Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CCLIN Sud-Est Hôpital Henry Gabrielle - HCL Villa Alice, 20 route de Vourles 69 230 SAINT GENIS LAVAL Tél. + 33 (0)4 78 86 49 49 Fax + 33 (0)4 78 86 49 48 Contact [email protected]http:// cclin-sudest.chu-lyon.fr Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte Réseau REA Sud-Est Résultats annuels 2011 Octobre 2012 é é éa a a R R R é é éa a a R R R
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Centre de coordination de la luttecontre les infections nosocomiales
CCLIN Sud-EstHôpital Henry Gabrielle - HCLVilla Alice, 20 route de Vourles69 230 SAINT GENIS LAVAL
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 2
REA-Sud-Est Surveillance des Infections Nosocomiales en Réanima tion Adulte
REA Sud-Est est un réseau de surveillance des Infections Nosocomiales en Réanimation Adulte coordonné par le CCLIN Sud-Est pour l'inter-région correspondante (Auvergne, Corse, Languedoc-Roussillon, PACA, Réunion, Rhône-Alpes). Il contribue à alimenter la base de données nationale REA-Raisin dans le cadre du RAISIN (réseau national d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales) comprenant les 5 CCLIN et l'Institut de Veille Sanitaire (InVS). La coordination nationale du réseau de surveillance Réa-Raisin est sous la responsabilité du CClin Sud-Est, HCL, Lyon. Rédaction du rapport Dr Anne SAVEY, CClin Sud-Est, Lyon � [email protected] Anaïs MACHUT, CClin Sud-Est, Lyon
Remerciements • aux membres du comité de pilotage REA-Raisin pour leur contribution à l'animation de ce réseau et à
la relecture de ce rapport (composition à la date de publication)
Experts (réanimation, hygiène) Pr BOLLAERT Pierre-Edouard Réanimateur Hôpital Central, CHU Nancy Dr GAUZIT Rémy Réanimateur Hôtel Dieu, APHP Dr HERBLAND Alexandre Réanimateur CH de La Rochelle Dr LAVIGNE Thierry Hygiéniste CHRU de Strasbourg Dr LEPAPE Alain Réanimateur CH Lyon-Sud, HCL Dr PERRIGAULT Pierre-François Réanimateur Hôpital St Eloi, CHU Montpellier Pr TIMSIT Jean-François Réanimateur CHU Grenoble Pr VILLERS Daniel Réanimateur CHU de Nantes CClin (épidémiologistes et biostatisticiens) Dr BOUSSAT Sandrine Médecin coordonnateur CClin Est NEELS Camille Biostatisticienne CClin Est
Dr L'HERITEAU François Médecin coordonnateur CClin Paris-Nord CAMPION Cécilia Biostatisticienne CClin Paris-Nord
Dr SAVEY Anne Médecin coordonnateur CClin Sud-Est MACHUT Anaïs Biostatisticienne CClin Sud-Est RUSSELL Ian Informaticien CClin Sud-Est
BERVAS Caroline Pharmacien coordonnateur CClin Sud-Ouest REYREAUD Emmanuelle Biostatisticienne CClin Sud-Ouest Institut de Veille Sanitaire (épidémiologiste) Dr COIGNARD Bruno Département des maladies infectieuses, InVS
• à l'ensemble des professionnels de santé (réanimateurs, soignants, hygiénistes, coordonnateurs de la
lutte contre les infections nosocomiales…) pour leur participation à cette surveillance en réseau Subventions
Ce projet fait l'objet d'un financement de la part de l'Institut de Veille Sanitaire dans le cadre du Raisin.
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Annexe 2. Tableaux de synthèse par service particip ant en 2011 .............................................. 32
Annexe 3. Tableaux de résultats complémentaires ..................................................................... 40
Annexe 4. Modèle de fiches de recueil .......................................................................................... 46
Annexe 5. Liste des participants REA Sud-Est 2011 .................................................................... 49
Abréviations BLC bactériémie liée au cathéter veineux central BLSE beta-lactamase à spectre étendu C3G céphalosporines de 3ème génération CClin Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CHU Centre hospitalier universitaire Clin Comité de lutte contre les infections
nosocomiales COL colonisation de cathéter veineux central CVC cathéter veineux central CHD cathéter d'hémodialyse EBLSE entérobactérie productrice de BLSE EHPAD établissement hébergeant des personnes âgées
dépendantes ERC entérobactérie résistante aux C3G (céphalosporines de 3e génération) ERG entérocoque résistant aux glycopeptides GISA staphylocoque de sensibilité intermédiaire aux glycopeptides ILC infection liée au cathéter veineux central IGS II indice de gravité simplifié II InVS Institut de veille sanitaire LBA lavage bronchoalvéolaire
PARC Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime PNE pneumopathie Raisin Réseau d’alerte, d’investigation et de
surveillance des infections nosocomiales REA réanimation Redi ratio d’exposition aux dispositifs invasifs SARM Staphylococcus aureus résistant
à la méticilline SSR soins de suite et réadaptation SLD soins de longue durée URI infection urinaire Abréviations des tableaux n = effectif observé moy. = moyenne ds = déviation standard min. = minimum P25 = percentile 25 ou 1er quartile méd. = médiane (ou encore P50) P75 = percentile 75 ou 3e quartile max. = maximum
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Résumé
La surveillance des infections nosocomiales (IN) en réanimation est prioritaire car les patients ont un risque infectieux accru du fait de leur état critique et des dispositifs invasifs auxquels ils sont exposés. Depuis 2004, la surveillance en réanimation coordonnée par le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) cible les infections liées à un dispositif invasif pour lesquelles une démarche de gestion des risques est essentielle : pneumonie (PNE), colonisation (COL) de cathéter veineux central (CVC) et infection ou bactériémie associée (ILC/BLC), infection urinaire (URI) et bactériémie (BAC). Les actions de prévention possibles sont nombreuses et relèvent d'une stratégie globale au sein des services (respect du ratio réglementaire des effectifs soignants, mise en place d'indicateurs de résultats et de pratique, programme de formation et d’éducation des équipes, standardisation et évaluation des procédures de soins, respect des bonnes pratiques d’hygiène, diminution de durée d’exposition au risque par une évaluation quotidienne de l’indication du maintien des dispositifs invasifs, politique de bon usage des antibiotiques…). Du 1er janvier au 31 décembre 2011, 61 services de réanimation (706 lits) répartis sur 51 établissements de santé de l'inter-région ont participé de façon volontaire à la surveillance REA-Sud-Est, recueillant des données concernant 17 539 patients hospitalisés plus de 2 jours en réanimatio n. La participation atteint une couverture estimée à 48,1% des lits de réanimation adulte de l'inter-région, ce qui témoigne à la fois de l’intérêt des réanimateurs et de la faisabilité de la surveillance.
Les caractéristiques des patients surveillés sont les suivantes : leur âge moyen est 62,0 ans et le sex-ratio H/F de 1,7. À l’admission, 66,1% des patients relèvent de la médecine, 20,7% de chirurgie urgente et 13,2% de chirurgie réglée. La majorité des patients (53,6%) provient de l’extérieur, 33,6% d'une unité de court séjour, 5,9% proviennent de SLD, 1,6% de SSR, 0,8% d’EHPAD et 4,5% d’un autre service de réanimation; 12,2% des patients présentent un traumatisme, 15,6% une immunodépression et 57,4% ont reçu un traitement antibiotique à l’admission. La durée moyenne de séjour de 11,5 j. Le score IGS II moyen est de 43,3 et le pourcentage de décès de 19,2%.
L’exposition à un dispositif invasif est fréquente : intubation (63,6%), CVC (67,0%) et sonde urinaire (87,2%).
Parmi 17 539 patients, 13,3% ont présenté au moins une infection (PNE, BAC, URI, ILC, BLC). S'intéressant aux CVC, près d'un tiers est laissé en place et "sort" avec le patient en fin de séjour, ce qui explique en grande partie que seulement 47,3% des CVC sont envoyés en culture au laboratoire. Le pourcentage de CVC avec une culture positive s'élève à 9,4% des CVC cultivés et dans plus de 3/4 des cas, les colonisations surviennent de façon isolée (sans ILC ou BLC associée).
Les micro-organismes les plus fréquemment isolés sont : P. aeruginosa (15,7%), E. coli (13,1%), Staphylococcus aureus (10,8%) et S. epidermidis (7,0%) et Klebsiella pneumoniae (6,3%) ; 26,8% des souches de S. aureus sont résistantes à la méticilline. L'étude de l'écologie microbienne et des résistances bactériennes aux antibiotiques confirme les données déjà disponibles par ailleurs (ENP 2006, réseau BMR-Raisin, données européennes EARS-Net) : une tendance à la baisse des SARM mais une augmentation alarmante des entérobactéries productrices de BLSE.
