Oct 14, 2015
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
1/23
3/7/20133/7/2013 11
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
2/23
SEPSISSEPSIS
SepsisSepsis adalahadalah suatusuatu sindromasindroma klinikklinik yangyang
terjaditerjadi oleholeh karenakarena adanyaadanya responrespon tubuhtubuh
yangyang berlebihanberlebihan terhadapterhadap rangsanganrangsanganprodukproduk mikroorganismemikroorganisme..
DitandaiDitandai dengandengan feverfever,, tachycardiatachycardia,,
tachypneatachypnea,, hypotensionhypotension dandan organorgandysfunctiondysfunction berhubunganberhubungan dengandengan
gangguangangguan sirkulasisirkulasi darahdarah..
3/7/20133/7/2013 22
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
3/23
SIRS/SEPSIS : CLINICAL SYNDROMSIRS/SEPSIS : CLINICAL SYNDROM
Hyperthermi / Hypothermi (> 38,3Hyperthermi / Hypothermi (> 38,3oo C < 35,6C < 35,6oo C)C)
Tachypneu ( resp > 20 / mnt )Tachypneu ( resp > 20 / mnt )
Tachycardi ( pulse > 100 / mnt )Tachycardi ( pulse > 100 / mnt )
Leucocytosis > 12000 / mmLeucocytosis > 12000 / mm33
Leucopoenia < 4000 / mmLeucopoenia < 4000 / mm33
10 % > cell imature10 % > cell imature
Suspected infectionSuspected infection
ooBiomarker : CrP, PcT (ccm 2003)Biomarker : CrP, PcT (ccm 2003)3/7/20133/7/2013 33
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
4/23
DERAJAT SEPSIS
1. SIRS, ditandai dengan, ditandai dengan 2 gejala sbb:2 gejala sbb:
a. Hyperthermi / Hypothermi (> 38,3 0C / < 35,6 0C )
b. Tachypneu ( resp > 20 / mnt )
c. Tachycardi ( pulse > 100 / mnt )
d. Leukocytosis >12000/mm atau Leukopenia < 4000/mm
e. 10% > cell imature
2. SEPSIS
Infeksi disertai SIRS
3. SEPSIS BERAT
Sepsis yg disertai MODS/MOF,Sepsis yg disertai MODS/MOF, Hipotensi, oligouri bahkan anuri.
4. Sepsis dengan hipotensi
Sepsis dengan hipotensi (tek. sistolik < 90 mmHg atau penurunan tek.Sistol ik > 40 mmHg).
5.5. Syok SeptikSyok Septik
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinis ikanSyok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinis ikan
sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telahsebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telahmendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.3/7/20133/7/2013 44
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
5/23
3/7/20133/7/2013 55
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
6/23
Manifestasi KlinikManifestasi Klinik
Respons KardiovaskulairRespons Kardiovaskulair
Respons MetabolismeRespons Metabolisme
Mekanisme HemostatikMekanisme Hemostatik
MODSMODS -- MODMOD
3/7/20133/7/2013 66
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
7/23
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
II . TERAPI PENYAKIT DASAR ANTIBIOTIKA DAN. TERAPI PENYAKIT DASAR ANTIBIOTIKA DAN
ELIMINASI SUMBER INFEKSIELIMINASI SUMBER INFEKSI
II. RESUSITASI CAIRANII. RESUSITASI CAIRAN- Perubahan hemodinamika sepsisPerubahan hemodinamika sepsis
- Permeabilitas kapiler - cairan keluar ruang interstital
- cairan intravaskular berkurang
- dilatasi pembuluh darah resistensi - tekanan darah menurun syok
- restorasi volume intravaskuler
- kristaloid + koloid
3/7/20133/7/2013 77
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
8/23
EmperikEmperik
-- Cephalosphorin IIICephalosphorin III--IVIV
-- Cephalosphorin +Cephalosphorin + Lactam inhibitLactam inhibit
-- Sesuai pola kuman dirumah sakitSesuai pola kuman dirumah sakitsetempatsetempat
Gram (+)Gram (+) Gram (Gram (--))
72 jam72 jam
72 jam72 jam
Cephalosphorin IVCephalosphorin IV
C.C. Lactam inhibitLactam inhibitAminoglycosidaAminoglycosida
-- VancomycinVancomycin
-- TeicoplanimTeicoplanim
METRONIDAZOLMETRONIDAZOL
SensitivitasSensitivitasTestTest
CarbapenimCarbapenim
ImepenimImepenim
Fungus : FluconazolFungus : Fluconazol
ParasiteParasiteVirusVirus(Guntur,PAPDI; 2003)(Guntur,PAPDI; 2003)3/7/20133/7/2013 88
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
