SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DE L’ŒSOPHAGE DE BARRETT F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB. GASTROENTEROLOGIE HCA
SURVEILLANCE ET
TRAITEMENT DE
L’ŒSOPHAGE DE BARRETT
F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB.
GASTROENTEROLOGIE HCA
INTRODUCTION (1)
EBO = « Œsophage de Barrett »
= « muqueuse de Barrett »
LÉSION PRÉCANCÉREUSE
RGO
INTRODUCTION (2)
• Incidence: difficile à apprécier
probablement sous estimée
• Patients / Endoscopie haute
6 à 12 % EBO court (< 3cm)
1% EBO long
• Risque survenue ADK ~ 0,5 % de malade /
année de surveillance. Annales de chirurgie 131 (2006) 3 -6
Macalgne G, Nahan S, et Lahmek P. Nouveauté dans la prise en charge
diagnostique de l’endobrachyoesophage. Encycl Med Chir, Gastro-entérologie, 9 – 202 – 1,5, 2003, 6p.
.
DEFINITION
• Dc EBO = Dc endoscopique + histologique
• Endoscopie: présence muqueuse d’allure
glandulaire v son étendue au dessus de la
jonction oesocardiale.
• Histologie: présence d’une muqueuse spécialisée en métaplasie intestinale
• Lésion précancéreuse ADK œsophage
Recommandations de la SFED . Janvier 2007.
DIAGNOSTIC EBO (1):
Endoscopie:
On distingue 3 types d’EBO:
Court:
* Entre 5 mm et 3 cm de haut
* Peut être: circulaire en manchon
Segmentaire en languette(s)
Long ≥ 3 cm
Ultra court < 5 mm
Diagnostic EBO (2):
Capsule endoscopique œsophagienne:
Nouvelle technique nouvelle
méthode non invasive de Dc EBO.
Coût + fréquence utilisation
limites
Am J Gastroenterol 2008; 103:788-797: Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, surveillance and Therapy of
Barrett’s Esophagus.
Diagnostic dysplasie (1):
• Dysplasie bas grade non décelable /
techniques endoscopiques actuelles
• Dysplasie haut grade:
* Non décelable / vidéoendoscopie standard
majorité des cas
* Peut être suspectée endoscopiquement si anomalies
de relief ou de couleur.
* Utilisation endoscopie grossissante (zoom), aidée au
préalable / instillation acide acétique: intéressante pour
caractériser une zone de muqueuse « anormale » vue en
endoscopie standard.
Biopsies
Recommandations de la SFED . Janvier 2007.
Diagnostic dysplasie (2):
* Techniques de rehaussement du
relief par l’indigo carmin peuvent
être utiles au Dc.
* Chromoendoscopie par le bleu
de méthylène en cas d’EBO long
peut déceler des plages
dysplasiques ne fixant pas ou peu
le colorant
Recommandations de la SFED . Janvier 2007.
* Utilisation de nouvelles techniques de modification
du relief et des couleurs par les techniques du NBI
(Narrow Band Imaging) ou de FICE:
Sont récentes
En cours d’évaluation
Place par rapport aux autres techniques reste à préciser.
Diagnostic dysplasie (3):
• Techniques de fluorescence prometteuses.
• Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence +
NBI ) détection des carcinomes in situ en cas d’EBO.
• Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable
visualisation histologique de la muqueuse.
• Techniques de fluorescence prometteuses.
• Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence +
NBI ) détection des carcinomes in situ en cas d’EBO.
• Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable
visualisation histologique de la muqueuse.
*Gut. 2008 .157 461. Miniprobe confocal laser mocroscopy for the detection of invisible neoplasia in patients with
Barrett’s esophagus.
**Gut 2008; 57:162-172.Endoscopic tri-modal imaging for detection of early neoplasia in Barrett’s esophagus
HISTOIRE NATURELLE: MI
Dysplasie
bas grade
Dysplasie
haut grade
ADK
Protocole de surveillance
SURVEILLANCE DE
L’ŒSOPHAGE DE BARRETT
QUI SURVEILLER?