Les taux d’incidence observés sont de 15,67 PNE pour 1000 j d’intubation, 4,44 URI pour 1000 j de sondage, 3,79 BAC pour 1000 j d’hospitalisation, 0,67 ILC et 0,58 BLC pour 1000 j de CVC. Les distributions des services selon les caractéristiques des patients et des taux d’incidence permettent aux participants de se comparer entre eux et révèlent de fortes variations d’un service à l’autre. De 2001 à 2011 sur l’ensemble du réseau, les patients étant globalement plus "sévères" (IGS II, antibiotiques à l'entrée, immunodépression, exposition aux dispositifs invasifs en augmentation), une diminution significative des incidences est observée pour les URI (-53,8%), baisse non significative pour les PNE (-4,2%) et une augmentation non significative pour les BAC (+5,0%). Depuis 2007 (année de début de recueil des informations par cathéter), les BLC baissent de -22,7% et les ILC de – 24,7%, de même que le pourcentage de CVC à culture positive diminue en 2011 (-9,8%). L'évolution de l'incidence des bactériémies liées aux cathéters veineux centraux entre 2008 et 2012 a été retenue comme objectif quantité national de résultat en réanimation dans le "programme national de prévention des infections nosocomiales 2009-2013" (baisse d'un quart du percentile 75). Une tendance à la baisse sur les quatre premières années est actuellement observée et doit être confirmée sur l'année restante. Ces données constituent une référence permettant de mieux connaître les IN en réanimation et d’améliorer leur maîtrise grâce au retour d’information des résultats aux services participants.
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1. Contexte et objectifs La surveillance des infections nosocomiales (IN) en réanimation est prioritaire car les patients ont un risque infectieux accru du fait de leur état critique et des dispositifs invasifs auxquels ils sont exposés. La surveillance en réseau des infections nosocomiales en réanimation s'est organisée dans les centres inter-régionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) dès 1994. Grâce à une standardisation progressive des méthodologies dans le cadre du Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des IN (Raisin), la coordination nationale est devenue opérationnelle en 2004. La surveillance en réanimation cible les infections liées à un dispositif invasif pour lesquelles une démarche de prévention est essentielle : pneumonie (PNE), colonisation (COL) de cathéter veineux central (CVC) et infection ou bactériémie associée (ILC/BLC), infection urinaire (URI) et bactériémie (BAC). Ce réseau s'inscrit naturellement dans un projet d'évaluation du risque infectieux nosocomial en réanimation et accompagne les établissements dans leur démarche d'amélioration continue de la qualité et de sécurité des soins. Chaque année, les services volontaires recueillent en continu (janvier-décembre) les données concernant tout patient hospitalisé plus de 2 jours. Ce rapport présente les données Sud-Est 2011 de sur veillance en réseau pour la réanimation adulte ainsi que l’évolution des taux sur les dix dernière s années (2002-2011). La méthodologie et le détail du calcul des indicateurs figurent en annexe.
2. Participation des services Du 1er janvier au 31 décembre 2011, 61 services de réanim ation (706 lits) répartis sur 51 établissements de santé ont participé de façon volo ntaire à la surveillance REA Sud-Est, recueillant des données concernant 17 539 patients hospitalisés plus de 2 jours en ré animation . Le nombre médian de patients inclus par service est de 255 pour un an. La majorité des services (80,3%) provient d’établissements publics (49,2% de CH non universitaires). Leur taille varie de 5 à 21 lits. Près de ¾ des services correspondent à une réanimation polyvalente (73,8%). Entre 2002 et 2011, la participation a augmenté en termes de patients inclus (+16,6%), témoignant de l’intérêt des réanimateurs et de la faisabilité de la surveillance. Le nombre de lits déclarés en France dans la base SAE 2011 est de 1429 lits de réanimation (correspondant aux catégories Q14B+Q10+Q11+Q12). La participation REA Sud-Est 2011 peut ainsi être e stimée à 48,1% des lits de réanimation adulte. La liste des services participants à REA Sud-Est 2011 figure en annexe. Tableau 1
Evolution de la participation au réseau REA Sud-Est
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Tableau 2
Répartition des services selon le statut de l’établ issement
Statut d’établissement (n=61) n %
Public 49 80,3 Privé 9 14,8 PSPH 3 4,9 Tableau 3
Répartition des services selon le type d’établissem ent
Types d’établissement (n=61) n %
CHU 19 31,1 CH non universitaire 30 49,2 Centre de court séjour (MCO) 10 16,4 Centre de lutte contre le cancer 1 1,6 Hôpital des armées 1 1,6 Divers 0 0,0 Tableau 4
Répartition des services selon le type de réanimati on
La méthode de Brun-Buisson est celle qui est fortement recommandée dans le cadre du réseau. Toutefois les analyses concernant les CVC sont effectuées sur la totalité des données quelle que soit la méthode utilisée.
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3. Qualité des données Le pourcentage de données manquantes ou inconnues a été déterminé pour les principaux items de la surveillance en réanimation et pour les 61 services ayant surveillé durant l’année 2011 (cf. tableau en annexe). Les données les plus fréquemment manquantes (> 1%) sont par ordre décroissant : - site d’insertion du CVC et CHD
- envoi du cathéter (CVC et CHD) au laboratoire pour mise en culture - critères diagnostiques (en cas de pneumopathies)
- statut immunitaire du patient On constate au total 0,30% de données manquantes ou inconnues soit 1 391 items manquants sur 462 429 items recueillis. Ces résultats donnent une indication du niveau élevé de qualité du recueil des données de surveillance.
4. Caractéristiques des patients surveillés L’âge moyen des patients inclus dans la surveillance est de 62,0 ans, le sex-ratio H/F de 1,71. La majorité provient de l’extérieur (53,6%) ou d'une unité de court séjour (33,6%) ; 5,9% proviennent de SLD, 1,6% de SSR, 0,8% d’EHPAD et 4,5% d’un autre service de réanimation. Ainsi 45,6% des patients ont un "passé hospitalier", ce qui constitue un facteur de risque connu d'apparition d’infection nosocomiale et/ou d’acquisition de bactéries multirésistantes aux antibiotiques. Les catégories diagnostiques à l’admission correspondent à de la médecine (66,1%), de la chirurgie urgente (20,7%) et de la chirurgie réglée (13,2%). Parmi les différents facteurs de risque recueillis à l’admission, on note 12,2% de patients traumatisés, 15,6% de patients immunodéprimés et 57,4% de patients recevant un traitement antibiotique, ce dernier facteur étant le reflet d’un contexte infectieux à l’entrée. Le pourcentage de patients traumatisés est plus élevé parmi les hommes (14,6%) que les femmes (8,2%) ; cette prédominance masculine semble liée notamment aux accidentés de la route. La durée moyenne de séjour est de 11,5 jours (médiane à 7 j). L’IGS II moyen calculé à la 24e heure est de 41 (indice de gravité) et le pourcentage de décès dans le service est de 19,2%. Tableau 7
Age des patients
Age (en années) n moy. (± ds) min. P25 méd. P75 max.
Hommes 11 061 61,4 (17,4) 0 52 64 75 101
Femmes 6 477 62,9 (18,4) 0 51 66 78 101
Total 17 539 62,0 (17,8) 0 51 64 76 101
Un petit nombre de patients (96 / 17 539) correspond à des enfants (âge < 15 ans) ayant cependant été hospitalisés en réanimation adulte. Ayant fait l’objet d’une surveillance des infections nosocomiales au même titre que les autres patients, il a été jugé préférable de les conserver dans la base de données pour l’analyse. Tableau 8
Sexe ratio
n (H/F) Hommes Femmes
Sexe ratio 17 538 1,71 11 061 6 477
Tableau 9
Durée de séjour des patients en réanimation n moy. (± ds) min. P25 méd. P75 max. Durée de séjour (j) 17 539 11,5 (14,4) 3 4 7 13 369 Seuls les patients hospitalisés plus de 2 jours en réanimation sont inclus dans la surveillance (Date de sortie > Date d’entrée + 2), ce qui explique le minimum de durée de séjour à 3 jours.
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Tableau 10
Score de gravité des patients n moy. (± ds) min. P25 méd. P75 max.
