la fase iniziale di deterioramento dell‟efficienza visiva, si assiste a un
aumento di accettabilità di positivo riscontrabile nei test con i cilindri crociati (#14A e
#14B) che, associato alla tendenza esoforica nei test di foria prossimale, contribuisce a
un aumento del #14A Net e del #14B Net. In particolare il valore del #14A Net in
condizioni ottimali dovrebbe essere circa +1,00 dt e tende a diminuire durante le fasi di
deterioramento, fino ad azzerarsi per assumere eventuali valori negativi. Quando
l‟individuo oggetto di un processo di miopizzazione ha somatizzato il deterioramento a
carico del sistema accomodativo, ha già pagato il prezzo consistente in una minore
discriminazione visiva per lontano, a favore di maggior confort e migliore efficienza in
visione prossimale. Tale situazione risolve parzialmente il problema e rappresenta un
tipico processo adattivo: l‟organismo si adegua e dirige le proprie risorse verso la
situazione che comporta un maggior dispendio di energia e un maggior numero di disagi
al fine di migliorare quindi confort ed efficienza. L‟esperienza clinica ha dimostrato che
il processo di miopizzazione e quello di esoforizzazione sono, almeno nelle fasi iniziali,
concomitanti come si evince dai grafici 2 e 3:
+
-
Tempo
Grafico 1
52
Il grafico 3 dà l‟idea del quadro di precoce deterioramento che avviene a livello forico.
Le Forie, funzionalmente interpretate nel contesto della reattività allo stress, sono
soggette a una influenza da parte dell‟attività dell‟aurosal in risposta allo stress visivo
che avviene per mezzo dell‟attivazione del SNS con conseguente produzione di un lieve
effetto cicloplegico, a cui segue una richiesta di maggior sforzo accomodativo che
E
X
O
E
S
O
Tempo
Grafico 3
+
- Tempo
Grafico 2
53
induce una tendenza verso l‟esoforia (Birnbaum, 198422
). Esistono due tipi di reazione
da parte del sistema visivo:
- Tipica: sotto impegno visivo, si passa prima a ortoforia, poi a esoforia; terminato il
compito visivo l‟organismo torna a ripristinare una bassa exoforia di base;
- Atipica: il sistema non è in grado di ripristinare un valore forico corretto e si adatta su
valori esoforici oppure su alti valori exoforici. In pratica nel primo caso non riesce a
contrastare l‟eccessiva azione in convergenza creatasi sotto impegno visivo, mentre nel
secondo caso la reazione avviene ma risulta eccessiva a tal punto da ripristinare valori
consistenti di exoforia. È rarissimo riscontrare esoforia comparata alla miopia; casi del
genere possono presentarsi all‟inizio dell‟adattamento miopico. È molto più frequente
invece riscontrare valori exoforici medio alti per vicino.
Di conseguenza, un precoce sintomo di deterioramento è rappresentato in visione
prossimale, sia da una tendenza esoforica sia da un aumento di accettabilità di positivo.
Il fenomeno è stato spiegato in termini neurofisiologici. Durante le attività visive
prossimali relativamente prolungate e impegnative, è stato dimostrato un aumento del
livello di attenzione e dell‟arousal associato a un‟attivazione del SNS prodotto dalla
necessità di comprensione e memorizzazione delle informazioni visive. L‟Arousal è il
modo in cui il corpo si mobilita per l‟azione o si allerta per proteggersi contro una
possibile minaccia. Dal punto di vista psicofisiologico lo stato di Arousal è
caratterizzato da un‟attivazione del Sistema Nervoso Centrale, aumento della vigilanza,
miglioramento dell‟attenzione, attività del sistema muscolare scheletrico e
modificazioni vegetative soprattutto della componente ortosimpatica. A livello della
sezione periferica, mediante le innervazioni simpatiche e parasimpatiche, il sistema
Nervoso Viscerale è in grado di tradurre con una sorprendente immediatezza la reazione
emozionale suscitata da vari stimoli ambientali in modifiche della funzionalità a carico
dei vari organi e apparati. La risposta vegetativa multimodale agli agenti stressanti è
articolata a livello cardiaco, pressorio, vascolare, dell‟apparato digerente, respiratorio e
delle risposte cutanee e pupillari. L‟aumento del livello di Arousal permette
all‟organismo, in determinate circostanze, una migliore efficienza e reattività agli
22
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.30, op.cit.
54
stimoli ambientali, garantendo l‟adattamento e la sopravvivenza dell‟organismo stesso.
È un importante strumento per orientare la nostra attenzione, perciò riflette ciò che un
individuo compie, lo sforzo che investe per farlo, il suo atteggiamento fisico ed
emotivo. È la relazione “cos‟è ? o cos‟è quello?”, laddove, in altre parole, sono registrati
gli input. Qualsiasi sfasamento interno o esterno può attivare l‟Arousal; questo processo
è quindi importante per il mantenimento della vigilanza o della prontezza motoria alla
risposta. L‟attivazione del SNS, produce un allontanamento del punto in cui è
localizzata l‟accomodazione, rispetto al piano di riferimento. Questo fenomeno è
osservabile clinicamente con un aumento del lag accomodativo mediante i valori del #5,
#14A e #14B. Allo stesso tempo, la convergenza è localizzata più vicino nello spazio
rispetto al piano di riferimento. Clinicamente si può osservare attraverso i valori del
#13B, #15A e #15B i quali denotano una diminuzione della exoforia fisiologica. In
questo frangente, la sovraconvergenza riesce solo parzialmente a richiamare una
maggior accomodazione; entro certi limiti è in grado di ridurre la discrepanza tra le
posizioni in cui le due funzioni sono localizzate nello spazio. Ciò dipende ovviamente
dal grado di flessibilità che esiste tra le due funzioni ovvero dal rapporto AC/A: un
Rapporto AC/A basso, lascia alla sovraconvergenza maggior libertà
dall‟accomodazione e di conseguenza la differenza tra le posizioni in cui sono
localizzatele due funzioni nello spazio è causa di minori sintomi astenopici; al contrario
un Rapporto AC/A alto, impone un legame funzionale più stretto, quindi modeste
variazioni di sovraconvergenza producono significative ripercussioni sul sistema
accomodativo che si traduce in un aumento della discrepanza tra le posizioni in cui sono
localizzate le due funzioni nello spazio. In quest‟ultima situazione i soggetti che ne sono
interessati, mostrano più precocemente fenomeni astenopici.