• EBO longs et courts.
• Surveillance devra être proposée à des patients
dont l’âge et l’état physiologiques sont
compatibles avec le traitement envisagé en cas
de malignité.
• Chez sujet âgé ayant une espérance de vie de
plusieurs années surveillance proposée
uniquement si dysplasie sur 1ères biopsies.
Recommandations de la SFED . Janvier 2007.
COMMENT SURVEILLER? (1): PROTOCOLE BIOPSIQUE(1):
Chaque endoscopie biopsies sur muqueuse de
Barrett
Protocole:
• Utilisant des pinces à biopsies standard
• Selon la technique de LEVINE
(Béquillage / aspiration-biopsie)
Am J Gastroenterol 2002;97:1888-98. Updated guidelines for surveillance, and
therapy of Barrett’s esophagus.
Œsophage de Barrett : la cartographie
endoscopique
COMMENT SURVEILLER? (2): PROTOCOLE BIOPSIQUE(2):
• EBO long circulaire 4 biopsies ( une sur chaque face), tous les 2 cms à partir de la jonction oesocardiale, mises dans un flacon (1 flacon / niveau) contenant une solution de formol à 2 %.
• Toutes les anomalies de couleur ou de relief sont aussi biopsiées et répertoriées.
• EBO court < 3 cm ou en languettes: 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm
• Récemment: auteurs suggestion = minimum de 8 biopsies: détection métaplasie intestinale en cas d’EBO.
Am J Gastroentero 2007;102:1154-1161);Detection of intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus:
an observational comparator study suggests the need for a minimum of eight biopsies.R.
Harrisson l
COMMENT SURVEILLER? (3): RYTHME DE SURVEILLANCE(1):
EBO non dysplasique
• EBO court < 3cm: endoscopie +
biopsies tous les 5 ans
• EBO long > 3 cm et <6cm: Endoscopie
+ biopsies tous les 3 ans
• EBO long > 6cm: endoscopie + biopsies
tous les 2 ans
Si présence dysplasie, V son grade: histologie confirmée / pathologiste expert.
Dysplasie de bas grade
douteuse ou probable
IPP double dose pendant 2 à 3 mois avant
nouvelle endoscopie + biopsies.
Am J Gastroenterol 2008;103:788-797. Updated Guidelines 2008 For Diagnosis,
Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus.
Recommandations de la SFED. Janvier 2007.
COMMENT SURVEILLER? (4): RYTHME DE SURVEILLANCE(2):
Dysplasie de bas grade certaine Endoscopie + biopsies tous les 6 mois la
première année puis tous les ans
Dysplasie de haut grade
IPP double dose pendant 1 à 2 mois avant
nouvelle endoscopie + protocole
planimétrique
Aide / nouvelles méthodes de détection
endoscopique:
•Endoscopie grossissante + acide acétique
ou bleu de méthylène et / ou NBI ou FICE.
•Echoendoscopie si adénocarcinome
associé.
Recommandations de la SFED . Janvier 2007.
Objectif protocole astreignant mais indispensable
• Confirmer dysplasie (bas grade et sévère)
• Recherche ADK associé
• Obtenir cartographie la plus précise possible de
l’étendue des lésions
CAT après consultation multidisciplinaire.
TRAITEMENT DE
L’ŒSOPHAGE DE BARRETT
OBJECTIFS:
Triples
• Traiter les symptômes liés au RGO et prévenir
les complications inflammatoires (ulcère,
œsophagite, sténose).
• Prévenir l’apparition de la dysplasie et du
cancer.
• Traiter précocement la dysplasie sévère et/ou
l’adénocarcinome.
J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11
QUEL TRAITEMENT ET POUR QUI?
• Traitements médicamenteux:
* IPP
* AINS
• Traitement chirurgical:
* Anti reflux
* Oesophagectomie
• Traitements endoscopiques:
* Qui ne pas traiter?
* Qui traiter et comment?