IGS II 17 494 43,3 (18,7) 0 30 41 55 133 L’IGS II (ou indice de gravité simplifié) est un score calculé à la 24e heure, allant de 0 à 163 et qui permet une estimation du risque de décès hospitalier. Tableau 11
Décès du patient au cours du séjour en réanimation n n’ %
Décès 17 534 3 362 19,2
Tableau 12
Traitement antibiotique à l’admission du patient n n’ %
Antibiotiques à l’admission 17 500 10 049 57,4
Cette variable est le reflet d’un état infectieux à l’admission du patient. Ce traitement systémique (hors antibioprophylaxie pour intervention) peut avoir été prescrit dans les 48 heures qui précèdent ou suivent l’admission dans le service de réanimation. Tableau 13
Provenance des patients de réanimation Provenance n %
Un séjour préalable d’au moins 48 h dans les structures concernées (SSR-SLD, court séjour et REA) est nécessaire pour rentrer dans ces catégories de provenance.
Tableau 14
Catégorie diagnostique des patients de réanimation Catégorie diagnostique n %
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Tableau 16
Statut immunitaire des patients Statut immunitaire n %
< 500 PN 323 1,9 Autre immunodépression 2 381 13,7 Non immunodéprimé 14 630 84,4
Total 17 334 100,0
Autre immunodépression = traitements (chimiothérapie, radiothérapie, immunosuppresseurs, corticoïdes au long cours ou à fortes doses récemment) et/ou par maladie (leucémie, lymphome, SIDA).
5. Exposition aux dispositifs invasifs
Les patients de réanimation ont pu être exposés à un ou plusieurs dispositifs invasifs :
� 63,6% ont été intubés ou trachéotomisés avec une durée médiane d'intubation de 5 j et un ratio d’exposition au dispositif invasif (ou REDI) de 58,0%. Parmi les patients intubés pour lesquels l’information a été recueillie, 12,8% ont subi une réintubation ou plus, ce qui accroît le risque d’infection pulmonaire.
� Par ailleurs 87,2% des patients ont été porteurs de sonde urinaire à demeure avec une durée médiane de 6 j, et un REDI à 83,6%. Les hommes ont été moins souvent sondés que les femmes mais avec une durée moyenne de sondage supérieure.
� Enfin 67,0% des patients ont été porteurs de cathéter veineux central (durée médiane de cathétérisme de 8 j, REDI à 69,6%) avec un ratio de 1,21 CVC par patient. La durée moyenne de maintien d'un CVC est de 10,0 j (méd. à 8j), plus élevée en cas de CVC en site sous-clavier. Parmi les sites d’insertion des CVC, on retrouve 45,4% en sous-clavier, 31,7% en jugulaire interne et 22,2% en fémoral.
Plus d'un tiers des CVC posés (37,3%) sont laissés en place quand le patient sort du service de réanimation. Ceci est beaucoup moins fréquent pour les CVC en site fémoral (23,2%). Au total, 75,5% des CVC ôtés dans le service ont été envoyés au laboratoire pour mise en culture, ce qui représente une bonne adhésion au protocole de surveillance. Ainsi, le non-respect des recommandations de mise en culture des CVC concerne 15,4% des CVC (ou encore 22,5% en ne considérant que les CVC ôtés dans le service) ; il est plus fréquent en cas de patient décédé (31,6% versus 9,6% chez les autres patients), sans différence selon les sites de pose. Figure 1
Répartition des patients selon l’exposition aux di spositifs invasifs
aucun9,7%
SAD + CVC11,6%
SAD + CVC + INT52,3%
SAD + INT9,6%
INT0,8%
CVC1,9%
SAD13,3%
CVC + INT0,8%
SAD = sonde urinaire à demeure INT = intubation CVC = cathéter veineux central
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Tableau 17
Exposition des patients aux dispositifs invasifs Patients exposés
Le ratio d’exposition aux dispositifs invasifs (REDI) illustre pour un service donné la proportion de journées d’hospitalisation durant lesquelles les patients ont été exposés à un dispositif invasif donné. On l’exprime encore sous la forme de REDI spécifique si l’on calcule cette proportion uniquement les patients exposés à chaque dispositif invasif. � Réintubations
Parmi les 11 131 patients (sur les 11 143 patients intubés) pour lesquels l’information a été recueillie :
9 710 (87,2%) n’ont jamais subi de réintubation
1 3421 (12,8%) ont subi 1 ou plusieurs réintubations
Le délai moyen de 1ère réintubation est de 10,4 jours +/- 10 (médiane à 8 j). � Cathétérisme veineux central
On observe 14 120 CVC parmi les 11 681 patients avec un cathétérisme soit un ratio de 1,21 CVC /patient :
patients avec 1 CVC 84,2 %
patients avec 2 CVC 12,4 %
patients avec 3 CVC et + 3,5 %
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Tableau 20
Répartition des CVC et durée de maintien selon le s ite de pose
Répartition des CVC Durée de maintien du CVC Site de pose
Devenir du CVC Devenir du CVC (envoi au laboratoire) n %
Otés et cultivés (1) 6 550 47,3 Otés non cultivés (2) 2 129 15,4 Non ôtés (3) 5 161 37,3
Total 13 840 100,0
6. Description des infections Parmi les 17 539 patients surveillés, 2 332 patients soit 13,3% ont présenté au moins une infection parmi les sites surveillés. Les pneumopathies sont les sites d'infection les plus fréquemment observés, suivies des bactériémies et des infections urinaires, et enfin les infections et bactériémies liées aux CVC. Les délais d'apparition (médiane) par rapport à l'admission en réanimation sont de 9 j pour les pneumopathies, 12 j pour les bactériémies, 13 j pour les infections urinaires, 15,5 j pour les ILC et 16,5 j pour les BLC.
� Dans 90,8% des cas, la pneumopathie est liée à l'intubation et 86,3% des pneumopathies sont des pneumopathies vraies au sens de la définition (avec documentation microbiologique 1, 2 ou 3).
� Dans 96,4% des cas, l'infection urinaire est liée au sondage.
� Pour les bactériémies , les trois portes d'entrée les plus fréquemment identifiées sont les voies vasculaires (24,5%), la sphère pulmonaire (17,7%) et l'appareil digestif (11,6%), alors que près de 31,2% des bactériémies demeurent d'origine inconnue (avec ou sans antibiotiques). Parmi les voies d'abord vasculaires en cause, on retrouve par ordre de fréquence décroissante les CVC (12,8%) suivis des cathéters artériels (5,6%), périphériques (2,7%), d'hémodialyse (1,9%) et enfin les chambres à cathéter implantable (0,7%), autres (0,7%).
� On observe 9,4% de CVC présentant une culture positive de CVC (COL, ILC ou BLC) parmi les 6 505 CVC mis en culture au laboratoire dont on connaît le résultat. Ces résultats positifs correspondent dans près de 3/4 des cas à des colonisations isolées (non associées à des ILC ou BLC).
Un patient peut présenter plusieurs sites infectés (pneumopathie, infection liée au CVC, bactériémie, infection urinaire) et plusieurs infections par site.
Tableau 22
Patients infectés / Infections
Patients infectés Infections Patients surveillés (n = 17 539) n % N %
Inconnue avec patient avec antibiotiques (13) 206 24,6 Inconnue avec patient sans antibiotiques (14) 55 6,6 Cathéter périphérique (1) 23 2,7 Cathéter artériel (2) 47 5,6 Cathéter veineux central (3) 107 12,8 Cathéter d’hémodialyse (4) 16 1,9 Chambre à cath. implantable (5) 6 0,7 Autre dispositif vasculaire (6) 6 0,7 Pulmonaire (7) 148 17,7 Urinaire (8) 60 7,2 Digestif (9) 97 11,6 ISO (10) 23 2,7 Peau et tissus mous (11) 27 3,2 Autres (12) 16 1,9
Total 837 100,0
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Tableau 27
Culture des CVC au laboratoire
Résultats de mise en culture n %
Absence de COL/ILC/BLC (0) 5 891 90,6 COL seule (1) 437 6,7 ILC locale (2) 49 0,8 ILC générale (3) 46 0,7 BLC (bactériémie liée au CVC) (4) 82 1,3
Total 6 505 100,0 La figure ci-après détaille le devenir des CVC et le résultat des mises en culture au laboratoire. Plus d'un tiers des CVC sont laissés en place à la sortie du patient, et près de 2/3 sont ôtés dans le service (parmi lesquels plus des ¾ sont cultivés). Sur l'ensemble des CVC, un résultat de mise en culture est donc recueilli pour environ un cathéter sur deux. Figure 2
Devenir des CVC et résultats de mise en culture au laboratoire
5 161 CVC partis avec le patient
45 CVC avec résultats inconnus
2 129 CVC ôtés non cultivés
14 120 CVC
13 840 CVC renseignés
8 679 CVC ôtés
6 550 CVC cultivés
6 505 résultats connus 5 891 cultures négatives
614 cultures positives
280 CVC avec devenir inconnu
9,4 %
37,3 %
90,6 %
24,5 %÷ 2
75,5 %
COL seule71,2%
ILC loc8,0%
ILC gén7,5%
BLC13,4%
5 161 CVC partis avec le patient
45 CVC avec résultats inconnus
2 129 CVC ôtés non cultivés
14 120 CVC
13 840 CVC renseignés
8 679 CVC ôtés
6 550 CVC cultivés
6 505 résultats connus 5 891 cultures négatives
614 cultures positives
280 CVC avec devenir inconnu
9,4 %
37,3 %
90,6 %
24,5 %÷ 2
75,5 %
COL seule71,2%
ILC loc8,0%
ILC gén7,5%
BLC13,4%
A retenir - environ 1/3 des CVC sont laissés en place à la sortie du patient et 2/3 sont ôtés dans le service, - parmi les CVC ôtés dans le service, plus des ¾ sont cultivés, - sur l'ensemble des CVC, un résultat de mise en culture est donc recueilli pour environ un cathéter sur 2, - pour ces CVC cultivés, un peu moins d'un sur 10 présente un résultat positif, - dans près de ¾ des cas, il s'agit d'une colonisat ion isolée (sans ILC ou BLC associée).