9/23
TUJUAN RESUSITASI CAIRAN:TUJUAN RESUSITASI CAIRAN:
-- Perbaikan volume darahPerbaikan volume darah
-- Mengoptimalkan Cardiac OutputMengoptimalkan Cardiac Output
-- Mengurangi resiko edema paruMengurangi resiko edema paru
-- Koreksi acidosisKoreksi acidosis
3/7/20133/7/2013 99
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
10/23
III. Nutrisi EnteralIII. Nutrisi Enteral IMUNO NUTRISIIMUNO NUTRISI
Imunonutrisi - omega 3
- L. arginin
- Nukleutida
respons imun
perfusi splanikus
Folat
B12
Vit E
MALT
GALT
3/7/20133/7/2013 1010
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
11/23
IV. TERAPI SUPLEMENTATIFIV. TERAPI SUPLEMENTATIF
-- Strategi Anti Eksotoksin dan endotoksinStrategi Anti Eksotoksin dan endotoksin
-- Monoklonal antibodiMonoklonal antibodi
-- KortikosteroidKortikosteroid
-- Strategi Anti MediatorStrategi Anti Mediator
-- Netralisasi NONetralisasi NO
-- CVVHCVVH-- Terapi HerbalTerapi Herbal
-- Intra Venus Immuno Globulin (IVIG)Intra Venus Immuno Globulin (IVIG)
3/7/20133/7/2013 1111
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
12/23
Penyakit Dasar +Sepsis
Membaik (+)
Memburuk (-)
Terapi Penyakit Dasar
MODS-MOF
Septic-Syok
Resusitasi AB + Penyakit Dasar
Imunonutrisi
Suplementatif
Management Sepsis
3/7/20133/7/2013 1212
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
13/23
SYOK SEPTIKSYOK SEPTIK
SyokSyok septikseptik adalahadalah subsetsubset daridari sepsissepsis berat,berat, yangyang didefinisikandidefinisikansebagaisebagai hipotensihipotensi yangyang diinduksidiinduksi sepsissepsis dandan menetapmenetap kendatikendatitelahtelah mendapatmendapat resusitasiresusitasi cairan,cairan, dandan disertaidisertai hipoperfusihipoperfusijaringanjaringan..
ketidakseimbanganketidakseimbangan:: DODO22.. ((OxygenOxygen DeliveryDelivery)) dandan VOVO22((OxygenOxygen consumptionconsumption))..
USAUSA 400400..000000 kasuskasus sepsissepsis;; 200200..000000 kasuskasus syoksyok septikseptik;;
100100..000000 kematiankematian..
PasienPasien mendapatkanmendapatkan obatobat vasoaktifvasoaktif syoksyok septikseptik jikajikamengalamimengalami hipoperfusihipoperfusi jaringanjaringan
3/7/20133/7/2013 1313
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
14/23
Tanda Klinis Syok septik :Tanda Klinis Syok septik :
FaseFase dinidini :: terjaditerjadi deplesideplesi volume,volume, selaputselaput lendirlendir
kering,kering, kulitkulit lembablembab dandan keringkering..
PostPost resusitasiresusitasi cairancairan :: gambarangambaran klinisklinis syoksyok
hiperdinamikhiperdinamik :: takikardi,takikardi, nadinadi keraskeras dengandengan tekanantekanan
nadinadi melebar,melebar, precordiumprecordium hiperdinamikhiperdinamik padapada
palpasi,palpasi, dandan ekstremitasekstremitas hangathangat..
DisertaiDisertai tandatanda--tandatanda sepsissepsis..
TandaTanda hipoperfusihipoperfusi :: takipnea,takipnea, oliguria,oliguria, sianosis,sianosis,
mottlingmottling,, iskemiaiskemia jari,jari, perubahanperubahan statusstatus mentalmental..
3/7/20133/7/2013 1414
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
15/23
pituitary
adrenal
CRH
CorticotropinCytokines
Anesthetics
Antiinfective agents
Hemorrhage
infection
pituitary
adrenal
CRH
Corticotropinpituitary
adrenal
CRH
Corticotropin
Mineralocorticotropin
Epinephrine
Nor-epinephrine
cortisol
corticosteroid
Mineralocorticotropin
Epinephrine
Nor-epinephrine
cortisol
Mineralocorticotropin
Epinephrine
Nor-epinephrine
cortisol
normal
HPA AKSISHPA AKSIS
sepsis Syok septik
3/7/20133/7/2013 1515
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
16/23
SYOK SEPTIK
NO
VASCULAR LEAKAGE SYNDROME
ICAM-1
1. Vascular leakage syndrome.
2. Tonus pembuluh darah tepi : Epinephrine
Norepinephrine
3.Permeabilitas kapiler (faktor C)
4.NO
5.DIC / Perdarahan
PAI-1
3/7/20133/7/2013 1616
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
17/23
ForFor severesevere sepsissepsis andand septicseptic shockshock..
