docx
6. Suturile chirurgicaleGeneralitati Verbul a sutura provide din
latinescul sutura care inseamna a coase, introdus in limbajul
medical din limba franceza, verbul suturer. Substantivul sutura
reprezinta atat rezultatul actiunii de a coase, cat si materialul
care se foloseste. Definitie: sutura este un gest chirurgical prin
care se realizeaza inchiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui
material natural sau sintetic. Desi definitia este simpla, sutura
este mai mult decat un simplu gest de alipire a tesuturilor si
implica o cunoastere a principiilor de vindecare tisulara, biologia
materialelor de sutura, cunoasterea in detaliu a tehnicilor de
realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflectie corecta si
adaptarea la fiecare situatie clinica si la fiecare pacient. Sutura
este numita primara, atunci cand inchiderea defectului se
realizeaza in acelasi timp operator cu operatia principala sau in
decurs de ore de la producerea traumatismului. Sutura primara
intarziata (numita si sutura secundara) se realizeaza la distanta
(zile) de primul moment operator.Scop: aducerea in contact
(afrontarea) si mentinerea (fixarea) in contact a marginilor
plagii, atat in profunzime, cat si in lungime, pe o durata de timp
care sa permita vindecarea completa, fara complicatii locale sau
generale. Rezistenta suturii este necesara pana in momentul in care
procesele de vindecare (cicatrizarea) asigura rezistenta suficienta
tesuturilor suturate si poate prelua din sarcina mecanica la care
este expus tesutul suturat si tesuturile din jur.Principii:
Solutiile de continuitate ale pielii nu se vindeca prin prin
restitutio ad integrum, ci prin formarea unei cicatrici care are
structura histologica diferita fata de tegumentul original. Timpul
necesar unei cicatrici pentru a ajunge la maturitate variaza intre
6-12 si, uneori, chiar si pana la 18 luni. Cicatricea finala
trebuie sa indeplineasca idealul celor 3F din chirurgia plastica:
Forma, Functie si Frumusete, adica sa posede caracteristici cat mai
apropiate de proprietatile pielii normale: culoare, contur,
elasticitate, suplete, mobilitate fata de tesuturile profunde, fara
efecte negative asupra zonelor invecinate cum ar fi limitare la
miscare, tractiune, presiune sau micsorarea orificiilor naturale.
In acelasi timp cicatricea trebuie sa aiba un aspect care sa fie
considerat acceptabil din punct de vedere estetic atat de purtator
cat si de societate. Nota bene: desi sutura tegumentara pare un
gest minim in economia unei operatii lungi care a salvat viata
pacientului, este de multe ori singura amintire si dovada (adesea
extrem de vizibila) a unei operatii. Deci sutura tegumentara nu
trebuie neglijata si trebuie efectuata conform regulilor artei
chirurgicale.Simpla sutura a plagii contribuie major, dar nu este
garantia obtinerii unei cicatrici de buna calitate; pe langa o
tehnica impecabila, este nevoie si de participarea organismului,
deci la vindecare participa pe langa sutura si alti factori, atat
locali cat si generali. Simpla tehnica nu este de ajuns, trebuie
cunoscute interrelatiile dintre pacient in general si starea
locala, caracteristicile plagii, tehnica si materialul de sutura si
ingrijirile postoperatorii adecvate.Cicatricea finala este
rezultatul si depinde direct de corectitudinea tratamentului
chirurgical, urmarirea si conduita postoperatorie imediata si la
distanta si de procesele de vindecare tisulara proprii pacientului.
Un tratament condus in mod corect din momentul repararii tisulare
si pana la maturarea cicatricii poate controla in majoritatea
cazurilor si terenul nefavorabil, de exemplu la pacientii care au o
tendinta la cicatrizare deviata de la normal. In absenta
tratamentului corect, cicatrizarea normala poate devia catre o
cicatrizare vicioasa, rezultand cicatrici atrofice, hipertrofice si
chiar keloide. Terenul pacientilor este important, mai ales la
pacientii cu predispozitie catre cicatrizare vicioasa, dar o
tehnica ingrijita corecta poate preveni sau ajuta terenul deficitar
pe cand o tehnica defectuoasa poate induce tragedii chiar si la
pacientii la care vindecarea ar fi fost corecta. Inainte de
efectuarea unei suturi, operatorul trebuie sa cunoasca indicatiile
si contraindicatiile repararii tisulare iar timpii premergatori
etapei de sutura cutanata sa fie corect executati.