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (1):
IPP(1):
• Bénéfice TRT/IPP sur contrôle des symptômes du reflux clair chez la plupart des patients.*
• TRTs antisecrétoires à doses standards et en continu ne préviennent pas l’apparition des dysplasies et du Kc.**
• Régression EBO s/s TRT médical évaluée en considérant la hauteur des segments et la réepithélialisation.
Anti H2 pas d’efficacité dans cette indication.
* Am J Gastroenterol 2007; 102:21-23
** Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (2):
IPP(2):
Données discordantes:
° Cooper et al:
* Taille EBO non modifiée V doses utilisées
* Réepithélialisation EBO observée chez 55 à 60% des
malades après 6 ans de TRT
* Sa disparition reste rare.
° Srinivasan et al:
* hauteur EBO après administration de fortes doses d’IPP
pendant plus de 5 ans.
* Réepithélialisation partielle.
Cooper et al.Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:893-7
Srinivasan R et al.Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 519-24
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (3):
IPP(3):
Cooper et al étude prospective:
188 patients EBO et métaplasie intestinale
TRT/ IPP pendant plus de 13 ans
• Hauteur EBO toujours pas changée V doses d’IPP
utilisées (20 à 60mg/j)
• Réepithélialisation partielle chez 48% des malades
associée à la durée du TRT mais pas à la dose d’IPP.
Cooper et al Aliment Pharmacol Therap 2006; 23: 727-33.
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (4):
IPP(4):
• Etudes rétrospectives incidence métaplasie intestinale et dysplasie chez patients traités / IPP.
• Actuellement : aucune donnée ne préconise l’utilisation de fortes doses d’antisecrétoires afin de retarder ou prévenir le développement de l’ADK de l’œsophage
• En pratique: donner des IPP leur utilisation au long cours: efficacité, tolérance, innocuité chez les patients avec œsophage de Barrett
El Serag. AM J Gastroenterol 2004; 99: 1877-83
Am J Gastroenterol 2008;103:788-797
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (5):
AINS(1):
• Ralentiraient la séquence EBO-ADK
• Au niveau œsophage exposition muqueuse à
l’acide et à la bile induit production cytokines
proinflammatoires (TNFα++)
• Expression enzyme COX2 inductible plus importante
en muqueuse de Barrett / œsophagite ou contrôles.
• Expression COX2 fonction évolution séquence
métaplasie-dysplasie-ADK.
J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (6):
AINS(2):
• Utilisation AINS, via inhibition COX2 pourraient être à la
base d’une chimioprophylaxie dans l’EBO.
• Etudes épidémiologiques ont démontré la réduction du risque
du Kc avec un odds ration de 0,57.
• En pratique: Besoin d’études supplémentaires mais rôle
protecteur possible des AINS.
• Etude randomisée à grande échelle en cours: éventualité d’une
chimioprophylaxie du Kc / aspirine + esomeprazole
Réponse années à venir
Am J Gastroenterol 2008;103:788-797
TRAITEMENT CHIRURGICAL(1):
CHIRURGIE ANTI REFLUX(1):
• Données de la littérature ont montré qu’une
régression de longueur des lésions d’EBO est
possible mais très inconstante.
• Possibilité d’obtenir une régression des lésions
histologiques de métaplasie intestinale après chirugie
anti reflux ++ pour EBO courts (33 à 64%) et EBO
longs dans des proportions moindres (0 à 62%)
Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182
TRAITEMENT CHIRURGICAL(2):
CHIRURGIE ANTI REFLUX(2):
• Régression des lésions de dysplasie de bas grade
après chirurgie anti reflux efficace chez:
* 68% des 25 patients opérés dans série rapportée par
Gurski et al
* 44% des cas de la série de 16 patients rapportés par
Hofstetter et al
Témoin possibilité de régression lésions de dysplasie
légère après chirurgie
Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182
TRAITEMENT CHIRURGICAL(3):
CHIRURGIE ANTI REFLUX(3):
• Dans qq séries chirurgicales incidence dysplasie sévère et de l’ADK chez patients bien contrôlés
• Etude prospective randomisée comparant résultats suivi à long terme du TRT médical et chirurgical plus grande efficacité du TRT chirurgical sur prévention de la dysplasie et de l’ADK.
Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182
TRAITEMENT CHIRURGICAL(4):
CHIRURGIE ANTI REFLUX(4):
* Actuellement, en pratique, il apparaît licite de
proposer la chirurgie anti reflux plutôt que le
TRT médical en continu aux patients jeunes
porteurs d’un EBO symptomatique,
* De même il est recommandé de poursuivre une
surveillance endoscopique régulière de l’EBO.
TRAITEMENT CHIRURGICAL(5):
OESOPHAGECTOMIE:
Résection chirurgicale:
• Traitement de référence
• Habituellement justifiée par le fait qu’il peut exister un Kc invasif associé.
• Indications : * dysplasie de haut grade
* Carcinome in situ
* Adénocarcinome
• Cependant, en raison de la mortalité péri-opératoire (3-12%) et la morbidité (30-50%) ne peut être proposée à tous les malades.
AM J Gastroenterol 2006;101:2177-2184
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(1):
Qui ne pas traiter?
Absence de dysplasie
• Faible risque évolutif
• Complications du TRT
• Absence d’homogénéité dans la littérature montrant
clairement un bénéfice clinique
Surveillance = 1er TRT du Barrett en l’absence de
dysplasie +++
Devière et al Gut 2006
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(2):
Qui traiter et comment?
Qui?
• Dysplasie de haut grade non opérable ou
refusant la chirurgie
• Cancers in situ confirmés
* Pas d’atteinte sous muqueuse
* Pas d’atteinte ganglionnaire ou à distance
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(3):
Qui traiter et comment?
Comment?
Moyens 2 méthodes:
• 1ère: Méthodes de résection et de préservation du tissu pour étude histologique avec possibilité de staging
* Mucosectomie endoscopique
* Dissection endoscopique sous muqueuse: l’avenir ++
• 2ème:Méthodes de destruction de la muqueuse pas de possibilité d’étude histologique:
* Laser, électrocoagulation, coagulation au plasma Argon (APC), radiofréquence
* Cryothérapie
* Thérapie photodynamique
Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(4):
Résection muqueuse endoscopique (1):
Risque d’hémorragie = 0 à 14 %
Risque de perforation = 1,8 %
Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(5):
Résection muqueuse endoscopique (2):
• Analyse histologique +++
• Ablation complète du barrett dans 75 % des cas
• Résection complète de la DHG et du cancer dans 86%
• L’envahissement ganglionnaire doit être exclu / EUS
• EMR limitée aux carcinomes superficiels bien ou moyennement différenciés (taux de métastases occultes élevé si carcinome indifférencié)
Sharma et al, American Society for GastrintestinalEndoscopy 2007
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(6):
Dissection sous muqueuse endoscopique (1):
Outillage spécifique
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(7):
Dissection sous muqueuse endoscopique (2):
Pièce de résection: macroscopie
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(8):
Electrocoagulation multipolaire:
• Rôle dans l’œsophage de Barrett reste incertain
• Place au sein des autres techniques mal définie
• Expose au risque de développement d’ilôts de
muqueuse résiduelle non visible lors des endoscopies
de contrôle masquée par la réepithélialisation de
la muqueuse épidermoïde.
Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle 89 -103, 2002
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(9)
Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (1):
• Traitement essentiellement évalué chez malades
présentant EBO avec MI associée ou non à une DBG
au maximum.
• Effet APC (associé à un TRT / IPP) évalué dans 6
études:
• Taux de rémission macroscopique = 81 à 100 %
• Après suivi moyen de 1 à 12 mois: MI résiduelle
observée dans 1 à 47 % des cas.