In entrambe le situazioni è osservabile in ogni modo lo stress visivo, compatibilmente
con i concetti di stress, mediante una tendenza del soggetto ad accorciare la distanza fra
sé e il testo scritto; ciò contribuisce alla produzione di maggiori sintomi astenopici, così
da innescare un trend adattivo.
In questa fase, l‟utilizzo di lenti positive nella visione prossimale, consente la
diminuzione della discrepanza spaziale tra accomodazione e convergenza diminuendo
così la necessità di sovraconvergenza. Il processo adattivo, in questa precoce fase priva
55
di adattamenti somatici, è potenzialmente reversibile; qui compare una maggiore
discrepanza fra piano accomodativo e piano di convergenza e il lag risulta di
conseguenza ampio e maggiore. Questa prima condizione non può permanere a lungo
nel tempo, a meno che non si abbandoni l‟impegno visivo.
Successivamente la persona tende a riorganizzarsi restringendo questa distanza così
ampia fra le funzioni visive, al fine di ottenere un migliore rendimento, con il risultato
talvolta di produrre dei netti negativi da vicino. Come già detto sopra, questa situazione
rappresenta una condizione ancora reversibile se si interviene tempestivamente con una
correzione prossimale. Andando incontro ad adattamenti più radicati, l‟accettazione di
positivo risulta sempre più ridotta fino a ottenere valori negativi per i test prossimali;
cominciano a calare le risorse accomodative, compare astenopia fino all‟adattamento
miopico. A questo punto il Revip corto diviene efficiente ponendo l‟individuo in una
situazione di confort visivo prossimale, tanto da ridurre la sintomatologia astenopica al
punto prossimo, a scapito della visione a distanza.
56
4. LE SOLUZIONI OTTICHE COMPORTAMENTALI
4.1 La Correzione preventiva
Con la fondazione dell‟Optometric Extension Program Foundation del 1928,
Skeffington inizio a proporre un modello basato sulla prescrizione prossimale a scopi
preventivi e migliorativi che si aggiungeva agli scopi puramente compensativi tipici del
modello tradizionale. Egli intuì il significato preventivo e di rimedio prodotto dalla lente
positiva prescrittiva per la visione prossimale anche in persone prive di uno specifico
errore refrattivo. Nacque così quel trend professionale e culturale che egli stesso definì
<<Nearpoint Optometry>> più tardi ribattezzata <<Behavioral Optometry>>
(Optometria comportamentale23
).
Nel 1941 Alexander affermava che <<esiste una lente ottimale per vicino così come per
lontano24
>> dando risalto al modello Skeffingtoniano in modo che potesse essere
inserito concettualmente e metodologicamente nella routine quotidiana della maggior
parte degli specialisti. Il salto concettuale, abbastanza radicale tra l‟altro, è il fatto che
Skeffington non proponeva lenti per la visione prossimale alla scopo di migliorare la
nitidezza, ma piuttosto allo scopo di ridurre la discrepanza spaziale fra il punto in cui
veniva localizzata l‟accomodazione e il punto di convergenza, che in definitiva
significava prevenire i pattern di adattamento del sistema visivo sottoposto a stress. Dal
punto di vista classico, la prescrizione di leggero positivo al punto prossimo era ritenuta
un‟operazione inutile perché contribuisce solo a un effetto “placebo”. A 40 cm la
richiesta accomodativa è di 2.50 dt, considerando che l‟ampiezza accomodativa sia
anche di sole 5 dt, una mezza diottria costituisce solo 1/10 dell‟ampiezza. In relazione
alla richiesta accomodativa per la distanza di lavoro, il soggetto deve impiegare ancora
2 dt, cioè quattro volte l‟ammontare del positivo prescritto. Pertanto i benefici devono
derivare da altri fattori, diversi dal potere diottrico della lente. Tralasciando il fatto che
spesso si è in presenza di insufficienze accomodative, le quali riducono l‟ampiezza
23
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.10, op.cit. 24
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.11, op.cit.
57
soggettiva ben al di sotto dell 5 dt, come avviene nei casi di miopia progressiva in cui è
riscontrabile un valore del test #19 ridotto, la teoria comportamentale suggerisce di
considerare altri aspetti. È noto già dal 1920 che la retinoscopia al punto prossimo rivela
un lag accomodativo fisiologico che va da 0.50 a 0.75 dt (in osservatori di 20-25 anni
con mira posta a 40 cm). Il sistema accomodativo non è mai completamente rilassato,
ma in assenza di stimoli visivi (al buio, come in uno spazio vuoto) tende a bilanciare il
sistema simpatico e parasimpatico a 1-1,5 mt circa. Pertanto la richiesta accomodativa a
40 cm diviene minore, in quanto necessita non più di 2.50 dt ma di 1.50 dt, dato che il
punto di equilibrio (punto zero) non è più all‟infinito, ma a un metro circa. Un positivo
di +0.50 dt diviene così 1/3 della domanda e non è più una quantità trascurabile. Oltre
all‟aspetto meccanico i benefici del positivo al punto prossimo mostrano un effetto su
tutto l‟organismo. In realtà il problema visivo al punto prossimo non dipende da quanto
una persona accomoda, ma solitamente da quanto una persona “disaccomoda”, poiché la
teoria dello stress visivo indica un atteggiamento fisiologico in termini di inibizione
accomodativa. Esiste una relazione funzionale fra attività fisiologica e potere della
lente. Attraverso uno studio, Pierce25
(1966, 1970) valutò l‟effetto delle lenti positive
per la visione prossimale confrontando l‟attivazione di quattro variabili
psicofisiologiche (tasso cardiaco, risposta elettromiografia, tasso respiratorio, e livello
di resistenza basale della pelle), la postura, la distanza di lettura e la velocità di lettura. I
soggetti furono esaminati in tre diverse condizioni:
1. Senza uso di un‟addizione;
2. Con lenti di sfera +0.50 dt (valore prossimo a quello ricavato dall‟Analisi
visiva);
3. Con lenti di sfera +1.00 dt lievemente eccessivo rispetto al valore riscontrato
nell‟Analisi visiva).