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7. Micro-organismes et sensibilité bactérienne aux antibiotiques � Concernant les micro-organismes isolés (sans dédoublonnage) tous sites et épisodes confondus, les germes les plus fréquemment rencontrés sont : P. aeruginosa (15,7%), E. coli (13,1%), S. aureus (10,8%) et S. epidermidis (7,0%) et Klebsiella pneumoniae (6,3%). La distribution varie selon le site considéré, en lien avec les pouvoirs pathogènes des différents micro-organismes ; 77,2 % des premiers épisodes de pneumopathies sont mono microbiens, de même que 86,6 % des colonisations de CVC (COL, ILC, BLC), 88,8% des bactériémies, et 88,6 % des infections urinaires.
� La résistance à la méticilline pour les souches de Staphylococcus aureus se stabilise à 26,8% en 2011 (vs 39,8% en 2003) et l'on peut observer 3,0% de S. aureus de sensibilité diminuée à la vancomycine. � La résistance à l'ampicilline pour Enterococcus (faecalis et faecium) est de 25,8% (20,1% en 2003) avec 3,2% d'entérocoques résistants aux glycopeptides (vs 3,2% en 2003) ; soit 3,2% d'ERG parmi E. faecalis et 3,4% parmi E. faecium. � La résistance aux céphalosporines de 3e génération (C3G) parmi les souches d'entérobactéries continue de progresser pour atteindre un maximum à 46,9% en 2011 (18,5% en 2003) avec 18,7% de BLSE. L'émergence des entérobactéries productrices de BLSE correspond à une tendance retrouvée au niveau national et dans d'autres surveillances d'antibiorésistance (BMR RAISIN, EARS-net) et tous les secteurs d'activité sont concernés. � La résistance à la ceftazidime est de 46,4% (59,7% en 2003) pour Acinetobacter baumannii et 27,3% (23,7% en 2003) pour Pseudomonas aeruginosa. � Enfin, 2,3% de souches d'entérobactéries, 21,9% de P. aeruginosa et 35,8% d'Acinetobacter baumannii sont observées I/R à l'imipenème, nouveau marqueur de résistance recueilli cette année.
Figure 3
Répartition des micro-organismes selon les différen ts sites surveillés
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PNE URI BAC CVC+ BLC
Non doc.
Autres
Candida
anaérobies
autres entérob.
K.pneumoniae
E.coli
autres bacilles G-
P.aeruginosa
A.baumannii
autres cocci G+
entérocoques
S.aureus
SCN
PNE : pneumopathies URI : infection urinaire BAC : bactériémies BLC : bactériémies liées au CVC CVC+ : cultures de CVC positives (COL, ILC ou BLC)
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 16
� La résistance bactérienne aux antibiotiques des micro-organismes responsables d'infections nosocomiales parmi les patients hospitalisés en réanimation plus de 2 j peut se résumer dans le tableau suivant (tous sites et épisodes confondus, sans élimination des doublons).
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8. Incidence des infections
� Parmi les patients surveillés, 1 604 ont présenté au moins un épisode de pneumopathie. Dans 90,8% des cas, la pneumopathie est liée à l'intubation, ce qui donne un taux d'incidence cumulée de 13,08 pneumopathies pour 100 patients intubés et un taux d'incidence de 15,67 pneumopathies pour 1000 j d'intubation , ce dernier variant de 1,3 à 40,5 avec une médiane à 14,9.
� Parmi les patients surveillés, 724 ont présenté au moins un épisode de bactériémie. Le taux d'incidence cumulée est de 4,13 bactériémies pour 100 patients soit un taux d'incidence de 3,79 bactériémies pour 1000 j d'hospitalisation en réanimation. Cette incidence varie de 0,3 à 11,0 avec une médiane à 3,7.
� Enfin, 727 patients ont présenté au moins un épisode d'infection urinaire. Dans 96,4% des cas, elle est associée au sondage urinaire, ce qui donne un taux d'incidence cumulée de 4,60 infections urinaires pour 100 patients sondés et un taux d'incidence de 4,44 infections urinaires pour 1000 j de sondage , variant de 0 (pour 3 services) à 14,7 avec une médiane à 4,4.
� Parmi les patients porteurs de CVC, on observe un taux d'incidence cumulée de 4,96 cultures positives de CVC pour 100 patients exposés (COL, ILC ou BLC). Dans plus de 3/4 des cas, les colonisations surviennent de façon isolée (sans ILC ou BLC associée). Si l’on écarte les colonisations, les taux d'incidence cumulée observés sont de 0,80 ILC et 0,68 BLC pour 100 patients exposés.
� Le recueil des informations par CVC permet depuis 2007 d'approfondir les indicateurs "niveau CVC" (et non plus "niveau patient"). Le pourcentage de CVC mis en culture est de 75,5% sur l'ensemble des CVC ôtés dans le service (près d'un tiers "part" avec le patient en fin de séjour, aussi sur l'ensemble des CVC, seulement un sur deux environ est effectivement envoyé en culture au laboratoire). Concernant les résultats de mise en culture des CVC, le pourcentage de CVC avec une culture positive (COL, ILC ou BLC) s'élève à 9,44% des CVC cultivés. Le taux d'incidence est de 0,58 BLC pour 1000 j de cathétérisme . Cette incidence varie de 0 (pour 27 services) à 3,5 avec une médiane à 0,4.
Culture CVC+ (COL, ILC ou BLC) 11 681 579 4,96 / 100 patients cathétérisés ILC 11 681 94 0,80 / 100 patients cathétérisés BLC 11 681 80 0,68 / 100 patients cathétérisés Incidence pour 1000 jours d'exposition n jours n' inf. Taux (n'/n) Pneumopathie liée à l’intubation 92 965 j 1 457 15,67 / 1000 j d'intubation Bactériémie liée au séjour 190 886 j 724 3,79 / 1000 j de séjour Infection urinaire liée au sondage 158 027 j 701 4,44 / 1000 j de sondage urinaire Indicateurs CVC n CVC n' CVC laissés en place après la sortie (%) 13 840 5 161 37,3 / 100 CVC Mise en culture des CVC (%) 13 840 6 550 47,3 / 100 CVC Culture CVC+ (COL, ILC ou BLC) 6 505 614 9,4 / 100 CVC cultivés n jours n' inf. Taux (n'/n) ILC 141 985 95 0,67 / 1000 j de CVC BLC 141 985 82 0,58 / 1000 j de CVC
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9. Principaux indicateurs selon la catégorie diagno stique des patients Le tableau suivant reprend les différentes caractéristiques des patients, de l'exposition aux dispositifs invasifs et des indicateurs du rapport selon les catégories diagnostiques des patients à l'admission : médecine, chirurgie urgente, chirurgie réglée.