Indicatiile suturii primare: plagile chirurgicale simple,
superficiale si profunde, in care exista dehiscenta intre marginile
plagii care nu se rezolvata prin apozitia simpla si este nevoie de
mijloace de contentie pentru mentinerea marginilor plagii in
contact, plagile in cazul carora se poate efectua sutura fara
tensiune, in plagile post-traumatice fara contaminare marcata, in
primele ore de la producerea traumatismului. De asemenea in cazul
plagilor din zone anatomice cu mobilitate crescuta la care
cicatrizarea dirijata (secundara) ar produce deficient functionale,
de forma sau estetice. Contraindicatiile suturii primare: plagi
contaminate (cu materiale biologice, pamant, substante chimice),
debridate incomplete sau care necesita debridare seriata pana la
confirmarea viabilitatii tesuturilor restante, plagi infectate, cu
defecte extensive la care inchiderea directa ar fi in tensiune prea
mare sau in traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine
viabilitatea tesuturilor in momentul toaletei chirurgicale primare
si a explorarii chirurgicale si este necesara o reinspectie
ulterioara. In aceste situatii riscul de complicatii (infectii,
ischemie si necroza cutanata, hemoragii, hematoame) este mare si
strategia terapeutica implica o perioada de asteptare pana la
confirmarea integritatii tisulare inainte de inchidere la distanta
(fie ea directa sau cu alte metode grefe de piele sau lambouri) in
zilele urmatoare. Indiferent daca este vorba despre o plaga
rezultata in urma unui traumatism sau a unei operatii elective,
principiile de tratament sunt aceleasi pentru a da sanse maxime de
cicatrizare favorabila. Toaleta chirurgicala primara inseamna
pregatirea corecta a unei plagi pentru a putea fi adusa in starea
de a fi suturata. Irigatia cu scaderea contaminarii si extragerea
corpurilor straine, excizia tesuturilor devitalizate, hemostaza,
manevrarea cu delicatete a tesuturilor fara a provoca leziuni
tisulare suplimentare, mentinerea tesuturilor umede pentru a
preveni desicarea, efectuate sub anestezie adecvata si in conditii
de sterilitate specifice blocului operator, toate contribuie la
obtinerea unei plagi care in urma prelucrarii chirurgicale este
apta pentru a fi inchisa cu sanse maxime de vindecare. O atentie
speciala trebuie acordata planului preoperator care include
plasarea inciziei initiale sau a inciziilor prelungite in cazul
unei plagi traumatice existente, mereu avand in minte aspectul
cicatricii finale. Directia inciziilor trebuie sa fie paralela cu
liniile de minima tensiune a pielii (numite liniile Langer),
perpendiculare pe directia contractiei muschilor subjacenti.
Inciziile in aceste linii duc la o cicatrice care prezinta o
tensiune mult mai mica si care predispun la cicatrici de aspect
favorabil din punct de vedere al triadei 3F. Daca leziunea este
superficiala sunt interesate straturile tegumentare pana la fascia
superficiala, bordurile plagii sunt departate doar prin tractiunea
elastica a pielii iar repararea plagii necesita doar aproximarea
dermului. Daca plaga este profunda si fascia este interesata,
tractiunea laterala a marginilor fasciei care se sumeaza tractiunii
laterale elastic a pielii determina un defect de dimensiuni mai
mari cu tensiune in bordurile plagii mai mare; in acest caz fascia
trebuie reparata inainte de repararea tegumentara pentru a permite
afrontare dermica fara tensiune si astfel o vindecare corecta.