I soggetti con lenti di +0.50 dt dimostrarono una riduzione dell‟attività fisiologica, una
migliore postura e distanza di lettura e una maggiore velocità di lettura rispetto ai
soggetti che non utilizzavano lenti o che utilizzavano le lenti di +1.00 dt. Pierce
ipotizzava che la riduzione dell‟attività fisiologica derivante dall‟uso di appropriate lenti
positive per la visione prossimale fosse il risultato di una migliore postura e di una più
25
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.196, op.cit.
58
adeguata distanza di lettura, suggerendo che le lenti contribuiscono a un minor aurosal e
quindi un minor stato di attivazione del SNS con seguente induzione, a un miglior ritmo
cardiaco e a una più normale conducibilità elettrica della pelle.
Un esperimento di Greenspan (197026
), riprodusse un‟esperienza simile a quella di
Pierce enfatizzando soprattutto il valore della MEM Retinoscopy come tecnica in grado
di predire la lente prossimale che garantiva il miglior risultato. Sohrab-Jam (197627
)
utilizzò uno strumento che, mediante sensori all‟infrarosso (Eye Trac), permetteva la
valutazione dei movimenti oculari durante la lettura in bambini del quarto e quinto anno
di scuola elementare. Con l‟utilizzo di lenti positive, determinate mediante la Book
Retinoscopy, durante la lettura fu misurato un minor numero di regressioni, un aumento
della velocità di lettura e una maggior efficienza nella comprensione. Quando le lenti
erano utilizzate da coloro per i quali non risultavano indicate, fu invece osservato una
diminuzione nel rendimento dei movimenti oculari, un aumento delle fissazioni, un
aumento delle regressioni e una diminuzione del rendimento durante la lettura.
4.2 Gli effetti indotti dalla correzione
La lente positiva è costituita da più prismi attaccati fra loro per la base, coincidente alla
zona centrale e più spessa della lente; alla periferia della lente troveremo l‟apice dei
prismi. Grazie al posizionamento prismatico della lente positiva, durante le versioni
oculari, la testa stessa si comporta nel modo opposto rispetto alla lente da miope e
facilita l‟escursione oculare; gli occhi ottengono un effetto prismatico quando guardano
lateralmente, tanto che la visione ottenuta è più “panoramica”, gli oggetti risultano
ingranditi e allontanati per l‟effetto ottico. Il prisma laterale fa sì che ogni volta che il
soggetto converge impiegando una lente centrata per lontano, si ottiene nella visione
prossimale un effetto prismatico base esterna che aumenta l‟azione in convergenza. Se a
questo fattore si somma l‟effetto ottico di ingrandimenti della lente, ne consegue che la
26
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.196, op.cit. 27
Vittorio Roncagli, valutazione e trattamento dei disturbi visivi funzionali, pp.197, op.cit.
59
persona ottiene un movimento di vergenza più libero e un‟immagine risultante più
grande. L‟immagine più grande permette di mantenere una distanza più corretta di
lettura, garantendo una buona risoluzione visiva. Il movimento degli occhi risulta più
dinamico rispetto all‟effetto ottenuto dalla lente negativa la quale per come è costruita
ne limita l‟azione. Ha una funzione diffusiva, cioè disperde la luce rifratta e diminuisce
l‟intensità della luce stessa espandendo il volume spaziale ed enfatizzando lo sfondo.
Per quanto concerne l‟organismo la lente positiva permette di localizzare più lontano; il
potere positivo fa sì che l‟accomodazione risponda come se la mira fosse allontanata
dall‟osservatore, mentre l‟allineamento oculare è mantenuto a una certa distanza. Essa
amplia il campo percettivo, permettendo una estensione del campo visivo centrale, il
quale diviene più periferico. Questo si traduce in un minor numero di fissazioni
(saccadi) da effettuare per coprire il campo percettivo interessato e quindi anche un
risparmio energetico a carico della motilità oculare. Aumentando il campo visivo
centrale, saranno più facili e più precise le fissazioni, con un miglioramento e una
maggiore stabilità anche per quanto concerne gli inseguimenti oculari (pursuit).
L‟immagine risultante attraverso una lente positiva presenta meno contrasto, è però
ingrandita e crea una maggiore sensazione di profondità. Conseguentemente si avrà
un‟attivazione meno frenetica e più calibrata tra sistema transitorio e focale, il che si
traduce in una migliore integrazione sensoriale. È riscontrabile nei buoni lettori in grado
di percepire più lettere per volta, un‟azione molto periferica della propria visione. Per
poter estendere il campo percettivo essi riducono la nitidezza centrale, si accontentano
di una messa a fuoco più ridotta ma ripartita su una zona più ampia. La lente positiva
prescritta al punto prossima ha in definitiva questo scopo: defocalizzare (figura 4).
Figura 4 le lenti positive ingrandiscono, allontanano (LARGE-OUT) e
riducono il gradiente di energia luminosa in ingresso.