Tableau 31
Description des patients selon la catégorie diagnos tique à l'admission
Catégorie diagnostique à l'admission Variables
médicale chir. urgente chir. réglée Patients n (%) 11587 (66,1) 3632 (20,7) 2312 (13,2) Age (en années) moy. (méd.) 62,5 (65) 57,6 (60) 66,0 (68) Sex-ratio H/F 1,64 1,80 1,89 Durée du séjour (en jours) moy. ( méd.) 11,5 (7) 13,0 (8) 9,2 (5) IGS II moy. (méd.) 45,7 (44) 41,7 (40) 33,5 (31) Décès % 22,4 15,6 8,4 Antibiotiques à l’admission % 60,5 61,7 35,4 Provenance du patient
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 19
10. Distribution des services selon les principaux indicateurs Les services de réanimation participants présentent des caractéristiques très hétérogènes en termes de taille, d'équipement, d'organisation, de pratiques, ou de recrutement ; la distribution des services selon les caractéristiques des patients illustre en partie ces variations. Par conséquent, les taux d'incidence sont également très variables. Les niveaux de risque étant très différents d'un service à l'autre, la comparaison doit passer par un ajustement optimum des indicateurs basé sur le recueil des facteurs de risque au niveau "patients" même si cela alourdit la charge de travail en termes de recueil des données. Les tableaux suivants expriment la distribution des 61 services de réanimation ayant participé en 2011 selon les différentes données recueillies ou calculées. Tableau 32
Distribution des services selon les caractéristique s des patients
Indicateurs niveau CVC CVC laissés en place à la sortie (%) 61 40,4 (20,6) 2,8 24,6 39,1 57,4 90,3 Mise en culture des CVC / 100 CVC 61 44,4 (24,8) 0,0 25,5 46,8 64,2 95,7 Culture CVC+ / 100 CVC cultivés 60 13,2 (15,4) 0,0 5,0 9,7 14,3 100,0 ILC / 1000 j de CVC 61 0,6 (0,5) 0,0 0,0 0,4 0,7 3,9 BLC / 1000 j de CVC 61 0,6 (0,8) 0,0 0,0 0,4 0,7 3,5
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 20
� Les services "outliers" pour chaque site surveillé
Un "outlier" est un service à taux anormalement élevé ou bas en comparaison des autres participants du réseau. Selon une méthode classique, les bornes (seuils inférieur et supérieur) sont calculées ainsi :
Sinf = P25 – 1,5 x intervalle interquartile
Ssup = P75 + 1,5 x intervalle interquartile où l'intervalle interquartile = P75 – P25 (Emerson JD, Strenio J. Boxplots and batch comparison. In: Understanding robust and exploratory data analysis. Hoaglin DC, Mosteller F, Tukey JW, eds. John Wiley & sons, Inc, USA, 1982, 447p.)
D'ores et déjà, les services se situant parmi les taux les plus élevés peuvent se rapprocher de leur équipe opérationnelle d'hygiène, de leur ARLIN ou C Clin afin d'envisager une réflexion commune sur la cause possible de ces écarts . L'origine d'un taux "hors norme" peut être en rapport avec un des 3 éléments suivants : • des problèmes méthodologiques lors de la surveillance (petits effectifs, non respect des critères d'inclusion, manque d'exhaustivité, erreur dans les définitions, insuffisance des méthodes de diagnostic et/ou de validation, etc.) • des caractéristiques particulières des patients ou des infections (sévérité ou facteur de risque particuliers, phénomène épidémique…) • des modifications ou des insuffisances dans l'organisation du service ou les pratiques professionnelles. Le facteur de risque majeur est l'exposition au dispositif invasif et les mesures de prévention devront contribuer à optimiser les pratiques de soins, à réduire les indications de dispositifs invasifs mais surtout à limiter la durée d'exposition au strict nécessaire.
L'interprétation des résultats se déroule donc en 3 phases : - 1ère étape méthodologique de validation de la qualité des données, - 2ème étape : interprétation des écarts, - 3ème étape : recherche active des causes possibles, évaluation et démarche d'amélioration des pratiques.
Inversement, des taux "trop bas" ou nuls peuvent aussi interpeller un service et lui faire se poser la question de la validité du recueil (notamment manque de sensibilité pour le recueil des infections).
L’incidence observée est nulle pour : 0 services concernant les pneumopathies liées à l’intubation 0 services concernant les bactériémies
3 services concernant les infections urinaires liées au sondage 22 services concernant les ILC 27 services concernant les BLC
Cette année, un service est défini comme "outlier" supérieur si son taux d'incidence est supérieur à :
38,4 pneumopathies pour 1000 j d'intubation 9,0 bactériémies pour 1000 j d'hospitalisation 11,3 inf. urinaires pour 1000 j de sondage urinaire 1,8 bactériémies liées au CVC pour 1000 j de cathétérisme
L'identifiant du service correspond au code CClin suivi des codes d'anonymat Etablissement et Service. - pneumopathies liées à l'intubation : 2 services outliers
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 21
Le même raisonnement peut-être tenu en se limitant à l'étude des CVC réellement cultivés au laboratoire (% de culture CVC+ soit COL, ILC ou BLC pour 100 CVC cultivés). Ce pourcentage est à 0 pour 3 services. Un service est défini comme "outlier" supérieur si sa valeur observée est supérieure à 28,4 cultures de CVC positives pour 100 CVC cultivés et l'on observe 5 services outliers. 4-08-08 4-64-64 4-72-72 4-74-74 4-115-115 � Distribution des services pour chaque site surveill é
Les figures suivantes présentent sous la forme d'histogrammes la distribution des services selon les taux d'incidence pour les différents sites surveillés. Les valeurs des minimums, P25, médiane, P75, maximum et seuil outlier sont résumées en encadré. La médiane et le seuil outlier sont aussi symbolisés par des droites pointillées (les services au-delà de ce seuil figurent en rouge). Figure 4
Distribution des services selon le taux de pneumopa thies pour 1000 j d'intubation
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 24
11. Evolution dans le temps des indicateurs (2001-2 011)
� En ce qui concerne l'évolution dans le temps , certaines caractéristiques des patients ont varié depuis 2001 :
- la présence d'une immunodépression a augmenté de + 83,5% (8,5 vs 15,6% ; p<0,001) - l'IGSII moyen a augmenté de 39,6 à 43,3 (p<0,001) - la mortalité intra-service a augmenté de + 14,3% (16,8 vs 19,2% ; p<0,001), - la présence d'antibiotiques à l'admission s'est élevée de + 97.9% (29,0% vs 57,4% ; p<0,001) - les ratios d'exposition aux dispositifs ont également tendance à augmenter : - de – 1,0% pour l'intubation (58,6% vs 58,0% ; p=0,003) - de + 5,9% pour le cathétérisme (65,7% vs 69,6% ; p<0,001) - de + 9,6% pour le sondage urinaire (76,3% vs 83,6% ; p<0,001) correspondant à une augmentation du pourcentage de patients exposés, la durée d'exposition demeurant sensiblement identique.
� L'évolution des taux d'incidence entre 2001 et 2011 est présentée ici à titre descriptif, les variations de la participation des services d'une année sur l'autre pouvant constituer un biais potentiel :
- les bactériémies tout en demeurant à un taux très bas, augmentent très légèrement de + 5,0% (3,61 vs 3,79 ; p=0,39), - en revanche, les infections urinaires présentent toujours une tendance à la baisse de -53,8% (9,62 vs 4,44 ; p<0,001), - ainsi que les pneumopathies de -4,2% (16,35 vs 15,67 ; p=0,28) ; la différence devient significative entre 2006 et 2011.
