Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet

23.2.2017 THL / OPER 1

Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet

Seppo Turunen

Esityksen sisältö

• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta

• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä

• Mihin tällä kaikella pyritään?

• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen

• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus

23.2.2017 THL / OPER 2

Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta

23.2.2017 THL / OPER 3

Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus

Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)

• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva

• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva

• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta

• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus

23.2.2017 THL / OPER 4

Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta

(esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)

• Tulosyy, esitiedot, nykytila

• Havainnot, tutkimustulokset

• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski

• Johtopäätökset

• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta

• Sairauden kulku ja loppulausunto

Mitä kirjataan?

THL / OPER 23.2.2017 5

Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset

Merkinnöistä on käytävä ilmi

• miksi ja mitä on tehty

• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu

• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on tehty

• ratkaisujen perusteet

• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut

• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä

Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja lyhenteitä.

23.2.2017 THL / OPER 6

Kysyttyä

23.2.2017 THL / OPER 7

Kysyttyä (1/2)

• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?

• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?

• Mitä kirjataan mihinkin?

• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?

• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?

23.2.2017 THL / OPER 8

Kysyttyä (2/2)

• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.

• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?

• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?

23.2.2017 THL / OPER 9

Mihin tällä kaikella pyritään, mikä muuttuu ja mikä ei?

23.2.2017 THL / OPER 10

Tavoitteet ja keinot

Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa

• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy

• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen

- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät

23.2.2017 THL / OPER 11

Potilastiedon arkisto on keino

• Parantaa potilasturvallisuutta

– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan

– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)

• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua

• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)

• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota

• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista

23.2.2017 THL / OPER 12

Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan

• Nopeuta toimintaa

– Laatu voi silti parantua

– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä

– Ohjelmat kehittyvät asteittain

• Korvaa potilastietojärjestelmiä

– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta

• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki

• Tule kerralla valmiiksi

– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä

• Muutoksenhallinta

23.2.2017 THL / OPER 13

Mikä muuttuu, mikä ei

• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu

– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus

• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen

– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle

• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”

• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla

23.2.2017 THL / OPER 14

Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen

23.2.2017 THL / OPER 15

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1/3

• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):

– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)

– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)

– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)

• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla

– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse

THL / OPER 16 23.2.2017

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2/3

• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)

– Status

– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)

• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin

– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen

– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa

– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä

THL / OPER 17 23.2.2017

Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3/3

• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi

• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille

• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden korjaaminen

• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu

• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen

• Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin

THL / OPER 18 23.2.2017

Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla

• Julkinen suun perusterveydenhuolto

– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)

– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)

• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)

• Erikoissairaanhoito

– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus erikoisalakohtaisine näkymineen)

– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)

– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua

• Yksityinen suun terveydenhuolto

– Kela-korvaukset

– Potilaslaskutus

THL / OPER 19 23.2.2017

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1/2

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta

• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita

– Joitakin poikkeuksia

• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt käyttävät samoja otsikoita

• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon

• Palvelutapahtuma (=käynti)

– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista

THL / OPER 23.2.2017 20

Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2/2

• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset

– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla

• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään

THL / OPER 23.2.2017 21

Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita

• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti

• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät

• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu

• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa

• Voi edistää sujuvaa kirjaamista

– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta

THL / OPER 23.2.2017 22

Rakenteisuuden aste

THL / OPER 23.2.2017 23

Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua (esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)

23.2.2017 THL / OPER 24

Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet

• Näkymä (SUU, HAM)

• Hoitoprosessin vaihe

• Otsikko

• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun

th:n rakenteiset tiedot

• Rakenteista tietoa täydennetään

vapaalla tekstillä

THL / OPER 23.2.2017 25

23.2.2017 THL / OPER 26

Erikoisalakohtaiset näkymät

• HAM

– Hammasstatus

– Täysin rakenteinen

– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona

– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle

• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä

• HAMK

– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää

23.2.2017 THL / OPER 27

• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU

˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa

˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)

˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)

˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä

Näyttömuoto

23.2.2017 THL / OPER 29

Hammas-, suu- ja leukasairaudet XXX Terveysasema

HLL Pekka Päivystäjä

Hammashoitaja Hellä Hoitaja

01.06.2015

Hoidon toteutus

Nykytila (status) Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm

Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä

Purentalihasten havainnot ja löydökset: Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen;

Purentalihaksen kipu

Kasvojen havainnot ja löydökset: Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen

asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma

Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän

Status (hampaiston nykytila)

• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot

• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä

• Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:

– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)

– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi

– oikeushammaslääketieteelliset syyt

• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?

– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden

THL / OPER 30 23.2.2017

Toimenpiteet

• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)

– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan pintakohtaisuus

– Toimenpiteen vaikutus statukseen

• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä

• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisusuunnitelman (Kanta-julkaisu 1.10.2018?)

23.2.2017 THL / OPER 31

Suun terveydenhuollon tietosisällöt

23.2.2017 THL / OPER 32

23.2.2017 THL / OPER 33

THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt

• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi)

• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta)

• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)

• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)

• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta)

– DMF, CPI, GI, PI, BOP

• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)

THL / OPER 23.2.2017 34

Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja kovakudosten havainnot

23.2.2017 THL / OPER 35

Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki

23.2.2017 THL / OPER 36

Esimerkki kirjaamisohjeesta 1/3

THL / OPER 37

Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat

jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten

otsikoiden käyttöön.

Esimerkki kirjaamisohjeesta 2/3

23.2.2017 THL / OPER 38

Esimerkki kirjaamisohjeesta 3/3

23.2.2017 THL / OPER 39

https://verkkokoulut.thl.fi/fi/web/kanta

23.2.2017 THL / OPER 40

23.2.2017 THL / OPER 41

23.2.2017 THL / OPER 42

Suun th:n tietosisältöjen vaiheistussuunnitelma

23.2.2017 THL / OPER 43

Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)

I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö

II) Suun alueen nykytila

- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti

- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa

- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)

- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät

Vaihe 2 (1.10.2018)

Lisää rakenteisuutta, korjauksia ja uutta sisältöä

- STH03, STH04 rakenteisesti Kantaan

-1. vaiheen määrittelyiden tarkennnuksia (ml. protetiikan uudet koodit) -Oikomishoito (STH07)

Vaihe 3 (Myöhemmin)

Tietosisällön täydennystä

-Esitiedot

• Huomioidaan tietosisältömäärittelyssä kaikkien erikoisalojen tarpeet ml. suunth)

-Omahoito (STH06)

• Huomioidaan yhteys Omatietovarantoon

Lopuksi

• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen

– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta

• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä

23.2.2017 THL / OPER 44

23.2.2017 THL / OPER 45

Kiitos! Kysymyksiä, kommentteja [email protected] [email protected]