60
Svolge l‟azione di riduzione del Lag e della discrepanza (mismatch) tra sistema
identificativo e di convergenza che per via dello stress non si vengono a trovare sullo
stesso piano pregiudicando di conseguenza il rendimento visivo. La lente positiva
riempie questo spazio che altrimenti sarebbe compensato dalla spinta di convergenza,
migliora il rendimento visivo e riduce la situazione astenopica, evitando anche eventuali
adattamenti; essa controlla l‟evoluzione della progressione miopica o ne riduce
notevolmente la tendenza, ribilancia il rapporto fra SNS e SNP alterato dallo stress e ha
un‟azione sul Revip, allontanandolo e aumentando la grandezza dell‟immagine
percepita nonché riducendo l‟impiego energetico in accomodazione e convergenza.
4.3 Calcolo del valore addizionale
I metodi più indicati per quantificare la prescrizione di lenti convesse per l‟attività
cognitiva prossimale sono la MEM Retinoscopy o il calcolo della MSDA (MEM
+0.50):
Per calcolare l‟MSDA dobbiamo
tenere conto di:
NETS
AC/A
PATTERN
D‟EQUILIBRIO(#16A,#17A,
#20 #21)
#16A - #20
#17A - #21
Non si deve invertire il rapporto tra #16 A
e #17 A e tra #20 e #21
Si tende a calcolare la massima porzione dei Nets che non modifica il Pattern
d‟equilibrio ovvero la lente di massimo potere positivo che può essere prescritta.
61
Una lente positiva che definiremo sonda comportamentale, potrà essere desunta con la
seguente formula: (100/Revip)/6 La prescrizione di tale lente andrà attentamente
valutata mediante stima percettiva, rivalutazione del Revip e confronto con il valore
della retinoscopia MEM.
Alcuni fattori indicativi di una necessità di una prescrizione al punto prossimo sono:
1. Sviluppo iniziale della myopia;
2. Sviluppo iniziale di astigmatismo;
3. Sviluppo iniziale di anisometropia;
4. Soppressione;
5. Ridotta stereopsi;
6. Ampiezza accomodativa ridotta;
7. Insufficienza di convergenza.
Le variazioni positive che dovrebbero avvenire con la correzione sono:
1. Capacità e abilità fusionali migliorate;
2. Postura: distanza più vicina alla distanza di Harmon; se più corta, diffidare
dell‟efficacia delle lenti;
3. Rendimento visivo;
4. Stereopsi: gli individui con problemi al punto prossimo hanno spesso una stereopsi
ridotta; il che non significa una reale riduzione della percezione della profondità, ma
una effetto dello stress visivo che interferisce sulla stabilità fusionale e la
consapevolezza visiva. Se la lente migliorerà la performance visiva al punto
prossimo verrà nettamente indicato da un effetto positivo sulla stereopsi, il che
consente di aumentare o diminuire il potere sulla base degli effetti evidenziati;
5. Percezione periferica attraverso le Mc Donald Card: scopo delle lenti positive è di
estendere il campo visivo centrale rendendolo più periferico, aumentare la quantità
di informazioni per unità di tempo;
6. Feeling Tone: “le lettere appaiono più grandi”, “gli occhi sono più rilassati”, “vedo
meglio”, è “più facile”, sono tutte sensazioni positive per la prescrizione.
62
4.4 Tecniche prescrittive per la miopia
I trattamenti preventivi devono essere subito messi in atto per invertire il trend miopico,
affinché si ottenga il risultato più ottimale. I fattori essenziali ai quali badare durante
l‟esame sono:
1. Riduzione dell‟ipermetropia;
2. Emmetropia o leggera miopia;
3. Sintomi astenopici o annebbiamenti prossimali;
4. Annebbiamento a distanza, specialmente dopo la lettura;
5. Valori del #20 ridotti;
6. Leggera ESO al punto prossimo.
Una di queste indicazioni deve immediatamente far attivare il trattamento anche se il
soggetto è ancora ipermetrope o emmetrope e ha ancora un‟acuità di 10/10.
La prima tecnica di inversione all‟adattamento consiste nell‟Igiene Visiva. La
manipolazione dell‟ambiente è un fattore essenziale per il successo. Anche se il
soggetto usa la prescrizione prossimale si ottengono risultati minori senza alcune regole
di opportuna igiene visiva. Fra queste ultime le più utili sono:
- Sollevare periodicamente la schiena (ogni 15 minuti);
- Guardare lontano nello spazio;
- Fissare un punto lontano;
- Girare la testa lateralmente da destra a sinistra sempre fissando il punto (8
volte);
- Fissare il punto. Ammiccare (4 ammiccamenti – 3 volte);
- Flettere all‟indietro schiena e testa alzando le braccia (4 volte);
- Rotazioni della testa (4 volte nei due sensi);
- Esercizi di adattabilità accomodativa solo in fase positiva per 2 minuti al giorno.
Alimentazione: Lane ha scoperto che grandi quantità di zucchero e carboidrati e poco
cromo sono associati alla miopia progressiva anche se non è ancora ben definito il loro
ruolo.
63
La teoria classica e quella funzionale hanno sviluppato nel corso del tempo teorie sul
controllo della progressione miopica ed entrambe concordavano sull‟utilizzo
dell‟addizione positiva per la visione positiva allo scopo di rallentarla e di contenerla.
Ma entrambe presentavano nonostante questa convergenza di pensiero un approccio
diverso. Mentre il modello classico si basava su un‟addizione particolarmente alta,
compresa fra 1.50 dt e 3.00 dt, allo scopo di inibire l‟accomodazione imputata come
causa principale dell‟aumento della miopia, il modello di Skeffington utilizzava
correzioni prossimali basate sui test visivi e che comprendeva valori compresi fra lo
0.50 dt e 1.25 dt allo scopo di ristabilire un equilibrio ottimale fra accomodazione e
convergenza. Mentre la prima scuola di pensiero non portò a risultati soddisfacenti, il
modello funzionale ha raggiunto nel corso degli anni risultati soddisfacenti con questa
metodica.