� Depuis 2007 (année de début de recueil des informations par cathéter), le pourcentage de cultures de CVC positives est assez stable jusque 2010 puis diminue en 2011 soit -9,81% (10,47% vs 9,44% ; p=0,05) alors que l'incidence des BLC diminue de – 22,7% (0,75 vs 0,58 ; p<0,001) et celle des ILC diminue de -24,7% (0,89 à 0,67 ; p< 0,001).
incPNE incidence des pneumonies pour 1000 j d'intubation incBAC incidence des bactériémies pour 1000 j d'hospitalisation en réanimation incURI incidence des infections urinaires pour 1000 j de sondage incILC incidence des infections liées aux CVC pour 1000 j de cathétérisme incBLC incidence des bactériémies liées aux CVC pour 1000 j de cathétérisme %CultCVC+ Cultures positives de CVC (COL/ILC/BLC) pour 100 CVC cultivés
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 25
12. Module cathéter d'hémodialyse (CHD)
Depuis 2011 et afin de respecter le protocole européen HAI-net/ICU (ECDC), le recueil de données sur les cathéters veineux d'hémodialyse (CHD) a été ajouté à titre expérimental afin de mesurer le risque infectieux lié à ce type d'accès vasculaire très particulier (les fistules et autres abords de dialyse permanents demeurent exclus). Un seul service de réanimation sur les 61participants n'a pas utilisé de CHD pour ses patients. Sur l'ensemble du réseau, l'usage de cathéter d'hémodialyse correspond à 8,7% des patients surveillés (soit 1 515 sur 17 427 patients renseignés), soit beaucoup moins de patients que les CVC (67,0%). Pour les patients concernés, la durée moyenne du cathétérisme est de 12,3 +/- 12,5 j (allant de 1 à 105 j avec une médiane à 9 j). Le ratio d'exposition au dispositif invasif pour le CHD est de 9,3 (avec un REDI spécifique de 64,0%). On observe 1 866 CHD parmi les 1 515 patients avec un cathétérisme soit un ratio de 1,23 CHD / patient : patients avec 1 CVC 83,2 % patients avec 2 CVC 12,3 % patients avec 3 CVC et + 4,5 % Pour les 1 828 CHD renseignés, le site de pose majoritaire est le site fémoral (67,9%) puis jugulaire interne (24,8%), sous-clavier (6,8%) et autre (0,5%). En comparaison avec les CVC, les CHD sont moins souvent laissés en place à la sortie du patient (19,3% vs 37,3%), plus souvent envoyés en culture au laboratoire (55,4 vs 47,3%), mais aussi plus souvent ôtés et non cultivés (25,3 vs 15,4%). Parmi les CHD envoyés au laboratoire en culture, la fréquence de résultats positifs (COL, ILC ou BLC) est de 14,9% (vs 9,4% pour les CVC) mais avec une plus grande part de COL isolée que les CVC (81,3% vs 71.2%). Au total, il a été observé 19 épisodes d'ILC (soit 18 patients) et 9 de BLC (soit 9 patients), avec un délai d'apparition médian de 9 j par rapport au début de l'exposition. Les micro-organismes suivants sont responsables des 9 épisodes de BLC : 3 S. aureus, 2 SCN, 2 E. faecalis, 1 K. pneumoniae et 1 Candida. Les taux d'incidence sont de 1,01 ILC et 0,48 BLC pour 1000 j d'exposition au CH D (vs respectivement 0,67 et 0,58 pour les CVC). L'incidence des bactériémies liées au CHD varie de 0 (pour 7 services) à 5,7 BLC pour 1000 j CHD, avec une moyenne à 0,42 (médiane et P75 à 0). Les CHD concernant moins de patients que les CVC, cela explique le fait de retrouver les CHD en 4ème place des bactériémies ayant comme porte d'entrée une voie d'abord vasculaire (derrière les CVC, les cathéters artériels et périphériques).
Tableau 33
Devenir du cathéter d'hémodialyse
Devenir du CHD (envoi au laboratoire) n % Otés et cultivés (1) 1 021 55,4 Otés non cultivés (2) 467 25,3 Non ôtés (3) 355 19,3
Total 1 843 100,0 Tableau 34
Culture des CHD au laboratoire
Résultats de mise en culture n %
Absence de COL/ILC/BLC (0) 859 85,1 COL seule (1) 122 12,1 ILC locale (2) 7 0,7 ILC générale (3) 12 1,2 BLC (bactériémie liée au CHD) (4) 9 0,9
Total 1009 100,0
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 26
Tableau 35
Indicateurs CHD 2011
Incidence pour 100 patients exposés n patients n' inf. Taux (n'/n)
Mise en culture des CHD 1 843 1 021 55,4 / 100 CHD
Culture CHD+ (COL, ILC ou BLC) 1 009 150 14,87 / 100 CHD cultivés n jours n' inf. Taux (n'/n) ILC 18 832 19 1,01 / 1000 j de CHD
BLC 18 832 9 0,48 / 1000 j de CHD
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Annexes
1. Rappels méthodologiques
2. Tableaux de synthèse des données par service
3. Tableaux de résultats complémentaires
4. Modèle de fiches de recueil 2011
5. Liste des participants REA-Sud-Est 2011
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 28
Annexes
Annexe 1. Rappels méthodologiques La méthodologie complète de la surveillance en réanimation Réa Sud-Est est disponible sur le site Internet
du CClin Sud-Est. Le risque d'infections nosocomiales en réanimation est bien supérieur à celui encouru par les patients en hospitalisation conventionnelle et résulte de deux catégories de facteurs : � facteurs endogènes propres au malade (défaillances viscérales, immunodépression d'intensité variable,
pathologies chroniques sous-jacentes), � facteurs exogènes : mise en place de dispositifs respiratoires, de cathéters vasculaires et de sondes
urinaires (dispositifs invasifs de suppléance).
Ces deux catégories de facteurs sont d'intensité variable. Les comportements médicaux (méthode de pose, maintenance, utilisation et surveillance des dispositifs invasifs) ne font pas toujours l'objet d'un consensus et les structures (personnel, architecture, formation du personnel) ne sont pas partout comparables. Les méthodes de diagnostic des infections nosocomiales ne font également pas toujours l'unanimité. L'exemple le plus démonstratif est l'utilisation ou non de méthodes semi-quantitatives pour le diagnostic des infections pulmonaires acquises sous ventilation artificielle, ce qui a conduit à caractériser ces infections sur ce critère. L'obtention de taux bruts (pourcentage de patients infectés) a un intérêt local non négligeable (valeur "pédagogique" et suivi de l'évolution dans le temps pour un service donné). Mais les comparaisons inter-services sont difficiles, car les niveaux de risque sont très différents. Les taux doivent être interprétés en fonction de différents facteurs de risque dont la plupart sont pris en compte dans la surveillance présentée ici : � liés au patient : catégorie diagnostique, patient traumatologique, immunodépression, provenance du
patient, présence de traitements antibiotiques à l'admission, indice de gravité (IGS II), durée de séjour. � liés aux procédures et dispositifs invasifs ("device-related") : intubation, cathétérisme veineux central,
sondage urinaire. Ce réseau s'inscrit naturellement dans un projet national d'évaluation du risque infectieux nosocomial en réanimation adulte. � Connaissance des différents taux d'infection pour chaque service. La mise en commun de données
épidémiologiques permet aux réanimateurs de se positionner par rapport à un ensemble de services et de patients comparables.
� Description des infections en termes d'écologie bactérienne. � Description des taux d'infections en fonction des paramètres reflétant l'hétérogénéité des patients et
l'intensité de l'exposition au risque. � Effets attendus : une approche "evidence-based" pour la maîtrise du risque infectieux en réanimation et
l'amélioration des pratiques grâce au retour d'information des résultats aux réanimateurs. � Fonctionnement des réseaux REA Sud-Est et REA-Raisi n
Les services de réanimation participent sur la base du volontariat au réseau de surveillance en réanimation proposé par chaque Cclin (surveillance informatisée à l'aide du logiciel EPI-INFO). Le réseau REA Sud-Est coordonné par le Cclin Sud-Est organise une surveillance continue sur l'année qui fait l'objet du présent rapport inter-régional. La base de données nationale (fusion des bases de données des 5 Cclin dans le cadre du Raisin) est également coordonnée par le Cclin Sud-Est à Lyon. La participation nationale est au minimum de 6 mois chaque année (janvier-juin). Le rapport annuel national résultant de l'analyse de l'ensemble des données du premier semestre est élaboré sous la responsabilité du centre de coordination REA-Raisin, avec la collaboration des membres du groupe de travail national. Les conditions d’accès et l’utilisation de la base de données sont celles définies par la charte du Raisin adoptée par les 5 Cclin et l'InVS. Les données des participants sont transmises de façon anonymisée par chaque Cclin au centre de coordination. Seule la liste des participants aux réseaux est mentionnée. Le comité de pilotage national comprend des experts (médecins réanimateurs), et des membres des Cclin et de l’InVS (épidémiologistes, hygiénistes et data managers).
Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte, Réseau REA Sud-Est, Résultats 2011 29
� Modalités de la surveillance
Le réseau est proposé à tous les services pratiquant la réanimation des établissements publics ou privés (à l'exclusion des réanimations néonatales et pédiatri ques et désormais des services de surveillance continue et soins intensifs ). Pour un service participant, tout patient hospitalisé plus de deux jours dans le service de réanimation sera inclus dans la surveillance (Date de sortie > Date d'entrée + 2) que le patient soit infecté ou non, et ce de manière ininterrompue pendant la période de recueil. La date de sortie sert de marqueur d’inclusion, c’est-à-dire que pour que ces patients soient inclus dans une période, leur date de sortie doit être comprise entre le 1er et le dernier jour de cette période. La surveillance du patient cesse une fois le patient sorti du service ou décédé. La surveillance est basée sur une approche clinique : recueil simultané des facteurs de risque (FR), liés au patient et à son hospitalisation, et des complications infectieuses pouvant survenir (voir fiche de recueil en annexe) .