Structura de rezistenta (scheletul) pielii este reprezentat de
derm, pilonul de ancorare al suturilor. In plus, fascia
superficiala, desi histologic si anatomic nu face parte din
compozitia pielii, functional este importanta prin capacitatea de
ancorare suplimentara si prin abilitatea de redistribuire si
scadere a tensiunii din plaga. Rezulta ca diagnosticul plagii in
functie de profunzime indica metoda de reparare.Tensiunea in plaga
fiind cel mai important factor care contribuie la cicatricile
vicioase sau inestetice, scopul suturii nu este doar punerea in
contact a marginilor plagii ci si aducerea lor in contact fara
tensiune. Rolul materialului de sutura este tocmai acela de a
prelua si anula tensiunea de la nivelul plagii. Rezulta deci ca
alegerea materialului de sutura depinde de rezistenta firului,
direct proportionala cu magnitudinea tensiunii care trebuie
anulata. Cicatrizarea de buna calitate se produce in prezenta unui
flux vascular in bordurile plagii care aduce efectorii vindecarii
in cantitate necesara si suficienta, unul din cel mai importanti
fiind nivelul oxigenarii din tesuturile in curs de vindecare.
Absenta oxigenului printr-un flux vascular insuficient duce la
hipoxie, suferinta tisulara care poate evolua pana la necroza
cutanata. Dermul contine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc
o cantitate apreciabila de sange in teritoriu. Tractiunea exagerata
de bordurile plagii care depaseste valoarea presiunii de perfuzie a
pielii duce la ischemie si necroza tegumentara. Consecinta practica
este efectuarea de suturi in care tensiunea din marginile plagii sa
nu intrerupa fluxul de sange local. Aspectul palid intens al
marginilor plagii dupa aplicarea firelor de sutura indica o
tensiune marita care poate duce la astfel de complicatii; categoric
aspectului acestor cicatrici la distanta (luni) nu va fi unul
satisfacator, deci trebuie evitate.Factorii suplimentari care
influeneaz vindecarea unei plagi sunt generali vrsta, greutatea,
statusul nutritional, bolile imune sau cronice si iradierea, si
locali hidratarea si nivelul oxigenarii tesuturilor
implicate.Materiale necesare
1. Setul special destinat suturilor (prezentat intr-unul din
capitolele anterioare) contine: bisturiu cu lama atasata (de unica
folosinta) sau detasabila, pense Adson cu dinti, departatoare,
pense hemostatice, portac, foarfec de fire. In plus materiale
pentru pregatit camp operator (pensa, bolstere din bumbac,
comprese, substante antiseptic, camp steril)
2. Materiale de sutura/agrafe metalice din material
biocompatibil: resorbabile, neresorbabile 3. Benzi adezive
(steri-strip)4. Fesi adezive, elastice, leucoplast, material de
imobilizareAlegerea materialului de sutura depinde de mai multi
factori, care vor fi detaliati mai jos. Tipuri de ace: drepte,
curbe, cu diferite curburi, sectiunea triunghiulara, rotunde, varf
taietor, taietor invers, rotund, etc. fiecare cu indicatii si
utilizari specifice. Material de sutura adecvat, materiale
resorbabile dermice profunde si materiale neresorbabile pentru
sutura tegumentara superficiala. Tipurile de suturi: cutanata cu
fire separate, continua simpla si blocat, dermica profund,
intradermica, tip mattress orizontal and vertical, suprimarea
firelor de sutura, sutura mecanica si suprimarea agrafelor, sutura
progresiva cu tuburi sau agrafe si fire (variatie la sutura
mattress), alte mijloace externe de contentie. Cerintele unei
suturi: numar adecvat de fire de sutura, care sa fie
antiinflamatorii sau sa produca o reactie minima inflamatorie care
sa nu afecteze rezultatul final. Trebuie gasita o balanta intre
tipul materialului de sutura, durata de resorbtie, calitatea si
permanenta reactie inflamatorii, nevoia de reconstructie si astfel
rezultatul final. Alegerea tehnicii in sine decurge din zona
anatomica cu elementele si detaliile ei; fiecare din punctele
enuntate vor fi detaliate in continuare. tipul de sutura indicata,
materialul de sutura, detaliile anatomice ale regiunii interesate,
topografia leziunii, straturile interesate,
Tehnica Pentru studentii de anul 2 vom aborda sutura
tegumentara, cea mai frecventa dintre suturi, cu atat mai mult cu
cat orice operatie se termina prin inchiderea caii de abord
chirurgical. Cu exceptia chirurgiei minim-invazive (in care
abordurile la tegumente sunt minime si abordul tesuturilor din
profunzime se face cu instrumente special) cu raspandire din ce in
ce mai mare, operatiile clasice presupun in continuare aborduri
importante ca dimensiuni plagi intinse, care in final trebuie sa
beneficieze de sutura tegumentara efectuata corect.