L‟utilizzo di lenti bifocali (figura 5) nelle prescrizioni in ambito optometrico
comportamentale ha rappresentato lo strumento chiave per il controllo della
progressione miopica. A differenza delle lenti progressive (figura 6), molto prescritte
tra l‟altro in soggetti non presbiti, le lenti bifocali possiedono una lunetta abbastanza
ampia e alcuni tipi addirittura presentano tutta la lente divisa a metà; ciò permette al
soggetto di muovere liberamente gli occhi senza ausilio della testa. Le progressive
presentano una zona ottica per vicino minore rispetto alla maggior parte delle lenti
bifocali e ciò comporta un adattamento del soggetto al movimento del capo indotto dalle
limitate escursioni laterali degli occhi, al fine di ottenere un‟immagine nitida da vicino.
Figura 5 Lente Bifocale
64
Figura 6 Lente Progressiva
La lente progressiva crea una situazione che va in conflitto con il modello funzionale, in
quanto il vincolo radicale che si và a creare tra i movimenti oculari e i movimenti della
testa non rappresenta affatto lo scopo terapeutico della prescrizione al punto prossimo.
L‟uso della Lente Bifocale ha mostrato negli anni un rallentamento della progressione
miopica molto significativo rispetto al solo utilizzo di una prescrizione monofocale
negativa (Tabella 3). Ecco alcuni casi trattati:
Study Age and Number Time Type and Rate of myopia
Location (Yr) power progression (D/yr)
Bifocal
Mandell SV= 17.1 SV=116 Checked Not Know Not calculated
(1959) BF=14.3 BF=59 at least
Twice
Before 30
Miles SV= 6-14 SV=103 2 28mm flat top, SV= -0.75
(1962) BF= 8-16 BF= 48 decentred for BF= -0.35
St. Louis slight base-in effect
Tabella 3
65
Robert Examined at SV=396 Checked Type unknow most SV= -0.41
And least twice BF=85 at least most adds +0.75 to BF= -0.31
Banford before 17; twice +2.00 D
(1967) New York before 17
State
Oakley SV=6-17 SV=275 3-4 Flat top with top at a) Caucasian
And BF=6-17 BF=269 pupil, +1.50 to SV= -0.53
Young Oregon +2.00 D add. BF= -0.02
(1975) b) Native
American
SV=-0.38
BF=-0.10
Neetens SV=8-9 SV=733 9-10 Myopia up to 3D SV= -0.45
And BF=8-9 BF=543 total near-point BF= -0.30
Evans Hollande power equal to 0;
(1985) Myopia ≥ 3D,
+2.50 D add
Goss SV=6-15 SV=52 Checked Type unknow a) Ortho or
(1986) BF=6-15 BF=60 four times most adds +0.75 Exo
Illinois, or more and +1.00 D SV= -0.44
Iowa and from 6-15 BF= -0.45
Oklahoma Not
Significant
b) Eso
SV= -0.54
BF= -0.32
SV= Single vision lenses (Monofocale)
BF= Bifocal lenses ( Lente Bifocale)
66
Basandosi sulla concetto di sinergia tra i due sottosistemi visivi, ci sono due plausibili
ipotesi che spiegano come le lenti bifocali ridurrebbero la progressione miopica.
Durante il lavoro prossimale riducono l‟accomodazione da vicino e con essa anche le
forze bio-meccaniche che indurrebbero l‟inizio della progressione. L‟altra ipotesi
riguarda la stabilizzazione del lag accomodativo con conseguente formazione
dell‟immagine dietro la retina e creazione di un defocus ipermetrope. Le lenti Bifocali
mostrano come il fuoco dell‟immagine prossimale si trovi più precisamente sulla retina;
condizione necessaria a porre il freno alla progressione.
Quando non è possibile procedere alla prescrizione di lenti positive per vicino, una
soluzione la si trova nelle lenti afocali; le quali permettono di diffondere meglio la luce
all‟interno, dando un effetto simile alla lente di basso potere, con la differenza di essere
accettate anche da soggetti che non presentano netti positivi per vicino. Con le lenti
afocali si ottiene attraverso un potere neutro, un effetto simile al telescopio, grazie
all‟ingrandimento ottenuto dalla variazione della superficie frontale (da +6.00 a +9.00
D) e dall‟aumento dello spessore centrale (da 2 a 4 mm). Generalmente vengono
colorate con tinte leggere per migliorare il contrasto, oppure è possibile l‟impiego di
materiali fotocromatici. Il calcolo percentuale d‟ingrandimento introdotto da una lente
afocale è rappresentato dalla formula:
dove I = ingrandimento; 9.00 rappresenta la curva base in D e 4 lo spessore in mm.
Da cui I = 2.4%.
Ogni diottria di potere positivo aggiunto a una qualsiasi lente, senza modificarne lo
spessore centrale né la curva base, determina circa il 2 % di cambiamento
nell‟ingrandimento totale mentre per quanto concerne l‟intensità luminosa, essa si
riduce di un valore pari a circa il 2% a ogni 1% di aumento nella dimensione delle
immagini percepite, favorendo così le parti periferiche della retina con un
2/3 ∙ 9.00 ∙ 4
I =
10
67
illuminamento più uniformemente distribuito. Dove si desideri ottenere un
ingrandimento superiore al 2.4 % pur mantenendo neutro il potere delle lenti, si dovrà
ricorrere a ulteriori aumenti della curvatura di base e dello spessore, tenendo sempre in
considerazione gli inevitabili effetti distorsivi che vengono prodotti.