- Données séjour : dates d’entrée, de sortie, décès,
- F.R. liés au patient : date de naissance, sexe, traitement antibiotique à l’entrée, trauma, catégorie diagnostique, provenance du patient, immunodépression, IGS II
- Exposition aux dispositifs invasifs : intubation, cathétérisme veineux central, sondage urinaire (présence ou absence, date de début, date de fin) réintubation durant le séjour, date de la 1e réintubation site d'insertion du CVC, n° d'ordre du CVC - Infections : pneumopathie (PNE), bactériémie (BAC ), infection urinaire (URI) colonisation/infection liées aux CVC (COL/ILC/BLC ), avec : date de l’infection, micro-organismes. Seules les infections nosocomiales survenant plus de deux jours après l'entrée du patient dans le service de réanimation sont prises en compte. Les définitions des infections sont issues des référentiels suivants : - URI et BAC : CTINILS. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Deuxième édition, 1999. - PNE : protocole européen HELICS. (Suetens C, Savey A, Lepape A, Morales I, Carlet J, Fabry J. Surveillance des infections nosocomiales en réanimation : vers une approche consensuelle en Europe. Réanimation 2003, 12: 205-213). - COL/ILC/BLC : Réactualisation de la XIIe Conférence de Consensus de la S.R.L.F. (Timsit JF) - Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation - Réanimation 2003, 12:258-265. La participation au réseau nécessite obligatoirement la possibilité d'analyses semi-quantitatives pour le diagnostic microbiologique des pneumopathies (LBA, brosse, cathéters protégés, mini-LBA), et l'envoi systématique au laboratoire de bactériologie de tout cathéter veineux central enlevé dans le service (méthode quantitative de Brun-Buisson). Les pratiques (méthodes de pose, indication d'ablation, etc.) doivent par ailleurs être définies et consensuelles à l'intérieur d'un même service. Le fichier informatique a obtenu un avis favorable de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés et chaque établissement a été invité à déclarer directement sa participation au réseau à la CNIL. � Analyse des données
L'analyse des données (logiciel EPI-INFO version 2002 et SPSS version 12 pour Windows) permet de fournir : � la description de la population de patients surveillés
� la description de l'exposition au risque essentiellement en termes d'exposition aux dispositifs invasifs Outre la durée et le pourcentage d'exposition, une façon d'exprimer l'exposition au risque est le "Device Utilisation Ratio" ou "Ratio d'exposition à un dispositif invasif". Il tient compte à la fois du pourcentage de patients exposés et de la durée de leur exposition puisqu'il se calcule ainsi (ex : pour le sondage urinaire) :
Somme des journées de sondage urinaire x 100 / Somme des durées de séjour des patients
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Il illustre donc pour un service donné la proportion de journées d'hospitalisation durant lesquelles un dispositif donné a été utilisé pour le patient. Les tests statistiques utilisés sont :
- pour les comparaisons de pourcentages : le test Chi-2 de Pearson, - pour les comparaisons de moyennes : l'analyse de variance ou le test non paramétrique de Kruskall-
Wallis (en cas de variances non homogènes).
� la description des infections surveillées Des renseignements cliniques sont nécessaires pour l'analyse des données notamment les moyens diagnostiques des pneumopathies pour distinguer les pneumopathies cliniques de celles qui sont bactériologiquement documentées ; de même le pourcentage de cathéters ôtés dans le service et cultivés au laboratoire permet de mieux cerner l'incidence des colonisations de cathéters. Les délais d'apparition, la description des micro-organismes rencontrés et leur sensibilité aux antibiotiques sont également étudiés. � le calcul des indicateurs d'incidence
a) le taux d'incidence cumulée des patients infectés correspond aux "vraies infections" (PNE, BAC, URI et ILC/BLC) à l'exclusion des colonisations de CVC
- au numérateur : les patients ayant présenté au moins une infection au cours de leur séjour - au dénominateur : tous les patients renseignés
Ex : taux de patient infecté pour 100 patients
L'analyse s'intéressera surtout aux infections en lien avec un dispositif invasif (= "device-related") pour lesquelles la démarche de prévention doit être la plus intense : pneumopathies reliées à l'intubation, colonisations de cathéters veineux centraux, infections urinaires reliées au sondage. Une pneumopathie est considérée comme liée à l'intubation si elle survient après le début de l'intubation et max. dans les 2 j qui suivent l'extubation : début intub. < date pneumop. < fin intub. + 2. De même, une infection urinaire est considérée comme liée au sondage si elle survient après le début du sondage et max. dans les 7 j qui suivent l'ablation de la sonde : début sondage < date inf. U < fin sondage+ 7
Pour mesurer leur fréquence de survenue dans une unité ou globalement dans le réseau, on s'appuie sur : b) les taux d'incidence cumulée pour une infection donnée
- au numérateur : les patients exposés ayant présenté au moins un épisode infectieux concerné - au dénominateur : les patients exposés
Ex : Taux d'infection urinaire pour 100 patients sondés c) les taux d'incidence pour une infection donnée
Ils tiennent compte de l'exposition au principal dispositif invasif en cause mais aussi de la durée d'exposition. Pour chaque catégorie de patients exposés, le calcul implique :
- au numérateur : les patients exposés ayant présenté au moins un épisode infectieux concerné - au dénominateur : les journées d'exposition au dispositif invasif concerné (en censurant les jours d'exposition postérieurs à ce premier épisode
Ex : Taux d'infection urinaire pour 1000 jours de sondage à demeure Afin d'être compatibles avec les méthodes de calcul des projets européens, les épisodes non renseignés demeurent inclus en termes de patients ou de journées d'exposition au dénominateur. d) indicateurs CVC L'information est collectée directement au niveau du cathéter veineux central (CVC) et non plus au niveau patient :
- pourcentage de CVC effectivement envoyés au laboratoire pour mise en culture - pourcentage de culture + de CVC avec au numérateur le nombre de CVC à culture positive (COL ou
ILC ou BLC) et au dénominateur uniquement les CVC réellement cultivés. - incidence des ILC et/ou BLC / 1000 j de CVC en conservant au numérateur tous les épisodes et au
dénominateur la totalité des journées d'exposition au CVC. e) Les distributions des services Pour ces différents indicateurs, une distribution des services est réalisée dans le rapport annuel permettant à chaque participant de se situer au sein du réseau. A partir des valeurs calculées pour chaque service, il est possible de repérer les valeurs minimum, maximum, médiane et quartiles, nécessaires à la représentation de la distribution des services.
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La médiane est un paramètre de position tel que la moitié des observations lui sont inférieures (ou égales) et la moitié supérieures (ou égales). C'est donc la valeur qui "sépare" les services en deux groupes égaux. La définition des quartiles d’une série statistique ou d’une distribution de fréquences est analogue à celle de la médiane. Le deuxième quartile ou 50ème percentile est appelé médiane puisqu’il correspond à la valeur centrale qui partage les données en deux parties égales (ici données par service). Les autres percentiles qui partagent encore les deux sous-groupes en deux ont un nom spécial : les 25ème et 75ème sont appelés respectivement 1er et 3ème quartile. Un service connaissant ses données peut donc savoir à quel "quart" il appartient. � Conduite à tenir en cas de taux élevé
Il s'agit, dans une première étape méthodologique, de vérifier que les résultats obtenus reposent sur des données fiables (ce qui a normalement du être fait au cours de l'étape de validation) : . qualité du numérateur : définition des infections, méthodes diagnostiques, respect des critères d'inclusion …) . qualité du dénominateur : exhaustivité du recueil en termes de patients, des dispositifs invasifs, calcul des journées d'exposition … De trop petits effectifs nuisent l'interprétation d'un taux ou de ses variations. Dans un 2e temps, on cherchera à interpréter cet écart par un recrutement de patients ayant une gravité particulière (facteurs de risque non pris en compte dans le réseau ?) ou une situation particulière : tout d'abord, il est important de comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes afin de constater s'il s'agit d'un nouveau phénomène ou d'une situation répétée. Il peut être nécessaire de rechercher des cas groupés ou un épisode épidémique limité dans le temps. Enfin, la 3e étape consiste à rechercher des causes possibles et à mettre en place une démarche d'amélioration continue de la qualité (d'ailleurs valable que le taux soit élevé ou non !) concernant l'organisation des soins (moyens en personnel, formation…) et des pratiques professionnelles en matière de lutte contre les infections nosocomiales : hygiène de base (hygiène des mains, hygiène du patient, entretien des locaux et du matériel), précautions standard, isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés, suppression des réservoirs (dépistage des patients porteurs, recherche d'une source environnementale éventuellement…), mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des antibiotiques par la commission anti-infectieux (antibiothérapie empirique, antibioprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des antibiotiques), prise en charge des dispositifs invasifs (pose, maintenance, indications, réduction de la durée d'exposition )… Cette démarche doit être pluridisciplinaire (service, EOH, CLIN, laboratoire, pharmacie …) et pourra faire appel à des actions telles que : audits, enquêtes, EPP, sensibilisation et formation du personnel…, nécessitent le choix par l'établissement d'indicateurs de suivi. Votre CClin demeure à votre disposition pour réaliser une telle démarche. N'hésitez pas à le contacter.