Leziunile profunzime (fascia, muschi) se preteaza pentru nivelul
de studiu incepand cu studentul senior si tratamentul lor este
inafara notiunilor chirurgicala de baza, deci ele nu sunt abordate
in acest capitol. Vom prezenta tipurile uzuale de sutura
tegumentara, in ordinea frecventei.Pregatirea pentru operatie:
Inainte de a trece la efectuarea propriu-zisa a tehnicii, este
important sa parcurgem toate etapele pregatitoare pentru operator,
pacient si materialele necesare. In acest sens rugam sa revedeti
cele 4 capitole anterioare si mai ales fisele de pregatire si
urmarire a efectuarii corecte a tehnicilor cuprinse in capitolele
respective.Operatorul poarta echipament de protectie (masca si
boneta, nesterile) si este echipat cu halat steril si manusi
sterile (evident dupa spalarea chirurgicala a mainilor). S-a
prezentat pacientului, i-a explicat in ce consta operatia si a
obtinut acordul pentru operatie. Echipa operatorie este sprijinita
de echipa anestezica si personalul mediu (asistenta instrumentista
si circulanta), fiecare membru cu sarcini precise in cadrul
echipei.
Pacientul este identificat dupa datele personale si numar unic
de pacient, asezat in pat in pozitie confortabila, cu zona
anatomica lezata expusa, pentru a se putea efectua operatia. Este
evaluata starea generala, parametrii biologici prin monitorizare
puls, TA, respiratie, stare de constienta si are montata o perfuzie
intravenoasa prin intermediul unui cateter venos periferic. Local
zona lezata este anesteziata (dupa efectuarea testarii intradermice
la anestezic), toaletata, epilata si campul operator aplicat astfel
incat sa permita acces facil la zona lezata care trebuie suturata.
Banda hemostatica este montata la nivelul bratului (daca plaga este
la nivelul antebratului) dar fara a fi insuflat aerul sub presiune.
Pacientului i s-au explicat atat operatia la care va fi supus,
precum si conduita postoperatorie, accidente, incidente,
complicatii posibile si modul in care ele pot fi evitate, in acest
sens a fost instruit cum sa coopereze cu operatorul pentru o buna
desfasurare a operatiei. Nota bene: Pacientul a semnat acordul
informat pentru operatie! Numai dupa ce se verifica semnarea
acordului informat se poate trece la efectuarea operatiei.
Materialele necesare: infrastructura necesara cuprinde sala de
operatie, masa operatorie, lumina provenind de la o lampa
scialitica. Dispozitivul operator cuprinde masa cu instrumentele
chirurgicale, solutii antiseptice etc dupa cum s-au prezentat in
capitolul 4. Se parcurge fisa de verificare standard pentru fiecare
operatie, care cuprinde datele de identificare a pacientului,
operatia (zona anatomica si care hemicorp), detaliile de securitate
a anesteziei si detaliile de securitate a locului de munca in ceea
ce priveste utilizarea materialelor din blocul operator (trusa de
instrumente, materialele taietoare-intepatoare, material care
folosesc curentul electric cauter, bisturiu electric, aspirator,
etc.
Pentru usurinta recomandam efectuarea tehnicii de sutura
tegumentara cu operatorul in pozitie sezanda in fata mesei de lucru
iar ca obiect de studiu se va folosi model animal non-viu (piele de
porc).