4.5 Trattamento d’arresto
Appena la miopia raggiunge il valore di -1.75 si deve ricorrere alle lenti a contatto
essendo il sistema più efficace per il controllo della progressione miopica. Seppur non
pienamente inconfutabile come ricerca, recenti studi di 3 anni, da parte del The Contact
Lens and Myopia Progression Study28
, hanno attribuito alle Rigide gas permeabili
(RGP) maggior azione frenante rispetto alle lenti morbide. I risultati mostravano su un
campione di 160 bambini una sostanziale differenza: il gruppo che aveva utilizzato le
RGP aveva avuto una progressione miopica pari a -1.56 ± 0.95 D rispetto al gruppo che
indossava lenti a contatto morbide che mostrava una progressione di -2.19 ± 0.89 D. Il
rallentamento più significativo della progressione nel gruppo RPG era avvenuta entro il
primo anno e inoltre la curvatura corneale si è accentuata significativamente meno nel
gruppo RPG (0.62 ± 0.60 D) rispetto al gruppo che indossava le lenti morbide (0.88 ±
0.57D).
La lente a contatto allunga caratteristicamente il Revip fornendo principalmente
un‟immagine centrale più grande e secondariamente, l‟appoggio della totalità di campi
periferici alla binocularità. Quest‟allungamento riduce la carica fisiologica della
performance visiva. Poggiando direttamente sopra l‟occhio, riduce meno il diametro
apparente degli oggetti; cosa che non è ottenibile con la formula ottica degli occhiali nel
ristabilire l‟acutezza visiva (centrale). La lente a contatto permette il libero movimento
degli occhi perché elimina la divisione periferica e le aberrazioni periferiche prodotte
dagli occhiali, ristabilisce un campo visivo di 180°, oltre ad allinearsi automaticamente
28
Jane Gwiazda, Treatment Options for Myopia, Optometry and Vision Science, Vol.86, No.6 June 2009
68
in funzione della visione centrale (si muovono con gli occhi), facilitando le escursioni
oculo-motorie.
Aspetto molto importante è l‟esercitazione di un effetto di restaurazione della
morfologia oculare (corneale e assiale). Quest‟effetto si verifica in seguito a una leggera
azione di “massaggio-tensione” in un movimento tanto verticale che rotativo delle lenti
per effetto dei movimenti palpebrali. È probabile che questo effetto cinetico e tensionale
sottile diminuisce leggermente la tensione intra-oculare spingendo nei canali deferenti
una piccola parte del liquido della camera anteriore.
Effetto telescopico29
Nei casi ribelli di progressione miopica Armand Bastien proponeva un sistema molto
potente: l’effetto telescopico. Consiste nel porre una lente a contatto più negativa di 3 dt.
Rispetto alla correzione reale del paziente, con un occhiale bifocale che per lontano
pareggi le 3 dt e per vicino abbia un‟addizione positiva per lettura. Si ottiene così un
ingrandimento notevole dell‟immagine e un allontanamento.
4.6 Il Trattamento di regressione – Ortokeratologia
L‟Ortokeratologia si impiega in casi particolari al fine di raggiungere uno scopo preciso
e ottenere in tempi rapidi un processo d‟arresto (durata da 6 ai 12 mesi).
Le lenti utilizzate sono tetracurve (figura 7), a quattro curve e pentacurve.
La lac tetracurva ha una curva base, per l‟appoggio centrale, con ampiezza di circa
6mm; segue una curva secondaria o curva inversa (riverse zone) più chiusa (raggio di
curvatura più corto) della curva base.
29
Salvatore Dattola, Significato di lenti e prismi in Optometria Comportamentale, pp.37, op.cit.
69
Figura 7 Esempio di Lente Tetracurva
Quest‟ultima curva funziona da ancoraggio e consente di adattare una lac con un raggio
base più piatto del meridiano corneale più piatto. Tale zona ha la funzione di allineare il
profilo della lente a contatto alla cornea costringendola in tal modo a centrarsi.
La Zona di allineamento seguita da una curva asferica più piatta che si estende sino al
bordo terminale, consente il ricambio lacrimale e l‟espulsione di bolle d‟aria e detriti.
Le nuove geometrie per ortokeratologia hanno consentito di ottenere il processo di
rimodellazione alquanto velocemente. Questa forma accelerata di ortokeratologia
produce una modifica già durante la prima notte, con il resto che si completa
abitualmente entro i 30 giorni dall‟inizio del trattamento. Alcuni ritengono che le lenti a
contatto rigide riescono a curvare la cornea, rimodellandola e di conseguenza a ridurre
la miopia; altri studi sembrano indicare invece che le modifiche alla forma della cornea
nell‟ortokeratologia siano temporanee, dimostrando come la cornea sia elastica e abbia
una “memoria”. Ciò è stato confrontato con un cambiamento “plastico” (quello in cui la
cornea rimane permanentemente modellata in una forma differente dall‟uso di una lente
rigida). I risultati di questi studi dimostrano che, qualsiasi sia il meccanismo d‟azione, i
cambiamenti della forma della cornea e la conseguente riduzione della miopia sono
temporanei e sono ritornati al punto di partenza nel momento in cui le lenti sono state
smesse di utilizzare. Il quesito che rimaneva irrisolto era se ciò fosse dovuto alla
curvatura della superficie della cornea o ad altro meccanismo d‟azione. Alcuni recenti
studi sembrano dimostrare che l‟applicazione delle lenti a contatto gas permeabili che
70
usano una geometria inversa, ridistribuisca il tessuto corneale piuttosto che cambiare
l‟errore rifrattivo attraverso una curvatura della cornea. L‟ipotesi è che un sottile strato
di film lacrimale viene a formarsi tra la superficie posteriore della lente per
ortokeratologia e la zona centrale della cornea. La pressione idraulica esercitata da
questa deposito di film lacrimale provoca una ridistribuzione delle cellule epiteliali
sottostanti dal centro verso la periferia come si può notare (figura 8).
Figura 8 Migrazione epiteliale periferica
Gli studi hanno scoperto che:
1. le cellule dell‟epitelio corneale si sono ridistribuite, con dei livelli significativi, sulla
superficie corneale, portando a un assottigliamento della cornea centrale;
2. si è riscontrato un contemporaneo ispessimento della media periferia della cornea, in
particolare nello strato stremale. Questi cambiamenti avvengono senza alcuna modifica
evidente della curvatura posteriore della cornea. Erano quindi le cellule epiteliali
corneali a essere ridistribuite come risultato della pressione esercitata dal film lacrimale
citata in precedenza.