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Annexe 2. Tableaux de synthèse par service particip ant en 2011 Caractéristiques générales
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Annexe 3. Tableaux de résultats complémentaires Le pourcentage de données manquantes ou inconnues a été déterminé pour les principaux items de la surveillance en réanimation et pour les 61 services ayant surveillé durant l’année 2011.
Evaluation de la qualité des données du réseau
Variables Effectifs Données manquantes n Total % Nb Patients 17 539 - - Age 17 539 0 0,00 Sexe 17 539 1 0,01 Date d’entrée 17 539 0 0,00 Date de sortie 17 539 0 0,00 Décès 17 539 5 0,03 Antibiothérapie à l’admission 17 539 39 0,22 Patient traumatologique 17 539 7 0,04 Catégorie diagnostique 17 539 8 0,05 Provenance du patient 17 539 15 0,09 Statut immunitaire 17 539 205 1,17 IGS II 17 539 45 0,26 Intubation 17 539 7 0,04 Début 11 143 0 0,00 Fin 11 143 0 0,00 Réintubation(s) 11 143 12 0,11 Date de la 1ere réintubation 1 421 0 0,00 Sondage à demeure 17 539 75 0,43 Début 15 223 0 0,00 Fin 15 223 0 0,00 Cathéter veineux central 17 539 112 0,64 Site d’insertion 14 120 283 2,00 Début 14 120 0 0,00 Fin 14 120 0 0,00 Envoi du CVC au laboratoire 14 120 280 1,98 Culture (COL, ILC ou BLC) 6 550 45 0,69 Date colonisation (COL,ILC,BLC) 614 0 0,00 Cathéter d’hémodialyse 17 539 112 0,64 Site d’insertion 1 866 40 2,14 Début 1 866 0 0,00 Fin 1 866 0 0,00 Envoi du CHD au laboratoire 1 866 23 1,23 Culture (COL, ILC ou BLC) 1 021 12 1,18 Date colonisation (COL,ILC,BLC) 150 0 0,00 Pneumopathie 17 539 10 0,06 Infection urinaire 17 539 9 0,05 Bactériémie 17 539 12 0,07 Date (PNE, BAC, URI) 3 602 0 0,00 Site (PNE, BAC, URI) 3 602 0 0,00 Critères diagnostiques (PNE) 1 948 34 1,75 Total 462 429 1 391 0,30
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Durée de séjour selon les différentes caractéristiq ues des patients
Durée de séjour Caractéristiques des patients
n moy. (± ds) méd. Sexe Homme 11 061 12,0 (15,1) 7 Femme 6 477 10,7 (13,1) 6
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Annexe 4. Modèle de fiches de recueil
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Annexe 5. Liste des participants REA Sud-Est 2011
SITE ETABLISSEMENT SERVICE
AUVERGNE AURILLAC Centre Hospitalier Henri Mondor Réanimation LE PUY EN VELAY Centre Hospitalier Général Emile Roux Réanimation MONTLUCON Centre Hospitalier Général de Montluçon Réanimation MOULINS Centre Hospitalier de Moulins - Yzeure Réanimation
CORSE
LANGUEDOC-ROUSSILLON ALES Centre Hospitalier Général d'Alès Réanimation BEZIERS Centre Hospitalier Général de Béziers Réanimation polyvalente CASTELNAU LE LEZ Clinique du Parc Réanimation polyvalente MONTPELLIER CHU de Montpellier - Gui De Chauliac Réanimation Médicale Assistance Respiratoire MONTPELLIER CHU de Montpellier - Gui De Chauliac DAR C MONTPELLIER CHU de Montpellier – Hôpital Lapeyronie DAR Lapeyronie NARBONNE Centre Hospitalier Général de Narbonne Réanimation NIMES Clinique Chirurgicale Les Franciscaines Réanimation NIMES CHU de Nimes- Groupe Hospitalier Carémeau Réanimation chirurgicale NIMES CHU de Nimes- Groupe Hospitalier Carémeau Réanimation médicale SETE Centre Hospitalier Intercommunal du Bassin de Thau Réanimation
PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR AIX EN PROVENCE Centre Hospitalier Général du pays d'Aix Réanimation AIX EN PROVENCE Polyclinique du Parc Rambot Réanimation ANTIBES CHG d'Antibes - Juan Les Pins Réanimation AUBAGNE Centre Hospitalier Edmond Garcin Réanimation AUBAGNE Clinique la Casamance Réanimation AVIGNON Centre Hospitalier Général Henri Duffaut Réanimation DIGNE LES BAINS Centre Hospitalier de Digne les Bains Réanimation DRAGUIGNAN Centre Hospitalier Général de Draguignan Réanimation FREJUS CHI de Fréjus Saint Raphaël Réanimation GAP Centre Hospitalier Général de Gap Réanimation polyvalente GRASSE Centre Hospitalier Général de Grasse Réanimation MARSEILLE APHM - Hôpital Nord service anesthésie réanimation MARSEILLE Centre Hospitalier Privé Beauregard Réanimation MARSEILLE Clinique Vert Coteau Réanimation MARSEILLE Fondation Hôpital Ambroise Paré Réanimation MARSEILLE Hôpital Paul Desbief Réanimation MARSEILLE Institut J. Paoli - Calmettes UTSI MARTIGUES Centre Hospitalier Général de Martigues Réanimation NICE CHU de Nice - Hôpital Saint Roch Réanimation polyvalente SALON DE PROVENCE Centre Hospitalier Général de Salon de Provence Réanimation TOULON Hôpital Font Pré – CHI Toulon la Seyne Réanimation polyvalente
REUNION SAINT PIERRE Groupe Hospitalier Sud Réunion Réanimation neurochirurgicale SAINT PIERRE Groupe Hospitalier Sud Réunion Réanimation polyvalente
RHONE-ALPES ANNEMASSE CHI d'Annemasse - Bonneville Réanimation AUBENAS Centre Hospitalier d'Ardèche méridionale Réanimation BOURG EN BRESSE Centre Hospitalier Fleyriat Réanimation CHAMBERY Centre Hospitalier Général de Chambéry Réanimation adultes GRENOBLE CHU de Grenoble Pole Anesthésie Réanimation GRENOBLE CHU de Grenoble Pôle anesthésie réanimation LYON Centre Hospitalier Saint Joseph - Saint Luc Réanimation LYON HCL - Hôpital Croix Rousse Réanimation chirurgicale LYON HCL - Hôpital Croix Rousse Réanimation médicale LYON HCL - Hôpital Croix Rousse réanimation médicale LYON HCL - Hôpital Edouard Herriot Pavillon G - Réanimation polyvalente LYON HCL - Hôpital Edouard Herriot Pavillon P - Réanimation LYON HCL - Hôpital Edouard Herriot Pavillon N - Réanimation médicale LYON Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes Réanimation PIERRE BENITE HCL - Centre Hospitalier Lyon-Sud Réanimation Sud PIERRE BENITE HCL - Centre Hospitalier Lyon-Sud Réanimation Nord ROANNE Centre Hospitalier Général de Roanne Réanimation SAINT ETIENNE Hôpital Privé de la Loire Réanimation SAINT PRIEST EN JAREZ CHU de Saint-Etienne – Hôpital Nord Réanimation néphrologique SAINT PRIEST EN JAREZ CHU de Saint-Etienne – Hôpital Nord Réanimation G THONON LES BAINS Hôpital Georges Pianta - CHI Hôpitaux du Léman Réanimation VILLEURBANNE Clinique du Tonkin Réanimation polyvalente
TAHITI PAPEETE Centre Hospitalier Territorial Mamao Anesthésie - réanimation