I. Sutura cutanata cu fire separateNr.Task / Etape de
realizareNotare
01maxP
Debutul operatiei. 1. Informam echipa si pacientul ca echipa
operatorie este punctul de a incepe operatia. Suntem pregatiti! 2.
Confirmam cu echipa anestezica si pacientul ca toti sunt pregatiti
pentru operatie. Toata lumea este gata? Pacientul este pregatit?
Putem incepe acum?
3. Dupa primirea confirmarii, anuntam inceperea operatiei
Incepem acum!
4. Rugam asistenta de bloc operator si echipa anestezica sa
noteze ora inceperii operatiei
Verificarea instalarii anesteziei.
1. Prin prinderea dermului cu pensa in 4-6 puncte ale plagii,
gest insotit de intrebarea Ce simtiti acum? sau Cum va simtiti?
2. Evitam formulari care sa sugereze pacientului anumite
senzatii sau raspunsuri. Va doare acum?, Va doare aici?, Cat de
tare va doare acum?3. La durere, completam anestezia prin
injectare, conform protocolului din capitolul 2. 4. Evitam
prinderea cu pensa la suprafata pielii, gest care predispune la
cicatrici vizibile, inestetice.
Fig. 1: Modul incorect de prindere a tesuturilor. Pensa
chirurgicala nu trebuie sa fie aplicata pe suprafata tegumentului,
deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile.
Verificarea tensiunii din plaga si afrontarea dintre marginile
plagii. 1. Cu 2 carlige de piele (Gilliess hook) sau cu 2 pense
Adson se prinde dermul diametral opus din cele 2 borduri si se
aduce in contact.
2. Se evalueaza presiunea necesara afrontarii marginilor
plagii3. Se verifica prin afrontari successive daca cele 2 margini
sunt egale
4. Se noteaza cu markerul steril punctele de sutura, fata in
fata, la 5 mm de marginile plagii si la 1 cm distanta intre
punctele de pe aceeasi parte a plagii
Fig.2: Model de plaga superficiala, pe piele de porc. Incizia
centrala este produsa pana la nivelul fasciei. Punctele laterale
reprezinta locul introducerii acului in viitoarele puncte de sutura
a plagii
Pasajul acului prin bordurile plagii1. Prinderea cu pensa a
tesuturilor (pielea) se face la nivelul dermului
Fig. 3: Modul corect de prindere a tesuturilor. Pensa
chirurgicala trebuie sa prinda intre dintii ei doar dermul din
vecinatatea punctului in care trebuie introdus acul2. Acul se
introduce prin perpendicular pe piele si perpendicular pe directia
plagii
3. Acul se recupereaza dupa pasajul prin marginea plagii si se
trece prin marginea opusa, din profunzime spre suprafata, dar
respectand aceeasi directie, perpendicular pe plaga si
perpendicular pe piele. Acul se exteriorizeaza prin tractiune si
rotatie urmarind curbura sa, astfel incat sa nu se produca tensiuni
sau leziuni suplimentare la nivelul pielii.4. Daca acul este
introdus corect, marginile plagii sunt eversate, adica sunt
indreptate in sus.