EarlyEarly goalgoal--directeddirected therapytherapy targetingtargeting optimaloptimal ::
CentralCentral venousvenous pressurepressure (CVP)(CVP) 8 - 12 mmHg
Meanean arterialarterial pressurepressure 65 and 90 mmHg
Centralentral venousvenous oxygenoxygen saturationsaturation (ScvO(ScvO22)) 70%
Hasas beenbeen shownshown toto reducereduce absoluteabsolute mortalitymortality byby
1616%%..
ResucitationResucitation
(Society For Academic Emergency Medicine : 2006)
3/7/20133/7/2013 1717
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
18/23
Early GoalEarly Goal--Directed Therapy ProtocolDirected Therapy Protocol
CVP
MAP
Sedation, paralysis (if intubated), or both
ScvO2
Goals
achieved
Hospital admission
Crystalloid
Colloid
< 8 mmHg
8 - 12 mmHg
Vasoactive agents< 65 mmHg> 90 mmHg
65 and 90 mmHg
Transfusion of red cells
until hematocrit 30%< 70%
70%
< 70%
Inotropic agents70%
No
Yes
(Rivers, 2001)
Supplemental oxygen endotracheal
intubation and mechanical ventilation
Central venous and arterial catheterization
3/7/20133/7/2013 1818
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
19/23
OBAT VASOAKTIFOBAT VASOAKTIF
PasienPasien yangyang tidaktidak meresponmerespon terapiterapi cairancairan harusharus
diberikandiberikan obatobat vasoaktifvasoaktif..
AdaAda silangsilang pendapatpendapat tentangtentang obatobat vasoaktifvasoaktif terbaikterbaik dalamdalam
syoksyok septikseptik..
SasaranSasaran utamautama adalahadalah memulihkanmemulihkan dengandengan cepatcepat perfusiperfusi
jaringanjaringan dengandengan meningkatkanmeningkatkan MAPMAP ((MeanMean ArterialArterial
PressurePressure)) menjadimenjadi 6565 s/ds/d 7575 mmHgmmHg..
JugaJuga dikehendakidikehendaki peningkatanpeningkatan kontraktilitaskontraktilitas miokard,miokard, bilabila
sesuaisesuai dandan hantaranhantaran oksigenoksigen yangyang membaikmembaik keke jaringanjaringan..
3/7/20133/7/2013 1919
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
20/23
Tabel 1. Aktivitas reseptor dari berbagai obat
Obat Aktivitas pada reseptor
alfa-1 beta-1 beta-2 Dopaminergik
Dopamin HCl (Inotropin)* 2+ 3+ 2+ 3+
Norepinefrin 3+ 2+ ? 0
Dobutamin(Dobutrex) 1/2+ 3+ 2+ 0
Epinefrin* 2/3+ 3+ 3+ 0
Fenilefrin-HCl (Neo-
Synephrine) 3+ 0 0 0
3/7/20133/7/2013 2020
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
21/23
Tabel 2. EfekTabel 2. Efek--efek hemodinamik dari obatefek hemodinamik dari obat--obat vasoakti fobat vasoaktif
Obat DosisEfek
CO MAP SVR
Dopamin HCl
(Inotropin)* 5-20
micrograms/kg/min
2+ 1+ 1+
Norepinefrin(Vascon)
0.05-5micrograms/kg/min
-/0/+ 2+ 2+
Dobutamin
(Dobutrex) 5-20
micrograms/kg/min
2+ -/0/+ -
Epinefrin* 0.05-2
micrograms/kg/min
2+ 2+ 2+
Fenilefrin HCl
(Neo-Synephrine) 2-10
micrograms/kg/min
-/0/+ 2+ 2+
3/7/20133/7/2013 2121
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
22/23
Vasokontriktor cukup kuat SVR
Meningkatkan tekanan darah tanpa sedikit
meningkatkan denyut nadi
Meningktakan MAP : 65-75 mmHg s/d final; 85
mmHg
Dari yang diberikan 47 g/menit mempertahankandenyut janutng 97-101 kali/menit
N.E potensial terhadap 1 reseptor agonist danmasih mempunyai efek terhadapagonist
EPINEFRIN dan NOREPINEFRIN dan NOR -- EPINEFRINEPINEFRIN
3/7/20133/7/2013 2222
5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock
23/23
3/7/20133/7/2013 2323