Queste “forze” del film lacrimale causano una compressione che provoca una
ridistribuzione delle cellule epiteliali (anche probabilmente di alcune cellule dello
stroma) verso la periferia della cornea; questa ridistribuzione produce una riduzione
della profondità sagittale della cornea, che risulta in un accorciamento della lunghezza
assiale dell‟occhio e in ultima analisi; questa riduzione della lunghezza assiale provoca
l‟avvicinamento dell‟immagine a fuoco della retina (macula), riducendo o eliminando la
necessità di una correzione miopica.
71
5. LA VISIONE NELL’EQUILIBRIO POSTURALE
L‟occhio è il principale organo sensoriale afferente del Sistema Tonico Posturale (figura
9) e dal quale provengono la maggior parte delle informazioni esterocettive dirette al
SNC; inoltre la vista costituisce la principale sorgente della sensazione cinestetica
(HERMAN et al. 198530
).
Figura 9 Sistema Tonico Posturale
L‟occhio è al tempo stesso organo esterocettivo, attraverso la funzione retinica (i
recettori sensoriali sono i fotorecettori rappresentati dai coni e bastoncelli della retina,
che inviano all'encefalo informazioni sull'ambiente esterno) e organo propriocettivo
legato sia all‟attività dei muscoli estrinseci oculari e sia alle vie che controllano i
muscoli del collo, della spalla e dell‟occhio.
Esiste una relazione bidirezionale tra funzione visiva e postura, infatti un‟alterazione
della funzione visiva comporta una modifica della postura e viceversa. Visione e
postura quindi sono due meccanismi all‟interno di un unico processo percettivo.
La retina, visione periferica, invia al cervello informazioni derivanti da tutto l‟ambiente
esterno, consentendo la stabilità posturale antero-posteriore; la fovea, visione centrale,
analizza in maniera precisa l'oggetto del nostro interesse, fornendo la stabilità posturale
laterale. L‟informazione sensoriale visiva è attiva quando l‟ambiente visivo è vicino;
infatti se la mira visiva è distante 5 metri o più, le informazioni che provengono dal
recettore visivo sono poco importanti da non venire prese in considerazione dal STP.
30
Vittorio Roncagli, Regolazione della postura e funzione visiva, convegno di Aggiornamento POSTURA Punta
Marina Terme, 19-20 gennaio 2002, pp. 25
72
Per fare in modo che il STP possa utilizzare le informazioni visive per il mantenimento
dell‟equilibrio, è necessario che le informazioni visive siano comparate a quelle che
provengono dal vestibolo e dai piedi. È stato dimostrato che la funzione visiva gioca un
ruolo importante nel mantenimento dell‟equilibrio, nella deambulazione e nella
coordinazione motoria.
A livello neurologico questo è dovuto anche al fatto che il 20% delle fibre nervose
provenienti dagli occhi, ossia quelle che provengono dalle parti laterali della retina e che
informano sulla percezione dell‟ambiente, prima di arrivare alla corteccia visiva
secondaria formano sinapsi con fibre provenienti da altre modalità sensoriali, in
particolare di provenienza dall‟orecchio interno e dalla propriocezione.
Così come se una postura scorretta viene mantenuta per periodi prolungati, si hanno
effetti sulla coordinazione binoculare, il rendimento accomodativo diventa diverso tra i
due occhi, avvengono variazioni dello stato forico e degradazione dell‟equilibrio del
sistema visivo. A conferma di quanto detto si può fare riferimento a una ricerca
effettuata da Harmon31
iniziata nel 1938 e terminata 10 anni dopo su un campione di
160.000 scolari. Si tratta di uno studio dedicato alla relazione fra l‟organismo in crescita
e il suo ambiente di apprendimento, considerato come una distribuzione globale di
energia radiante (luce, resistenza alla gravità, calore aerazione) alla quale deve adattarsi
posturalmente e fisiologicamente per operare e cioè per imparare.
Lo studio ha consentito di evidenziare l‟effetto nocivo delle tensioni indotte
dall‟ambiente scolastico sulla postura (distorsioni dello scheletro), sulla visione (difetti
di struttura oculare), sulla fisiologia generale (malnutrizione e altro), sulla resa
scolastica. Questo ha permesso di identificare i principali agenti fisici di tensione.
Mantenendo una postura in relazione con le linee di forza emananti dalla distribuzione
dell‟energia radiante-ambiente, l‟organismo immaturo (lo scolaro) cresce in funzione di
tali linee di forza e ne riproduce le tensioni nelle proprie strutture. Il fatto che
l‟organismo in piena crescita debba confrontarsi alle tensioni fisiche dell‟ambiente,
risulta in difetti (o deformazioni) dello scheletro, attitudinali o posturali, in difetti di
struttura oculare (ametropie), in disturbi fisiologici e pedagogici. L‟esposizione
prolungata alle tensioni indotte dell‟ambiente finisce per alterare le strutture più
resistenti del corpo (deformazione dello scheletro e malocclusione; figura 10).
31
Armand R. Bastien, trad.it, il controllo della progressione miopica, pp.21, op.cit.
73
I tessuti molli dipendono dai tessuti duri.
Figura 10 Variazione posturale conseguente alla malocclusione
Si vedono apparire degli astigmatismi all’ingrosso corrispondenti al posto in classe
occupato dallo scolare.
Le ricerche di Harmon hanno rilevato che dopo cinque anni di frequenza nelle scuole
elementari di Austin, Texas; il 65% dei bambini manifestava un difetto di postura
misurabile e l‟80% un difetto oculare misurabile. Prima delle scuole esisteva soltanto il
20% di difetti oculari misurabili.