Macalgne et al Encycl Med Chir Gastro-enterologie, 9- 2003,6
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(10)
Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (2):
• Risque de cette technique lié à la possibilité survenue ADK
la réepithélialisation peut masquer des ilots de métaplasie ou
dysplasie résiduelle qui se développent sans être visualisés lors
des endoscopies de contrôle
• Danger proposer cette méthode aux patients présentant
une MI isolée ou une DBG en raison du risque de laisser
évoluer cette muqueuse résiduelle vers un ADK
• Chez patients ayant une DHG APC si risque chirurgical
important
Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle 89 -103, 2002
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(11):
Destruction par radiofréquence(1):
• Destruction par la chaleur de la muqueuse de
l’œsophage (là où siège l’EBO)
• Coagulation et dénaturation des protéines cellulaires
• Utilisation d’un courant de RF de 400 à 500 KHz.
• Cette technique modifie la compliance et l’épaisseur
de l’œsophage.
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(12):
Destruction par radiofréquence(2):
Etude prospective de 70 patients avec EBO sans
dysplasie RF a permis d’éliminer la métaplasie
intestinale de façon complète dans 70% des cas et
partielle dans 25% des cas à 12 mois.
Scherma VK, Gastrointest Endosc 2007; 65: 185-195
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(13):
Cryothérapie:
• Technique récente de destruction tissulaire.
• Utilise de basses pressions de nitrogène liquide afin
de fournir un « cryospray » sous contrôle
endoscopique direct.
• Johnston et al ont rapportés dans leur résultats
préliminaires une destruction totale de l’EBO chez 9
de leur 11 patients (78%) traités / cette méthode.
Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(14):
Thérapie photodynamique (PTD) (1):
Indications:
• Dysplasie de Haut Grade et adénocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage
- soit en monothérapie
- soit en rattrapage après mucosectomie(s)
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(15):
Thérapie photodynamique (PTD) (2):
48H 1 mois
6 mois 1 an
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(16):
Thérapie photodynamique (PTD) (3):
Le pour:
* Destruction de la DHG: 93%
des cas.
* Destruction EBO: 43% des
cas.
* évolution vers le
cancer après destruction DHG
à 19 mois
Le contre:
• Pas d’analyse histologique+++
• Photosensibilisation (30 jours
de protection oculaire et cutanée
après TRT)
•2 cas rapportés de cancer sous
muqueux après réépithélialisation
Overholt et al Gastrointest endosc 1999 DevièreJ, Gut 2005
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(17):
INDICATIONS:
Que faire devant une DHG ou de CIS confirmés?
Se poser les questions suivantes:
• Le patient est-il opérable? (morbidité chirurgicale)
• La DHG est-elle focale ou diffuse,
• Ya t-il des signes d’invasion sous muqueuse? (EE+++)
Gastroentérologue
Anatomo-pathologiste
Chirurgie
anesthésie
Traitement
endoscopique Oesophagectomie
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(18):
Notion de DHG uni ou multifocale
Niveau de risque de cancer associé ou d’évolution vers le cancer
Faible risque:
* DHG non visible par endoscopie
* DHG monofocale
Haut risque:
* DHG visible (lésions nodulaires ou érosives)
* DHG multifocale
Buttar NS et al . Am. J. Gastroenterol 2003
Multifocale Unifocale (< 5 cryptes)
Diffuse
Distribution de la DHG au sein de l’EBO
MI
DBG
DHG
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(19):
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(20):
TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(21):
Evolution actuelle
( long segment d’EBO )
Traitements combinés 1) Mucosectomie(s) 2) PDT 3) APC
adénoK +
DHG diffuse
EBO 6 cms
Mucosectomie
T1m3
Contrôle après
3 mucosectomies
complémentaires
contrôle 48h
après PDT 2 mois plus tard
Conclusions:
Incertitudes - débats - controverses
• Suivi des recommandations des modalités de surveillance
• Optimiser les outils de détection (coloration et endoscopie
grossissante)
• Surveillance et faible risque des DBG
• DHG stratégie décisionnelle collégiale
- DHG unifocale Mucosectomie - TPD
- DHG multifocale - CIM - CSM Oesophagectomie
• Intérêt potentiel des approches combinées [coût-efficaces]