Fig. 4: Acul se trece perpendicular prin toata grosimea pielii
si perpendicular pe directia plagii. Se observa cum bordul plagii
din vecinatatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a
acului
Pasajul firului prin bordurile plagii1. Cu portacul se prinde
firul si se trage prin tesut, perpendicular pe directia plagii
Fig. 5: Pasajul firului prin piele urmeaza directia de
introducere a acului din fig. 4
2. Nu se schimba directia de tractiune a firului doarece acest
gest poate produce ruperea (desirarea) tesutului
3. Capatul scurt al firului (cel din prima margine a plagii prin
care s-au trecut acul si firul), si care va fi folosit pentru
realizarea nodului, trebuie sa aiba 2-4 cm
4. Capetele firului trebuie sa fie situate la aceeasi distanta
de marginile plagii si sa fi fost trecut prin tesut la aceeasi
profunzime in ambele margini
Fig. 6: Pentru exemplificarea nodului, se coloreaza diferit
capatul scurt al firului
Realizarea nodului chirurgical
1. In unghiul diedru dintre cele 2 capete ale firului se
plaseaza portacul, aproape de capatul scurt. Cu firul lung se face
o bucla peste portac, apoi se prinde firul scurt si se trage prin
bucla, in directia opusa pozitiei initiale, traversand astfel
plaga
Fig. 7: Realizarea primei bucle simple pentru nodul
chirurgical.2. Strangerea progresiva a buclei pana cand marginile
incep sa ajunga in contact. Fara sa aplicam tensune suplimentara,
rotim cele 2 capete parallel cu incizia astfel incat nodul sa nu se
pozitioneze pe plaga, cu in lateral, pe tegumentul dinafara plagii,
pe partea firului scurt
Fig. 8: Strangerea progresiva a nodului aproximeaza marginile
plagii, apoi schimbam directia firelor la 90 de grade si fixam
nodul lateral de plaga. 3. Marginile plagii sunt aduse in contact
ferm, dar fara o tensiune suplimentara care sa suprapuna marginile
plagii sau sa le aglomereze in mijloc
Fig. 9: Marginile plagii in apozitie completa cu ajutorul primei
bucle.
4. La eliberarea firului din portac marginile plagii trebuie sa
ramana in contact prin tensiunea si rezistenta primului nod. Daca
marginile plagii approximate prin primul nod se departeaza,
operatiunea se reia de la refacerea primei bucle
Finalizarea nodului chirurgical se realizeaza prin inca 2 bucle
successive1. A doua bucla se initiaza folosind aceeasi tehnica de
plasare a portacului, inrularea firului lung pe portac, prinderea
capatului firului scurt si trecerea firului scurt prin bucla astfel
formata
2. Capatul scurt se directioneaza opus fata de locul in care era
situate inainte de demararea buclei
3. Se strange bucla pentru fixarea primei bucle, fara a aplica o
tensiune de stranger mai mare decat in cazul primei bucle, tensiune
care a apropiat cele 2 margini
Fig. 10: Realizarea celei de a doua bucle pentru fixarea
primului nod.
4. Se repeta aceeasi secventa si pentru a treia bucla, cea de
securitate care asigura ca cea de-a doua bucla nu se va desface.
Bucla se strange pana la fixarea pe bucla anterioara, si firele se
sectioneaza la 0.5 cm lungime
Fig. 11: Realizarea celei de-a treia bucle, cea care incheie
nodul chirurgical.
Fig. 12: Aspectul final al nodului chirurgical, plasat pe
tegumentul intact lateral fata de plaga chirurgicala
Finalizarea suturii plagi1. Se continua cu sutura tegumentara cu
fire separate, dupa modelul aratat, pana la sutura complete a
plagii.
Fig. 13: Aspectul final al suturii cu fire separate a plagii
chirurgicale.
2. Se verifica marginile plagii sa fie in contact si fara
tensiune, suprapunere sau aglomerare sau dehiscenta (de exemplu in
cazul aplicarii unei tensiuni insuficiente de aproximare si fixare
a marginilor plagii)
3. Se verifica nodurile sa fie bine stranse, sa nu se fi slabit
tensiunea sau fixitatea nodului prin tensiune aplicata in timpul
suturii din zonele adiacente. Daca acesta este cazul, se vor reface
suturile deficitare4. Se toaleteaza plaga cu un antiseptic obisnuit
si se usuca in vederea executarii pansamentului.
Terminarea operatiei (descrisa la capitolele specifice)
1. Pansamentul plagii
2. Ne asiguram ca pacientul este in stare generala buna, fara
complicatii
3. Transportul pacientului din sala de operatie
4. Reorganizarea locului de munca
2013-2014, Dr. Nicolae Ghetu: Acest curs, in intregime,
reprezinta proprietatea intelectuala a autorilor. Nu poate fi
folosit (integral sau in parte) in nici un fel de publicatie,
comunicare sau activitate fara aprobarea prealabila a
autorului.