Il lavoro di Harmon dimostra che le restrizioni tendono a deformare l‟organismo, ma
anche come una certa armonizzazione dell‟ambiente lavorativo potrebbe limitare le
distorsioni strutturali confermando che postura ed equilibrio visivo vanno intesi come
due aspetti inseparabili in quanto alterazioni posturali, che rappresentano l'adattamento
effettuato dall'organismo, sono in qualche modo correlati con l'entità e l'eziologia dello
squilibrio binoculare.
In un lavoro Harmon si dimostra come la postura cambia sotto l‟effetto delle lenti
positive (Figura 11), ma non solo, comincia a ridursi la tensione ai muscoli della
schiena, scompaiono le oscillazioni di testa e collo; inoltre la pressione del sangue, il
74
comportamento respiratorio e la reazione galvanica della pelle tendono a tornare
normali.
Figura 11 Cambio tensionale indotto dalla correzione positiva
Altro attrezzo importante per la modifica comportamentale è rappresentato dalle lenti
ambientali o prismi gemellati base down (figura 12), per il contributo al ripristino di una
buona postura e per l‟azione frenante che svolgono nei confronti del comportamento eso
-centrico. Kaplan ha dimostrato come l'utilizzo di lenti prismatiche, modificando la
percezione spaziale, può modificare l'atteggiamento posturale non solo della testa, ma
anche di tutto il corpo. Le tecniche di adattamento ai prismi, che inducono una
trasformazione fissa nella sfera visivo-spaziale (ad esempio, spostamento o inclinazione
di oggetti rispettivamente dalla posizione centrale o verticale), usate in numerose
ricerche, indicano che in presenza di un disturbo visivo-spaziale si verifica un
"riadattamento sensoriale", ovvero: Il SNC si organizza per interpretare il nuovo stato
spaziale sulla base dello stato precedente (ad esempio, dopo l'adattamento prismatico,
una stanza inclinata di 20 gradi è percepita come allineata verticalmente).
Tale processo si osserva quando un soggetto viene esposto ai prismi che spostano (o
inclinano) lateralmente gli oggetti nel suo campo visivo. In seguito a una esposizione
continua e quindi all'induzione di un "riadattamento sensoriale", avviene la rotazione (o
inclinazione) del capo verso gli oggetti ruotati (o inclinati). Il soggetto è comunque
totalmente inconscio dell'ampiezza e direzione del movimento del capo, infatti
75
interpreta la posizione del capo come "eretta" e "dritta in avanti" sebbene sia realmente
spostato; pertanto, in presenza di un riadattamento sensoriale indotto da una percezione
alterata visivo-spaziale, il SNC tende a ricalibrare i "segnali propriocettivi" provenienti
dalla muscolatura assiale.
La funzione visiva può essere educata e allenata. "Vedere" modifica ed è modificato dal
continuo adattamento dell'organismo con l'ambiente.
L'interazione individuo-ambiente è un continuo processo alla ricerca di un equilibrio,
continuamente messo in discussione da fenomeni interni ed esterni che agiscono quali
fattori stressanti.
Figura 12 POSTURA ABITUALE SENZA PRISMI E CON PRISMI A BASE BASSA
Nel caso dei prismi base down, gli occhi e lo spazio si muovono verso l‟alto e questo
cambiamento di prospettiva provoca un effetto simile a quello visto con le lenti positive.
Il mondo visuale appare allargato con un effetto simile alla risposta SILO (smaller in
large out) e di conseguenza il bacino si inclina verso il basso, il peso del corpo poggia
maggiormente sui talloni, si ha una variazione della postura e conseguentemente del
tono muscolare.
76
Migliorare i meccanismi posturali contribuisce a migliorare anche le funzioni dei
muscoli oculomotori e viceversa, in quanto i muscoli oculomotori sono sostanzialmente
muscoli scheletrici e rispondono quindi ai meccanismi che regolano la neurofisiologia
dei muscoli posturali.
Normalizzare i meccanismi posturali aiuta a normalizzare il controllo dei muscoli
oculomotori in quanto lo scopo della relazione visione-postura è quello di assicurare un
funzionamento binoculare perfetto, al fine di garantire una comprensione ottimale della
percezione sensitiva.
77
6. LE MODIFICHE NEURO-ANATOMICHE INDOTTE DAL VISUAL
TRAINING
6.1 Il Campo d’azione del Visual Training
Il processo del Visual Training si basa sulla ripetizione di una serie di esercizi che
svolgono azioni migliorative nei confronti delle capacità visive del paziente al fine di
sviluppare una visione più efficace. Rappresenta in sostanza un processo di
apprendimento di nuove abilità.
Quando è proposta una batteria di esercizi di Visual Training, ci si basa su ricerche
scientifiche nel campo dell‟apprendimento e della memoria. Per questo è importante
studiare le basi delle due abilità, poiché ciò che impariamo determina in gran parte ciò
che siamo.
A questo punto è di vitale importanza capire e conoscere le basi fisiologiche che
sostengono il Visual Training in modo da poter rispondere con sicurezza ad alcune
domande basilari, quali:
Dove stiamo lavorando, su che sistema?
Perché possiamo lavorare su questo?
Quando è il momento idoneo per cominciare il Visual Training?
Si definisce il Visual Training come “L’Arte di migliorare le condizioni visive del
paziente32
’’ e ha come obiettivo quello di stabilire nuove relazioni tra lui e il suo mondo
visuale, creare nuove connessioni a livello neurale e imparare a utilizzare nuovi processi
che gli permetteranno di estrarre in modo più efficace una quantità maggiore di
informazione visuale.
Quando il sistema visuale lavora in modo efficiente può ricevere, analizzare e
comprendere di più e meglio l‟informazione visiva. Tenendo conto che l‟80% delle
informazioni ricevute ogni giorno dal cervello entrano attraverso il sistema visuale, si
spiega la grande importanza che questo riveste nel comportamento umano e nel
processo di apprendimento.
32
Ibrahimi D., le basi neurofisiologiche del Visual Training., in Neuroscienze.net, rivista telematica in